LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Sdr.

S DENGAN
POST OP TONSILEKTOMI H+O DI RUANG RAWAT INAP RS
PKU MUHAMMADIYAH WONOSOBO

DI SUSUN OLEH
Anita Rahayu 1610206006
Annisa Nor Sugma L 1610206007
Ayu Tri Purnama Sari 1610206014
Dwi Kurniawati 1610206022
Evina Yudhanti 1610206032
Intan Mayasari 1610206048
Yuni Mustika Sari 1610206113

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2017
 ASUHAN KEPERAWATAN
A. Data demografi
1. Biodata
a. Nama :Sdr. S
b. Usia/tangga lahir : 37 tahun
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. Alamat/No. tlp : Mlipak, Wonosobo
e. Suku/bangsa : Jawa, merupakan bangsa indonesia
f. Status perkawinan : Tidak Kawin
g. Agama : islam
h. Pekerjaan : Swasta
i. Diagosa medic : Post Op Tonsilektomi
j. No. Medical Record: 0354XX
k. Tanggal masuk RS: 24 Juli 2017
2. Penanggung jawab
a. Nama : Tn S
b. Usia : 40 Tahun
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. Pekerjaan : Swasta
e. Hub. Dengan pasien : Saudara
f. Alamat & No. tlp : Mlipak, Wonosobo
B. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri post operasi, tidak berani memakan apapun karerna takut dengan
lukanya.
C. Riwayat kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
a. Pasien dengan Post Op Tonsilektomi.
b. Pasien dirawat di ruang khadijah 3 karena mengeluh sakit tenggorokan saat
menelan.
c. Keadaan penyakit saat ini masih nyeri saat seletah dioperasi.
d. Usaha yang telah dilakukan untuk mengurangi keluhannya dengan cara operasi
Tonsilektomi
e. Kondisi saat dikaji
P: Post Op Tonsilektomi
Q: senut-senut
R: Tenggorokan
S: skala 8
T: menetap ≥ 30 menit
2. Riwayat kesehatan lalu
a. Penyakit yang pernah dialami : Pasien pernah di rawat di RSUD dengan
tonsillitis kurang lebih 3 tahun yang lalu.
b. Riwayat imunisasi : tidak ada
c. Kecelakaan yang pernah dialami : tidak ada
d. Prosedur operasi dan perawatan : pasien sebelumnya tidak pernah dioperasi
e. Alergi : tidak ada
f. Konsumsi obat : tidak mengkonsumsi obat.
3. Riwayat kesehatan keluarga
 a. Penyakit keturunan : tidak ada
b. Anggota keluarga yang terkena alergi: tidak ada
c. Genogram

4. Riwayat psikososial
a. Identifikasi tentang kehidupan pasien
b. Hubungan pasien dengan orang lain
c. Hubungan pasien dengan pasien lain baik, dengan petugas kesehatan mau
mendengarkan dan mematuhi yang petugas kesehatan.
d. Lingkungan rumah pasien
e. Tanggapan pasien tentang penyakitnya yang diderita berharap dapat sembuh dan
tidak mengeluh lagi saat menelan atau memakan apapun.
5. Riwayat spiritual
a. Ketaatan pasien dalam beribadah dan percaya kepada Allah dapat menyembuhkan
terhadap yang dideritanya.
b. Keluarga selalu mendukung pasien dalam kesembuhannya. Selalu mendampingi
setiap saat, dan selalu mendoakan supaya dapat cepat sembuh.
c. Aktivitas ibadah yang dilakukan shalat.

6. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum pasien
1) Seauai dengan penampilan dihubungkan dengan usianya
2) Ekspersi wajah bicara dan mood kooperatif
3) Cara berpakaian pasien cukup rapi.
