Nama Mahasiswa :

Nim :

Tanggal Pengkajian :

Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :
No CM :
Diagnosa Medis :
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan Dengan Pasien :
Asal Pasien :
Pre Operasi
1. Keluhan Utama
2. Riwayat Penyakit
3. Riwayat Operasi
4. Riwayat Alergi
5. Jenis Operasi
6. TTV
7. TB/BB
8. Golongan Darah
9. Status Emosional
10. Tingkat Kecemasan
11. Skala Cemas
12. Skala Nyeri
13. Head To Toe

Normal
Jika Tidak Normal,Jelaskan
Ya Tidak
Kepala
Dada
Abdomen
Genetalia
Integumen
Ekstermitas

14. Hasil Data Penunjang

Intra Operasi
1. Anastesi Dimulai Jam
2. Pembedahan Dimulai Jam
3. Jenis Anastesi
4. Posisi Operasi
5. Catatan Anastesi
6. Pemasangan Alat

Normal Keterangan
Ya Tidak
Kepala
Dada
Abdomen
Genetalia
Integumen
Ekstermitas
7. TTV
8. Survey Sekunder
9. Total Cairan Masuk
 Infus
Transfusi
10. Total Cairan Keluar
Urin
Pendarahan
11. Balance Cairan

Post Operasi

1. Pasien Pindah Ke: ,Jam

2. Keluhan Saat Di RR
3. Keadaan Umum
4. Ttv
5. Kesadaran
6. Survey Sekunder

Normal Keterangan
Ya Tidak
Kepala
Dada
Abdomen
Genetalia
Integumen
Ekstermitas
7. Skala Nyeri

Analisa Data

Symptom Problem Etiologi

Pre Operasi
Ds
Do
Intra Operasi
Ds
Do
Post Operasi
Ds
Do

Diagnosa Keperawatan
Pre Operasi
1.
2.

Intra Ooperasi

1.
2.

Post Operasi

1.
2.

Rencana Keperawatan

Implementasi

Evaluasi

S:

O:

A:

P: