Guia de Alergia para Residentes y Atencion Primaria

GUÍA DE ALERGIA
PARA RESIDENTES
Y
ATENCIÓN PRIMARIA
GUÍA DE ALERGIA
PARA RESIDENTES
Y
ATENCIÓN PRIMARIA
Roberto Pelta Fernández
(Director)
Mar Gandolfo Cano
(Coordinación de autores)
ERRNVPHGLFRVRUJ
C Roberto Pelta Fernández y Mar Gandolfo Cano 2001
Reservados lodos los derechos.
«No está permitida la reproducción total o parcial de este libro,

ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna
forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico,
por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso
previo y por escrito de los mulares del Copyright."
Ediciones Díaz de Santos, S. A.

Juan Bravo, 3-A. 28006 Madrid
España
Internet: http://www.diazdesantos.es
E-mail: ediciones@diazdesantos.es
ISBN: 978-84-7978-477-5
Depósito legal: M. 8.988-2001
Diseño do cubierta: Angel Calvete

Fotocomposición: Fer
Impresión: Edigrafos
Encuadernación: Rústica Hilo
Director
Roberto Pelta Fernández.
Médico Adjunto de Alergología, del Hospital General Universitario
Gregorio Marañón de Madrid.
Coordinadora de Autores
Mar Gandolfo Cano.

Médico Residente de Alergología, del Hospital General Universitario
Autores
Miguel Ángel Baltasar Drago,
Médico Adjunto de la Unidad de Alergología, del Hospital
Universitari Germans Trias I Pujol de Badalona (Barcelona).
José María Bartolomé Alvárez.
Médico Adjunto de Alergología, del Hospital Clínico San Carlos de
Madrid.
Ruth Barranco Jiménez.
VIII GUÍA DE ALERGIA PARA RESIDENTES Y ATENCIÓN PRIMARIA
Juan María Beitia Mazuecos.

Marta Calvo González.
Tomás Chivato Pérez.
Médico Adjunto de Alergología, del Hospital del Aire de Madrid.
Mercedes Cueto Baelo.
Médico Especialista en Alergología, de la Unidad de Alergia
Hospitalaria de la Clínica Santa Elena de Madrid.
Consolación De Frutos Moreno.
Módico Residente de Alergología, del Hospital General Universitario
María Peña Díaz Jara.
Javier Domínguez Ortega.
Médico Residente de Alergología. del Hospital Clínico San Carlos
de Madrid.
Carlos Doñamayor Hernández.
Médico Especialista en Otorrinolaringología.
Ex-Médico Adjunto del Hospital General y Docente de Guada-
lajara. Miembro Correspondiente de la Sociedad Alemana de ORL
Teresa Dordal Culla.
Unlversitari Germans Trias i Pujol de Badalona (Barcelona).
Eduardo Fernández Alonso.
Médico Residente de Alergología, del Hospital Clínico de Valencia.
Victoria Fuentes Aparicio.
Mar Gandolfo Cano.
ÍNDICE DE AUTORES
Mar Guilarte Clavero.

Universitari GermansTrias i Pujol de Badalona (Barcelona).
Francisco Javier Hernández Arbeiza.
Facultativo Especialista de Área, de la Unidad de Alergología del
Hospital San Pedro de Alcántara de Cáceres.
Jerónimo Hernández García.
Jefe de la Sección de Alergología, del Hospital Virgen déla Arrixaca
de El Palmar (Murcia).
Sonsoles Infante Herrero.
Médico Residente de Alergología. del Hospital General Universitario
Rafael Laguna Martínez.
Jefe del Servicio de Alergología, del Hospital del Aire de Madrid.
José María Mateos Galván.
Médico Adjunto de Alergología, del Hospital del Aire de Madrid.
Enrique Martí Guadaño.
Jefe de la Unidad de Alergología, del Hospital Universitari Germans
Trias i Pujol de Badalona (Barcelona).
Consuelo Martínez Cocerá.
Jefe del Servicio de Alergología del Hospital Clínico San Carlos de
Madrid.
Carmen Mogío Gómez.
Médico Residente de Alergología, del Hospital Virgen del Valle de
Toledo.
Angel Moral De Gregorio.
Médico Adjunto de Alergología, del Hospital Virgen del Valle de
Toledo.
Antonio Peláez Hernández.
Jefe de la Unidad de Alergología del Hospital Clínico de Valencia.
Roberto Pelta Fernández.
Médico Adjunto de Alergología, del Hospital General Universitario
Ana Pérez Montero.
X GUÍA DE ALERGIA PARA RESIDENTES Y ATENCIÓN PRIMARIA
Alicia Prieto García.

Ángel Rodríguez Paredes.
Benito Rodríguez Domínguez.
Julio Ruíz Palomino.
Juan Carlos Sáinz Gutiérrez.
Pilar Tornero Molina.
Médico Adjunto de Alergología, Tutora MIR de Alergología, del
Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid.
Alicia Torres Orgaz.
María Jesús Trujillo Trujillo.
Módico Residente de Alergología, del Hospital General Universitario
María Eugenia Vicente Tobar.
José Vigaray Conde.
Médico Especialista en Alergología, de la Unidad de Alergia
Hospitalaria de la Clínica Santa Elena de Madrid.
María del Carmen Vizán de Uña.
Médico Especialista en Dermatología, del Centro de Especialidades
Médicas del Hospital Nuestra Señora de la Montaña de Cáceres.
A todos nuestros colegas que en el día a día se enfrentan a
la complejidad del paciente alérgico, con eI ferviente deseo de
ayudarles en su labor.
Roberto Pella y Mar Gandolfo.

CONTENIDO
Prólogo .................................................................................... XV
1. Mecanismos de hipersensibilidad. Marta Calvo
González, Sonsoles Infante Herrgro, Julio Ruíz
Palomino, Juan Carlos Sáinz Gutiérrez, Pilar Tornero
Molina ................................................................................. 1
2. NeumoaIérgenos de interés en patología alérgica.
Carmen Mogío Gómez, Ángel Moral de Gregorio…….. 19
3. Pruebas diagnósticas de uso habitual en alergia.
Benito Rodríguez Domínguez, Victoria Fuentes Aparicio,
Roberto Pelta Fernández .................................................... 31
4. Rinitis alérgica y su diagnóstico diferencial. Con-
juntivitis alérgicas y afines. María Eugenia Vicente
Tobar, Alicia Torres Orgaz, Juan María Beitia Mazuecos 53
5 Otra patología ORL de etiología alérgica. Carlos
Doñamayor Hernández ...................................................... 67
6 Enfermedades de las vías respiratorias inferiores.
Mar Gandolfo Cano, Ruth Barranco Jiménez, Conso-
lación de Frutos Moreno ....................................................... 81
7. Dermatitis atópica. Francisco Javier Hernández
Arbeiza, María del Carmen Vizán de Uña ............................ 101
8. Ezcema de contacto. María Jesús Trujillo Trujiilo, Ángel
Rodríguez Paredes, Itziar Sánchez Mareen. María Díaz
Jara, Ana Pérez Montero ..................................................... 121
XIV GUÍA DE ALERGIA PARA RESIDENTES Y ATENCIÓN PRIMARIA
9. Urticaria y angioedema. Jerónimo Hernández García. 131

1O. Alergia e intolerancia a alimentos y aditivos. Miguel
Angel Baltasar Drago, Teresa Dordal Culla, Mar
Guiralte Clavero, Enrique Martí Guadaño ................... 149
11. Alergia a medicamentos. Toxicodermias. José Vi-
garay Conde, Mercedes Cueto Baelo ....................... 165
12. Alergia al látex. Javier Domínguez Ortega, Consuelo
Martínez Cocerá, José María Bartolomé Álvarez . . . 185
13. Reacciones alérgicas al Anisakis y a otros parási-
tos. Mar Gandolfo Cano, Roberto Pelta Fernández. 195
14. Alergia a venenos de himenópteros. Antonio Peláez
Hernández, Eduardo Fernández Alonso .................... 207
15. Inmunoterapia. Tomás Chivato Pérez. Rafael Laguna
a
Hernández. José M. Mateos Galván ........................ 225
16. Urgencias alergológicas. Gema Mínguez Martín,
Antonio Moreno Fernández, Belén de la Parte de la
Fuente, Alicia Prieto García ...................................... 237
17.1. Asma ocupacional. Mar Gandolfo Cano, Consolación
de Frutos Moreno, Ruth Barranco Jiménez ................. 247
17.2. Alérgenos y eczema de contacto. Ángel Rodríguez
a
Paredes. M. Jesús Trujillo Trujillo ............................... 259
17.3. Alimentos: Familias y protocolos. Miguel Angel
Baltasar Drago, Teresa Dordal Culla. Mar Guilarte
Clavero, Enrique Martí Guadaño................................... 271
PRÓLOGO
Este “pequeño” libro, Guía de Alergia para Residentes y

Atención Primaria viene a llenar un hueco, una necesidad sentida
desde hace años a nivel de la formación de nuestros MIR, espe-
cialmente en los inicios de contacto con la especialidad. Es cierto
que existen numerosos libros, tratados, monografías, artículos en
revistas, etc, en los que se tratan todos estos temas de forma más
o menos extensa, pero con el gran inconveniente de su dispersión y
del idioma para muchos. Con esta Guía... tienen a su disposición un
pequeño tratado en el que aparecen los temas a los que se van a
tener que enfrentar con mayor frecuencia en la práctica diaria, escrito
de forma sencilla y condensada, de consulta fácil y práctica incluso
mientras elaboran una historia clínica o las peticiones de pruebas
especificas. Es indudable que a lo largo del periodo de Residencia
habrán de ampliar estos y otros conocimientos, como hacen de
hecho, pero creo que la Guía... es una buena base de Iniciación.
Su lectura ha supuesto para mí una grata sorpresa al comprobar
que la gran mayoría de los capítulos están escritos por Residentes,
que demuestran conocimientos extensos y profundos de los corres-
pondientes temas, ya que ésta es la única forma de poder conden-
sar su exposición. Los lectores me van a permitir que muestre mi
satisfacción ante la labor de los MIR actuales del Servicio de
Alergología del H.G.U. Gregorio Marañen, ya que han participado
desde los MIR I a los que terminaron su periodo formativo en Mayo
del 2000, y algunos antiguos Residentes, en la actualidad Médicos
Adjuntos en otros Centros. Y naturalmente me ha recordado otro
XVI GUÍA DE ALERGIA PARA RESIDENTES Y ATENCIÓN PRIMARIA
gran «pequeño tratado» de la especialidad como fue en su día el

«Pregrado en Alergología", escrito por los doctores Senent y
Gózalo, por cierto, también recientes MIR en nuestro Hospital en
aquella época. Creo que la presente Gula ocupará el espacio que el
paso del tiempo dejó de dicho libro.
En mi opinión, la Guía... es un libro de lectura fácil de temas
patológicos muy concretos y frecuentes, que debería ser difundido
también entre Médicos de Atención Primaria, que no lo olvidemos
nunca, son los primeros que van a tener contacto con el paciente
con patología alérgica, cuyo diagnóstico y tratamiento tendrán que
orientar.
Por todas estas razones no quiero terminar sin encomiar la labor
de Roberto Pelta, que ideó y llevó a la práctica la elaboración del
libro, con la colaboración de una de nuestras MIR IV, Mar Gandolfo,
a cuya magnífica labor auguro éxito seguro.
María Rubio Sotes

Jefe del Servicio de Alergología
del H.G.U. Gregorio Marañón.
Madrid
CAPÍTULO 1
Mecanismos de
hipersensibilidad
Marta Calvo González, Sonsoles Infante Herrero,
Julio Ruíz Palomino, Juan Carlos Sáinz Gutiérrez,
Pilar Tornero Molina
INMUNIDAD
La inmunidad es el estado de protección del organismo frente a

agentes o sustancias extrañas. Existen dos tipos de inmunidad: la
innata y la adquirida, que cooperan entre sí para ser más efectivas.
La inmunidad innata se caracteriza por no ser específica frente
a ningún patógeno en concreto, y se pone en funcionamiento antes
que la inmunidad adquirida, constituyendo la primera línea de defen-
sa. Está integrada por el sistema anatómico (piel y mucosas, que
actúan como barrera física y química al generar también sustancias
que impiden la entrada de agentes extraños), el sistema fisiológico
(temperatura corporal, pH de diferentes secreciones internas, facto-
res solubles como lisozima, interferón, complemento, etc.), el siste-
ma fagocítico y la reacción inflamatoria.
La inmunidad adquirida es una respuesta con un alto grado de
especificidad, que se lleva a cabo fundamentalmente por: linfocitos
y células presentadoras de antígeno (APC). Funcionalmente cons-
ta de dos fases: el reconocimiento del antígeno, y la creación de una
respuesta contra él.
ÓRGANOS Y CÉLULAS DEL SISTEMA

INMUNOLÓGICO
Los linfocitos B (LB) son los efectores de la respuesta inmune
humoral. Expresan en su superficie un receptor responsable del
2 GUÍA DE ALERGIA PARA RESIDENTES Y ATENCIÓN PRIMARIA
reconocimiento antigénico, capaz de identificar directamente al antí-

geno (Ag) y emitir consecuentemente una respuesta contra él, evo-
lucionando a célula plasmática formadora de anticuerpos (Ac). Es el
tipo de inmunidad más adecuada para la eliminación de Ag exóge-
nos.
Los linfocitos T (LT] son los efectores de la respuesta inmune
celular. Poseen receptores en su membrana que no son capaces de
reconocer al Ag directamente, sino que necesitan que esté unido a
una molécula del Complejo Mayor de Histocompatibilidad (HCM).
Para ello se requiere que las APC procesen y expresen el Ag en su
membrana junto con moléculas HCM. Por eso, este tipo de inmuni-
dad es más específica contra Ag intracelulares.
Existen dos tipos de LT perfectamente diferenciados: LT helper
(TH) y LT citotóxico (Tc), definidos por la presencia de una glicopro-
teína de membrana: CD4 en TH y CD8 en Te.
Los TH reconocen a los Ag unidos a una molécula de tipo HCM-
II, pasando a ser LT efectores secretores de citocinas y, según el
patrón de éstas liberado, se producen diferentes tipos de reacciones
inmunes.
Los Tc reconocen a los Ag que se unen a moléculas HCM-I.
Éstos no necesitan liberar citocinas, sino que poseen capacidad
citotóxica intrínseca.
Dentro de las APC destacan los monocitos que proceden de
células precursoras en la médula ósea y migran a diferentes tejidos,
denominándose entonces macrófagos. En muchos tejidos se obser-
van además otro tipo de células de estirpe mieloide que se espe-
cializan en APC, son las células dendríticas. Según el lugar de
asiento, se denominan células de Langerhans (en piel y membranas
serosas) o células dendríticas intersticiales (en ganglios linfáticos,
bazo y timo).
La inmunidad adquirida se caracteriza por la especificidad, que
permite captar sutiles diferencias entre muchos antígenos: la diver-
sidad, que supone la creación, genéticamente determinada, de gran
cantidad de receptores con diferentes especificidades antigénicas:
la memoria inmunológica, responsable de que en un segundo
encuentro con un mismo Ag la respuesta inducida se inicie de forma
más rápida y ocurra con mayor intensidad, y por último la capacidad
de diferenciar Ag propios de los extraños, evitando de este modo la
autolesión.
Otros tipos de células, dentro del sistema inmunológico, son los
neutrófilos, eosinófilos y basófilos. Los neutrófilos se producen en la
MECANISMOS DE HIPERSENSIBILIDAD 3
médula ósea, son liberados a la sangre periférica y migran a diver-

sos tejidos En estados de infección, la médula ósea aumenta su
producción, siendo así las primeras células en alcanzar el lugar de
inflamación. Tienen actividad fagocítica y utilizan tanto la vía aerobia
como la anaerobia para la producción de sustancias antimicrobia-
nas. Los eosinófilos poseen también capacidad fagocítica y juegan
un importante papel en la defensa contra parásitos. Los basófilos
son granulocitos no fagocíticos que funcionan liberando sustancias
contenidas en gránulos de su citoplasma, fundamentalmente impli-
cadas en respuestas alérgicas
Otras células, que también intervienen en respuestas inmunes
de tipo alérgico, son los mastocitos. Se forman en la médula ósea y
son liberados a la sangre periférica como células inmaduras, que no
se diferencian hasta que no alcanzan los tejidos, pudiendo ser
encontradas en una gran variedad de ellos como: piel, tejido con-
juntivo y mucosas de los tractos respiratorio, gastrointestinal y geni-
tourinario. Su actividad está mediada por sustancias contenidas en
el interior de sus gránulos intracitoplasmáticos.
Los órganos linfoides pueden ser clasificados en primarios, don-
de se sintetizan y maduran las células principales del SI (médula
ósea y timo), y secundarios, donde tiene lugar el reconocimiento
antigénico y secundariamente la proliferación clonal y maduración a
células efectoras (bazo, nódulos linfoides, tejido linfoide asociado a
mucosas (MALT) y tejido linfoide asociado al intestino (GALT)).
INMUNOGLOBULINAS
Las inmunoglobulinas (Ig) son los efectores de la respuesta
inmune humoral y residen en el suero formando la fracción proteica
de las gammaglobulinas. Pueden ser expresadas de dos maneras,
bien como Ac secretados por las células plasmáticas, bien como Ac
presentes en la superficie de los LB a modo de receptor antigénico.
Las Ig no destruyen por sí mismas a los Ag en virtud de la pro-
pia unión entre ambos, sino que, una vez reconocidos, deben gene-
rar una respuesta contra ellos, a través de la porción Fc, que se lle-
va a término por diferentes vías: opsonización, estimulación del
complemento o de la respuesta celular citotóxica.
La Ig G es la más numerosa formando el 80% del total. Existen
4 subtipos según las cadenas H. que son de tipo y. Atraviesan la pla-
centa lgG1, lgG2, lgG3 y lgG4, aportando protección al feto.
Estimulan al complemento 1gG3>lgG1>lgG2, siendo prácticamente

nula tal actividad en lgG4. La lgG también estimula la opsonización.
La IgM supone entre el 5-10%. Son los Ac receptores de super-
ficie del LE3. Estructural mente es un pentámero cuyos cinco monó-
meros se unen mediante puentes disulfuro. Es la primera en apare-
cer en la respuesta inmune contra un Ag y en ser generada por el
neonato. Es la más efectiva en la estimulación del complemento. No
difunde bien a través de membranas. Puede aparecer en secrecio-
nes mucosas gracias a la ayuda de una estructura polipeptídica
(cadena J), que le permite la unión a las células secretoras que la
transportan.
La IgA constituye el 10-15% del total de Ig séricas y es la más
importante en secreciones externas, donde se encuentra como IgA
secretora (slgA), y está constituida por un polímero de dos IgA ¡unto
con una molécula de unión (una cadena J) y una glucoproteína
conocida como «pieza secretora". Tiene capacidad de activar el
complemento por la vía alternativa, adquiriendo así actividad antivi-
ral al impedir la unión de virus a las células mucosas del tracto res-
piratorio y digestivo. Gracias a la presencia de grandes cantidades
en la leche materna, juega un papel importante en la protección del
recién nacido.
La IgE posee una gran actividad biológica en comparación a su
pequeña cantidad en el suero. Es la mediadora de las reacciones de
hipersensibilidad tipo I. Se une por la porción Fe a los receptores de
alta afinidad de membrana de basófilos y mastocitos.
La igO, junto con la IgM, es la más expresada en la membrana
de los LB. Aún no se le ha atribuido función biológica específica
alguna.
ANTÍGENOS
La inmunogenicidad es la capacidad inherente a una sustancia
(inmunógeno) para inducir una respuesta inmune especifica. Sin
embargo, la antigenicidad es la propiedad de un elemento (antige-
no) de reaccionar con Ac y linfocitos específicos, cuya producción
fue inducida por él. Alérgeno es el Ag capaz de Inducir la producción
de Ac IgE específicos en humanos y por tanto de producir alergia.
Hapteno es cualquier pequeña molécula antigénica capaz de ser
fijada por Ac específicos pero no es inmunógena en si misma. Para
poder funcionar como inmunógenos, los haptenos deben unirse a
las proteínas transportadoras llamadas carriers, para poder inducir

una respuesta inmune, que será, específica contra el conjugado
hapteno-carrier, lo que origina la producción de Ac específicos tan-
to para el determinante antigénico del hapteno, epítopos no altera-
dos por la unión al canter, como a nuevos epítopos, formados por
ambas partes. Esto tiene importancia en la clínica, ya que muchas
sustancias biológicas importantes como los fármacos y hormonas
peptídicas pueden funcionar como haptenos que al unirse a proteí-
nas carrier pueden producir Ac específicos.
La inmunogenicidad está determinada por cuatro propiedades:
1. El tamaño molecular, 2. Composición química y estructura mole-
cular, 3. Grado de ajeno o propio de la molécula, ya que una sus-
tancia debe ser reconocida como extraña y 4. Susceptibilidad de ser
procesada y presentada en la membrana de las APC para el desa-
rrollo de la respuesta inmune humoral y celular.
El genotipo también influye en el tipo y el grado de intensidad de
la respuesta inmune, al igual que la vía de administración afecta tan-
to a la rapidez como al tipo de células activadas.
Se define como tolerancia la falta de respuesta del SI a un Ag.
Los coadyudantes son sustancias que, mezcladas con el Ag e
inyectadas con él, aumentan la inmunogenicidad del mismo, pro-
longando la presencia del Ag, estimulando señales del SI, inducien-
do la formación de granulomas y favoreciendo la proliferación no
específica de linfocitos.
No toda la superficie del Ag es capaz de inducir una respuesta
inmunitaria sino que únicamente lo hace una porción denominada
epítopo, que son regiones activas de la macromolécula de un inmu-
nógeno donde interactúan las Ig o los receptores de célula T Según
el tipo celular, reconocerán diferentes epítopos en la misma molé-
cula antigénica. Los epítopos reconocidos por células de estirpe B
son formas determinadas de secuencias de aminoácidos, de tipo
hidrofílico, próximos entre sí, debido a la estructura terciaria o cua-
ternaria de las moléculas, y accesibles en la superficie de las pro-
teínas. Las series de aminoácidos, escondidas en el interior de las
proteínas, no pueden funcionar como epítopos para las células B a
no ser que la proteína esté desnaturalizada. Los Ac se unen a los
epítopos por enlaces no covalentes débiles que actúan a corta dis-
tancia. Para un enlace fuerte, el lugar de anclaje del Ac y el epítopo
tiene que tener formas complementarias, no pudiendo ser mayor el
tamaño del epítopo que el del Ac. La fragmentación de una proteí-
na o la reducción de los puentes disulfuro suelen destruir los epíto-
pos no secuenciales. Los epítopos suelen localizarse en reglones

flexibles y móviles, sobre todo los determinantes más antigénicos,
aunque la unión suele ser de menor afinidad que si se produce en
un epítopo rígido. Los epítopos reconocidos por células J. a dife-
rencia de los de las células B, pueden ser tanto la proteína nativa,
como la proteína desnaturalizada. Los LT no reconocen al Ag nati-
vo soluble, sino cuando éste ha sido procesado en péptidos y pre-
sentado junto con la molécula del HCM por las APC. Por eso, las
células T, tienen que presentar dos lugares de interacción diferen-
tes, el receptor celular T que interactua con el epítopo, y el agréto-
po que interactúa con la molécula del CMH. Los epítopos reconoci-
dos por las células T suelen estar en el interior de la molécula, a
diferencia de los de las células B que están en la superficie.
UNIÓN ANTÍGENO-ANTICUERPO
La Interacción Ag-Ac es una asociación bimolecular, similar a la
interacción enzimática, con una importante diferencia que es la
reversibilidad. Comprende varios enlaces no covalentes, que se esta-
blecen entre el determinante antigénico o epítopo y la región variable
(Vh/Vc) del Ac. Esta reacción se caracteriza por ser muy específica.
A pesar de esa especificidad, pueden existir Ac que reaccionen con
otros Ag: este proceso recibe el nombre de Reactividad cruzada y
ocurre si dos Ag comparten un epítopo idéntico o si los Ac específi-
cos para un epítopo también se unen a otro epítopo de similar estruc-
tura química.
CITOCINAS
Las complejas interacciones que tienen lugar entre las células del
sistema inmune, sistema hematopoyético y células inflamatorias,
están mediadas por un grupo de glicoproteínas denominadas, en
conjunto, atocinas, cuya actuación suele ser local (autocrina o para-
crina), aunque en determinadas ocasiones la célula diana puede
encontrarse a cierta distancia de la célula productora (acción endo-
crina). Estas proteínas se caracterizan por poseer pleiotropismo (una
misma citocina presenta diferentes efectos que varían en función de
cuál sea la célula diana sobre la que actúa), redundancia (expresa la
posibilidad de que dos o más citocinas tengan una misma función).
sinergismo (el electo combinado de dos citocinas es mayor que la

suma de sus efectos individuales) y antagonismo (la actuación de
una citocina puede inhibir o disminuir el efecto de la otra).
El término atocina engloba varios grupos de moléculas que se
conocen también bajo otros nombres como interleuquinas, linfoqui-
nas, monoquinas, interferones, factores de crecimiento, quimioqui-
nas, etc.
Las quimioquinas son un grupo de proteínas de bajo peso mole-
cular, pertenecientes a la familia de las citocinas, que desempeñan
importantes acciones quimiotácticas y activadoras para leucocitos.
De este grupo las más importantes son las quimioquinas-a implica-
das en la activación y quimiotáxis de neutrófilos; y las quimioquinas-
b que actúan predominantemente sobre linfocitos o monocitos.
Son muchas las funciones fisiológicas que precisan de la parti-
cipación de las citocinas, y su actuación es antígeno-inespecífica.
Sin embargo, ¿cómo es posible que sus acciones sobre el sistema
inmune den lugar a una respuesta tan específica? Esto se puede
explicar mediante el estricto control al que son sometidos los recep-
tores de las citocinas, que sólo se expresan en células que hayan
interactuado con determinados antígenos y por la corta vida media
de estas proteínas que asegura que su función se ejerza en un limi-
tado campo de acción.
Las células TH, en presencia de determinadas citocinas, se dife-
rencian en TH1 O TH2. Las citocinas producidas por la respuesta TH1
actúan en la respuesta inmune celular, mientras que las producidas
por TH2 se encargan de la humoral. El que una célula THO se dife-
rencie hacia una u otra respuesta depende: 1. De la carga genética
del paciente y su predisposición a la atopia, 2. De la forma en la que
el antígeno es presentado al sistema inmune, 3. De la naturaleza del
antígeno, por ejemplo, antígenos de virus, bacterias y micobacterias
estimulan preferentemente a las células TH1 gracias al efecto de la
IL-12 producida por los macrófagos, mientras que los antígenos pro-
cedentes de los helmintos y alérgenos derivan la respuesta hacia
los linfocitos TH2 por la liberación de IL-4. Las citocinas producidas
por cada una de estas respuestas se describen en la Tabla 1.1.
La liberación de citocinas por parte de las células TH1 es respon-
sable fundamentalmente de las reacciones de hipersensibilidad
retardada (IFNy), mientras que la respuesta TH2 inicia la síntesis de
IgE (IL-4), responsable de la hipersensibilidad inmediata. La activa-
ción alérgeno-específica de los linfocitos TH2 conduce a la produc-
ción de citocinas, que intervienen en la síntesis de IgE (IL-4] y en el
8 GUÍA DE ALERGIA PARA RESIDENTES V ATENCIÓN
Tabla 1.1. Citocinas producidas por TH, y por TH2
desencadenamiento y mantenimiento de la inflamación alérgica en

los tejidos. Las características particulares de algunas de estas cito-
cinas las tenemos representadas en la Tabla 1.2.
EL SISTEMA DEL COMPLEMENTO

El sistema del complemento, definido por Paul Ehrlich como la
actividad del suero que completa la acción del Ac, es el mayor efec-
tor del sistema inmune. Está constituido por un grupo de proteínas
plasmáticas y de membrana que se activan en cascada y que tienen
como finalidad la eliminación del agente extraño, la activación de la
inflamación y la eliminación de los complejos Ag-Ac.
Existen tres vías por las que se puede activar el complemento:
la vía clásica, la vía alternativa y la vía de las lectinas. La vía clási-
ca sólo se activa en la respuesta específica inducida por la interac-
ción Ag-Ac. Las dos restantes son Ac independientes y se activan
de forma espontánea en respuesta a un gran número de agentes
extraños, formando parte de la primera línea defensiva de la res-
puesta natural. La vía de las lectinas se activa por una lectina que
está presente en la membrana de muchos microorganismos deno-
minada MBL (Manosse Bindlng Lectin),
Las tres vías convergen en una secuencia terminal común, la
producción del complejo de ataque a la membrana (MAC) respon-
sable de la lisis celular, como se observa en el esquema de la cas-
cada de activación del complemento de la Figura 1.1. Debido a su
inespecificidad, el sistema del complemento necesita una estricta
regulación Algunas de las proteínas que participan en dicho control
se detallan en la Tabla 1.3.
Tabla 1.2. Características de algunas citocinas
El sistema del complemento es un importante arma para el sis-

tema inmune humoral porque presenta actividad lítica sobre células
extrañas al organismo, induce la fagocitosis de determinados antí-
genos mediante un proceso conocido como «opsonización», se
encarga del aclaramiento de los complejos inmunes circulantes,
depositándolos en el hígado o en el bazo e induce una respuesta
inflamatoria local, siendo capaz de amplificar o variar respuestas
inmunes específicas.
10 GUÍA PE ALERGIA PARA RESIDENTES Y ATENCIÓN PRIMARIA
Figura 1.1. Vías de activación del complemento.
INFLAMACIÓN
La inflamación es la respuesta de los tejidos frente a diferentes
elementos lesivos que pueden ser factores endógenos o exógenos,
como agentes mecánicos, físicos, químicos, biológicos e inmunoló-
gicos. Aunque en algunos casos la inflamación puede tener conse-
cuencias nocivas, por lo general es una respuesta protectora. En la
respuesta inflamatoria intervienen distintos mecanismos. La vasodi-
latación y el aumento de permeabilidad, debido a una serie de sus-
tancias vasoactivas (histamina, serotonina, prostaglandinas, bradi-
quinina, etc), permite que las células y los mediadores químicos
puedan acceder al foco inflamatorio y desarrollar en él su misión. La
llegada de las células fagocitarias al foco inflamatorio se ve favore-
cida no sólo por los cambios vasculares, sino por otra serie de fenó-
menos. El primero de ellos consiste en que, durante la reacción
Tabla 1.3. Proteínas reguladoras del sistema del complemento
inflamatoria, se produce un aumento en la leucopoyesis y la libera-

ción de leucocitos en la médula ósea. En segundo término, en los
vasos del foco inflamatorio tiene lugar un fenómeno de marginación
y adherencia leucocitana, que constituye un paso previo para su
posterior salida al intersticio. Este fenómeno se establece merced a
la existencia, tanto en la supercie de los leucocitos como en las
células endoteliales, de las llamadas moléculas de adhesión celular
y sus ligandos que pertenecen fundamentalmente a tres familias: las
selectinas, las integrinas y las inmunoglobulinas (Tabla 1.4).
La unión de los leucocitos a la pared vascular tiene lugar en dos
fases. En la primera se establecen uniones laxas que les permiten
despegarse y desplazarse para unirse otra vez más adelante, fenó-
meno que se conoce en su conjunto con el nombre de rodamiento.
Las moléculas de adhesión que intervienen en esta primera fase
son las selectinas. En la segunda fase la unión es más firme, y se
establece a través de las integrinas, ICAM y VCAM. La expresión y
la activación de las moléculas de adhesión son moduladas por
diversos mediadores de la inflamación. El tercer factor determinan-
te de la acumulación de fagocitos en el foco inflamatorio es la qui-
Tabla 1.4. Moléculas de adhesión que intervienen en

la inflamación.
miotaxis. Ésta es debida a la presencia de sustancias con capaci-

dad para atraer a los leucocitos, y dirigirlos por el intersticio en una
determinada dirección gracias a los receptores de superficie que
tienen estas células para reconocer a dichos agentes quimiotácti-
cos. Tras llegar los leucocitos al foco inflamatorio desarrollan su
función defensiva, fundamentalmente, merced al fenómeno de
fagocitosis y producción de sustancias con capacidad destructora,
La fagocitosis se produce directamente o puede ser facilitada, por
un proceso de opsonización o recubrimiento de la materia por
determinadas sustancias llamadas opsoninas, La destrucción del
agente inflamatorio se origina en el interior del fagocito, al sufrir la
partícula Ingerida la acción de dos tipos de agentes: los radicales
libres de oxigeno y las enzimas contenidas en los gránulos y los
lisosomas. Ambos tipos de agentes, además de actuar en el interior
del leucocito, son vertidos al exterior. Allí, por una parte, continúan
su efecto beneficioso, pero, por otra, lesionan el tejido. La lesión
tisular convierte a la reacción inflamatoria en un fenómeno paradó-
jico, en el sentido de que, teniendo una misión defensiva, pueda
dañar al organismo durante su desarrollo. Cuando el material es
demasiado grande para ser ingerido, los fagocitos lo rodean, for-
mando una cápsula que lo aísla del huésped.
La inflamación aguda es de duración relativamente corta, se ini-
cia muy rápidamente y se caracteriza por el exudado de fluidos
plasmáticos y la migración de leucocitos, predominantemente neu-
trófilos.
La inflamación crónica se caracteriza histológicamente por el
infiltrado de linfocitos y macrófagos, con la proliferación de vasos
sanguíneos y tejido conectivo.
MECANISMOS DE HIPERSENSIBILIDAD
Aunque la función del sistema inmunitario es la defensa del orga-
nismo frente a antígenos extraños, bajo algunas circunstancias, la
respuesta inmunológica puede ocasionar reacciones de tipo infla-
matorio que lesionen los tejidos produciendo ciertas enfermedades o
incluso la muerte.
1. Tipo I o mediada por IgE o de hipersensibilidad inmediata: la

exposición a un alérgeno da lugar a la formación de Ac IgE que se
fijan a los receptores de alta afinidad de la superficie de mastocitos
y basófllos. En un nuevo contacto, el alérgeno se une, mediante un

enlace transversal o en puente, a dos o más moléculas de esta IgE,
unida a la superficie celular, originando la liberación de mediadores
preformados (histamina, serotonina, proteasas, heparina y factores
quimiotácticos para eosinófilos y neutrófilos), y la síntesis de otros
(PAR, PG, leucotrienos, bradiquininas y citocinas), que darán lugar a
las manifestaciones clínicas: shock anafiláctico, urticaria, angioede-
ma, rinitis, asma. etc. (Figura 1.2).
Los mediadores actúan localmente sobre los tejidos así como
sobre eosinófilos, linfocitos, neutrófilos, monocitos y plaquetas y tie-
nen un electo amplificador de la respuesta.
La histamina produce sus efectos en las reacciones alérgicas a
través de los receptores H1, originando contracción del músculo liso,
aumento de la permeabilidad vascular e incremento en la produc-
ción de moco.
Los eicosanoides son mediadores lipídicos derivados de la oxi-
dación del ácido araquidónico, a través, sobre todo, de la ciclooxi-
genasa (prostanoides: PG y tromboxanos) y lipooxigenasa (leuco-
trienos). Debido a su rápida degradación, su actividad es fundamen-
talmente local, aunque también pueden regular algunas respuestas
a distancia, generalmente vasculares. Producen vasodilatación.
aumento de la permeabilidad vascular y contracción de la muscula-
Figura 1.2. Reacción de hipersensibilidad tipo lo mediada por IgE.

tura lisa pulmonar. Existen dos isoenzimas de la ciclooxigenasa

(COX), la COX-1, que se expresa en todas las células a niveles
constantes, siendo responsable de la síntesis de PG necesarias
para realizar las funciones fisiológicas, y la COX-2, que aparece y
desaparece de forma rápida durante la respuesta Inflamatoria y es
responsable del aumento de PG durante la inflamación. Entre las
atocinas liberadas se incluyen IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, GM-
CSF y TNF-α que favorecen el reclutamiento de células inflamato-
rias como neutrófilos y eosinófilos.
2. Tipo II o citotóxico: en las reacciones citotóxicas se produce
una destrucción celular mediada por Ac. La unión de Ac IgG o IgM
al Ag unido a una célula, origina la destrucción celular por activación
de la cascada del complemento (citólisis) o a través de células cito
tóxicas dependientes de Ac (ADCC). que poseen receptores para la
región Fe de las Ig. Los Ac unidos a la superficie celular también
pueden actuar como opsoninas. estimulando las células fagocíti-
cas. Son ejemplos de este mecanismo la anemia hemolítica autoin-
mune. la enfermedad hemolítica Rh del recién nacido y las reaccio-
nes transfusionales por incompatibilidad ABO (Figura 1.3).
3. Tipo III o mediada por inmunocomplejo: la unión de los Ag y
Ac produce inmunocomplejos (Ag-Ac) que generalmente desapare-
cen de la circulación por la intervención del sistema fagocítico. Sin
Figura 1.3. Reacción de hipersensibilidad tipo II o citotóxica.

16 GUÍA DE ALERGIA PARA RESIDENTESY ATENCIÓN PRIMARIA
Figura 1.4. Reacción de hipersensibilidad tipo III o mediada por inmuno-

complejos.
embargo, el incremento de la cantidad de Ag-Ac y la presencia de

aminas vasoactivas, que aumentan la permeabilidad vascular, favo-
recen el depósito de éstos en el endotelio vascular y los tejidos. Esto
origina la activación del complemento, formándose el complejo de
ataque de membrana y anafilotoxinas (C3a, C5a), potentes (actores
quimiotácticos para neutrófilos, que llegarán al toco liberando las
enzimas líticas contenidas en sus gránulos, dando lugar a la lesión
tisular. El complemento también produce agregación de las plaque-
tas, que conlleva la formación de microtrombos. Esta reacción pue-
de darse de forma localizada como el fenómeno de Arthus o la neu-
monitis por hipersensibilidad, apareciendo a las 4-8 horas del con-
tacto con el Ag; o de forma generalizada, como la enfermedad del
suero, que aparece días o semanas después del contacto (Figura
1.4).
4. Tipo IV o mediada por células o de hipersensibilidad tardía:
sus ejemplos clásicos son la prueba cutánea de la tuberculina y la
dermatitis de contacto. Está mediada por LT, principalmente TH1,
aunque en algunas ocasiones pueden verse implicados los Tc. La
activación de los LT, por el Ag presentado por las APC, induce la
liberación de citocinas que incluyen IL-2, IFNy, MIF y TNF-(i, las
Figura 1.5. Reacción de hipersensibilidad tipo IV o mediada por células.
cuales atraen y activan los macrófagos aumentando su actividad

fagocítica y su carga de enzimas líticas, que pueden ser vertidas al
exterior aumentando la lesión tisular. Estos hechos tardan 48-72
horas en producirse, que es lo que tarda este tipo de reacción en
aparecer. Las células predominantes son los macrófagos, mientras
que en el tipo III son los neutrófilos. Si la activación persiste se
induce la formación de granulomas epitelioides o de células gigan-
tes (Figura 1.5.).
BIBLIOGRAFÍA
Goldsby RA, Kindt TJ, Osborne BA Kuby Immunology.
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(5." ed.). Philadelphia. Lippincott-Raven; 1997. Roitt I. Essential
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immunology (8. ed.). Oxford: Blackwell Scientific
Publications; 1996.
CAPÍTULO 2
Neumoalergenos de interés
en patología alérgica
Carmen Mogío Gómez, Angel Moral de Gregorio
I. PÓLENES
Los pólenes representan el 63% de la etiología de las rinocon-

juntivitis de la región centro y el 40% en el resto de España; y entre
los asmas extrínsecos son el 52% en la región centro y el 27% en el
resto de España.
Los granos de pólenes son estructuras reproductoras masculi-
nas de las plantas con semilla. Pólenes causantes de polinosis son
los de árboles y plantas que polinizan a través del aire (anemófilos)
y no por insectos (entomófilos). Las plantas anemófilas tienen flores
poco vistosas y sin olor, a diferencia de las flores de mucho colori-
do y aromáticas que atraen a los insectos (entomófilas).
Existen diversos métodos para la recogida de pólenes en la
atmósfera, siendo los más utilizados los volumétricos, como el
Burkard que permite obtener recuentos por periodos de hasta siete
días.
A. CARACTERÍSTICAS DE LOS PÓLENES AL

MICROSCOPIO ÓPTICO
Un grano de polen está rodeado por una cubierta de celulosa lla-
mada intina, y por fuera está la exina, de naturaleza lipoidea. La exi-
na presenta aperturas llamadas poros o colpos. Los poras pueden
presentar una tapadera u opérculo y a veces tienen un engrasa-
miento en el borde o annulus. Por debajo del poro puede haber

repliegues de la intina o vestíbulo. La exina presenta en su superfi-
cie diferentes tipos de ornamentaciones. Los pólenes son general-
mente esféricos y oscilan entre 10 y 200 micras de tamaño. Estas
características son las que permiten identificar los diferentes taxo-
nes al microscopio óptico (Figura 2.1).
B. PRINCIPALES FAMILIAS BOTÁNICAS

CAUSANTES DE POLINOSlS
1) BETULÁCEAS. Árboles de hoja caduca: abedul, aliso, ave
llano.
Abedul (Betula). Abundante en Galicia y Cordillera Cantábrica.

Es muy importante en los países nórdicos. Polen trizonoporado con
annulus prominentes y vestíbulo pequeño (19-22 micras) Florece
en abril en España y mayo-junio en Escandinavia. Recuentos supe-
3
riores a 30-80 granos/m son capaces de reactivar al 90% de
pacientes sensibilizados. En los países nórdicos hay días pico de
3
3.000 granos/m . En España sólo se producen valores de 150 gra-
3
nos/m en el norte de España. Los alérgenos principales del polen
de abedul son Bet v 1(17 Kd) responsable de la reactividad cruzada
con Fagáceas y con otras Betuláceas, así como Bet v 2 (15 Kd)
identificado como profilina y responsable de reactividad cruzada con
frutas y vegetales (manzana, pera, nuez y zanahoria).
Avellano (Corylus). Escaso, presente solo en el norte de
España. Polen trizonoporado con vestíbulo marcado y annulus dis-
cretos (20-22 micras). Florece en febrero.
Aliso (AInus). Abundante en el norte y oeste de España. Polen
pentazonoporado con annulus gruesos (20-23 micras). Florece en
enero y febrero.
2) GRAMÍNEAS. Son la principal causa de polinosis en España

y en el mundo. Se conocen unas 12.000 especies distribuidas uni-
versalmente desde el mar hasta la montaña. Su polen tiene un solo
poro con opérculo y annulus en el borde del poro. No se pueden dis-
tinguir diferentes especies con el microscopio óptico, pudiéndolas
separar sólo por su tamaño: grandes (mayores de 45 micras),
medianas (30-45 micras) y pequeñas (20-30 micras). Pueden flore-
cer desde enero hasta octubre, dependiendo de la especie, pero
NEUMOALERGENOS DE INTERÉS EN PATOLOGÍA ALÉRGICA 21
Figura 2.1. Esquemas de pólenes alergénicos.

principalmente en mayo y junio, aunque Poa annua lo hace en febre-

ro. Las gramíneas más alergénicas tienen reactividad cruzada entre
ellas y son: Phleum, Dactylis, Lolium, Trisetum, Festuca, Poa,
Holcus, Agrostis y Anthoxanthum. Hay otros dos géneros importan-
tes que tienen alérgenos no compartidos: Cynodon (grama) y
Phragmites (carrizo). Se ha comprobado una relación directa entre
la pluviosidad preestacional de octubre a marzo y las concentracio-
nes de pólenes de gramíneas de abril a julio en ciudades como
Madrid. El umbral de reactivación se encuentra entre 10-50 gra-
3
nos/m . Se han descrito varios grupos de alérgenos: I (35 Kd), II (11
Kd), III (11 Kd), IV (57 Kd), V (26-33 Kd) y X; siendo los más impor-
tantes I y V.
3) CUPRESÁCEAS. Son árboles y arbustos resinosos con hojas

perennes escamiformes. Los géneros más importantes son
Cupressus (arizónica y ciprés) y Juniperus (enebro). Repartidos por
toda España se utilizan como barreras contra el viento, para repo
blaciones y jardines. El ciprés (Cupressus sempervirens) abunda
en cementerios y parques, y la arizónica (Cupressus arizonica) se
utiliza en setos de piscinas y chales. Emparentados con
Cupresáceas están la Criptomeria o cedro del Japón y el tejo. Sus
pólenes son inaperturados (19-38 micras), con intina muy gruesa.
La polinización se produce de octubre a abril, pero principalmente
en febrero y marzo. En Toledo se han obtenido días pico de 2.660
3
granos/m . El alérgeno mayor de cupresáceas tiene 42-43 Kd y es
glicoproteico.
4) OLEÁCEAS. Árboles y arbustos de los que sólo los pólenes

de olivo, fresno, y aligustre se recogen en los captadores. Entre ellos
existe reactividad cruzada.
Olivo (Olea europaea). Árbol de hoja perenne abundante en el

sudeste español. Poliniza en abril-mayo en Andalucía, y en mayo-
junio en el resto. Suele existir alternancia bianual en las concen-
traciones de pólenes, y es un polen muy aerovagante desplazán-
dose a veces más de 300 kilómetros. En Jaén se han registrado
3
días pico superiores a 8.000 granos/m . El umbral de reactivación
3
se sitúa sobre los 200 granos/m . Polen trizonocolporado con retí-
culo marcado (18-22 micras). Se han descrito 6 alérgenos en el
polen de olivo, algunos secuenciados y clonados, la mayoría entre
15-17 Kd.
Fresno (Fraxinus) Árbol de hoja caduca. En la mitad norte

Fraxinus excelsior (Fresno común) poliniza en mayo-junio; pero
Fraxinus angustifolia (Fresno de hoja estrecha) se encuentra en el
centro y sur cerca de ríos, polinizando en lebrero. Polen trizonocol-
porado con retículo fino (16-24 micras).
Aligustre Ligustrum). Entomófilo que sólo produce síntomas en
julio al estar cerca o al podarlo. Polen trizonocolporado de retículo
grueso (30-33 micras)
5) COMPUESTAS o ASTERÁCEAS. La mayoría son entomófi-

las por lo que no tienen trascendencia clínica: girasol (Helianthus),
diente de león (Taraxacum), crisantemo (Chrisanthemum), excepto
Ambrosía importante en Estados Unidos y Artemisia en Europa.
Artemisia florece a finales de verano y otoño y tiene reactividad

cruzada con otras compuestas. Polen trizonocolporado con protru-
sión de intina en colpos y exina gruesa formando tres medias lunas
(18-24 micras). Los sensibilizados no deben tomar miel ni infusiones
de manzanilla, y a veces tampoco frutos secos, como las pipas de
girasol.
Ambrosía no hay en España, siendo su polen trizonocolporado
con espinas (22-24 micras).
6) URTICÁCEAS. Comprende dos géneros similares al micros

copio: Urtica y Parietaria, pera sólo este último tiene trascendencia
clínica. No existe reactividad cruzada entre ellas. Parietaria judaica
abunda en la costa Mediterránea siendo la principal causa de poli-
nosis. Son pólenes trizonoporados (13-19 micras). Polinizan de
febrero a noviembre, pero sobre todo en primavera. El umbral de
3
reactivación se sitúa en 30 granos/m .
7) PLATANÁCEAS. El plátano de sombra (Platanus híbrida)

abunda en calles de grandes ciudades como Madrid y Barcelona.
Poliniza de forma brusca en abril. En Madrid se ha constatado algún
5
día pico de 4.000 granos/m . Polen trizonocolporado con colpos
cubiertos de granulaciones y microreticulado (16-25 micras).
8) PINÁCEAS. Árboles perennes: cedro (Cedrus), abeto

(Abies), pino (Pinus). Muy escasa alergenicidad. Polinizan de marzo
a junio. Polen trilobulado con dos vesículas que le permiten volar a
gran distancia (60-100 micras).
9) FAGÁCEAS. Árboles caducos: Haya (Fagas), Roble (Quercus

pyrenaica), Encina (Quercos itex), Castaño (Castanea sativa). En
primavera florecen encina, roble, haya, y el castaño lo hace en vera-
no. El polen de encina es trizonocolporado con colpos anchos (22-
38 micras), poco alérgenico pero con concentraciones superiores a
3
3000 granos/m en Toledo. El polen de Castanea es muy pequeño
(10-13 micras) con forma de melón y escasamente alergénico.
10) PLANTAGINÁCEAS. El llantén (Plantago) es una herbácea

muy difundida. Poliniza de abril a julio y coincide con las gramíneas,
compartiendo reactividad cruzada. El polen es poliporado (6-10
poros) con annulus y opérculo (22-28 micras).
11) POLYGONÁCEAS. La acedera (Rumex) es una planta her-

bácea que poliniza en mayo y junio, con poca alergenicidad. Polen
trizonocoIporado con colpos largos y estrechos con granulaciones
en el Interior (22-28 micras).
12) CHENOPOOIÁCEAS-AMARANTÁCEAS. Dos familias dis-

tintas con pólenes similares y reactividad cruzada entre ellas. De las
Chenopodiáceas las barrillas (Salsola) y cenizos (Chenopodium)
abundan en terrenos secos y entre Amarantáceas, destacan los
bledos (Amaranthus). Polinizan en los meses de mayo a octubre.
Son muy alergénicos en Castilla-La Mancha. Polen polipantoporado
(40-70 poros) como una pelota de golf (10-28 micras). Dos alérge-
nos de 54 y 36 Kd.
13) SALICÁCEAS. Árboles caducos como álamo o chopo

