You are on page 1of 10

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. ID
Umur : 12 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat : Bangunsari 02/01 Patebon Kendal
Agama : Islam
No. CM : 482204
Tanggal Periksa : 28 Agustus 2018

IDENTITAS ORANG TUA


Nama Ayah : Tn. I Nama Ibu : Ny. Y
Umur : 40 tahun Umur : 39 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

DATA DASAR
1. Anamnesis (Alloanamnesis)
Alloanamnesis dengan Ibu penderita tanggal 28 Agustus 2018 pukul 11.00 WIB di poli
anak.
Keluhan Utama : Nyeri tenggorokan
Keluhan Penyerta : Demam, batuk, pilek.
a. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang poli anak RSUD H. Soewondo Kendal pada tanggal
28 Agustus pada pukul 11.00 dengan keluhan nyeri tenggorokan dan nyeri
telan sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan disertai dengan batuk, dan pilek
dengan sekret agak cair.
2 hari sebelum periksa ke poli pasien demam terus menerus disertai
dengan penurunan pendengaran. Tidak ada diare, nafsu makan <<.

1
Pasien mengaku sering jajan makanan yang bersaos dan es di
pinggir jalan. Sudah diberikan paracetamol panasnya turun tetapi setelah
beberapa jam panas lagi.

b. Riwayat Penyakit Dahulu


- Riwayat sakit seperti ini sebelumnya (+)

- Riwayat alergi disangkal

- Riwayat batuk, pilek berulang (+)

- Riwayat infeksi telinga disangkal

c. Riwayat Penyakit Keluarga


- Tidak ada keluarga yang mengalami sakit serupa
- Tidak ada keluarga yang alergi
d. Riwayat Sosial Ekonomi
Penderita adalah anak pertama dari dua bersaudara. Ayah penderita bekerja
sebagai karyawan swasta sedangkan ibu penderita adalah Ibu Rumah Tangga. Pasien
tinggal bersama ayah dan ibu, dan seorang adik laki-laki. Biaya pengobatan
menggunakan BPJS-non PBI.
Kesan sosial ekonomi : cukup
e. Riwayat pemeliharaan prenatal
1. Pemeriksaan kehamilan : teratur, 1x/bulan selama kehamilan di bidan sampai
bulan 6. bulan 7-8-9 melakukan pemeriksaan 2x sebulan dibidan.

2. Pendarahan dan penyakit kehamilan : disangkal.

3. Obat diminum selama kehamilan :vitamin dan tablet besi

4. Riwayat suntik tetanus kehamilan

Kesan: pemeliharaan prenatal baik

f. Riwayat kelahiran
Persalinan : Lahir secara spontan di rumah sakit

2
Usia dalam kandungan : 39 minggu
Berat badan lahir : 3200 gram
Panjang badan :-
g. Riwayat Imunisasi
BCG : 1x umur 1 bulan
DPT : 3 x ( 2,4,6,18) bulan
Polio : 4 x (0,2,4,6,18) bulan
Hepatitis B : 3x umur (0,1,5) bulan
Campak : 1x umur 9 bulan
Kesan : Imunisasi dasar lengkap tepat bulan
h. Riwayat Gizi
ASI : Diberikan sejak lahir sampai usia 4 bulan
Susu formula : diberikan sejak usia 4 bulan – 2 tahun
MP-ASI : Diberikan sejak usia 6 bulan , dengan makanan bubur tepung dan
bertahap bubur nasi lalu sejak usia 1 tahun bisa makan-makanan keluarga
Makanan pendamping diberikan sesuai umur
Status Gizi menurut Z-score
Jenis Kelamin : laki-laki
Berat Badan : 34 kg
Panjang Badan : 144 cm
Usia : 12 tahun
Status gizi menurut Z-score = nilai real – nilai median
SD upper – SD lower
SD upper jika nilai real > nilai median
SD lower jika nilai real < nilai median
IMT (BB/(TB)²) = 34 = 16,4 (Gizi Normal)
(1,44)²
Z-Score (IMT/U) = 16,4-18 = - 1(Gizi baik)
16-14,4
Kesan : Status gizi baik

