ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

P DI PSTW KHUSNUL KHOTIMAH

Tn. P (64 tahun) tinggal di PSTW khusnul khotimah, sudah 3 hari ini Tn. P mengeluhkan
susah beraktifitas, berjalan perlu pegangan, tangan sering gemetaran dan sering kaku otot. Saat
pengkajian ke didapatkan TD 160/80 mmHg, Nadi 82 x/menit, Pernapasan 20 x/menit, suhu
36.7o C. pasien mengatakan sering sakit kepala dan tengkuk terasa sakit. Klien riw. hipertensi,
tapi tidak rutin minum obat karena sering lupa, klien juga medertia Demensia sejak 2 tahun
terakhir. Sehari-hari Tn. P tampak bingung dan kesulitan mengenal orang. Saat ditanya tanggal,
pasien juga tidak dapat menyebutkan dengan benar.

I. PENGKAJIAN
1. Data Biografi
Nama : Tn. P Suku : melayu

TTL : pekanbaru, 20 november 1954 Agama : islam

Jenis kelamin : laki - laki Status : menikah

Pendidikan : smp Pihak yang mudah dihubungi : istri

Alamat/ No Hp : jl. Hang tuah pekanbaru Nama Wisma : mawar

2. Genogram Keluarga

Tn. P Ny.

Rematik

Keterangan :
= Laki-laki = Laki-laki meninggal

= Perempuan = Perempuan Meninggal

-------
------- = Anggota yang =Anggota Keluarga yang
Setinggalserumah sakit

3. RiwayatHidup
Nama istri / Suami : Ny. U Anak-anak : 4 orang anak

Umur : 59 tahun Hidup : ya

Pekerjaan : IRT Nama&alamat : Tn. R, Ny. S, Ny. O, & Tn.

 I. sudah menikah dan tinggal terpisah

Meninggal : - Meninggal : -
Tahun meninggal : - Tahun meninggal : -
Penyebab meninggal : - Penyebab meninggal : -

4. Riwayat Pekerjaan
Status Pekerjaan saat ini : Tn. P Sekarang hanya berkebun di PSTW

Pekerjaan sebelumnya : Tn. P sudah pensiun, sebelumnya Tn. P bekerja di kantor

gubernur, dan mendapat penghasilan Rp. 3.000.000 perbulan.

Sumber pendapatan : anak – anak Tn. P juga mengirimkan uang untuk memenuhi
kebutuhannya

5. Riwayat Lingkungan hidup

Tipe tempat tinggal :
Tn. P tinggal di PSTW yang merupakan milik pemerintah yang bagunannya permanen.
PSTW terlihat bersih dan rapi. Atap PSTW dari seng. Memiliki banyak kamar tidur,
ruang tamu, ruang santai, dapur,kamar mandi dan halaman PSTW. Penerangan PSTW
cukup sehingga tidak membutuhkan lampu untuk penerangan pada siang hari. Sinar
matahari bisa masuk pada pagi hari diruangan depan sehingga di dalam rumah tidak
terlihat gelap, terdapat jendela dan ventilasi, serta pintu selalu terbuka di pagi
hari.Sumber airnya dari sumur bor. Sampah di timbun di pembuangan sampah di PSTW.
Dan kebersihan PSTW bersih.

Jumlah kamar :
Tn. P memiliki 1 kamar tidur

Penghuni PSTW :
Tn.P hanya tinggal berdua bersama teman sekamarnya, dan jika hari libur anak – anaknya
mengunjungi di PSTW.
 Derajat privacy :
Tn.P mengatakan anatara keluarga saling terbuka dan jika ada masalah Tn. P sering
shering dengan Keluarganya.