(Poplus) y sauce (Salix). Populus poliniza en marzo y abril, pero
sus semillas, de aspecto algodonoso, lo hacen en mayo y junio con
fundiendo por coincidir con la polinización de gramíneas. Polen ina-
perturado con intina gruesa como una rueda de neumático ( 28-32
micras).
14) ULMÁCEAS. Árboles caducos como el olmo (Ulmus), que

poliniza en febrero y marzo; polen pantoporado con superficie cere-
broide (26-30 micras).
15) EUFORBIÁCEAS. Herbáceas como mercurial (Mercurialis

annua) poliniza de octubre a abril. Abunda en Tarragona. Polen tri-
zonocolporado con membrana en colpos (20-25 micras).
16) MORÁCEAS. Árboles y arbustos como moral (Moras nigra)

y morera (Morus alba). Polinizan en marzo-abril. Polen diporado (16-
28 micras).
17) Otros pólenes menos relevantes:
Pino australiano (Casuarina) abunda en Cádiz. Polen trizonocol-

porado con vestíbulo marcado (22-26 micras). Poliniza de octubre a
abril.
Palmera (Phoenix) se encuentra en Elche e islas Canarias.
Polen monocolporado con forma de melón (16-20 micras). Poliniza
durante todo el año.
Arce (Acer) escaso en España. Poliniza en abril. Polen trizono-
colporado (25-30 m).
Brezo (Erica) poliniza en primavera. Polen formando tétradas.
Eucalipto (Eucaliptus). Poliniza en verano. Polen trizonocolpo-
rado (20-24 m).
Tilo (Tilia cordata). Florece en verano. Polen trizonocolporado
con vestíbulo marcado (30-32 m). Abunda en el Norte de España.
II. ÁCAROS
Pertenecen al phylum artrópodos, clase arachnida y orden acari-
ña. Carecen de segmentación en su abdomen lo que los diferencia
del resto de arácnidos (Tabla 2.I.). Hay más de 30.000 especies, de
pequeño tamaño (100-300 micras), con un ciclo vital de unos tres
meses, las hembras son mayores que los machos. Requieren tem-
=
peraturas por encima de 20 C (25-30 °C) y una humedad superior
al 50% (60-80%). En España son más abundantes en zonas costeras
del Cantábrico y del Mediterráneo, sobre todo en épocas de lluvias.
Se alimentan básicamente de escamas dérmicas y restos vegetales.
Existen dos grupos fundamentales de acaras:
— Ácaros domésticos, que predominan en el polvo de las casas,

donde hay además granos de polen, esporas de hongos, epitelios,
etc. Los más importantes son Dermatophagoides pteronyssinus y
farinae, también D. Microceras y E. maynei, que abundan en almo-
hadones de plumas, superficie de colchones, moquetas, alfombras,
peluches, etc.
— Ácaros de almacenamiento, predominan en lugares donde se
almacenan alimentos (harinas, cereales y piensos). Los más fre-
GUÍA DE ALERGIA PARA RESIDENTES Y ATENCIÓN PRIMARIA
Tabla 2.1. Principales ácaros productores de alergia
cuentes son A. siro, L. destructor y T. putrescentiae. La fuente prin-

cipal de alérgenos son las heces, sobre todo en los acaras del pol-
vo doméstico. En los de almacenamiento provienen sobre todo del
cuerpo. D. pteronyssinus y D. farinae tienen determinantes alergéni-
cos comunes y propios. Existe reactividad cruzada entre ácaros del
polvo doméstico, entre ácaros de almacenamiento (menos marca-
da) y entre ambos grupos. La relación de los principales alérgenos
mayores es:
— D. pteronyssinus y D. farinae: Der p1í y Der f 1, glicoproteínas
de 25Kd con acción proteasa.
— A. siro: alérgeno de 15 Kd.
— L destructor. Lep d 1 de 3 Kd y otro alérgeno mayor de 39
Kd.
— T. putrescentiae: alérgeno de 16 Kd.
Menos conocidas y con capacidad alergénica son: Acarus fanis,

Blomia tropicalis (importante en las islas Canarias), Derma-
tophagoides neotropicalis (en zonas portuarias), Tetranychus urti-

cae en árboles frutales (causa de asma ocupacional en granjeros ),
Paronychus citri (acaro rojo del limón).
Para su correcta evitación, en general, se recomienda retirar
aquello que pueda almacenar polvo (moquetas, alfombras, pelu-
ches), lavar la ropa de cama con agua caliente y usar cubiertas anti-
ácaros, evitar el uso de humidificadores y utilizar si es preciso aca-
ricidas.
III. HONGOS
Pertenecen al reino Fungí, al estar desprovistos de clorofila
necesitan de otras fuentes de compuestos orgánicos para nutrirse.
Se desarrollan en estructuras (¡lamentosas y se reproducen por
esporas. Su estructura elemental es la hita (forma tubular, pluricelu-
lar, con tabiques interiores generalmente) y el conjunto de hifas for-
ma el micelio. Tienen gran capacidad mutagénica, pudiéndose pre-
sentar diversas formas de una misma especie, lo que complica su
clasificación. Su composición alergénica puede variar entre la forma
micelar y la espora, dificultando su estandarización. Según su forma
de reproducción se pueden clasificar en:
— Hongos perfectos: reproducción sexual. Incluyen Masti-

gomicetos. Zigomicetos, Ascomicetos, Basiodiomicetos.
— Hongos imperfecto: reproducción asexual. A estos pertenecen
los Deuteromicetos, que incluyen los hongos de mayor interés
alergológico.
Sus esporas son las partículas más abundantes en el aire, pose-

en un tamaño de 3-100 micras y tienen un papel muy importante por
mantener el equilibrio ecológico, transformando los detritus de
materiales orgánicos. En España los de mayor predominio son:
Cladosporium spp., Alternarla spp., Aspergillus spp. y Peniciiiium
spp. (todos del grupo de los deuteromicetos). Alternaría y
Cladosporium son más frecuentes en ambientes externos, sobre
plantas y en zonas putrefactas del suelo. Aspergillus y Penicillium
crecen en graneros, almacenes, sótanos y ambientes domésticos
(cocina, baños, armarios, paredes húmedas, bibliotecas, acondicio-
nadores, alimentos, etc); últimamente Alternaría está recibiendo
importancia como hongo de interior. Los niveles de esporas se ven
afectados por la temperatura, humedad y lluvia, siendo durante el

verano y otoño cuando se encuentra el mayor número en el ambien-
te. Los alérgenos mayores más importantes son;
— Alternaría altérnala ( = A. tenuis): Alt a 1 de 25-50 Kd, pre-
sente tanto en la forma micelar como en la espora.
— Cladosporium herbarum: Cla h 1 de 13, presente tanto en la
forma micelar como de espora.
— Aspergillus lumigatus: Asp f 1 de 18 Kd. principalmente en
forma micelar.
— Penicillium notatum: alérgeno mayor de 68 Kd.
La reactividad cruzada entre diferentes hongos está poco estu-

diada, pero se cree que existe entre hongos filogenéticamente cer-
canos, los relacionados morfológicamente y entre especies del mis-
mo género. Se ha comprobado con estudios in vitro la existencia de
alérgenos comunes entre especies y géneros, como es el caso de
la A. altérnala, C. herbarum y A. fumigatus.
Los hongos pueden producir rinitis, conjuntivitis y/o asma peren-
ne, neumonitis por hipersensibllldad y aspergilosis broncopulmonar
alérgica.
Es necesario evitar zonas de humedad tanto en el interior del
hogar (baños, sótanos, cocinas, etc.), como fuera de él (vegetación
muerta, almacenes de alimentos, etc.) y tener especial cuidado en
días de lluvia y de niebla.
IV. DERIVADOS DE ANIMALES
A. MAMÍFEROS
1. GATO. (Felis domesticas) Phyllum chordata, clase mammalia,

orden carnivora y familia felidae. Los alérgenos están presentes
fundamentalmente en el pelo, la piel y la saliva, pudiéndose encon-
trar en cualquier especie de gato y su producción es mayor en los
adultos. Posee alérgenos potentes, que pueden dar lugar a sínto-
mas sin que exista un contacto directo con el mismo (casas en las
que nunca ha habido gatos o a través de la rapa en el colegio), y
puede haber niveles significativos en el ambiente mucho tiempo tras
retirar el animal del domicilio.
Su alérgeno mayor Fel d 1 es un dímero de 37 Kd, termoestable,

asociado a las calicreínas. La seroalbúmina de gato con 69 Kd tam-
bién tiene capacidad alergénica.
2. PERRO. (Cante familiaris) Phyllum chordata. clase mammalia,
orden carnívora, familia canidae. Los alérgenos están en el pelo, la
piel y la saliva. Su alérgeno mayor es Can f 1 de 25 Kd. Tiene otro
alérgeno Can f 2 de 27 Kd. Al obtenerse distintas respuestas cutá-
neas con extractos de diversas razas hay dudas sobre la existencia
de alérgenos específicos, pero no se ha comprobado que éstos
existan; también podría deberse a que poseen, según la raza, dis-
tinta cantidad de un mismo alérgeno.
3. CABALLO. (Equus caballus) Phyllum chordata, subphyllum
vertebrada, clase mammalia, subclase theria, infraclase eutheria,
orden perisodactyla, suborden hippomorpha, familia equidae. Posee
alérgenos muy potentes, fundamentalmente en la caspa y el pelo
del animal. Los alérgenos mayores son Equ c 1 (19 Kd), Equc2 (52
Kd) y Equ c 3 (31 Kd).
B. INSECTOS
CUCARACHA. Phyllum arthropoda, clase hexapoda, orden blat-
todea, suborden blátidos. Periplaneta americana, con un alérgeno
mayor denominado Pera 1 (25 Kd), y Blatella germánica, con los
alérgenos mayores Bla g 1 (25Kd) y Bla g 2(36 Kd), son las especies
más estudiadas en relación con la patología alérgica. Están por lo
general en lugares húmedos y cálidos (cocinas y despensas) La
fuente principal de sus alérgenos no está clara (hay en el cuerpo,
heces, etc.). Producen síntomas por contacto, inhalación, mordedu-
ra e ingesta (hay restos de sus alérgenos en alimentos).
C. AVES
Pertenecen a una sola subclase: neornithes. Sus alérgenos pro-
ceden de las plumas. Antes sólo se debían a canarios y periquitos,
y ahora también proceden de aves exóticas como loros, cotorras,
cacatúas, ganso (edredones). Producen neumonitis por hipersensi-
bilidad y el denominado síndrome plumas-huevo (asma por contac-
to con plumas y/o huevo, siendo los alérgenos las livetinas de
ambos).
D. OTROS ANIMALES
Aunque algunos animales sean mejor tolerados que otros, todos
pueden dar lugar a cuadros alérgicos. Se han descrito sensibiliza-
ciones frente a conejo, rata y ratón, vaca, hámster, oveja, cerdo; y
otras menos habituales tienen su origen en la exposición a mapa-
ches, ciervos, elefantes, monos, reptiles, escorpiones, etc.; incluso
polillas, mosquitos, escarabajos, garrapatas, cebos de pesca (gusa-
nos) y muchos más.
En el ambiente laboral son muchos los alérgenos descritos,
como el látex, que también se puede encontrar en la vida cotidiana
(globos, preservativos, etc.). Éstos serán tratados a fondo en el capí-
tulo 17 de este manual.
BIBLIOGRAFÍA
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CAPÍTULO 3
Pruebas diagnósticas
de uso habitual en alergia
Benito Rodríguez Domínguez, Victoria Fuentes Aparicio
Roberto Pelta Fernández
PRUEBAS CUTÁNEAS DE HIPERSENSlBILIDAD

INMEDIATA
En la actualidad las pruebas cutáneas continúan siendo la prin-
cipal herramienta diagnóstica en los procesos alérgicos, al tratarse
de un método seguro, sencillo en su ejecución, rápido, de escaso
coste y con una gran (labilidad. El primer método descrito fue la
escarificación, cutirreacción o scratch-test consistente en reproducir
una reacción de habón y eritema tras practicar una abrasión cutá-
nea con una lanceta o una plumilla.
Posteriormente se describió la denominada «reacción de P-K» a
«test de transferencia cutánea pasiva», basada en la sensibilización
pasiva de los mastocitos cutáneos de un receptor sano con el sue-
ro de un individuo alérgico. Su uso se ha abandonado en la actuali-
dad debido al riesgo de transmisión de infecciones como las hepati-
tis virales y el SIDA.
PRICK-TEST
También se conoce como «técnica de puntura» o SPT (Skin
Prick-Test) en la abreviatura anglosajona. El primer paso antes de
proceder a ejecutar el SPT es limpiar la piel con ayuda de un anti-
séptico incoloro, como el alcohol de 96 grados, marcando a conti-
nuación los puntos de las pruebas con un rotulador o una cinta
adhesiva numerada (Scotch Magic, 3M o similar). Actualmente las

agujas se han sustituido por lancetas de acero inoxidable o de poli-
metacrilato, las cuales disponen de una fina punta, penetrando apro-
ximadamente en la piel 3 millonésimas de mililitro del reactivo. Las
utilizadas actualmente tienen una punta de 1 mm que se introduce
en su totalidad en la piel aplicándolas perpendicularmente; con ellas
se ha ganado en reproductibilidad, al objeto de obviar la influencia
de la mayor o menor presión ejercida por la mano del técnico que lle-
va a cabo el SPT. Tras finalizar los tests cutáneos se retirará el exce-
so de reactivo de la piel con un papel de celulosa, aunque los resul-
tados no se van a modificar si se deja el líquido en contacto con la
superficie cutánea durante el tiempo que dure la prueba.
Existen en el mercado las "lancetas Phazet», que llevan incor-
porado el correspondiente alérgeno liofilizado, pero su principal
inconveniente es el coste. Además se han comercializado lancetas
de plástico, pero la punta de las mismas suele penetrar escasa-
mente en la piel, originando falsos negativos.
Una variante del SPT que se aplica a los alimentos es el llama-
do Prick by Prick o Prick-Prick, que se efectúa pinchando en primer
lugar la materia prima que se ha dispuesto sobre la piel con la lan-
ceta, para atravesar seguidamente la superficie cutánea. Usando el
alimento en crudo nos aseguramos que se hallan presentes todas
las proteínas que contiene aquél, pues durante su estandarización
algunas pueden llegar a destruirse, generando resultados falsa-
mente negativos.
En el caso de los medicamentos el Prick-test sólo resulta de uti-
lidad cuando se trata de penicilina y sus derivados, enzimas como
la quimopapaína y hormonas como la insulina, dextranos y sueros
heterólogos, pues se comportan como antígenos completos y no
como haptenos.
INTRADERMORREACCIÓN (ID)
Sirviéndonos de una jeringa hipodérmica de plástico desechable,
con un volumen de 1 mi y una pequeña aguja del calibre 26 que se
introduce en la piel formando un ángulo de 45 grados y con la pro-
fundidad suficiente para alcanzar la dermis, se reproduce una pápula
que no debe superar los 3 mm de diámetro. La cuantía de alérgeno
a inyectar es de aproximadamente 0.01 a 0.03 ml, asegurándonos
de que el bisel de la aguja, que debe mirar hacia arriba, penetra
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DE USO HABITUAL EN ALERGIA 33
en toda la profundidad de la piel y que la presión que se ejerce sobre

el émbolo de la jeringuilla es firme y constante. La desventaja con el
SPT es la posibilidad de que surja un mayor número de tests cutá-
neos falsamente positivos, pero se trata de una técnica más sensi-
ble. Al realizar la 10 hay que evitar en lo posible el sangrado (impide
el contacto adecuado del alérgeno con las capas internas de la piel),
enrasando además cuidadosamente el volumen antes de la inyec-
ción, para eliminar las burbujas de aire que se hayan acumulado en
la jeringuilla. Cuando no se forma pápula es que la inyección ha sido
demasiado superficial o subcutánea, en vez de intradérmica, por lo
que deberá repetirse en otro punto.
Tanto para el SPT como cuando se trata de la intradermorreac-
ción el área de piel que resulta de elección es la de la cara anterior
del antebrazo, por tratarse de una zona muy sensible y de fácil
acceso, siempre y cuando no lo impida alguna dermatosis que afec-
te a dicha localización. Es fundamental dejar un espacio de al
menos 2 cm entre cada prueba, que permita individualizar adecua-
damente las diferentes reacciones obtenidas; también debe evitar-
se la colocación de un exceso de extracto alergénico, puesto que
puede derramarse y mezclarse con los de las pruebas vecinas.
Como sucede con el Prick-test, la ID se puede practicar en la espal-
da pero sin aproximarse demasiado a la línea vertebral, ya que pue-
den aparecer falsos positivos por reflejos axónicos.
La ID no se emplea cuando hay sospecha de alergia alimentaria,
por el riesgo de que aparezcan reacciones anafilácticas y al ser
mayor la tendencia que con el SPT a que haya falsos positivos. Algo
similar sucede con los extractos de veneno de himenópteros, pues
contienen sustancias capaces de degranular de manera inespecfi-
ca los mastocitos, induciendo respuestas cutáneas falsamente posi-
tivas, sobre todo si las concentraciones son iguales o superiores a
1 microgramo/ml. Los extractos utilizados para ID son más diluidos
que los que se aplican para el Prick-test. Siempre que la anamnesis
sugiera que el paciente está muy sensibilizado a un determinado
alérgeno, no deberá practicarse una ID.
REACTIVOS PARA LAS PRUEBAS CUTÁNEAS:

SOLUCIONES CONTROL Y EXTRACTOS
Tanto en el caso del SPT como en la ID hay que aplicar dos solu-
ciones a modo de control;
— Una negativa, que es el suero fisiológico, salino (o glicero-

salino al 50% para SPT y salino tamponado fenolado al 0.4%
en la ID).
— Otra positiva: generalmente se usa el diclorhidrato o el fosfa-
to ácido de histamina a 10 mg/ml (1/100 = 1%) en el caso del
SPT y a una concentración de 0.1 mg/ml (1/10.000 = 0.01%)
para la ID, que reproducen unas pápulas por término medio
de unos 6.5 mm (no debe ser inferior a 5 mm) y 11.5 mm de
diámetro, respectivamente. También sirven para el control
positivo agentes histaminoliberadores como el fosfato de
codeína (1 mg/ml o al 0.9% en solución de glicerol al 50%) y
el compuesto 48/80.
Los extractos alergénicos utilizados deberán estar estandariza-
dos, para que su composición y potencia antigénica sean conoci-
das, obviando así los alérgenos menos relevantes. Asimismo es cla-
ve que se adicionen los elementos necesarios para garantizar su
estabilidad y esterilidad, condición a tener en cuenta sobre todo
cuando no se dispone de ciertos extractos comerciales y se precisa
de su elaboración en el laboratorio de Inmunoalergia. Todos los
extractos alergénicos deberán mantenerse en frigorífico a una tem-
peratura de 4 grados centígrados. Cuando los extractos se conser-
van con merthiolate pueden resultar irritantes, por lo que no resulta
aconsejable su empleo.
INTERPRETACIÓN DE LOS TESTS CUTÁNEOS

Las reacciones inmediatas obtenidas al efectuar las pruebas
cutáneas alcanzan un máximo transcurridos unos 15 Q 20 minutos,
mientras que la lectura de la reactividad cutánea a la histarmina o
del control positivo empleado suele efectuarse a los 10 minutos de
su inoculación. Podemos encontrarnos con reacciones semirretar-
dadas mediadas por IgE o por IgG, que se evidencian a las 4-6
horas de la inyección del alérgeno, alcanzando su máximo al cabo
de 8 horas y que pueden estar mediadas por un mecanismo IgE-
dependiente. Asimismo existen las reacciones retardadas de hiper-
sensibilidad celular Upo Mantoux, en las que intervienen los linfo-
citos T y que alcanzan su máxima respuesta a las 48 horas. Por
último, hablamos de reacciones duales cuando además de la típi-
ca reacción de habón y eritema que aparece en la fase inmediata,
se inicia otra más tardía 4 horas después, que alcanza su acmé a
las 6-12 horas desde que tiene lugar la aplicación del alérgeno. El
significado clínico de las reacciones cutáneas retardadas no ha
sido bien dilucidado hasta la actualidad.
En la práctica diaria se suele considerar únicamente el diámetro
mayor del habón, que se compara con el que reproduce la histami-
na, estableciéndose la positividad máxima de la prueba cuando se
forma una pápula de mayor diámetro que la del control positivo y
que se acompaña de pseudópodos. La presencia aislada de erite-
ma, sin que se acompañe de la correspondiente pápula, carece de
valor. En el caso del SPT, con independencia del control positivo,
sólo se consideran positivas las pápulas cuyo diámetro mayor sea
igual o superior a los 3 mm. Las pruebas positivas se van a acom-
pañar de un eritema de unos 10 mm de calibre, que circunda la
pápula. Se puede dibujar el contorno de las pápulas reproducidas
con ayuda de un rotulador, transfiriéndolas a continuación a un
«papel cello», al objeto de poder archivarlas.
Si se trata de una ID daremos la prueba por positiva cuando apa-
rezca un habón de 5 mm de diámetro. Tanto en el caso del SPT
como en el de la ID, la aparición de pseudópodos denota la exis-
tencia de la máxima positividad.
Existen una serie de variables a la hora de efectuar pruebas
cutáneas, que pueden condicionar los resultados, tales como la
zona de piel elegida, hora del día, estación del año, edad, enferme-
dades asociadas, medicación concomitante, etc. El tiempo de sus-
pensión de ciertos fármacos se recoge en la Tabla 3.1.
TEST DEL CUBITO DE HIELO

Se emplea para el diagnóstico de la urticaria a frigore. Consiste
en colocar en la cara anterior del antebrazo cubitos de hielo envuel-
tos en un material plástico impermeable y mantenerlos durante 10
minutos. Se considera positivo cuando aparece una pápula eritema-
tosa, elevada, de bordes geográficos y pruriginosa al cabo de unos
minutos de retirar el hielo.
TEST DE ESCRITURA SOBRE LA PIEL

(DERMOGRAFISMO)
Consiste en escribir sobre una zona de piel sana con un objeto
romo, como un depresor de lengua. Aunque es un signo típico de la
Tabla 3.1. Intervalos orientativos de suspensión de fármacos para

efectuar pruebas cutáneas
urticaria facticia puede estar presente en cualquier otra forma de

urticaria, Independientemente de su etiología.
TEST DE VIBRACIÓN CUTÁNEA Y DE PRESIÓN

El angioedema vibratorio es una entidad poco frecuente, demos-
trable al aplicar sobre la piel cualquier objeto que vibre. De esta
misma manera, la presión ejercida por un peso como utilizar un
cabestrillo con 7-14 kg de peso sujeto durante 10 a 20 minutos pue-
de provocar una urticaria por presión. Asimismo, pueden utilizarse
también dispositivos de aplicación gradual de la presión en gramos
por milímetro cuadrado.
PRUEBAS EPICUTÁNEAS
La prueba de contacto o patch test constituye el mejor método
para diagnosticar una dermatitis de contacto. Se basa en la aplica-
ción sobre la piel del paciente de una solución y luego cubrirla con
un apósito impermeable. Es fundamental emplear un buen vehículo
como solvente, que generalmente es vaselina, y mantener la con-

centración adecuada de las sustancias para evitar reacciones irrita-
tivas y falsos negativos. El alérgeno se Incorpora en discos de celu-
losa que van incluidos en parches que se pegarán sobre la piel. En
la actualidad se dispone del TRUE-TEST, que consiste en una bate-
ría de parches donde tos alérgenos a testar se encuentran incluidos
en una lámina adhesiva, con lo que su utilización es más rápida y
sencilla. Los parches se disponen en la parte superior de la espal-
da, realizando una correcta oclusión para que la sustancia quede en
contacto con la piel durante 48 horas. Transcurrido ese tiempo se
levantan, marcando los lugares de aplicación. Se realiza una primera
lectura a las 48 horas (esperando previamente 30-60 minutos
para disminuir la reacción secundaria a la oclusión y el despega-
miento) y una segunda lectura a las 96 horas.
La interpretación de las pruebas se hace según la intensidad de
la reacción: eritema mínimo(+?); eritema (+); eritema y edema(++);
eritema, edema y vesículas (+++); eritema, edema, vesículas y
necrosis (++++) y reacción irritativa.
SI las lesiones tienen un claro componente lumínico, el diagnós-
tico se realizará mediante el test del fotoparche, consistente en apli-
car en la espalda los productos sospechosos disueltos en vaselina
en dos lugares distintos y someter a las 24 horas uno de ellos a la
exposición de luz UVA. Posteriormente se cubren con un espara-
drapo y se efectúa la lectura a las 48 horas, 3 y 7 días.
PRUEBA DEL ROCE, FROTAMIENTO O

RUBBING TEST
Se realiza en la cara anterior del antebrazo depositando el alér-
geno nativo a una alta concentración; posteriormente se trota con la
yema del dedo durante unos minutos pudiendo aparecer a los 3 o 4
minutos una respuesta eritematosa, que alcanza su máximo a los
20 minutos con la aparición de un habón en la zona donde se ha
extendido el alérgeno.
PRUEBAS DE PROVOCACIÓN
Estas técnicas consisten en reproducir de forma controlada la
sintomatología en el órgano diana elegido, estando indicadas cuan-
38 GUÍA DE ALERGIA PARA RESIDENTES V ATENCIÓN PRIMARIA
do no existe segundad en la anamnesis o el resultado de las prue-

bas cutáneas plantea dudas.
1. Test de provocación conjuntival: Consiste en instilar una gota
del extracto alergónico en el saco conjuntival inferior. Debe comen-
zarse con altas diluciones para evitar una respuesta violenta de la
conjuntiva. Se considera positiva cuando aparece prurito, lagrimeo,
hiperemia conjuntival, rinorrea, obstrucción nasal o estornudos.
2. Test de provocación nasal: Consiste en introducir en la fosa
nasal y hasta la altura del cornete inferior un papel impregnado en
el extracto alergénico sospechoso y a una concentración idónea.
Los resultados positivos se manifiestan a los cinco minutos como
estornudos y rinorrea y a los 20 minutos como irritación de la muco-
sa. Otros métodos empleados son la nebulización, el emplazamien-
to de discos embebidos con el antígeno en la nariz o la inhalación a
partir de una cámara de exposición.
3. Test de provocación oral: Se utiliza para el diagnóstico de
certeza de la alergia a alimentos y medicamentos debido al escaso
valor de las pruebas cutáneas e in vitro. Consiste en la administra-
ción de dosis progresivas del alimento o medicamento implicado
según la tolerancia, hasta alcanzar la dosis terapéutica en el caso
de los fármacos o la reproducción de la sintomatología referida por
el enfermo. Se puede realizar de forma abierta, o bien a simple o
doble ciego.
PRUEBAS DE FUNCIÓN RESPIRATORIA
Espirometría
La espirometría consiste en realizar una espiración desde la

posición de inspiración máxima o capacidad pulmonar total (CPT)
hasta alcanzar el volumen residual, y puede ser simple o forzada
cuando se realiza en el menor tiempo posible. Todo el aire que se
puede exhalar tras una inspiración máxima se corresponde con la
capacidad vital forzada (FVC). El volumen espiratorio forzado en el
primer segundo (FEV, o VEMS) es el que se corresponde con el
volumen de aire espirado desde la CPT durante el primer segundo.
El cociente FEV1/FVC expresa el volumen de aire expulsado en el
primer segundo respecto al máximo volumen que puede ser expul-
sado durante la maniobra de espiración forzada.
Existe un patrón ventilatorio obstructivo cuando este tiempo se

alarga como sucede en el asma, la bronquitis crónica y el enfisema,
que presentan un FEV1 disminuido con una FVC conservada, y
habrá un patrón ventilatorio restrictivo cuando el paciente no puede
alcanzar su CPT teórica, existiendo una FVC disminuida sin afecta-
ción de otros parámetros (Figura 3.1a, b, c).
La espirometría permite medir volúmenes y flujos pulmonares.
FEV1 y FVC son volúmenes y se miden en litros.
Figura 3.1a. Patrón ventilatorio normal. (Modificado de: Morell F el al.

a
Pneumológica Pautas, dalos y técnicas en medicina ¡espiratoria. 6. edición. Madrid
Luzán 5. 1997, 190-192.1
Figura 3.1b. Patrón ventilatorio obstructivo. (Modificado de: Morell F et al

a
Pneumotógica. Pautas, datos y técnicas en medicina respiratoria 6. edición Madrid.
Luzán 5.1997. 190-192.)
Es conveniente dar instrucciones al paciente antes de realizar la

prueba de acuerdo a su capacidad intelectual, debiéndose colocar
sentado, sin cinturón ni nada que le oprima, erecto y sin cruzar las
piernas. Se aplicarán unas pinzas nasales y se empleará una boqui-
lla no deformable para evitar artefactos debidos a la reducción de la
luz por mordedura durante la realización de la prueba. Los niños a
partir de los 5-6 años son capaces de realizarla. Puede efectuarse la
espirometría en decúbito, teniendo en cuenta que los valores serán
aproximadamente un 10% inferiores a los del paciente sentado.
Figura 3.1c. Patrón ventilatorio restrictivo. (Modificado de: Morell F et al.

Pneumológica. Paulas, datos y técnicas en medicina respiratoria. 6.a edición. Madrid.
Luzán 5. 1997,190-192.)
Deben realizarse como mínimo tres maniobras espiratorias y un

máximo de ocho, escogiendo entre las tres que tengan una curva
con mejor morfología, no debiendo presentar las dos mejores unas
diferencias superiores a 100 mi o al 5%. El FEV; y FVC se escogen
entre los valores mayores de los tres trazados elegidos, mientras
que el flujo máximo mesoespiratorio (FEFW 25-75%) se calcula en la
curva con mayor valor según la suma de FEV, y FVC. La mayoría de
los programas de espirómetros actuales realizan esta selección de
forma automática, pero la supervisión del técnico es
imprescindible
para la realización de una buena maniobra espiratoria e identificar

posibles artefactos en su ejecución.
Junto con el espirómetro será necesario un tallímetro, báscula,
un termómetro para la temperatura ambiental y un barómetro para
aportar los datos necesarios de cara a una correcta calibración del
aparato e interpretación de hallazgos.
Estos resultados se comparan con valores de referencia, para la
edad, sexo y talla del paciente. Se consideran normales los valores
comprendidos entre el 80 y 120% del valor teórico del FEV, y de la
FVC, pero el valor normal del FEF25-75% se establece en el 50-60%
del teórico. Los descensos del FEV, y la FVC (según criterios del
American College of Chest Physicians) se clasifican de la siguiente
manera:
Severidad FVC, FEV1, o ambos (% del valor de referencia):
Leve Hasta el 65%

Moderada Entre el 64% y el 50%
Severa Entre el 49% y el 35%
Muy severa Menor del 35%
No deben haberse administrado agentes ß-adrenérgicos en las

6 horas previas a la prueba y las teofilinas o sus derivados deben
suspenderse con un mínimo de 12 horas antes de la prueba.
Aunque no es necesario realizar la exploración en ayunas, tampoco
es aconsejable realizar comidas copiosas, ni tomar bebidas ricas en
cafeína. El paciente debe abstenerse de fumar en las horas previas.
Las contraindicaciones para realizar la prueba son: incapacidad o
falta de colaboración para ejecutar una maniobra espiratoria correc-
ta (niños de corta edad o personas de edad avanzada), neumotórax,
angor inestable y el desprendimiento de retina. Impedimentos rela-
tivos serían la traqueostomía, problemas bucales, hemiparesia facial
o si la introducción de la boquilla generase náuseas o intolerancia al
paciente.
Para realizar una correcta maniobra se pide al paciente que des-
de la posición de reposo realice una espiración máxima y desde
ésta alcance la inspiración máxima. En ese momento realizará una
pequeña apnea y a nuestra orden realizará una espiración forzada
de todo el aire, con el mayor impulso que pueda, de forma que
alcancemos el volumen residual, para lo cual habrá que continuar
animando el esfuerzo espiratorio durante unos 15 segundos más.
Para la evaluación de la maniobra tendremos en cuenta la realiza-

ción de ésta y la gráfica obtenida.
Las indicaciones de realizar una espirometría incluyen la valo-
ración inicial del paciente con enfermedad pulmonar reconocida, la
detección de enfermedades pulmonares obstructivas subclínicas
en fases iniciales, como prueba de seguimiento en enfermedades
obstructivas y en menor medida en patología restrictiva, para reali-
zar un test de provocación bronquial con metacolina y en la eva-
luación preoperatoria para identificar a pacientes de alto riesgo. La
espirometría nos permite objetivar la respuesta al tratamiento al
monitorizar la respuesta del FEV1, así como detectar y localizar
estenosis de vías aéreas altas, laringe y tráquea intratorácica y
extra torácica.
En las alteraciones de tipo obstructivo se puede valorar la res-
puesta a un agente broncodilatador repitiendo la espirometría a los
15 minutos de aplicar aquél (0,2 mg salbutamol o equivalente) y se
comparan los datos obtenidos con los resultados de la espirometría
basal. Lo normal es no aumentar el FEV1 más de un 5%, pero se
considera la prueba como positiva cuando se produce una mejoría
del FEV1 o de la CVF mayor de 200 ml y mayor del 12% con respec-
to al valor teórico del paciente.
PRUEBAS DE PROVOCACIÓN BRONQUIAL

Se denomina hiperreactividad bronquial (HRB) a la sensibilidad
anormal de las vías aéreas, que se expresa como un incremento de
la obstrucción al flujo aéreo tras la exposición a diversos estímulos
o agentes farmacológicos, químicos o físicos. La HRB puede ser
detectada con técnicas de provocación bronquial que se engloban
en dos grandes grupos: las específicas, realizadas con alérgenos y
que producen broncoespasmo sólo en individuos sensibilizados a
estas sustancias, y las inespecíficas, (HRBI) que producen bron-
coconstricción en la mayoría de los individuos asmáticos indepen-
dientemente del mecanismo o etiología de su asma. Las sustancias
que se utilizan para realizar las pruebas de provocación branquial
inespecíficas son muchas (metacolina, histamina, carbacol, prosta-
glandina D2, F2 α, leucotrieno C4, D4, adenosina, suero salino hiper-
tónico, agua destilada, etc.). La histamina y la metacolina son las
más utilizadas y estandarizadas. Otra ventaja de estas dos sustan-
cias es que permiten obtener gráficos con curvas dosis-respuesta.
Los métodos más comúnmente empleados para evaluar la HRB

incluyen la administración por vía inhalatoria de metacolina o hista-
mina y la provocación con ejercicio.
TEST DE METACOLINA-HISTAMINA
La metacolina es un agente colinérgico que actúa estimulando
los receptores muscarínicos posgangliónicos de! músculo liso bran-
quial, produciendo la contracción del mismo. Alcanza su efecto máxi-
mo a los dos minutos y se mantiene durante una hora. Su acción es
prolongada, por lo que las sucesivas dosis administradas son acu-
mulativas, si se inhala en intervalos cortos. Su efecto puede ser anta-
gonizado por los fármacos atropínicos, como el bromuro de ipratro-
pio, o por inhalación de los agonistas -ß2. La histamina es una ami-
na primaria imidazólica. Provoca contracción del músculo liso bron-
quial a través de la estimulación de receptores H1 y de la vía refleja
vagal. Su efecto puede ser bloqueado por antihistamínicos, atropina
y otros anticolinérgicos y por agonistas -ß2 (tabla 3.2). Su acción es
inmediata tras su administración, alcanza su efecto máximo en 1-2
minutos y se mantiene durante 15 minutos. Debido a su vida media
corta, las dosis administradas sucesivamente no tienen carácter acu-
mulativo. Estudios comparativos entre la histamina y la metacolina
han demostrado que ambas pueden ser igualmente capaces de
detectar la HRB, con una alta sensibilidad, moderada especificidad y
alta reproductibilidad. Los efectos secundarios atribuibles a la hista-
mina son la irritación faríngea, rubefacción y las cefaleas. Ambas
técnicas son más sensibles que el test de ejercicio.
Para administrar las dosis de la histamina o metacolina el aero-
sol se inhala mediante mascarilla facial o boquilla, con la nariz oclui-
da y respirando a volumen corriente durante dos minutos En este
método se determina el VEMS basal 3 veces; a continuación se rea-
liza la inhalación del diluyente y se determina el VEMS a los 30 y 90
segundos:
— Si el VEMS desciende > 10% se repite la provocación otro
día.
— Si el descenso del VEMS es menor del 10% se hacen inhalar
concentraciones progresivas del agente broncoconstrictor cada
5 minutos y se determina el VEMS a los 60 y 90 segundos.
Tabla 3.2. Intervalo mínino entre la suspensión de la medicación,

situaciones especiales e ingestión de ciertos alimentos y test de
provocación bronquial
Medida de la respuesta. Los cambios en la función pulmonar se

miden mediante espirometrías seriadas tras inhalar dosis incremen-
tadas de un agonista o después del ejercicio. Los resultados se
expresan en dosis acumulativas (PD 20) o la concentración del fár-
maco (PC 20) que produce una caída del 20% del VEMS.
1. Determinación del grado de hiperreactividad bronquial con
metacolina. PD 20 (dosis de provocación):
< 50 Unidades acumulativas 50 - Elevada HRBI
200 Unidades acumulativas 200 - Moderada HRBI
800 Unidades acumulativas Baja HRBI
2. Interpretación del test de HRB con histamina. PC 20 (método
de Cockcroft):
Se toleran ≥ 8 mg/ml No HRBI
Se toleran 1 - 8 mg/ml Leve HRBI
Se toleran 0.125 - 1 mg/ml Moderada HRBI
Se toleran < 0.125 mg/ml Severa HRBI
Por último, antes de realizar una prueba de provocación bron-

quial (Tabla 3.3), debemos tener en cuenta una serie de condiciones
que debe reunir el paciente:
1. Estar asintomático del asma y no haber padecido en las 6
semanas previas infecciones virales de las vías aéreas.
Tabla 3.3. Pruebas de provocación bronquial inespecífica

2. Tener una espirometría normal (VEMS > 80% de sus valores

habituales e índice de Tiffeneau igual o superior al 75%, con capa-
cidad vital normal).
3. Presentar buena reproductibilidad en la evaluación funcional
respiratoria previa a la provocación, no debiendo existir diferencias
superiores a 100 ml en el caso del FEV1. Por ello es fundamental
asegurarse de que la espiración que realiza el paciente es forzada
TEST DE PROVOCACIÓN BRONQUIAL INHALATIVA

ESPECÍFICA CON ANTÍGENO (TPBE)
Las provocaciones bronquiales con antígeno constituyen la úni-
ca forma concluyente de confirmar la etiología del asma extrínse-
co. Asimismo también pueden ser utilizadas para evaluar los fár-
macos antiasmáticos, inmunoterapia y evitación antigénica. Las
principales indicaciones y contraindicaciones se resumen en la
Tabla 3.4.
Debe tenerse en cuenta la existencia de determinados procesos
que influirían en la respuesta bronquial y que por tanto, habrán de
Tabla 3.4. Test de provocación bronquial específico (TPBE)

preguntarse antes de iniciar la prueba. Así, las infecciones respira-

torias, la vacunación antigripal y contactos recientes con el antíge-
no pueden aumentar la respuesta bronquial a éste. Puede haber
respuestas inmediatas, tardías y duales, según el periodo de tiem-
po transcurrido entre la administración de la dosis y la aparición de
los síntomas.
Todas las técnicas consisten en la inhalación de dosis crecientes
del antígeno con monitorización seriada de la función pulmonar
después de cada una de ellas, permitiendo de esta forma identificar
la relación entre la concentración del antígeno inhalado y la res-
puesta bronquial.
Antes de comenzar a dar las dosis del antígeno deben realizar-
se unas pruebas cutáneas a distintas concentraciones con controles
de histamina y diluyente, con el fin de establecer la concentración
inicial con la que iniciar el TPBE. Con sustancias que provocan reac-
ción bronquial por mecanismo no mediado por IgE se debe empe-
zar a concentraciones que no produzcan efectos tóxicos, cuidando
además que sean inferiores a las que debe haber en el ambiente
laboral.
TEST DE EJERCICIO
El test del ejercicio o «prueba de esfuerzo" es un procedimiento
que permite objetivar cuantitativa y temporalmente la relación entre
el ejercicio y la obstrucción de la vía aérea. A la hora de realizar este
test debe retirarse previamente la premedicación con ß2-agonistas,
cromoglicato, nedocromil y teofilinas, ya que modifican la respuesta
bronquial frente al ejercicio. De igual modo, es importante asegurar
la estabilidad de la (unción respiratoria basal (VEMS >70% del teó-
rico) y la ausencia de exposición antigénica. Debe medirse el VEMS
a los 3-5 minutos tras el inicio del ejercicio, hasta que cese el bron-
coespasmo. Se han descrito respuestas tardías a las 4-6 horas.
Para realizar un test de esfuerzo, se necesita el siguiente equi-
po; cinta rodante, cicloergómetro o carrera libre (sobre todo en
niños], monitor de frecuencia cardiaca y espirómetro, así como con-
trolar la humedad y temperatura local.
La Intensidad del ejercicio debe ser la necesaria para alcanzar
una frecuencia cardiaca de por lo menos el 80% de su valor teórico,
manteniéndolo durante 6-8 minutos. Los resultados se expresan de
forma semejante al de otras técnicas de provocación (disminución
del 15 al 20% del VEMS, 25% del FEF 25-75%, 35% del FEF 50 y
de la conductancia de las vías aéreas o SgaW).
TÉCNICAS IN VITRO
Aunque tienen menor rentabilidad que las pruebas cutáneas, la

determinación de IgE total y específica nos apoyará el diagnóstico
ante una historia clínica compatible. Dichas técnicas serán nece-
sarias en casos de dermografismo, dermatitis extensa o severa y
si se instaura un tratamiento farmacológico a base de antihistamí-
nicos o sustancias afines, que no permita realizar las pruebas
cutáneas. La determinación de anticuerpos IgE específicos puede
realizarse por diversos métodos; de forma indirecta detectando la
presencia de anticuerpos por medio del test de degranulación de
basófilos y el de liberación de histamina o bien cuantificando los
anticuerpos presentes, por medio de técnicas de radioinmunoen-
sayo o inmunoenzimáticas.
Los valores normales de IgE total son, en el caso del adulto, infe-
riores a 120 ng/ml. Los niveles de IgE en los niños aumentan de for-
ma paulatina con el crecimiento, alcanzándose cifras similares a las
de un adulto hacia los 5-7 años. En personas mayores de 70 años los
niveles pueden ser menores que en un adulto joven. Valores >20
U/ml en niños pequeños pueden apoyar el diagnóstico de enferme-
dad alérgica, pero aunque éstos sean normales no excluyen su diag-
nóstico. En adultos con alergia respiratoria aproximadamente un 50-
63% de los que padecen asma extrínseco y menos del 5% de los
adultos con asma intrínseco (no atópico), presentan niveles elevados
de IgE Existen diversas enfermedades que pueden cursar con ele-
vación de IgE total: parasitosis por helmintos (áscaris, equinococo,
anisakis, esquistosoma, filarías, fasciola), Infecciones por hongos y
virus (aspergilosis broncopulmonar alérgica, candidiasis, mononu-
cleosis), mieloma IgE, linfomas, neoplasias pulmonares, inmunode-
ficiencias, penfigoide bulloso, dermatosis acral crónica, síndrome
nefrótico con cambios mínimos, fibrosis quística, poliarteritis nodosa
infantil, hemosiderosis pulmonar primaria, etc.
La degranulación de basófilos valora el porcentaje de dichas
células que degranulan después de ponerlos en contacto con un
alérgeno, comparado con los valores básales. El test de liberación
de histamina mide por métodos fluorimétricos o por radioinmuno-
ensayo (RÍA) la cantidad de aquélla que se libera después de incu-
bar leucocitos del paciente con un alérgeno. Para la cuantificación

de IgE específica se usan diversos métodos: RAST (radioallergo-
sorbent test) que es un radioinmunoensayo en fase sólida de dis-
tintos materiales (Sephadex, agarosa, discos de papel, poliestireno,
etc.) en el que se conjuga el alérgeno y se incuba con el suero a
estudio. Todos aquellos anticuerpos que posean afinidad por el
complejo alérgeno-partícula se unirán a él, por lo que tras lavar los
complejos y añadir un anticuerpo-lgE marcado con un isótopo
125
radiactivo (I ), obtendremos unos valores proporcionales a los
anticuerpos IgE del suero testado. En las técnicas de enzimoinmu-
noensayo (CAP, ELISA) se utiliza una enzima unida a los anticuer-
pos anti-lgE, pues al añadir el sustrato de ésta se genera una reac-
ción colorimétrica que se puede cuantificar con un espectrofotómetro.
Es posible determinar la existencia de reactividad cruzada entre
diversos alérgenos, por medio de RAST o ELISA inhibición.
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CAPÍTULO 4
Rinitis alérgica y su diagnóstico
diferencial. Conjuntivitis
alérgicas y afines
María Eugenia Vicente Tobar, Alicia Torres Orgaz,
Juan María Beitia Mazuecos
Rinitis es la inflamación de la mucosa nasal que cursa con obs-

trucción, rinorrea, estornudos y prurito nasal. Existen numerosas
causas, siendo la alérgica la más conocida.
ETIOPATOGENIA
En la rinitis alérgica, los signos y síntomas característicos son el
resultado de una respuesta de hipersensibilidad tipo 1 o inmediata,
mediada por Ig E, frente a diversos alérgenos. Los alérgenos que
intervienen con mayor frecuencia son los que actúan por vía inhala-
toria, contactando directamente con la mucosa nasal, como póle-
nes, ácaros, esporas de hongos y epitelios de animales. Esta res-
puesta inmunológica consta de una fase precoz y otra tardía. La pri-
mera se produce aproximadamente a los 20 minutos de la exposi-
ción al alérgeno y consiste en prurito, estornudos y rinorrea. Entre
10-14 horas después del contacto ocurre la fase tardía, que se
manifiesta como congestión nasal, aumento de la resistencia de las
fosas nasales al flujo aéreo y rinorrea, concluyendo a las 24 horas
del inicio de la reacción alérgica.
La obstrucción nasal se desencadena por una serie de fenóme-
nos vasculares, como son la vasodilatación y la extravasación plas-
mática, que conducen a la producción de edema y secreción nasal.
Esta última es consecuencia del estímulo glandular directo y de la
vasodilatación aferente. Los estornudos son desencadenados por
un mecanismo reflejo tras el estímulo de los receptores nerviosos

del epitelio. El prurito es el resultado de la estimulación de termina-
ciones sensitivas libres adrenérgicas o colinórgicas.
CLÍNICA
Los síntomas principales son: obstrucción nasal, rinorrea,
estornudos y prurito nasal. Éstos pueden asociarse a otros como
epistaxis, anosmia, síntomas oculares (prurito, lagrimeo y enroje-
cimiento conjuntival); apareciendo, en ocasiones, taita de concen-
tración, irritabilidad, malestar y fatiga.
Los signos clínicos que nos hacen sospechar una rinitis alérgica
son: saludo alérgico {frecuente en los niños, que tienden a rascarse
el apéndice nasal con el talón de la mano), surco nasal transverso
(por el rascado repetido aparece una línea hipopigmentada, de dis-
posición horizontal en el apéndice nasal), hábito respiratorio boquia-
bierto, hiperplasia gingival, lengua geográfica, nódulos linfoides
faríngeos, ojeras y eczema marginal del párpado superior, pseudo-
pannus alérgico y líneas de Dennie-Morgan (doble pliegue subpal-
pebral).
En general, la rinitis alérgica se caracteriza por el prurito, los
estornudos en salvas y la hidrorrea, mientras que el síntoma predo-
minante de la rinitis no alérgica es la congestión nasal.
DIAGNÓSTICO
Se basa en la recogida detallada de datos en la historia clínica,
la exploración física y la realización de estudios inmunológicos e ins-
trumentales adecuados.
A) Historia clínica: En la anamnesis los síntomas de rinitis
constituyen la base fundamental para el diagnóstico. Es
importante el inicio de los mismos, su frecuencia
(diaria/episódica/estacional/crónica) e intensidad, sínto-
mas específicos, factores precipitantes, eficacia de trata-
mientos previos, antecedentes familiares, factores me-
dioambientales y coexistencia de otras enfermedades alér-
gicas.
En la exploración física la apariencia externa de la nariz pue-
de aportar datos importantes para el diagnóstico. Se valora-
RINITIS ALÉRGICA Y SU DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL... 55
rán los signos de atopia y la exploración de la mucosa

mediante rinoscopia anterior.
B) Exploraciones complementarias: El prick-test es la prueba
más sencilla, económica y útil para el diagnóstico de rinitis
alérgica. El hemograma es útil, especialmente para detectar
eosinofilia periférica. La determinación de IgE total y espe-
cífica puede orientar hacia la génesis del proceso, siendo
además válida esta última si existe afectación cutánea gene-
ralizada que impide la realización de pruebas cutáneas, o si
éstas no son concluyentes. El estudio de la (unción mucocí-
liar puede ser útil en el diagnóstico de pacientes con infec-
ciones recurrentes de vías altas. En algunos casos puede
recurrirse a la práctica del test de liberación de histamina y
test de degranulación de basófilos.
C) Radiología de senos paranasales: El estudio radiológico
simple es de escaso valor para el diagnóstico de una rinitis
alérgica. La TAC de senos paranasales se utiliza en el estu-
dio de pacientes que no responden al tratamiento o como
prueba previa a la cirugía si se sospecha poliposis nasosi-
nusal.
D) Citología y biopsia nasal: La citología nasal es de utilidad
cuando se sospecha una rinitis alérgica y las pruebas cutá-
neas son negativas. La biopsia nasal es fundamental para el
diagnóstico de tumores.
E) Endoscopia nasal.
F) Rinomanometría, rinometha acústica y pico de flujo inspira-
torio nasal. Dichas técnicas valoran la permeabilidad al paso
del aire a través de las tosas nasales.
G) Test de provocación nasal: Consiste en la aplicación direc-
ta sobre la mucosa nasal de un alérgeno, valorándose
como positivo si aparecen síntomas de rinitis. Resulta de
especial utilidad en el estudio de las rinitis ocupacionales
(Tabla 4.1).
RINITIS ALÉRGICAS O MEDIADAS POR IgE
Están desencadenadas por un mecanismo de hipersensibilidad

inmediata. Aparecen por exposición de la mucosa nasal a alérgenos
inhalados, en pacientes previamente sensibilizados. Su prevalencia
actualmente oscila entre un 15 y un 25%. Es más frecuente entre los
Tabla 4.1. Diagnóstico diferencial
15 y los 35 anos, disminuyendo su incidencia al aumentar la edad

