HISTORIA CLÍNICA

I.- IDENTIFCACION PERSONAL

NOMBRES COMPLETOS: María Yamileth Muñoz Ramírez

EDAD: 17 Años

SEXO: femenino

FECHA DE NACIMIENTO: 06 de septiembre del 2002

OCUPACION: Estudiante

NACIONALIDAD: ecuatoriana

ESCOLARIDAD: pre universitario

II.- MOTIVO DE CONSULTA

Fines académicos (anorexia nerviosa ya diagnosticada)

III.- HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

Paciente con un cuadro de evolución desde un año, a los 16 años, época en la cual es
víctima de burlas de sus compañeras del grupo religioso al que pertenecía, las cuales le
decían gorda horrorosa, en inicio ella no hizo mucho caso a estos comentarios pero
empezó a sentirse despreciada.

Cada día al levantarse y mirarse al espejo consideraba que su silueta corporal era
desagradable ya que no tenía la figura deseada desde entonces decide aislarse evitando de
esta manera las burlas que recibía de ellas.

Empezó a dejar de ingerir alimentos, por lo cual estuvo con una anemia muy fuerte, meses
después nota que se le caían las pestañas y las cejas, empezaron a deteriorarse sus dientes,
constantemente se encontraba estreñida y cada vez, según referencia de la madre, ella
estaba más delgada y pálida.
IV.- HISTORIA CLINICA O ANTECEDENTES (ANAMNESIS)

No refiere antecedentes quirúrgicos.

No tabaquismo. No consume alcohol. Asegura no haber consumido drogas

Menarquia: 12 años.

Paciente con regular presentación personal. Aparenta enfermedad física y mental, coopera
poco con la entrevista, orientada en persona, espacio y tiempo. Memorias en apariencia
conservadas. Presta poca atención a la entrevista. Su expresión emocional: irritabilidad y
tristeza, con tendencia al llanto. Manifiesta sus preocupaciones acerca de persistir con los
atracones y los vómitos. Ha referido ideas depresivas de desesperanza, impotencia,
minusvalía. Confiesa haber meditado pensamientos recurrentes de muerte.

Con una severa alteración de la imagen corporal. No ideas delirantes ni alteraciones

sensoperceptivas.

V.-HISTORIA FAMILIAR

Paciente proviene de un hogar funcional, conformado por su padre de 40 años, el cual

trabaja para la empresa LOGIMANTA, su madre tiene 41 años trabaja en el Banco del
Austro.

En la observación clínica se puede manifestar que la paciente está tranquila viendo la tv

no manifiesta alteración cognitiva ni física alguna que produzca disfuncionabilidad.

La madre manifiesta que en la familia existen problemas similares a los que presenta la
paciente prima materna que dice no comer porque está muy gorda.

En cuanto a la relación con sus pares, se manifiestan conflictos con sus amistades debido
a que le ponen seudónimos, los cuales disgustan, incluso llegan a aislarla o tiende a
aislarse para evitar maltrato de sus compañeros, refiriendo que eso la entristece.
VI.- TÉCNICAS APLICADAS

 OBSERVACIÓN CLÍNICA
 ENTREVISTA
 IINVENTARIO DE RASGOS DE PERSONALIDAD CORNELL INDEX

VII.- RESULTADOS DE LAS TÉCNICAS APLICADAS.

 EN LA OBSERVACIÓN CLÍNICA se pudo evidenciar que la paciente tiende

a aislarse de sus compañeros de clase, sin embargo, durante hora de clases
respondió de buena forma a las exigencias del profesor, se observa.
Durante la observación en su casa se muestra apacible, a la hora de la comida se
puede evidenciar cierto rechazo a los alimentos, aunque termina ingiriéndolos,
pero no en su totalidad, lo cual provoca disgusto de parte de su padre.

 ENTREVISTA
A partir de esta técnica aplicada se recabo información importante para el
diagnóstico presuntivo, en la cual se manifestaron característica de la paciente
como; Miedo intenso a ganar peso o a engordar, comportamiento persistente que
interfiere en el aumento de peso, incluso con un peso significativamente bajo.
Refiere que no come y que hace ejercicios porque se siente gorda, y no quiere que
sus compañeros la molesten, en la entrevista se le hizo preguntas referentes a su
estado emocional a lo que respondió que suele sentirse triste porque le ponen
apodos y las amigas no la quieren en sus grupos por ser, al examen mental
responde de buena manera, presentado una memoria dentro de la norma, en la
esfera cognoscitiva dentro de la normalidad, ubicada en tiempo, espacio y
persona.