Teman :
Teman Tn.P di PSTW pun ramah-ramah

6. Riwayat Rekreasi
Hobi/minat :
Tn. P sangat suka berkebun

Keikutsertaan organisasi :
Tn.P kesulitan dalam berkomunikasi dengan orang lain

Liburan :
Tn. P mengatakan bahwa keluarga 1x sebulan liburan ngumpul bersama anak – anak dan
cucu – cucunya.
Lain-lain

7. Deskripsi selama 24 jam (uraikan bersama jam)

8. Riwayat Kesehatan
Keluhan utama :
Tn. P mengeluhkan susah beraktifitas, berjalan perlu pegangan, tangan sering gemetaran
dan sering kaku otot
Keluhan sekarang (PQRST) :
pada saat pengkajian ke didapatkan TD 160/80 mmHg, Nadi 82 x/menit, Pernapasan 20
x/menit, suhu 36.7o C. pasien mengatakan sering sakit kepala dan tengkuk terasa sakit.
P : sakit kepala dan tengkuk terasa sakit
Q : nyeri dirasakan membuat sakit pada kepala dan tengkuk
 R : nyeri dirasakan di bagian kepala dan tengkuk
S:-
T : nyeri bertambah apabila Tn. P tidak meminum obatnya

Pemahaman terhadap proses penuaan :

Tn. P mengatakan tidak mengetahui apa itu penuaan

9. Riwayat kesehatan dahulu

Penyakit sejak 6 bulan terakhir :
Sehari-hari Tn. P tampak bingung dan kesulitan mengenal orang. Saat ditanya tanggal,
pasien juga tidak dapat menyebutkan dengan benar.

Penyakit 5 tahun terakhir :

Klien riwayat hipertensi, tapi tidak rutin minum obat karena sering lupa, klien juga
medertia Demensia sejak 2 tahun terakhir.

Trauma :
Tn. P tidak ada riwayat trauma.

10. Riwayat kesehatan Keluarga

Anggota keluarga tidak mempunyai penyakit keturunan, penyakit kronis dan penyakit
menular.

11. Terapi
Nama obat dan dosis
- Injeksi Citicolin 2×500
- Injeksi Ranitidin 2x1A
- Mecobalamin 1x1
- Sohobion 1x1

Waktu pemberian
 - Injeksi Citicolin 2×500 (Pagi dan malam hari)
- Injeksi Ranitidin 2x1A (Pagi dan malam hari)
- Mecobalamin 1x1 (pagi hari)
- Sohobion 1x1 (pagi hari)

Dokter penanggung jawab :

dr.Anita

Tanggal resep :
27 desember 2018

12. Riwayat alergi

Obat-obatan :
Tn. P mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap obat – obatan.

Makanan :
Tn. P mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap makanan.

Alergi lain :
Tn. P tidak ada riwayat alergi apapun.

Faktor lingkungan:
Tn. P mengatakan tidak memiliki alergi terhadap perubahan lingkungan maupun cuaca

13. Pemeriksaan penunjang

Darah rutin
Darah Lengkap :
Leukosit : 6,250
Hemoglobin : 15,4

Darah kimia

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

 GDP 84 mg/dl 82-115
SGOT 19 u/l 0-50
SGPT 15 u/l 0-50
Ureum 48,1 mg/dl 10 – 50
Kreatinin 1,19 mg/dl 0,62 – 1,1
Total protein
Albumin 3,78 g/dl 3,4 – 4,8
Globulin 2,65 g/dl 2,0 – 4,0
Asam urat 6,30 g/dl 2-7
Kolesterol 189 mg/dl <200
Trigliserida 126 mg/dl 70 - 140
Urine dan feses :

Radiologi:

14. Nutrisi
Jenis makanan :
Pagi-Siang-Malam sesuai program di PSTW Khusnul Khostimah

Riwayat penurunan dan peningkatan BB:

Tn. P mengatakan tidak memiliki masalah dengan berat badan

Frekuensi makan :
Kadang habis, kadang tidak

Masalah yang mempengaruhi makan :

Tn. P mengatakan kadang lidahnya terasa hambar

Kebiasaan sebelum dan setelah makan :

