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DOI: 10.1590/1413-812320141910.

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Avaliação externa de organizações hospitalares no Brasil:

OPINIÃO OPINION
podemos fazer diferente?

External evaluation of hospital organizations in Brazil:


could things be done differently?

Laura Maria Cesar Schiesari 1

Abstract This paper addresses different aspects Resumo Este artigo aborda aspectos relaciona-
related to the use of external evaluation models dos ao uso de modelos de avaliação externa de
of health services in Brazil, especially hospital ac- serviços de saúde no Brasil, sobretudo acredita-
creditation. It is based upon the author´s experi- ção hospitalar, a partir da experiência da autora
ence in implementing quality evaluation models com a implementação de modelos de avaliação da
in hospitals, as well as on her master and PhD qualidade em hospitais, bem como de sua refle-
works. The author presents a few aspects con- xão sobre acreditação enquanto objeto de estudo
cerning the impact of the use of these models in da pós-graduação. A autora aponta alguns dos
hospitals and the specificities of their application. resultados do uso destes modelos em hospitais e as
The results are listed: management enhancement, especificidades de sua aplicação. Esses resultados
standardization of processes, personnel training, são enumerados: aprimoramento da gestão, pa-
teamwork, patient-focused care, motivation, ex- dronização de processos, treinamento de pessoal,
ternal recognition, culture change. The author trabalho em equipe, atenção focada no paciente,
points out the sundry aspects concerning the way motivação, reconhecimento externo, mudança de
such models are used in Brazilian hospitals. cultura. A autora problematiza o modo como tais
Key words Health evaluation, Service evaluation, modelos têm sido empregados nos hospitais bra-
Quality of healthcare, Accreditation sileiros.
Palavras-chave Avaliação em saúde, Avaliação
de serviços, Qualidade da assistência, Acreditação

1
Instituto Sírio-Libanês de
Ensino e Pesquisa. R. Cel
Nicolau dos Santos 69, Bela
Vista. 01308-060 São Paulo
SP Brasil.
lauschi@uol.com.br
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Schiesari LMC