 INVENTARIO DE RASGOS DE PERSONALIDAD CORNELL INDEX

(ESTANDARIZADO)
El inventario de rasgos de personalidad está organizado para detectar en forma
gruesa o general los rasgos patológicos de personalidad que interfieran en una
adecuada adaptación al medio a través de la medición de once componentes
básicos.
 Tomando en consideración que si un individuo posee ciertas características
patológicas de personalidad, estas pueden incrementar si el individuo está
sometido a factores estresantes, creando con ello problemas no sólo al propio
individuo sino a todo el ámbito en el que se desenvuelve.
Se decide aplicar el INVENTARIO DE RASGOS DE PERSONALIDAD
CORNELL INDEX, ya que existe un diagnostico ya establecido y lo que se trata
es ver si este diagnóstico ya establecido puede ser desencadénate de algún tipo de
trastorno de la personalidad.

 RESULTADOS DE LA PRUEBA

RASGOS DEPRESIVOS
Puntuaciones altas. - Manifiesta sentimientos de tristeza, reducción de energía,
inseguridad, minusvalía, abatimiento y pesimismo en relación a sus capacidades
y metas. Su actitud es derrotista con una disminución del interés.

INCLINACIÓN AL ALCOHOLISMO
Puntuaciones altas. - Posible tendencia a la ingesta excesiva de bebidas
alcohólicas.

VIII.- DIAGNÓSTICO

A partir de las características planteadas se puede plantear la hipótesis de que la paciente

presenta F50.0 Anorexia nerviosa (307.1). Ya que por medio de la entrevista se pudo
recaudar gran parte de información generada por los padres y la propia paciente, al igual
que con la observación se evidencio a simple vista la forma de comportarse y su actitud
frente a la idea de la ingesta de alimento, al igual que al pensamiento deformado de ver
su cuerpo.

Es fundamentar citar que dentro del examen mental y la entrevista se pudieron observar
ciertos rasgos de orden depresivo. Los cuales sería recomendable evaluar a profundidad,
rasgos de depresión que son corroborados con los resultados del INVENTARIO DE
PERSONALIDAD INDEX.

 Diagnóstico estructural
 Se observa a la paciente con facies de tristeza, con una narración la cual no
contrasta con la facies de tristeza.
Emocionalmente decaída, no le gusta salir de casa ni ir a clases ya que se siente
desanima, con pensamiento de desesperanza, ideación suicida.
Al examen mental, un discurso disminuido, memoria conservada, ubicada en
tiempo, lugar y persona.
 Diagnóstico funcional
En la observación clínica se pudo identificar que físicamente no existe una
alteración que provoque algún tipo de deficiencia física o intelectual.
Por la falta de ingesta de alimento se denota una severa desnutrición y falta de
fortaleza física, la misma que le impide realizar actividades que anteriormente si
realizaba por la falta de energía.
 Diagnóstico dinámico
La esfera social se encuentra completamente abandonada por la falta de interés en
socializar, abandonando incluso la asistencia a su colegio.
Su pensamiento esta hasta cierto punto idealizado con lo que venden
culturalmente de un cuerpo perfecto, sin embargo, este se encuentra ligado casi
en su totalidad a los acontecimientos que se dan en su hogar.

IX. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA

La anorexia consiste en un trastorno de la conducta alimentaria que supone una pérdida

de peso provocada por el propio enfermo y lleva a un estado de inanición. La anorexia se
caracteriza por el temor a aumentar de peso, y por una percepción distorsionada y
delirante del propio cuerpo que hace que el enfermo se vea gordo aun cuando su peso se
encuentra por debajo de lo recomendado. Por ello inicia una disminución progresiva del
peso mediante ayunos y la reducción de la ingesta de alimentos. Normalmente comienza
con la eliminación de los hidratos de carbono, ya que existe la falsa creencia de que
engordan. A continuación, rechaza las grasas, las proteínas e incluso los líquidos,
llevando a casos de deshidratación extrema. A estas medidas drásticas se le pueden sumar
otras conductas asociadas como la utilización de diuréticos, laxantes, purgas, vómitos
provocados o exceso de ejercicio físico. Las personas afectadas pueden perder desde un
15 a un 50 por ciento, en los casos más críticos, de su peso corporal. Esta enfermedad
suele asociarse con alteraciones psicológicas graves que provocan cambios de
comportamiento, de la conducta emocional y una estigmatización del cuerpo.