Sesudah makan biasanya pasien makan buah yang di sediakan.
15. Tinjauan Sistem (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)/head to toe TTV
Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum (TTV)
TD : 160/80 mmHg
N: 82 x/menit
RR: 20 x/menit
S : 36.7o C
b. Kesadaran : Composmentis
c. Kepala / rambut
Inspeksi : terlihat uban, rambut hitam lurus
Palpasi : tidak ada benjolan dan lesi
d. Wajah & mata : tidak ada kelainan pada wajah dan mata
e. Mulut : ulkus (-), sianosis (-), perdarahan gusi (-).
f. Telinga : fungsi pendengaran tidak mengalami gangguan
g. Leher : tidak ada kelainan pada leher dan tidak ada nyeri tekan
h. Dada :
- Paru :
Inspeksi : gerak dada simetris
Palpasi : taktil fremitus kanan dan kiri sama
perkusi : sonor
auskultasi : suara nafas vesicular (+) normal, ronchi (-), wheezing (-).
- Jantung : irama jantung reguler
- Abdomen :
Inspeksi : datar, supel
Palpasi : dinding perut supel, hepar tidak teraba, tidak terdapan nyeri tekan
Perkusi : timpani di semua kuadran abdomen
Auskultasi : bising usus normal
i. Eliminasi : tidak ada gangguan pada saat BAB / BAK
j. Ekstremitas : simetris, sianosis (-), akral hangat
k. Kulit : turgor kulit baik
Breating

Inspeksi : gerak dada simetris

Palpasi : taktil fremitus kanan dan kiri sama
perkusi : sonor
auskultasi : suara nafas vesicular (+) normal, ronchi (-), wheezing (-).
Bleeding
Tekanan darah meningkat 160/80 mmHg,Nadi : 82x/menit

Brain
pengkajian B3 (Brain) merupakan pemeriksaan fokus dan lebih
lengkapdibandingkan pengkajian pada sistem lainnya.Pada inspeksi umum
ditemukan perubahan pada gaya berjalan, tremorsecara umum pada seluruh otot
dan kaku pada seluruh gerakan

Bledder
Tidak ada gangguan pada saat BAK, Penurunan refleks kandung kemih perifer
dihubungkan dengan disfungsikognitif dan persepsi klien secara umum.

Bowel
Pemenuhan nutrisi berkurang yang berhubungan dengan asupan nutrisi kurang
karena kelemahan fisik umum, kelelahan otot dan adanya tremormenyeluruh.
Klien sering mengalami konstipasi karena penurunan aktivitas.

Bone
Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena kelemahan, kelelahan otot,tremor
secara umum pada seluruh otot dan kaku pada seluruh gerakanmenyebabkan
masalah pada pola aktivitas dan pemenuhan aktivitas sehari-hari.
Adanya gangguan keseimbangan dan koordinasi dalam melakukanpergerakan
karena perubahan pada gaya berjalan dan kaku pada seluruh gerakanmemberikan
risiko pada trauma fisik bila melakukan aktivitas
16. Status fungsional : Katz Indeks/indeks barthel
No Kriteria Dengan Mandiri
Bantuan
1. Makan 10

2. Aktivitas Toilet 10

3. Berpindah dari satu tempat ke tempat 5

lain
4. Pemeliharaan Kesehatan Diri 5

5. Mandi 10

6. Berjalan dipermukaan datar 5

7. Naik turun tangga 5

8. Berpakaian 10

9. Mengontrol Defekasi (BAB) 10

10. Mengontrol Berkemih (BAK) 10

Total 80

Keterangan :
0 - 20 : Ketergantungan Total
21 - 61 : Ketergantungan Berat
62 – 90 : Ketergantungan Sedang
91 – 99 : Ketergantungan Ringan
100 : Mandiri
17. Pola hubungan dan peran : APGAR keluarga Lansia
Jawaban