3
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan anak
 Pertumbuhan :
Berat badan lahir 3200 gram, panjang badan lahir ibu mengaku lupa, berat badan
sekarang 18 kg, tinggi badan 110 cm
 Perkembangan :
o Tengkurap : usia 4 bulan
o Duduk dengan dibantu : usia 6 bulan
o Merangkak : usia 7 bulan
o Berjalan : usia 11 bulan
o Berlari : usia 14 bulan
o Menendang bola : Usia 18 bulan
o Usia 3 tahun : meloncat, memanjat, menyusun kalimat
o Usia 3-4 : banyak bertanya, menggambar
o Usia 4-5 : melompat, menari, banyak protes, minat terhadap aktivitas
orang dewasa
o Usia 6-12 tahun : pasien sekolah SD dengan prestasi biasa. Tidak pernah
tinggal kelas.
Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai dengan umur.

2. Pemeriksaan Fisik
Tanggal 28 Agustus 2018 pukul 11.00 WIB (di poli anak)
Status Present
Jenis kelamin : Laki-Laki
Usia : 12 tahun
Berat badan : 34 kg
Tinggi badan : 144 cm
Tanda vital : HR = 102 x/menit
RR = 20 x/menit
T = 37,6 oC
KU/Kesadaran : baik, composmentis, kejang (-), panas (+)
Kepala : Mesosephal

4
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut (+)
Mata : Conjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor 
3 mm, reflek cahaya (+/+), reflek kornea (+/+), Mata cekung (-/-)
Telinga : Ukuran sedang, discharge (-/-), tidak ada nyeri tekan tragus, tidak
bengkak
Hidung : Simetris, nafas cuping (-), lendir (+/+)
Mulut : bibir kering ( -), sianosis ( - ), karies ( + )
Tenggorok : T2-2 Hiperemis +/+ , faring hiperemis (+) granulasi (-)
Leher : simetris, ada pembesaran kelenjar submandibular ukuran 1 cm,nyeri
tekan, mobile, kaku kuduk (-)
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS IV, linea midclavicula sinistra, tidak melebar,
tidak kuat angkat
Perkusi :
Batas kiri : ICS IV, linea midclavicula sinistra
Batas atas : ICS II, linea parasternal sinistra
Batas kanan : ICS IV, linea sternalis dextra
Batas pinggang : ICS III linea parasternal kiri
Auskultasi : BJ I-II normal, suara tambahan (-)

Paru-paru
Inspeksi : Simetris, tidak ada retraksi
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler. Suara tambahan : wheezing -/-, ronkhi -/-
Abdomen
Inspeksi : datar (+)
Palpasi : supel (+), nyeri tekan (-), turgor (-)
Perkusi : timpani (+)
Auskultasi : peristaltik  normal
Genital : tidak ada kelainan

5
Ekstremitas
Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Oedem -/- -/-
Capillary refill < 2″ < 2″
Gerakan Bebas Bebas
Kekuatan 5/5 5/5
Reflek fisiologis +/+ +/+
Reflek patologis -/- -/-
Tonus Normotoni Normotoni
Klonus -/-
Rangsang Meningeal (-)

3. Pemeriksaan penunjang (-)

DIAGNOSA BANDING
DD :
 Nyeri tenggorok dan nyeri menelan :
 Tonsilofaringitis akut
 Tonsilitis akut
 Faringitis akut
 Viral
 Bakteri
 Fungal
 Gonore
 Faringitis Kronis :Hiperplastik
 Tuberkulosis
 Adenotonsilitis Kronis
 Abses tonsil

6
DIAGNOSA SEMENTARA
I . Tonsilofaringitis akut
II. Status Gizi Baik

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG


Lab Darah Rutin
Pemeriksaan swab tenggorokan

PENATALAKSANAAN
 Cefat syr 2x1½

 Pulv 3x1 :