Las personas que sufre anorexia suelen estar obsesionada con su imagen corporal. Le
horroriza el hecho de estar gorda, o teme enormemente subir de peso. Come cada vez
menos, realiza ejercicios excesivos, recuenta sin cesar las calorías que consume, pasa
hambre y a la vez siente una constante fascinación respecto a la comida. Más tarde inicia
el consumo de laxantes, diuréticos y pastillas dietéticas, agobiada por una imagen
corporal que casi siempre está muy distorsionada: se ve a sí misma siempre gorda. El
desorden alimenticio es una reacción ante los conflictos internos y externos. El estrés, la
ansiedad y la infelicidad suelen ser factores desencadenantes, y la anorexia es un medio -
muy ineficaz- para afrontarlos. Paradójicamente, la persona no tiene el control de su
propia vida, y actúa así con el deseo de controlar su entorno, y sus propias emociones y
reacciones. La persona anoréxica tiene una muy baja autoestima y constantemente
necesita ser aceptada. En el fondo, siente que no merece los placeres de la vida y se priva
a sí misma de toda satisfacción (incluido el comer).

Según Gáfaro (2001): El hambre se manifiesta en el cuerpo con dolor de cabeza,

decaimiento o fatiga entre otros. Así el comportamiento alimenticio de una persona
incluye todas las relaciones que ella establezca con la comida. Las personas que sufren
anorexia comen tan poco que experimentan una pérdida de peso peligrosa para la salud,
y pese a su aspecto grotescamente escuálido suelen verse así mismas gordas. Como todo
padecimiento, este tiene causas, ya que nada se produce sólo, y siempre existe el factor
que influye para que tal enfermedad se produzca; en este caso, no se puede hablar de
una única causa o causas específicas que desarrollen el trastorno, pero sí de unos
factores influyentes como:

X.- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Después de seguir los pasos en el estudio de la F50.0 Anorexia nerviosa (307.1) referidos
por los criterios del DSM-5 y el CIE10, el diagnóstico diferencial se lo puede realizar
con F50.2 Bulimia nerviosa (307.51) el cual cumple características casi similares en
cuanto a la sintomatología referida, asi como la conducta comportamental que la paciente
demuestra, y que fue observada durante los periodos de observación y entrevistas.

Siendo los criterios para F50.0 Anorexia nerviosa (307.1)

A. Restricción de la ingesta energética en relación con las necesidades, que conduce a un

peso corporal significativamente bajo con relación a la edad, el sexo, el curso del
desarrollo y la salud física. Peso significativamente bajo se define como un peso que es
inferior al mínimo normal o, en niños y adolescentes, inferior al mínimo esperado.

B. Miedo intenso a ganar peso o a engordar, o comportamiento persistente que interfiere

en el aumento de peso, incluso con un peso significativamente bajo.

C. Alteración en la forma en que uno mismo percibe su propio peso o constitución,

influencia impropia del peso o la constitución corporal en la autoevaluación, o falta
persistente de reconocimiento de la gravedad del bajo peso corporal actual.

F50.2 Bulimia nerviosa (307.51)

A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por los dos

hechos siguientes:

1. Ingestión, en un período determinado (p. ej., dentro de un período cualquiera de dos

horas), de una cantidad de alimentos que es claramente superior a la que la mayoría de
las personas ingerirían en un período similar en circunstancias parecidas.

2. Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio (p. ej.,
sensación de que no se puede dejar de comer o controlar lo que se ingiere o la cantidad
de lo que se ingiere).

B. Comportamientos compensatorios inapropiados recurrentes para evitar el aumento de

peso, como el vómito autoprovocado, el uso incorrecto de laxantes, diuréticos u otros
medicamentos, el ayuno o el ejercicio excesivo.

C. Los atracones y los comportamientos compensatorios inapropiados se producen, de

promedio, al menos una vez a la semana durante tres meses.
D. La autoevaluación se ve indebidamente influida por la constitución y el peso corporal.

E. La alteración no se produce exclusivamente durante los episodios de anorexia nerviosa.

XI.- CONCLUSION

La ANOREXIA es un desorden alimenticio muy importante ya que este puede causar la

muerte y puede afectar en toda nuestra vida es por eso que yo considero que debemos
tenerla muy en cuenta pues no es algo tan simple como decirlo, vivir la adolescencia es
súper padre siempre y cuando la sepamos vivir, debemos saber que comer es un verdadero
placer siempre y cuando lo hagamos correctamente y sin excedernos.

La vida es bella y muy larga y no la debemos acabar privándonos de placeres como la

comida, pero también debemos comprender que exceso también nos podría provocar otra
grave enfermedad como la obesidad, disfrutar la vida es lo mejor siempre y cuando lo
sepamos hacer y lo más importante saber descubrir aquellas cosas que no se notan por lo
superficial, si no por los grandes valores como la modestia y cosas insignificantes que
podrían resultar más grandiosas que un súper cuerpazo.

En la investigación de campo pude concluir que la población sabe algunas cosas acerca
de esta enfermedad, pero se han enterado gracias a las cosas que escuchan y no se han
informado bien acerca de este tema y yo considero importante que se informen acerca de
esta enfermedad pues mucha de la población es adolescente.