No Item Penilaian Selalu (2) Kadang- Tidak pernah

kadang (0)
(1)
1 A: ADAPTASI
Saya puas bahwa saya dapat
kembali pada keluarga (teman-
√
teman) saya untuk membantu
pada waktu sesuatu yang
menyusahkan saya
2. P: PARTHNERSHIP
Saya puas dengan cara
keluarga (teman-teman)saya
√
membicarakan sesuatu dengan
saya dan mengungkapkan
maslah saya
3. G: GROWTH
Saya puas bahwa keluarga
(teman) saya menerima dan
mendukung keinginan saya
√
untuk melakukan aktifitas atau
arah baru
4. A: AFEK
Saya puas dengan cara
keluarga (teman) saya
√
mengekspresikan afek dan
berespon terhadap emosi-
emosi saya, sepertimarah,
sedih atau mencintai
 5. R: RESOLVE
Saya puas dengan cara teman
teman saya dan saya
√
menyediakan waktu bersama-
sama mengekspresikan afek
dan berespon
Jumlah 6

Keterangan:
0-3 artinya Disfungsi keluarga sangat tinggi
4-6 artinya disfungsi keluarga sedang
7-10 artinya tidak ada disfungsi keluarga

18. Pola sensori dan kognitif : Short mental status questionnaire (SPMSQ)

SKORE
Benar Salah No PERTANYAAN JAWABAN
√ 1. Tanggal berapa hari ini ?

√ 2. Hari apa sekarang ini ?

√ 3. Apa nama tempat ini ?
√ 4. Berapa nomor telpon Anda ?
4.a. Dimana alamat Anda ?
(tanyakan bila tidak memiliki telpon)
√ 5. Berapa umur Anda ?
√ 6. Kapan Anda lahir ?
√ 7. Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
√ 8. Siapa Presiden sebelumnya ?
√ 9. Siapa nama kecil ibu Anda ?
√ 10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
dari setiap angka baru, semua secara
menurun ?
 Jumlah Kesalahan Total 7
Keterangan:
kongnitif berdasarkan jawaban salah:
a. Kesalahan 0 – 2 : Fungsi intelektual utuh
b. Kesalahan 3 - 4 : Kerusakan intelektual ringan
c. Kesalahan 5 – 7 : Kerusakan intelektual sedang
d. Kesalahan 8 – 10 : Kerusakan intelektual berat

19. Pola persepsi dan konsep diri : Invetaris depresi Back (IDM)
SKORE URAIAN

A KESEDIHAN
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia, dimana saya tidak dapat menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih/galau
0 Saya tidak merasa sedih

B PESIMISME
3 Merasa masa depan adalah sia-sia & sesuatu tidak dapat membaik
2 Merasa tidak punya apa-apa & memandang ke masa depan
1 Merasa kecil hati tentang masa depan
0 Tidak begitu pesimis / kecil hati tentang masa depan

C RASA KEGAGALAN
3 Merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat kegagalan
1 Merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Tidak merasa gagal
D KETIDAK PUASAN
3 Tidak puas dengan segalanya
2 Tidak lagi mendapat kepuasan dari apapun
1 Tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Tidak merasa tidak puas

E RASA BERSALAH
3 Merasa seolah sangat buruk / tidak berharga
2 Merasa sangat bersalah
1 Merasa buruk/tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Tidak merasa benar-benar bersalah
F TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri

G MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI

3 Saya akan bunuh diri jika saya punya kesempatan
2 Saya punya rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak punya pikiran tentang membahayakan diri sendiri

H MENARIK DIRI DARI SOSIAL

3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain & tidak perduli pada
mereka semuanya
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain & mempunyai sedikit
perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I KERAGU-RAGUAN
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik

J PERUBAHAN GAMBARAN DIRI

3 Merasa bahwa saya jelek / tampak menjijikan
2 Merasa bahwa ada perubahan yang permanen dalam penampilan
1 Saya khawatir saya tampak tua / tidak menarik & ini membuat saya tidak
menarik
0 Tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya

K KESULITAN KERJA
3 Tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat berkerja ± sebaik-baiknya

L KELETIHAN
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tidak merasa lebih lelah biasanya

M ANOREKSIA
3 Saya tidak lagi punya nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
 0 Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya

KETERANGAN :
PENILAIAN
0–4 Depresi Tidak Ada / Minimal
5–7 Depresi Ringan
8 – 15 Depresi Sedang
16 + Depresi Berat

