t

J BPJS
K e te n a g a k e r ja a n

Nomor : B/8246/122017 27 Desember 2017

Lampiran : satu berkas

Yth,
Pimpinan Stikes Muhammadiyah Kudus
Jin Ganesha I Purwosari
d i-
Kudus

Perihal : Prosedur pelayanan Jaminan Kecelakaan Kerja

Menindaklanjuti pelaksanaan pelayanan kesehatan Program Jaminan Kecelakaan Kerja bagi

peserta BPJS Ketenagakerjaan pada RS/Klinik Trauma Center yang ada di wilayah Kudus,
Jepara, Pati, Rembang dan Blora dapat di sampaikan :

1. Bahwa Trauma Center merupakan jaringan fasilitas kesehatan yang telah bekerjasama
untuk memberikan pelayanan kesehatan sedari dini (early intervention) sesuai dengan
kebutuhan medis (medical need) sehingga dampak kecatatan akibat kecelakaan kerja atau
penyakit akibat kerja dapat dihilangkan atau diminimalisir.

2. Sesuai dengan MOU antara PT Jasaraharja (Persero) dengan BPJS Ketenagakerjaan, PT

Jasaraharja (Persero) sebagai Penjamin Pertama kecelakaan yang terjadi di lalu lintas
(LAKA LANTAS) dan menanggung biaya pelayanan kesehatan peserta BPJS
Ketenagakerjaan sampai nilai maksimal yang ditanggung oleh jaminan kecelakaan lalu
lintas, jika biaya pengobatan dan perawatan tenaga kerja melebihi nilai batas maksimal
yang ditanggung PT Jasaraharja (Persero), maka selisih biaya pengobatan dan perawatan
dimaksud dapat diklaim ke BPJS Ketenagakerjaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

3. Persyaratan Klaim Jaminan Kecelakaan Kerja menggunakan RSTC dilakukan pemberkasan

di awal, agar tidak terjadi klaim pending dikarenakan pemberkasannya tidak segera
dilengkapi, adapun persyaratannya adalah :
3.1. Kecelakaan terjadi di dalam Perusahaan :
a. Fotocopy KTP
b. Fotocopy Kartu Peserta
c. Laporan Kasus Kecelakaan Kerja Tahap I (form 3 KK 1)
d. Surat Peryataan Trauma Center
e. Absensi

3.2. Kecelakaan terjadi di Lalu Lintas :

a. Fotocopy KTP
b. Fotocopy Kartu Peserta
c. Laporan Kasus Kecelakaan Kerja Tahap I (form 3 KK 1)
d. Surat Peryataan Trauma Center
e. Absensi
f. Laporan Polisi / Surat Jaminan Jasa Raharja

Kantor Cabang Kudus Jl. Pramuka No. 368 Kudus

T (0291) 437 874, 425 0887 F (0291) 431 151 www.bpjsketenagakerjaan.go.id
4. Pelaporan kasus kecelakaan kerja tidak lebih dari 2 x 24 jam sejak terjadinya kecelakaan
kerja, laporan tersebut menggunakan formulir 3 KK1, sesuai dengan Peraturan Menteri
Tenaga Kerja Nomor 26 Tahun 2015, serta jika kecelakaan kerja terjadi di lalu lintas maka
wajib juga melaporkan kepada pihak Kepolisian dan Jasaraharja sesuai dengan poin 2.

5. Pelaporan terhadap kasus kecelakaan kerja yang sudah sembuh, cacat atau meninggal
dunia dilaporkan tidak lebih dari 2 x 24 jam sesuai dengan Peraturan Menteri Tenaga Kerja
Nomor 26 Tahun 2015.

6. Reimbursment hanya dapat diberikan pada kondisi belum tersedianya fasilitas pelayanan
kesehatan Trauma Center BPJS Ketenagakerjaan di lokasi kecelakaan, atau peserta yang
tidak dapat terdeteksi pada aplikasi elektronik Trauma Center BPJS Ketenagakerjaan tetapi
dapat dibuktikan kemudian bahwa tenaga kerja tersebut adalah peserta aktif, atau peserta
dimana pemberi kerja menunggak iuran lebih dari 3 (tiga) bulan, tetapi pemberi kerja terbukti
telah melunasi seluruh tunggakan iuran beserta dendanya.