4) Tinggi badan, BB, gaya berjalan normal dan tegap
b. Tanda-tanda vital
TTD: 134/88 mmHg
Nadi: 74 x per menit
RR: 20 x per menit
Suhu: 36,9 ͦ C
c. Sistem pernafasan
1) Hidung : pernafasan secara paten, tidak ada secret, kedua lubang simetris,
2) Bentuk dada persegi, tidak ada luka, dan tidak ada bengkak, tidak ada nyeyi
tekan. Getaran dada teraba sama
3) Perbandingan ukuran anerior –posterior lebih besar pada bidang anerior
4) Gerakakan dada simetris, tidak ada retraksi dada, dan tidak menggunakan otot
tambahan.
5) Suara nafas vesikuler
6) Tidak ada suara tambahan
d. Sistem kardiovaskuler
1) Konjungtiva mata pucat,
2) Arteri carotisteraba nadi karotis, tidak ada pembengkaan dan tidak ada kelainan
3) Tekanan jugularis: tekanan jugularis tidak melebihi batas normal, tidak tampak
gangguan pada jantung
4) Ukuran jantung
5) Ictus cordis/ apex
6) Suara jantung : suara normal, batas kanan atas dan bawah, serta batas kiri atas
dan bawah,
7) Capillary retiling time kembali kurang dari 2 detik
e. Sistem pencernaan
1) Bibir kikir
2) Mulut :Tidak mampu menelan baik akibat post Op Tonsilektomi H+0
3) Gaster: tidak kembung, gerakan peristaltic 10 dalam 1 menit
4) Abdomen
- Quadran 1 suara dulness, tidak teraba keras ketika ditekan (hati, kantung
empedu, paru dan esofagus), normal
- Quadran 2 terdengar suara jantung dan paru, teraba lambung dan limfa,
suara timpani, normal
- Quadran 3 teraba kandung kemih, usus besar, duo denum, bising usus 12
kali per menit
- Quadran 4 teraba ginjal dan usus besar
5) Anus kondisi berlubang normal, spinkter masih normah,
f. Indra
1) Mata
- Kelopak mata, bulu mata, alis, ipatan epikantus dengan ujung atas telinga
- Visus
- Lapang pandang masih normal masih dapat melihat gerakan disamping
telinga
- Sclera mata tidak kuning
2) Hidung
- Penciuman normal, dapat membau makanan dengan baik, tidak ada luka di
hidung, dan tiak ada mimisan/epistaksis.
- Tidak ada secret yang menghalangi penciuman
3) Telinga
- Keadaan daun telinga normal, tidak ada operasi telinga
- Membrane tympani masih berfungsi dengan baik. Tidak ada keluhan nyeri
pada telinga.
- Fungsi pendengaran pasien masih baik, masih dapat mendengarkan dengan
baik.
g. Sistem saraf
1) Fungsi cerebal
- Status mental : pasien dapat mengorientasikan keadaannya. Masih dapat
mengingat dengan baik kejadian-kejadian yang terjadi.
- Kesadaran (eyes 4, motorik 5, verbal 6) GCS
 - Bicara ekspresive
2) Fungsi kranil (saraf cranial 1-xii)
3) Fungsi motorik : dapat mengangkat kelompak mata ke atas, kontraksi pupil
baik,tidak dapat menggerakkan rahang ke semua sisi, dapat menggerakkan
mata, menutup kelopak mata, tidak dapat membedakan rasa manis dan asam
karena post OpTonsilektomi H+0. Tonus otot normal
4) Fungsi sensorik pasien masih dapat merasakan perubahan suhu, nyeri getaran.
5) Fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan)
6) Reflek ekstremitas atas bawah berfungsi tidak ada hambatan dalam bergerak,
dengan baik.
7) Tidak ada Iritasi meningen baik keku kuduk, lasaque sign, kering sign,
brudzinski sign.
h. Sistem musculoskeletal
1) Kepala: bentuk kepala bundar
2) Vertebrae :bentuk lurus, gerakan tidak ada hambatan, ROM sedikit terbatas
ketika menunduk dan melihat keatas, tengok kanan kiri, patah kanan dann kiri
akibat post Op Tonsilektomi H+0,
3) Pelvis: tidak tampak fraktur maupun dislokasi pelvis
4) Lutut
- Kaki kiri dan kanan tidak ada masalah dan dapat bergerak tanpa hambatan.