(excepcional su aparición en > 55 años). Los síntomas típicos no
aparecen generalmente antes de los 4 años. Prácticamente la mitad
de ellas son primaverales. Entre los afectados es mayor la frecuen-
cia de antecedentes familiares de asma y de atopia. La rinitis es fac-
tor de predisposición para padecer asma bronquial, y el tratamiento
de la rinitis suele mejorar su control. Hay presencia de eosinofilia en
el exudado nasal.
a) Estacional, polinosis o antiguamente denominada

fiebre del heno
Es la enfermedad alérgica más frecuente (75%), con una preva-
lencia del 10-15% en la población general. Ocurre por exposición a
RINITIS ALÉRGICA V SU DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL... 57
pólenes, repitiéndose cada año los síntomas en la época de polini-

zación correspondiente. Las causas más frecuentes en España son:
gramíneas (75%), olea (45%) y parietaria (17%),
Aparecen síntomas típicos, asociados a los conjuntivales, prurito
ótico, palatino y de mentón o submentoniano. A veces pueden surgir
alteraciones sistémicas: cansancio, malestar general, depresión,
irritabilidad y anorexia. Otras veces se objetivan además manifesta-
ciones digestivas o cuadros de anafilaxia tras la ingesta de frutas,
frutos secos, infusiones (generalmente camomila) y miel (hay que
evitarlos). El riesgo de que se asocie asma bronquial es de un 30%.
Los pacientes con polinosis empeoran en días de viento, con las
salidas al campo o tras el contacto con irritantes (humos y olores
fuertes).
b) Perenne
Los síntomas son intermitentes o continuos, en general menos
severos que en la estacional. Además, las alteraciones oculares y el
prurito nasal son menos Intensos, y no suele aparecer prurito ótico,
ni palatino. Los alérgenos más frecuentes son los siguientes: ácaros
del polvo (proliferan en zonas húmedas y se alimentan de escamas
de la piel; en zonas templadas se observa un aumento estacional de
síntomas en otoño), epitelios de animales, hongos (Alternaría y
Cladosporium sufren variaciones estacionales, con valores altos en
verano y otoño, siendo sus esporas de menor tamaño que los póle-
nes, por lo que penetran con facilidad en el árbol bronquial y ocasio-
nan con mayor frecuencia que los pólenes, asma bronquial).
c) Ocupacional
Causada por sensibilización a partículas inhaladas presentes en
el lugar de trabajo. Se supone una mayor prevalencia que en el caso
del asma ocupacional, ya que muchos pacientes consideran que sus
síntomas son llevaderos y demoran la consulta con el médico. A
veces el mecanismo implicado suele ser IgE mediado (panaderos,
industria farmacéutica, animales de laboratorio), otras veces far-
macológico (diisocianato de tolueno) o irritativo. Los alérgenos más
importantes son las harinas de cereales, sobre todo la de trigo.
Puede preceder la rinitis a un asma ocupacional. Es típica su mejo-
ría sintomática en fines de semana y en períodos de vacaciones,
empeorando al volver al trabajo.
RINITIS NO MEDIADAS POR IgE

Hasta un 50% de rinitis no responden a un mecanismo alérgico
demostrado.
INFLAMATORIAS
1. Rinitis perenne eosinofílica no alérgica (NARES)
o rinitis intrínseca
Es de carácter crónico, no infecciosa, sin causa conocida. Su
característica fundamental es la abundancia de eosinófilos en el
exudado nasal. Se diferencia de las alérgicas por su inicio en la
edad media de la vida, gran obstrucción nasal, secreción acuosa,
blanquecina y mucoide (siendo poco (recuentes el prurito y los sín-
tomas conjuntivales). Es rara la anosmia, pero a veces el paciente
desarrolla ageusia. En 1/3 de casos se asocia a hiperplasia de la
mucosa nasosinusal con pólipos eosinofílicos secundarios (aumen-
tan la obstrucción), que son más frecuentes en la pared lateral (alre-
dedor del meato medio), pudiendo ocupar los senos, sobre todo
etmoidales y maxilares. Si los pólipos se asocian a asma y a intole-
rancia a AINES el cuadro se denomina tríada-ASA.
Hay mejor respuesta a corticoides tópicos, e incluso sistémicos,
que frente a antihistamínicos y cromoglicato.
2. Pólipos nasales
Pueden ser eosinofílicos (80%) o neutrofílicos (20%).
Se dan con mayor frecuencia en varones, pero en la tríada ASA
aparecen difusos y con ligero predominio en mujeres. El porcentaje de
neutrófilos depende del mayor o menor grado de sobre infección, pero
si aparecen en la infancia, es obligado descartar fibrosis quística.
El tratamiento con corticoides tópicos nasales mejora los sínto-
mas, reduce su tamaño y evita recidivas, en tanto que los corticoi-
des sistémicos se utilizan habitualmente como un paso previo a la
cirugía para reducir la masa del pólipo.
3. Rinitis infecciosas
Al inicio son clínicamente indiferenciables de las alérgicas, aunque
después pueden sobreinfectarse, apareciendo rinorrea purulenta.
RINITIS ALÉRGICA Y SU DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL... 59
Agudas: 1) Víricas: rinovirus y otros (VRS, adenovirus, influen-

za y parainfluenza). 2) Bacterianas: generalmente secundarias a
rinitis viral o sinusitis, siendo los agentes más frecuentes neumoco-
co y haemophilus influenza. Cursan con obstrucción nasal, rinorrea
mucopurulenta, presencia de costras en el vestíbulo nasal y dolor
facial.
Crónicas: Son poco frecuentes en países desarrollados, pero
en nuestro medio hay que sospechar inmunodeficiencia congénita o
adquirida, sobre lodo si los causantes son gérmenes oportunistas
(Candida, Aspergillus).
a) Gérmenes específicos
Sífilis, tuberculosis, rinitis diftérica crónica, rinoesclerema
(Klebsiella rhinoescleromatis), lepra.
b) Hongos y levaduras
Aspergillus y Candida pueden causar infección crónica nasal y
de los senos paranasales. Deben tenerse en cuenta en inmunode-
primidos, y sobre todo en pacientes con SIDA.
c) Inmunodeficiencias humorales
La rinitis suele ser la primera manifestación clínica.
• ID común variable.
• Déficit de IgA: Es la ID congénita más frecuente, favorece
infecciones respiratorias de vías altas y la aparición de patolo-
gía alérgica. Conviene tenerla presente en niños.
• Déficits selectivos de subclases de Ig G.
d) Anomalías del aclaramiento mucociliar

• Primarias: síndrome de Kartagener (sinusitis con poliposis,
bronquiectasias, situs inverso, anomalías en la motilidad ciliar),
Síndrome de Young (moco muy viscoso, azoospermia, polipo-
sis nasal).
• Secundarias: Son más frecuentes por cuadros infecciosos,
fundamentalmente de origen vírico.
4. Rinitis granulomatosas
• Granulomatosis de Wegener y granuloma de la línea media.
Etiología desconocida. Lesiones ulceradas, obstructivas y des-
tructivas en cavidad nasal y senos. Diagnóstico por biopsia:
vasculitis con necrosis, ulceración, granulomas epitelioides y
necrosis fibrinoide.
• Sarcoidosis: Típicas pápulas o nódulos en piel nasal y engra-
samiento de la mucosa anterior de la cavidad. Biopsia: granu-
lomas de histiocitos, células gigantes multinucleadas y necro-
sis focal.
• Tuberculosis: Afecta a la parte anterior del tabique y cornetes.
En la mucosa se ven nódulos eritematosos que obstruyen la
luz nasal. Biopsia: granulomas de células epitelioides, células
gigantes de Langerhans y áreas de necrosis caseosa.
5. Rinitis atrófica primaria

Es crónica y rara en países desarrollados. Se caracteriza por
atrofia de las estructuras nasales, ocasionando gran aumento de su
calibre interno, con sequedad y costras, que se infectan originando
mal olor (ocena). De etiología desconocida, aunque se han aislado
bacterias en cultivos. Biopsia: metaplasia escamosa, reducción del
tejido conectivo submucoso, fibrosis y obliteración de vasos.
Hay que diferenciarla de las secundarias: granulomatosis, radio-
terapia, traumatismos.
6. Mastocitosis nasal
Inicio a cualquier edad. Se caracteriza por rinorrea y obstrucción.
Diagnóstico con biopsia: proliferación de mastocitos en mucosa
nasal.
NO INFLAMATORIAS:
1. Rinitis vasomotora, colinérgica, idiopática

o perenne no alérgica no eosinofílica
Es más frecuente en mujeres de edad media. Su patogenia es
desconocida. Existe una hipertonía colinérgica, que origina una des-
RINITIS ALÉRGICA Y SU DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL… 61
carga acuosa y vasodilatador mucosa, Se caracteriza por una res-

puesta nasal exagerada frente a estímulos inespecíficos: cambios de
temperatura corporal o de postura, ansiedad, estrés, olores fuertes,
vapores y humos, aire acondicionado, corrientes de aire, etc. Tiene
un inicio brusco y rápido, con episodios recortados. Predominan las
salvas de estornudos e intensa hidrorrea. Las pruebas cutáneas son
negativas, la Ig E total normal, y en el exudado nasal hay ausencia
de inflamación y de eosinófilos, siendo el diagnóstico de exclusión.
Es de difícil tratamiento, siendo fundamental evitar los factores pre-
cipitantes. Pueden ser útiles los anticolinérgicos tópicos (bromuro de
ipratropio), vasoconstrictores generales, corticoides nasales y
menos, los antihistamínicos.
2. Rinitis medicamentosa o yatrógena

Causada por uso o abuso de fármacos. Inicialmente la muco-
sa es pálida y después atrófica, eritematosa y con costras.
Biopsia con pérdida de cilios, metaplasia escamosa y fibrosis.
Sus causas son:
• Abuso de descongestionantes tópicos (aminas simpaticomi-

méticas e imidazoles) que en lugar de vasoconstricción pro-
ducen vasodilatación de rebote por un uso prolongado, origi-
nando mayor obstrucción nasal.
• Medicación sistémica: hipotensores parasimpaticomiméticos
(hidralacina, metildopa y reserpina), betaestimulantes (salbu-
tamol y terbutalina), lECAs, psicofármacos (haloperidol), anti-
conceptivos orales y fármacos que actúan por mecanismo
idiosincrático (aspirina y otros AINES).
• Abuso de otras sustancias: cocaína, alcohol y nicotina.
El tratamiento consiste en retirar el agente causal y administrar

corticoides tópicos.
3. Rinitis endocrina u hormonal

Asociada a hipotiroidismo, acromegalia, gestación, anticon-
ceptivos orales, menopausia, senectud, etc. Mecanismo descono-
cido.
62 GUÍA DE ALERGIA PARA RESIDENTES Y ATENCJÓN PRIMARIA
RINITIS DE CAUSA ANATÓMICA

Si el síntoma fundamental en una rinitis es la obstrucción nasal,
hay que pensar en una causa anatómica. Es frecuente su aso-
ciación a rinitis agudas infecciosas recurrentes. El tratamiento es
quirúrgico.
1. Atresia de coanas
Si es bilateral origina síntomas al nacimiento, al no poder el bebé
lactar y respirar, requiriendo corrección quirúrgica en las primeras
48 horas de vida. Si es unilateral puede no detectarse hasta la edad
adulta.
2. Hipertrofia adenoidea
Es la causa más frecuente en niños de rinitis anatómicas.
Ocasiona obstrucción nasal y secundariamente catarros recurren-
tes. Si origina otitis serosas medias de repetición, se debe conside-
rar la cirugía.
3. Desviación del tabique nasal

Muy frecuente, ocurre por alteración del desarrollo óseo, del cre-
cimiento o después de traumatismos. El síntoma fundamental es la
obstrucción nasal, y si compromete el paso del aire, se ha de corre-
gir quirúrgicamente.
4. Hipertrofia de cornetes
5. Tumores
Aunque raros, conviene no olvidarlos.
OTRAS:
1. Rinorrea de LCR
Tras fractura traumática de la lámina cribosa del etmoides. Se
caracteriza por la aparición de rinorrea acuosa (licuorrea), con fre-
RINITIS ALÉRGICA Y SU DIAGNOSTICO DIFERENCIAL… 63
cuencia unilateral, que se diferencia del moco nasal por su conteni-

do en glucosa. El tratamiento es quirúrgico.
2. Rinitis por cuerpo extraño

Más frecuente en niños. Sospecharla ante rinorrea purulenta y
maloliente unilateral.
TRATAMIENTO:
1. Medidas de desalergenización
• Antiácaros: en el domicilio evitar alfombras, moquetas y estan-
terías con libros, efectuando una limpieza frecuente con
aspiradora y trapo húmedo o «bayetas atrapapolvo», evitando
el contacto con animales de pelo o plumas.
• Antipolen: en épocas de polinización evitar actividades al aire
libre, viajar con las ventanillas del coche cerradas, usar gafas
de sol, no realizar ejercicio violento al aire libre, mantener las
ventanas cerradas por la noche y usar aire acondicionado con
filtros adecuados.
2. Inmunoterapia
Constituye en la actualidad el único tratamiento etiológico de las
enfermedades alérgicas. Está indicada en sujetos atópicos con pre-
dominio de un componente Ig E mediado, cuyos síntomas no se
controlan con medidas ambientales y con el tratamiento habitual, en
los que se ha demostrado una relación etiológica clara de los sínto-
mas con el alérgeno.
3. Tratamiento farmacológico sintomático

• Antihistamínicos: Son la base del tratamiento sintomático. Muy
eficaces para controlar la rinorrea, los estornudos y el prurito
nasal; escaso efecto frente a la obstrucción nasal.
• Vasoconstrictores: Alivian la congestión por vasoconstricción y
disminución del edema de la mucosa. Se pueden emplear los
tópicos (oximetazolina, ximetazolina) u orales (efedrina,
pseudoefedrina), durante un breve periodo de 4-5 días.
• Corticosteroides tópicos: Muy eficaces frente a la obstrucción,

disminuyendo la inflamación, la permeabilidad capilar y el ede-
ma de mucosas. Entre los más utilizados están el acetónido de
triamcinoIona, la mometasona, la budesonida y la fluticasona.
• Corticoides sistémicos: No indicados en casos leves-modera-
dos. Si hay síntomas persistentes pueden utilizarse en trata-
mientos cortos a dosis bajas.
• Bromuro de ipratropio: Anticolinérgico eficaz en el control de la
hidrorrea.
• Inhibidores de cisteinil-leucotrienos (zafirlukast, montelukast):
Pueden ser útiles para el bloqueo y la congestión nasal, pero
aún no hay evidencias suficientes que justifiquen su empleo.
4. Tratamiento farmacológico profiláctico

• Cromoglicato sódico: estabilizador de la membrana del masto-
cito. Eficaz como preventivo usado de forma continuada.
Constituye el tratamiento de elección en niños pequeños.
• Nedocromil sódico: estabilizador de la membrana del mastoci-
to. No disponible por vía tópica nasal, pero sí en colirios.
• Ketotifeno: propiedades básicamente antihistamínicas, aunque
también posee un efecto estabilizador de la membrana de los
mastocitos.
CONJUNTIVITIS
Definición: La conjuntivitis alérgica es un proceso inflamatorio
bilateral, recidivante y crónico que se manifiesta por prurito intenso,
lagrimeo, edema y congestión de la conjuntiva.
Fisiopatología: No establecida en todas; se ha demostrado
hipersensibilidad mediada por IgE en alguna de las conjutivitis alér-
gicas, mientras que en otras se produce una hipersensibilidad
retardada de tipo celular.
Clasificación
1. Rinoconjuntivitis alérgica estacional
Reacción de hipersensibilidad mediada por IgE, producida por
alérgenos específicos (pólenes, ácaros, etc.). Suele asociarse a rini-
RINITIS ALÉRGICA V SU DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL... 65
tis y asma. El síntoma principal es el prurito acompañado de edema,

hiperemia y reacción papilar leve en la conjuntiva tarsal superior. El
tratamiento consiste en evitar el contacto con el alérgeno; en formas
estacionales, tratamiento prolongado con estabilizadores de masto-
citos (nedocromil, cromoglicato, etc.) o antihistamínicos tópicos; con
rinitis u otras afectaciones sistémicas concomitantes se usan antihis-
tamínicos orales (fexofenadina, loratadina, cetirizina, ebastina).
2. Queratoconjuntivitis atópica
Es una patología alérgica grave con afectación coniuntival y cor-
neal, asociada a dermatitis atópica. Aparecen prurito, costras y eri-
tema, destacando la fotofobia, que indica afectación corneal. En
casos graves pueden desarrollarse cicatrices corneales, queratoco-
nos e incluso cataratas. A diferencia de la rinoconjuntivitis alérgica
estacional suelen ser necesarios los corticoides tópicos, preferente-
mente en tratamientos cortos. Como terapéutica de mantenimiento
se utilizan antihistamínicos o nedocromil.
3. Queratoconjuntivitis vernal
Aparece en la preadolescencia y es activa durante 5-10 años,
antes de mejorar de forma gradual. Típica de climas templados y
secos. Hay dos formas clínicas que pueden coexistir, una con afec-
tación palpebral y otra con compromiso limbar. Durante la fase agu-
da se trata con corticoides tópicos. El tratamiento de mantenimien-
to es a base de antihistamínicos. antiinflamatoria no esteroideos y
estabilizadores de mastocitos.
4. Conjuntivitis papilar gigante

Inflamación crónica de la conjuntiva tarsal (hiperémica y engro-
sada con papilas de hasta 3 mm), habitualmente en portadores de
lentes de contacto. El tratamiento consiste en retirar el cuerpo extra-
ño, extremar las medidas higiénicas y reintroducir la lente tras ciclos
cortos de corticoides tópicos y estabilizadores de mastocitos.
5. Alergia de contacto
Reacción de hipersensibilidad retardada de tipo IV mediada por
linfocitos, debido generalmente a la utilización de colirios anestési-
cos, antibióticos y cosméticos. Produce escozor intenso, quemazón,

fotofobia y secreción acuosa abundante. El tratamiento consiste en
identificar y retirar el alérgeno. La afectación conjuntival se trata con
antihistamínicos tópicos.
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CAPÍTULO 5
Otra patología ORL
de etiología alérgica
Carlos Doñamayor Hernández
CONSIDERACIONES PREVIAS:
La alergia puede comprometer muchos de los órganos que el
otorrinolaringólogo está habituado a estudiar y tratar, y por ello el
médico residente de alergia, el alergólogo así como el médico de
Atención Primaria deben tener conocimientos básicos de explora-
ción y fisiopatología de esa especialidad. No obstante, hay que tener
en cuenta que la Otorrinolaringología estudia y trata las enfermeda-
des de estructuras ubicadas en cavidades, que para su exploración
y tratamiento requieren unas técnicas de iluminación y abordaje pro-
pias. Estas deben ser realizadas por manos expertas y, en el caso
de que no se esté habituado a ellas, el paciente será remitido al
especialista ORL para evitar demoras innecesarias y errores diag-
nósticos o terapéuticos que puedan incidir negativamente en la evo-
lución de aquél.
I. PATOLOGÍA ALÉRGICA DEL OÍDO

Cómo explorar el oído: Con un otoscopio eléctrico, que tiene
fuente de iluminación propia, y teniendo cuidado de acceder al con-
ducto auditivo externo (CAE) siguiendo su eje anatómico.
Eventualmente con microscopio clínico y/o otoendoscopia rígida
o
de 0 .
A tener en cuenta: Forma del CAE, color del epitelio, deformi-

dades, secreciones, cuerpos extraños, aspecto del tímpano, grado
de transparencia y tensión del mismo, existencia de perforaciones,
presencia de secreciones retrotimpánicas, etc.
OTITIS EXTERNA ALÉRGICA

Inflamación benigna del epitelio del CAE con o sin inflamación
concomitante de la membrana timpánica, y presencia eventual de
secreciones.
Etiología alérgica: Jabones, champús, lacas del pelo, tapones
para el baño, prótesis auditivas, gotas de cloramfenicol y/o neomici-
na, metales como el níquel, etc.
Sintomatología: Prurito, dolor, inflamación del CAE, molestias a
la masticación o a la movilización del pabellón auricular, otorrea,
hipoacusia.
Diagnóstico: Por Inspección, pero eventualmente puede preci-
sarse un estudio frente a alérgenos de contacto.
Diagnóstico diferencial: Forúnculo del CAE, irritación del CAE
por limpieza inadecuada, otitis externa supurada, eventualmente
mastoiditis.
Tratamiento
— Supresión del alérgeno causal.
— Limpieza cuidadosa o aspirado de las secreciones del CAE.
— Antiinflamatorio tópico. Beclometasona (III gotas 3-4
veces/día),
— Analgésicos y/o antiinflamatorios por vía oral según demanda.
OTITIS MEDIA SECRETORA
Inflamación generalmente aguda de la mucosa de la trompa de

Eustaquio y de la caja timpánica con retención de secreciones en la
misma.
Etiología en niños: Infecciones bacterianas (Streptococcus pneu-
moniae [30%], Haemophilus influenzae [20%], Streptococcus ß
OTRA PATOLOGÍA ORL DE ETIOLOGÍA ALÉRGICA 69
hemoliticus [10%], Branhamella catarrhalis [10%], etc.), adenoiditis

crónica hipertrófica, infecciones rinosinusales, rinitis alérgica.
En niños con otitis secretoras de repetición se han encontrado
niveles plasmáticos significativamente bajos de lgG2 sérica, siendo
mas propensos a padecer infecciones por Haemophilus influenzae.
En los mismos niños se han encontrado concentraciones bajas de
IgM en las secreciones rinofaríngeas. Igualmente parece ser que
estos niños muestran niveles bajos de anticuerpos, con la vacuna-
ción antirrubeólica, lo que puede indicar una escasa capacidad de
respuesta global frente a otros antígenos.
Etiología en adultos: ototubaritis, rinitis alérgica, poliposis naso-
sinusal, tumores de cavum.
Sintomatología: malestar general, otalgia pulsátil, autofonía,
hipoacusia.
Complicaciones: perforación timpánica, otitis supurada aguda,
laberintitis aguda, mastoiditis, parálisis facial.
Diagnóstico: por inspección otoscópica aparece el tímpano
abombado (a veces pulsátil) eritematoso o amarillento con secre-
ción retrotimpánica amarillenta o azulada (glue ear).
Audiometría: hipoacusia de transmisión con GAP (diferencia
entre la audición por vía área y por la vía ósea) superior a 30 dB.
Timpanograma: plano o desviado al área de presiones negativas.
Rx. lateral de cavum: para constatar o no hipertrofia adenoidea
asociada.
Rx. de senos paranasales (Waters o naso-mento-placa): para
descartar o no la existencia de patología sinusal asociada.
Diagnóstico diferencial: en niños generalmente no plantea
dudas. En adultos, excepcional mente con el glomus timpánico y el
col esteatoma retrotimpánico.
Tratamiento: irá encaminado a la restitutio ad integrum de la fun-
ción auditiva y de la función ventilatoria del oído medio y trompa de
Eustaquio.
Tratamiento médico
— Vasoconstrictores nasales. Xilometazolina al 0,1% [0,5% en
niños]) (1 nebulización nasal 3 veces/día).
— Antibióticos. Amoxicilina-clavulánico (375-625 mg. 3 ve-
ces/día); Claritromicina (125-250 mg 2 veces/día).
— Antiinflamatorios. Diclofenaco (25-50 mg 3 veces/día);
Ibuprofeno (100-400 mg 3 veces/día).
— Mucolíticos. N-acetilcisteína (100-200 mg 3 voces/día).

— Antihistamínicos. Fexofenadina (a partir de 12 años, 120
mg/día); Ebastina (5-10 mg 1 vez/día).
— Lavados nasales frecuentes. Es importante mantener una
correcta hidratación del paciente, así como su seguimiento y
vigilancia.
— Si existe patología adenoidea hipertrófica asociada, remitir al
especialista ORL para que valore la conveniencia de practicar
legrado adenoideo.
— Si hay patología sinusal asociada, control y seguimiento tera-
péutico de la misma.
Nota: La otitis media secretora no precisa la administración de
ningún medicamento en forma de gotas tópicas a través del CAE.
Tratamiento quirúrgico
Si el tratamiento módico no logra el éxito clínico deseado en un
periodo de tres semanas, conviene remitir el paciente al especialista
ORL, para que practique una miringotomía con aspirado de
secreciones y colocación de drenaje transtimpánico por un periodo
de 6 a 18 meses, según evolución.
Si se demuestra patología alérgica asociada, se mantendrá el
tratamiento de aquélla.
ENFERMEDAD DE MENIÈRE
Etiológicamente aún sin aclarar, es una enfermedad preponde-
rantemente unilateral (70%) del órgano cócleo-vestibular. El diag-
nóstico se alcanza por exclusión.
Desde 1923 se sabe de la existencia de enfermedad de Meniére
secundaria a procesos alérgicos. La notoria propensión a aparecer
y desaparecer, activándose después de largos periodos de remi-
sión, sugiere un componente inflamatorio. El asiento de la inmuno-
actividad en el oído medio al parecer reside en el saco endolinfáti-
co, pues éste puede procesar antígenos y producir una reacción
local de anticuerpos. Se ha constatado que un cierto número de
pacientes afectos de enfermedad de Menière están sensibilizados a
determinados alérgenos, por lo que su enfermedad laberíntica pue-
de mejorar después de la inmunoterapia.
En cualquier caso ésta es una cuestión sometida aún a investi-

gación, y estos pacientes deben ser remitidos sistemáticamente al
especialista ORL para su estudio y tratamiento.
SORDERA BRUSCA DE ORIGEN ALÉRGICO

Hipoacusia severa, de instauración insidiosa generalmente unila-
teral, que puede cursar o no con acúlenos (90%), y/o sensación de
presión en el oído (50%), y/o mareo (30%) y/o diplacusia (el sonido
se oye dos veces) (25%). El diagnóstico se alcanza por exclusión.
Es una entidad clínica rara, que sería la consecuencia de una
reacción alérgica generalizada tras la inyección de una vacuna, la
picadura de una abeja o avispa, o la exposición a otros alérgenos.
En cuanto a su etiopatogenia, la sordera brusca seria probable-
mente la consecuencia de un trastorno de la microcirculación del
oído interno, engendrando un edema de la estría vascular, esto es, el
equivalente coclear de un edema de Quinete. En apoyo de esta teo-
ría se invoca la existencia de sorderas bruscas cuyo origen alérgico
lo confirma la circunstancia de antecedentes personales y familiares
alérgicos concomitantes muy severos, así como los buenos resulta-
dos obtenidos cuando se instaura un tratamiento antihistamínico.
En cualquier caso estos pacientes deben ser remitidos sistemá-
ticamente para su estudio y tratamiento al especialista ORL, quien
deberá tener en cuenta los antecedentes alérgicos del paciente.
II. PATOLOGÍA ALÉRGICA DE LA NARIZ

Y LOS SENOS PARANASALES
Cómo explorar las losas nasales y los senos: Con un espejo
frontal o un fotóforo, orientando la luz al interior de las fosas nasa-
les previa apertura cuidadosa del vestíbulo nasal con un rinoscopio
de Killian.
o
Eventualmente con endoscopia rígida de 0 o 30°, o rinofibros-
copio flexible.
A tener en cuenta: Deformidades del tabique, deformidades y/o
hipertrofias de los cornetes, color y aspecto de la mucosa, tipo y
consistencia de las secreciones, grado de permeabilidad de las
fosas nasales, cuerpos extraños, existencia o no de pólipos, grado
de permeabilidad de los ostium sinusales (si son visibles), etc.
VESTIBULITIS ALÉRGICA
Inflamación benigna del epitelio del vestíbulo nasal con o sin

rágades dolorosas, costras y descamación, a veces con secreción.
Etiología alérgica: jabones, níquel y otros metales, en relación
directa con sensibilización de contacto.
Sintomatología: prurito, dolor, inflamación del vestíbulo, rágades,
descamación cutánea, rinorrea más o menos fétida. Suele contami-
narse con Staphylococcus aureus por el rascado.
Diagnóstico: por inspección, eventualmente puede ser necesario
un estudio de alérgenos de contacto.
Diagnóstico diferencial: vestibulitis Infecciosa, forúnculo del ves-
tíbulo por depilación de las vibrisas, vestibulitis por rinorrea en la
rinitis alérgica, eventualmente cuerpo extraño nasal (presentación
unilateral), impétigo, erisipela.
Tratamiento:
— Supresión del alérgeno causante.
— Limpieza cuidadosa de las costras y la descamación.
— Antiinflamatorio tópico. Beclometasona (3-4 toques con torun
da/día).
— Si hay infección asociada, antibiótico en pomada. Mupirocina o
ácido fusídico (3 aplicaciones / día).
RINITIS ALÉRGICA
Véase el capítulo dedicado a ella.
HIPERTROFIA DE CORNETES ALÉRGICA
Hipertrofia benigna recidivante o persistente de los cornetes

inferiores.
Etiología alérgica: rinitis alérgica no tratada.
Sintomatología: dificultad respiratoria nasal, rinorrea acuosa
anterior y posterior, sensación de estornudo, cefalea, ronquido.
Diagnóstico: por inspección (la mucosa suele estar pálida), even-
tualmente puede precisarse un estudio alergológico.
Diagnóstico diferencial: hipertrofia compensatoria por desviación

septal, rinitis vasomotora, concha bullosa (hipertrofia por osteocele
del cornete), hipertrofia de cornetes hormonal (embarazo, anticon-
ceptivos), alcoholismo, rinitis medicamentosa (abuso de vasocons-
trictores tópicos nasales), etc.
Tratamiento
— El de la rinitis alérgica causante.
Si el paciente no mejorase tras la administración del tratamiento
antialérgico a que hubiese lugar, está indicado remitirle al espe-
cialista ORL para corrección quirúrgica mediante turbinectomía
parcial o turbinoplastia inferior. Conviene tener en cuenta que una
hipertrofia de cornetes secundaria a una patología alérgica no tra-
tada y corregida quirúrgicamente, puede ser seguida de recurren-
cia.
POLIPOSIS NASOSINUSAL
Los pólipos son protuberancias de la mucosa con aspecto pedi-
culado, superficial, edematoso o fibroso en la fosa nasal, proceden-
tes de las cavidades sinusales o de ella misma.
Esta afección puede aparecer a cualquier edad como conse-
cuencia de sinusitis maxilar, etmoidal o frontal aguda recidivante,
sinusitis crónica, procesos alérgicos, intolerancia a los AINES (en
muchos casos asociada a asma bronquial: Síndrome de Fernand-
Widal o triada-ASA), mucoviscidosis, asma, síndrome de Kartagener,
factores constitucionales y/o hereditarios, trastornos hormonales, etc.
Sintomatología: Dificultad respiratoria nasal de leve a grave, sen-

sación de catarro permanente, con secreción más o menos puru-
lenta, hiposmia o anosmia, episodios de sinusitis recidivantes, rino-
lalia cerrada, pesadez nasofacial, cefalea, a veces hipogeusia y
eventualmente broncoespasmo asociado.
Diagnóstico: Por rinoscopia anterior los pólipos resultan fácil-
mente identificables si son grandes. Cuando son pequeños sólo se
verán mediante una exploración endoscópica nasosinusal que debe
realizar el especialista ORL. Es importante valorar su consistencia y

tamaño mediante palpación suave con la ayuda de una torunda de
algodón.
Rx. de senos paranasales (Waters): para valorar la extensión de
la poliposis.
TAC de senos paranasales en cortes axiales y coronales: No es
necesaria para hacer el diagnóstico, ya que éste debe haber sido
establecido por endoscopia. Sólo es imprescindible como paso pre-
vio al tratamiento quirúrgico.
Estudio alérgico para identificación de alérgenos relevantes.
Eventualmente test de provocación nasal.
Diagnóstico diferencial: Hipertrofia de cornetes, hiperplasia ede-

matosa de la mucosa nasal, tumores de la rinofaringe, de la fosa
nasal y de los senos paranasales, papiloma invertido.
Tratamiento: Irá encaminado a recuperar las funciones nasales:
respiratoria, olfatoria, así como la ventilación y drenaje espontáneo
de los senos paranasales.
Tratamiento médico
— Si hay sinusitis añadida:
• Antibióticos. Amoxicilina (250-750 mg 3 veces/día);
Amoxicilina-clavulánico (375-625 mg 3 veces/día).
• Antiinflamatorios. Diclofenaco (25-50 mg 3 veces/día);
Ibuprofeno (100-400 mg 3 veces/día).
• Mucolíticos. N-acetilcisleína (100-300 mg 3 veces/día).
— Si hay procesos alérgicos concomitantes conocidos: supre-
sión del alérgeno e hiposensibilización específica (Inmu-
noterapia).
— Si el alérgeno es desconocido o no es posible la hiposensibi-
lización:
• Corticoides tópicos. Acetónido de triamcinolona o
Budesonida (50-100 mcg en cada fosa nasal 3 veces/día):
Fluticasona (50-100 mcg. en cada fosa nasal 1 vez/día).
• Eventualmente antihistamínicos. Fexofenadina (120
mg/día); Ebastina (10 mg 1 vez/día).
• Como tratamiento previo a la cirugía: Acetónido de triam-
cinolona (50-100 mcg en cada fosa nasal 3 veces/día), por
un periodo de tiempo de tres semanas.
Nota: En la intolerancia a AINES el alergólogo podrá ofrecer al

paciente la correspondiente terapéutica alternativa: paracetamol,
opiáceos, etc.
Si con el tratamiento médico no se obtuviese la mejoría clínica
deseada, debe remitirse el paciente al especialista ORL para que
practique cirugía endoscópica/microscópica nasosinusal con poli-
pectomia y, según necesidad, septoplastia y cirugía de cornetes.
Si se demuestra patología alérgica asociada, se mantendrá el
tratamiento de aquella.
III. PATOLOGÍA ALÉRGICA DE LA OROFARINGE

Cómo explorar la orofaringe: Con un espejo frontal o un fotóforo,
orientando la luz al interior de la cavidad oral y deprimiendo suave
pero firmemente la lengua con un depresor.
o
Eventualmente con endoscopia rígida de 0 .
A tener en cuenta: Color y aspecto de la mucosa, tipo y consis-
tencia de las secreciones, aspecto y grado de inflamación del tejido
linfoide, antecedentes o no de amigdalectomía, aspecto de las encí-
as, dentición, tipo de oclusión, aspecto de los labios, etc.
FARINGITIS ALÉRGICA
Inflamación y sensación de inflamación crónica plurietíológica
de la totalidad de la mucosa faríngea. (Aproximadamente el 10% de
las faringitis crónicas pueden ser de origen alérgico).
El sistema linfocitario alojado en la mucosa faríngea es el pri-
mero en captar los antígenos alimentarios y, además, los fenóme-
nos ecotáxicos (a distancia) pueden comprometer la sensibilización
de territorios mucosos de la faringe en casos de reacción inmunoló-
gica anormalmente exacerbada.
Etiología alérgica: Alérgenos alimentarios (variables en función
de las diferentes áreas geográficas: proteínas, cereales, legumino-
sas, solanáceas, crucíferas, rosáceas, frutos secos, cítricos, choco-
late), aditivos alimentarios (colorantes, conservantes), medicamen-
tos (tetraciclinas, sulfamidas, derivados de las fenotiazinas, sales de
oro, barbitúricos, anestésicos locales de contacto), materiales de

uso dentario (implantes dento-maxilo-faciales, amalgamas de obtu-
ración), etc.
Sintomatología: Molestias subjetivas laríngeas variables, sensa-
ción de inflamación, dislagia, irritación, ardor, carraspera.
Diagnóstico: Por inspección se observarán folículos linfoides
faríngeos hipertróficos a veces con aspecto de «empedrado-; ante-
cedentes alérgicos, eventualmente puede precisarse en determina-
dos casos un estudio alergológico dirigido a las sustancias proba-
bles.
Diagnóstico diferencial: Reflujo gastroesofágico (produce una
agresión de la mucosa faríngea por la acción corrosiva de loa jugos
gástricos), faringitis tabáquica, faringitis por taita de higiene oral,
faringitis medicamentosa (puede asociarse una xerostomía: psico-
tropos, anticolinérgicos, betabloqueantes, hipotensores centrales).
Tratamiento
— Supresión del alérgeno causante.
— Antihistamínicos. Fexofenadina (a partir de 12 años, 120
— Lavados faríngeos frecuentes: colutorios suaves con solución
salina isotónica. Correcta hidratación del paciente. Se-
guimiento y vigilancia.
Algunos autores han preconizado la cauterización de los folí-
culos linfoides faríngeos, con resultados terapéuticos cuestiona-
bles. Este tratamiento no es necesario si se logra evitar el con-
tacto con el alérgeno causante.
IV. PATOLOGÍA ALÉRGICA DE LA LARINGE

Cómo explorar la laringe: Si hay prótesis dentales móviles, debe-
rán retirarse. Se empleará un espejo frontal o un fotóforo y un espe-
jillo laríngeo previamente calentado para evitar que se empañe.
Ayudándose de la mano izquierda se sujeta la lengua con una gasa
y se la tracciona suave y firmemente hacia el exterior, y con la mano
derecha se introduce el espejillo laríngeo en la cavidad oral hasta la
orofaringe, orientándolo hacia la hipofaringe, y se hace incidir la luz

en el mismo, para iluminar y visualizar la laringe, rogándole al
paciente que emita el fonema «e» de forma prolongada e inter-
mitente.
Nota: Conviene tener cierta experiencia para practicar este tipo
de exploración.
Eventualmente con telelaringolupa de 70° o 90° con o sin zoom,
o rinofibrolaringoscopio flexible.
A tener en cuenta: Constitución anatómica, color y aspecto de la
mucosa, tipo de secreciones, grado de movilidad de las cuerdas
vocales, existencia o no de edemas, pólipos, etc. Hay que visualizar
también las valéculas linguales, los senos piriformes, la epiglotis y la
movilidad de todas estas estructuras.
LARINGITIS ALÉRGICA
Es una entidad mal definida que consiste en una inflamación
crónica o aguda de las cuerdas vocales y del resto de la mucosa
laríngea, con o sin secreción mucosa más o menos densa.
Etiología alérgica: Antecedentes de exposición a alérgenos inha-

lados, o sustancias de otro tipo.
Sintomatología: Muy variable: desde un simple cosquilleo larín-
geo, carraspera irreprimible, etc., hasta el edema laríngeo disnei-
zante agudo.
Diagnóstico: La exploración laríngea puede ser muy variable:
desde la normalidad, la presencia de un mínimo edema de los bor-
des cordales con secreciones transparentes, hasta el edema cordal
exacerbado con obstrucción de la luz laríngea. El diagnóstico etio-
lógico se basa en la existencia de signos asociados, el terreno ató-
pico y la encuesta alergológica. Algunos pacientes presentan
ausencia de inhibidor de la C1 esterasa, por padecer un angioede-
ma hereditario.
Nota: La sospecha de laringitis alérgica debe ser tenida en cuen-
ta ante todo episodio laríngeo edematoso severo, sin etiología evi-
dente.
Diagnóstico diferenciar. Edema de Reincke (se desarrolla bajo la
mucosa del repliegue vocal), laringitis crónica del fumador y/o bebe-
dor, laringitis por inhalación prolongada de corticoides tópicos (pare-
ce ser que pueden producir un trastorno miopático local pasajero de
las cuerdas vocales), eventualmente epiglotitis aguda, cuerpo extra-

ño laríngeo, carcinoma epiglótico, carcinoma de cuerdas vocales.
Tratamiento: Si hay procesos alérgicos conocidos se intentará
la supresión del alérgeno y la hiposensibilización (inmunoterapia).
En función de la gravedad del estado del paciente:
Laringitis alérgica leve

— Antihislamínicos. Fexofenadina (a partir de 12 años, 120
— Corticoides tópicos inhalados por vía oral. Budesonida (50-
100 mcg 3 veces/día).
— Eventualmente mucolíticos. N-acetilcisteína (100-300 mg 3
veces/día).
Laringitis alérgica grave

— Corticoides por vía endovenosa, vgr. 6-metilprednisolona (80-
160 mg); Dúxametasona (40-100 mg) en función del peso del
paciente y la gravedad, con sueroterapia para mantener per-
meable la vía.
— Eventualmente:
• Adrenalina al 1:1000 en administración de urgencia por
existir un compromiso respiratorio importante, intramuscu-
lar o subcutánea (0,5 mi en adultos; 0,01 ml/kg en niños).
• Oxigenoterapia según demanda.
• Intubación endotraqueal y evacuación urgente a un centro
hospitalario.
Nota: Si el paciente presentase un cuadro disneico moderado o

severo no debe realizarse ningún tipo de exploración laríngea cuan-
do no se dispone de un equipo de intubación endotraqueal y oxige-
noterapia.
DISFUNCIÓN DE CUERDAS VOCALES

Trastorno respiratorio caracterizado por la aducción de las cuer-
das vocales, con limitación del flujo de aire que discurre por la la-
ringe. El movimiento de las cuerdas vocales es paradójico, con
aducción inspiratoria o espiratoria temprana.
Etiología alérgica: Antecedentes de exposición a cualquier tipo

de alérgenos.
Sintomatología: Sensación de cuerpo extraño a nivel laríngeo,
disnea más o menos marcada, sibilancias, disfonía, "voz interrum-
pida», tos, carraspera. A veces coexiste con asma bronquial.
Diagnóstico: Por laringoscopia generalmente no suele plantear
dudas al otorrinolaringólogo. Con frecuencia estos pacientes se
diagnostican erróneamente como asmáticos (algunos autores con-
sideran que la disfunción de cuerdas vocales es una variante de
asma). Las pruebas de función pulmonar y los tests de provocación
bronquial inespecífica (metacolina, histamina, etc.) son útiles para
filiar el diagnóstico.
Diagnóstico diferencial: Edema laríngeo agudo, asma, hipersen-
sibilidad a productos químicos, alergia a alimentos, eventualmente
cuerpo extraño laríngeo, Parkinson laríngeo.
Tratamiento: Es frecuente que a estos pacientes se les trate con
protocolos para asma grave, e incluso, que se les practiquen intu-
baciones endotraqueales de urgencia. Por otra parte, estos enfer-
mos suelen presentar un trastorno de somatización o histérico que
incide en la frecuencia de presentación y agravamiento de los sín-
tomas. En cualquier caso, deben ser sistemáticamente remitidos al
especialista ORL para su estudio y tratamiento.
TOS COMO EQUIVALENTE ASMÁTICO

Tos no productiva persistente con mínimas sibilancias o disnea.
Puede interferir el sueño nocturno, el trabajo y las actividades socia-
les.
Etiología alérgica: Antecedentes de exposición a alérgenos inha-

lados. Asma extrínseco.
Sintomatología: Tos, como único síntoma, libre de secreciones
(improductiva). Como variante de asma es la causa más común de
tos en niños.
Diagnóstico: Elaboración cuidadosa de ía historia clínica, tenien-
do en cuenta que las pruebas de función respiratoria pueden ser
normales, por lo Que eventualmente puede optarse por practicar un
test de metacolina o histamina.
Diagnóstico diferencial: Tos ferina, cuerpo extraño laríngeo,
eventualmente neurosis de conversión o simulación.
Tratamiento: Si hay procesos alérgicos conocidos se

intentaré llevar a cabo la supresión del alérgeno e
hiposensibilización (inmunoterapia).
— Corticoides tópicos inhalados por vía oral.

Budesonida (50-100 mcg 3 veces/día).
— Antiasmáticos. Nedocromil sódico (2 inhalaciones
cada 8 horas o 3 inhalaciones cada 12 horas);
Kelotifeno (0,5-1 mg 2 veces/día).
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CAPÍTULO 6
Enfermedades de las vías
respiratorias inferiores
Mar Gandolfo Cano, Ruth Barranco Jiménez,
Consolación de Frutos Moreno
ASMA BRONQUIAL
Definición
El asma bronquial es una alteración inflamatoria de las vías
aéreas que produce síntomas debido a la obstrucción bronquial
variable y reversible (ya sea espontáneamente o tras tratamiento), y
que cursa con un aumento de respuesta de la vía aérea frente a
gran variedad de estímulos, que se denomina hiperreactividad bron-
quial.
Epidemiología
El asma es la enfermedad crónica más (recuente en la infancia.
Según los resultados de uno de los estudios epidemiológicos de
mayor alcance, llevados a cabo en nuestro país (ALERGOLÓGICA),
cuyos resultados son comparables con otros similares efectuados
en otras áreas geográficas, se aprecia la siguiente tendencia; hay
una elevada incidencia a partir de los 5 años, descendiendo algo
después de la adolescencia, para sufrir un nuevo aumento en el ran-
go de edad comprendido entre los 15 y los 24 años. Con posteriori-
dad declina la tendencia de la enfermedad, siendo más prevalente
en mujeres de 40 a 50 años. Durante la infancia es más frecuente en
los varones, pero se iguala la proporción en la adolescencia.
Aproximadamente el 50% de los pacientes asmáticos tienen

familiares de primer grado que padecen esta enfermedad. Es más
frecuente en las ciudades, en zonas de contaminación ambiental y
en climas húmedos.
Etiopatogenia y fisiopatología
En el asma se asocian tres factores fundamentales: inflamación,
broncoespasmo e hipersecreción mucosa. Se considera como una
enfermedad inflamatoria de las vías aéreas inducida en la mayoría
de los casos por alérgenos ambientales, que conduce a la aparición
de hiperreactividad bronquial frente a distintos estímulos, como el
ejercicio, el aire frío, irritantes inespecíficos, infecciones respirato-
rias, etc.
Entre el 70 y el 80% de los asmas son de etiología alérgica (asma
extrínseco), produciéndose por un mecanismo de hipersensibilidad
tipo I. La reacción alérgica se inicia con la unión del alérgeno y dos
moléculas adyacentes de IgE unidas a la superficie de mastocitos y
basófilos pulmonares. Esta interacción da lugar a la activación de sis-
temas enzimáticos intracelulares, que producen finalmente la libera-
ción de mediadores primarios y secundarios. Entre los primarios o pre-
formados se encuentran los siguientes: histamina, factor quimiotáctico
de eosinófilos, factor quimiotáctico de neutrófilos, factor quimiotáctico
para otros leucocitos y enzimas, como triptasa y calicreína. Los media-
dores secundarios se producen a partir de los fosfolípidos de mem-
brana de mastocitos y basófilos, que dan lugar al ácido araquidónico,
metabolizándose éste por dos rutas enzimáticas. A través de la vía de
la cicloxigenasa da lugar a tromboxanos y prostaglandinas, y mediante
la acción de la lipooxigenasa, a los leucotrienos. Todos estos metabo-
litos producen distintas acciones que culminan en la inflamación de las
vías aéreas característica del asma bronquial. Si la exposición al
alérgeno se prolonga en el tiempo, ocurrirá una remodelación a nivel
bronquial con la aparición de fibrosis y disminución del calibre de bron-
quios y bronquiolos, que hace irreversible la broncoconstricción. Este
fenómeno se debe a la liberación de factores de crecimiento celular
que activan la producción de colágeno por los fibroblastos, dando lugar
a la hipertrofia e hiperplasia de la musculatura lisa bronquial.
Entre los alérgenos implicados en el desarrollo del asma extrín-
seco se encuentran los aeroalergenos (pólenes, ácaros, hongos o
epitelios de animales) y los alérgenos ocupacionales.
ENFERMEDADES DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS INFERIORES 83
Los alérgenos de los pólenes que producen asma san los que
proceden de árboles y plantas con polinización anemófila. Los póle-
nes de árboles predominan en invierno y principios de la primavera,
los pólenes de gramíneas durante la primavera, en tanto que los de
malezas polinizan en verano y otoño. Las crisis asmáticas suelen
coincidir con las distintas épocas de polinización, aunque en oca-
siones se desencadenen por estimulantes inespecíficos que actúan
sobre la hiperreactividad bronquial de base.
Los principales alérgenos del polvo doméstico son los ácaros
pertenecientes a la familia Dermatophagoides (D. pteronyssinus y
D. farinae). Los niveles de ácaros del polvo doméstico son más
abundantes en regiones de clima húmedo (humedad mayor del
50%). La mayoría de los pacientes alérgicos a los ácaros tienen
síntomas a lo largo de todo el año, y no refieren crisis agudas de
asma con la exposición al polvo doméstico. Esto se debe a que los
ácaros tienen más importancia como fuente acumulativa de alér-
genos, condicionando la aparición de hiperreactividad bronquial.
Los hongos desencadenan crisis asmáticas sin una clara esta-
cionalidad. Los que se desarrollan con más frecuencia en el inte-
rior úe las viviendas son el Aspergillus y el Penicillium, favorecien-
do su crecimiento la oscuridad, la humedad, la falta de ventilación,
la calefacción central y los sistemas de humidificación. Los hongos
del exterior de las casas más comunes son la Alternaria y el
Cladosporium, que predominan en zonas rurales y el máximo pico
de esporas se produce en verano y otoño.
Los pacientes sensibilizados a epitelios de animales suelen refe-
rir un claro empeoramiento de la disnea al entrar en el domicilio,
hecho que no aprecian los individuos sensibilizados a los ácaros.
El asma ocupacional, al que dedicaremos un apartado específi-
co, es inducido por un alérgeno presente en el entorno laboral o en
los hobbies que desarrolla el paciente (v. Apéndice 17.1).
El asma intrínseco constituye entre el 20 y el 30% de los asmas
bronquiales, Su etiología es desconocida y afecta con más frecuencia
a individuos mayores de 40 años.
El dato fisiopatológico característico del asma es la reducción del
diámetro de las vías respiratorias por la contracción del músculo liso,
la congestión vascular, el edema de la pared y las secreciones bron-
quiales espesas. Esto produce un incremento de la resistencia de las
vías respiratorias, disminución de los volúmenes espiratorios forzados
y de la velocidad del flujo, hiperinsuflación pulmonar y torácica, aumento
del trabajo de la respiración, alteración de las funciones de los mus-
culos respiratorios, cambios de la retracción elástica, distribución anor-

mal de la ventilación así como del flujo sanguíneo pulmonar y altera-
ción de los gases arteriales (hipoxemia en la crisis asmática, con hipo-
capnia y alcalosis respiratoria en la mayoría de los casos).
Clínica
El asma típico cursa con crisis recurrentes de tos, opresión torá-
cica, sibilancias, disnea e intervalos libres de síntomas.
La opresión torácica es el síntoma más (recuente, refiriéndola el
paciente como la sensación de incapacidad para realizar una inspi-
ración completa.
La tos que se desencadena con el ejercicio físico o la risa es
sugestiva de asma. Los accesos de tos seca aparecen en fases ini-
ciales de la enfermedad, siendo en algunos pacientes el único sín-
toma (tos como equivalente asmático). La tos productiva caracteri-
za a la tase de resolución de la enfermedad y consiste en la expul-
sión de tapones de moco con forma cilíndrica (espirales de Cursch-
mann), que al microscopio muestran eosinófilos y cristales de
Charcot-Leyden.
La disnea es la sensación de falta de aire, siendo característico
el aumento de la misma en las primeras horas de la noche y de
madrugada, debido a las modificaciones de la función respiratoria
secundarias al ciclo circadiano.
Las sibilancias se originan por el paso de aire a través de la vía
aérea estrechada a una velocidad de flujo mayor de la normal. Su
ausencia no excluye el diagnóstico de asma.
En la crisis asmática grave o prolongada puede existir una com-
pleta desaparición del murmullo vesicular, sin auscultación de sibi-
lancias (silencio auscúltalo no), con intervención de la musculatura
accesoria, taquicardia, taquipnea, hipercapnia con acidosis meta-
bólica y con frecuencia, instauración de pulso paradójico.
Ocasionalmente se producen atelectasias por las secreciones y
menos frecuentemente otras complicaciones como neumotórax
espontáneo y neumomediastino.
Clasificación
Según la gravedad el asma se clasifica en 4 grados o niveles.
1. Leve intermitente
— Síntomas: < 1-2 veces/semana. Asintomático en periodos
intercríticos.
— Síntomas nocturnos: < o igual a 2 veces/mes.
— VEMS: > o igual al 80% del teórico. Variabilidad < 20%,
2. Leve persistente
Es el tipo de asma más (recuente (2/3 del total).
— Síntomas: > o igual a 2 veces/semana, < 1 vez/día. Las exa-
cerbaciones pueden alterar la actividad física o el sueño.
— Síntomas nocturnos: > 2 veces/mes.
— VEMS: > o igual al 80 % del teórico. Variabilidad = 20-30%.
Recupera su nivel normal con tratamiento broncodilatador.
3. Moderado persistente
— Síntomas: a diario. Las exacerbaciones pueden alterar la acti-
vidad física y el sueño. Uso de (ß2 agonistas a diario.
— Síntomas nocturnos: > 1 vez/semana.
— VEMS = 60-80% del teórico. Variabilidad > 30%. Recupera
sus valores normales con broncodilatadores.
4. Grave persistente
— Síntomas: continuos. Exacerbaciones frecuentes con impor-
tante limitación de la actividad física y el sueño.
— Síntomas nocturnos; frecuentes, prácticamente diarios
— VEMS: < o igual al 60 % del teórico. Variabilidad > 30%. Se
mantiene por debajo del nivel normal a pesar del tratamiento
broncodilatador.
Diagnóstico
1. Historia clínica. Se debe preguntar al paciente por:
— Síntomas, presencia de tos, sibilancias, dificultad respiratoria,
opresión torácica, producción de esputo y posible asociación
con rinitis, sinusitis, poliposis nasal o dermatitis atópica.
— Patrón de la clínica: si los síntomas son perennes o estacio-

nales, continuos o episódicos, e inicio y frecuencia de las cri-
sis.
— Factores precipitantes: si empeora en el campo, con el polvo
doméstico, con animales, en zonas húmedas, con irritantes
inespecíficos (tabaco, productos químicos u olores tuertes),
con la ingestión de determinados alimentos (sulfitos) o de fár-
macos (síndrome ASA-triada: intolerancia a AINEs + asma
bronquial + poliposis nasosinusal), con las infecciones respira-
torias, en la fase premenstrual, en la gestación o en el climate-
rio (asma intrínseco), etc. Si mejora en la playa o con la lluvia,
en el embarazo y en la menopausia (asma extrínseco); etc…
— Características de las crisis: tratamiento habitual y respuesta
al mismo, visitas a urgencias e ingresos hospitalarios, limita-
ción de la actividad del paciente, etc.
— Antecedentes: familiares y personales de atopia.
2. Exploración general en la crisis asmática