7. Seluruh dokumen yang berlaku untuk pengurusan klaim Jaminan Kecelakaan Kerja, untuk
fasilitas Trauma Center yang update dan formulir pelaporan Jaminan Kecelakaan Kerja
dapat di unduh pada www.bpisketenaaakeriaan.qo.id (contoh terlampir).

Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih

Teguh Wiyono
Kepala
FA/Fa/JM.00.1
 I *

& ka ru s
K e t e n a g a k e r ja a n LA P O R A N K A S U S K E C E L A K A A N KERJA Formulir
TA H A P I 3 KK 1
BPJS Ketenagakerjaan

laporan Kasus K ecelakaan Kerja T a h a p I

W a jib d ila p o rk a n d a la m w a k tu 2 X 2 4 Jam s e ja k te r ja d i kasus k e c ela k a a n kerja

1. Nam a Perusahaan/Jasa K o nstruksi *)

Kode M itra *) Diisi khusus Bagi peserta Penerima Upah

A lam at

D e sa/K el Kota/Kab

N o te lp perusahaan/Jasa Konstruksi
L / 111
Nam a K ontak p ersonil Perusahaan/Jasa
Konstruksi

2. Nam a Peserta

N o m o r R eferensi / n o m o r Peserta r T' r M 1 T"T T T 'T ..1

Jenis Kelam in [la k i-la k i | | Perem puan

Tanggal Lahir * i i i “nr i i ,h"i i i

A la m a t/ no te lp

D esa/K el Kec Kota/Kab

Kode Pos | N o T e lp /h p 11 " T T " 1 " 1 "T' | l' 1 1

Jenis P e kerjaan/jab atan l l

U n it / B idang/ Bagian perusahaan 1 J

3. Upah tenaga kerja yang d ite rim a | p e r hari |p e r bulan | [b o ro n g a n

Jum lah upah yang d ite rim a Rp

T erbilang upah yang d ite rim a L_ 1

4. T e m p a t kejadian kecelakaan | d i d a la m lokasi ke rja |d i lu a r lokasi kerja lla iu -iin ta s

1 1
A la m a t lokasi kejadian kecelakaan 1______________________ i

D esa/K el Kei K o ta/K ab

Tanggal Kecelakaan IE 3 L -1- J L I -i jam kejadian [..J J [„ ' | . J

tgl bin thn jam menit

5. Deskripsi kecelakaan
a) Tindakan bahaya penyebab kecelakaan Memakai peralatan yang berbahaya □ Bekerja dengan kecepatan membahayakan
□

□
Lupa menggunakan alat pelindung diri (APD) D Bongkar pasang barang/bongkar muat barang

Posisi saat bekerja tidak aman □ Bekerja dengan objek/benda yang berputar
□
Mengalami gangguan perhatian dan konsentrasi | Lalai
□

bj Kondisi yang menimbulkan bahaya dan Pengamanan yang tidak sempurna □ Penggunaan peraiatan/bahan yang tidak tepat
□
menjadi pencetus terjadinya kecelakaan Adanya kecacatan (disabll(tas) □ Adanya prosedur/pengaturan yang tidak aman
□
Penerangan yang tidak sempurna □ Ventilasi tidak semperna
□
Suasana kerja yang tidak amat. □ Tekanan udara yang tidak aman
□
Getaran yang berbahaya | } Bising
□
Perlengkapan yang digunakan tidak aman □ Adanya gerakan (perputaran)
□

c) Corak kecelakaan yang terjadi

□
Terbentur □ Terpukul □ Terpapar J Tersengat aliran listrik

□
Tertangkap □ Tergigit □ Jatuh dari ketinggian yang sama

□
Tenggelam □ Terjepit □ Jatuh dari ketinggian berbeda

Tertimbun □ Tergelincir □ Penghisapan (Penyerapan)