- Bahu dapat digerakkan dan tidak ada masalah, kedua bahu simetris
- Kedua tangan dapat digunakan dengan baik, dapat bergerak sesuai dengan
perinah dan sendi, apat dilipat.
Kekuatan otot
5555 5555
5555 5555
i. Sistem integument
1) Rambut: tebal, hitam, terlihat kusut dan lepek
2) Kulit: kulit sawo matang, akral hangat, kulit lembab, bulu halus
3) Kuku: warna putih dan pink, tipis, tidak mudah patah
j. Sistem endokrin
1) Kelenjar tiroid tidak membesar
2) Percepatan pertumbuhan
3) Tidak ada gejala kreaatinisme atau gigantisme
4) Eksresi urin tidak berlebih.
5) Suhu tubuh masih seimbang, tidak ada kelebihan keringat, dan leher tidak kaku
6) Tidak ada riwayat air seni dikelilingi semut
k. Sistem perkemihan
1) Tidak ada Edema palpebra
2) Tidak ada Edema anasarka
3) Tidak ada nocturia, dysuria, kencing batu
4) Tidak ada penyakit berhubungan seksual
5) Balance cairan: pasien terpasang infuse, keadaan pasien tidak dehidrasi, setiap
keluar air kecing ± 150 cc
l. Sistem reproduksi
 Tidak terkaji.
m. Sistem imun
1) Alergi : pasien tidak punya riwayat alergi
2) Immunisasi : pasien mengatakan bahwa belum pernah di imunisasi selain
ketika masih bayi dulu, namun pasien tidak ingat pernah imunisasi apa saja
3) Tidak ada penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca
4) Tidak ada riwayat tranfusi darah.
7. Aktivitas sehari-hari
a. Nurisi
1) Selera makan: pasien tidak berani makan selama berada di rumah sakit karena
Post Op Tonsilektomi.
2) Menu 24 jam sama akan tetapi setiap hari berbeda, biasanya pasien makan
dengan sayur, lauk tempe tahu, ayam, ikan asin
3) Freskuensi & volume dalam 24 jam: makan 3 kali sehari dengan porsi 1 piring
4) Makanan yang paling disukai adalah sayur, semua makanan disukai pasien.
5) Tidak ada pembatasan pola makan
6) Cara makan biasanya dengan keluarga, alat makan yang biasa digunakan yaitu
sendok, piring, mangkuk.
7) Ritual sebelum makan adalah berdoa
b. Cairan
1) Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam air es.
2) Pasien untuk minum sering dan kurang lebih 7 gelas,
3) Kebutuhan cairan dalam 24 jam 2 liter
c. Eliminasi (BAB dan BAK)
1) Frekuensi BAK sering ± 7 kali, berwarna kekuningan, untuk BAB teratur, lama
sehari sekali, tidak ada hambatan dalam BAK dan BAB
2) Konsistensi lembek, berwarna coklat.
3) Kesulitan dan cara menanganinya: selama ini dengan makan sayur
4) Obat untuk memperlancar BAB tidak ada
d. Istirahat tidur
1) Pasien mengatakan biasanya tidur cepat dan bangun cepat
2) Pasien hampir tidak pernah tidur siang, dan pasien tidur malam sekitar pukul
22.00 dan bangun pukul 05.30 pagi
3) Bila tidak dapat tidur yang dilakukan adalah kumpul dengan teman dan
merokok.