 Mucera 10 mg

 Prednison 1/3 tab

 Trifedrin 1/3 tab

 Vit c 1/3

 Pamol Syr 1x1 ½ cth (k/p)

EDUKASI
 Minum obat secara teratur
 Menjaga hygiene mulut dengan baik
 Memberitahu keluarga untuk menjaga daya tahan tubuh dengan mengkonsumsi makan
bergizi.
 Memberitahu keluarga untuk menghindari makan-makanan yang dapat mengiritasi
tenggorok.
 Memberitahu keluarga untuk mencuci tangan secara teratur.

PROGNOSA
Qua ad vitam : ad bonam
Qua ad sanam : ad bonam
Qua ad fungsionam : ad bonam

7
TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian

Tonsilofaringitis adalah peradangan pada tonsil dan faring yang masih bersifat
ringan. Radang faring pada anak hampir selalu melibatkan organ sekitarnya sehingga infeksi
pada faring biasanya juga mengenai tonsil sehingga disebut sebagai tonsilofaringitis. (
Ngastiyah,1997 )

Tonsilofaringitis merupakan faringitis akut dan tonsilitis akut yang ditemukan


bersama-sama. ( Efiaty, 2002)

Tonsilofaringitis akut digunakan untuk menunjukkan semua infeksi faring dan tonsil
yang berlangsung hingga 14 hari. Tonsilofaringitis merupakan peradangan membran
mukosafaring dan struktur lain di sekitarnya

B. Etiologi

Penyebab tonsilofaringitis bermacam– macam, diantaranya adalah yang tersebut


dibawah ini yaitu :

1.Streptokokus Beta Hemolitikus

2.Streptokokus Viridans

3.Streptokokus Piogenes

4.Virus Influenza Infeksi ini menular melalui kontak dari sekret hidung dan ludah
(droplet infections)

C. Patofisiologi

Bakteri dan virus masuk masuk dalam tubuh melalui saluran nafas bagian atas akan
menyebabkan infeksi pada hidung atau faring kemudian menyebar melalui sistem limfa ke
tonsil. Adanya bakteri dan virus patogen pada tonsil menyebabkan terjadinya proses
inflamasi dan infeksi sehingga tonsil membesar dan dapat menghambat keluar masuknya
udara. Infeksi juga dapat mengakibatkan kemerahan dan edema pada faring serta
ditemukannya eksudat berwarna putih keabuan pada tonsil sehingga menyebabkan timbulnya
sakit tenggorokan, nyeri telan, demam tinggi bau mulut serta otalgia.

8
D. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala tonsilofaringitis akut adalah :
1. Nyeri tenggorok
2. Nyeri telan
3.Sulit menelan
4.Demam
5.Mual
6.Anoreksia
7.Kelenjar limfa leher membengkak
8.Faring hiperemis
9.Edema faring
10.Pembesaran tonsil
11.Tonsil hiperemia
12.Mulut berbau
13.Otalgia ( sakit di telinga )
14.Malaise

9
E. Komplikasi
Komplikasi yang dapat muncul bila tonsilofaringitis akut tidak tertangani dengan baik
adalah :
1.Tonsilofaringitis kronis
2.Otitis media

F. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk memperkuat diagnosa
tonsilofaringitis akut adalah pemeriksaan laboratorium meliputi :
1.Leukosit : terjadi peningkatan
2.Hemoglobin : terjadi penurunan
3.Usap tonsil untuk pemeriksaan kultur bakteri dan tes sensitifitas obat

G. Penatalaksanaan
Penanganan pada anak dengan tonsilofaringitis akut adalah :
1.Penatalaksanaan medis
- Antibiotik baik injeksi maupun oral seperti cefotaxim, penisilin, amoksisilin, eritromisin
dll
- Antipiretik untuk menurunkan demam seperti parasetamol, ibuprofen.
- Analgesik

10