□

d) Sumber penyebab cedera Mesin (Press, Bor, Gergaji, dli) Penggerak mula dan pompa Uft (Barang, orang)

Pengangkut/Pengangkat barang Conveyor Alat transmisi mekanik

Perkakas pekerjaan tangan Pesawat uap dan bejana tekan Peralatan listrik
Bahan Kimia Debu Berbahaya Radiasi dan bahan radioaktif
Faktor lingkungan j Binatang Permukaan lantai di lingkungan kerja
=
Bahan mudah terbakar dan benda panas
 3PJS L A P O R A N K A S U S K E C E L A K A A N KER JA Formulir
'0 J K eten a g a k e rja a n .
TA H A P I
3 KK1
BPJS Ketenagakerjaan

6. Uraian Kejadian Kecelakaan

- Bagaimana terjadinya kecelakaan

- Sebutkan bagian mesin, instalasi

bahan atau lingkungan yang
menyebabkan cidera *)
*) tidak perlu diisi bagi peserta bukan penerim a upah

7. A kib a t yang d id e rita k orban [^ M e n in g g a l 1 [ cede ra /lu k a

Sebutkan bagian tu b u h yang luka

C. Fasilitas kesehatan (faskes) yang N am a Faskes

m e m b e rika n p e rto lo n g a n p e rta m a Jenis Faskes \ |Rumah Sakit Trauma Center ( {Klinik Trauma Center

| Bukan Jejaring Trauma Center

A la m a t Faskes

9 . Keadaan p e n d e rita setelah | ra w a t ja lan □ ra w a t inap

pem eriksaan pe rta m a

10. K eterangan la in n y a jik a p e rlu

Dengan ini saya menyatakan bahwa data dan keterangan yang sa «ampaikan kepada 8PJ5 Ketenagakarjaan dalam rangka pelaporan kasus kecelakaan kerja tahap I adalah banar.

Tembusan: K ota/kab
Dinas Tenaga Kerja Setempat Tanggal

...(tanda tangan pimpinan dan/atau stempel perusahaan)

Nam a :

Jabatan :
 B P J IS
K e t e n a g a k e r ja a n
Formulir
L A P O R A N K A S U S K E C E L A K A A N K ER JA
3 a KK 2
T A H A P II BPJS Ketenagakerjaan

Laporan Kasus K e t e la k a n K « j a T a h a p II
W ajib d ila p o rk an d a la m w a k tu 2 X 2 4 Jam Formulir Ini berfungsi juga sebagal pengajuan
Sejak pekerja dinyatakan sem b uh , cacat, a ta u m ening gal d u n ia o le h D o k te r yang pembayaran Jaminan Kecelakaan Kerja
'__________ M e r a w a t a ta u D o k te r Penatahat

1. Nama Perusahaan/Jasa konstruksi4)

Kode Mitra m i m f~r •) Diisi khusus Bagi peserta Penerima Upah

Alamat

Desa/Kel Kota/Kab

No telp perusahaan
Nama Kontak personil perusahaan r r ...rx
2. Nama Peserta

Nomor Referensi / nomor Peserta

Jenis Kelamin |__J laki-laki 1 1Perem puan

Tanggal Lahir

Alamat/ no telp

Desa/Kel Kota/Kab

Kode Pos No Telp/hp

Jenis Pekerjaan/jabatan

Unit / Bidang/ Bagian perusahaan

3. Tanggal Kecelakaan

4. laporan kasus kecelakaan kerja Tahap I telah □ Belum disampaikan

disampaikan kepada BPJS Ketenagakerjaan
dari Kantcr Dinas Tenaga Kerja j sudah disampaikan pada