— Auscultación respiratoria: acortamiento de la inspiración y
alargamiento de la espiración. El signo típico son las sibilan-
cias, aunque pueden no aparecer.
— Pueden acompañar al asma otros datos clínicos como los
característicos de la rinitis, conjuntivitis y eczemas en flexu-
ras.
3. Determinación de la etiología. (V. cap. 3)

Debe existir relación con los datos de la historia clínica para
implicar al alérgeno con el que obtengamos resultados positivos en
las pruebas diagnósticas, como agente etiológico del asma bron-
quial.
— Prick-test: es el método más importante para confirmar la
impresión clínica de un componente alérgico.
— Determinación de IgE específica en sangre frente a los alér-
genos que se sospechan implicados. Indicaciones: tests cutá-
neos no valorables (dermografismo, tratamiento antihistamíni-
co, etc.) o cuando nos queden dudas a pesar de su negativi-
dad, así como en niños pequeños en los que la reactividad
cutánea está disminuida. Técnica: enzimoinmunoensayo (CAP
Pharmacia). Sensibilidad: menor que las pruebas cutáneas.
4. Exploración funcional respiratoria. (V. cap. 3)

— Espirometría y curvas flujo volumen: la confirmación del diag-
nóstico se obtiene demostrando una obstrucción reversible
de la vía aérea. Los valores obtenidos pueden ser normales,
especialmente si el paciente está asintomático en ese
momento. Puede demostrarse la reversibilidad de la obstruc-
ción, que se define como un incremento del FEV1 mayor o
igual al 12-15%, con respecto al valor obtenido en la espiro-
metría basal (test broncodilatador positivo]. Si existe una
alteración ventilatoria de tipo obstructivo los valores obteni-
dos son: disminución del FEV1, del índice de Tiffeneau
(FEV1/FVC) y de los flujos mesoespiratorios.
— Provocación bronquial inespecífica con metacolina o histami-
na: consigue demostrar la existencia de hiperreactividad bron-
quial cuando la espirometría basal es normal.
— Medidores del pico de flujo espiratorio máximo (peak-flow): se
usa para valorar la respuesta terapéutica y en el diagnóstico
del asma ocupacional. Los asmáticos presentan una variaba-
lidad entre los valores de la mañana y la noche superior al
15%.
— Provocación bronquial específica con el alérgeno Implicado:
se usa para confirmar el diagnóstico de asma ocupacional.
5. Otras pruebas complementarias

— Sangre periférica y esputo: es frecuente la aparición de eosi-
nofilia. En el esputo se pueden encontrar cristales de Charcot-
Leyden.
— Electrocardiograma: suele ser normal, salvo en la crisis asmá-
tica, en que puede haber taquicardia sinusal. En el asma cró-
nico puede haber signos de sobrecarga cardíaca derecha.
— Radiografía de tórax: generalmente es normal, aunque en la
crisis puede haber signos de hiperinsuflación. Es útil para
descartar posibles complicaciones; neumomediastino, neu-
motórax, atelectasias o neumonías.
— Radiografía de senos paranasales: en el asma crónico puede
haber engrasamientos mucosos, pólipos, veladuras y niveles
hidroaéreos.
88 GUÍA DE ALERGIA PARA RESIDENTES ¥ ATENCIÓN PRIMARIA
Diagnóstico diferencial
Se debe hacer fundamentalmente con otras enfermedades que
cursan con sibilancias y disnea.
1. Obstrucción mecánica de las vías aéreas: parálisis de las
cuerdas vocales, membranas glóticas, estenosis postraumá-
tica (intubación orotraqueal), traqueobroncomalacia por poli-
condritis recidivante, tumoraciones (neoplasias) y cuerpos
extraños. Diagnóstico diferencial por: anamnesis sugestiva,
espirometría con obstrucción espiratoria e inspiratoria y test
broncodilatador negativo. Diagnóstico definitivo: examen
endoscópico.
2. Disfunción laríngea: trastornos funcionales de la laringe (algu-
nos pacientes con trastornos de la personalidad) que pueden
provocar sibilancias paroxistas y disnea resistentes al trata-
miento habitual. Diagnóstico diferencial: la espirometría puede
mostrar obstrucción extratorácica. Diagnóstico definitivo: la
nasofaringoscopia permite visualizar la obstrucción.
3. Bronquitis crónica y enfisema pulmonar, los bronquíticos cró-
nicos presentan tos productiva muy frecuentemente y obs-
trucción irreversible de las vías aéreas (el test broncodilatador
es negativo). Los enfisematosos presentan dilatación de los
espacios aéreos distales al bronquiolo terminal en la radio-
grafía de tórax y hallazgos espirométricos y de la distensibili-
dad (compliance) característicos.
4. Asma cardial: producido por la hipertensión pulmonar veno-
sa debida a la enfermedad del ventrículo izquierdo o de la
válvula mitral. Diagnóstico diferencial por' aparición de car-
diomegalia en la radiografía de tórax, así como hipertensión
pulmonar venosa o edema intersticial; en el ecocardiograma
puede verse la valvulopatía mitral o aórtica, y la dilatación o
hipertrofia del ventrículo izquierdo.
5. Tromboembolismo pulmonar, debe sospecharse en caso de
disnea brusca o aparición súbita de sibilancias (aun en
pacientes asmáticos), con o sin dolor torácico, y especial
mente si presentan alguna lesión localizada en abdomen o
miembros inferiores que pudiera comprometer el flujo san
guíneo venoso. Diagnóstico definitivo: con una gammagrafía
radioisotópica pulmonar en la que se encuentran anormali-
dades en la perfusión o con una TAC helicoidal, que es
mucho más sensible.
6. Tumor carcinoide: al igual que otras neoplasias pulmonares

puede provocar sibilancias unilaterales. En ocasiones asocia
un síndrome carcinoide caracterizado por sensación de sofo-
co en cara y parte superior del cuerpo, diarrea, hipotensión y
taquicardia. Diagnóstico definitivo: determinación en orina de
5 - hidrox iindoIacético.
7. Infiltrados pulmonares y eosinofilia: neumonía eosinofílica,
parasitosis, aspergilosis broncopulmonar alérgica, granulo-
matosis broncocóntrica y vasculitis pulmonares. Se sospe-
chará el diagnóstico por persistencia de los infiltrados, a
pesar de la mejoría clínica con tratamiento antiasmático.
Tratamiento
1. Tratamiento etiológico
1.1. Normas de desalergenización ambiental: para evitar o dis-
minuir la exposición al alérgeno. (V. cap. 2 y 4).
12. Inmunoterapia específica e individualizada: es el único tra-
tamiento que puede modificar la evolución natural del asma bron-
quial alérgico. (V. cap.15).
2. Tratamiento farmacológico
2.1. Según la gravedad del asma:

— Leve intermitente: ß2-agonistas, como broncodilatadores de
rescate. En el asma por ejercicio: ß2-agonistas o cromonas
15-30 minutos antes del esfuerzo físico.
— Leve persistente: corticoides inhalados o cromonas, con ß2-
agonistas de rescate.
— Moderado persistente: ß2-agonistas de larga acción y 10-15
minutos después, corticoides inhalados. Además, ß2-agonis-
tas de rescate.
— Grave persistente: igual que el anterior a dosis más altas. Se
pueden asociar corticoides orales y/o antileucotrienos. En
casos resistentes al tratamiento se pueden usar como terapia
adicional el bromuro de ipratropio y las teofilinas orales.
2.2. Fármacos
Broncodilatadores:
— ß2-agonistas: vía inhalativa.
• ß2-agonistas de corta duración (4 horas): Salbutamol (2
inhalaciones de 200 mcg/ 4-6 horas; sin sobrepasar 1200
mcg/ día en adultos y 700 mcg en niños). Terbutalina (2
inhalaciones de 250 mcg/ 6 horas en aerosol y 1 inhala-
ción de 500 mcg/ 6 horas en polvo seco; sin sobrepasar al
día 6 mg en adultos y 4 mg en niños).
• ß2-agonistas de larga duración (12 horas); Salmeterol (2
inhalaciones de 25 mcg/12 horas en aerosol y 1 inhala-
ción de 50 mcg/ 12 horas en accuhaler). Formoterol (2
inhalaciones de 12 mcg/ 12 horas en aerosol y 1 inhala-
ción de 12 mcg/12 horas en polvo seco).
— Teofilinas: vía oral, fuera de las comidas, para no interferir su
absorción, o por vía intravenosa. Se deben determinar niveles
de teofilinemia para evitar la aparición de efectos secunda
rios. En el caso de las "formas retard” el rango terapéutico se
fija entre 8 y 20 microgramos, debiendo efectuarse la extrac-
ción de sangre a las 4 horas de la toma del fármaco (a las 2
horas si es una teofilina simple).
— Bromuro de ipratropio: usado fundamentalmente en el trata-
miento de la EPOC, ya que en asmáticos su poder broncodi-
latador es limitado.
Antiiflamatorios:
— Corticoides inhalados: importante enjuagar la boca con agua
bicarbonatada por riesgo de desarrollar una candidiasis oro-
faríngea.
• Dipropionato de beclometasona: 2 inhalaciones de 250
mcg/ 8-12 horas en aerosol presunzado.
• Budesonida: 2 inhalaciones (200 mcg en adultos y 50 mcg
en niños)/ 8-12 horas en aerosol presurizado; 100-200-400
mcg/8-12 horas en polvo seco (Sistema turbuhaler),
• Fluticasona: 200 mcg/ día en niños; en adultos: 250-500 en
asma leve y 500-1000 mcg en asma moderado y grave
Disponible en aerosol presurizado (50 y 250 mcg) y
accuhaler (100 y 500 mcg).
— Corticoides sistémicos: Por vía oral (Prednisona), se deben
administrar por la mañana para disminuir el efecto supresor
sobre la secreción endógena de cortisol. Por vía parenteral

(hidrocortisona y 6- metil prednisolona). Si se usan más de
una semana se deben retirar en pauta descendente y con pre-
caución para evitar un síndrome de insuficiencia suprarrenal.
— Cromonas: indicadas en la prevención de los síntomas bron-
quiales del asma inducido por ejercicio y del asma alérgico,
en especial en el asma leve en niños y adolescentes.
• Cromoglicato sódico: 20 mg/6 horas durante meses.
• Nedocromil sódico: más potente, a razón de 2 inhalaciones
(4 mg)/8-12 horas, durante al menos un mes.
ALVEOLITIS ALÉRGICA EXTRÍNSECA

La alveolitis alérgica extrínseca o neumonitis por hipersensibili-
dad es una bronquioloalveolitis producida por antígenos proceden-
tes de polvos orgánicos e inorgánicos de bajo peso molecular,
cuyas partículas no superan las 5 µm y que por vía inhalatoria
alcanzan los bronquiolos, alveolos e intersticio pulmonar.
Etiología
Debido a la gran cantidad de estos productos que el hombre
puede inhalar, los agentes implicados son muy numerosos y diver-
sos. Entre ellos destacan:
1. Antígenos termofílicos: Mycropolispora faeni y Thermoacti-
nomyces vulgaris, que afectan a granjeros, agricultores, tra-
bajadores de la caña de azúcar, rociadores de viñedos, culti-
vadores de hongos e individuos que viven y/o trabajan en
espacios con aire acondicionado.
2. Hongos: Alternaría, Aspergillus y Penicillium, en trabajadores
de la madera, malta y limpiadores de queso.
3. Proteínas vegetales: responsables de las enfermedades de
los cultivadores de tabaco, té, etc.
4. Proteínas animales: procedentes de los excrementos, saliva,
orina y plumas de aves, que originan el «pulmón del criador
de aves".
5. Productos químicos: como nitrofurantoína e isocianatos, que
producen el pulmón de los trabajadores de la industria quí-
mica.
Epidemiología
Los factores que influyen en el desarrollo de esta enfermedad
dependen de la frecuencia e intensidad de la exposición al antíge-
no responsable, aunque también se ha observado un cierto grado
de predisposición genética en el origen de la misma. Él hábito tabá-
quico, al contrario que en otras patologías respiratorias, parece
tener cierta capacidad protectora frente al "pulmón del criador de
aves».
Se consideran actividades de riesgo todas aquellas en las que se
manejan sustancias orgánicas capaces de estar contaminadas por
hongos termofílicos, así como los trabajos en los que debido a las
condiciones de humedad y temperatura favorezcan su crecimiento.
PATOGENIA
Aunque es un tema no suficientemente aclarado, parece existir
cierta predisposición genética, puesto que no todos los individuos
expuestos la desarrollan. En relación con el complejo mayor de his-
tocompatibilidad (HLA), existe una mayor expresión de HLA-B8 y
HLA-BW40 en pacientes con «pulmón del criador de aves» y de
HLA-B8 en aquellos con «pulmón del granjero».
En cuanto a los mecanismos de hipersensibilidad implicados,
parece tratarse de un mecanismo inmunológico mixto, de tipo III al
inicio de la enfermedad, que se combina con uno tipo IV en los
estadios más avanzados.
Anatomía patológica
Los hallazgos histopatológicos varían dependiendo del estadio
en el que se encuentre la enfermedad. En la fase aguda, al cabo de
una hora tras la exposición al antígeno, éste es fagocitado por los
macrófagos alveolares, produciéndose posteriormente una vasculi-
tis de los capilares alveolares con formación de trombos de fibrina y
de un infiltrado de neutrófilos, células mononucleares y eosinófilos
que, en caso de persistir la exposición, da lugar a la formación de
granulomas no caseificantes que desaparecen al cronificarse la
enfermedad, originándose una fibrosis intersticial.
Clínica
Se han observado tres formas clínicas de la enfermedad:
1. Forma aguda: se inicia entre 4-8 horas después de una expo-
sición intensa pero intermitente, y consiste en tos, en general poco
productiva, opresión torácica, disnea que se agrava con el esfuerzo,
mialgias y fiebre elevada, remitiendo en horas y reapareciendo con
las exposiciones. El broncoespasmo precoz puede desaparecer en
poco tiempo, reapareciendo el cuadro completo en 4-6 horas. En la
auscultación pulmonar se detectan crepitantes bibasales y en cam-
pos medios. La radiografía de tórax puede ser normal en un primer
estadio o revelar un patrón intersticial y alveolar bilateral, de predo-
minio en campos inferiores, que remite en pocos días si la afecta-
ción es poco intensa o que evoluciona a un patrón retículo-nodular
típico de la fase subaguda. El hemograma muestra leucocitosis con
desviación izquierda y sin eosinofilia. La gasometría arterial pre-
senta hipoxemia con hipocapnia compensadora. Las pruebas de
función pulmonar ofrecen un patrón restrictivo o mixto.
2. Forma subaguda: se produce en exposiciones continuadas
con pequeñas cantidades de antígeno, siendo el cuadro de tos,
expectoración y disnea más larvado en el tiempo, acompañándose
de astenia, pérdida de peso y febrícula recurrente. Se auscultan cre-
pitantes bibasales. El hallazgo radiológico más característico es un
patrón intersticial, reticular o retículo-nodular en bases y campos
medios. La función pulmonar presenta un patrón mixto, observando-
se obstrucción al flujo aéreo con afectación de la pequeña vía aérea.
3. Forma crónica: se instaura a lo largo de varios meses tras
exposiciones durante períodos prolongados a concentaciones bajas
del alérgeno y suele ir precedida de episodios agudos o subagudos.
Se caracteriza por disnea de esfuerzo progresiva, tos y cianosis en
estadios avanzados, evolucionando hacia la fibrosis pulmonar. La
radiología varía desde un patrón reticular grueso hasta un patrón en
panal de miel, típico de una fibrosis pulmonar irreversible. Las alte-
raciones en la función pulmonar se exacerban conduciendo a una
insuficiencia respiratoria crónica permanente.
Diagnóstico
En la historia clínica hay que hacer especial hincapié en el
ambiente laboral, el lugar de residencia y las aficiones del paciente.
En general él mismo establece una estrecha relación entre el con-

tacto con el antígeno y la aparición de los síntomas, observando
una mejoría importante en el periodo vacacional, pudiendo encon-
trarse entonces asintomático.
La exploración tísica, los hallazgos radiológicos, las pruebas de
función pulmonar junto con la gasometría también ayudan al diag-
nóstico.
El lavado broncoalveolar es útil y, en algunos casos, funda-
mental para el diagnóstico. El número total de células está
aumentado, con una mayor cantidad de linfocitos sobre todo a
expensas de la clase T, donde la proporción T/B es mayor que la
de la sangre periférica y hay un predominio de la subpoblación
CD8 respecto a los CD4, de modo que el cociente CD4/CD8 está
disminuido.
El test de transformación linfoblástica antígeno específico y la
detección de linfoquinas, en general, son positivos en sangre peri-
férica y en los linfocitos del lavado broncoalveolar.
En lo referente a la inmunidad humoral, existe un aumento de
IgG e IgM con respecto a la albúmina, siendo la proporción IgG/ Alb
> 1. Los anticuerpos precipitínicos, que se detectan mediante inmu-
nodifusión radial, son sobre todo del tipo IgG, aunque también pue-
den ser IgA o IgM, frente al antígeno responsable y, si bien es uno
de los hallazgos más característicos, no es patognomónico de la
enfermedad ya que están presentes en individuos expuestos asin-
tomáticos, indicando tan sólo contacto con el antígeno. Los niveles
de IgE y de los factores del complemento no se modifican, ni siquie-
ra en la fase aguda de la enfermedad.
En cuanto a las pruebas cutáneas existe controversia puesto
que no están bien estandarizados los antígenos. La respuesta clá-
sica es semirretardada, apareciendo a las 4-6 horas tras la inyec-
ción intradérmica del antígeno una induración con un halo eritema-
toso, cuya anatomía patológica corresponde a una reacción tipo III
con depósitos de complemento e inmunoglobulinas.
Las técnicas de provocación bronquial específica consisten en la
inhalación de un extracto preparado a partir del material antigénico
supuestamente implicado, con una estrecha monitorización del
paciente; se objetiva una disminución del FEV1 y de la FVC al cabo
de 4 y 8 horas tras la provocación.
ENFERMEDADES DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS ¡NFERIORES 95
En la fase aguda de la enfermedad puede ser confundida con
neumonías de origen vírico, bacteriano, por micoplasma o tubercu-
losis miliar.
En la forma subaguda, se debe diferenciar de la sarcoidosis y de
la bronquitis crónica.
La forma crónica es semejante a todas aquellas enfermedades
pulmonares que cursan con afectación difusa intersticial y a la fibro-
sis pulmonar idiopática.
Pronóstico
Cuando el diagnóstico es precoz y se evita el alérgeno implica-
do, en general, el paciente se recupera por completo aunque puede
persistir una leve disfunción de las pequeñas vías aéreas.
Si la exposición no cesa y el diagnóstico es tardío, conduce a
una fibrosis pulmonar con la consiguiente insuficiencia respiratoria
crónica irreversible e incapacitante.
Se considera factor de mal pronóstico la presencia de niveles
elevados de la enzima galactosil-hidroxilisil-glucosil-transferasa, que
interviene en la biosíntesis del colágeno favoreciendo la fibrosis.
Tratamiento
La única medida eficaz es la evitación del alérgeno implicado. Si
esto no es factible se emplearán medidas preventivas como son el
uso de filtros de aire, mascarillas de protección, etc.
En la fase aguda el tratamiento consiste en oxigenoterapia, anti-
piréticos, antibióticos en caso de sobreinfección, hidratación abun-
dante y corticoides, metilprednisolona a dosis de 1 mg/kg/día o
equivalente con una reducción paulatina hasta suspender la medi-
cación en función de la remisión del cuadro.
ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA

La Aspergilosis Broncopulmonar Alérgica (ABPA) fue descrita
por Hinson et al. en 1952 por primera vez y se caracteriza por aso-
ciar asma, presencia de infiltrados recurrentes en la radiografía de
tórax y aumento de eosinófilos en sangre y esputo. Se produce tras
la colonización del tracto respiratorio por el hongo Aspergillus fumi-

gatus. Este moho también puede provocar otras enfermedades res-
piratorias, como asma mediado por IgE, aspergilosis invasiva,
aspergiloma, neumonitis por hipersensibilidad y neumonía necroti-
zante crónica.
Etiopatogenia
Aunque no está perfectamente determinada, reacciones de
hipersensibilidad de tipo I, III y IV parecen intervenir en la etiopato-
genia de la ABPA. Las esporas del hongo son inhaladas por el
paciente y colonizan el árbol bronquial formando micelios, lo que
constituye una liberación continua de antígenos. La presencia de
antígeno estimula mediante IgE a los mastocitos pulmonares que
liberan mediadores responsables del broncoespasmo, tapones
mucosos y del edema secundario; también se forman anticuerpos
precipitantes de tipo IgG e IgM, que constituyen complejos Ag-Ac y
fijan complemento. La presencia de granulomas puede sugerir la
participación de mecanismos de hipersensibilidad tipo IV.
Criterios diagnósticos
1. Asma.
2. Reactividad cutánea inmediata frente a Aspergillus fumiga-
tus.
3. Anticuerpos precipitantes frente a A. fumigatus.
4. Aumento de IgG e IgE especificas contra A. fumigatus.
5. Infiltrados pulmonares recidivantes en la radiografía de tórax.
6. Aumento de IgE total (> 1.000 ng/ml).
7. Eosinofilia en sangre periférica.
8. Bronquiectasias centrales.
De estos criterios, son esenciales para el diagnóstico de ABPA

los 4 primeros.
Ocasionalmente pueden encontrarse otros criterios denomina-
dos menores o secundarios, como la presencia de reactividad cutá-
nea dual frente a Aspergillus, en el test intradérmico, cultivos repe-
tidos de Aspergillus en el esputo o historia de expectoración de
tapones o moldes parduzcos o marronáceos.
Estadios
1. Agudo: cursa con tos, esputo purulento, disnea, sibilancias,
fiebre, dolor torácico, malestar general o hemoptisis. La [gE total se
eleva considerablemente y aparecen infiltrados radiológicos.
2. Remisión: ocurre después de realizar tratamiento con corti-
coides. No hay infiltrados radiológicos y la IgE total desciende, aun
que persistan niveles superiores a lo normal. Este estadio puede ser
permanente.
3. Exacerbación: aparecen nuevos infiltrados y se eleva la IgE
total. Con corticoides se resuelven los infiltrados y se reducen los
niveles de IgE.
4. Asma corticodependiente: al intentar disminuir las dosis de
corticoides aparecen nuevos infiltrados o no se consigue controlar el
asma. La IgE total puede estar normal o muy alta y la IgE e IgG fren-
te a A. fumigatus suelen estar elevadas.
5. Fibrosis: se produce como consecuencia de los episodios
repetidos de exacerbaciones. Cursa con alteraciones restrictivas
pulmonares y fibrosis radiológica. En este estadio es fundamental la
corticoterapia.
Diagnóstico
1. Historia clínica: episodios recurrentes de broncoespasmo junto
con fiebre e infiltrados pulmonares obligan a descartar una ABPA.
2. Tesis cutáneos: prácticamente todos los pacientes desarro-
llan una respuesta cutánea inmediata. En el 25% aparece reacción
dual. Un test cutáneo negativo excluye el diagnóstico.
3. Análisis de sangre: encontramos eosinofilia periférica (>1.000
3
eos/mm ), IgE total muy elevada (>1.000 ng/ml) y anticuerpos pre-
cipitantes que son generalmente IgG (no patognomónicos de
ABPA). La determinación de IgG e IgE especificas para A. fumiga-
tus nos ayudará a diferenciar la ABPA de pacientes con asma extrín-
seco y reacción cutánea inmediata frente al Aspergillus.
4. Análisis del esputo: podemos encontrar eosinófilos y micelios
del hongo. Un cultivo negativo no descarta la enfermedad.
5. Radiografía de tórax: aparecen infiltrados pulmonares transi-
torios, impactaciones mucosas y bronquiectasias proximales. Puede
ser normal, sin que descarte el diagnóstico.
6 Espirometría: encontramos un patrón restrictivo durante las
exacerbaciones en la mayoría de los pacientes (obstructivo, rara vez).
7. Provocación bronquial específica presentan caída del FEV1

a la media hora, que se recupera y vuelve a descender a las 4-6
horas, acompañándose de fiebre y leucocitosis en ocasiones.
8. Biopsia: se ven dilataciones bronquiales llenas de secrecio-
nes espesas donde se pueden apreciar hitas.
Se realizará con el síndrome de infiltración pulmonar con eosi-
nofilia (PIE), neumonías víricas o bacterianas, tuberculosis, linfoma,
sarcoidosis, vasculitis de Churg-Strauss, síndrome hiper-lgE, alveo-
litis alérgica extrínseca y aquellos procesos cuyo agente etiológico
sea el Aspergillus: aspergiloma, aspergilosis invasiva, asma bron-
quial por Aspergillus IgE-mediado, etc.
Tratamiento
Erradicar el hongo es el tratamiento ideal pero casi nunca es
posible. El uso de ketoconazol puede disminuir los niveles de IgG
anti-Aspergillus y mejora la sintomatología asmática, pero tiene
efectos tóxicos muy importantes. Nuevos fármacos imidazólicos
podrían ser efectivos y seguros pero no existen estudios controla-
dos.
Así pues, el objetivo del tratamiento debe ser intentar contro-
lar el asma y evitar tas complicaciones. De elección para las exa-
cerbaciones son los corticoides sistémicos (prednisona a dosis
de 0,5 mg/kg/dia) unas 2-4 semanas, hasta lograr la remisión clí-
nica, radiológica y analítica (descenso de IgE total). Después
debe hacerse un seguimiento durante tres meses, manteniendo
dosis decrecientes de corticoides y monitorización de la IgE, vigi-
lando también la evolución clínica y radiológica. El tratamiento se
puede suspender a los tres meses si no aparecen nuevos infiltra-
dos, debiendo entonces revisar al paciente cada 4-6 semanas.
Una elevación súbita de la IgE a un valor dos veces mayor de lo
normal puede indicar una posible reagudización, por lo que debe-
rá reiniciarse el tratamiento con prednisona. Los corticoides inha-
lados a altas dosis (beclometasona a razón de 1.600 microg/día)
podrían ser útiles para intentar disminuir las dosis de esteroides
orales.
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CAPÍTULO 7
Dermatitis atópica
Francisco Javier Hernández Arbeiza,
María del Carmen Vizán de Uña
GENERALIDADES
En 1935, Wise y Sulzberger introdujeron el término de dermati-

tis atópica intentando unificar los múltiples eczemas con denomina-
ciones varias dispersos en la literatura (prurigo eczema constitucio-
nal, prurito diatésico de Besnier, neurodermatitis constitucional,
neurodermatitis difusa de Brocq). Realizaron una clasificación en
fases de la enfermedad que aún se mantiene vigente.
El eczema atópico (EA) o dermatitis atópica es una enfermedad
inflamatoria cutánea, caracterizada por la morfología de las lesio-
nes, su patrón de distribución, el curso crónico y recidivante, y por
producir intenso prurito. Los pacientes suelen presentar una historia
personal y/o familiar de atopia (asma, rinitis y conjuntivitis alérgica]
y predisposición a producir una respuesta IgE. El síntoma principal
y más característico es el prurito.
EPIDEMIOLOGÍA
Es una enfermedad universal que afecta a todas las razas, más

frecuente en países templados y fríos, y en zonas urbanas con alto
desarrollo industrial. La prevalencia de la dermatitis atópica (DA) se
ha incrementado en la última década por causas no claras; polu-
ción atmosférica, mayor exposición a aeroalergenos (alimentos,
convivencia con animales domésticos), uso excesivo de jabones y
detergentes que provocan sequedad cutánea y un acceso más fácil

a la asistencia módica. En estudios amplios de población, se apunta
una prevalencia según la edad de 0,7-2,4%, siendo los niños los
más afectados y ambos sexos por igual, con predominio en el
varón en la edad infantil.
ETIOPATOGENIA
La etiología de la DA es multifactorial y existe una relación com-

pleja entre la genética, los factores inmunológicos, la barrera de la
piel, la farmacología, el entorno y la psicología, que contribuyen al
desarrollo y severidad de la enfermedad.
HERENCIA
Existe una historia familiar positiva de atopia en el 50 a 70% de

los casos. Se ha propuesto una herencia autosómica dominante con
expresividad variable. No se ha asociado con un HLA específico,
pero se ha relacionado con un defecto del cromosoma 11q13 que
codifica una variante de la subunidad beta de alta afinidad receptora
de la IgE (FcaRI-beta) y probablemente existe una alteración genéti-
ca de las proteínas de la membrana del monocito atópico, que
aumenta la producción de fosfodiesterasas y prostaglandina E-2.
FACTORES INMUNOLÓGICOS
En la DA existe una respuesta inmunológica alterada tanto

humoral como celular. En la piel existe un predominio de las célu-
las cooperadoras CD4 respecto a las células supresoras CD8, que
presentan un patrón de respuesta Th2, asociado con activación de
las células B, aumento de producción de Ig E y eosinofilia. Las
células de Langerhans son las iniciadoras de la inflamación alérgi-
ca, ya que, a través del receptor de alta afinidad para la IgE de su
superficie permiten la unión del alérgeno, su procesamiento y su
presentación a los linfocitos T infiltrantes, conduciendo tanto a la
activación de la célula de Langerhans (la cual sintetizará y liberará
sus citocinas proinfIamatorias), como a la activación de la célula T.
DERMATITIS ATÓPICA 103
Estas células T CD4+ estimuladas pertenecen al subtipo celular

Th2 y producen IL-4, IL-5 e IL-13. La IL-4 estimula la síntesis de Ig
E por las células B e induce la expresión de receptores de baja afi-
nidad (CD 23) en diversas células. La liberación de citocinas y
mediadores produce infiltrado celular de eosinófilos con liberación
de proteína básica mayor, que origina degranulación mastocitaria.
La IL-12 liberada por eosinófilos y macrófagos induce un cambio en
el patrón de secreción de citocinas de las células T específicas,
pasando a presentar un patrón Th1 con un aumento de TNFa,
IFN 7 e IL-2. Este patrón bifásico en la respuesta inmune
Th2/Th1se correlaciona con los hallazgos clínico-histopatológicos
de edema con espongiosis seguidos de liquenificación,
hiperplasia epidérmica y fibrosis dérmica.
Las infecciones por Staphiylococcus aureus, que aparecen en
más del 90% de las lesiones de dermatitis atópica, contribuyen a
mantener la inflamación cutánea crónica mediante la producción de
unas toxinas bacterianas denominadas superantígenos, como las
enterotoxinas A y B y la toxina 1 del síndrome del shock endotóxico.
Autoalergenos en dermatitis atópica: Actualmente las investi-
gaciones se dirigen a conocer la implicación exacta del reconoci-
miento entre la IgE y autoalergenos en el mantenimiento crónico de
la DA. Los autoalergenos son proteínas intracelulares, liberadas al
exterior de la célula tras el daño tisular inducido por la inflamación.
Entre éstos destacan: Hom s 1, es el más frecuente y se expresa en
la epidermis; Hom s 2, muestra secuencias similares con antígenos
presentes en plantas, animales, bacterias y levaduras; Hom s 5, es
la citoqueratina del tipo 11. Los datos disponibles sugieren que la
amorre actividad es iniciada o al menos precedida por una sensibili-
zación frente a alérgenos ambientales, siendo aquélla paralela al
daño tisular. La IgE dirigida contra autoalergenos aumenta durante
las exacerbaciones, a diferencia de la IgE contra alérgenos exóge-
nos que aumenta después de la exposición.
CARACTERÍSTICAS DE LA PIEL DEL ATÓPICO
Es seca, prurigmosa, irritable, con marcada tendencia a la infec-

ción, consecuencia de la pérdida de la función barrera debido a
diversos factores: a) Alteración de los lípidos cutáneos, en los atópí-
cos se ha demostrado un déficit de la enzima δ-6-desaturasa dificul-
tándose el paso de ácido linoleico a ácido γ-linolónico, provocando
un déficit de este último y alteraciones en el metabolismo del ácido

araquidónico y, por tanto, de la síntesis de prostaglandinas y leuco-
trienos. Por otra parte, se ha comprobado un aumento de la actividad
de la enzima fosfolipasa A2 y una disminución en la concentración
de acetilceramidas. Las ceramidas actúan a modo de cemento entre
los queratinocitos, desempeñando un papel muy importante en el
transporte de ácido linoleico en la epidermis, b) Anomalías en la
sudoración: Los atópicos parecen presentar una hiperreactividad a
la estimulación colinérgica, con un aumento de la respuesta sudorí-
para a la metacolina. c) Pérdida transepidérmica de agua aumenta-
da: Unida a una menor capacidad de la capa córnea para retenerla,
lo que contribuye al defecto de la barrera epidérmica, d] Disminución
en el umbral de prurito: los pacientes atópicos tienen una mayor faci-
lidad para presentar picor y de mayor duración, ante un estímulo
determinado.
ALTERACIÓN EN LA FOSFODIESTERASA
Existe una actividad elevada de la fostodiesterasa del AMPc leu-

cocitario, que determina una respuesta inflamatoria e inmune anó-
mala, con mayor tendencia a la liberación de histamina por los basó-
tilos y a la producción de Ig E in vitro.
RESPUESTA VASCULAR PARADÓJICA
El aumento de la actividad de la fosfodiesterasa condiciona una

disminución del AMPc y esto, a su vez, provoca un bloqueo de la
actividad betaadrenérgica y el aumento de la actividad alfaadrenér-
gica, que explicaría la tendencia de estos pacientes a la vasocons-
tricción responsable de su palidez facial, frialdad de manos, dermo-
grafismo blanco y la respuesta paradójica a la histamina, metacoli-
na y nicotina.
FACTORES PRECIPITANTES
Climáticos y estacionales: El clima húmedo y templado es bene-

ficioso, favoreciendo la humidificación del estrato córneo, a diferen-
cia del aire seco y frío que resulta perjudicial. Por ello la dermatitis
tiende a mejorar en verano. En primavera y otoño, suele haber fases
de reagudización.
Ambientales: Se consideran en este apartado a determinados
inhalantes, como escamas dérmicas de animales, plumas, polvo
doméstico, hongos, incluso los que llegan a través de la superficie
cutánea como prendas de lana o de fibra, etc., y determinados ali-
mentos. Ya se ha comentado el papel de la sobre infección del
Staphylococcus aureus en la patogenia de la enfermedad, conce-
diéndole además un papel precipitante de la misma.
Psicológicos o emocionales: Esta enfermedad se asocia a una
“personalidad atópica”, con labilidad emocional, ansiedad, hipe-
ractividad, hostilidad, agresividad reprimida, irritabilidad y alteracio-
nes del sueño; algunas veces el cuadro clínico se exacerba con
eventos emocionales decisivos (nacimiento de un hermano, escola-
rización, problemas familiares, etc.).
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE LA DA
Las lesiones cutáneas de la DA abarcan un amplio espectro:

pápulas de prurigo, áreas de eczema, placas de liquenificación y
excoriaciones por rascado reiterado. Las encontramos aisladas o en
combinación, variando en el mismo paciente según las distintas
edades.
Prurito: Es el síntoma principal y más importante, hasta el punto
que su ausencia casi descarta el diagnóstico de DA. Es una sensación
desagradable que provoca el rascado reiterado. En la DA se distingue
el prurito estricto, provocado por estímulos inmunológicos y no inmu-
nológicos; y por otro lado está el producido en una piel que tiene el
umbral de prurito reducido (mayor a nivel de las lesiones), esto es una
piel intrínsecamente pruriginosa (itchy skin). El prurito da lugar a lesio-
nes nuevas (excoriaciones, liquenificación, alteraciones en las uñas,
etc.) y agrava y cronifica las ya existentes (eczema, prurigo, etc.).
Prurigo: Este término abarca un grupo de erupciones prurigino-
sas, papulosas o nodulares, recubiertas de costras por el rascado.
El prurigo simple está constituido por pápulas de pequeño tamaño,
redondeadas, centradas por una vesícula que se rompe con el ras-
cado produciendo una erosión que se cubre con una costra hemo-
106 GUÍA DE ALERGIA PARA RESIDENTES YATENCIÓN PRIMARIA
rrágica. Las lesiones pueden ser únicas o múltiples, localizándose

en planos de extensión de extremidades y tronco. No es patogno-
mónico de la DA.
Eczema: Es un patrón de respuesta inflamatoria cutánea que
combina lesiones de eritema, edema, pápulas, pápulo-vesículas,
exudación, formación de costras y descamación, variable según el
momento de la evolución, constituyendo la manifestación más típica
de DA, aunque no la más frecuente.
Liquenificación: Es una reacción dermoepidérmica al rascado
persistente, con placas de engrasamiento cutáneo mal definido,
acentuación de los pliegues habituales de la piel, ligeramente grisá-
ceas, con aumento de la cuadricula normal. Suelen localizarse en
fosas antecubitales y huecos poplíteos, cuello, dorso de manos y pies,
siendo pruriginosas en sí mismas, perpetuando el círculo «prurito-
rascado-liquenificación».
Excoriaciones por rascado: Son erosiones lineales, a veces ver-
daderas úlceras, secundarias al arrancamiento de fragmentos cutá-
neos con las uñas (prurigo neurótico).
FORMAS ATÍPICAS O MENORES

Pueden formar parte de un cuadro de DA florido, aunque en oca-
siones son la única manifestación de la enfermedad-
Pitiriasis de cuero cabelludo: Son lesiones puntiformes, costro-
sas y hemorrágicas, muy pruriginosas. Algunos autores consideran
la caspa seca como un signo fino de constitución atópica.
Queilitis descamativa: Aparece frecuentemente en niños. Afecta
a los labios y la piel circundante presentando descamación y múlti-
ples fisuras perpendiculares. Cursa con sensación de dolor, escozor
y sequedad que obliga a humedecerlos frecuentemente con la len-
gua. Empeora en las estaciones frías, mejorando en el verano. Es
muy crónico y con poca respuesta al tratamiento.
Pitiriasis alba (Dartros volante, empeines): Son placas redon-
das u ovales, de límites poco netos, más o menos eritematosas, que
dejan lesiones hipopigmentadas cubiertas por fina descamación.
Se inician en primavera y se evidencian en verano, al hacerse hipo-
crómicas respecto al resto de tegumento sano pigmentado por el
sol. Se localiza en mejillas y frente en niños de 2 a 6 años. En ado-

lescentes se suele circunscribir a la reglón deltoides y cara externa
de los brazos.
Eczema de las manos y/o pies: Se considera que hasta un 60%
de los pacientes, tienen en algún momento de su evolución, com-
promiso de las manos. No ofrece peculiaridades respecto a otros
eczemas. En ocasiones constituye la primera manifestación de DA
en un adolescente o adulto joven, por el contacto con irritantes ocu-
pacionales.
Pulpitis digital Usuraria: Se manifiesta como eritema, descama-
ción y fisuración del pulpejo de los dedos de manos y pies, más fre-
cuente en niños.
Dermatitis plantar juvenil: Es una forma especial de pulpitis, que
desborda hacia la planta del pie, a veces sólo afecta al tercio ante-
rior, en forma de eritema brillante, con fisuración superficial y simé-
trica. Es propia de niños y adolescentes, favorecida por la sobreuti-
lización de calzado deportivo y gruesos calcetines.
Eczema dishidrótico: Son vesículas o ampollas, localizadas en
los espacios interdigitales, el dorso de dedos de manos y pies, pal-
mas y plantas, generalmente precedidas de prurito, que puede evo-
lucionar a la formación de placas secas y descamativas con fisuras.
En ocasiones hay afectación ungueal, con cambios distróficos. En un
25% de los casos se encuentran antecedentes de atopia, si bien pue-
de ser la manifestación de una dermatitis de contacto de tipo alérgi-
co o irritativo, o de una infección por dermatofitos (pie de atleta).
Eczemas numulares: Son placas redondeadas (del latín numus
= moneda), múltiples y simétricas, con gran componente exudativo,
muy pruriginosas, distribuidas de forma difusa en superficies de
extensión de los miembros, región glútea, tronco, incluso cara. Son
resistentes al tratamiento. Aparecen en adultos.
Dermatitis del pezón y retro o infrauricular: La primera es fre-
cuente en jovencitas adolescentes. La dermatitis infra o retroauricu-
lar fisura los pliegues de estas localizaciones y en ocasiones llega a
despegar el lóbulo de la oreja.
Prurigo simple (Estrófulo): Es la forma aguda del prurigo, fre-
cuente en la edad infantil. Son lesiones persistentes, que al curar
dejan como secuelas cicatrices hipo o hiperpigmentadas.
Prurigo nodular: La lesión elemental es una pápula voluminosa,

pruriginosa, de color pardo, cubierta por escamas o costras debido
a las erosiones por rascado, de curso crónico y persistente, locali-
zada en extremidades. Predomina en mujeres maduras.
Neurodermitis crónica circunscrita o liquen simple crónico: Se
manifiesta como placas muy pruriginosas, de piel engrosada, hiper-
pigmentada, con aumento de la cuadrícula normal, con frecuencia
erosionada por el rascado. En la mujer asienta preferentemente en
la nuca, cara lateral del cuello, labios mayores vulvares y pliegue
inguinal; en el varón en la cara, codos, cara antero-externa de la
pierna y escroto.
Queratosis folicular o pilar Son lesiones foliculares queratósicas,
secas y rasposas, con aspecto de «piel de gallina», localizadas en
mejillas y cara externa de extremidades superiores. Las presentan
más de la mitad de los pacientes atópicos.
ESTIGMAS ASOCIADOS
Constituyen una serie de signos clínicos, algunos más típicos

que frecuentes, que se relacionan con la DA. Muchos están loca-
lizados en la cara, dando una facies peculiar: El signo de Hertogue
es la desaparición o adelgazamiento de la cola de las cejas. El sig-
no de Denme-Morgan o doble o triple pliegue del párpado inferior.
La palidez y eritema facial origina un contraste de las zonas afec-
tas eritematosas con las no afectas, sobre todo a nivel del trián-
gulo nasogeniano y de los párpados. Las escleróticas azules pue-
den estar presentes. La lengua geográfica parece que es más fre-
cuente en la DA. La xerosis cutánea, que se manifiesta con fina
descamación sobre todo en superficies de extensión de extremi-
dades. Las líneas de las palmas de las manos muy acentuadas, de
aspecto simiesco.
INICIO Y EVOLUCIÓN NATURAL
La dermatitis ató pica aparece habitualmente durante la infancia;

el 65 % de los casos se presentan en el primer año de vida y antes
de los 5 años en el 90%. Según la edad de aparición, la distribución
y morfología de las lesiones, se distinguen tres fases, pudiendo apa-

recer cualquiera de ellas en un mismo paciente:
Fase del lactante: Se extiende desde los primeros meses de
vida hasta los 2 años de edad. Predominan las lesiones eczemato-
sas de inicio en mejillas, respetando el triángulo nasolabial, afec-
tándose frente, pabellones auriculares, mentón, cuello y cuero cabe-
lludo. La zona del pañal y los pliegues generalmente están libres de
lesiones. Las lesiones son muy prunginosas y mantienen al niño
intranquilo.
Fase infantil: Abarca desde los 2 hasta los 10 años. En esta fase
predominan las lesiones tipo prúrigo-liquenoide. Son placas bien
delimitadas, secas, con tendencia a la liquenificación, localizadas en
las flexuras poplíteas y antecubitales. En la cara las lesiones afectan
a los labios y la zona perioral. El intenso prurito desencadena el con-
tinuo rascado en unos niños ansiosos, hiperactivos, con falta de
descanso y, sin embargo, de inteligencia brillante.
Fase del adolescente y del adulto: Abarca desde los 12 años
a a
hasta la 3. o 4. década, recogiéndose habitualmente una historia
de DA previa. Sólo en un 0,1% de los casos, la enfermedad se ini-
cia pasados los 30 años. En estas edades aumentan los factores
agravantes: irritabilidad nerviosa frecuente, mal cumplimiento de los
tratamientos, así como empeoramiento por el ambiente profesional.
Las lesiones en esta etapa se localizan preferentemente en cara
(frente, párpados, región perioral), cuello, flexuras de miembros,
muñecas, nuca, dorso de manos, reglón superior del tronco y área
genital. Son placas engrosadas, liquenificadas, crónicas y prungi-
nosas, dando a la piel un aspecto muy seco y rugoso.
El 80% de los casos remiten antes de los 20 años, aunque la
mayoría continuará teniendo una piel sensible e inestable, con ten-
dencia a presentar eczema, dermatitis irritativas de las manos,
liquen simple crónico o eczema dishidrótico.
Un 40% de los enfermos desarrollarán asma bronquial y un 50%
rinitis.
Se han considerado como datos de mal pronóstico, los siguien-
tes: la existencia de antecedentes familiares; la presencia durante la
infancia de cuadros graves; la asociación de otras manifestaciones
de atopia; el sexo femenino; la aparición a una edad temprana; la
presencia de piel seca y persistente en el adulto y una determinada
personalidad del paciente y psicología de los padres.
Tabla 7.1. Enfermedades asociadas con dermatitis atópica

Asma bronquial Urticaria
Rinitis Jaqueca
Trastornos gastrointestinales Lengua geográfica
Catarata Otitis media
Queratocono Alopecia areata
Ictiosis vulgar Vitíligo
ASOCIACIÓN DE LA DERMATITIS ATÓPICA

CON OTRAS ENFERMEDADES
Son múltiples los procesos asociados con la DA, que quedan

reflejados en la Tablas 7.1 y 7.2.
COMPLICACIONES
Las más frecuentes son las infecciones cutáneas bacterianas,
fundamentalmente las producidas por Staphylococcus aureus (ger-
men colonizador habitual de la piel de los pacientes con DA), pro-
duciendo impétigos. Existe mayor susceptibilidad a padecer infec-
Tabla 7.2. Trastornos genéticos y metabólicos asociados a

dermatitis atópica
Displasia ectodérmica anhidrótica
Síndrome de Netherton (ictiosis lineal circunfleja y “pelo en caña de bam-
bú”)
Fenilcetonuria
Enteropatía inducida por gluten
Síndrome de Hurler (mucopalisacaridosis)
Síndrome de Dubowitz (retraso ponderoestaturaI, pelo ralo, frente promi-
nente, raíz nasal ancha, ptosis palpebral...)
Síndrome de Wiscott-Aldrich (trombocitopenia, eczema)
Síndrome hiper-lgE
Enfermedad granulomatosa crónica
Ataxia Telangiectasia
Agammaglobulinemia ligada al sexo (Enfermedad de Bruton)
Inmunodeficiencia ligada al sexo con hiper-lgM
Déficit selectivo de IgA
Síndrome de Shwachman-Diamond (neutropenia, disóstosis metafisaria,
lipomatosis pancreática)
Síndrome de Down
ciones víricas: molluscum, verrugas, herpes simple, que puede dise-

minarse excepcionalmente (erupción variceliforme de Kaposi o
eczema herpético). Entre las infecciones (nicóticas, que son más
frecuentes, destacan las dermatofitosis sobre todo por Trichophytum
rubrum. La eritrodermia generalizada es una complicación poco fre-
cuente y supone el 4,5% de todas las eritrodermias, incidiendo más
en niños mayores y adultos con lesiones extensas. En la fase del
adulto se pueden presentar alteraciones oculares, como son quera-
toconjuntivitis, blefaroconjuntivitis, queratocono, herpes simple ocu-
lar y catarata subcapsular anterior. La dermatitis alérgica de con-
tacto es otra complicación favorecida por un aumento de la exposi-
ción a medicamentos tópicos, en contacto con una piel lesionada.
La muerte súbita en lactantes es una complicación excepcional. Se
discute si es por una reacción anafiláctica.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
No existe ninguna característica histopatológica que permita

diferenciar la DA de otro proceso eczematoso, por otra parte varia-
ble en función de la fase y del tipo de lesión. La presencia de espon-
giosis, es común a cualquier tipo de eczema. En las lesiones cróni-
cas, se observa en la dermis un aumento de las células de
Langerhans, y un infiltrado con patrón predominante de linfocitos T
cooperadores.
DIAGNÓSTICO
Al no existir lesiones cutáneas, ni características histopatológi-

cas ni de laboratorio patognomónicas (Tabla 7.3), se debe recurrir a
criterios clínicos. Los universalmente aceptados son los estableci-
dos por Hanifin y Rajka que se recogen en la Tabla 7.4. Para un
diagnóstico de certeza, deben incluirse tres criterios mayores y tres
menores.
Para establecer la gravedad de la enfermedad, la progresión o la
respuesta al tratamiento, puede ser de utilidad el llamado SCORAD
(Scoring index of Atopic Dermatitis), que valora distintos parámetros
como la extensión de las lesiones y la presencia de síntomas obje-
tivos y subjetivos.
Tabla 7.3. Hallazgos de laboratorio en la dermatitis atópica
Incremento de los niveles de IgE total.