4) Pasien mengatakan jam tidurnya tidak rutin
e. Olahraga
1) Program olahraga tertentu: tidak ada
2) Berapa lama melakukan dan jenisnya: pasien tidak melakukan olahraga tertentu
3) Perasaan setelah melakukan olahraga: pasien tidak melakukan olahraga tertentu
f. Rokok/alkohol dan obat-obatan
1) Pasien riwayat merokok
2) Pasien tidak meminum minuman keras
3) Minum teh dan kopi: pasien biasanya minum teh 3-4 kali sehari.
4) Minum obat dari dokter: sebelum di rawat pasien tidak mengkonsumsi obat
apapun
 g. Personal hygien
1. Mandi: pasien biasanya mandi 2 kali sehari sebelum sakit. Ketika di rumah
sakit pasien hanya di lap air hangat oleh keluarganya menggunakan washlap
2. Selama di rumah sakit pasien belum pernah cuci rambut
3. Selama di rumah sakit pasien belum pernah menggunting kuku
4. Selama di rumah sakit pasien tidak pernah menggosok gigi
h. Aktivitas/mobilitas fisik
1) Kegiatan sehari-hari pasien bekerja sebagai karyawan swasta.
2) Pengaturan jadwal harian hanya bekerja.
3) Tidak ada penggunaan alat bantu untuk aktivitas
4) Kesulitan pergerakan tubuh sebelum sakit idak ada kesulitan untuk bergerak.
i. Rekreasi
1) Perasaan saat bekerja dibawa senang oleh pasien
2) Waktu luang banyak digunakan berkumpul dengan keluarga da teman.
3) Pasien mengatakan jarang rekreasi.
4) Pasien dengan keluarga menghabiskan waktu senggang di rumah
5) Perbedaan hari libur dan hari kerja adalah berkumpul dengan keluarga
8. Test diagnostic
1) Laboratorium : terlampir
 9. Terapi saat ini
No Nama Obat Dosis dan Indikasi Kontra indikasi Efek samping
frekuensi
1 Ceftriaxon 1-2 gr melalui otot Untuk infeksi berat dan Hipersensitif terhadap ceftriaxon Lelah, sariawan, nyeri
(intramuscular) atau melalui yang disebabkan oleh atau sefalosporin tenggorokn, diare, infeksi kulit
pembuluh darah (intra vascular), bakteri gram positif
lakukan setiap 24 jam, atau dibagi maupun negatif yang
menjadi setiap 12 jam resisten atau kebal trhadap
antibiotika yang lain,
seperti: ISK, infeksi
saluran pernapasan, infeksi
gonore, sepsis meningitis,
infeksi tulang dan jaringan
lunak, infeksi kulit
2 Methylpredniso 62,5 gram per hari Anti inflamasi, kondisi Pemakaian jangka panjang dapat Infeksi jamur sistemik dan
none Diulang sesuai dengan keperluan. alergi, penyakit endokrin, menurunkan daya tahan tubuh hipersensitivitas terhadap bahan
gangguan hematologic, terhadap infeksi. Perforasi corneal. obat. Pemberian jangka lama
sindrom nefrotik dapat terjadi hipertensi selama pada penderita ulkus duodenum
Atritis, peradangan terapi adrenokortikoid. dan peptikum, osteoporosis berat,
bronchial atau bronchitis penderita dengan riwayat
akut, terapi penyakit penyakit jiwa, herpes. Pasien
autoimun, untuk dermatis yang sedang diimunisai
A. ANALISA DATA
No. Data Fokus Masalah Etiologi
1 DS: Nyeri Akut Agen Cedera Fisik
- Pasien mengatakan nyeri tenggorokan saat menelan.
- Pasien mengaatakan pasien pernah di rawat di RSUD dengan
tonsillitis kurang lebih 3 tahun yang lalu.
P: Nyeri menelan
Q: Senut-senut
R: Tenggorokan
S: Skala 6
T: Hilang timbul ≥ 30 menit
DO :
- Pasien dengan rencana Op Tonsilektomi
- Pasien dengan riwayat tonsillitis kurang lebih 3 tahun yang
lalu.