5. Pengaju jn Pembiayaan oleh Perusahaan ( | Peserta □ Faskes Trauma Center □ Ahli Waris

a) Biaya pengangkutan «pr m m m i i m i n

b) Biaya pengobatan dan perawatan rpM m i m m i r r n
c) Biaya Rehabilitasi Rpll l l i i M II ITT!
d) Biaya prothesa / orthesa Rp 1

e) Biaya Pemakaman Rpr r r r i n m i i ii i

Penerima manfaat pembiayaan 1 j Perusahaan ( 1Peserta j | Faskes TC ( j Ahli Waris

6. Pengajuan Santunan Sementara Tidak

Mampu Bekerja (STMB)
1 II II
tahun
MM L_M L tanggal bulan

Jurr.lah besarnya STMB Rp M 1 M M 1 II 11M

b) Periode
tanggal
r r I | D *-d- CD r p 1
tahun tanggal bulan

Jumlah besarnya STMB II 1 1 1 1 II II 1 1 II

c) Periode j " |
tanggal
j
bulan
n I |D
tahun
m rr 1 sd-
tanggal bulan

Jumlah besarnya STMB

J_L 1 1 1 1 1 .-Ll- M ,,1

7. Uraian keterangan dokter tentang kondisi □ Terlampir pada surat keterangan dokter kasus kecelakan kerja (formulir 3b KK3)
fislk/mental peserta pasca kecelakaan kerja
□ Tidak Terlampir
 Form ulir
K ^ e n a o a k e r ia r m L A P O R A N K A S U S K E C E L A K A A N K E R JA
3a KK 2
T A H A P II BPJS Ketenagakerjaan

8. Berdasarkan Surat Keterangan dokter bentuk : Pada tanggal fto n]ifll | rbulanI I [tahun
TU. T I peserta ditetapkan
KK4 atau KKS ditetapkan terlam pir
□ Sembuh atau Keadaan sementara tidak mampu bekerja telah berakhir

I I Sedang dalam tahap perawatan/pengobatan

□ Cacat total tetap untuk selamanya

□ Cacat sebagian anatomis

□ Cacat sebagian fungsi

□ Meninggal dunia

□ Kasus Kambuh

9. Besarnya pembiayaan dan santunan yang

telah diberikan kepada peserta atau ahli
*pi i i m t i i i m m
waris pasca kecelakaan kerja

10. Penerima manfaat santunan (ahli w aris):

Nama Peserta 1 M M II "i...i' v r t i i i t i i u tuu
Nomoi Identitas Kependudukan T 1.j "T' T' TT _LEJ
Hubungan ahli waris dengan peserta Ijanda/duda ( |Anak | |Ayah/Ibu [^K a k e k /N e n e k | lcucu

__ jSaudara Kandung ~ |M e rtu 3 Pihak yang ditunjuk dclam wasiat

Alamat/ no telp l_ ________1

Desa/Kel Kec Kota/Kab

Kode Pos 1 II I I I 1 1 II 1
No Telp/hp

Nomor Rekening II 1 11 1 1 1 i T 1' T I i i r n

Nama Bank 1 1 1 |"T"H 1 i I I II i i i .l u i i n n

11. Keterangan lainnya jika perlu

Dengan ini saya menyatakan bahwa data dan keterangan yang saya sampaikan kepada BPJS Ketenagakerjaan
dalam rangka pelaporan kasus kecelakaan kerja tahap II adalah benar.________________

Tembusan: K ota/kab
- Dinas Tenaga Kerja Setempat Tanggal :

.(tanda tangan pimpinan dan Jtempel ptrusahaan)

Nama
Jabatan
 Formulir
SU R A T K ETERA N G A N DOKTER
B P J S
«L> K e t e n a g a k e r ja a n K A S U S K E C E L A K A A N K E R JA
3 b KK 3
BPJS Ketenagakerjaan

Dengan ini saya d o kter yang memeriksa peserta BPJS K etenagakerjaan dibawah ini:
Nama dokter : ___________ _______________________________ Jabatan/Keahlian
Nama Fasilitas kesehatan/lnstltusl : ___________________ _________________________ N om or telep o n /h p
A lam at Fasilitas kesehatan/lnstftusl : ___________________________________________