Modelos de avaliação externa da qualidade com grande ênfase na coordenação dos cuidados
e dos cuidadores. O prontuário do paciente tem
Hoje, poucos ousariam se posicionar contra papel preponderante e é instrumento precioso
a transparência da gestão, da vida organizacional para se avaliar a qualidade dos cuidados. As-
e dos resultados dos serviços de saúde. Isto expli- pectos considerados prioritários para aumentar
caria a pertinência do uso da avaliação externa a segurança do cuidado foram incorporados de
como instrumento de gestão e sua crescente po- forma explícita por quase todos os modelos de
pularidade. acreditação, bem como os indicadores da quali-
No final dos anos 90, poucos hospitais ou dade da assistência4,5.
profissionais de saúde sabiam o que era acredi- A certificação ISO utiliza a “análise crítica”
tação hospitalar, certificação pelas normas ISO, pela direção como estratégia de reflexão dos ges-
prêmio nacional da qualidade ou ainda sistemas tores sobre o sistema da qualidade, com o uso de
de monitoramento do desempenho dos serviços informações e indicadores. Esta análise orienta
de saúde no Brasil1. Hoje, anos depois, o cenário a decisão gerencial sobre as ações prioritárias.
mudou2,3. Não estamos certamente diante do que Outro aspecto introduzido originalmente por
alguns imaginaram ou sonharam, mas há fatos estas normas refere-se, sobretudo, à gestão dos
que merecem destaque: diferentes modelos de riscos, mais especificamente o monitoramento
acreditação hospitalar coexistem em nosso país das “não conformidades”, das “ações corretivas”
– Organização Nacional de Acreditação (ONA), e “preventivas”. A rastreabilidade dos produtos é
Joint Commission International (JCI), Acreditação outro elemento muito peculiar da norma e foi ul-
canadense, National Integrated Accreditation for timamente valorizado na saúde em geral, sobre-
Healthcare Organizations (NIAHO); diversos hos- tudo com a crescente importância da segurança.
pitais são hoje acreditados; um número crescente A gestão da documentação institucional ocupa
de serviços de saúde é hoje certificado pelas nor- posição de destaque nestas normas7.
mas ISO 9.001, 14.000, 31.000 e OHSAS 18.001; Os modelos relacionados aos prêmios foram
as boas práticas de gestão preconizadas pelo Prê- os primeiros a abordar enfaticamente a liderança
mio Nacional da Qualidade e pelas escolas de ges- institucional. A noção de responsabilidade social
tão são conhecidas e por vezes utilizadas. e de coletividade é critério específico deste mode-
Algumas discussões da década de 90 relacio- lo. O monitoramento de indicadores, sobretudo
nadas às diferenças existentes entre os modelos de desempenho, é há muito preconizado8.
de avaliação externa da qualidade ou ainda a bus- Observa-se o crescimento de iniciativas apa-
ca pelo modelo mais adequado para a saúde não rentemente paralelas no seio de cada modelo. É o
fazem mais sentido. A acreditação ganhou espaço caso da certificação de doenças ou programas da
neste contexto, as normas ISO têm hoje indica- acreditação da Joint Commission, ou ainda as me-
ção mais precisa e os prêmios da qualidade são tas internacionais de segurança, os eventos senti-
utilizados em contextos específicos. nela e as medidas do desempenho, iniciativas já
Cada modelo desenvolveu sistema de ava- mais antigas5. No caso dos prêmios – os grupos
liação próprio, ainda que as últimas versões de temáticos ou “comunidades de prática” ou ainda
todos os instrumentos contenham muitas mo- os frameworks9. Estas iniciativas viriam reforçar
dificações que apontam maior similaridade. Os os sistemas existentes ou ao contrário, seriam elas
termos evidenciam estas diferenças – avaliação esforços para criar novas alternativas a modelos
inicial, visita de acreditação, auditoria, auditoria hoje um pouco desgastados?
interna, autoavaliação, relatório de candidatura,
etc.4-6. Para quem já “sofreu” diferentes tipos de Resultados associados a estas iniciativas
avaliação, a afiliação do avaliador pode muitas
vezes ser identificada de forma rápida, dada a sua
postura e atitude. Um aspecto que parece favo- Uma vez que a intenção inicial influencia o
recer a manutenção dos padrões desenvolvidos é modo de aplicação destes modelos e seu sucesso,
a periodicidade das avaliações, entremeadas por pode-se dizer que os resultados são muito vari-
momento de reflexão interna – auditoria interna, áveis. De forma geral pode-se dizer que para ser
autoavaliação, etc. acreditado ou certificado, é preciso respeitar os
As especificidades se confundem em parte padrões propostos. Deste modo, é frequente ob-
com o ponto alto de cada modelo. A acreditação servar que as instituições que seguem tais mode-
propõe padrões inerentes às atividades assisten- los empregam seus jargões, instrumentos e estra-
ciais, sobretudo as vertentes norte-americanas, tégias associadas, sem o que não seria possível es-
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tar “conforme”. Enorme é a diversidade existente te dos modelos de acreditação enfatiza os direitos
na sua aplicação, daí a grande variabilidade dos dos pacientes, entre os quais a participação na
resultados encontrados10. Pode-se dizer, no que tomada de decisão. Todos estes modelos reiteram
tange a acreditação hospitalar, que a organização a importância da mensuração e aprimoramento
acreditadora tem influência importante sobre da satisfação do usuário.
este fenômeno, sobretudo no caso da acreditação  Motivação: num momento inicial, todos
da ONA, realizada por intermédio de vários par- estes modelos podem motivar parte importante
ceiros devidamente credenciados. dos trabalhadores, sobretudo quando a busca por
Alguns resultados tidos como positivos são1: melhoria da qualidade se faz de forma voluntária