- Tampak menahan nyari pada tenggorokan
-
2 DS: - Resiko Infeksi -

DO:
- Pasien dengan post Op Tonsilektomi H+0
- Tidak ada tampaknya perdarahan.
-

Prioritas Masalah
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera fisik
2. Resiko Infeksi
B. NURSING CARE PLAN
DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
Nyeri Akut Setelah dilakukan Domain: Fisiologis Dasar Domain: Fisiologis Dasar
berhubungan tindakan selama 3x24 Kelas: Peningkatan Kelas: Peningkatan
dengan agen cedera jam pasien mencapai Kenyamanan Fisik Kenyamanan Fisik
fisik Tingkat nyeri (2102) Intervensi: Manajemen Intervensi: Manajemen
dengan indicator: Nyeri (1400) Nyeri (1400)
- Nyeri yang 1. kaji nyeri secara 1. untuk mengetahui
dilaporkan (Skala komprehensif skala nyeri
4) meliputi lokasi, 2. pemahaman pasien
- Panjangnya karakteristik, durasi, tentang nyeri akan
episode nyeri frekuensi, intensitas, mengurangi
(Skala 3) tingkat keparahan dan ketegangan pasien
- Mengerang dan faktor presipitasinya dan memudahkan
menangis (Skala 2. berikan informasi pasien untuk diajak
4) tentang nyeri, bekerjasama dalam
- Mual (Skala 3) penyebab, berapa lama melakukan tindakan
Kontrol Nyeri (1605) dan antisipasi 3. untuk mengurangi
- Menggunakan ketidaknyamanan nyeri
tindakan 3. ajarkan pasien 4. untuk mengurangi
pencegahan (nafas manajemen nyeri non nyeri
dalam dan nafas farmakologi 5. sebagai pengalihan
panjang) (Skala 3) 4. kolaborasi pemberian persepsi nyeri
- Menggunakan analgesik 6. Dengan istirahat dan
analgesic yang 5. bantu pasien berfokus tidur yang cukup
direkomendasikan pada aktivitas, bukan dapat membuat pasien
(Skala 5) nyeri lebih rileks dan
- Melaporkan nyeri 6. dukung istirahat atau menurunkan nyeri.
tidur yang adekuat
yang terkontrol
untuk membantu
(Skala 4)
penurunan nyeri
Resiko Infeksi NOC : Kontrol 1. pantau tanda dan - Untuk mengetahui
Infeksi gejala infeksi (suhu, adanya infeksi yang
Setelah dilakukan denut jantung, ditandai dengan
tindakan keperawatan drainase, penampilan adanya perubah vital.
kontrol infeksi selama 3 luka, sekresi, - Mencegah terjadinya
x 24 jam diharapkan penampilan urin, suhu factor resiko
tidak ada infeksi kulit, lesi kulit, - Membantu dalam
dengan skala 4 keletihan dan meminimalkan factor
sehingga resiko infeksi malaise) resiko infeksi.
tidak terjadi. 2. kaji factor yang dapat
Kriteria hasil: meningkatkan
1. Dapat memonitor kerentanan terhadap
faktor resiko infeksi
2. Dapat memonitor 3. Ajarkan metode
perilaku individu mengolah,
yang menjadi menyiapkan, dan
faktor resiko menyimpan makanan
3. Mengembangkan yang aman
 keefektifan 4. Bantu pasien/keluarga
strategi untuk untuk
mengendalikan mengidentifikasi
infeksi. factor dilingkungan
4. Memodifikasi mereka, gaya hidup
gaya hidup untuk atau praktik
mengurangi faktor kesehatan yang
resiko. meningkatkan risiko
Keterangan infeksi
Skala :
1) Tidak pernah
menunjukkan
2) Jarang
menunjukkan
3) Kadang
menunjukkan
4) Sering
menunjukkan
5) Selalu
menunjukkan
C. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
HARI / JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PJ
TANGGAL
07.00 – Diagnosa: Nyeri Akut Diagnosa: Nyeri Akut
14.00 08.00 WIB 13.30 WIB
- Mengkaji Nyeri S:
- Mengukur tanda-tanda vital - Pasien mengatakan masih nyeri ketika menelan Evina,
- Mengkaji kenyamanan pasien P : Saat menelan
Q : Ditusuk-tusuk
R : Tenggorokan Annisa
S : Skala 6 ,
T : hilang timbul
O:
- Keadaan umum: Baik
- Kesadaran : Compos mentis. Anita
Senin, 24- - Terpasang infus RL 20 tpm pada tangan kanan
07-2017 - Pasien tampak menahan nyeri
- TD: 134/88 mmHg
- Suhu: 36,90C
- N: 74 x/m
- R: 20 x/m
A : Masalah nyeri akut belum teratasi ditandai dengan masih nyeri
ketika menelan.