Eosmofilla sanguínea.
Aumento de histamina liberada por los basófilos espontáneamente.
Disminución de linfocitos CD8 supresores/citotóxicos en número y en fun-
ción.
Aumento de la expresión de CD23 en células mononucleares.
Activación cónica de macrófagos con aumento de secreción de GM-CSF,
PG E2 y de lL-10.
Incremento de IL-4 e IL-5 secretadas por células TH2.
Disminución de I FN-y secretado por células TH1.
Aumento sérico de receptores de IL-2.
Aumento de los niveles séricos de proteína catiónica eosinofílica, neuroto-
xina eosinofílica y proteína Básica mayor del eosinófilo.
Aumento de selectina E soluble.
Aumento de moléculas de adhesión vascular-1.
Aumento de ICAM-1.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La DA en la fase de lactante debe diferenciarse de la dermatitis

seborreica (DS), aunque esta última aparece más temprano, cursa
habitualmente sin prurito, se localiza inicialmente en cuero cabe-
lludo, presenta afectación centrofacial y de zonas d9 intertrigo, y
existe una pobre historia familiar de atopia. También debe diferen-
ciarse de la dermatitis del pañal (DP), que es una dermatitis de
contacto irritativa, producida por el amoníaco liberado a partir de la
urea de la orina, añadiéndose sobreinfección por Candida albicans
y Staphylococcus aureus. La DP se inicia en el primer mes de vida,
cursa sin prurito, los antecedentes de atopia son escasos y no exis-
te afectación del fondo de los pliegues, a diferencia de la DA y DS.
Otros diagnósticos diferenciales comprenden la histiocitosis X, el
síndrome de Wiskott-Aldrich y el síndrome ataxia-telangiectasia
En los adultos, un eczema alérgico de contacto agudo y extenso
que afecte a párpados y fosas antecubitales puede simular una
DA, aunque la distribución de las lesiones, la presencia de estig-
mas atópicos y la historia personal y familiar de atopia, ayudan al
diagnóstico. La DA debe diferenciarse de la escabiosis, que suele
afectar a espalda, palmas y plantas, áreas generalmente no com-
prometidas en la DA. La presencia de prurito en otros miembros de
la familia y la visualización del surco acarino o la demostración del
Tabla 7.4. Guía para el diagnóstico de la dermatitis atópica

(Hanifin y Rajka 1980)
AL MENOS TRES CRITERIOS MAYORES

• Prurito.
• Distribución y morfología típicas:
Adultos: Liquenificación flexural.
Lactantes: Afectación facial y de superficies de extensión.
• Curso crónico con recidivas.
• Historia familiar o personal de atopia.
ADEMAS, TRES O MÁS CRITERIOS MENORES

• Xerosis.
• Pitiriasis alba.
• Prurito inducido por la sudoración.
• Ictiosis/ Hiperlinearidad palmar/ Queratosis pilaris.
• Tests cutáneos inmediatos positivos.
• Ig E sérica total elevada.
• Edad de comienzo temprana.
• Tendencia a Infecciones cutáneas/alteración de la inmunidad media
da por células
• Tendencia a dermatitis inespecífica de manos y pies.
• Eczema del pezón.
• Queilitis.
• Oueratocono.
• Cataratas subcapsulares anteriores.
• Conjuntivitis recurrente.
• Ojeras y/o pliegue de Dennie-Morgan.
• Palidez facial/ Eritema facial.
• Intolerancia a la lana y detergentes.
• Hipertrofia folicular.
• Hipersensibilidad alimentaria.
• Influencia de factores ambientales y emocionales.
• Dermografismo blanco.
Sarcoptes o sus huevos en las vesículas perladas, nos dan el diag-

nóstico. En lesiones muy localizadas, debe descartarse la psoriasis
y el liquen ruber plano La pitiriasis alba debe diferenciarse de la
pitiriasis versicolor, rara en los niños, en la cual las lesiones predo-
minan en el tronco y excepcionalmente en la cara. La recogida de
escamas y su estudio con microscopio óptico (tinción con KOH)
aclarará el diagnóstico. También puede confundirse con el vitíligo y
con las hipocromías secundarias a otros procesos. La dermatitis
plantar juvenil debe diferenciarse de una tinea pedis, mediante
estudio micológico. En cuanto al eczema areolar unilateral es

importante distinguirlo de la enfermedad de Paget de la mama, de
naturaleza neoplásica.
TRATAMIENTO
En el momento actual no existe un tratamiento curativo para la
DA; no obstante, se dispone de una serie de medidas que ayudan a
atenuar la enfermedad y permiten a los pacientes llevar una vida
casi normal. Desde el primer contacto es imprescindible una óptima
relación entre el médico y el paciente y sus familiares, explicando
que la DA es una enfermedad crónica, la cual evoluciona en brotes,
que presenta unos factores desencadenantes y otros que favorecen
la buena evolución de la enfermedad, explicando asimismo las
bases para su control individualizado.
MEDIDAS HIGIÉNICAS GENERALES
Sanos: Hay que evitar los jabones alcalinos y los baños de espu-
ma, lo mismo que los baños prolongados y demasiado calientes,
sobre todo si el agua es calcárea. Los syndets, a base de comple-
jos tensioactivos de pH bajo, son grasos y pueden emplearse para
la limpieza corporal y de cara. Las presentaciones en líquido, cuan-
do se añaden extractos de avena, tienen efecto emoliente, suavi-
zante y calmante del prurito. También pueden utilizarse lociones
limpiadoras no alcalinas, que son sustitutos del jabón que no nece-
sitan agua, para la higiene de áreas que no toleran aquella o para la
limpieza de la zona del pañal. La acción antiséptica ayuda a evitar la
superpoblación de estafilococo, por lo que la adición de clorhexidi-
na resulta útil. La esponja usada debe ser suave y no irritar la piel,
debiendo secarse aquella de forma cuidadosa usando siempre toa-
llas suaves.
Después del baño, deben realizarse cuidados especiales para
cada zona: las cremas de aceite en agua (O/W) son recomendables
para la cara. Para el cuerpo, las leches son preferibles a las cremas,
aunque su efecto filmógeno es menor y no son convenientes si la
xerosis es demasiado intensa; la tendencia actual es elaborar cre-
mas más fluidas y leches más filmógenas. En caso de tendencia
ictiósica, se puede utilizar la urea a una concentración queratolítica
(p. ej: al 20%.). Las manos están especialmente expuestas a las

agresiones ambientales, precisando cremas especiales con agen-
tes suavizantes o incluso silicona, por su efecto barrera.
Consejos generales: Debe aconsejarse el uso de prendas de
vestir ligeras y no apretadas, evitando fibras sintéticas y lana, reco-
mendándose prendas de algodón y lino. Es recomendable evitar los
ambientes calurosos y excesivamente secos y el ejercicio físico que
induzca una sudoración excesiva. Debe evitarse el contacto con
sustancias sensibilizantes e irritantes: antihistamínicos tópicos, neo-
micina, sulfamidas y perfumes, etc.
Con respecto a la dieta, se procurara eliminar los alérgenos ali-
mentarios (leche de vaca, huevos, frutos secos, pescado, etc) o
inhalados (polvo doméstico, ácaros. pólenes, epitelios, etc.) si hay
una clara relación entre la aparición de lesiones y el contacto con
alérgenos. Por lo que respecta a las dietas de exclusión y la inmu-
noterapia específica carecen de valor sin una historia clínica y un
adecuado estudio alergológico que las sustente.
TRATAMIENTO TÓPICO
Corticoides Los de uso tópico constituyen el tratamiento de

elección de la DA.
Los corticoides de potencia baja y moderada son adecuados
para el control de los brotes leves o moderados de eczema, siendo
la hidrocortisona y sus derivados los preparados de primera elec-
ción, en especial en ciertas áreas como la cara, zonas de pliegues,
genitales y huecos axilares. En caso de falta de respuesta, pueden
aplicarse corticoides más potentes, siempre que se utilicen durante
breves periodos de tiempo y evitando zonas sensibles. Si se precisa
mantener el tratamiento, debe utilizarse un preparado de mediana o
baja potencia para evitar el «efecto rebote", que ocurre tras la
suspensión rápida de los corticoides potentes. Los nuevos corticoi-
des no fluorados son también potentes, pero con menor riesgo de
efectos secundarios locales y sistómicos. También conviene insistir
sobre la forma de administración de cualquier corticoide tópico: una
capa fina bien extendida, aplicada con un ligero masaje. En los
niños, hay que considerar la desproporción entre la superficie cutá-
nea y el área corporal. En general, se utilizan en forma de pomadas
y de ungüentos en zonas secas y liquen ideadas, por su mayor pene-
116 GUÍA DE ALERGIA PARA RESIDENTES V ATENCIÓN PRIMARIA
tración, ya que por su efecto oclusivo producen mayor grado de

hidratación. En las lesiones más agudas se administran en forma de
cremas y de lociones, indicadas estas últimas también para las áre-
as pilosas. La aplicación de corticoides tópicos asociada o alterna-
da con emolientes, disminuye los riesgos del uso prolongado de
éstos y la posible aparición de taquifilaxia.
Otras medidas. El empleo conjunto de corticoides y antibióticos
puede ser útil en aquellos casos en los que se sospecha infección
secundaria y siempre en periodos cortos de tiempo. Los antibióticos
tópicos, como el ácido fusídico, la gentamicina y la mupirocina han
demostrado una eficaz actividad antiestafilocócica con buena tole-
rancia local.
Resulta asimismo eficaz la utilización de antisépticos locales en
solución acuosa: permanganato potásico al 1/10.000, sulfato de
cobre al 1/1.000, solución de Burow (sulfato de aluminio) al 1/20,
empleados en forma de baños o en aplicaciones locales. En deter-
minados casos se puede recurrir a fórmulas antipruriginosa clásicas
a base de fenol, mentol y alcanfor, aunque su efecto no es impor-
tante ni duradero.
Los antihistamínicos de uso tópico no deben utilizarse, por el
riesgo de desarrollar eczemas fototóxicos y eczemas alérgicos de
contacto.
TRATAMIENTO GENERAL
Antihistamínicos. La reducción del prurito constituye un punto

fundamental en el tratamiento de la DA y la utilización de antihista-
mínicos anti-H1 resulta de utilidad. Su eficacia radica tanto en su
acción antihistamínica como sedante; por ello, los más útiles son la
hidroxicina y la ciproheptadina. Entre los antihistamínicos de nueva
generación la fexofenadina, la loratadina, la ebastina, la acrivastina
y la cetirizina han demostrado tener una mayor eficacia. La aso-
ciación de estos medicamentos a estabilizadores de membrana
como el cromoglicato sódico e el ketotifeno, cuando se sospecha
participación de aeroalergenos, puede potenciar su efecto. Los
antihistamínicos deben prescribirse en las fases de brote, educan-
do a los padres y a los pacientes sobre la manera en que deben
usarse.
Corticoides. El empleo de corticoides por vía sistémica está
justificado en aquellos casos severos o de difícil control, al igual que
cuando se precise utilizar corticoides tópicos en zonas cutáneas

extensas Siempre se usarán a la dosis mínima suficiente y en for-
ma de ciclos cortos.
Antimicrobianos. La presencia de una superpoblación de
Staphylococcus aureus tanto en la piel afecta como sana de los
pacientes con DA justifica plenamente su uso, además con buenos
resultados en la reagudización de la enfermedad. Se recomiendan
antibióticos por vía general (cloxacilina, eritromicina o cefalos-
porinas) en infecciones extensas, e incluso pueden resultar eficaces
en el curso de un brote de DA sin signos claros de infección.
TRATAMIENTO INMUNOMODULADOR
Interferón. El interferón-γ recombinante es efectivo en el trata-
miento de la DA moderada y severa. La mejoría clínica con dismi-
nución de los síntomas y de la severidad de las lesiones se correla-
ciona con el descenso de la eosinofilia sanguínea. El alto coste y el
beneficio limitado a determinados pacientes ha frenado su utiliza-
ción.
Antagonistas de los leucotrienos. El zafirlukast y el montelukast
pueden tener utilidad en la DA severa y mal controlada. Estudios
futuros podrán determinar su papel en el tratamiento de la DA.
Ciclosporina. La ciclosporina A es un fármaco inmunosupresor
potente, efectivo en las formas severas de DA resistentes a otras
terapéuticas. Sin embargo, la recidiva al suspender el tratamiento y
los importantes efectos secundarios que puede acarrear (náuseas,
malestar abdominal, parestesias, hipertensión, hiperbilirrubinemia y
deterioro renal) limitan su empleo. No obstante, su uso a dosis de 3-
5 mg por kg/ día puede proporcionar una rápida mejoría, que per-
mite el uso de terapias alternativas menos agresivas.
Tacrolimus: Es un fármaco macrólido-lactona aislado del
Streptomyces tsukbaenesis, que se comporta como un potente
agente inmunorregulador, con espectro y actividad parecida a la
ciclosporina (aunque entre 10-100 veces más potente) y a los este-
roides. Su acción incluye la inhibición de la IL-2, IL-4 y de IL-5; dis-
minuye las células T y el infiltrado eosinófilo; libera IL-3, interferón y,
factor de necrosis tumoral α y factor estimulador de colonias de gra-
nulocitos. Su ventaja radica en la utilización tópica (0,03%-0,3%).
Ascomicina Es un inhibidor de las citocinas que ha demostrado,

experimentalmente, cierta utilidad en la DA. Su empleo aún no está
bien establecido.
Inhibidores de la fosfodiesterasa: Los intentos realizados para
inhibir la acción incrementada de la fosfodiesterasa (papaverina,
cafeína, teofilina) no han tenido hasta ahora los efectos buscados;
no obstante, se encuentran en vías de utilización otros preparados
(imidazolidinona y otros) que pueden abrir nuevas perspectivas.
Fototerapia. La fotoquimioterapia con PUVA (psoralenos por vía
oral junto a radiación ultravioleta A] ha resultado eficaz en algunas
formas severas de DA. El tratamiento combinado con radiación
UVA-UVB ha dado mejores resultados que el tratamiento con radia-
ción UVB sólo, y a su vez el tratamiento con UVA1 con luz fría (para
evitar el calor y la sudoración) ha demostrado mayor efectividad en
casos severos de DA. El uso de la fototerapia y fotoquimioterapia ha
de ser individualizado y necesariamente limitado, por tratarse en
ocasiones de pacientes pediátricos, sumado a la necesidad de altas
dosis de radiación y del potencial carcinogénico y de fotoenvejeci-
miento de las radiaciones UV.
Otras terapias
Hierbas medicinales chinas. Su uso ha sido muy difundido y sus
resultados no han sido tan buenos como los que en un principio se
esperaban, lo que unido a su sabor desagradable y a la descripción
de casos de hepatitis, han limitado su uso.
Timopentina. Es un pentapóptido sintético con una secuencia
semejante a la timopoyetina. Ha sido usada en el tratamiento de la
DA en virtud de su capacidad para estimular la producción de IL-2 e
interferón y, pero su empleo en pacientes de DA grave no ha demos-
trado una significativa eficacia.
Dinitroclorobenzeno tópico (DNCB). Su uso al 1%-2% tras sen-
sibilización con DNCB al 5% puede estimular la respuesta de las
células Th1 en pacientes con DA, restaurando el disbalance
Th1/Th2 y con cierta mejoría clínica. Se requieren más estudios que
confirmen los resultados iniciales.
Complejos alérgenos-anticuerpos. La utilización de inmuno-
complejos conteniendo alérgenos (Dermatophagoides pteronyssmus)
y anticuerpos en el tratamiento de la DA con el objetivo de suprimir la
respuesta inmune, ha mostrado ser segura y eficaz, aunque resulta

una terapia cara y limitada a casos muy concretos.
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CAPÍTULO 8
Ezcema de contacto
María Jesús Trujillo Trujillo, Ángel Rodríguez Paredes,
Itziar Sánchez Mareen, María Díaz Jara,
Ana Pérez Montero
CONCEPTO
El eczema de contacto es una erupción cutánea inflamatoria
inespecífica, que puede ser debida a múltiples etiologías. Clínica-
mente se caracteriza por prurito y lesiones polimorfas, que pueden
evolucionar de forma sucesiva por los estadios de eritema, edema,
vesícula, descamación y liquenificación.
Histopatológicamente, el hallazgo más demostrativo es la
espongiosis (edema intracelular) y la lesión elemental más caracte-
rística es la vesícula.
CLASIFICACIÓN
El eczema de contacto se puede clasificar en:
1. Irritativo.
2. Alérgico.
3. Fototóxico.
4. Fotoalérgico.
5. Urticaria de contacto.
1. El eczema de contacto irritativo es la forma más frecuente. Se

trata de una reacción inflamatoria de la piel, de naturaleza no inmu-
nológica, debida a un agente externo.
En condiciones adecuadas, el irritante ejerce su acción nociva

en cualquier persona expuesta, aunque es individual la forma de
reacción clínica. Algunos sujetos tienen una especial predisposición
para desarrollar eczema irritativo de contacto con menores tiempos
de exposición, o a concentraciones más débiles.
Generalmente, las lesiones ocasionadas por los irritantes son
menos extensas que las provocadas por los alérgenos. En un mis-
mo paciente pueden coexistir ambos tipos de patologías.
Existe una forma aguda, debida a la exposición de la piel a una
sustancia química cáustica o a agentes químicos de potencia inter-
media.Y también se objetiva una forma crónica, que suele ser mul-
tifactorial, en la cual los irritantes son los causantes principales, pero
existen otros agentes coadyuvantes, como los elementos mecáni-
cos y climáticos que contribuyen de modo importante a su desarro-
llo.
Entre los ejemplos de este tipo de eczema se encuentran la
exposición a ácidos o álcalis tuertes o el contacto reiterado con la
mayoría de los disolventes o detergentes orgánicos.
2. El eczema de contacto alérgico consiste en una reacción
inmunoalérgica frente a un antígeno, que resulta de la combinación
de una proteína cutánea (carrier) con un grupo químico denomina
do hapteno. Se produce cuando la piel contacta con una sustancia
a la que previamente ha sido sensibilizada. La exposición anterior a
la sustancia (tase de inducción) puede aparecer de forma precoz o
tras años de exposición Cuando dicha etapa se ha producido, bas-
ta que transcurran de 12 a 96 horas tras el contacto de la piel con
dicha sustancia para que tenga lugar el desarrollo de las alteracio-
nes cutáneas propias del eczema. En ocasiones existe una exacer-
bación de las lesiones en las zonas cutáneas previamente sensibi-
lizadas, por el simple contacto con el mismo alérgeno en otras regio-
nes corporales. Una vez que se ha producido la sensibilización, per-
siste durante años y la mayoría de las veces de por vida.
Las sustancias alergizantes más comunes se hallan disemina-
das en el ambiente laboral y familiar. De las 2.800 que se hallan
registradas como sensibilizantes, sólo un reducido número de ellas
es responsable de la mayoría de las alergias de contacto. Los gru-
pos etiológicos mas frecuentes son los metales, cosméticos, fárma-
cos, pegamentos, ropa y plantas.
3. El eczema de contacto fototóxico constituye una respuesta
cutánea no inmunológica que resulta de la interacción de una sus-
tancia con la radiación ultravioleta, la cual es absorbida por los cro-
EZCEMA DE CONTACTO 123
móforos de la piel. Puede aparecer en todos los individuos expues-

tos a la sustancia en cuestión y a la longitud de onda apropiada. No
requiere periodo de incubación, por lo que puede ocurrir desde la
primera exposición.
Su aspecto clínico es el de una quemadura solar y, dependien-
do de la gravedad de la reacción, se desarrolla eritema, edema y
vesiculación, seguidos de descamación y pigmentación. Los sínto-
mas clínicos más frecuentes son quemazón y escozor.
Los derivados psoralénicos (furacumarinas) y ciertas breas pro-
ducen la mayoría de casos de eczema de contacto fototóxico.
4. El eczema de contacto fotoalérgico es una forma de reacción
cutánea de hipersensibilidad alérgica retardada, debido a un esta
do de la piel específicamente alterado. Aparece cuando la luz ultra
violeta y un producto químico sensibilizante entran simultánea
mente en contacto con la piel. La concentración de sustancia nece-
saria para provocar una reacción fotoalérgica es mucho más baja
que la que se precisa para producir una reacción fototóxica.
Algunos fotoalergenos pueden producir también eczema de con-
tacto alérgico en ausencia de luz. El principal síntoma es el picor,
que puede llegar a ser muy intenso.
El eczema de contacto fotoalérgico puede estar producido por
compuestos halogenados, fenotiazinas, sulfanilamidas, blanquea-
dores, filtros solares y perfumes.
5. La urticaria de contacto es una erupción habonosa que apa-
rece como resultado del contacto de la piel con ciertos productos
químicos. Puede producirse por mecanismo inmunológico (saliva
de gato) o no inmunológico (aldehído cinámico, ácido cinámico, áci-
do benzoico).
Los agentes capaces de producir urticaria local en ocasiones
provocan reacciones más generalizadas como angioedema, asma
bronquial y anafilaxia.
ETIOPATOGENIA
El eczema alérgico de contacto es considerado el prototipo de
reacción de hipersensibilidad retardada mediada por células, tipo IV
según la clasificación de Gell y Coombs. Conceptualmente, se dis-
tinguen dos etapas en su desarrollo:
1. Fase aferente o de inducción: incluye todos aquellos hechos
que se extienden desde el primer contacto con un alérgeno
hasta que el individuo queda sensibilizado, siendo éste

entonces capaz de producir una reacción frente a la reexpo-
sición a ese determinado alérgeno. Comienza con la pene-
tración percutánea y procesamiento del alérgeno, que se une
con las moléculas de clase II del complejo mayor de histo-
compatibilidad y por medio de las células presentadoras de
antígeno entra en contacto con los linfocitos T cooperadores
no sensibilizados. Esto estimula a las células Taque se dife-
rencien en clones de células efectoras y de memoria, ya
específicamente dirigidas frente al antígeno extraño, que
posteriormente se dirigen a los tejidos periféricos. El proceso
completo requiere un tiempo, que varía entre tres días a
varias semanas, y no tiene expresión clínica. El riesgo de
sensibilización depende de la susceptibilidad individual y de
las características de la sustancia que entra en contacto con
la piel.
2. Fase eferente o de desencadenamiento: corresponde clínica-
mente a la reacción local en el lugar de la reexposición al
alérgeno, que se da en un individuo previamente sensibiliza-
do. Es rápida (24-48 horas) y tiene expresión clínica. Se pro-
duce la reexposición al alérgeno que es procesado y expuesto
en la superficie de las células presentadoras de antígenos,
unido a moléculas de clase 11, y presentado a las células coo-
peradoras (CD4+| específicas a nivel local en el lugar de con-
tacto alergénico. Posteriormente ocurre la proliferación y acti-
vación de las células T efectoras específicas con la produc-
ción y liberación local de citocinas (IL-2, IL-3, IFN-7, TNF-α y
β), responsables del sustrato histológico y de la expresión clí-
nica del eczema alérgico de contacto. Este cambio tisular en
su fase aguda se caracteriza por dilatación vascular con ede-
ma dérmico y denso infiltrado de linfocitos y macrófagos, con
predominio de los primeros, que se localizan perivascular-
mente, coexistiendo con edema intercelular y formación de
vesículas intraepidérmicas.
Sin embargo, no todos los eczemas de contacto se desenca-

denan por mecanismo alérgico, mediado por una reacción de hiper-
sensibilidad retardada. Así, existe también el eczema de contacto
por mecanismo irritativo, y el eczema o dermatitis fotoalérgica o
fototóxica de contacto. El mecanismo que genera estas fotorreac-
ciones se produce, en el caso de las fototóxicas, al actuar la ener-
gía absorbida procedente de la radiación sobre los compuestos quí-

micos, dando lugar a la aparición de radicales libres, que forman
peróxido de hidrógeno responsable del daño celular. En las reac-
ciones fotoalérgicas, además de lo anterior, los radicales libres van
a dar lugar a la formación de haptenos que tras combinarse con pro-
teínas adquieren capacidad antigénica.
CLÍNICA
La expresión clínica de la dermatitis de contacto es muy variada.
Depende en gran parte de las diferentes localizaciones y del tiempo
de evolución. Lo más característico del eczema de contacto típico es
el prurito.
Las lesiones que se observan en la piel en la fase aguda son eri-
tema y edema irregulares, mal delimitados, vesículas generalmente
de pequeño tamaño de contenido claro que se rompen con facilidad
(fase exudativa), e incluso costras; en fase subaguda existe modera-
do eritema con escamas secas, en tanto que en la crónica hay áreas
de liquenificación en forma de placas y piel engrosada.
Sólo por la exploración clínica cutánea no es posible distinguir
entre dermatitis irritativa y alérgica, en la mayoría de los casos.
Se pueden observar otras características, dependiendo de la
zona afectada, y siendo las más importantes:
— Cuero cabelludo: es particularmente resistente a los con-

tactantes, por ello pueden aparecer lesiones en la frente,
pabellones auriculares, cuello, por productos aplicados en él;
la dermatitis más intensa se produce por tintes químicos del
cabello.
— Cara: aparecen lesiones con cosméticos, monturas de gafas
y medicamentos tópicos.
— Pabellones auriculares: en la zona retroauricular las lesiones
pueden ser inducidas por perfumes, gafas y en el lóbulo de la
oreja por bisutería.
— Párpados: es frecuente la dermatitis de contacto en esta loca-
lización. predomina el componente edematoso y rara vez
aparecen vesículas. Puede ser producido por cualquier sus-
tancia que roce el párpado como laca de uñas, cremas de
manos, cosméticos, colirios. La piel de los párpados es muy
susceptible a la acción de irritantes y alérgenos.
— Cuello: también es una región muy reactiva y las lesiones

más frecuentes son las producidas por collares.
— Axilas: pueden aparecer lesiones por desodorantes, prendas
de vestir y perfumes.
— Tronco: en región dorsal la dermatitis se debe con frecuencia
a los corchetes metálicos y en región periumbilical a los boto-
nes metálicos de los pantalones vaqueros, mientras que en la
cintura se producen en la mayoría de los casos los eczemas
por sensibilización a gomas.
— Muñecas: es típico el eczema producido por la correa del
reloj.
— Manos, es una de las locaIizaciones más importantes de la der-
matitis de contacto y se encuentra muy relacionada con la pro-
fesión, siendo los contactantes más importantes las gomas y
los metales.
— Pies, pueden producirse por el calzado (tintes, gomas, cromo
-empleado en el curtido de las pieles-, níquel).
— Muslos: se ocasionan por objetos metálicos de los bolsillos
como llaves o monedas.
— Piernas: las lesiones son debidas a medicación tópica, gene-
ralmente por el tratamiento de úlceras varicosas.
Aparte de esta clínica hay otras manifestaciones menos típicas
como lesiones purpúricas, acrómicas o liquenoides. Existen der-
matitis de contacto sistémicas como rash maculopapuloso o vesi-
culoso generalizado, eritema multiforme o vasculitis entre otros.
DIAGNÓSTICO
Historia clínica: Es importante preguntar por la forma de inicio,
evolución, duración, características, localización, efecto de la luz
solar, tratamientos realizados y su respuesta.
Exploración física: La distribución de las lesiones nos ayuda
a hacer un diagnóstico diferencial.
Pruebas epicutáneas: Son el único método práctico para con-
firmar la DAC. Consisten en aplicar sobre la piel y bajo oclusión la
sustancia sospechosa para reproducir la lesión.
En los resultados influyen los materiales utilizados, la concen-
tración, el vehículo y el adhesivo, por lo que han sido estandari-
zadas por el ICDRG (International Contact Dermatitis Research
Group). El vehículo utilizado en general es la vaselina.
A menudo no queda claro cuál es la sustancia sospechosa, por

lo que se utiliza una serie estándar elaborada según los alérgenos
más frecuentemente implicados. El True test contiene 23 alérgenos
que pueden ampliarse con otras sustancias más específicas de cos-
méticos, peluquería, perfumes, etc. (v. Apéndice 17.2).
Pruebas epicutáneas, paso a paso.
1.° Examinar la piel: Se debe realizar en piel normal. Si no hay

piel libre de dermatitis, la prueba debe aplazarse.
2.° Marcar las zonas de prueba: Normalmente en la espalda en
hileras verticales, siendo preferible sólo dos a cada lado de la línea
media.
3,° Preparación de la prueba. Se deben numerar los parches
para evitar confusiones.
4.° Aplicación de los materiales en los parches. Una pequeña
cantidad de material de prueba en cada disco de celulosa.
5.° Colocación de los parches: Cuando se han aplicado las hile-
ras de parches, se fijan encima tiras verticales de esparadrapo hipo-
alérgico como refuerzo.
6.° Instrucciones para el paciente: No mojarse la espalda, evitar
el calor y la sudoración, no rascar ni exponer la zona al sol.
7.° Lectura de la prueba: Se retiran los parches a los dos días
(48 horas) y se hace una primera lectura. Se marcan las hileras de
parches tras despegarlas, para una identificación exacta de la loca-
lización en posteriores lecturas. A las 96 horas se efectúa una
segunda lectura y algunas sustancias requieren una tercera lectura
a la semana para descartar reacciones tardías, aunque son raras.
Pueden presentarse con determinadas sustancias como la neomi-
cina y la parafenilendiamina.
8.° Interpretación de los resultados: Sólo eritema, dudosa: +/-;
Eritema e infiltración, positiva débil: +; Vesiculación, positiva fuer-
te: ++; ampollosa. positiva intensa: +++.
Las pruebas epicutáneas pueden producir falsos positivos y
negativos, sobre todo si se realizan para sustancias no estandari-
zadas.
Falsos positivos debidos a: concentración excesivamente alta
del contactante, material contaminado por un agente irritante, vehí-
culo irritante, aplicación de un exceso de sustancia, presencia de
dermatitis o piel irritada en la zona de aplicación.
Falsos negativos debidos a: baja concentración del alérgeno,
realización de la prueba en fase refractaria, vehículo u oclusión
Inapropiados, extractos caducados, fotoalergia, tratamiento con

corticoides o citostáticos.
Test del Fotoparche: Se aplican los parches por duplicado. A

las 24 horas, uno de los dos se expone a la luz (o UVA), realizándo-
se la lectura simultánea del parche y del fotoparche al día siguiente.
TRATAMIENTO
Es distinto, según se trate de la fase aguda o la crónica del ecze-
ma.
Fase aguda
En fases muy exudativas con un marcado componente inflama-
tono son mal toleradas las pomadas y curas grasas, siendo útil la
aplicación de compresas con líquidos antisépticos y secantes como
la solución de Burow (acetato de aluminio al 10%), ácido bórico al
1%, permanganato potásico al 0.01% (1/10.000), sulfato de cobre o
zinc al 0,1% (1/1.000). En España los dos primeros son poco utili-
zados. El permanganato potásico es el más pótenle de todos. El sul-
fato de cobre es más antiséptico pero menos astringente que el sul-
fato de zinc, aunque este último es el más aconsejable cuando las
lesiones están en la cara. Si las lesiones afectan a mucosas con-
viene utilizar borato sódico al 2% (se disuelven 20 gramos en 1 litro
de agua), con el que se pueden realizar enjuagues. Todas estas fór-
mulas magistrales son preparadas por el farmacéutico en forma de
papelinas unidosis Se disuelve el contenido de una de ellas en un
litro de agua previamente hervida y enfriada, pudiendo utilizarse
durante un día pasado el cual hay que elaborar una nueva solución
y desechar la previa. La solución se aplica a pequeños toques (sin
frotar) sobre la zona afecta, dos o tres veces al día. Existe una alter-
nativa comercial, que se denomina Septomida, y está formada por
una mezcla de sulfato de zinc y de cobre. Si el eczema está muy
diseminado se pueden realizar baños con 25 gramos de sulfato de
zinc, para una bañera de tamaño mediano.
En algún caso puede llegar a utilizarse algún antibiótico tópico,
siendo los más indicados el ácido fusídico, la gentamicina o la mupi-
rocina.
Cuando disminuye la exudación son útiles los corticoides tópi-
cos. La administración sistémica de corticoides (en ciclos cortos y
decrecientes con dosis única matutina) está indicada en dermatitis

agudas severas.
Fase crónica
En esta etapa es aconsejable la limpieza y humedecimiento de
las lesiones con soluciones oleosas. Posteriormente conviene utili-
zar corticoides tópicos, potentes al principio, y de baja potencia en
fases de mantenimiento. En flexuras y en la piel de los niños es con-
veniente usarlos de baja potencia. Durante esta tase no es aconse-
jable la utilización de corticoides sistémicos.
Tanto durante la fase aguda corno en la crónica, los antihistamí-
nicos orales (fundamentalmente aquellos más potentes como son la
hidroxicina o dexclorfeniramina) son útiles para disminuir el prurito.
También se ha demostrado la eficacia de la fexofenadina, a dosis de
180 mg.
Existen ciertas peculiaridades propias del tratamiento del ecze-
ma de contacto, dependiendo de su etiología:
De tipo alérgico: En este caso la eliminación del alérgeno res-

ponsable es la medida preventiva y terapéutica más eficaz.
De tipo irritativo: Es importante la reducción de la exposición a
irritantes domésticos y ocupacionales, evitar jabones abrasivos,
lubrificar la piel con abundantes cremas hidratantes y usar guantes
protectores de plástico.
De tipo microbiano: En este caso hay que realizar tratamiento
con un antibiótico sistémico, lavados con soluciones antisépticas y
se instaurará un ciclo corto de corticoides sistémicos.
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CAPÍTULO 9
Urticaria y angioedema
Jerónimo Hernández García
La urticaria y el angioedema son patologías cutáneas bastante

frecuentes, incidiendo en un 15-20 % de la población general en
algún momento de su vida. Predominan en el sexo femenino y en
los adultos jóvenes.
En el documento Alergológica, basado en el análisis de parte de
los datos recogidos en 4.029 pacientes de todo el territorio nacional,
en el que participamos 266 alergólogos y se recopilaron los hallaz-
gos de más de 4.000 primeras consultas, pudimos constatar que, en
efecto, esta patología es más frecuente en mujeres (57,1%), con
una media de edad de 25,4 años.
DEFINICIÓN
Entendemos por urticaria aquella erupción cutánea caracterizada
por la aparición de un habón o pápula Inflamatoria dérmica circuns-
crita, de forma y dimensiones muy variables, casi siempre de evolu-
ción fugaz, de color variable (rojo-rosa-blanquecíno), de superficie
más o menos convexa, y habitualmente pruriginosa (Figura 9.1).
En los casos de angioedema, la inflamación se localiza en el teji-
do celular subcutáneo, por lo que, generalmente, no suele ser pru-
riginoso, y se describe más bien como una sensación de hormi-
gueo, tensión o hinchazón de intensidad variable (Figura 9.2).
Figura 9.1. Urticaria aguda generalizada tras inyección de metamizol

magnésico (dipirona).
CLASIFICACIÓN
Cuando intentamos buscar una clasificación racional y didáctica
de los diferentes tipos de urticaria/angioedema, nos encontramos
con el arduo y complejo problema de que cada autor establece una
propia, ya sea en función de su patogenia (inmunológica y no inmu-
nológica), de sus factores ecológicos, de sus agentes desencade-
nantes, etc., haciendo en ocasiones una mezcolanza de datos diver-
sos todavía mucho más difícil de asimilar y recordar.
Teniendo en cuenta que esta revisión va destinada, fundamen-
talmente, a MIR de Alergología y Atención Primaria, me parece más
URTICARIA Y ANGIOEDEMA 133
Figura 9.2. Angioedema de cara tras ingestión de ácido acetilsalicílico.
útil y práctico hacer una clasificación mucho más sencilla y simplifi-

cada (Tabla 9.1), basada en la patología del «día a día» que se
atiende en cualquier consulta, pasando a comentar las que, real-
mente, tienen una mayor incidencia.
FORMAS ORDINARIAS O COMUNES

Las denominamos así por ser las más convencionales y clási-
cas, una vez descartadas, por supuesto, otras causas y formas de
urticaria-angioedema (resto de apartados de la Tabla 9.1.)
Tabla 9.1. Clasificación de urticaria y angioedema (simplificada)
1. ORDINARIAS O COMUNES
• Agudas.
• Crónicas.
2. POR AGENTES FÍSICOS

• Mecánicas o por presión.
— Inmediatas.
— Retardadas.
• Térmicas.
— Frío.
— Calor.
• Luz solar.
— Probablemente alérgicas.
— Idiopáticas.
3. PIGMENTOSA (con o sin mastocitosis sistémica)
4. FORMAS HEREDITARIAS
5. ACOMPAÑANDO A DETERMINADAS PATOLOGÍAS

SUBYACENTES
• Enf. malignas con depleción adquida de C, y Ci-INH.
• Otras (vasculitis, etc.).
6. MISCELÁNEA
• Del embarazo.
• Otros.
URTICARIA Y/O ANGIOEDEMA AGUDOS

Comienzan de forma súbita, persisten horas o pocos días, desa-
parecen sin dejar huella y no suelen volver a hacer acto de presen-
cia o surgen muy pocas veces. En este caso, etiquetaríamos estos
procesos de curso agudo intermitente
URTICARIA Y ANGlOEDEMA 135
Principales etiologías
Entre las causas más frecuentes de urticaria aguda (o aguda
intermitente) cabe citar las siguientes:
• Fármacos: aspirina y antiinflamatorios no esteroideos (unas
formas sólo aparecen con ácido acetilsalicílico, pero, otras, también
con el resto de los AINES no emparentados químicamente]. Con el
reciente y (recuente uso de paracetamol, hemos comenzado a ver
urticarias agudas inducidas, exclusivamente, por este antipirético;
antibióticos betalactámicos (penicilinas y sobre todo amoxicilina y,
en menor medida, cefalosporinas); igualmente, va aumentando la
incidencia con quinolonas (ciprofloxacino, norfloxacino, etc.), antihi-
pertensivos inhibidores de la ECA (captopril, lisinopril, enalapril,
etc.), calcitoninas sintéticas, antagonistas de los receptores H2 de la
histamina (ranitidina, famotidina, nizatidina, etc.), mucolíticos (ace-
tilcisteína, carbocisteína, etc.); parece mantenerse estable con el
resto de medicamentos actuales que solemos manejar.
• Alimentos: frutos secos (nueces, castañas, cacahuetes, pista-
chos, pipas, etc.), frutas (melocotón, manzana, uvas, kiwi, aguaca-
te, plátano, dátil, etc.), verduras (tomate, lechuga, legumbres), pes-
cados, crustáceos, moluscos, huevos, cerveza y leche (de mucha
mayor incidencia en niños, siendo excepcional que se mantenga la
sensibilización en adultos).
• Picaduras o mordeduras de himenópteros: fundamentalmente
abejas y avispas (sin extrapolar las clásicas reacciones locales de
insectos voladores como los mosquitos).
• Patologías infecciosas locales o generalizadas (virus, bacterias,
hongos, parásitos intestinales, etc.).
• Contacto directo con plantas a las que el sujeto es hipersensi-
ble (Parietaria judaica, gramíneas, artemisia, etc.)
• Contacto, consciente o inadvertido, con pelos, caspas o sali-
vas de animales domésticos (gato, perro, caballo, conejo, etc.) a los
que el paciente es alérgico.
• Error de dosis en la inyección subcutánea de una vacuna
específica con alérgenos (o al haber transcurrido demasiado inter-
valo entre dosis, sin disminuir la siguiente).
• Pruebas de provocación diagnósticas con alimentos o medi-
camentos en pacientes con dudosa historia clínica de hipersensibi-
lidad a los mismos.
• Súbita y alta exposición a neumoalergenos, incluso por vía
inhalativa, a los que el sujeto es sensible (ácaros del polvo en casa
cerrada del litoral, permanencia en cuadra de caballos, cuidadores

profesionales de animales, veterinarios, estancias rurales en días
ventosos, etc.).
• Administración o ingestión de sustancias liberadoras inespecí-
ficas (sin mecanismo inmunológico) de histamina, como: bases orgá-
nicas, determinados fármacos (codeína, vitamina B1, morfina, quina-
na, etc.), compuestos biológicos (ovoalbúmina, sales biliares, etc),
picaduras de insectos, intoxicación por alimentos en mal estado, con
tacto con ortigas, etc.
• Reacciones postransfusionales, al igual que patologías tar-
días, tipo enfermedad del suero.
• Rotura súbita de un quiste hidatídico, con liberación masiva del
antígeno al torrente circulatorio.
• Ingestión de pescados parasitarios por Anosakis simplex
(nemátodo que vive en el tubo digestivo de mamíferos marinos, que
tiene como huéspedes intermediarios a pescados, crustáceos y
cefalópodos).
• Sensibilización a látex, tanto por contacto como por vía inha-
lativa (personal sanitario, sujetos con espina bífida, trabajadores de
fábricas en que se maneje esta sustancia, etc.).
• Causas aparentemente no filiadas (tras una exhaustiva, metó-
dica y reiterativa historia clínica, no conseguimos, o no somos capa-
ces de averiguar, el agente etiológico).
Mecanismos patogénicos
La gran mayoría de las urticarias agudas se producen por un
conocido o supuesto mecanismo inmunológico dependiente de IgE
(hipersensibilidad de tipo I), siendo su principal mediador la hista-
mina. Una minoría se deben a mecanismo no IgE, bien de naturale-
za inmunológica (hipersensibilidad de tipo II o III), bien por otras
patogenias (activación del complemento por la vía alternativa, libe-
ración ínespecífica de histamina, activación del metabolismo del áci-
do araquidónico, etc.).
• Puesto que los AINES figuran entre los principales agentes
provocadores, sus reacciones urticariales las debemos clasificar en
dos grandes grupos:
• Las que son producidas por una sola familia química antiinfla-
matoria, en cuyo caso cabe la posibilidad de que la prueba cutánea
resulte positiva (pirazolonas, diclofenaco o ibuprofeno).
• Las que se inducen con dos o más familias de AINES quími-

camente distintas (por ejemplo, ácido acetilsalicílico, metamizol y
dlclofenaco), apoyando un mecanismo farmacológico, y la consi-
guiente negatividad de pruebas cutáneas
De aquí la importancia en conocer la existencia de los dos tipos

de reacciones, los diferentes AINES capaces de provocarlas y la
terapéutica alternativa más adecuada en cada situación.
Diagnóstico
Su diagnóstico clínico no debe entrañar especiales dificultades:
en fase activa, la típica morfología de las lesiones hacen a la urtica-
ria fácilmente reconocible (Figura 9.1). La erupción cutánea es epi-
sódica y evanescente, con múltiples pápulas en diferentes etapas
de evolución y resolución, sin dejar huellas, cicatrices o descama-
ción, siendo excepcional que persistan más de 24-48 horas.
Lo mismo suele suceder con su diagnóstico etiológico, puesto
que, en bastantes ocasiones, es el propio paciente el que ya ha
establecido una clara o aproximada relación causa-efecto, quedán-
donos la misión de confirmar (o no) la supuesta causa. En caso de
duda razonable, bastará, probablemente, con dirigir nuestro interro-
gatorio a todas y cada una de las posibles causas que hemos men-
cionado anteriormente.
Tratamiento
El tratamiento de la urticaria aguda/angioedema debe abarcar
dos facetas:
Eliminación del agente productor

La primera medida terapéutica será la identificación y exclusión
del agente causal, particularmente en los cuadros urticariales
secundarios a la administración de fármacos, ingestión de determi-
nados alimentos, posibles contactos con animales domésticos,
ingestión de pescados o cefalópodos que pudieran estar parasita-
dos por Anisakis, contactos con látex (globos, guantes, preservati-
vos, etc.), etc.
Tratamiento sintomático
Son de primera elección los antihistamínicos antiH1 no sedantes
por vía oral: fexofenadina, mizolastina, mequitazina, loratadina,
ebastina, cetirizina, etc. Dada su más que probada eficacia clínica,
y la práctica ausencia de efectos colaterales, poseen una amplia
manejabilidad de dosis, permitiendo, en casos necesarios, duplicar
o triplicar su posología. Aunque, por definición, la urticaria aguda
suele durar horas o pocos días, se deben mantener los antihistamí-
nicos unos 10-15 días (pese a que el paciente ya esté asintomático),
con objeto de evitar recidivas o el hipotético paso a la cronicidad.
En las formas gigantes (habones de gran tamaño) o graves, y
más si se asocian a angioedema que afecte a la cavidad oral o a la
glotis, se debe administrar, simultáneamente, media ampolla (0,5
ml) de adrenalina subcutánea en solución al l/1.000 (1 mg/ml), dosis
que puede repetirse, en caso necesario, cada 15-20 minutos. En los
niños es aconsejable utilizar la adrenalina a razón de 0,1 mi por
cada 10 kg, es decir, 0,01 ml/kg.
En contra de una práctica bastante generalizada, los esferoides
sólo se usarán en casos rebeldes y puntuales de urticaria
aguda/angioedema que, transcurrido un tiempo prudencial, no han
respondido a dosis adecuadas/altas de antiH1.
URTICARIA CRÓNICA
En esta forma las pápulas brotan a diario, o casi a diario, duran-

te más de 6-8 semanas, y el proceso puede persistir desde varios
meses a varios años.
Posibles causas
Se han barajado los medicamentos que tome el enfermo de for-
ma más o menos habitual, alimentos de ingestión cotidiana, colo-
rantes y conservantes de alimentos, salicilatos presentes como
componentes naturales de ciertos alimentos (plátano, uva. meloco-
tón, manzana, albaricoque, cereza, pomelo, limón, naranja, melón,
etc.) y bebidas, ácido acetilsalicílico y otros AINES, infecciones foca-
les (ORL y esto mato lógicas), parásitos intestinales, infecciones fún-
gicas, alérgenos inhalados, factores psicógenos, etc.
Sin embargo, las causas de esta incómoda patología constituyen
uno de los puntos más debatidos y controvertidos en los campos de
la Alergología o la Dermatología. A pesar del listado precedente, la

inmensa mayoría de los estudios no logran evidenciar algún tipo de
alteración, ni descubrir un determinado agente etiológico Y. salvo
que la historia clínica nos pudiese dar cierta orientación, a un ele-
vado porcentaje de urticarias (entre el 70-80%) las tenemos que eti-
quetar de idiopáticas. Algunas urticarias crónicas pueden formar
parte de un síndrome paraneoplásico o de una patología tiroidea.
Parece ético y legítimo realizar un exhaustivo protocolo (en conta-
das ocasiones, las exploraciones analíticas y complementarías nos
pueden dar la clave), pero, desafortunadamente, en la inmensa
mayoría de los casos nos quedamos como estábamos al principio.
Posible patogenia
Al igual que su frecuentemente enigmática etiología, se mantie-
ne oscura su patogenia. Continuamos pensando que el principal
mediador es la histamina, pero no se ha demostrado que lo haga a
través de un mecanismo dependiente de IgE (por lo general, estos
pacientes no son atópicos, con habitual normalidad en los niveles
de IgE total). Tampoco aporta gran cosa practicar una biopsia cutá-
nea. Según Parish, existen indicios que apoyan que la urticaria cró-
nica puede resultar de una particular susceptibilidad de los masto-
citos y basófilos para liberar los mediadores, siendo ciertos estímu-
los endógenos continuados o repetidos los que pueden inducir a la
liberación de los mismos.
Aunque en la mayoría de los casos no se ha aclarado el acon-
tecimiento inicial que da lugar a tal proceso inflamatorio cutáneo
de larga duración, en un 20-30 % se ha podido identificar un auto-
anticuerpo IgG específico dirigido contra la IgE o sus receptores
en los mastocitos cutáneos y basófilos periféricos (Figura 9.3).
Así, autoanticuerpos IgG anti-FceRI se unen a los receptores
para IgE formando puentes entre ellos, provocando la liberación
de histamina y otros mediadores, y sugiriendo una posible etiolo-
gía autoinmune (al menos, en algunos pacientes con urticaria
crónica idiopática).
Tratamiento
Su tratamiento se basará en la administración diaria de antihis-
tamínicos, que son capaces de controlar a más del 50-60 % de los
pacientes.
Figura 9.3. Posible patogenia autoinmune en un 20-30% de urticarias

crónicas idiopáticas.
Dada la rebeldía de esta patología, no es raro que tengamos que

duplicar las dosis de los actuales antihistamínicos de segunda
generación (un comprimido mañana y noche) o nacer combinacio-
nes de no sedantes (fexofenadina, mizolastina, loratadina, cetirizina,
ebastina, etc.) durante el día, y sedantes (hidroxizina, dexclorfenira-
mina, clemastina, etc.) al acostarse.
En algunos casos de urticaria refractaria a los antihistamínicos
(incluso a altas dosis, y a pesar de hacer rotaciones con diferentes
principios activos), nos vemos obligados, muy a pesar nuestro, a
prescribir esferoides sistémicos. Siempre deben usarse las menores
dosis capaces de controlarla, eligiendo el de menos efectos secun-
darios (prednisona, deflazacort), en toma única matinal, y cada 48-
72 horas.
En resumen, hasta que no lleguen a descubrirse los misterios
que envuelven la iniciación y cronificación de la urticaria idiopática,
va a resultar complicado avanzar en su conocimiento y más ade-
cuado tratamiento.
URTICARIA-ANGIOEDEMA POR AGENTES