XII.- PLAN TERAPEUTICO

Nos vamos a limitar a señalar las funciones del psicoterapeuta dentro del plan global de
tratamiento de estas pacientes, excluyendo por tanto los aspectos exclusivamente médicos
(como el tratamiento de las complicaciones de la malnutrición) y los aspectos
nutricionales. En particular, nos centraremos en la psicoterapia a pie de cama que es la
función más importante del psicoterapeuta con el paciente ingresado.

Objetivos terapéuticos
 El Régimen de Hospitalización está dirigido a conseguir los siguientes objetivos,
que se diferencian en a corto y largo plazo.

Objetivos a corto plazo:

1. Tratamiento de las complicaciones de la enfermedad.

2. Recuperación del peso hasta niveles adecuados.

3. Normalización de los hábitos alimentarios.

Objetivos a largo plazo:

1. Adaptación psicosocial de la paciente.

2. Mantenimiento del peso corporal dentro de márgenes normales.

3. Estabilización de la conducta alimentaria de la paciente.

Psicoterapia a pie de cama

Desde el primer día el psicoterapeuta se encargará de escuchar y ayudar a entender y

afrontar el tratamiento del paciente. Los objetivos fundamentales que es necesario
conseguir son dos:

1. Apoyar el proceso de realimentación y renutrición

2. Apoyar el doloroso proceso mental de salir de la enfermedad.

Las técnicas, que suelen utilizarse en la terapia, son:

 Elaboración por la paciente de una autobiografía (en pasado, presente y futuro).

 Realización de árbol genealógico con la ayuda de los padres, y
 Elaboración de un Diario que será trabajado conjuntamente por el paciente y el
psicoterapeuta.
 El psicoterapeuta se debe transformar en una caja de resonancia en la que quepan
las quejas del paciente respecto a su tratamiento, médicos, enfermeras, familia,
comida, su cuerpo, etc.
  Utilización de un sistema progresivo de refuerzos o privilegios que se adquieren
en la medida en que se consigan las metas propuestas en el tratamiento.
 La relajación suele ser la técnica más usada para controlar la ansiedad de los
pacientes, y generalmente, es dirigida por enfermería.
 Exposición controlada y prevención de respuestas.

Trabajo en grupos con los familiares

Los padres son elementos de absoluta transcendencia para la eficacia del tratamiento; por
ello, han de participar activamente en el proceso terapéutico (Vandereycken et al., 1991).

Las reuniones de grupo se suelen realizar con periodicidad semanal. Son grupos de
estructura abierta.

Los objetivos fundamentales son:

 De tipo informativo: Se deben abordar los aspectos diagnósticos de la

enfermedad, sus causas, así como las posibles graves complicaciones, su curso
evolutivo y, por supuesto, las posibilidades de curación definitiva en la que ellos
deben participar. Así mismo, se le deberán proporcionar pautas encaminadas a la
adquisición de hábitos saludables con respecto a los TCA, entrenamiento para
actuar durante las horas de comida..., en definitiva, un intercambio de información
entre terapeuta y familia.
 De tipo terapéutico: Será preciso, entre otros, calmar la ansiedad de los padres y
procurar quitar los tan frecuentes sentimientos de culpa.

El plan terapéutico está programado para una duración de 1 año, con la posibilidad de una
reprogramación o firma de nuevo contrato que abarcaría un año más.

XIV.- RECOMENDACIONES

 Comer sanamente y estar pendiente a cualquier síntoma de alarma que pueda

parecer anorexia o bulimia.
 Evitar las presiones por parte de la familia para que los adolescentes no caigan en
ninguno de estos problemas.
 Se recomienda a todo el personal de salud, dar orientación a cerca de la anorexia
y bulimia para que la población esté consciente del problema que representa.
 A los padres se les recomienda vigilar las conductas de sus hijos especialmente la
conducta alimenticia ya que esto puede contribuir a que su hijo la caiga ya que sea
en anorexia o bulimia.
 Se recomienda que los padres tengan una buena comunicación con sus hijos.
 Que los padres brinden apoyo psicológico y emocional a sus hijos con
padecimiento de anorexia o bulimia.
 Promover una buena ayuda psicológica a los adolescentes que padecen de
anorexia y/o bulimia.
 No dar demasiado importancias a las diferentes culturas y modos de países
desarrollados.
 Realizar promoción de los factores de que intervienen en los adolescentes y que
causan anorexia y bulimia en ellos.
 Luchar y buscar ayuda profesionales para mantener una autoestima normal para
ayudar a tener mente y cuerpo sanos.