20. Pengkajian MMSE

NILAI PASIEN PERTANYAAN

Maksimum
ORIENTASI
5 2 (Tahun, Musim, Tgl, Hari, Bulan, apa sekarang?
5 4 Dimana kita: (Negara Bagian, Wilayah, Kota) di RS,
Lantai ?)
REGISTRASI
Nama 3 Obyek (1 detik untuk mengatakan masing
3 2 masing) tanyakan klien ke 3 obyek setelah anda telah
mengatakan. Beri 1 point untuk tiap jawaban yang benar,
kemudian ulangi sampai ia mempelajari ke 3 nya
jumlahkan percobaan & catat. Percobaan: ……
PERHATIAN & KALKULASI
Seri 7's (1 point tiap benar, berhenti setelah 5 jawaban,
5 3 berganti eja kata ke belakang) (7 kata dipilih eja dari
belakang)

MENGINGAT
3 2 Minta untuk mengulangi ke 3 obyek diatas, beri 1 point
untuk tiap kebenaran.
 BAHASA
Nama pensil & melihat (2 point)
9 5 Mengulang hal berikut tak ada jika (dan atau tetapi) 1
Point
30 18 Nilai Total
KETERANGAN :
Mengkaji Tingkat Kesadaran klien sepanjang Kontinum :
Composmentis, Apatis, Somnolens, Suporus, Coma.
Nilai Maksimum 30 (Nilai 21 / kurang indikasi ada kerusakan kognitif perlu
penyelidikan lanjut)

II. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah
Keperawatan

1 DO: Termor otot dan Resiko jatuh

- Kien tampak berajalan perlu kekakuan otot,
pegangan. gangguan gaya
DS: berjalan dan
- Klien mengeluhkan susah bradikinensia
beraktifitas, berjalan perlu
pegangan.
- Klien mengatakan tangan
sering gemetaran dan sering
kaku otot.
2. DO: Peningkatan tekanan Nyeri Akut
- TD 160/80 mmHg vaskuler serebral
- Nadi 82 x/menit
- P : sakit kepala dan tengkuk
terasa sakit
- Q : nyeri dirasakan membuat
 sakit pada kepala dan tengkuk
- R : nyeri dirasakan di bagian
kepala dan tengkuk
- S:-
- T : nyeri bertambah apabila
Tn. P tidak meminum obatnya

DS:
- Klien mengatakan sering sakit
kepala dan tengkuk terasa
sakit.
- Klien mengatakan mempunyai
riwayat hipertensi.
3 DO: degenerasi neuronal Kerusakan memori
- Pasien menderita dimensia dan demensia
semenjak 2 tahun terakhir progresif
- Pasien tampak sulit mengenal
orang dan di saat di Tanya
tanggal pasien jawaban pasien
tidak benar
DS:
- Tn. P mengatakan tidak rutin
meminum obat di karenakan
Tn. P sering lupa jadwal
meminum obat
- T : 160/80 mmhg
- N : 82X/m
- RR : 20x/m
- S : 36’7C
III. PRIORITAS MASALAH
1. Aktual
2. Risiko
3. Kemungkinan

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.Resiko jatuh b.d Termor otot dan kekakuan otot, gangguan gaya berjalan dan
Bradikinensia
2.Nyeri akut b.d peningkatan tekanan vaskuler serebral
3.Kerusakan memori b.d degenerasi neuronal dan demensia progresif