FÍSICOS
Las ronchas aparecen como consecuencia de diferentes estí-
mulos físicos: mecánicos o por presión, térmicos (trío o calor) y luz
solar.
Suelen presentarse en adultos jóvenes, su duración en el tiem-
po es muy variable, en ocasiones se autolimitan con los años, pose-
en una semiología muy particular y las lesiones son bastante fuga-
ces, persistiendo entre 30-60 minutos, excepto en el dermografismo
y la urticaria retardada por presión.
Aunque el estímulo precipitante es de naturaleza tísica, proba-
blemente, en buena parte de los casos, exista un mecanismo inmu-
nológico dependiente de IgE, puesto que en ocasiones, se ha con-
seguido transferir pasivamente la sensibilidad con el suero del
paciente.
MECÁNICAS O POR PRESIÓN
Inmediatas
Es el dermografismo primario inmediato que se acompaña de
una molesta sintomatología subjetiva, con sensación de intenso prurito
generalizado (que obliga necesariamente al rascado), malestar
general, insomnio (les molesta a los pacientes hasta el roce de las
sábanas), irritabilidad, imposibilidad de llevar ropas ajustadas (gran
problema en algunas mujeres!, necesidad de usar esponjas muy
suaves, etc. Se conoce con el nombre de urticaria facticia (Figura
9.4), y requiere, además de consejos para evitar el tascado, roces,
traumatismos, prendas de vestir holgadas, etc., tratamiento perma-
nente con antihistamínicos antiH1 no sedantes. Conviene instruir al
paciente en el sentido de que estos fármacos sólo le aliviarán el pru-
rito y el rascado, pero no evitarán la aparición de las típicas lesiones
papulosas (ni siquiera son capaces de hacerlo los esteroides sisté-
micos, que en este caso están absolutamente contraindicados).
Retardadas
Son urticarias más raras que se caracterizan por la aparición de
placas habonosas profundas, mal delimitadas, dolorosas, que se
Figura 9.4. Urticaria facticia tras rascado en espalda.
inician a las 4-6 horas después de aplicar una presión o peso sobre
la piel. Afecta a la dermis y al tejido celular subcutáneo, persiste
durante 8-24 horas, y se acompaña de sensación de quemazón y/o
dolor (no de prurito), malestar general, algias difusas, cefaleas,
febrícula, leucocitosis y rigideces articulares. Se diagnostican con la
aplicación de pesos de 7-14 kg suspendidos o apoyados en los bra-
zos, hombros o piernas durante 10-20 minutos. También aparecen
hinchazones en las palmas de manos al manejar alicates o en las
plantas de los pies al permanecer varias horas bailando (llega un
momento en que no les cabe el zapato). Desafortunadamente, sir-
ven de poco o nada los antihistamínicos, teniendo que recurrir a

esteroides sistémicos en las condiciones señaladas con anteriori-
dad. Aunque se cree que su principal mediador podría ser la bradi-
cinina (y no la histamina), tampoco se puede descartar que, en algu-
nos casos, tengan cierto papel los leucotrienos, no perdiéndose
nada con ensayar los recientes antagonistas de sus receptores
(montelukast o zafirlukast). En algunos casos se han recomendado
los AINES, tipo indometacina.
Térmicas
Por frío
La forma más común es la criourticaria adquirida idiopática (no
congénita ni secundaria a otros procesos conocidos), y sus princi-
pales características son: predominio en mujeres jóvenes, aparece
al aumentar la temperatura, descendida previamente de forma súbi-
ta (recalentamiento de la piel); su periodo de latencia es de pocos
minutos, pudiendo mantenerse desde 5-15 minutos hasta 2-3 horas;
en ocasiones, puede acompañarse de variadas manifestaciones
sistémicas, que pueden llegar al choque anafiláctlco grave; la prue-
ba del cubito de hielo suele ser positiva (Figura 9.5); puede desa-
parecer espontáneamente en el transcurso de los años; y puede
asociarse a otros tipos de urticarias físicas, tales como fáctica o
colinérgica.
Es muy importante instruir al paciente con una serie de consejos
profilácticos: abrigarse bien en meses de frío y días húmedos (la
humedad también es un condicionante a tener en cuenta); duchar-
se o bañarse con agua templada; cuando se introduzca en piscinas
o en el mar, lo hará con especial precaución, en las horas en que
esté el agua más caliente, adentrándose muy despacio y permane-
ciendo poco tiempo en el baño, para salirse inmediatamente si
comienza con picores o máculas rojas. Además, obviamente, debe-
rá tomar obligatoriamente antihistamínicos orales, permanentemen-
te, a temporadas o a demanda, según aconseje la historia clínica,
condiciones meteorológicas, época de baños, etc.
Por calor
La variedad más frecuente es la urticaria colinérgica: erupción
prunginosa generalizada de habones múltiples, de 1 a 3 mm de diá-
Figura 9.5. Prueba del cubito de hielo positiva en criourticaria adquirida

idiopática.
metro, rodeados por un halo eritematoso relativamente grande

(Figura 9.6), que se desencadenan a los pocos minutos de entrar en
un ambiente caluroso (de trío a calor), con motivo de una situación
estresante o emotiva o después un variado ejercicio físico, pudien-
do actuar dichos factores aislados o en combinación. Es más fre-
cuente en adolescentes y adultos jóvenes masculinos, las lesiones
suelen durar unos 30 minutos, con un periodo refractario de 12-24
horas; en casos severos, pueden aparecer signos sistémicos de
actividad colinérgica: mareos, sudoración, vómitos, diarrea, hipo-
tensión y colapso. También debe ser tratada con antihistamínicos
(diariamente o según necesidades), preferentemente hidroxizina.
Figura 9.6. Típicas lesiones de urticaria colinérgica tras la realización de un

ejercicio físico.
Por luz solar

Aparecen los habones a los pocos minutos de exponerse a la luz
solar, y las lesiones se limitan a las zonas de piel expuestas, desa-
pareciendo, generalmente, a las dos horas. Según la intensidad de
la exposición y amplitud del área expuesta, puede observarse erite-
ma, ronchas puntiformes o habones múltiples con seudópodos. Su
tratamiento consiste, en esencia, en evitar la luz solar, administrar
antipalúdicos de síntesis (cloroquina a bajas dosis, con controles
oculares periódicos ante el nesgo de que se desarrolle una retino-
patía), cremas protectoras (generalmente se requieren filtros panta-
lla) y antihistamínicos permanentes en las épocas más soleadas

(primavera-verano).
FORMAS HEREDITARIAS
Nos vamos a ocupar, exclusivamente, del angioedema (amular,
que reúne las siguientes características: herencia autosómica domi-
nante; su mecanismo de producción se debe a una falta cuantitati-
va (la inmensa mayoría] o cualitativa (existe, pero no es activo) del
inhibidor normal de C1-esterasa y calicreína, con la consiguiente
activación de la cascada del complemento; se suele iniciar en la
infancia o al comienzo de la edad adulta; cursa sin brotes urticaria-
les; se localiza, preferentemente, en la cara, laringe y mucosa gas-
trointestinal, pudiendo simular repetidos cuadros de abdomen agu-
do (a tener muy en cuenta ante posibles planteamientos quirúrgi-
cos); se presenta en forma de crisis recurrentes desencadenadas
por traumatismos (amigdalectomía, extracción dentaria, etc.), ten-
sión emocional, ejercicio físico, infecciones, cambios súbitos de
temperatura, comidas abundantes, etc.; en general, de escasa res-
puesta terapéutica, con muertes, antes de los 30 años, en un 30%
de los pacientes. Su diagnóstico se confirmará con la cuantificación
de los niveles de C4 (claramente disminuidos en casi todos los suje-
tos, incluso en periodos de interbrote) y la detección de las cifras de
proteína inactivadora de C1 (habituaImente baja o ausente).
En su tratamiento son prácticamente ineficaces la adrenalina,
los antihistamínicos y los esteroides. En la profilaxis a largo plazo
suelen ser eficaces los agentes antifibrinolíticos, tales como el áci-
do tranexámico, comenzando con 500 mg cada 12 horas y ajustan-
do la dosis según respuesta; en caso de previsión de posibles agen-
tes desencadenantes, se debe aumentar las dosis del fármaco des-
de tres días antes, y administrar 1-2 ampollas endovenosas del inhi-
bidor del C1 una hora antes de la intervención (amigdalectomía,
extracción dentaria, etc.). En caso de ataque agudo se administra-
rán 500-1.000 mg endovenosos de ácido tranexámico y dos ampo-
llas endovenosas del inhibidor de C1 (por su corta vida media y ele-
vado coste, debe quedar reservado para uso hospitalario).
Obviamente, si la situación lo requiriera, se debe usar la intubación
endotraqueal o recurrir a la traqueostomía.
Hemos evitado, premeditadamente, exponer otras muchas for-
mas de urticaria y angioedema, en primer lugar, por su escasa inci-
dencia (incluso en consultas especializadas), y en segundo, por no

extendernos excesivamente en la intención práctica del “día a día”.
BIBLIOGRAFÍA
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CAPÍTULO 10
Alergia e intolerancia
a alimentos y aditivos
Miguel Ángel Baltasar Drago, Teresa Dordal Culta,
Mar Guiralte Clavero, Enrique Martí Guadaño
“Absit, dijo el médico: ...no hay cosa en el mundo de peor

mantenimiento que una ella podrida...” (Miguel de Cerrantes. El
ingenioso hidalgo don Quijote de la Mancha. Cap XLVII).
Muchas reacciones adversas por alimentos se catalogan

como alérgicas, a pesar de desconocer el mecanismo patogénico
Implicado, o incluso sabiendo que éste no es de origen
inmunológico; para el facultativo parece ser más sencillo
catalogar a la reacción como tal, que detenerse en
explicaciones sobre el origen de la misma. Este procedimiento
ha provocado una cierta confusión en el personal sanitario y de
forma más evidente entre la población general.
En la actualidad definimos como reacción adversa
alimentaria una respuesta clínica anormal atribuible a la ingesta,
inhalación y/o contacto con un alimento, sus derivados o sus
aditivos; puede tener un origen inmunológico, pero también en
ocasiones carece del mismo.
La Sociedad Europea de Alergia e Inmunología Clínica
(EAACI) ha propuesto una clasificación de las reacciones
adversas a alimentos, recogida en la Tabla 10.1, con el objetivo
de esclarecer los conceptos de hipersensibilidad, toxicidad e
intolerancia.
EPIDEMIOLOGÍA
La taita de un consenso general para el diagnóstico ha provoca-

do que la verdadera incidencia y prevalencia de alergia alimentaria
Tabla 10.1. Clasificación de las reacciones adversas

por alimentos
REACCIONES TÓXICAS; Secundarias a sustancias naturales o contami-
nantes de los alimentos, pueden afectar a cualquier individuo.
INTOXICACIONES:
Naturales, toxinas vegetales, animales o de origen microbio lógico.
Contaminantes, químicos, otros.
TOXIINFECCIONES:
Enterotoxinas
Invasivas
REACCIONES NO TÓXICAS:
1. INMUNOLÓGICAS
Mediadas por anticuerpos IgE específicos (ALERGIA A ALIMENTOS):
generalizadas (anafilaxia), cutáneas, respiratorias, digestivas.
No mediadas por anticuerpos IgE específicos: enfermedad celíaca, der-
matitis herpetiforme, síndrome enterocolítico. etc.
2. NO INMUNOLÓGICAS (INTOLERANCIA A ALIMENTOS)
Mecanismo farmacológico; Secundarias a la acción de aminas vasoacti-
vas u otras sustancias contenidas en los alimentos; cafeína, teobromina,
tiramina, dopamina, histamina, salicilatos naturales, sulfitos, etc.
Mecanismo metabólico: Secundario a déficit enzimáticos concretos.
1
Intolerancia a la lactosa (déficit de lactasa congénito, secundario] clínica
digestiva secundaria al acumulo de ácido láctico e hiperosmolaridad intes-
tinal secundaria.
Galaclosemia (déficit de galactosa-1 -P-uridiltransferasa o galactosa-4-epi-
merasa): clínica digestiva relacionada, como la anterior, con la ingesta de
lácteos.
Fenilcetonuria (déficit de fenilalanina tnidroxilasa): vómitos e irritabilidad tras
la ingesta del aminoácido.
Favismo (déficit de Glucosa-6-P-deshidrogenasa): clínica por hemólisis en
relación con la ingesta de habas.
Intolerancia al alcohol (déficit de aldehído deshidrogenasa): la clínica puede
deberse a fenómenos de histaminoliberación inespecífica.
Intolerancia a la histamina (déficit de diamino oxidasa).
Mecanismo psicógeno
Idiosincrasia
ALERGIA E INTOLERANCIA A ALIMENTOS Y ADITIVOS 151
no se conozcan con exactitud, por lo que la mayoría de cifras exis-

tentes en la literatura son estimativas. En niños se barajan tasas de
prevalencia del 0,3% a 10-15 %, superiores a las de la población
adulta (aproximadamente del 2%).
La prevalencia es superior para los individuos atópicos, por lo que
un 35% de los niños con dermatitis atópica moderada-severa pre-
sentan clínica cutánea por hipersensibilidad alimentaria y en cerca
del 6% de niños asmáticos se demuestra clínica respiratoria induci-
da por alimentos.
ETIOPATOGENIA
Tracto digestivo como órgano del sistema inmune
El tracto gastrointestinal utiliza tanto mecanismos inmunológi-
cos como no inmunológicos para ejercer su efecto barrera sobre los
antígenos, a la vez que se procesan los alimentos para obtener
energía y facilitar el crecimiento celular. Aproximadamente el 98%
de antígenos son bloqueados, pero un porcentaje es absorbido y
transportado en su forma inmunológicamente activa. Las proteínas
y los péptidos que atraviesan la mucosa intestinal provocan una res-
puesta inmune de tipo humoral en la misma, siendo la formación de
inmunocomplejos la que limita la absorción antigónica.
Una alteración en cualquiera de estos procesos puede provocar
la sensibilización de un individuo predispuesto; la disminución del
pH gástrico y la presencia de otros alimentos en el intestino dismi-
nuye la absorción del antígeno, mientras que la hipoclorhidria, las
lesiones mucosas, el déficit selectivo de IgA y la ingesta de alcohol,
favorecen su absorción.
El desarrollo de una respuesta IgE específica frente a un alér-
geno es el resultado de una serie de interacciones celulares y mole-
culares, que concluyen en la liberación de mediadores mastocita-
rios de la mucosa y submucosa, provocando un cambio local de la
permeabilidad vascular y una estimulación de la producción de
moco, aumento de la contracción muscular y estimulación de las
fibras nerviosas dolorosas, así como reclutamiento de las células
inflamatorias.
La mayor prevalencia de reacciones alérgicas a alimentos duran-
te la infancia puede tener su origen en la inmadurez digestiva e
inmunológica en niños genéticamente predispuestos.
Los alimentos como antígenos

Los componentes alergénicos de los alimentos suelen ser bási-
camente glicoproteínas de bajo peso molecular (10.000-60.000 D),
con alta potencia biológica y generalmente estables frente al calor,
pH ácido y proteólisis.
Aunque la dieta humana incluye muchos alimentos, sólo unos
pocos se relacionan con la alergia alimentaria; en niños la mayoría
de las reacciones se deben a leche de vaca, huevo, cacahuete y
otras leguminosas, pescado y cereales; en adultos el porcentaje
más importante de sensibilizaciones son a frutos secos, marisco y
fruta fresca, aunque existen variaciones geográficas en función de
los hábitos dietéticos.
Se han identificado diversos alérgenos en diferentes alimen-
tos: leche de vaca (caseína, beta-lactoglobulina, alfalactoalbúmi-
na), huevo (ovomucoide, olvoalbúmina, ovotransferrina), caca-
huete (vicilina, conglutina, glicinina), soja (vicilina, conglicinina),
otras leguminosas (lectinas), pescado (constituyentes sarcoplás-
micos, moléculas volátiles), etc.
En resumen, cada alimento contiene diferentes alérgenos, y el
paciente puede estar sensibilizado frente a uno o a varios de ellos.
Es importante tener en cuenta la posibilidad de que un mismo
alérgeno se halle en distintos alimentos, aunque no es seguro que
un paciente reaccione clínicamente frente a todos. El estudio aler-
gológico completo debe concluir la necesidad o no de ampliar la res-
tricción dietética, de acuerdo con pruebas objetivas.
Un hallazgo clínico común es la llamada reactividad cruzada con
aeroalergenos ambientales (por ejemplo; látex con castañas, pláta-
no, kiwi, aguacate, higos, espinacas, fruta de la pasión, papaya,
etc.). Esta reactividad cruzada se puede atribuir básicamente a tres
mecanismos: presencia de profilinas (panalergenos comunes para
células eucariotas, taxonómicamente no relacionadas), existencia
de una proteína alergénica enmascarada en el alimento o presencia
de epítopos comunes en el alérgeno alimentario y el inhalado.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Hipersensibilidad IgE mediada

Generalmente se produce a los pocos minutos (menos de 2
horas) de la ingesta del alérgeno y la degranulación mastocitaria
determinará la clínica habitual. Así, con frecuencia el paciente refie-

re sintomatología previa al paso del alérgeno a la sangre, habitual-
mente en orofaringe (prurito labial, palatino, lingual o faríngeo, ede-
ma de labios o lengua, opresión faríngea con ronquera, disfonía,
etc.) y/o a nivel gastrointestinal (náuseas, vómitos, dolor abdominal
y/o deposiciones diarreicas] que es lo que se denomina «anafilaxia
gastrointestinal». El síndrome de alergia oral es una forma de hiper-
sensibilidad por contacto localizada en orofaringe y que raramente
afecta a otros órganos; suele presentarse en pacientes adultos y
polínicos, los síntomas son inmediatos y de corta duración, siendo
los vegetales frescos los alimentos implicados con mayor frecuencia
(habitualmente se toleran tras su cocción) (Tabla 10.2).
El paso del alérgeno a la sangre provocará su unión a los mas-
tocilos presentes en diferentes localizaciones. La degranulación de
estas células puede producir síntomas cutáneos: urticaria, angioe-
Tabla 10.2. Clínica de las reacciones adversas por alimentos

Órgano diana igE mediada No IgE mediada
Respiratoria Asma Síndrome de Heiner
Hiperreactividad
bronquial
Edema de laringe
Disfonía
Rinitis
Cutánea Urticaria Dermatitis herpetiforme
Angioedema
Dermatitis atópica
Gastrointestinal Prurito o edema Enfermedad celíaca
de labios, lengua
o mucosa oral Síndrome enterocolítico
por alimentos
Náuseas, vómitos Proctitis inducida por
alimentos
Gastroenteritis eosinofílica
Dolor abdominal
Diarrea
Cardiovascular Shock anafiláctico
Otros Cefalea
dema y dermatitis (la urticaria y/o el angioedema agudos recurren-

tes constituyen la clínica referida con mayor frecuencia en la alergia
alimentaria; en cambio no es habitual que la urticaria y/o angioede-
ma crónicos sean secundarios a una sensibilización alimentaria);
síntomas en vías respiratorias interiores (tos, sibilantes, disnea), en
vías respiratorias superiores (disnea inspiratoria, disfonía, disfagia,
rinoconjuntivitis). En los casos más graves, los mediadores de la
inflamación pueden afectar al sistema cardiovascular, produciendo
hipotensión, palpitaciones o incluso shock.
La causa más frecuente de Anafilaxia sistémica es la hipersen-
sibilidad alimentaria mediada por IgE, que clínicamente se manifiesta
como un compromiso de varios órganos o sistemas. La clínica
cardiovascular y/o respiratoria condiciona un riesgo vital, el pacien-
te puede presentar un grado variable de deterioro neurológico (estu-
por, obnubilación, pérdida de consciencia), alteración respiratoria
(disnea inspiratoria, broncoespasmo, cianosis), fracaso circulatorio
(hipotensión, signos de bajo gasto periférico, shock), asociados a
síntomas cutáneos, rinitis, conjuntivitis, ocasionalmente sintomato-
logía digestiva y en otros órganos diana.
Existe un tipo especial de anafilaxia sistémica, que sólo apare-
ce después de la ingestión de un alimento seguida de ejercicio físi-
co, en las 2-4 horas siguientes (anafilaxia inducida por ejercido
dependiente de alimentos o postprandial). Suele presentarse en
pacientes jóvenes y atópicos en forma de urticaria y/o angioede-
ma, que puede asociarse a trastornos gastrointestinales, respira-
torios y/o cardiovasculares. Se han implicado diversos alimentos
como mariscos, frutos secos, leche, apio, pescado y trigo, para los
que se demuestra IgE específica y que son bien tolerados en
ausencia de la práctica de ejercicio físico.
Hipersensibilidad no IgE mediada

Agrupamos bajo este término a un grupo heterogéneo de sín-
dromes, fundamentalmente de diagnóstico en edad pediátrica, aun-
que la trascendencia de los mismos afecte al adulto.
Síndrome enterocolítico inducido por alimentos: puede afectar
a neonatos, en forma de irritabilidad, vómitos, deposiciones dia-
rreicas (ocasionalmente sanguinolentas) y de forma característica
aparecen los síntomas entre 1 y 3 horas después de la alimenta-
ción; se trata de niños con tendencia a la deshidratación, anemia,
distensión abdominal y retraso del crecimiento. La leche de vaca o
ALERGIA E INTOLERANCIA A AUMENTOS Y ADITIVOS 155
las proteínas de soja son los antígenos implicados con mayor fre-
cuencia, aunque también puede ser secundaria a proteínas ali-
mentarias de la leche materna. En adultos la sensibilización a crus-
táceos puede producir un síndrome similar. Las heces suelen con-
tener sangre oculta, polimorfonucleares y eosinófilos, mientras que
no se demuestra la presencia de IgE específica y la biopsia de
yeyuno revela aplanamiento de las vellosidades, microscópica-
mente con aumento de linfocitos, eosinófilos y mastocitos. La eli-
minación del alérgeno responsable produce una resolución de los
síntomas, habitualrnente en un plazo de 72 horas. La Proctocolitis
inducida por alimentos se produce en los primeros meses de vida
y se manifiesta como hematoquecia o sangre oculta en heces, que
se presenta en niños aparentemente sanos del 60% durante la lac-
tancia materna). Puede existir una ligera hipoproteinemia y eosino-
filia en sangre periférica. La endoscopia muestra erosiones lineales
y edema de mucosa en el colon distal, con Infiltrados de eosinófi-
los en el epitelio y lámina propia como hallazgos histopatológicos.
La hematoquecia se resuelve a las 72 horas de la eliminación del
alérgeno causante, pero las lesiones mucosas persisten más de un
mes. Enteropatía inducida por alimentos: síndrome de malabsor-
ción que se presenta en lactantes, la mayoría de las veces por
hipersensibilidad a la leche de vaca (IgG e IgA específica), aunque
también se asocia a otros alimentos, particularmente a pescado en
niños mayores. Histopatológicamente se manifiesta por atrofia par-
cheada de las vellosidades con infiltrados celulares. La gastroente-
ritis eosinofílica se caracteriza por intolerancia a múltiples alimen-
tos, infiltrados eosínofílicos en estómago, intestino delgado, esófa-
go, eosinofilia periférica e IgE total elevada (50% de los casos).
Predomina en sujetos atópicos, aunque la alergia alimentaria (IgE
mediada), se da en una minoría de los casos. La fisiopatología se
desconoce.
Enfermedad celíaca: es una intolerancia al gluten, grupo de
proteínas presentes en algunos cereales (avena, trigo, centeno y
cebada), el 70% constituidas por gliadina. Los niños afectos sue-
len presentar un síndrome de malabsorción; en adultos son menos
frecuentes las manifestaciones digestivas, predominando las for-
mas monosintomáticas (anemia, osteoporosis, etc.). Estadís-
ticamente se asocia a la presencia de HLA-DQ2 y el 90% de los
pacientes presentan IgA antigliadina y antiendomisio. La presencia
de anticuerpos antirreculina es marcadora de actividad en la forma
infantil. La endoscopia muestra atrofia total de las vellosidades
intestinales, la histopatología un infiltrado celular extenso (ocasio-

nalmente se asocia a linfoma de células T). La respuesta a la eli-
minación/reintroducción de gluten en la dieta confirma el diagnós-
tico.
Dermatitis herpetiforme: lesiones cutáneas papulovesiculosas,
muy pruriginosas, característicamente simétricas y localizadas en
superficies extensoras y en nalgas, ocasionalmente se asocia a
enteropatía por gluten y es relativamente frecuente su confusión
con la dermatitis atópica. Relacionada con el HLA-DQ2, el diag-
nóstico se basa en la determinación de anticuerpos antigliadina,
antiendomisio y antirreticulina, con respuesta clínica a la elimina-
ción del gluten de la dieta.
Síndrome de Heiner o hemosiderosis pulmonar inducida por ali-
mentos: patología poco frecuente, caracterizada por episodios recu-
rrentes de neumonía con infiltrados pulmonares, hemosiderosis,
hemorragia digestiva, anemia ferropénica y retraso del crecimiento
en niños. En la mayoría de ocasiones se asocia a hipersensibilidad
a la leche de vaca (IgG específica), suele existir una eosinofilia peri-
férica y el mecanismo inmunológico responsable se desconoce.
DIAGNÓSTICO
Anamnesis
La historia clínica es fundamental para realizar el diagnóstico, y
de nuevo recalcamos la Importancia de diferenciar entre la clínica
producida por reacciones de hipersensibilidad o de otra etiología. La
valoración inicial debe contemplar los siguientes aspectos:
1. Alimento sospechoso y la cantidad ingerida.

2. Descripción de los síntomas y signos.
3. Cronología entre la ingesta y la aparición de los síntomas.
4. Antecedentes de clínica similar y posibles alimentos impli-
cados en otras ocasiones.
5. Presencia de otras factores adyuvantes (ejercicio, consumo
de alcohol).
6. Tiempo transcurrido desde la última reacción.
7. Alimentos ingeridos al mismo tiempo que el sospechoso.
8. Posibilidad de «contaminación.» del alimento a través de
utensilios de cocina.
9. Datos del etiquetado en caso de productos elaborados:

posible existencia de alimentos enmascarados.
10. Tratamiento de la reacción adversa y respuesta clínica al
mismo.
En niños, es importante consignar una cronología de la intro-

ducción de cada alimento en la dieta habitual, tipo de lactancia,
¡echa de comienzo de la lactancia artificial o mixta, posibilidad de
que se hayan administrado dosis aisladas de lactancia artificial, así
como el tipo de alimentación de la madre en ese periodo y durante
el embarazo.
Es aconsejable que los pacientes confeccionen un diario dietéti-
co, que incluya todos los alimentos ingeridos en un periodo de tiem-
po determinado y la aparición o no de síntomas. También ayuda a
evidenciar la ingestión de alimentos enmascarados o '.contaminan-
tes-, como pueden ser especias, condimentos, salsas, etc.
Pruebas cutáneas y tests in vitro

Las pruebas cutáneas son útiles para el diagnóstico clínico de
una alergia específica, en la actualidad se utiliza el método del prick-
test y no se suelen recomendar las pruebas intradérmicas (aumen-
tan el riesgo de falsos positivos y de reacciones sistémicas). En el
diagnóstico de alergia alimentaria, las principales limitaciones de
las pruebas cutáneas son:
• Dificultad en asumir que una prueba positiva signifique nece-
sariamente que la naturaleza de la enfermedad sea alérgica,
aunque el valor predictivo negativo es superior al 95%. Sin
embargo, un prick-test positivo, en un paciente que ha sufrido
una anafilaxia sistémica después de la ingesta de un alimento
debe considerarse diagnóstico.
• Eficacia diagnóstica de los extractos comerciales. Si existe una
historia clínica clara y los tests cutáneos comerciales son
negativos se recomienda utilizar la técnica de prick-prick, que
consiste en la introducción de la lanceta en el alimento a tes-
tar, seguida de la punción en la piel del paciente (asegurando
la correcta interpretación mediante controles negativos).
• En niños menores de un año puede existir alergia alimentaria
mediada por IgE con pruebas cutáneas negativas, por existir
una cierta hiporreactividad.
Los tests in vitro disponibles en la actualidad no son concluyen-

tes y deben acompañarse de pruebas cutáneas y de provocación.
La determinación de la IgE específica sérica se recomienda como
ayuda al diagnóstico en caso de:
1. Pacientes afectos de dermografismo o con dermatitis atópica
severa.
2. Alto riesgo de anafilaxia al realizar pruebas cutáneas.
3. Pacientes con dificultad para abandonar los antihistamínicos
o en tratamiento crónico con antidepresivos.
Dieta de eliminación o exclusión

Cuando un cierto alimento es sospechoso de ser el responsable
de la reacción alérgica, se recomienda iniciar una dieta de elimina-
ción, como ayuda al diagnóstico. El éxito de este procedimiento
requiere la exclusión del alergeno/s de la dieta, la habilidad del
paciente para mantener una dieta completamente libre de todas las
formas del alérgeno sospechoso, y la ausencia de otros factores
que pudieran agravar los síntomas durante el periodo del estudio
(asma bronquial, dermatitis atópica, urticaria).
En procesos crónicos, cuando el diario dietético hace sospe-
char de un determinado alimento, una dieta de eliminación-rein-
troducción puede confirmar dicha sospecha. Se suprime de la dieta
el alimento durante 15-30 días; si han desaparecido los sínto-
mas, se procede a la reintroducción del alimento supuestamente
implicado en la dieta, con el fin de comprobar si es el causante de
la clínica. El paciente debe seguir una dieta básica o estricta e ir
introduciendo los alimentos de forma aislada, en intervalos de 4 a
6 días. La orientación obtenida debe confirmarse con un test de
provocación. Las dietas de eliminación no son útiles cuando la clí-
nica es esporádica y la reintroducción no controlada del alimento
podría provocar una reacción grave. Un ejemplo de dieta básica es
la constituida por arroz, pina, melocotón, albaricoque, manzanas,
peras, cordero, pollo, espárragos, lechuga, zanahorias, patatas,
remolacha, vinagre blanco, aceite de oliva, miel, sal, azúcar. Un
caso extremo en las restricciones dietéticas es la denominada die-
ta elemental, constituida por fórmulas preparadas a base de ami-
noácidos, hidratos de carbono, lípidos y suplementos minerales,
de uso exclusivo con el paciente ingresado y durante cortos perio-
dos de tiempo.
Pruebas de provocación
Permiten obtener el diagnóstico de certeza en los casos en los
que las demás técnicas diagnósticas descritas nos lleven a resul-
tados discordantes. Siempre debe realizarse en medio hospitalario,
por la posibilidad de que ocurra una reacción grave. Se recomien-
da realizar una dieta de exclusión previa durante unas dos sema-
nas.
Prueba de provocación oral: reproduce en el paciente los sínto-
mas que presenta, mediante la administración de dosis controladas
del alimento sospechoso. Es más fácil de valorar cuando la ingesta
del alimento se sigue de la aparición de síntomas al cabo de 1-2
horas. La Prueba de Provocación Oral con Alimentos Doble Ciego
Controlada con Placebo (PDCCP), clásicamente se considera la
piedra angular del diagnóstico de la hipersensibilidad, alimentaria;
de hecho ha servido para confirmar la relación entre la alergia a
alimentos y la positividad de las pruebas cutáneas con los mismos,
así como para constatar clínicamente que el alérgeno alimentario,
una vez absorbido por la mucosa intestinal, puede provocar múlti-
ples enfermedades (asma, rinitis, dermatitis atópica, etc.). La utili-
zación de esta prueba en la práctica clínica se encuentra limitada
por ser muy laboriosa; este hecho condiciona que la mayoría de clí-
nicos escojan, en caso de ser necesaria la re ex posición, la Prueba
de Provocación Abierta o incluso la Prueba de Provocación Simple
Ciega, reservando la PDCCP para situaciones en que el diagnósti-
co continúe siendo Incierto y la eliminación del alimento sospecho-
so pueda provocar trastornos dietéticos importantes (edad pediá-
trica), o para la investigación clínica.
La Prueba de provocación labial parece ser muy sensible y con-
siste en depositar una gota del extracto alergénico o del alimento
natural en la parte interna del labio (sin que se desplace hacia la
zona mucosa de la encía), valorando la aparición de reacción local
y/o sistémica a los 10 y a los 30 minutos.
En el apéndice 17-3 se proponen esquemas diagnósticos, de
acuerdo con la clínica referida por el paciente.
TRATAMIENTO
Una vez que se ha establecido el diagnóstico de alergia alimen-
taria, el único tratamiento efectivo en la actualidad es la eliminación
del alimento causante. Los pacientes y sus familiares deben ser

educados para hacer un escrutinio de las etiquetas de los alimentos,
a fin de poder detectar posibles fuentes ocultas de alérgenos:
• Los derivados lácteos pueden designarse en etiquetas ali

mentarias como: caseína, caseinato, suero lácteo, lactoalbú-
mina, saborificante natural, saborificante de caramelo e hidro-
lizado de proteínas.
• El huevo también puede etiquetarse como lecitina, livetina,
albúmina, lisozima, ovoalbúmina, ovomucoide, vitelina o emul-
gente.
Se debe tener especial atención en situaciones de riesgo, tales

como banquetes, restaurantes, comedores escolares y heladerías.
Para niños alérgicos al huevo que precisen inmunización con la
vacuna triple vírica, se pueden utilizar vacunas elaboradas en culti-
vos de células diploides humanas.
Los individuos con reacciones graves de hipersensibilidad a ali-
mentos deben evitar alimentos procesados y se les debe aconse-
jar sobre la posibilidad de que exista reactividad cruzada entre ali-
mentos de una misma familia, aunque, con excepciones evidentes,
los pacientes raramente reaccionan a más de un miembro de la
misma especie animal o de la misma familia botánica. En estos
casos extremos es recomendable instruir y equipar al paciente con
dispositivos de autoinyección de adrenalina.
En ocasiones, partículas inhaladas de alimentos pueden inducir
reacciones alérgicas, excepcionalmente fatales, en pacientes alta-
mente sensibilizados. Un ejemplo clásico es la alergia al pescado o
marisco, en que con frecuencia el paciente presenta síntomas por
inhalación cuando el alimento está siendo manipulado en su proxi-
midad.
Si a pesar de todas las precauciones dietéticas, el sujeto alérgi-
co presenta una ingesta accidental, se debe actuar de acuerdo con
las medidas terapéuticas adecuadas a la situación clínica. Ante una
ingesta accidental advertida la administración de fármacos antihis-
tamínicos y/o corticoides puede minimizar los síntomas, pero en
ningún momento debe dar la falsa seguridad al enfermo de que
puede controlar la reacción adversa.
HISTORIA NATURAL DE LA HIPERSENSIBILIDAD

A ALIMENTOS
La prevalencia de alergia alimentarla es mayor en los primeros

años de vida, afectando al 6-8% de los niños en el primer año. Con
el tiempo, muchos de estos niños desarrollan tolerancia a los ali-
mentos implicados (la sensibilización a frutos secos, legumbres y
marisco suele ser una excepción): en la mayoría de niños con aler-
gia a las proteínas de la leche de vaca la sensibilización desapare-
ce durante los tres primeros años de vida, aunque en aproximada-
mente 1/3 se evidencia algún otro tipo de alergia alimentaria; por
este motivo es frecuente que en estos niños se recomiende evitar la
ingesta de determinados alimentos (frutos secos, marisco, pescado)
hasta los tres años de edad. En el adulto, y de acuerdo con la infor-
mación que aporta la práctica clínica, la sensibilización a alimentos
tiende a persistir en el tiempo; no obstante, parámetros como el tipo
de trofoalergeno implicado y la edad de la sensibilización pueden
Influir en la persistencia de la misma; del mismo modo la ingesta
inadvertida de pequeñas cantidades de alérgeno pueden mantener
una inflamación de la mucosa digestiva y un deterioro de su función
de barrera antigénica, contribuyendo a la persistencia o ampliación
de la hipersensibilidad alimentaria.
REACCIONES ADVERSAS A ADITIVOS

Se define como aditivo alimentario cualquier sustancia que nor-
malmente no se consume como alimento ni se utiliza como ingre-
diente característico del mismo; su incorporación al alimento debe
ser Intencionada y con una finalidad tecnológica para su fabricación,
elaboración, preparación, tratamiento, envasado, empaquetado,
transporte o conservación.
De los cientos de aditivos existentes, tan sólo un pequeño por-
centaje se ha implicado en reacciones adversas, y el mecanismo
responsable del desarrollo de estas patologías suele ser controver-
tido, aunque de forma aislada se han demostrado para algunos adi-
tivos tanto reacciones inmunológicas como no inmunológicas.
Este tipo de patología es menos frecuente (0.03-0,23%) de lo
que cabría esperar, de acuerdo con el elevado consumo de aditivos
en la sociedad actual y la importante repercusión de algunas de
estas reacciones en la opinión pública.
La clasificación y codificación de algunos aditivos, según las

directrices de la Unión Europea, se recoge en el Apéndice 17.3.
La tartrazina (E-102) es uno de los colorantes alimentarios o far-
macológicos más utilizados, y se ha visto implicada en cuadros de
urticaria-angioedema, rinitis, asma bronquial, púrpura vascular, der-
matitis de contacto, etc. Durante años la intolerancia a la tartrazina
se ha considerado más prevalente en pacientes sensibles al ácido
acetilsalicílico, pero esta hipótesis ya ha sido desechada. Otros colo-
rantes implicados en la aparición de urticaria y asma bronquial son
eritrosina, rojo cochinilla, curcumina, carmín de cochinilla, annato,
azul patente e indigonita.
Los sulfitos son los conservantes más frecuentemente implicados
en reacciones adversas. Pueden provocar episodios graves de bron-
coespasmo, generalmente en pacientes afectos de asma grave cor-
ticodependiente y asma no alérgico; el mecanismo por el que provo-
can la broncoconstricción probablemente sea secundario a un estí-
mulo neurológico de tipo colinérgico y parece descartado un posible
origen inmunológico. Más raramente provocan reacciones anafilácti-
cas, urticaria-angioedema, patología gastrointestinal, hipotensión,
cefalea, etc. Otros conservantes, los Benzoatos, se relacionan con
cuadros clínicos similares.
Los nitratos y nitritos, agentes antioxidantes a la vez que poten-
ciadores del sabor y del color (carnes y embutidos), pueden pro-
ducir urticaria y angioedema. El Butilhidroxianisol (BHA) y butilhi-
droxitolueno (BHT) añadidos a cereales, grasas, aceites, conservas
y embutidos, bebidas refrescantes y jarabes, pueden producir clí-
nica respiratoria, eczema de contacto, urticaria de contacto y vas-
culitis.
El glutamato monosódico es un potenciador del sabor presente
en la mayoría de alimentos precocinados y conservas, responsable
del “síndrome del restaurante chino”, cuadro clínico brusco y alar-
mante, directamente proporcional en intensidad y duración a la can-
tidad de aditivo ingerida: opresión precordial, cefalea, lagrimeo,
sudoración, rubor, debilidad, náuseas e inestabilidad cefálica.
También se ha implicado en episodios de broncoespasmo, con sín-
tomas que suelen aparecer a las dos horas tras la ingesta.
Cuando la anamnesis sugiera la posibilidad de una reacción
adversa por aditivos, se debe recomendar un periodo de dieta de
exclusión para confirmar la sospecha clínica. En general, no existen
pruebas cutáneas ni in vitro que apoyen el diagnóstico, siendo
exclusivamente la prueba de provocación la que puede indicar el
aditivo responsable. En el Apéndice 17.3 se recoge un esquema

diagnóstico de la patología por aditivos alimentarios.
Un estudio reciente pone en tela de juicio la aparición de efectos
adversos por el consumo de glutamato monosódico, pues se admi-
nistra a pacientes con antecedentes de reacciones adversas a dicho
aditivo una dosis alta, de 5 gramos, verificándose la aparición de
más síntomas que con placebo. Sin embargo, una vez efectuado el
retestaje, las respuestas no fueron consistentes (Getia RS el al.).
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CAPÍTULO 10
Alergia e intolerancia
a alimentos y aditivos
Mar Guiralte Clavero, Enrique Martí Guadaño
“Absit, dijo el médico: ...no hay cosa en el mundo de peor

mantenimiento que una ella podrida...” (Miguel de Cerrantes. El
ingenioso hidalgo don Quijote de la Mancha. Cap XLVII).
Muchas reacciones adversas por alimentos se catalogan

como alérgicas, a pesar de desconocer el mecanismo patogénico
Implicado, o incluso sabiendo que éste no es de origen
inmunológico; para el facultativo parece ser más sencillo
catalogar a la reacción como tal, que detenerse en
explicaciones sobre el origen de la misma. Este procedimiento
ha provocado una cierta confusión en el personal sanitario y de
forma más evidente entre la población general.
En la actualidad definimos como reacción adversa
alimentaria una respuesta clínica anormal atribuible a la ingesta,
inhalación y/o contacto con un alimento, sus derivados o sus
aditivos; puede tener un origen inmunológico, pero también en
ocasiones carece del mismo.
La Sociedad Europea de Alergia e Inmunología Clínica
(EAACI) ha propuesto una clasificación de las reacciones
adversas a alimentos, recogida en la Tabla 10.1, con el objetivo
de esclarecer los conceptos de hipersensibilidad, toxicidad e
intolerancia.
EPIDEMIOLOGÍA
La taita de un consenso general para el diagnóstico ha provoca-

do que la verdadera incidencia y prevalencia de alergia alimentaria
Tabla 10.1. Clasificación de las reacciones adversas

por alimentos
REACCIONES TÓXICAS; Secundarias a sustancias naturales o contami-
nantes de los alimentos, pueden afectar a cualquier individuo.
INTOXICACIONES:
Naturales, toxinas vegetales, animales o de origen microbio lógico.
Contaminantes, químicos, otros.
TOXIINFECCIONES:
Enterotoxinas
Invasivas
REACCIONES NO TÓXICAS:
1. INMUNOLÓGICAS
Mediadas por anticuerpos IgE específicos (ALERGIA A ALIMENTOS):
generalizadas (anafilaxia), cutáneas, respiratorias, digestivas.
No mediadas por anticuerpos IgE específicos: enfermedad celíaca, der-
matitis herpetiforme, síndrome enterocolítico. etc.
2. NO INMUNOLÓGICAS (INTOLERANCIA A ALIMENTOS)
Mecanismo farmacológico; Secundarias a la acción de aminas vasoacti-
vas u otras sustancias contenidas en los alimentos; cafeína, teobromina,
tiramina, dopamina, histamina, salicilatos naturales, sulfitos, etc.
Mecanismo metabólico: Secundario a déficit enzimáticos concretos.
1
Intolerancia a la lactosa (déficit de lactasa congénito, secundario] clínica
digestiva secundaria al acumulo de ácido láctico e hiperosmolaridad intes-
tinal secundaria.
Galaclosemia (déficit de galactosa-1 -P-uridiltransferasa o galactosa-4-epi-
merasa): clínica digestiva relacionada, como la anterior, con la ingesta de
lácteos.
Fenilcetonuria (déficit de fenilalanina tnidroxilasa): vómitos e irritabilidad tras
la ingesta del aminoácido.
Favismo (déficit de Glucosa-6-P-deshidrogenasa): clínica por hemólisis en
relación con la ingesta de habas.
Intolerancia al alcohol (déficit de aldehído deshidrogenasa): la clínica puede
deberse a fenómenos de histaminoliberación inespecífica.
Intolerancia a la histamina (déficit de diamino oxidasa).
Mecanismo psicógeno
Idiosincrasia
no se conozcan con exactitud, por lo que la mayoría de cifras exis-

tentes en la literatura son estimativas. En niños se barajan tasas de
prevalencia del 0,3% a 10-15 %, superiores a las de la población
adulta (aproximadamente del 2%).
La prevalencia es superior para los individuos atópicos, por lo que
un 35% de los niños con dermatitis atópica moderada-severa pre-
sentan clínica cutánea por hipersensibilidad alimentaria y en cerca
del 6% de niños asmáticos se demuestra clínica respiratoria induci-
da por alimentos.
ETIOPATOGENIA
Tracto digestivo como órgano del sistema inmune
El tracto gastrointestinal utiliza tanto mecanismos inmunológi-
cos como no inmunológicos para ejercer su efecto barrera sobre los
antígenos, a la vez que se procesan los alimentos para obtener
energía y facilitar el crecimiento celular. Aproximadamente el 98%
de antígenos son bloqueados, pero un porcentaje es absorbido y
transportado en su forma inmunológicamente activa. Las proteínas
y los péptidos que atraviesan la mucosa intestinal provocan una res-
puesta inmune de tipo humoral en la misma, siendo la formación de
inmunocomplejos la que limita la absorción antigónica.
Una alteración en cualquiera de estos procesos puede provocar
la sensibilización de un individuo predispuesto; la disminución del
pH gástrico y la presencia de otros alimentos en el intestino dismi-
nuye la absorción del antígeno, mientras que la hipoclorhidria, las
lesiones mucosas, el déficit selectivo de IgA y la ingesta de alcohol,
favorecen su absorción.
El desarrollo de una respuesta IgE específica frente a un alér-
geno es el resultado de una serie de interacciones celulares y mole-
culares, que concluyen en la liberación de mediadores mastocita-
rios de la mucosa y submucosa, provocando un cambio local de la
permeabilidad vascular y una estimulación de la producción de
moco, aumento de la contracción muscular y estimulación de las
fibras nerviosas dolorosas, así como reclutamiento de las células
inflamatorias.
La mayor prevalencia de reacciones alérgicas a alimentos duran-
te la infancia puede tener su origen en la inmadurez digestiva e
inmunológica en niños genéticamente predispuestos.
Los alimentos como antígenos

Los componentes alergénicos de los alimentos suelen ser bási-
camente glicoproteínas de bajo peso molecular (10.000-60.000 D),
con alta potencia biológica y generalmente estables frente al calor,
pH ácido y proteólisis.
Aunque la dieta humana incluye muchos alimentos, sólo unos
pocos se relacionan con la alergia alimentaria; en niños la mayoría
de las reacciones se deben a leche de vaca, huevo, cacahuete y
otras leguminosas, pescado y cereales; en adultos el porcentaje
más importante de sensibilizaciones son a frutos secos, marisco y
fruta fresca, aunque existen variaciones geográficas en función de
los hábitos dietéticos.
Se han identificado diversos alérgenos en diferentes alimen-
tos: leche de vaca (caseína, beta-lactoglobulina, alfalactoalbúmi-
na), huevo (ovomucoide, olvoalbúmina, ovotransferrina), caca-
huete (vicilina, conglutina, glicinina), soja (vicilina, conglicinina),
otras leguminosas (lectinas), pescado (constituyentes sarcoplás-
micos, moléculas volátiles), etc.
En resumen, cada alimento contiene diferentes alérgenos, y el
paciente puede estar sensibilizado frente a uno o a varios de ellos.
Es importante tener en cuenta la posibilidad de que un mismo
alérgeno se halle en distintos alimentos, aunque no es seguro que
un paciente reaccione clínicamente frente a todos. El estudio aler-
gológico completo debe concluir la necesidad o no de ampliar la res-
tricción dietética, de acuerdo con pruebas objetivas.
Un hallazgo clínico común es la llamada reactividad cruzada con
aeroalergenos ambientales (por ejemplo; látex con castañas, pláta-
no, kiwi, aguacate, higos, espinacas, fruta de la pasión, papaya,
etc.). Esta reactividad cruzada se puede atribuir básicamente a tres
mecanismos: presencia de profilinas (panalergenos comunes para
células eucariotas, taxonómicamente no relacionadas), existencia
de una proteína alergénica enmascarada en el alimento o presencia
de epítopos comunes en el alérgeno alimentario y el inhalado.
Hipersensibilidad IgE mediada

Generalmente se produce a los pocos minutos (menos de 2
horas) de la ingesta del alérgeno y la degranulación mastocitaria
determinará la clínica habitual. Así, con frecuencia el paciente refie-

re sintomatología previa al paso del alérgeno a la sangre, habitual-
mente en orofaringe (prurito labial, palatino, lingual o faríngeo, ede-
ma de labios o lengua, opresión faríngea con ronquera, disfonía,
etc.) y/o a nivel gastrointestinal (náuseas, vómitos, dolor abdominal
y/o deposiciones diarreicas] que es lo que se denomina «anafilaxia
gastrointestinal». El síndrome de alergia oral es una forma de hiper-
sensibilidad por contacto localizada en orofaringe y que raramente
afecta a otros órganos; suele presentarse en pacientes adultos y
polínicos, los síntomas son inmediatos y de corta duración, siendo
los vegetales frescos los alimentos implicados con mayor frecuencia
(habitualmente se toleran tras su cocción) (Tabla 10.2).
El paso del alérgeno a la sangre provocará su unión a los mas-
tocilos presentes en diferentes localizaciones. La degranulación de
estas células puede producir síntomas cutáneos: urticaria, angioe-
Tabla 10.2. Clínica de las reacciones adversas por alimentos

Órgano diana igE mediada No IgE mediada
Respiratoria Asma Síndrome de Heiner
Hiperreactividad
bronquial
Edema de laringe
Disfonía
Rinitis
Cutánea Urticaria Dermatitis herpetiforme
Angioedema
Dermatitis atópica
Gastrointestinal Prurito o edema Enfermedad celíaca
de labios, lengua
o mucosa oral Síndrome enterocolítico
por alimentos
Náuseas, vómitos Proctitis inducida por
alimentos
Gastroenteritis eosinofílica
Dolor abdominal
Diarrea
Cardiovascular Shock anafiláctico
Otros Cefalea
dema y dermatitis (la urticaria y/o el angioedema agudos recurren-

tes constituyen la clínica referida con mayor frecuencia en la alergia
alimentaria; en cambio no es habitual que la urticaria y/o angioede-
ma crónicos sean secundarios a una sensibilización alimentaria);
síntomas en vías respiratorias interiores (tos, sibilantes, disnea), en
vías respiratorias superiores (disnea inspiratoria, disfonía, disfagia,
rinoconjuntivitis). En los casos más graves, los mediadores de la
inflamación pueden afectar al sistema cardiovascular, produciendo
hipotensión, palpitaciones o incluso shock.
La causa más frecuente de Anafilaxia sistémica es la hipersen-
sibilidad alimentaria mediada por IgE, que clínicamente se manifiesta
como un compromiso de varios órganos o sistemas. La clínica
cardiovascular y/o respiratoria condiciona un riesgo vital, el pacien-
te puede presentar un grado variable de deterioro neurológico (estu-
por, obnubilación, pérdida de consciencia), alteración respiratoria
(disnea inspiratoria, broncoespasmo, cianosis), fracaso circulatorio
(hipotensión, signos de bajo gasto periférico, shock), asociados a
síntomas cutáneos, rinitis, conjuntivitis, ocasionalmente sintomato-
logía digestiva y en otros órganos diana.
Existe un tipo especial de anafilaxia sistémica, que sólo apare-
ce después de la ingestión de un alimento seguida de ejercicio físi-
co, en las 2-4 horas siguientes (anafilaxia inducida por ejercido
dependiente de alimentos o postprandial). Suele presentarse en
pacientes jóvenes y atópicos en forma de urticaria y/o angioede-
ma, que puede asociarse a trastornos gastrointestinales, respira-
torios y/o cardiovasculares. Se han implicado diversos alimentos
como mariscos, frutos secos, leche, apio, pescado y trigo, para los
que se demuestra IgE específica y que son bien tolerados en
ausencia de la práctica de ejercicio físico.
Hipersensibilidad no IgE mediada

Agrupamos bajo este término a un grupo heterogéneo de sín-
dromes, fundamentalmente de diagnóstico en edad pediátrica, aun-
que la trascendencia de los mismos afecte al adulto.
Síndrome enterocolítico inducido por alimentos: puede afectar
a neonatos, en forma de irritabilidad, vómitos, deposiciones dia-
rreicas (ocasionalmente sanguinolentas) y de forma característica
aparecen los síntomas entre 1 y 3 horas después de la alimenta-
ción; se trata de niños con tendencia a la deshidratación, anemia,
distensión abdominal y retraso del crecimiento. La leche de vaca o
ALERGIA E INTOLERANCIA A AUMENTOS Y ADITIVOS 155
las proteínas de soja son los antígenos implicados con mayor fre-
cuencia, aunque también puede ser secundaria a proteínas ali-
mentarias de la leche materna. En adultos la sensibilización a crus-
táceos puede producir un síndrome similar. Las heces suelen con-
tener sangre oculta, polimorfonucleares y eosinófilos, mientras que
no se demuestra la presencia de IgE específica y la biopsia de
yeyuno revela aplanamiento de las vellosidades, microscópica-
mente con aumento de linfocitos, eosinófilos y mastocitos. La eli-
minación del alérgeno responsable produce una resolución de los
síntomas, habitualrnente en un plazo de 72 horas. La Proctocolitis
inducida por alimentos se produce en los primeros meses de vida
y se manifiesta como hematoquecia o sangre oculta en heces, que
se presenta en niños aparentemente sanos del 60% durante la lac-
tancia materna). Puede existir una ligera hipoproteinemia y eosino-
filia en sangre periférica. La endoscopia muestra erosiones lineales
y edema de mucosa en el colon distal, con Infiltrados de eosinófi-
los en el epitelio y lámina propia como hallazgos histopatológicos.
La hematoquecia se resuelve a las 72 horas de la eliminación del
alérgeno causante, pero las lesiones mucosas persisten más de un
mes. Enteropatía inducida por alimentos: síndrome de malabsor-
ción que se presenta en lactantes, la mayoría de las veces por
hipersensibilidad a la leche de vaca (IgG e IgA específica), aunque
también se asocia a otros alimentos, particularmente a pescado en
niños mayores. Histopatológicamente se manifiesta por atrofia par-
cheada de las vellosidades con infiltrados celulares. La gastroente-
ritis eosinofílica se caracteriza por intolerancia a múltiples alimen-
tos, infiltrados eosínofílicos en estómago, intestino delgado, esófa-
go, eosinofilia periférica e IgE total elevada (50% de los casos).
Predomina en sujetos atópicos, aunque la alergia alimentaria (IgE
mediada), se da en una minoría de los casos. La fisiopatología se
desconoce.
Enfermedad celíaca: es una intolerancia al gluten, grupo de
proteínas presentes en algunos cereales (avena, trigo, centeno y
cebada), el 70% constituidas por gliadina. Los niños afectos sue-
len presentar un síndrome de malabsorción; en adultos son menos
frecuentes las manifestaciones digestivas, predominando las for-
mas monosintomáticas (anemia, osteoporosis, etc.). Estadís-
ticamente se asocia a la presencia de HLA-DQ2 y el 90% de los
pacientes presentan IgA antigliadina y antiendomisio. La presencia
de anticuerpos antirreculina es marcadora de actividad en la forma
infantil. La endoscopia muestra atrofia total de las vellosidades
intestinales, la histopatología un infiltrado celular extenso (ocasio-

nalmente se asocia a linfoma de células T). La respuesta a la eli-
minación/reintroducción de gluten en la dieta confirma el diagnós-
tico.
Dermatitis herpetiforme: lesiones cutáneas papulovesiculosas,
muy pruriginosas, característicamente simétricas y localizadas en
superficies extensoras y en nalgas, ocasionalmente se asocia a
enteropatía por gluten y es relativamente frecuente su confusión
con la dermatitis atópica. Relacionada con el HLA-DQ2, el diag-
nóstico se basa en la determinación de anticuerpos antigliadina,
antiendomisio y antirreticulina, con respuesta clínica a la elimina-
ción del gluten de la dieta.
Síndrome de Heiner o hemosiderosis pulmonar inducida por ali-
mentos: patología poco frecuente, caracterizada por episodios recu-
rrentes de neumonía con infiltrados pulmonares, hemosiderosis,
hemorragia digestiva, anemia ferropénica y retraso del crecimiento
en niños. En la mayoría de ocasiones se asocia a hipersensibilidad
a la leche de vaca (IgG específica), suele existir una eosinofilia peri-
férica y el mecanismo inmunológico responsable se desconoce.
DIAGNÓSTICO
Anamnesis
La historia clínica es fundamental para realizar el diagnóstico, y
de nuevo recalcamos la Importancia de diferenciar entre la clínica
producida por reacciones de hipersensibilidad o de otra etiología. La
valoración inicial debe contemplar los siguientes aspectos:
1. Alimento sospechoso y la cantidad ingerida.