M enerangkan dengan sesungguhnya bahw a:

1. Nama Peserta 111II 1II111 tt ji m itt rf i iiii

Nomor Referensi / nom or Peserta 11111"T'TTT'l 1
2. Nama Perusahaan *) m m n iiiiiim ii riiim m m m
3. Tanggal Kecelakaan ^i m “iii“im T 3
I_j
4. Tanggal pemeriksaan oleh dokter |
UI I I W" 1 1 1 "”> 1 1 1

5. Berdasarkan anamnesa

6. Berdasarkan pemeriksaan fisik

- Bagian tubuh luar yang cedera j Kepala (batok kepala)

^ jD a h i kanan ^ ]p e lip is kanan | j Dahi kiri { {pelipis kiri

\ / \ f
{Mata kanan {Hidung kanan { Mata kiri .....{Hidung kiri

jM ulut 1 . _|G'g> j Lidah |oaeu

; [pipi kanan ]rahang kanan ___|pipi kiri {rahang kiri

jTelinga kanan ^^T e lin ga kiri

{Bahu kanan JDada kanan ^ ]B a h u kiri __j Dada kiri

O h e r {lenggorokan {jakun

{Tulang rusuk kanan Perut kanan ^ jlu la n g rusuk kiri | j Perut kiri

jPusar Pinggul kanan Pinggul kiri

1: | Penis ~~]scrotum {Vagina | | Klitoris

[Telapak kaki kanan {Tumit kanan {Telapak kaki kiri {Tumit kiri

{jari kaki kanan _ | ja r i kaki kiri

\ (Lengan kanan " { {siku kanan {lengan kiri | jsiku kiri

{pargelangan tangan kanar. ^ J le la p a k tangan kanan {pergelangan tangan klrt _2jTeiapak tangan

jjari tangan kanan pada ja r i................ Pada ruas ja r i............

]ja ri tangan kiri pada jari ......................Pada ruas ja ri............

^ ^ P a h a kanan {lu tu t kanan __J Paha kiri Lutut kiri

|Betis kanan ^ J lu la n g kering kanan {Betis kiri {Betis kiri

{Pergelangan kaki kanan Pergelangan kaki kiri

jjari kaki kanan pada jari ................. Pada ruas ja ri..........

O kaki kiri pada ja ri.— ........... ...... Pada ruas ja ri...... .

j uraian Laiivlain.....
 F o rm u lir
SU R A T K ETERA NGA N DOKTER
B PJ S
3 b KK 3
u K eten ag ak erjaan K A S U S K E C E L A K A A N K E R JA
BPJS K eten ag ak erjaan

• Bagian organ tubuh bagian dalam Isinjal □ Hatl jjantung : | Kandung empedu
yang cedera fesofagus | |kulit jparatiroid ; "~ ]pituitari

fkandung kemih \ Limpa |mata ~ |o ta k

'jovarium ]lestis/buah zakar JPankreas Jparu-paru

jtam bung {usus halus J usus besar j rahim
jthymus {tiroid \ Arteri |vena

__ [Uraian Lain-lain....

7. Penatalaksanaan atau tindakan medis

yang diberikan

8. Hasil pemeriksaan/pengobatan Is e m b u h ta n p a c a c a t

- K a s u s Kam buh

^ H |C a c a t an a to m is a k ib a t kehilang an angg ota b a d a n .... ............ .......

I I c a c a t fu n g s i pada angg ota b a d a n -------------------------------------

d e n g a n besarnya c acat fu n g s i__________ % te rb ila n g .............

| M e m e rlu k a n p ro th e s a b e r u p a ____________________ _______

|M e m e rlu k a n o rth e s a b e ru p a __________________________

M e n in g g a l d u n ia pada t*i | | | bin f | | thn

□ jam c o : m
9. Setelah sembuh per.erta dapat melakukan ~|B iasa deng an k o n d is i t e ite r itu b e r u p a _________________ ___________
pekerjaan
I i R Ingan dengan k o n d is i te rte n tu b e r u p a ........ .....................~................
I i T id a k d a p a t b ekerja

Terhitung tanggal * m - 1 i i,hnl i i i i s.d .