P:
- Pantau KU dan tanda-tanda vital
- Operasi pasien pada pukul 15.00 WIB
- Monitor nyeri post op tonsilektomi.
- Kolaborasi terapi farmakologi.

14.00 – Diagnosa: Nyeri Akut Diagnosa: Nyeri Akut

20.00 15.00 WIB 19.30 WIB
- Mengkaji Nyeri S:
- Mengukur tanda-tanda vital - Pasien mengatakan pusing dan masih nyeri sekali dibagian
tenggorokan.
18.00 WIB P : Post Op Tonsilektomi H+0 Yuni
 - Mengkaji nyeri post Op Q : Ditusuk-tusuk
Tonsilektomi H+0 R : Tenggorokan
- Mengukur vital sign S : Skala 8
- Mengkaji kenyamanan pasien T : Menetap
O:
- Keadaan umum: Baik
- Kesadaran : Compos mentis.
- Terpasang canul binasal 3 lpm.
- Terpasang infus RL 20 tpm pada tangan kanan
- Pasien tampak menahan nyeri
- TD: 127/77 mmHg
- Suhu: 36,70C
- N: 105 x/m
- R: 20 x/m
- Terapi Methyl Pherinexolon 62,5 mg.
A : Masalah nyeri akut belum teratasi ditandai skala nyeri 8 post
Op Tonsilektomi H+0.
P:
- Pantau KU dan tanda-tanda vital
- Monitor nyeri.
- Observasi bising usus
- Latih mobilitas bertahap.
- Kolaborasi terapi farmakologi.
14.00– Resiko Infeksi Diagnosa: Resiko Infeksi
20.00 18.00 WIB 19.30 WIB
- Memantau adanya tanda S:
perdarahan. - Keluarga pasien mengatakan pasien tidak berani berbicara
karena takut luka operasi. Yuni
O:
- Pasien post Op Tonsilektomi H+0
- Tidak ada tanda perdarahan
- Terapi Kalnex 500 mg, Cefotaxime 1gr
A: Masalah resiko infeksi belum teratasi ditandai dengan pasien
berani berbicara karena takut dengan luka operasi
P:
 - Pantau tanda perdarahan
- Motivasi diit es krim/air es
- Kolaborasi terapi farmakologi.
20.00 – Diagnosa: Nyeri Akut Diagnosa: Nyeri Akut
07.00 21.00 WIB 06.30 WIB
- Mengkaji Nyeri S:
- Pasien mengatakan sudah tidak pusing dan nyeri sudah sedikit
05.00 WIB berkurang. Dwi,
- Mengkaji nyeri post Op P : Post Op Tonsilektomi H+1
Tonsilektomi H+1 Q : Senut-senut
- Mengukur vital sign R : Tenggorokan
- Memberikan terapi farmakologi S : Skala 6
- Mengkaji kenyamanan pasien T : Menetap Ayu,
O:
- Keadaan umum: Baik
- Kesadaran : Compos mentis.
- Terpasang canul binasal 3 lpm.