2. Descripción de los síntomas y signos.
3. Cronología entre la ingesta y la aparición de los síntomas.
4. Antecedentes de clínica similar y posibles alimentos impli-
cados en otras ocasiones.
5. Presencia de otras factores adyuvantes (ejercicio, consumo
de alcohol).
6. Tiempo transcurrido desde la última reacción.
7. Alimentos ingeridos al mismo tiempo que el sospechoso.
8. Posibilidad de «contaminación.» del alimento a través de
utensilios de cocina.
9. Datos del etiquetado en caso de productos elaborados:

posible existencia de alimentos enmascarados.
10. Tratamiento de la reacción adversa y respuesta clínica al
mismo.
En niños, es importante consignar una cronología de la intro-

ducción de cada alimento en la dieta habitual, tipo de lactancia,
¡echa de comienzo de la lactancia artificial o mixta, posibilidad de
que se hayan administrado dosis aisladas de lactancia artificial, así
como el tipo de alimentación de la madre en ese periodo y durante
el embarazo.
Es aconsejable que los pacientes confeccionen un diario dietéti-
co, que incluya todos los alimentos ingeridos en un periodo de tiem-
po determinado y la aparición o no de síntomas. También ayuda a
evidenciar la ingestión de alimentos enmascarados o '.contaminan-
tes-, como pueden ser especias, condimentos, salsas, etc.
Pruebas cutáneas y tests in vitro

Las pruebas cutáneas son útiles para el diagnóstico clínico de
una alergia específica, en la actualidad se utiliza el método del prick-
test y no se suelen recomendar las pruebas intradérmicas (aumen-
tan el riesgo de falsos positivos y de reacciones sistémicas). En el
diagnóstico de alergia alimentaria, las principales limitaciones de
las pruebas cutáneas son:
• Dificultad en asumir que una prueba positiva signifique nece-
sariamente que la naturaleza de la enfermedad sea alérgica,
aunque el valor predictivo negativo es superior al 95%. Sin
embargo, un prick-test positivo, en un paciente que ha sufrido
una anafilaxia sistémica después de la ingesta de un alimento
debe considerarse diagnóstico.
• Eficacia diagnóstica de los extractos comerciales. Si existe una
historia clínica clara y los tests cutáneos comerciales son
negativos se recomienda utilizar la técnica de prick-prick, que
consiste en la introducción de la lanceta en el alimento a tes-
tar, seguida de la punción en la piel del paciente (asegurando
la correcta interpretación mediante controles negativos).
• En niños menores de un año puede existir alergia alimentaria
mediada por IgE con pruebas cutáneas negativas, por existir
una cierta hiporreactividad.
Los tests in vitro disponibles en la actualidad no son concluyen-

tes y deben acompañarse de pruebas cutáneas y de provocación.
La determinación de la IgE específica sérica se recomienda como
ayuda al diagnóstico en caso de:
1. Pacientes afectos de dermografismo o con dermatitis atópica
severa.
2. Alto riesgo de anafilaxia al realizar pruebas cutáneas.
3. Pacientes con dificultad para abandonar los antihistamínicos
o en tratamiento crónico con antidepresivos.
Dieta de eliminación o exclusión

Cuando un cierto alimento es sospechoso de ser el responsable
de la reacción alérgica, se recomienda iniciar una dieta de elimina-
ción, como ayuda al diagnóstico. El éxito de este procedimiento
requiere la exclusión del alergeno/s de la dieta, la habilidad del
paciente para mantener una dieta completamente libre de todas las
formas del alérgeno sospechoso, y la ausencia de otros factores
que pudieran agravar los síntomas durante el periodo del estudio
(asma bronquial, dermatitis atópica, urticaria).
En procesos crónicos, cuando el diario dietético hace sospe-
char de un determinado alimento, una dieta de eliminación-rein-
troducción puede confirmar dicha sospecha. Se suprime de la dieta
el alimento durante 15-30 días; si han desaparecido los sínto-
mas, se procede a la reintroducción del alimento supuestamente
implicado en la dieta, con el fin de comprobar si es el causante de
la clínica. El paciente debe seguir una dieta básica o estricta e ir
introduciendo los alimentos de forma aislada, en intervalos de 4 a
6 días. La orientación obtenida debe confirmarse con un test de
provocación. Las dietas de eliminación no son útiles cuando la clí-
nica es esporádica y la reintroducción no controlada del alimento
podría provocar una reacción grave. Un ejemplo de dieta básica es
la constituida por arroz, pina, melocotón, albaricoque, manzanas,
peras, cordero, pollo, espárragos, lechuga, zanahorias, patatas,
remolacha, vinagre blanco, aceite de oliva, miel, sal, azúcar. Un
caso extremo en las restricciones dietéticas es la denominada die-
ta elemental, constituida por fórmulas preparadas a base de ami-
noácidos, hidratos de carbono, lípidos y suplementos minerales,
de uso exclusivo con el paciente ingresado y durante cortos perio-
dos de tiempo.
Permiten obtener el diagnóstico de certeza en los casos en los
que las demás técnicas diagnósticas descritas nos lleven a resul-
tados discordantes. Siempre debe realizarse en medio hospitalario,
por la posibilidad de que ocurra una reacción grave. Se recomien-
da realizar una dieta de exclusión previa durante unas dos sema-
nas.
Prueba de provocación oral: reproduce en el paciente los sínto-
mas que presenta, mediante la administración de dosis controladas
del alimento sospechoso. Es más fácil de valorar cuando la ingesta
del alimento se sigue de la aparición de síntomas al cabo de 1-2
horas. La Prueba de Provocación Oral con Alimentos Doble Ciego
Controlada con Placebo (PDCCP), clásicamente se considera la
piedra angular del diagnóstico de la hipersensibilidad, alimentaria;
de hecho ha servido para confirmar la relación entre la alergia a
alimentos y la positividad de las pruebas cutáneas con los mismos,
así como para constatar clínicamente que el alérgeno alimentario,
una vez absorbido por la mucosa intestinal, puede provocar múlti-
ples enfermedades (asma, rinitis, dermatitis atópica, etc.). La utili-
zación de esta prueba en la práctica clínica se encuentra limitada
por ser muy laboriosa; este hecho condiciona que la mayoría de clí-
nicos escojan, en caso de ser necesaria la re ex posición, la Prueba
de Provocación Abierta o incluso la Prueba de Provocación Simple
Ciega, reservando la PDCCP para situaciones en que el diagnósti-
co continúe siendo Incierto y la eliminación del alimento sospecho-
so pueda provocar trastornos dietéticos importantes (edad pediá-
trica), o para la investigación clínica.
La Prueba de provocación labial parece ser muy sensible y con-
siste en depositar una gota del extracto alergénico o del alimento
natural en la parte interna del labio (sin que se desplace hacia la
zona mucosa de la encía), valorando la aparición de reacción local
y/o sistémica a los 10 y a los 30 minutos.
En el apéndice 17-3 se proponen esquemas diagnósticos, de
acuerdo con la clínica referida por el paciente.
TRATAMIENTO
Una vez que se ha establecido el diagnóstico de alergia alimen-
taria, el único tratamiento efectivo en la actualidad es la eliminación
del alimento causante. Los pacientes y sus familiares deben ser

educados para hacer un escrutinio de las etiquetas de los alimentos,
a fin de poder detectar posibles fuentes ocultas de alérgenos:
• Los derivados lácteos pueden designarse en etiquetas ali

mentarias como: caseína, caseinato, suero lácteo, lactoalbú-
mina, saborificante natural, saborificante de caramelo e hidro-
lizado de proteínas.
• El huevo también puede etiquetarse como lecitina, livetina,
albúmina, lisozima, ovoalbúmina, ovomucoide, vitelina o emul-
gente.
Se debe tener especial atención en situaciones de riesgo, tales

como banquetes, restaurantes, comedores escolares y heladerías.
Para niños alérgicos al huevo que precisen inmunización con la
vacuna triple vírica, se pueden utilizar vacunas elaboradas en culti-
vos de células diploides humanas.
Los individuos con reacciones graves de hipersensibilidad a ali-
mentos deben evitar alimentos procesados y se les debe aconse-
jar sobre la posibilidad de que exista reactividad cruzada entre ali-
mentos de una misma familia, aunque, con excepciones evidentes,
los pacientes raramente reaccionan a más de un miembro de la
misma especie animal o de la misma familia botánica. En estos
casos extremos es recomendable instruir y equipar al paciente con
dispositivos de autoinyección de adrenalina.
En ocasiones, partículas inhaladas de alimentos pueden inducir
reacciones alérgicas, excepcionalmente fatales, en pacientes alta-
mente sensibilizados. Un ejemplo clásico es la alergia al pescado o
marisco, en que con frecuencia el paciente presenta síntomas por
inhalación cuando el alimento está siendo manipulado en su proxi-
midad.
Si a pesar de todas las precauciones dietéticas, el sujeto alérgi-
co presenta una ingesta accidental, se debe actuar de acuerdo con
las medidas terapéuticas adecuadas a la situación clínica. Ante una
ingesta accidental advertida la administración de fármacos antihis-
tamínicos y/o corticoides puede minimizar los síntomas, pero en
ningún momento debe dar la falsa seguridad al enfermo de que
puede controlar la reacción adversa.
HISTORIA NATURAL DE LA HIPERSENSIBILIDAD

A ALIMENTOS
La prevalencia de alergia alimentarla es mayor en los primeros

años de vida, afectando al 6-8% de los niños en el primer año. Con
el tiempo, muchos de estos niños desarrollan tolerancia a los ali-
mentos implicados (la sensibilización a frutos secos, legumbres y
marisco suele ser una excepción): en la mayoría de niños con aler-
gia a las proteínas de la leche de vaca la sensibilización desapare-
ce durante los tres primeros años de vida, aunque en aproximada-
mente 1/3 se evidencia algún otro tipo de alergia alimentaria; por
este motivo es frecuente que en estos niños se recomiende evitar la
ingesta de determinados alimentos (frutos secos, marisco, pescado)
hasta los tres años de edad. En el adulto, y de acuerdo con la infor-
mación que aporta la práctica clínica, la sensibilización a alimentos
tiende a persistir en el tiempo; no obstante, parámetros como el tipo
de trofoalergeno implicado y la edad de la sensibilización pueden
Influir en la persistencia de la misma; del mismo modo la ingesta
inadvertida de pequeñas cantidades de alérgeno pueden mantener
una inflamación de la mucosa digestiva y un deterioro de su función
de barrera antigénica, contribuyendo a la persistencia o ampliación
de la hipersensibilidad alimentaria.
REACCIONES ADVERSAS A ADITIVOS

Se define como aditivo alimentario cualquier sustancia que nor-
malmente no se consume como alimento ni se utiliza como ingre-
diente característico del mismo; su incorporación al alimento debe
ser Intencionada y con una finalidad tecnológica para su fabricación,
elaboración, preparación, tratamiento, envasado, empaquetado,
transporte o conservación.
De los cientos de aditivos existentes, tan sólo un pequeño por-
centaje se ha implicado en reacciones adversas, y el mecanismo
responsable del desarrollo de estas patologías suele ser controver-
tido, aunque de forma aislada se han demostrado para algunos adi-
tivos tanto reacciones inmunológicas como no inmunológicas.
Este tipo de patología es menos frecuente (0.03-0,23%) de lo
que cabría esperar, de acuerdo con el elevado consumo de aditivos
en la sociedad actual y la importante repercusión de algunas de
estas reacciones en la opinión pública.
La clasificación y codificación de algunos aditivos, según las

directrices de la Unión Europea, se recoge en el Apéndice 17.3.
La tartrazina (E-102) es uno de los colorantes alimentarios o far-
macológicos más utilizados, y se ha visto implicada en cuadros de
urticaria-angioedema, rinitis, asma bronquial, púrpura vascular, der-
matitis de contacto, etc. Durante años la intolerancia a la tartrazina
se ha considerado más prevalente en pacientes sensibles al ácido
acetilsalicílico, pero esta hipótesis ya ha sido desechada. Otros colo-
rantes implicados en la aparición de urticaria y asma bronquial son
eritrosina, rojo cochinilla, curcumina, carmín de cochinilla, annato,
azul patente e indigonita.
Los sulfitos son los conservantes más frecuentemente implicados
en reacciones adversas. Pueden provocar episodios graves de bron-
coespasmo, generalmente en pacientes afectos de asma grave cor-
ticodependiente y asma no alérgico; el mecanismo por el que provo-
can la broncoconstricción probablemente sea secundario a un estí-
mulo neurológico de tipo colinérgico y parece descartado un posible
origen inmunológico. Más raramente provocan reacciones anafilácti-
cas, urticaria-angioedema, patología gastrointestinal, hipotensión,
cefalea, etc. Otros conservantes, los Benzoatos, se relacionan con
cuadros clínicos similares.
Los nitratos y nitritos, agentes antioxidantes a la vez que poten-
ciadores del sabor y del color (carnes y embutidos), pueden pro-
ducir urticaria y angioedema. El Butilhidroxianisol (BHA) y butilhi-
droxitolueno (BHT) añadidos a cereales, grasas, aceites, conservas
y embutidos, bebidas refrescantes y jarabes, pueden producir clí-
nica respiratoria, eczema de contacto, urticaria de contacto y vas-
culitis.
El glutamato monosódico es un potenciador del sabor presente
en la mayoría de alimentos precocinados y conservas, responsable
del “síndrome del restaurante chino”, cuadro clínico brusco y alar-
mante, directamente proporcional en intensidad y duración a la can-
tidad de aditivo ingerida: opresión precordial, cefalea, lagrimeo,
sudoración, rubor, debilidad, náuseas e inestabilidad cefálica.
También se ha implicado en episodios de broncoespasmo, con sín-
tomas que suelen aparecer a las dos horas tras la ingesta.
Cuando la anamnesis sugiera la posibilidad de una reacción
adversa por aditivos, se debe recomendar un periodo de dieta de
exclusión para confirmar la sospecha clínica. En general, no existen
pruebas cutáneas ni in vitro que apoyen el diagnóstico, siendo
exclusivamente la prueba de provocación la que puede indicar el
aditivo responsable. En el Apéndice 17.3 se recoge un esquema

diagnóstico de la patología por aditivos alimentarios.
Un estudio reciente pone en tela de juicio la aparición de efectos
adversos por el consumo de glutamato monosódico, pues se admi-
nistra a pacientes con antecedentes de reacciones adversas a dicho
aditivo una dosis alta, de 5 gramos, verificándose la aparición de
más síntomas que con placebo. Sin embargo, una vez efectuado el
retestaje, las respuestas no fueron consistentes (Getia RS el al.).
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CAPÍTULO 11
Alergia a medicamentos.
Toxicodermias
José Vigaray Conde, Mercedes Cueto Baelo
Se denomina reacción adversa medicamentosa (RAM) a aquel

efecto no deseado que sucede tras la administración de un fármaco
a dosis terapéutica. Puede ser predecible en el 80% de los casos,
siendo dosis dependiente y explicándose por acciones farmacológi-
cas conocidas del fármaco. En otras ocasiones es impredecible e
independiente de la dosis y puede ser explicada por existir una base
inmunológica (reacciones de hipersensibilidad) o genética (reaccio-
nes de idiosincrasia). Al referirnos a «alergia a medicamentos"
englobamos a todas aquellas reacciones donde se confirma o pre-
sume la existencia de un mecanismo de hipersensibilidad (tipos I a
IV de Gell y Coombs). Según el tiempo transcurrido desde la toma
del fármaco se dividen en inmediatas <<1 hora), aceleradas (1 a 72
horas) y tardías (>72 horas). Resulta más didáctico y coherente con
sg patogenia dividirlas, simplemente, en inmediatas y no inmedia-
tas. Las primeras se refieren a las reacciones por mecanismo IgE
(hipersensibilidad tipo I) que cursan con urticaria-angioedema,
asma y/o rinoconjuntivitis y anafilaxia. Por su similitud clínica para-
lelamente se estudian las denominadas “reacciones pseudoalérgi-
cas”, habitualmente producidas por liberación inespecífica de
mediadores (histamina) o por mecanismos de idiosincrasia como la
intolerancia a AINES.
Entre las reacciones no inmediatas se engloban diversos cua-
dros clínicos por hipersensibilidad tipo II, III o IV, y otros de meca-
nismo desconocido. A su vez se clasifican en sistémicas (fiebre
medicamentosa, enfermedad del suero, vasculitis, etc.) y organoes-
pecíficas (nefritis intersticial, hepatitis citolítica y colestásica, etc.).

Por su interés en la clínica destacan aquellas con manifestaciones
predominantes o exclusivamente cutáneas. Se engloban junto con
otras entidades dermatológicas secundarias a fármacos en el epí-
grafe de loxicodermias, y entre ellas se describen:
— Exantemas: es la reacción cutánea por medicamentos más
frecuente (50%), por delante de la urticaria. Presentan una
gran variabilidad morfológica, distinguiéndose los escarlatini-
formes (lesiones puntiformes y confluentes), rubeoliformes
(máculas aisladas de tamaño lenticular) y morbiliformes (áre-
as eritematosas de mayor tamaño a veces con centro claro).
Afectan habitualmente a tronco y extremidades, pueden ser
pruriginosos y a veces se asocian a fiebre y eosinofilia. Suelen
ser autolimitados, resolviéndose en una o dos semanas, aun-
que pueden progresar a eritrodermia. Su mecanismo es des-
conocido. El diagnóstico diferencial se plantea con los exante-
mas virales y es eminentemente clínico (morfología y curso de
las lesiones e introducción de un fármaco sospechoso en los
días previos). Los medicamentos responsables son múltiples,
pero los más comunes son las aminopenicilinas, las sulfami-
das y los AINES.
— Exantema fijo medicamentoso se caracteriza por lesiones en
piel y/o mucosas (sobre todo extremidades y región genital)
que aparecen siempre en la misma localización al administrar
el medicamento responsable. Morfológicamente son máculas
eritematosas, circulares y bien delimitadas, a veces edemato-
sas y en ocasiones ampollosas. Pueden ser únicas o múltiples,
y evolucionan a lesiones residuales pigmentadas que se reac-
tivan con la reexposición al fármaco. Su mecanismo es desco-
nocido, aunque se especula con el papel de los linfocitos T. Los
medicamentos que más lo originan son los AINES y las sulfa-
midas.
— Eritema exudativo multiforme (EEM): en la mayoría de los
casos se asocia a infecciones, sobre todo por herpes simple,
pero en el 10% se desencadena por fármacos, sobre todo en
la forma mayor síndrome de Stevens-Jonhson. En éste coe-
xisten lesiones típicas en forma de diana junto con otras
ampollosas y erosiones en al menos dos mucosas. El cuadro
se acompaña de síntomas generales (sobre todo fiebre) y a
veces afectación multisistémica. Su mecanismo es desconoci-
do pero también se especula con la mediación de linfocitos T.
ALERGIA A MEDICAMENTOS. TOXICODERMIAS 167
Se ha descrito con múltiples fármacos como AINES, sulfami-

das, penicilinas y anticonvulsivantes.
— Necrolisis epidérmica tóxica (NET) o síndrome de Lyell: es la
reacción cutánea más grave causada por fármacos. Se carac-
teriza por la aparición súbita de eritema generalizado con sig-
no de Nikolsky (despegamiento epidérmico al roce) positivo,
seguido de ampollas fláccidas, y pérdida de epidermis en áre-
as extensas similar a la de un gran quemado. La lesiones
mucosas asociadas son frecuentes y muy severas. Sus múlti-
ples complicaciones sistémicas originan una mortalidad ele-
vada (30%), sobre todo por sepsis. Su mecanismo es discuti-
do aunque se englobe entre las reacciones de hipersensibili-
dad a fármacos. Existe controversia entre los autores, al con-
siderarlo algunos una forma severa de eritema exudativo mul-
tiforme. También se discute el empleo de corticoides en su tra-
tamiento, planteándose como alternativas ciclofosfamida y
ciclosporina. Se describe con más frecuencia con AINES, sul-
famidas, hidantoínas, barbitúricos y penicilinas.
— Pustulosis exantemática aguda generalizada (AGEP): entidad
infrecuente caracterizada por un eritema difuso con pústulas
no foliculares, habitualmente neutrofílicas. En su mayoría son
cuadros autolimitados que desaparecen al suspender el fár-
maco, aunque se han comunicado reacciones severas con
afectación sistémica. Su mecanismo es desconocido. Se ha
asociado a múltiples medicamentos: AINES, cefalosporinas,
sulfamidas, etc.
—Erupciones eczematosas: algunos fármacos son causa fre-
cuente de eczema alérgico de contacto por mecanismo de
hipersensibilidad tipo IV (neomicina, anestésicos locales del
grupo PARA, antihistamínicos derivados de las fenotiacinas.
como la prometacina, corticoides, etc.). En raras ocasiones la
administración sistémica de fármacos con sensibilización de
contacto previa o no, causa erupciones eczematosas con
manifestaciones clínicas variadas que se engloban en el deno-
minado “eczema de contacto sistémico”: brotes en el primiti-
vo área del eczema de contacto, dishidrosis, eczema disemi-
nado o síndrome Baboon (eritema delimitado en región glútea
y zona genital, con eccema en flexuras de codos y axilas).
—Reacciones de fotosensibilidad: erupciones causadas por
medicamentos administrados por vía tópica o sistémica al
exponerse al sol. Se generan por dos mecanismos:
• Fototóxico: no es específico, puede ocurrir en la primera expo-

sición y se manifiesta como quemadura solar. Se ha descrito con
tetraciclinas, fenotiacinas, sulfamidas, furosemida y oxicams.
• Fotoalérgico: reacción de hipersensibilidad retardada con
metabolitos generados por la acción solar sobre el medicamento. Es
específico, no ocurre en la primera exposición y se manifiesta como
eczema. Se ha notificado con fenotiacinas, sulfamidas, tiazidas, anti-
diabéticos orales y quinidina.
DIAGNÓSTICO DE REACCIONES ADVERSAS

A MEDICAMENTOS
1. Historia clínica
Es el pilar fundamental del diagnóstico. Hay que valorar la
fecha, el medicamento implicado, la naturaleza de la reacción, el
intervalo entre la toma del fármaco y su inicio, así como la tole-
rancia posterior a otros medicamentos. Con frecuencia se alcanza
un diagnóstico sólo con la historia, sobre todo si el test de provo-
cación no está indicado.
2. Tests in vivo:
Pruebas cutáneas: Se efectúan con las técnicas de prick (SPT) e
intradermorreacción (IDT), cuando se sospecha un mecanismo IgE
mediado, aunque la lectura tardía de las IDT diagnostica a veces
reacciones retardadas. Son útiles con antibióticos betalactámicos,
pirazolonas y ciertos anestésicos, sobre todo en reacciones recien-
tes y en casos de anafilaxia. Con otros grupos ele fármacos su ren-
tabilidad diagnóstica es muy baja. Su negatividad nunca descarta un
diagnóstico, mientras que una positividad hay que valorarla según la
historia clínica y el fármaco implicado. En aquellos casos donde se
tenga la certeza de que no existe un mecanismo de hipersensibili-
dad (por ejemplo, intolerancia a AINES), generalmente no están
indicados. Raramente pueden originar reacciones sistémicas seve-
ras, por lo que deben realizarse tras consentimiento escrito con la
supervisión directa del alergólogo. En la Tabla 11,1 se resumen las
concentraciones no irritantes recomendadas para tests cutáneos
con los fármacos más usuales.
Tabla 11.1. Tests cutáneos: concentraciones recomendadas
Penicilina: SPT 100 000 Ul/ml IDT 1.000-10.000 Ul/ml.

Amoxicilima: SPT 200 mg/ml IDT 10-20 mg/ml.
Cefalotina: SPT 100 mg/ml IDT 2-10-20' mg/ml (*puede ser irritante).
Eritromicina: SPT SO mg/ml IDT 0.05 mg/ml.
Ciprofloxacino: SPT 1 mg/ml IDT 0.01-0.1' mg/ml (*puede ser irritante).
Dipirona: SPT 40 mg/ml e IDT 0.4-4 mg/ml.
Propifenazona: SPT 100 mg/ml e IDT 0.2-2-20 mg/ml.
Suxametonio: SPT 10 mg/ml e IDT 0.01 -0.1 mg/ml.
Atracurio: SPT 10 mg/ml e IDT 0.0001 -0.00001 mg/ml.
Pancuronio: SPT 2 mg/ml e IDT 0 2-0.02 mg/ml
Fentanilo: SPT 0.05 mg/ml e IDT 0 0005-0.00005 mg/ml.
Propofol: 10 mg/ml e IDT e IDT 0.1-1 mg/ml.
Los tests epicutáneos (parches) están indicados en el estudio de

reacciones retardadas y sobre todo cuando se sospecha un meca-
nismo de hipersensibilidad tipo IV. Su rentabilidad diagnóstica es
muy variable según el cuadro clínico, siendo elevada en casos de
dermatitis de contacto. En el exantema fijo debe realizarse en el
área donde previamente se localizó la lesión (suele quedar hiper-
pigmentación residual marronácea), con la piel indemme en el
momento de la prueba. Por su seguridad también se realizan tras
reacciones severas tardías (Stevens-Johnson, NET, AGEP) donde
está contraindicado el test de provocación, aunque su rentabilidad
es muy baja.
Test de provocación: El test de provocación oral y/o parenteral
nos proporciona la confirmación diagnóstica de una posible reac-
ción de hipersensibilidad. Se realiza con dosis crecientes, a simple
ciego y siempre en hospital con UCI, previo consentimiento escrito
y bajo la estricta supervisión del alergólogo. Las pautas recomen-
dadas con los fármacos de mayor interés se resumen en la Tabla
11.2 aunque hay diferencias entre las distintas Unidades de Alergia
y pueden ser modificadas dependiendo de la historia. Su indicación
viene determinada por la severidad de la reacción y la necesidad
del fármaco. También se emplea para confirmar la tolerancia con
fármacos alternativos al de la reacción, sobre todo cuando se
desea descartar reactividad cruzada (situación muy frecuente en la
práctica clínica con betalactámicos) o una posible intolerancia a
AINES. Está contraindicado en casos de anafilaxia, síndrome de
Stevens-Johnson y NET. En pacientes asmáticos el FEV1 basal
debe ser > 80% o 1.500 cc. Alternativas en estos pacientes para el
diagnóstico de intolerancia a AINES son los tests de provocación
inhalativos en su modalidad bronquial o nasal.
En reacciones de probable mecanismo IgE cuando ha trascurri-
do un tiempo prolongado, la provocación puede ser inicialmente
negativa y actuar como reestímulo de modo que en una segunda
valoración sea positiva. Por ello en estos casos se repiten los tests
cutáneos y la provocación tras un intervalo de 15 a 30 días para
confirmar tolerancia. Esto se realiza de forma rutinaria con betalac-
támicos, y aunque algunos grupos discuten su rentabilidad, la mayo-
ría plantea llevarlo a cabo también con otros fármacos.
3. Test in vitro:
La determinación de IgE específica (RÍA, RAST, CAP, etc.) está
indicada para antibióticos beta I acta micos y en reacciones perianes-
tésicas (miorrelajantes, formaldehído y óxido de etileno) o por pro-
teínas como la insulina. Su rentabilidad diagnóstica es muy baja y
disminuye con los años. Con otros fármacos no suele realizarse,
excepto en casos de investigación. Igualmente ocurre con otras téc-
nicas como el test de liberación de histamina, test de liberación de
leucotrienos, test de transformación linfoblástica (con determinación
de citocinas en sobrenadantes) y citometría de flujo (con marcado-
res de homing cutáneo CLA + o marcadores de activación linfocita-
ria). La determinación seriada de mediadores (triptasa e histamina)
de forma inmediata a la reacción puede confirmar un mecanismo
IgE, aunque raramente es factible su realización. En algunos casos
es útil una biopsia cutánea que permita un diagnóstico histopatoló-
gico, la realización de técnicas inmunohistoquímicas o la hibridación
in situ de interleucinas.
FÁRMACOS MÁS FRECUENTEMENTE IMPLICADOS

EN PATOLOGÍA ALÉRGICA
Antibióticos
Betalactámicos
Dentro de los antibióticos son los fármacos que originan más
reacciones de hipersensibilidad (>30%) y en los que con mayor
frecuencia se confirma un mecanismo IgE. Aunque comparten un

anillo bicíclico betaIactamo-tiazoIidina, se dividen en cuatro grupos con
diferencias estructurales: Penicilinas (benzilpenicilinas y ami-
nopenicilinas como la amoxicilina, que es el betalactámlco usado
con más frecuencia), cefalosporinas, carbapenems y monobácta-
micos. Se describen antígenos de betalactámicos formados por
conjugados de metabolitos y proteínas: el determinante antigénico
mayor (BPO-PPL; grupo peniciloil acoplado a la polilisina), y los
determinantes antigénicos menores (mezcla de benzilpenicilina y
ácido benzilpeniciloico).
Clínicamente causan con mayor frecuencia reacciones inmedia-
tas del tipo urticaria-angioedema o anafilaxia por un probable meca-
nismo de hipersensibilidad tipo I. Es posible cuantificar IgE especi-
fica frente a conjugados de penicilina G o V, ampicilina y amoxicili-
na, en especial cuando se emplea corno carrier polilisina a pH alto.
Sin embargo, su rentabilidad diagnóstica es inferior a la de los tests
cutáneos y disminuye con el tiempo, siendo casi nula al año de la
reacción. Esta negativización de la IgE específica con el tiempo es
más acusada en sensibilizaciones selectivas, sobre todo por ami-
nopenicilinas. En un 10% de los casos con IgE específica positiva
los tests cutáneos son negativos, aportando una información com-
plementaria cuya relevancia depende de la historia clínica. Otros
tests in vitro sólo están indicados en casos de investigación.
Los tests cutáneos permiten la detección de anticuerpos IgE in
vivo. Deben realizarse con penicilina G sódica, aminopenicilinas
(amoxicilina y/o ampicilina) y con los derivados antigénicos disponi-
bles: PPL (determinante antigénico mayor o grupo peniciloil acopla-
do a polilisina) y MDM (mezcla de determinantes antigénicos meno-
res). Los MDM son los menos abundantes en la molécula de peni-
cilina, pero paradójicamente son responsables del mayor número
de reacciones graves e inmediatas. En las reacciones con cefalos-
porinas además se realizan con la responsable de la historia y al
menos otra más. Se llevan a cabo primero mediante SPT, y si dicho
test es negativo con IDT. Las concentraciones recomendadas para
su realización se recogen en la Tabla 11.1. Su especificidad es ele-
vada y aunque se desconoce con exactitud su valor predictivo y
sensibilidad, ésta disminuye con el trascurso de los años sobre todo
con aminopenicilinas. Se observa una correspondencia entre la clí-
nica y los tests cutáneos, de modo que los pacientes con MDM posi-
tivo refieren en mayor proporción anafilaxia, y aquéllos con PPL
positivo, urticaria. Entre los sujetos con pruebas cutáneas positivas
a las aminopenicilinas, la mayoría también había presentado anafi-

laxia.
El test de provocación diagnóstico se plantea cuando el estudio
in vitro y los tests cutáneos son negativos, y está especialmente
indicado con éste grupo de antibióticos, excepto en pacientes con
anafilaxia. Debe realizarse administrando por via oral o parenteral
dosis crecientes cada hora hasta dosis terapéuticas. En la Tabla
11.2 se resumen pautas de provocación con diversos
betaIactámicos, aunque hay diferencias entre las Unidades de
Alergia. Transcurridos 15 a 30 días se aconseja repetir los tests
cutáneos (IDT) y el test de provocación, pero se discute si en dosis
seriadas o dosis única.
El mayor conocimiento generado en los últimos años de las
reacciones selectivas y de las diferentes reactividades cruzadas
entre betalactámicos permite plantear el test de provocación con
fármacos alternativos al implicado en la reacción. Hasta el 40% de
las reacciones con aminopenicilinas son selectivas, con buena tole-
rancia al resto de betalactámicos. Entre cefalosporinas la reactivi-
dad cruzada es variable, describiéndose casos de sensibilización
única a una sola cefalosporina. En relación con las penicilinas, su
reactividad oscila desde el 0 al 30%, siendo superior con cefalos-
porinas de primera generación. Esta variabilidad se justifica por las
diferencias en su estructura química y viene condicionada por la
cadena lateral en vez de por el anillo betalactámico (es caracterís-
tica la elevada reactividad cruzada entre cefadroxilo y amoxicilina,
por la homología de la cadena lateral). La reactividad entre carba-
penems y benzilpenicilina es elevada. Con respecto a los mono-
bactámicos se apunta la existencia de reacción cruzada entre
aztreonam y ceftazidima. En conclusión, cuando se tenga un alto
grado de sospecha o se confirme una sensibilización a un betalac-
támico, debe valorarse la tolerancia al menos a otro de reactividad
cruzada baja. En nuestra Unidad a los pacientes sensibilizados a
penicilinas se les realiza el test de provocación al menos con cefu-
roxima, alternativa eficaz por su amplio espectro, posible adminis-
tración oral o parenteral y escasa reactividad cruzada. La posibili-
dad de tolerar betalactámicos alternativos y el desarrollo de otros
grupos de antibióticos de amplio espectro, ha eliminado en la prác-
tica diaria la necesidad de desensibilización con penicilinas, excepto
en indicaciones absolutas como la sífilis.
Las reacciones tardías por betalactámicos son menos frecuen-
tes que en otros grupos farmacológicos. En la mayoría su mecanis-
mo sigue siendo incierto. Habitualmente cursan en forma de urtica-
ria o como exantemas maculopapuIosos, éstos típicamente desen-

cadenados por aminopenicilinas en asociación a una infección viral,
como la mononucleosis infecciosa. Otros cuadros más infrecuentes
son: exantema fijo, síndrome de Stevens-Johnson, NET y AGER
También se describen casos de eczcema de contacto. Otras reac-
ciones tardías sistémicas u órgano específicas (discrasias sanguí-
neas, fiebre medicamentosa, nefritis intersticial, hepatitis y vasculi-
tis, etc.) podrían estar mediadas por reacciones de hipersensibilidad
tipos II o lll por anticuerpos IgG. La IDT en lectura tardía y los tests
epicutáneos se emplean con resultado desigual y aunque se comu-
nican pruebas positivas, su rentabilidad es baja. Habitualmente el
diagnóstico es clínico, y cuando no esté contraindicado se realizará
un test de provocación con periodos de observación superiores a
los empleados en reacciones inmediatas.
Hay que mencionar aparte la enfermedad del suero descrita con
cefaclor en niños pequeños (edad media 3,8 años). Habitualmente
debuta en la primera o segunda semana de tratamiento, pero pue-
de suceder tras la primera toma o incluso tras concluirlo. Se espe-
cula que se trate de una reacción idiosincrática por metabolitos cito-
tóxicos, originados por acción del citocromo P-450. En estos casos
no existe «reactividad cruzada» con otras cefalosporinas.
Macrólidos
La incidencia de reacciones ha aumentado de forma significati-
va en los últimos años, de forma paralela a un incremento en su uti-
lización. Se dividen según el número de átomos de carbono de su
molécula en: eritromicina, roxitromicina, claritromicina (14 átomos);
azitromicina (15 átomos); josamicina y espiramicina (16 átomos).
Los macrólidos más implicados son la espiramicina y con menor fre-
cuencia la eritromicina. Clínicamente predominan cuadros inmedia-
tos de urticaria o distintas reacciones cutáneas retardadas. Con
espiramicina también se han publicado casos de urticaria de con-
tacto y asma por exposición laboral. La rentabilidad de los tests
cutáneos es muy baja, aunque se describen casos positivos con
espiramicina, eritromicina y roxitromicina, recomendándose su rea-
lización. También se han comunicado positividades en las pruebas
de parche (hasta 10% en etanol o vaselina), fundamentalmente en
historias de exantema fijo y eczemas. La mayor parte de los estu-
dios de provocación confirman que son reacciones selectivas, pero
hay referencias bibliográficas de reactividad cruzada entre eritromi-
cina y espiramicina, así como azitromicina y roxitromicina. Por tan-

to, en casos de duda siempre debe confirmarse una posible tole-
rancia, y además de testar el macrólido sospechoso se aconseja
valorar antes otro alternativo.
Quinolonas
La incidencia de reacciones de hipersensibilidad es baja pero
creciente. Las quinolonas implicadas con más frecuencia son: áci-
do nalidíxico, ácido pipemídico, ciprofloxacino, norfloxacino y oflo-
xacino. Con las últimas quinolonas de tercera y cuarta generación
prácticamente no se han comunicado reacciones. Clínicamente se
describen tanto reacciones inmediatas, de probable mecanismo
IgE, como tardías. La rentabilidad diagnóstica de los tests cutáne-
os es muy baja, encontrando además falsos positivos con IDT (con-
centraciones >0,1 mg/ml) por su efecto irritante. Se comunican
algunos casos de tests epicutáneos positivos (50% en vaselina).
Los tests de provocación confirman la existencia de reactividad cru-
zada entre distintas quinolonas. Por tanto, en casos confirmados o
con un alto grado de sospecha de sensibilización a una quinolona,
las restantes deben prohibirse.
Otros antibióticos
Cotrimoxazol: Continúa siendo relevante en el paciente VIH,
donde origina sobre todo exantemas de origen tóxico-metabólico y
se han desarrollado diferentes pautas de desensibilización. En el
resto de pacientes sigue siendo una de las causas principales de
exantema fijo, pudiendo realizar tests epicutáneos (sulfamida 5% en
vaselina y trimetoprim 10% en dimetil-sulfóxido).
Aminoglucósidos: La incidencia de reacciones ha caído drásti-
camente ante su menor utilización, en particular de la estreptomici-
na. Actualmente sólo estaría indicado realizar un estudio (tests cutá-
neos y provocación parenteral) en historias poco sugerentes, cuan-
do sea absolutamente imprescindible su empleo. Son relativamente
frecuentes los casos de eczema de contacto (neomicina), donde se
ha descrito reactividad cruzada.
Tetraciclinas: La causa más frecuente de reacciones en la actua-
lidad es la minociclina, utilizada en el acné. Destacan por su capa-
cidad fotosensibiIizante. También se describen reacciones cruzadas
entre ellas.
Vancomicina y teicoplanina: Existen casos de reactividad cruza-

da entre ambas, aunque es infrecuente que se confirme un meca-
nismo de hipersensibilidad. Los tests cutáneos son negativos y la
provocación con vancomicina debe realizarse en infusión lenta para
evitar el típico “síndrome del hombre rojo” (flushing y prurito por
liberación inespecífica de histamina).
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINES)

Son el segundo motivo de consulta de reacción adversa tras los
betaIactámicos (>25%). Según el grupo farmacológico al que perte-
necen se clasifican en:
Salicitatos: Ácido acetilsalicílico (AAS), acetilsalicilato de lisina

(ASL), diflunisal, salsalato, salicilamida, etc.
Ácidos propiónicos: Ibuprofeno, naproxeno, ketoprofeno, piketo-
profeno, fenbufeno, etc.
Ácidos fenámicos: Ac. mefenámico, ac. niflúmico, ac. flufenámi-
co, ac. etofenámico, etc.
Ácidos acéticos: Diclofenaco, aceclofenaco, ketorolaco, indo-
metacina, sulindac, tolmetin, etc.
Oxicams: Piroxicam, droxicam, tenoxicam, meloxicam, etc.
Pirazolonas y pirazolidindionas: Propifenazona, fenilbutazona,
dipirona (metamizol), oxifenbuzona, etc.
Ácidos nicotínicos: Clonixinato de lisina, isonixina.
Derivados del para-aminofenol (no ácidos): Paracetamol, pro-
pacetamol, fenacetina, etc.
Sulfonanilidas: Nimesulide.
Inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2: Celecoxib.
Rofecoxib.
Según el mecanismo de la reacción se clasifican en:
Alergia a AINES: Reacciones selectivas, probablemente IgE

mediadas con un AINE de un único grupo, con buena tolerancia al
resto. La mayoría son reacciones por pirazolonas (82%), aunque
también son frecuentes con otros AINES como diclofenaco. El meca-
nismo IgE se comprueba sobre todo con pirazolonas, donde los tests
cutáneos con frecuencia son positivos, y en algún caso con parace-
tamol a partir de formulaciones de propacetamol. Las concentracio-
Tabla 11.2. Pautas de provocación, hasta dosis máxima

acumulada
Penicilina: 125, 250, 400 mg.

Amoxicilina: 125, 250, 500 mg.
Cefuroxima: 125, 250, 500 mg.
Cefaclor: 62.5,125, 250 mg.
Eritromicina: 125, 250, 500 mg.
Ciprofloxacino: 125, 250, 500 mg.
Paracetamol: 100, 250, 500, 1000 mg.
Piroxicam: 5, 10, 20 mg.
Diclofenaco: 12.5, 25, 50 mg.
Ibuprofeno: 100, 200, 400, 600 mg.
Nimesulide: 50, 100, 200 mg.
AAS: 25. 100, 250, 500, 1000 mg.
Dipirona. 100, 300, 600 mg.
Mepivacaina: 0.5, 1 ml.
nes recomendadas se recogen en la Tabla 11.2. Con el resto de

AINES habitualmente no se realizan tests cutáneos por su nula ren-
tabilidad diagnóstica y/o su efecto irritante. No existen métodos in
vitro fiables. Clínicamente causan urticaria-angioedema y analilaxia
(asociación positiva con alelos HLA-DRB1"11), indistinguibles de las
que se producen en intolerantes. Para diferenciarlos, si los tests cutá-
neos son negativos o no están indicados, se valora la tolerancia a
AINES alternativos mediante la historia clínica o el test de provoca-
ción oral, habitualmente con AAS. Cuando se toleren otros AINES la
indicación de la provocación con el fármaco implicado en la historia
dependerá de su necesidad y de la gravedad de la reacción.
Intolerancia a AINES: Reacciones provocadas por AINES
estructuralmente diferentes y mediadas por un probable mecanismo
farmacológico: la inhibición de la ciclooxigenasa (COX) disminuye la
síntesis de PGE2 e incrementa la de cis-leucotrienos, responsables
de la sintomatología. Se ha descrito una variante del alelo C que
codifica la LTC4 sintetasa localizado en el cromosoma 5q, que cau-
saría una sobreexpresión de esta enzima y un aumento de la sínte-
sis de leucotrienos, condicionando la clínica en los pacientes intole-
rantes. Existen dos isoformas de COX: isoenzima COX 1, constituti-
va, responsable de la síntesis sistémica de prostaglandinas, su inhi-
bición medía una posible intolerancia a AINES; Isoenzima COX 2,
inducida, su expresión sucede ante un proceso inflamatorio. La
mayoría de los AINES inhiben ambas, aunque algunos presentan

una selectividad total (rofecoxib y celecoxib) o parcial (nimesulide)
para COX 2, que les permite mantener su eficacia antiinflamatoria y
una posible tolerancia en intolerantes. La reacción se manifiesta con
un intervalo de minutos a horas y su intensidad depende de la dosis
del fármaco y su potencia inhibitoria sobre la COX Se describen
tres tipos de respuestas:
1. Respiratoria: La mayoría son pacientes con el Síndrome

ASA-Triada: asma intrínseco habitualmente moderado-seve-
ro, rinitis crónica con poliposis e intolerancia a AINES que se
manifiesta con broncoespasmo y/o clínica nasoconjuntival.
Suele aparecer a los 30-40 años, con una relación mujer,
varón de 3:2. Son intolerantes a AAS un 10-20% de los adul-
tos asmáticos, subiendo la incidencia hasta el 30-40% si tam-
bién tienen rinosinusitis y/o poliposis nasal. Raramente apa-
rece broncoespasmo sin patología respiratoria previa o rino-
conjuntivitis, como únicas manifestaciones.
2. Cutánea: Cursan con urticaria-angioedema, y se manifiesta
sobre todo con AAS y en pacientes con urticaria crónica de
base (20-30% de éstas se reactivan por AINES). En algunos
casos se asocian sintonías nasoconjuntivales y rara vez
broncoespasmo.
3. Anafilactoide: Pueden cursar con gran severidad sin diferen-
cias clínicas evidentes con los casos de anafilaxia de reac-
ciones selectivas, aunque estas últimas son más frecuentes.
El diagnóstico de las reacciones de intolerancia se basa en la his-

toria clínica y en el test de provocación. En el supuesto de reacciones
con diferentes AINES, se valorará bien una provocación con AAS
para confirmar el diagnóstico de intolerancia o quizás la provocación
con fármacos alternativos: paracetamol y/o inhibidores selectivos de
COX 2. En los casos de historia exclusiva con un AINE se actuará tal
como se indicaba en el caso de reacciones selectivas. En la Tabla
11.2 se resumen pautas de provocación con los fármacos más
empleados, aunque hay diferencias entre las distintas Unidades de
Alergia. Se aconseja dar tomas con intervalos mínimos de 60 minu-
tos, con controles espirométricos en asmáticos (en éstos se consi-
dera positivo una disminución del FEV1>2O%). El riesgo de reacción
con fármacos alternativos en intolerantes aumenta con dosis eleva-
das superiores a las terapéuticas (paracetamol >1 g; nimesulide >100
Tabla 11.3. Metodología de las provocaciones inhalativas.