10. Lamanya perawatan/pengobatan dari t«i C O -1 I I s.d. <«i CO»

11. Diberikan istirahat dari te I T s.d. «d I I I* CO'"
12. Keterangan lainnya jika perlu

Dengan ini saya menyatakan bahwa data dan keterangan yang saya sampaikan kepada BPJS Ketenagakerjaan
dalam rangka pelaporan kasus kecelakaan kerja tahap il adalah benar.

K o ta /k a b
Tem busan: Tanggal
- Dinas Tenaga Kerja S e te m p a t

...(tanda tangan dan stempel fasilitas kesehatan)

N am a
 SURAT KESAKSIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ...................
Pekerjaan : ...................
Alamat : ...................
2. Nama : ...................
Pekerjaan : ...................
Alamat : ...................

Memberikan kesaksian bahwa :

Pada Tanggal : ......................................................................
Sekitar Jam : ......................................................................
Di : .............................................................._ . . .

Telah terjadi musibah Kecelakaan yang menimpa diri Saudara/ i :

Nama : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Alamat : ......................................................................
Yakni : *)

Demikian surat kesaksian ini kami buat sebenarnya dan apabila dalam kesaksian
kami ini dikemudian hari terbukti tidak benar , maka :
1. Kami sanggup ditindak sesuai aturan hukum yang berlaku.
2. Kepada Pimpinan dan atau Pengurus Perusahaan/Yayasan bersedia
mengembalikan seluruh biaya Pengobatan / Perawatan dan atau tunjangan
lainnya yang telah dikeluarkan oleh pihak BPJS Ketenagakerjaan.

Mengetahui, Yang memberikan kesaksian :

Tanda tangan saksi *,

1..........................................
Materai 6000

______________________________ 2 ....................................................
Pimpinan Perusahaan

* ) d ila m p irk a n f o t o c o p y 2 o r a n g s a k si
 S u ra t P e rn y a ta a n

Pada hari...........tanggal......................saya yang bertanda tangan di bawah in i:

• Nama Lengkap ...................................................................................................

• Nomor Identitas (KTP) ....................................................................................................

• Nama Perusahaan/Wadah/Jasa ....................................................................................................

Konstruksi
• Jabatan dalam .....................................................................................................
Perusahaan/Wadah/Jasa Konstruksi
• Nomor Telepon yang dapat dihubungi ........................................................................................
sewaktu-waktu

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Mewakili mewakili peserta BPJS Ketenagakerjan, yaitu:
• Nama Peserta ..................................................................................................
• Nomor Identitas Kepesertaan ............................................................................................

2. Bersedia membantu pihak fasilitas kesehatan yang ditunjuk sebagai Trauma Center BPJS dalam penyediaan
dan pelengkapan dokumen yang diperlukan untuk pelaporan Jaminan Kecelakaan Kerja Tahap I.
3. Mengizinkan BPJS Ketenagakerjaan dan pihak fasilitas kesehatan yang ditunjuk sebagai Trauma Center
BPJS Ketenagakerjaan Trauma Center dalam mempergunakan data dan informasi terkait perawatan dan
pengobatan.
4. Bersedia mengganti biaya perawatan dan pengobatan peserta, jika berdasarkan pemeriksaan dikemudian hari
dinyatakan bahwa perawatan dan pengobatan peserta tidak dijamin dalam Program Jaminan Kecelakaan
Kerja akibat keterangan kronologis dan data pendukung yang diberikan tidak benar.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari ternyata melanggar atau pernyataan ini tidak
benar maka saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan hukum yang berlaku.

Kota/Kab :

Tanggal

....................................................................... (tanda tangan dan/alau stempel perusahaan)

Nama :