PKG/SPS- NILAM 01

PENCALONAN PEMILIHAN
NO.KELUARAN : 01
TOKOH NILAM DAERAH S. PERAI (S)
PINDAAN : 01

A. BUTIRAN CALON

1. Nama : __________________________________________________________

2. Tahun / Tingkatan : ________________________________________________

3. Nombor Sijil Kelahiran / Kad Pengenalan :

___________________________________________________________________

4. Alamat Sekolah :

___________________________________________________________________

5. Alamat Rumah :

___________________________________________________________________

6. Jantina : * Lelaki / Perempuan ( *potong mana yang tidak berkenaan )

7. No. Tel. Sekolah : ___________________ Fax : _______________________

8. No. Tel. Rumah : ____________________ E-mel murid : __________________

9. Kategori sekolah :
Tandakan ( √ ) pada ruang yang berkenaan

Kategori Kategori
Sekolah
Bahasa Malaysia Bahasa Inggeris
Sekolah Rendah

Sekolah Menengah

Muka surat : 1 / 3
B. KRITERIA KELAYAKAN CALON
(Calon mestilah terdiri daripada murid Tahun 5 / Tingkatan 4 yang menyertai program NILAM dan
mencapai Pengiktirafan NILAM.

Tandakan ( √ ) pada kotak yang disediakan. Kosongkan jika tiada.

1. PENCAPAIAN AKADEMIK PELAJAR

Kedudukan dalam kelas :

___/___

Kedudukan dalam aliran :

___/___

2. BUKU YANG DIBACA

Bilangan buku yang telah dibaca.

(sekolah rendah 270 naskhah / sekolah menengah 216 naskhah)
Nyatakan nombor jumlah buku : …………………………

Atau

Jumlah mata ganjaran

(sekolah rendah 2700 mata ganjaran / sekolah menengah 2160
mata ganjaran)
Nyatakan nombor jumlah mata ganjaran : …………………………

3. BUKU REKOD BACAAN PROGRAM NILAM

(Buku rekod bacaan asal perlu dibawa semasa penghakiman)

Buku rekod bacaan Program NILAM yang lengkap.

Buku rekod bacaan yang telah dilihat dan ditandatangani

oleh guru.

Buku rekod bacaan yang telah ditandatangani dan disahkan oleh

Guru Besar / Pengetua.

Muka surat : 2 / 3
 4. DOKUMEN SOKONGAN
(Sila bawa 1 salinan sijil bercap sekolah semasa penghakiman)

Salinan perakuan Pencapaian Program NILAM Tahap

Jauhari dan Rakan Pembaca (sijil / buku kemajuan).

Salinan keputusan Peperiksaan Akhir Tahun Lepas.

Salinan keputusan Peperiksaan Akhir tahun-tahun sebelumnya.

(dari tahun mula bersekolah)

Salinan keputusan PMR (bagi yang berkaitan).

C. KRITERIA TAMBAHAN
(Senaraikan semua aktiviti galakan membaca yang disertai oleh calon. Sila buat lampiran jika
ruang tidak mencukupi. Sertakan salinan dokumen yang telah disahkan)

Peringkat
Aktiviti Jawatan /
Bil (Sekolah / Daerah / Tahun
(Persatuan / Pertandingan) Kedudukan
Negeri / Kebangsaan)

PERAKUAN :

Dengan ini disahkan bahawa maklumat di atas adalah betul.

Tandatangan :

…………………………………….
(Pengetua / Guru Besar)

Cap : Tarikh : ………………………………..

Muka surat : 3 / 3