 Aprimoramento da gestão: estes mode- e num ambiente agradável. A dificuldade é man-
los introduziram, de diferentes maneiras, a ideia ter essa motivação depois da avaliação externa e
do planejamento estratégico como instrumento não são raros os casos de “traumatismo institu-
de gestão e, ao mesmo tempo, de sobrevivência cional” relacionados a este tipo de experiência ou
num contexto externo de grande dinamismo. A de “depressão pós acreditação”...12,13
necessidade de instrumentos mais precisos para  Reconhecimento externo: é muitas vezes
a gestão, sobretudo de dados quantitativos, privi- a razão inicial de se buscar um ou outro tipo de
legia o uso de indicadores para orientar a tomada avaliação externa. De modo geral, ser um hospital
de decisão. “acreditado”, “certificado” ou ainda ganhador de
 Padronização dos processos: de modo ge- prêmio nacional da qualidade demonstra esforço
ral, o uso destes modelos permite explicitar os importante em ser reconhecido por especialistas.
padrões esperados para processos considerados Ainda que boa parte da população não saiba ao
prioritários e/ou críticos e assim aos poucos re- certo o que isto significa, muitos usuários estão
duzir a variação de certos processos e das práticas hoje atentos a “detalhes” que os auxiliem na es-
clínicas e administrativas relacionadas. Normas, colha de um hospital e não de outro. Algumas
regulamentos, orientações, procedimentos ou operadoras começaram, apenas recentemente, a
documentos técnicos são produzidos com o in- reconhecer o esforço dos estabelecimentos acre-
tuito de homogeneizar as ações passíveis de pa- ditados por meio de pagamento diferenciado.
dronização. Protocolos ou itinerários clínicos,  Mudança da cultura: quem participa des-
amplamente estimulados pelos sistemas de acre- te tipo de iniciativa institucional bem conduzida,
ditação, têm sido desenvolvidos. não tem muita dificuldade para constatar que
 Treinamento do pessoal: o desenvolvimen- houve sim mudança no comportamento das pes-
to ou aprimoramento de competências é preo- soas e que muitos processos foram modificados11.
cupação central de toda iniciativa da qualidade. No entanto, manter o mesmo ritmo, uma vez ter-
Assim sendo, hospitais envolvidos com estes minada a primeira empreitada, é tarefa árdua.
modelos tendem a aumentar a oferta de cursos, Os resultados citados foram apontados por
levando em muitos casos ao aumento do núme- alguns estudos que envolveram número limitado
ro de horas de treinamento por colaborador. O de hospitais e que utilizaram metodologias qua-
planejamento dos treinamentos e seu monitora- litativas. Ou seja, estes achados não podem, ao
mento também recebem grande impulsão11. menos por enquanto, ser generalizados1,13,14.
 Trabalho em equipe: o bom funcionamen-
to da equipe multiprofissional e interdisciplinar Nem tudo é perfeito...
em torno da assistência ao paciente é preocupa-
ção constante destes e, ao que parece, permanece Apesar de termos até então falado dos mo-
grande desafio e por vezes mesmo um sonho... delos como se cada um fosse uma entidade clara
Estas iniciativas têm frequentemente o mérito de e homogênea, este não é o caso. No que se refere
sensibilizar as instituições e seus dirigentes para a à acreditação, muito embora exista hoje conver-
importância do tema. gência importante dos modelos no nível interna-
 Cuidado focado no paciente: Muitas ins- cional, cada organismo guarda suas práticas de
tituições estão hoje mais atentas às expectativas avaliação, suas interpretações para determinado
e necessidades dos pacientes, ainda que tenham tema, seu sistema de pontuação, sua classifica-
dificuldade em colocá-los no centro de suas pre- ção dos resultados. A dinâmica criada numa de-
ocupações. A informação hoje à disposição do terminada realidade – por exemplo, a “aura” ou
paciente é quantitativa e qualitativamente su- imagem dos modelos numa cidade, região ou
perior ao que antes existia, muito embora ainda país são muitas vezes reveladoras do modo de se
haja muita margem para melhorias. A maior par- acreditar ou de se certificar ou de se concorrer a
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prêmio... Algumas regras excessivas acabam por tras iniciativas, para ideias inovadoras, para ser
desencadear reações ou adaptações para “contor- diferente...
nar” o estabelecido15. Isto parece natural em al- Não se pode negar a necessidade e a impor-
gumas culturas, mas considerando que o mesmo tância de se ter qualidade na assistência, tam-
fenômeno pode ser observado em várias culturas pouco segurança crescente para os usuários e os
distintas, pode-se especular que se trata de fenô- profissionais. Mas não seria possível aumentar a
meno quase mundial... qualidade e a segurança de nossas organizações
No que se refere às normas ISO, dada a di- de forma menos rígida e inflexível? Por que não
ficuldade inicial dos profissionais da saúde em adotar inicialmente estratégias para melhorar a
entender a nova terminologia e, por outro lado, qualidade de forma participativa, debaixo para
dos “normistas” em entender a saúde, um mesmo cima, para depois fazer emergir entre os profis-
item da norma foi traduzido de modo desigual sionais de saúde a necessidade de adoção de pa-
nos diferentes países10. O mesmo ocorre com os drões externos?
vários prêmios, embora eles, assim como os de-
mais, guardem aspectos similares nos diferentes Para onde vamos?
países.
Qualidade é palavra de difícil definição. Exce- No Brasil, assistimos hoje à divulgação positi-
lência, ainda pior... E, para completar, todos estes va das ideias contidas nestes modelos. Nas várias
vocábulos integram hoje o palavreado vazio de regiões, há organizações de saúde que os seguem.
muitos burocratas ou políticos, ao mesmo tempo Nos eventos da área e nos cursos de gestão, o lin-