- Terpasang infus RL 20 tpm pada tangan kanan Intan
- Pasien tampak menahan nyeri
- TD: 112/60 mmHg
- Suhu: 36,40C
- N: 70 x/m
- R: 18 x/m
- Terapi Methyl Pherinexolon 62,5 mg.
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian ditandai skala nyeri 6
post Op Tonsilektomi H+1 dan telah diberikan terapi farmakologi.
P:
- Pantau KU dan tanda-tanda vital
- Monitor nyeri.
- Latih mobilitas bertahap.
- Anjutkan diit es.
- Kolaborasi terapi farmakologi.
20.00 – Diagnosa: Resiko Infeksi Diagnosa: Resiko Infeksi
07.00 05.00 06.30 WIB
- Memantau adanya tanda perdarah S:
 - Memotivasi diit es krim/air es- Keluarga pasien mengatakan sudah minum air ½ gelas.
O: Dwi,
- Pasien post Op Tonsilektomi H+1
- Tidak ada tanda perdarahan
- Pasien tanpak meminum air es.
- Terapi Kalnex 500 mg, Cefotaxime 1gr
A: Masalah resiko infeksi teratasi sebagian ditandai dengan sudah Ayu,
minum air ½ gelas.
P:
- Pantau tanda perdarahan
- Motivasi diit es krim/air es
- Kolaborasi terapi farmakologi. Intan
Selasa, 25 07.00 – Diagnosa: Nyeri Akut Diagnosa: Nyeri Akut
Juli 2017 14.00 08.00 WIB 13.30 WIB
- Mengkaji Nyeri S:
- Mengukur vital sign - Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang, semalam bisa tidur.
P : Post Op Tonsilektomi H+1 Anita,
13.00 WIB Q : Senut-senut
- Mengkaji nyeri post Op R : Tenggorokan
Tonsilektomi H+1 S : Skala 3
- Memberikan terapi farmakologi T : Hilang timbul Evina,
- Mengkaji kenyamanan pasien O :
- Memotivasi diit es - Keadaan umum: Baik
- Kesadaran : Compos mentis.
- Terpasang canul binasal 3 lpm.
- TD: 130/80 mmHg Yuni
- Suhu: 37,20C
- N: 74 x/m
- R: 18 x/m
- Pasien miring kanan, miring kiri dan duduk.
- Telah dimotivasi diit es.
- Terapi Methyl Pherinexolon 62,5 mg.
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian ditandai skala nyeri 3
post Op Tonsilektomi H+1.
P:
 - Pantau KU dan tanda-tanda vital
- Monitor nyeri.
- Anjurkan diit es.
- Kolaborasi dengan gizi pemberian diit bubur.
- Kolaborasi terapi farmakologi.
07.00 – Resiko Infeksi Diagnosa: Resiko Infeksi
14.00 06.30 WIB
S:
- Keluarga pasien mengatakan sudah minum air es 2 gelas.
O: Anita,
- Pasien post Op Tonsilektomi H+1
- Tidak ada tanda perdarahan
- Telah diberikan motivasi diit es/air es
- Terapi Kalnex 500 mg, Cefotaxime 1gr Evina,
A: Masalah resiko infeksi teratasi ditandai dengan pasien sudah
mau minum air es dan tidak ada tanda perdarahan..
P: Hentikan intervensi.

Yuni
14.00 – Diagnosa: Nyeri Akut Diagnosa: Nyeri Akut
20.00 15.00 WIB 19.30 WIB
- Mengkaji Nyeri S:
- Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang.
17.00 WIB P : Post Op Tonsilektomi H+1 Intan,
- Mengkaji nyeri post Op Q : Senut-senut
Tonsilektomi H+1 R : Tenggorokan
- Mengukur vital sign S : Skala 3 Ayu,
- Memberikan terapi farmakologi T : Hilang timbul
- Mengkaji kenyamanan pasien O :
- Keadaan umum: Baik
- Kesadaran : Compos mentis. Dwi
- Terpasang canul binasal 3 lpm.
