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GRUPO 7
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
CARRERA DE MEDICINA
CATEDRAS DE GERIATRIA
HISTORIA CLINICA 1
Género: Masculino
# de hijos: 2
Religión: católica
Profesión:
Presentación Clínica
paciente de 78 años que vive solo, único sustento el bono de desarrollo humano, de procedencia
urbana, que ha presentado varios ingresos hospitalarios, total de 2 en las últimas 3 semanas con
cuadro de distención abdominal, frecuente emisión de eructos después y antes de la comida, se le
manda una ecografía y recetan simeticona y es dado de alta y no se dieron recomendaciones a su
trastorno de la marcha y alucinaciones referentes a que una persona ingresa a su hogar.
Antecedentes de salud
Examen Físico
Tienes trastornos del sueño insomnio, Frecuencia urinaria 2 veces al día, estreñimiento de 2
semanas de evolución, reflejos osteotendinosos disminuidos, estado de conciencia alerta, orientado
en tiempo, espacio, lugar y persona. Bien hidratado, tipo de respiración toraco abdominal, biotipo
EDWIN CAMPOVERDE MACIAS
GRUPO 7
morfológico normolíneo, estado nutricional IMC 23, no hay antecedentes de alergias, y
antecedentes farmacológicos, usa simeticona, metformina, ibuprofeno.
SIGNOS VITALES
Presión arterial sentado 120-60 mmhg acostado: 110-60 Fr: 11 respiraciones por minutos Fc: 80 T:
37.2
Cabeza; normocéfalo, con buena implantación de cabello, reflejos pupilares conservados dentro de
los parámetros normales, examen de la boca abierta, perdida de 4 piezas dentarias lenga saburra, y
buena hidratación de las mucosas,
Tórax; aparato respiratorio; simétrico, sin dolor a la palpación, percusión dentro de los parámetros
normales, a la auscultación dentro de los parámetros normales. Aparato cardiovascular; el choque
de la punta dentro de la línea media clavicular en el 6to espacio intercostal izquierdo a la
auscultación ruidos cardiacos dentro de los parámetros normales
Valoración Nutricional
Familiar refiere que paciente, come solo dos veces al día. En su juventud paciente presenta
antecedentes de fumador, actualmente ha dejado de fumar. No realiza actividad física. Familiar
refiere que paciente se queda sentado mirando la ventana todo el día. IMC 23 talla 1.50m Peso 53kg
Valoración funcional
Bañarse: I
Vestirse: I
Usar el inodoro: I
Trasladarse: I
Continencia: I
Alimentarse: I
Ir de Compras: I
EDWIN CAMPOVERDE MACIAS
GRUPO 7
Preparación de la comida: D
Control de medicamentos: A
Escala de Tinetti
Silla
Parado:
Equilibrio en pie 1 empujón 1 se para en la pierna derecha sin ayuda 0 se para en la pierna izquierda
sin ayuda 0 en posición de semitandem 1 se dobla 1 se para en puntillas 0 se para en los talones 0
Marcha
Inicio para la marcha 1 trayectoria 1 pierde el paso 2 Gira 1 marcha con presencia de obstáculo 1
Escala de Pfeffer
0 si es capaz
2 necesita ayuda
3 no es capaz
¿Es capaz de poner atención, entender y discutir un programa de radio, televisión o un articulo de
periódico? 1
Valoración Emocional
10. ¿Siente Ud. que tiene más problemas con su memoria que otras
personas de su edad? No
15. ¿Cree Ud. que las otras personas están en general mejor que Usted? No
Vive solo y a veces lo va a visitar una vecina para darle de comer, no realiza actividades laborales y
solo cobra el bono de desarrollo humano, no ha realizado de las actividades recreativas, no tiene
discapacidad. No tiene frecuencia de visitas con familiares, pertenece a un club de cartas de los
vecinos es jugador de 40
Solo se mantiene con el bono del desarrollo humano que no le alcanza para mucho confort al menos
para las necesidades básicas y las que le falta los vecinos lo apoyan
Vivienda,
El domicilio es una casa de madera sencilla. Tiene un solo dormitorio no comparte la cama con nadie,
no tiene adaptaciones para sus necesidades, necesita reparaciones en su suelo que está en desnivel
tiene todo los servicios básicos