em que guardam seu valor nas esferas em que sua guajar antes pouco familiar é amplamente em-
importância é reconhecida. pregado pelos profissionais de saúde. A sensação
O grande “boom” da qualidade ajudou a con- é de que estas boas ideias e práticas se instalaram
vencer muita gente sobre sua importância. No em nosso meio e avançam de forma clara.
entanto, as inúmeras dificuldades para progredir Apesar dos quase 15 anos de uso deste mode-
dentro da busca por melhor qualidade da assis- lo no Brasil, somente algumas organizações têm
tência fazem com que muitos desanimem ao lon- hoje sistemas da qualidade maduros. De modo
go desta empreitada. Até hoje poucas instituições geral são estas iniciativas recentes, e não há esti-
são capazes de dizer quanto foi gasto com esta ou mativas de quantas destas foram bem sucedidas.
aquela iniciativa e quais os resultados concretos Não é fácil determinar a contribuição exata des-
obtidos, inclusive financeiros. Poucas questio- tas práticas para os diferentes atores, sobretudo
nam a relação custo-benefício dos modelos de para o paciente. Fato é que alguns poucos hos-
avaliação externa e a necessidade de mecanismos pitais dispõem de medidas exatas que apontam
de regulação desta atividade voluntária e inde- segurança crescente da assistência, bem como
pendente. aumento constante da qualidade de seus serviços.
Alguns críticos destes modelos os consideram Até há pouco tempo, não se podia falar em
“esclerosados” ou então “esclerosantes”, dados os obrigatoriedade do uso de tais modelos. Mais
efeitos causados, sobretudo no médio ou longo recentemente, com o Programa de Qualificação
prazos, uma vez que muito frequentemente sua das Operadoras e dos Prestadores da Agência
aplicação não respeita suficientemente as espe- Nacional de Saúde, com a divulgação da portaria
cificidades das organizações. Quando se trata de relacionada à Segurança do Paciente da Agência
iniciativa imposta pela diretoria da organização, Nacional de Vigilância Sanitária, pode-se dizer
pela autoridade sanitária ou ainda pelas segu- que os padrões da qualidade da assistência e da
radoras, pouco espaço resta para a negociação. segurança do paciente são hoje parte integran-
Aos poucos, os profissionais inicialmente entu- te da realidade da saúde brasileira e serão, aos
siastas, convencidos da importância de melhorar poucos, reforçados...16,17 Bom seria aproveitar a
as práticas assistenciais, desanimam e não mais multiplicidade de modelos aqui existentes e, ao
acreditam no lado positivo da qualidade. Restam, mesmo tempo, aprender com o que ocorreu nos
assim, apenas aspectos que quando excessivos se países que os utilizam há mais tempo...
tornam negativos: normalização, procedimentos, Em várias realidades, o aumento das exigên-
medidas, documentos, etc... cias em torno da melhoria do desempenho e da
Além da desmotivação, o grande efeito dele- transparência da gestão dos hospitais, bem como
tério e perverso da aplicação destes modelos tem da prática profissional tem levado à exaustão
sido o declínio dramático da criatividade. Em boa parte dos profissionais de saúde. Há algu-
muitas realidades, não há mais espaço para ou- mas provas de que apesar dos esforços crescen-
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tes para aumentar a qualidade e a segurança das do jargão e das ideias destes modelos, utiliza pa-
organizações de saúde, pouco se avançou em al- lavreado adequado, mas poucos implementaram
guns domínios18. Assim sendo, muitos sistemas efetivamente tais padrões, e raros são os que de
vivem hoje certo impasse, ainda que nem todos fato conseguiram induzir mudança concreta em
os atores estejam conscientes da gravidade des- suas realidades no longo prazo.
te fenômeno. Este panorama é o prenúncio de Há hoje aplicação acrítica dos padrões exter-
mudanças importantes e necessárias na gestão da nos, sem haver necessariamente adaptação para a
qualidade. Para sobreviver, a qualidade da saúde, realidade local e a cultura organizacional.
que mal desponta no Brasil, terá que ser reinven- O cenário nacional é singular – oferta diver-
tada... Reconciliar normas e liberdade, compati- sificada de modelos e possibilidade de escolher o
bilizar os extremos ou simplesmente aprender a mais adequado. No entanto, o uso dos mesmos
gerenciar as diferenças de modo bem diferente... tem forjado semelhanças crescentes no interior
dos serviços, não somente para aspectos que ga-
rantam qualidade e segurança para o profissional
Considerações finais e para o usuário, mas também para aspectos mais
periféricos relacionados à visão de gestão e de
A contribuição dos modelos de avaliação exter- processos de cada organização acreditadora. Em
na, sobretudo da acreditação para os hospitais outras palavras, a margem para a criatividade e
brasileiros é inquestionável. Apesar do número para a singularidade organizacional encontra-se
restrito de hospitais envolvidos em processos de em redução, o que ameaça não somente a moti-
melhoria da qualidade desta natureza, hoje boa vação dos profissionais, mas sobretudo alguns as-
parte das lideranças dos hospitais brasileiros sabe pectos positivos das especificidades da realidade
da existência destes modelos. Os hospitais com organizacional e de sua cultura.
reconhecimento externo desenvolvem inúmeras Que tal seguirmos modelos simplificados de
atividades para garantir a manutenção dos pa- avaliação externa da qualidade e darmos espaço
drões alcançados. No entanto, a sensação é de que para iniciativas com maior grau de autonomia e
boa parte dos profissionais da área aproximou-se liberdade locais?
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Schiesari LMC

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