V. PROSES KEPERAWATAN
No Diagnose Keperawatan NOC NIC

1. Resiko jatuh Setelah dilakukan  Berikan penyuluhan

b.d Termor otot dan tindakan keperawatan tentang apa saja
kekakuan otot, gangguan selama 3x12 jam Tn. P bahaya lingkungan
gaya berjalan dan tidak mengalami jatuh, yang ada disekitar
bradikinensia dengan kriteria: wisma yang dapat
 Mampu menyebabkan resiko
mengidentifikasi jatuh
bahaya lingkungan  Anjurkan untuk
yang dapat memakai alat bantu
meningkatkan cedera jalan (jika
 Mampu menggunakan membutuhkan)
alat bantu untuk  Ajarkan gerakan
menghindari cidera latihan keseimbangan
 Mampu
mempraktekan
gerakan latihan
keseimbangan
2. Nyeri Akut b.d peningkatan
tekanan vaskuler serebral
3. Kerusakan memori
b.d degenerasi neuronal dan
demensia progresif
 Pain level Paint management
 Control level  Lakukan pengkajian
 Confrom level nyeri secara
Kriteria hasil: komprehensif
 Mampu mengontrol termasuk lokasi,
nyeri karakteristik ,durasi,
 Melaporkan bahwa frekuensi, kualitas
nyeri berkurang dan faktor presipitasi
dengan menggunakan  Observasi reaksi
manajemen nyeri nonverbal dari
 Menyatakan rasa ketidaknyamanan
nyaman setelah nyeri  Gunakan teknik
berkurang komunikasi terapautik
untuk mengetahui
pengalaman
pengalaman nyeri
pasien
 Kaji kultur yang
mempengaruhi repon
nyeri
 Evaluasi bersama
pasien dan tim
kesehatan lainnya
 Tissue perfusion Neurologi monitoring
cerebral  Monitor tingkat
 Acute confusion level kesadaran
 Environment  Memantau tingkat
interpretation orientasi
syndrome impaired  Memonitor memori
baru,rentan
Krtiteria hasil :
  Mampu melakukan perhatian,memori
proses mental yang masa lalu,suasana
kompleks hati,dan perilaku
 Orientasi kognitif :
mampu untuk
mengidentifikasi
orang,tempat,dan
waktu secara akurat
 Konsentrasi: mampu
focus pada stimulus
tertentu
 Ingatan (memori) :
mampu untuk
mendapatka kembali
secara kognitif dan
menyampaikan
kembali informasi
yang disimpan
sebelumnya

VI. IMPLEMENTASI
No. Hari/tanggal/jam Tindakan Paraf
Dx
1 Senin/  Mengajarkan klien latihan
28-12-2018 keseimbangan
/08.00 wib  Mengevaluasi klien latihan
keseimbangan

2 Senin/  Mengkaji nyeri klien

28-12-2018  Melatih relaksasi napas dalam
/10.00 wib  Mengukur TTV
 3 Senin/  Melakukan tes Short mental status
28-12-2018 questionnaire (SPMSQ)
/13.00 wib  Mengevaluasi tes Short mental status
questionnaire (SPMSQ)

VII. EVALUASI
No.Dx Hari/tanggal/jam Catatan perkembangan paraf

1 Senin/ S:
28-12-2018 - Klien mengatakan senang
/08.00 wib diajarkan tentang latihan
keseimbangan.
- Klien mengatakan akan
melakukan latihan keseimbangan
setiap hari.

O:
- Klien tampak mampu
mempraktekkan latihan
keseimbangan.

A:
- keperawatan resiko jatuh teratasi
sebagian.

P:
- Intervensi dilanjutkan dengan
memberikan latihan
keseimbangan setiap hari .
2 Senin/ S:
28-12-2018 P: klien mengatakan masih nyeri
/10.00 wib Q: nyeri terasa mencengkram
R: nyeri di tengkuk
 S: skala 5
T: hilang timbul
O:
TD: 150/80 mmHg,
Nadi: 80x/menit
RR: 20x/menit.

A:
- Masalah nyeri akut belum
teratasi

P:
- Intervensi dilanjutkan
kolabaorasi dengan dokter
3 Senin/ S:
28-12-2018/ - Klien mengatakan senang
13.00 wib diajarkan tes Short mental status
questionnaire (SPMSQ)
- Klien mengatakan akan
melakukan tes Short mental
status questionnaire (SPMSQ)

0:
- Klien tampak antusias dengan tes
yang diberikan

A:
- Masalah kerusakan memori
belum teratasi semua

P:
- Intervensi dilanjutkan dengan
melakukan tes Short mental
status questionnaire (SPMSQ)