- TD: 110/76 mmHg
- Suhu: 36,40C
- N: 78 x/m
- R: 18 x/m

20.00 – Diagnosa: Nyeri Akut
07.00 21.00 WIB
- Mengkaji Nyeri
05.00 WIB
- Mengkaji nyeri post
Tonsilektomi H+2
- Mengukur vital sign
- Memberikan terapi farmakologi
- Mengkaji kenyamanan pasien
- Pasien miring kanan, miring kiri dan duduk.
- Makan habis ¼ porsi bubur.
- Terapi Methyl Pherinexolon 62,5 mg.
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian ditandai skala nyeri 3
post Op Tonsilektomi H+1.
P:
- Pantau KU dan tanda-tanda vital
- Monitor nyeri.
- Motivasi diit es.
- Kolaborasi terapi farmakologi.
Diagnosa: Nyeri Akut
06.30 WIB
S:
- Pasien mengatakan nyeri telan sudah berkurang. Annisa
P : Post Op Tonsilektomi H+2
Op Q : Senut-senut
R : Tenggorokan
S : Skala 2
T : Hilang timbul
O :
- Keadaan umum: Baik
- Kesadaran : Compos mentis.
- TD: 130/80 mmHg
- Suhu: 36,80C
- N: 67 x/m
- R: 18 x/m
- Pasien suda bisa duduk.
- Telah dimotivasi diit es.
- Telah diberikan pendidikan kesehatan terkait saat ini.
- Sudah minum dan sudah bisa makan.
- Terapi Methyl Pherinexolon 62,5 mg.
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian ditandai skala nyeri 2
post Op Tonsilektomi H+2.
P:
- Pantau KU dan tanda-tanda vital
 - Monitor nyeri.
- Motivasi keluarga terkait proses penyembuhan.
- Kolaborasi terapi farmakologi.
07.00 Diagnosa: Nyeri Akut Diagnosa: Nyeri Akut
– 14.00 08.00 WIB 13.30 WIB
- Mengkaji Nyeri S:
- Mengukur tanda-tanda vital - Pasien mengatakan nyeri kadang-kadang. Ayu
P : Post Op Tonsilektomi H+2
12.00 WIB Q : Senut-senut
- Mengkaji nyeri post Op R : Tenggorokan
Tonsilektomi H+2 S : Skala 1 Anita
- Memberikan terapi farmakologi T : Hilang timbul
- Mengkaji kenyamanan pasien O :
Rabu, 26 Juli - Keadaan umum: Baik
2017 - Kesadaran : Compos mentis. Dwi
- TD: 127/87 mmHg
- Suhu: 37,20C
- N: 72 x/m
- R: 18 x/m
- Pasien direncakan pulang oleh DPJP
- Terapi Methyl Pherinexolon 62,5 mg.
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian ditandai skala nyeri 1
post Op Tonsilektomi H+2.
P:
- Discharge Planning
14.00 Diagnosa: Nyeri Akut Diagnosa: Nyeri Akut
– 17.00 15.00 WIB 17.00 WIB
- Mengkaji Nyeri S:
- Memberikan Discharge planning - Pasien mengatakan sudah tidak nyeri. Annisa
P : Post Op Tonsilektomi H+2
Q:-
R : Tenggorokan
S : Skala 0 Intan
T:-
O:
- Keadaan umum: Baik Evina
- Kesadaran : Compos mentis.
- TD: 126/84 mmHg
- Suhu: 36,40C
- N: 84 x/m
- R: 18 x/m
- Telah diberikan discharge planning.
- Terapi Methyl Pherinexolon 62,5 mg.
A : Masalah nyeri akut teratasi ditandai skala nyeri 0 post Op
Tonsilektomi H+2 dan diperbolehkan pulang.
P:
Hentikan Intervensi