TPB: Inhalación de suero salino y posterior de acetilsalicilato de lisina
(ASL), (solución de 45 mg/ml): 1, 5, 5, 5 y 10 inhalaciones cada 30 minu-
tos, con espirometrías entre las inhalaciones y posteriores seriadas hasta
8 horas después. Resultados: Se considera positiva una caída del FEV1
>20% con respecto al basal. Las reacciones tardías en las 2 horas siguien-
tes son frecuentes, pero tras 4 horas son raras. En un tercio de los casos
se asocian síntomas nasoconjuntivales.
TPN: hay que determinar el flujo nasal inspiratorio (PPIN) y las resistencias
nasales por rinomanometría anterior en situación basal y tras instilación en
una fosa nasal de suero salino. Si el PFIN no cae más del 20% se continúa
con instilaciones de ASL a concentraciones crecientes (5. 25. 50 y 100
mg/ml) cada 30 minutos, con medidas del PFIN 10, 20 y 30 minutos tras
cada instilación y determinaciones seriadas posteriores según la respues-
ta. Se recomiendan también controles espirométricos. Resultados: Es posi-
tiva una caída del PFIN >40% o entre 20 y 40% junto con clínica nasal, con-
juntival o bronquial.
mg), según las series oscila entre el 10-30% de los casos. Los pri-
meros datos con rofecoxib apuntan una excelente tolerancia, inclusi-
ve a dosis altas.
Los tests de provocación inhalativos bronquial (TPB) y nasal
(TPN) con acetilsalicilato de lisina, son una alternativa segura en
pacientes con clínica respiratoria y anafilactoide (sólo TPB). La
correlación del TPB con la provocación oral con AAS es muy eleva-
da. Algún falso negativo se encuentra en intolerantes sólo con clíni-
ca rinoconjuntival. Por ahora se realizan sobre todo en estudios de
investigación. Su técnica se resume en la Tabla 11.3.
En pacientes intolerantes se prohíben todos los AINES, excep-
to paracetamol e inhibidores de COX 2, siempre y cuando se con-
firme su tolerancia. Su evitación no modifica la evolución del asma-
rinitis en pacientes con ASA-triada, pero es imprescindible en la
urticaria crónica, Se debe dar al paciente un listado con fármacos
alternativos, sin relación con los AINES: opiáceos (dextro pro pon ¡fe-
no, pentazocina, meperidina, petidina, codeína) y espasmolíticos
(bromuro de hioscina).
La desensibilización con AAS esté indicada cuando sea preciso
su empleo como antiagregante en intolerantes con clínica respirato-
ria. Su éxito depende de la dosis umbral que causa clínica. Hay
diversas pautas, que procuran alcanzar al menos el doble de la dosis
umbral. En pacientes sólo con rinosinusitis es relativamente segura
y puede realizarse de forma rápida. En asmáticos debe llevarse a

cabo en UCI, previo ciclo de corticoides en pacientes inestables.
Otras reacciones: La mayor parte son toxicodermias probable-
mente mediadas por linfocitos T, y se manifiestan de forma
retardada. Los cuadros clínicos más relevantes son: exantemas
(sobre todo por derivados del ácido propiónico), exantema fijo,
vasculitis, síndrome de Stevens-Johnson y NET. También son fre-
cuentes las dermatitis alérgicas de contacto, en especial fotoder-
matitis producidas por AINES del grupo aril-propiónico. Raramente
se describen reacciones de tipo eczema tras la administración sis-
témica de AINES («dermatitis de contacto sistémica"). El diag-
nóstico de estas entidades es eminentemente clínico. Pueden rea-
lizarse tests epicutáneos de rentabilidad variable, y en casos de
exantema tests de provocación oral. Otras reacciones tardías des-
critas son: nefritis intersticial aguda, hepatitis citolítica y colestási-
ca y discrasias sanguíneas.
ANESTÉSICOS GENERALES
La incidencia de reacciones perianestésicas es muy variable
según las distintas series, oscilando entre 1/1.000 y 1/25.000 actos
anestésicos. Aproximadamente el 52% son reacciones alérgicas y el
48% restante reacciones pseudoalérgicas o anafilactoides.
Clínicamente son indistinguibles, pudiendo cursar con manifesta-
ciones sólo cutáneas (eritema o urticaria) y con menor frecuencia
broncoespasmo o anafilaxia Un 5% de estas reacciones anafilácti-
cas intraoperatorias son mortales.
Entre los agentes implicados los relajantes musculares son res-
ponsables de más del 50% de las reacciones, seguidos del látex en
un 13%. El resto son causadas por otros fármacos "anestésicos"
como hipnóticos o inductores, opiáceos y neurolépticos, antibióticos,
AINES y excepcionalmente otros agentes como sustitutos coloida-
les del plasma (gelatinas y dextranos), proteínas (protamina) o sus-
tancias químicas empleadas en la esterilización del instrumental
médico-quirúrgico (formaldehído y óxido de etileno).
Miorrelajantes
Los más empleados son atracurio, pancuronio, vecuronio, succi-
nilcolina y más recientemente mivacurio y cisatracurio (ambos este-
roisómeros del atracurio). El resto prácticamente no se utilizan en la

actualidad. Originan tanto reacciones pseudoalérgicas por su poder
histaminoliberador (succinilcolina y atracurio), como reacciones
alérgicas mediadas por IgE: succinilcolina (43%)> vecuronio (37%)>
pancuronio (13%)> atracurio (7%).
El determinante antigénico lo forman dos iones amonio cuater-
nario con capacidad para puentear con dos moléculas de IgE.
Algunos autores asocian un mayor riesgo de sensibilización con los
siguientes factores: antecedentes de reacciones perianestésicas,
alergia a fármacos, exposición previa a miorrelajantes, exposición
frecuente a otros amonios cuaternarios (tintes, cosméticos), atopia
y sexo femenino. El diagnóstico se establece mediante tests cutá-
neos: prick e intradermorreacción. Ambas técnicas presentan una
correlación y reproductibilidad elevadas y una sensibilidad y especi-
ficidad superior al 95%. La especificidad se reduce con los más his-
taminoliberadores, siendo importante emplear las concentraciones
apropiadas (Tabla 11.1). Se ha demostrado la presencia de IgE
específica frente a miorrelajantes, pero su sensibilidad es inferior a
la de los tests cutáneos.
Tanto las pruebas cutáneas como los estudios de inhibición rea-
lizados entre miorrelajantes, sugieren la existencia de reactividad
cruzada elevada. En casos de sensibilización a un miorrelajante hay
que realizar tests cutáneos con los restantes, permitiendo el empleo
sólo de aquellos con los que se obtenga negatividad en las pruebas
cutáneas. En los pacientes con tests cutáneos negativos y una alta
sospecha de reacción anafilactoide hay que aconsejar los miorrela-
jantes menos histaminoliberadores: vecuronio y pancuronio. Existe
controversia respecto a la indicación de un preparamiento, pero es
una práctica habitual la administración de un antihistamínico Inyec-
table 30 minutos antes de la anestesia.
Analgésicos opiáceos
Las reacciones anafilactoides son infrecuentes y suceden en
aquellos con gran poder de histaminoliberación (morfina y meperi-
dina), en oposición a otros escasamente histaminoliberadores (fen-
tanilo, alfentanilo, sulfentanilo y remifentanilo). Las reacciones ana-
filácticas IgE-mediadas también son infrecuentes y se diagnostican
mediante tests cutáneos. Se ha objetivado reactividad cruzada entre
fentanilo, alfentanilo, sulfentanilo y meperidina.
Inductores e hipnóticos
Tiopental: Es un barbitúrico que origina reacciones IgE-media-
das con una incidencia aproximada de 1/25.000 anestesias. Se
diagnostican mediante tests cutáneos, aunque su sensibilidad es
muy baja. También causan reacciones retardadas en forma de exan-
temas maculopapuIosos o descamativos.
Propofol: se presenta diluido en un solubilizante lipídico
(Intralipid) que contiene aceite de soja, lecitina de huevo y glicerol.
Excepcionalmente causa reacciones IgE-mediadas, debiendo reali-
zar tests cutáneos (Tabla 11.1), tanto con el fármaco como con la
solución lipídica. Con mayor frecuencia origina eritemas leves y eve-
nescentes, sin mecanismo inmunológico aparente.
Etomidato y ketamina: ambos se pueden emplear como alterna-
tivas seguras al no ser histaminoliberadores y sólo existir referen-
cias excepcionales de posible reacción adversa.
Benzodiacepinas se emplean como inductores, sobre todo dia-
cepam, midazolam y loracepam. También son alternativas seguras,
pues sólo existen casos excepcionales de reacciones anafilactoides
con midazolam, y anafilácticas con diacepam.
Neurolépticos
Empleados en la neuroleptoanalgesia, sobre todo el droperidol.
Éste causa el 1% de las reacciones anafilactoides al inhibir la enzi-
ma histamina-N-metiltransferasa, que metaboliza la histamina.
ANESTÉSICOS LOCALES
Las consultas por reacción adversa con anestésicos locales son
frecuentes, pero la gran mayoría son causadas por sustancias aso-
ciadas como la adrenalina. Las reacciones alérgicas son raras y
constituyen menos del 1% del total. Se dividen en dos grupos según
la unión que hace interaccionar la parte lipófila (aromática) con la
hidrófila: grupo I o ésteres del ácido PARA-aminobenzoico (procaí-
na, tetracaína, benzocaína, butacaína, procainamida); y grupo II o
amidas (lidocaína, mepivacaína, articaína, bupivacaína, pramoxi-
na). Los fármacos del primer grupo se emplean sobre todo como
anestésicos tópicos, son causa de eczema de contacto testado
mediante parches (mezcla cainas de la batería estándar del GEDC)
y presentan reacción cruzada entre sí. Los anestésicos del segun-

do grupo son los más utilizados, no tienen reactividad entre ellos
mismos ni con el primer grupo y sus reacciones se estudian mediante
tests cutáneos y tests de provocación. (Tabla 11.2).
OTROS FÁRMACOS DE INTERÉS

El listado de fármacos con capacidad de causar una reacción de
hipersensibilidad es interminable, pero por su interés al menos hay
que mencionar los siguientes:
Corticoides: por vía tópica causan con frecuencia eczema alér-
gico de contacto (prevalencia 4%), dividiéndose en 4 grupos según
su reactividad cruzada: clase A (tipo hidrocortisona), clase B (tipo
triamcinolona y budesonida), clase C (tipo betametasona) y clase D
(tipo hidrocortisona butirato). Los corticoides más frecuentemente
implicados son: hidrocortisona, pivalato de tixocortol y budesonida.
El diagnóstico se realiza mediante tests del parche con lectura has-
ta el séptimo día. Se recomienda utilizar el pivalato de tixocortol
como screening de una posible sensibilización de contacto a corti-
coides.
Tras su administración sistémica se han descrito casos de hiper-
sensibilidad tipo I, sobre todo con hidrocortisona y metilprednisolo-
na, así como otras reacciones tardías de mecanismo discutido. No
se ha encontrado un patrón de reactividad cruzada como en el
eczema de contacto. Los tests cutáneos (IDT) en ocasiones son úti-
les, tanto en lectura inmediata como tardía.
Anticonvulsivantes: las reacciones de hipersensibilidad son infre-
cuentes, pero típicamente son causa de toxicodermias severas (eri-
trodermia, NET, etc.). Se describen sobre todo con carbamacepina y
difenilhidantoina, que son compuestos aromáticos derivados de la
urea y de un éster de ácido malónico. El test de provocación habi-
tualmente está contraindicado, pudiendo realizar pruebas de parche,
que en ocasiones resultan positivas. La actitud recomendada como
alternativa es el empleo de ácido valproico, anticonvulsivante de
estructura no aromática sin reactividad cruzada con los anteriores.
Antirretrovirales: su mayor utilización y la disminución que han
causado en la morbimortalidad del SIDA, han provocado que actual-
mente sean la principal causa de reacciones de hipersensibilidad en
pacientes VIH. En especial sucede con los inhibidores de la trans-
criptasa inversa no nucleósidos: nevirapina (17%), delaviridina, etc.;

al igual que con los inhibidores de las proteasas: ritonavir (12,5%),
indinavir, nefilnavir, etc. La Clínica más frecuente son exantemas
maculopapulosos, cuyo mecanismo es desconocido y la actitud
habitual, la búsqueda de fármacos alternativos o inducción de tole-
rancia.
Qimioterápicos: la prevalencia de reacciones adversas es del
5 al 15%. La mayoría están mediadas por un probable mecanismo
inmune: tipo I (urticaria y anafilaxia), tipo II (discrasias sanguíneas)
y tipo III (neumonitis). También pueden ser causadas por liberación
de sustancias vasoactivas. Destaca con más frecuencia la L-aspa-
rraginasa, pero en menor medida pueden verse afectados otros
grupos como hormonas (taxol), metales (sales de platino), alcaloi-
des vegetales (etopósido, paclitaxel, etc.), análogos del ácido fóli-
co (metotrexate), antibióticos (antraciclinas, bleomicina, etc.) y
antagonistas de bases pirimidínicas (citarabina). Con los agentes
alquilantes (clorambucil, ciclofosfamida, melfalán, etc.) también se
describen efectos adversos, aunque más raramente y con posible
reactividad cruzada entre sí. En algunos casos los tests cutáneos
son positivos, si bien con la mayoría hay que realizar controles que
discriminen reacciones irritantes. La actitud habitual es el empleo
de pretratamiento (dexametasona y dexclorfeniramina) o la bús-
queda de fármacos alternativos.
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CAPÍTULO 12
Alergia al látex
Javier Domínguez Ortega, Consuelo Martínez Cocerá,
José María Bartolomé Álvarez
CONSIDERACIONES PREVIAS
La historia de la alergia al látex es relativamente corta. Los pri-
meros casos recogidos en la bibliografía aparecen en los años 1979
y 1980. El aumento de su uso a nivel sanitario como medida de pre-
caución frente a la transmisión de enfermedades infecciosas desde
finales de la década de los ochenta, así como un mejor conoci-
miento de las características antigénicas del látex, ha hecho aumen-
tar la incidencia de alergia al mismo.
Constituye hoy, por ello, un importante problema sociosanitario a
pesar de que en estos últimos 20 años se han definido grupos de
población de nesgo, se han establecido métodos de diagnóstico
muy sensibles y se han desarrollado estrategias de prevención. Son
muchas las cuestiones que hacen que el Médico Residente en
Alergología deba alcanzar un alto grado de conocimiento en este
tema.
LÁTEX: ORIGEN Y PROCESAMIENTO

El término látex hace referencia a una emulsión acuosa coloidal
obtenida a partir del citoplasma de células altamente especializa-
das, llamadas laticíferas, de algunos árboles cauchíferos, siendo la
Hevea brasiliensis (familia Euphorbiaceae), el árbol tropical del que
se obtiene para uso comercial. Se cultiva en Thailandia, Malasia,

Indonesia y Brasil, si bien existen otras especies productoras como
el Ficus elástica que se cultivan en África.
La actividad metabólica fundamental del sistema laticífero es la
conversión de la sucrosa en cis-1 -4-poliisopreno o goma natural. La
mayoría del volumen del látex se compone de partículas de goma
(25-45% del peso) y vacuolas especializadas llamadas lutoides,
vesículas de entre 2 y 5 mieras en cuyo interior existen 7 u 8 pro-
teínas, siendo la heveína la más abundante (80%). En el citoplasma
se encuentran hasta 100 proteínas libres, unas capaces de degra-
dar quitina o peptidoglicanos, y otras, con actividad enzimática,
envueltas en los procesos de síntesis. Finalmente, además de agua,
se encuentran en el látex, resinas y azúcares.
El producto natural obtenido será sometido a diferentes proce-
sos antes de alcanzar la forma final comercializada. Conviene des-
tacar las siguientes fases en su manufactura:
• Coagulación: adición de amoníaco y sulfitos para evitar una

temprana solidificación.
• Vulcanización o acción del calor y del azufre. Se consigue
una estructura que se manifieste elástica en un amplio inter-
valo de temperaturas puesto que, de forma natural, sólo lo es
entre 15 y 30°. Se usan acelerantes de la vulcanización como
tiurams, mercapto-benzotiazoles, guanidinas o ditiocarbama-
tos.
• Adición de otras sustancias como pigmentos, perfumes,
antioxidantes, etc., con objeto de conferir determinadas ca-
racterísticas físico-químicas que se deseen obtener en el pro-
ducto final a fabricar. Este último puede llegar a constituirse
por un 95% de poliisopreno y alrededor de un 3% de proteí-
nas.
EPIDEMIOLOGÍA
Se conoce poco sobre la incidencia y prevalencia de la sensibili-
zación y alergia al látex en la población general, situándose por
debajo del 1%. La atopia multiplica de 2 a 4 veces el riesgo de sen-
sibilización y es una exposición repetida al látex la que facilita la
sensibilización al mismo. Existen algunos trabajos que apuntan una
mayor incidencia en mujeres frente a varones.
ALERGIA AL LÁTEX 187
Aunque cualquier persona puede ser potencialmente alérgica al

látex, son tres los grupos con un mayor riesgo: los trabajadores de
la industria de la goma, los profesionales sanitarios y los niños con
espina bífida y otras anomalías congénitas, sometidos a múltiples
intervenciones y procedimientos médicos.
* Los trabajadores sanitarios presentan una prevalencia del 2 al

15%. Cuando se analizan los datos por categorías de profe-
sionales, se observa que hay mayor afectación de médicos y
enfermeras que en otros grupos, y entre los primeros, es más
alta entre cirujanos y estomatólogos. Si bien la dermatitis
constituye el cuadro más frecuente, la incidencia de enferme
dad respiratoria es mayor entre los profesionales no vincula
dos a áreas quirúrgicas. Se ha demostrado que estudiantes de
primer año de carreras sanitarias presentan una prevalencia
de sensibilización al látex similar a la población general,
aumentando significativamente en estudiantes de los últimos
años. En diferentes trabajos realizados en España, la preva-
lencia entre profesionales sanitarios se ha situado entre el 9 y
el 12%.
• La prevalencia de sensibilización en niños con espina bífida
oscila entre un 34 y un 64%. Estos niños mantienen un con-
tacto muy temprano con productos de látex (cirugías, procedi-
mientos urológicos, etc.). Las intervenciones quirúrgicas pue-
den representar un importante inductor de sensibilización, en
estos niños de alto riesgo. Una intervención es suficiente para
favorecer la producción de IgE específica. Un número de 8
intervenciones aumentaría el riesgo de sensibilización y más
de 9 el de alergia, sobre todo, si existen antecedentes de ciru-
gías durante el primer año de vida.
Pacientes con espina bífida portadores de shunts ventriculo-
peritoneales, muestran unos niveles más altos de IgE especí-
fica frente a látex que aquellos sin shunt, aunque no se ha
demostrado que el hecho de tener un shunt ventricular actúe
como un factor claramente independiente.
El riesgo de anafilaxia intraoperatoria en niños con espina bífi-
da es 500 veces mayor que el de la población general.
En trabajadores de la industria de la goma (productores de
muñecas, guantes, etc.) la prevalencia de sensibilización se
sitúa en torno al 10%.
CUADROS CLÍNICOS
• Reacciones Tipo I:
El espectro de los cuadros clínicos que abarca la hipersensibili-
dad inmediata al látex va desde una leve urticaria de contacto has-
ta el desarrollo de asma, anafilaxia e incluso se han descrito algu-
nos casos de muerte.
Las reacciones cutáneas son las más frecuentes, siendo la urti-
caria el cuadro clínico más prevalente (70%). La rinoconjuntivitis es
también frecuente (50%),
Turjanmaa describe la existencia de cuatro estadios diferentes
en la alergia al látex:
1. Urticaria de contacto localizada (afectación exclusivamente

del área de contacto). Es la más frecuente.
2. Urticaria generalizada con o sin angioedema.
3. Urticaria y afectación sistémica: rinoconjuntivitis, asma, clíni-
ca gastrointestinal, etc.
4. Shock anafiláctico.
• Reacciones Tipo IV
Es importante destacar que la dermatitis de contacto irritativa,
quizá la manifestación más frecuente, no se debe a un mecanismo
inmunológico sino a factores de tipo físico, como pueden ser la
sudoración bajo el guante o la acción irritativa de alguno de los adi-
tivos como el glutaraldehído.
Son los diversos productos químicos que se añaden en el pro-
cesamiento del látex los que pueden sensibilizar aunque, el grupo
de Alergia de la Fundación Jiménez Díaz de Madrid, demostró que
el propio látex puede ocasionar hipersensibilidad retardada. La clí-
nica dependerá fundamentalmente del tipo de goma y del área cor-
poral afectada, quedando en general circunscrita al área de con-
tacto con la goma y con un límite muy neto. En el caso de los guan-
tes, el eczema respetará la zona palmar.
No siempre las lesiones se producen por contacto directo. En
algunos pacientes, especialmente sensibles, pueden presentarse
lesiones en áreas descubiertas (fundamentalmente en cara), al
entrar en lugares donde existen estos productos en suspensión
aérea.
SENSIBILIZACIÓN Y PRINCIPALES ANTÍGENOS
La sensibilización requiere un periodo variable de exposición

previa asintomática. En los profesionales sanitarios, el uso de guan-
tes de látex es probablemente la forma más importante de sensibi-
lización.
Se han identificado más de una docena de alérgenos del látex
(Tabla 12.1).
— Hev b1: Factor de elongación del caucho. El 50 % de los tra-
bajadores de la Sanidad y el 80 % de los pacientes con espi-
na bífida están sensibilizados a esta proteína.
Tabla 12.1. Alérgenos del látex

Peso Signi-
Alérgeno Función biológica
molecular ficación
Hev b 1 14,6 Kd Bíosintesís de la goma Mayor
Degradar β-1 -3-glucanasa

Hev b 2 35,4 Kd (componente esencial Mayor
de hongos)
Hev b 3 22,3 Kd Blosíntesis de la goma Menor
Proteína estructural con

Hev b 4 50-57 Kd
microhélices ¿?
Hev b 5 16,0 Kd ¿Proteína estructural? Mayor
Hev b 6.01 20,0 Kd Pro-heveína Mayor

Hev b 6.02 4,7 Kd Heveína → Coagulación Mayor
Hev b 6.03 14,0 Kd del látex Mayor
Esterasa, inhibidor de
Hev b 7 42,9 Kd biosíntesis Menor
Patatin like NRL proteína
Hev b 8 13,9 Kd Profilina Menor
Hev b 9 47,6 Kd Enolasa Menor
Hev b 10 22,9 Kd Mn-SOD Menor

— Hev b3. Comparte el 72% de su secuencia con el Hev b1.

Resulta de importancia en pacientes con espina bífida.
— Hev b6. Hev b 6.01, proheveína, contiene dos fragmentos
alergénicos, un dominio N- terminal (Hev b 6.02) donde resi-
de la mayor capacidad para fijar IgE de la heveína, y el domi-
nio C-terminal (Hev b 6.03). El 80% de los profesionales sani-
tarios alérgicos al látex están sensibilizados a la heveína.
— Hev b5: Tiene una alta secuencia homologa a una proteína
ácida del kiwi, llamada pKIWl501.
— Hev b12. Profilina descrita por españoles (Nieto, Boquete.
Martínez) que produce pricks positivos en el 100% de los
pacientes con espina bífida y 95% de los adultos con alergia
al látex.
DIAGNÓSTICO
Como en cualquier otro proceder médico, una correcta historia
clínica es imprescindible, tanto para describir la sintomatología,
como la relación con la exposición a productos de látex. Es necesa-
rio además conocer si existe una exposición habitual, otras enfer-
medades alérgicas (antecedentes familiares y personales de atopia)
y/o alguna sintomatología con el contacto o la ingesta de algunas
frutas. Es importante preguntar si el paciente ha presentado algún
episodio de urticaria o anafilaxia de causa indeterminada, así como
la descripción de su entorno laboral, para descartar la existencia de
una exposición ocupacional al látex.
Pruebas cutáneas
• Prick-test: la realización de pruebas cutáneas en prick con un
extracto comercial de látex, no difiere de otros alérgenos. En
Europa diferentes casas comerciales ofrecen extractos de
látex, alguno de ellos ya estandarizado como los de
Stallergenes, Leti o ALK-Abelló. En Estados Unidos, por el
contrario, hasta hace poco la FDA estaba pendiente de la
aprobación del primero. Es una prueba muy sensible, mejo-
rando aún más (hasta el 95%) cuando se realiza con extracto
preparado a partir del propio guante con el que el paciente
refiere la sintomatología. Para elaborar el eluido de guante de
2
látex se mantiene 1 cm de guante en suero salino durante dos
horas, en agitación y a temperatura ambiente, realizando

posteriormente el prick con dicho eluido. Sin embargo, la aler-
genicidad de este extracto es altamente variable y se han des-
crito reacciones sistémicas durante la realización de la prueba.
Se puede realizar una prueba cutánea en prick by prick con el
guante.
No se realiza nunca intradermorreacción, de cara al diagnós-
tico.
• Pruebas epicutáneas. Con series estándar y series con aditi-
vos de la goma son útiles para explicar las reacciones de
hipersensibilidad retardada. En toda batería de estudio deben
incluirse tiurams, carbamatos y mercapto-benzotiazoles.
Determinaciones in vitro
• El método más utilizado es la determinación de IgE específica
a látex en suero mediante RAST (radioinmunoensayo), mejo-
rando la sensibilidad con el CAP-FEIA (Pharmacia-Biotech).
En otros países se usa también con una buena sensibilidad, el
AlaSTAT (Diagnostic Products Corp.). Es una prueba muy
segura, pues únicamente exige al paciente someterse a una
extracción de sangre. Aunque para muchos autores es una
técnica muy sensible y específica, en algunos estudios la sen-
sibilidad no alcanzó el 50% y, además, un resultado negativo
no descarta la existencia de una alergia al látex.
• La presencia de IgE específica en suero también puede deter-
minarse por IgE-inmunoblot. Se identifica así el patrón indivi-
dual de sensibilización para cada paciente estudiado. No se
usa de rutina, pero pueden significar en el futuro la puerta para
tratamientos de inmunoterapia específicos para cada sujeto.
• El test de transformación linfoblástica no es muy sensible en el
diagnóstico de alergia al látex. Por el contrario, el test de libe-
ración de histamina, no realizado de manera rutinaria, tiene
una sensibilidad mayor del 90%.
Las pruebas de provocación juegan un papel muy importante
cuando existe discrepancia entre la historia clínica y el resultado de
los tests reseñados hasta ahora.
• El “test de uso” es difícil de estandarizar pero, en general,

sobre una mano humedecida, se coloca un dedil de látex (para
evitar posibles reacciones sistémicas se suele comenzar con
sólo un dedil y no con un guante completo) durante 15 minu-
tos, poniéndose en la otra mano un guante de vinilo y valorán-
dose la aparición de sintomatología en los siguientes 60 minu-
tos. En el caso de un resultado negativo, se repetiría el test,
esta vez usando el guante completo. Para evitar los posibles
falsos positivos en niños alérgicos a la leche, deben usarse
guantes completamente nuevos sin caseína. Algunos autores
recomiendan el inflado de un globo, pero no parece añadir
ventajas al test de uso con guante.
• La prueba de frotamiento o rubbing-test, consiste en friccionar
la piel del antebrazo, previamente humedecida, con un guan-
te de látex durante 15 segundos y realzar lecturas cada 15
minutos hasta completar una hora desde el momento del test.
El test de uso y el rubbing-test se consideran pruebas de alta
sensibilidad, no exentas de riesgo de reacciones sistémicas, por lo
que deben realizarse por el alergólogo con todas las garantías de
seguridad de cualquier otra prueba de provocación.
La realización de otros tests de provocación para el diagnóstico
de rinoconjuntivitis o asma, no se emplea hoy de rutina,
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
El objetivo Inicial es realizar una adecuada prevención primaria,
es decir, evitar el desarrollo de la sensibilización en sujetos pertene-
cientes a grupos de riesgo. Es importante actuar evitando el contacto
con látex desde el primer instante de la vida en los niños con espina
bífida, en los que es posible incluso hacer diagnóstico prenatal de su
enfermedad. En un grupo pequeño de estos niños, menores de 2
años, se llevó a cabo una evitación absoluta de productos de látex,
variando la tasa de se reconversión del 43% al 0%. Los profesionales
sanitarios, especialmente aquellos que sean atópicos, deberían evi-
tar, en lo posible, el contacto con productos de látex, fundamen-
talmente con los guantes empolvados (el polvo de estos guantes,
generalmente almidón, contiene alérgenos del látex que, de este
modo, pueden ser vehiculizados como neumoalergenos).
Una vez diagnosticada la sensibilización, aunque no hayan exis-
tido antecedentes clínicos, se deben adoptar medidas estrictas de
evitación. Se puede consultar una lista con fuentes de látex en la

página web de la Sociedad de Alergia e Inmunología Clínica de
Madrid-Castilla La Mancha (www.medynet.com.mclm.).
Los pacientes deben llevar bien visible en todo momento consi-
go una identificación que permita conocer dicha característica, así
como usar siempre guantes sin látex para examen médico.
Los preservativos masculinos sin látex son difíciles de encontrar
en España. Se ha comprobado que los realizados a partir de elas-
tómeros termoplásticos son tan resistentes y seguros frente a virus,
como los preservativos con látex.
Se ha de regular la existencia de áreas “libres de látex” en hos-
pitales y salas de curas. Nadie portará guantes de látex en esas áre-
as y ningún accesorio compuesto de látex se pondrá en contacto
con el paciente, de ahí que se deba exigir un etiquetado estricto de
todos aquellos objetos potencial mente portadores de partículas de
látex. En algunos centros se reserva el uso a primera hora de un
quirófano para pacientes sensibles al látex, pues la concentración
ambiental del mismo es menor en estas condiciones.
El uso de premedicación es controvertido. Para algunos autores,
no debe ser aplicada de rutina, pero es muy recomendable en los
casos de reacciones previas severas o ante procedimientos más com-
plejos como la cirugía mayor. Sin embargo, hasta ahora no se han rea-
lizado estudios amplios, controlados, sobre el uso de premedicación.
Debido a que la evitación total puede ser difícil y la premedicación
es de un valor dudoso en este caso, la inmunoterapia se ha consi-
derado como una opción valida en esta enfermedad. Se han baraja-
do diferentes opciones (alérgeno-específica, epítopo-específica o de
DNA) y se han comunicado algunos casos aislados con resultados
prometedores (3 trabajadores sanitarios en tratamiento con vacuna
oral y un caso con vacuna subcutánea), si bien son necesarios estu-
dios controlados que permitan avalar este tratamiento para el látex
de igual modo que el alcanzado para otros alérgenos.
LÁTEX Y FRUTAS
La alergia a alimentos, particularmente a frutas, se ha asociado a
la alergia al látex, debido a la reactividad cruzada entre diferentes pro-
teínas expresadas en el látex y las frutas. La prevalencia de alergia a
alimentos en sujetos alérgicos a látex es más alta que en la población
general, habiéndose descrito que, al menos, un tercio de los pacien-
tes alérgicos a látex, lo son también a algún alimento. Se han impli-

cado alérgenos como Hev b 2, Hev b 6.02, quitinasas y profilinas.
El aguacate, el plátano, la castaña y el kiwi son las (rutas que se
han asociado con alergia al látex con mayor frecuencia, aunque
también se han descrito otros alimentos como tomate, mango, pina,
(ruta de la pasión o maracayá, manzana, patata, papaya o apio.
Debido a la mayor prevalencia de alergia a alimentos entre los
pacientes alérgicos al látex, debe realizarse un estudio (pruebas
cutáneas y, a veces, tests in vitro) para descartar la posible sensi-
bilización a los primeros.
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CAPÍTULO 13
Reacciones alérgicas al
Anisakis y a otros parásitos
Mar Gandolfo Cano, Roberto Pella Fernández
Los parásitos se dividen en: mi ero parásitos (protozoos), que se

replican en el huésped; y macroparásitos (helmintos o gusanos: pla-
telmintos y nematelmintos), que no lo hacen.
El huésped reacciona frente al parásito activando una comple-
ja respuesta inmunológica (anticuerpos, complemento, células
citotóxicas, enzimas lisosómicas, metabolitos tóxicos y fagocitos),
que en principio es un mecanismo de defensa frente al mismo, y
que puede destruirlo sin producir ningún síntoma en el paciente.
Sin embargo, en algún caso puede provocar urticaria, angioede-
ma, crisis de broncoespasmo e incluso anafilaxia. No necesaria-
mente una infección parasitaria implica la aparición de una reac-
ción alérgica, a pesar de existir elevación de la IgE específica y
eosinofilia.
1. ANISAKIS
EPIDEMIOLOGÍA
El Anisakis es un parásito helminto que se incluye en la clase
de los nemátodos. Su nombre viene del griego y significa “aní-
sos”, desigual y “akis”, punta, pues posee una especie de diente
en la extremidad cefálica. La infestación por este parásito se ha
descrito fundamentalmente en Asia (Japón) dado el alto consumo
de pescado crudo, pero en los últimos años se han incrementado
el número de casos en Europa, y en concreto, en España.
El hombre adquiere las larvas al ingerir pescado crudo o poco

cocinado. En España el pescado más afectado parece ser la mer-
luza, aunque [a mayoría de los casos descritos se han relaciona-
do con la ingestión de boquerones en vinagre, ya que el parásito
puede permanecer vivo en este medio bastantes días. El anisakis
también parásita cefalópodos, fundamentalmente el calamar, crus-
táceos, moluscos, y en general, todos los alimentos que proceden
del mar.
Además del anisakis se conocen muchas especies de parásitos
que pueden producir infestación en humanos, por ingerir pescado
crudo o parcialmente cocinado. Se incluyen en total diez especies
de cestodos (géneros Diphyllobotrium o Diplogonoporus), doce de
digeneans (Heterophyids), cercarias (Schistosomatidae) y nemáto-
dos (géneros Anisakis, Hysterothylacium, Pseudoterranova y
Trichinella).
CICLO BIOLÓGICO
El anisakis se incluye en la clase Nematoda, subclase
Secernentea, orden Ascaridida, suborden Ascaridina, superfamilia
Ascaridoidea, familia Anisakidae y subfamilia Anisakinae. Se cono-
cen 4 especies de Anisakis: A. simplex o marina (gusano del aren-
que), A. physeris, A. típica y A. schupakovi.
Dentro de la familia Anisakidae se incluyen además del Anisakis
otros parásitos que son el Pseudoterranova (decipiens o phocane-
ma, gusano del bacalao) y el Contracaecum.
Los huevos del anisakis adulto se eliminan con las heces de los
mamíferos marinos y en el agua se desarrollan hasta formar larvas
que son ingeridas por un crustáceo. En él continúa desarrollándose,
y al ser ingerido por un cefalópodo o por un pez, las larvas atravie-
san el tubo digestivo llegando hasta los tejidos donde se desarrolla
el tercer estadio larvario. El ciclo se completa al ser ingeridas las lar-
vas por un mamífero marino, llegando entonces al estadio de gusa-
no adulto.
El hombre es un hospedador aberrante, ya que la larva que le
infesta se halla en el tercer estadio, y no consigue alcanzar en él la
madurez sexual.
Las larvas son portadoras de tres tipos de proteínas: somáticas,
de superficie y de secreción-excreción, frente a las que puede sen-
sibilizarse el paciente. Los antígenos de secreción-excreción tienen
REACCIONES ALÉRGICAS AL ANISAKIS Y A OTROS PARÁSITOS 197
propiedades anticoagulantes e intervienen en la invasión de los teji-

dos del huésped. Los antígenos de superficie estimulan la respues-
ta inmune de aquél e intervienen en la formación de granulomas
eosinófilos. Los antígenos somáticos son los más abundantes y
pueden estimular una respuesta inmune en el huésped, aunque el
parásito haya muerto.
CLÍNICA
La parasitación por Anisakis simplex puede producir distintos

cuadros clínicos.
1. Clínica digestiva
La parasitación del hombre por la larva viva recibe el nombre de
anisakiasis, anisakidosis o heterocheilidiasis y puede producir dis-
tintos síntomas:
1.1. Forma luminal o no invasiva: sólo se produce adherencia

asintomática a la mucosa digestiva. Se diagnostica al identificar las
larvas en el vómito o las heces.
1.2. Anisakiasis gástrica o forma invasiva: las larvas alcanzan la
submucosa y producen cuadros de epigastralgia. Pueden atravesar
la pared gástrica o intestinal, y así invadir los vasos sanguíneos, for-
mando granulomas o abscesos, con eosinofilia, fiebre y dolor abdo-
minal. También pueden ocasionar cuadros de obstrucción intestinal
y apendicitis agudas. En algunas ocasiones se pueden afectar otros
órganos como pulmón, hígado, bazo y páncreas.
2. Clínica alérgica
En los últimos años se han visto cuadros de hipersensibilidad
mediados por IgE frente a este parásito. Los más frecuentes se han
descrito en comedores habituales de boquerones en vinagre, que
se sensibilizan a lo largo de los años y debutan con urticaria, angio-
edema o incluso shock anatiláctico. Muchos de los cuadros de urti-
caria crónica etiquetada de “idiomática”, angioedemas recurrentes
de etiología no filiada, o incluso de “anafilaxia” idiopática recurrente,
se deben a este mecanismo.
En ocasiones los episodios alérgicos se asocian a epigastralgia,

y se conocen como “Anisakiasis gastroalérgica”.
Se han descrito episodios de broncoespasmo o infiltrado pulmo-
nar eosinófilo (Síndrome de Lofflër), en los que la sensibilización se
produce por vía inhalatoria. La alergia a anisakis se debe sospechar
en pacientes con reacciones de hipersensibilidad tipo I tras la inges-
tión de pescado, especialmente si han tolerado este mismo alimento
en otra ocasión posterior al cuadro, y si no se ha podido demostrar
un aumento de IgE específica frente al pescado implicado.
DIAGNÓSTICO
Se basa en una detallada anamnesis, interrogando sobre los
hábitos alimenticios del paciente y descartando otras etiologías que
justifiquen sus síntomas. En caso de que la clínica sea una reacción
alérgica se deben descartar otros factores que puedan desencade-
narla, como alimentos, medicamentos, factores físicos, el ejercicio,
enfermedades tiroideas o hepáticas, así como otros parásitos, etc.
Si los síntomas son fundamentalmente digestivos se recomien-
da realizar una endoscopia exploradora con extracción, mediante
una pinza de biopsia, de las larvas de anisakis.
Para confirmar el diagnóstico, se realiza en primer lugar una
prueba cutánea con extracto de anisakis mediante la técnica de
prick-test. Su positividad no necesariamente implica que el pacien-
te esté sensibilizado a anisakis, y hasta un 9% de controles sanos
sin antecedentes de reacción alérgica tras la ingestión de pescado
tienen una prueba cutánea positiva. Lo mismo ocurre en el 23% de
los donantes de sangre que poseen IgE específica. Esto parece
deberse a que el anisakis tiene alérgenos de composición proteica,
comunes a otros parásitos y artrópodos, como la tropomiosina, que
podría justificar la reactividad cruzada existente entre ellos.
Los tests cutáneos se confirman con técnicas que determinan
los niveles de IgE específica en suero frente a anisakis (ELISA,
RAST, CAP). En nuestro laboratorio empleamos un kit comercial
por el método CAP del laboratorio Pharmacia, considerándose posi-
tivos valores por encima de 0,70 KU/I. La determinación de IgE total,
así como los niveles de eosinófilos en suero llegan a mostrarse ele-
vados, pero también pueden ser normales. La IgE específica suele
sufrir una elevación significativa tras el episodio agudo, pero des-
ciende posteriormente de manera progresiva.
Ante una eosinofilia sanguínea importante se debe realizar una

determinación de parásitos en heces en busca de áscaris, toxocara
u otros, que pudieran estar asociados. Las larvas de anisakis no se
detectan en las heces humanas.
TRATAMIENTO DE LAS REACCIONES ALÉRGICAS
En la tase aguda, en la que el paciente debuta con una urticaria

o un angioedema se usarán antihistamínicos y corticoides, depen-
diendo la dosis empleada de la intensidad de los síntomas. Si pre-
senta una anafilaxia o un edema de glotis, el primer fármaco que se
debe emplear es la adrenalina por vía subcutánea o intramuscular
(eventualmente intravenosa), y a continuación, añadir esferoides y
antihistamínicos.
Una vez resuelto el cuadro agudo y confirmado el diagnóstico,
antes se instauraba una dieta exenta de productos del mar durante
unos meses, y se seguía la evolución clínica y los niveles séricos de
IgE específica. Cuando éstos disminuían, se introducía en la dieta el
pescado ultracongelado, y posteriormente los alimentos marinos
naturales, pero siempre muy cocinados, y nunca crudos.
Sin embargo, se vio que, independientemente de la dieta exenta
o no de pescado los niveles de IgE disminuían progresivamente,
por lo que actualmente se tiende a permitir al paciente que coma
productos marinos ultracongelados prácticamente desde el momen-
to del diagnóstico. Este tipo de productos marinos tienen la ventaja
de que las capturas son evisceradas en alta mar, para proceder a su
congelación en el mismo barco frigorífico, con lo cual la posibilidad
de que la larva del anisakis migre del intestino al músculo del pez es
mínima. En unos meses se introduce el pescado fresco, a ser posi-
ble previamente congelado y siempre muy cocinado, recomendán-
dole al paciente que coma la parte de la cola (al alejarse de las
branquias es menor el riesgo de parasitación), prohibiéndosele el
pescado crudo.
• Para extraer las larvas del parásito se visualizan con una
endoscopia digestiva en la mucosa gástrica y se agarran con una
pinza de biopsia.
En casos de obstrucción intestinal puede ser necesario recurrir
a la cirugía.
• El tratamiento antiparasitario de elección es el tiabendazol,
pero se usa sólo en casos seleccionados.
PROFILAXIS
Las larvas de anisakis se destruyen con el calor si la temperatu-
ra a la que se las somete es de 60 "C durante al menos diez minu-
tos, pudiendo sobrevivir en el microondas. También se destruyen
con frío si se alcanzan los -20 °C durante cinco días. Estos parási-
tos sobreviven en condiciones adversas (cincuenta días a 2 °C, dos
meses en vinagre, seis días en formol y dos horas a -20 °C). En
Holanda la legislación obliga a congelar cuarenta y ocho horas todo
el pescado que se consuma crudo (salazón o ahumados) con lo que
se ha reducido drásticamente la incidencia de anisakiasis. Otra
medida preventiva es la evisceración precoz del pescado en alta
mar para disminuir la migración de las larvas desde las vísceras al
músculo.
2. ASCARIS LUMBRICOIDES
EPIDEMIOLOGÍA
Es más (recuente en las regiones tropicales, en países en vías de
desarrollo y son los niños los más afectados. El hábitat de la variedad
humana es el intestino (87% en yeyuno) y con menos frecuencia
otros órganos. Los huevos salen al exterior del cuerpo humano, pre-
cisando ciertas condiciones ambientales para desarrollarse en el
suelo. Si estos huevos son ingeridos, las larvas salen de ellos en el
intestino delgado, atraviesan la mucosa intestinal y se desplazan por
la sangre o la linfa hacia el hígado, y desde aquí al corazón y hacia
los pulmones, donde pueden perforar la pared bronquial, pasando a
través de la tráquea a la faringe, y de aquí al esófago, llegando de
nuevo al intestino tras su deglución.
El contagio se produce por vía fecal-oral, al tocarse la boca con
las manos después de haber manipulado la tierra donde estaban
depositados los huevos del parásito. También puede adquirirse al
beber agua o al comer alimentos vegetales contaminados.
CLÍNICA
La clínica es variable, pudiendo provocar síntomas gastrointes-

tinales, fiebre, cuadros de apendicitis por obstrucción mecánica, y
en muchos casos, cursar de forma asintomática. En otras ocasiones

se produce una respuesta inmunitaria frente al parásito que se
manifiesta, tanto como reacciones de hipersensibilidad tipo I, media-
das por IgE (urticaria, angioedema y anafilaxia), como en forma de
reacciones de hipersensibilidad retardada, mediadas por células B
(formación de granulomas alrededor de larvas en los tejidos).
DIAGNÓSTICO
Ante la sospecha del cuadro se debe realizar una IgE específica

y un estudio de parásitos en heces.
TRATAMIENTO
Se usan los derivados de la piperazina a dosis de 100mg/kg/día

durante tres días consecutivos, repitiendo el tratamiento a la sema-
na. También se utilizan los antihelmínticos de acción polivalente
como el tiabendazol, pamoato de pirantel y mebendazol.
3. EQUINOCOCO
EPIDEMIOLOGÍA
La enfermedad que produce el Echinococcus granulosus se
conoce como hidatidosis. Es más frecuente en América del Sur y
también en la cuenca mediterránea, incluida España. El parásito
prevalece en áreas donde el ganado se cría junto a los perros. Es un
platelminto que en estado adulto se encuentra fijado al intestino del-
gado del perro. Los huevos son ingeridos por un bóvido y la larva lle-
ga al intestino del animal desde donde, por vía portal, contamina las
vísceras, especialmente el hígado. El perro se infesta al comer las
vísceras de un carnero afectado, llegando el huevo al estómago
donde se libera el embrión.
El hombre se contamina al comer verduras crudas contamina-
das o por contacto directo con el perro. El huevo llega al estóma-
go humano donde se liberan los embriones que alcanzan el intes-
tino, y desde allí pasan a la circulación portal y al hígado (sobre
todo al lóbulo derecho), donde se detienen en el 70% de los
casos. Otras veces, desde el hígado, consiguen llegar al corazón

(aurícula y ventrículo derechos) y de allí al pulmón, donde queda
retenido el parásito en el 15% de los casos. El resto pueden alcan-
zar otros órganos como el miocardio izquierdo, huesos (funda-
mentalmente vértebras), riñón, testículo, cerebro o bazo, y desa-
rrollarse allí. Sólo excepcionalmente el hombre constituye una
fuente de infección.
CLÍNICA
Las complicaciones derivadas del quiste como masa ocupante
de espacio dependen del lugar donde se localice el mismo. En el
1% de los casos puede debutar el paciente con sintomatología
alérgica, especialmente en forma de urticaria, angioedema o Inclu-
so shock anafiláctico, que se deben a pequeñas roturas de los
quistes que ponen en contacto las proteínas antigénicas con el
sistema inmune. El quiste suele crecer a razón de 1 centímetro por
año.
DIAGNÓSTICO
Es imprescindible realizar una detallada anamnesis, remontán-
dose hasta treinta años antes y realizando una encuesta geográfica.
Se solicita un hemograma (en el 7-15% de los casos puede
haber eosinofilia, pero si el quiste está Infectado hay además leuco-
citosis y neutrofilia).
También se solicita una IgE específica y una serología hidatídi-
ca. Si éstas son positivas, se realiza una ecografía abdominal.
El diagnóstico diferencial, si se localiza en el hígado, debe hacer-
se fundamentalmente con el absceso amebiano y el carcinoma.
TRATAMIENTO
El tratamiento definitivo es exclusivamente quirúrgico, y la inter-
vención de elección es la quistectomía. Si no fuera posible, se Ins-
taura tratamiento con mebendazol entre 40 y 200 mg/kg/día, duran-
te más de tres meses, e incluso por un año.
4. TOXOCARA CANIS
EPIDEMIOLOGÍA
Infecta fundamental mente a perros, y el contagio de un hués-
ped humano se produce por vía fecal-oral, produciendo la toxoca-
riasis.
CLÍNICA
Dentro de la toxocanasis se distinguen dos síndromes:
1. “La larva visceral migratoria”: se produce por la migración
sistémica de la larva y se caracteriza por inflamación y for-
mación de granulomas eosinófilos.
2. “La toxocariasis ocular”: puede producir lesiones oculares
permanentes.
Sin embargo, en la mayoría de los casos el paciente permanece
asintomático.
DIAGNÓSTICO
Entre los hallazgos del laboratorio destacan eosinofilia, leucoci-
tosis y aumento de IgE. La detección de IgE e IgG específicas tie-
nen una alta sensibilidad y especificidad y es el método diagnóstico
de elección.
TRATAMIENTO
El tratamiento con antihelmínticos debe ser considerado cuando
existen complicaciones severas, aunque no se haya demostrado su
eficacia (tiabendazol, mebendazol y dietilcarbamacina). En algunos
casos se han usado corticoides, objetivándose cierta mejoría clínica.
5. AMEBAS
EPIDEMIOLOGÍA
La “amebiasis” es la enfermedad causada por la Entamoeba
histolytica, ya que la Entamoeba coli es un parásito saprofito del
intestino. Es más frecuente en países de clima cálido y bajo nivel de

desarrollo socioeconómico.
La E. histolytica habita en el intestino humano y la transmisión
hombre-hombre se realiza por vía fecal-oral. La forma quística pasa
desde la boca al intestino y allí se trasforma en trofozoito invadien-
do la mucosa del colon y produciendo la enfermedad
CLÍNICA
En la amebiasis se forman pequeñas úlceras en el colon con
aspecto de “botón de camisa” o “Cuello de botella”, que pueden
curar espontáneamente o extenderse por todo el intestino grueso.
Llega a cursar de forma asintomática o bien puede producir dia-
rrea y rectorragia. Como complicaciones que pueden surgir des-
tacan la perforación intestinal, el megacolon tóxico, la estenosis e
invaginación intestinal y la amebiasis anogenital. Los trofozoitos
pueden llegar al hígado por la vena porta produciendo un “abs-
ceso amebiano”. También pueden alcanzar la pleura, piel, peri-
cardio, pulmón y cerebro. El absceso amebiano hepático cursa
con dolor en hipocondrio derecho, fiebre o febrícula y sudoración
profusa. Puede romperse y producir entonces una alta mortali-
dad.
DIAGNÓSTICO
Es fundamental realizar un coprocultivo, aunque no es sinónimo
de amebiasis el hallazgo de trofozoitos en heces. Es importante
hacer un diagnóstico diferencial con la colitis ulcerosa.
TRATAMIENTO
Entre los fármacos que actúan en la luz intestinal el más usado
es el furoato de diloxanida, y entre los amebicidas hísticos el de
elección es el metronidazol, u otros derivados imidazólicos como el
tinidazol o el nitroimidazol, durante dos o tres días. La punción-
aspiración se emplea en el tratamiento del absceso amebiano
hepático.
6. GIARDIA LAMBLIA
EPIDEMIOLOGÍA
La giardiasis es cada vez más frecuente, y predomina en niños
de 2-4 años. La infestación se suele producir por vía fecal-oral.
CLÍNICA
Con frecuencia el paciente permanece asintomático, pero pue-
de cursar también con abdominalgias y diarreas crónicas o recu-
rrentes. Otra posibilidad es una clínica malabsortiva, con esteato-
rrea e intolerancia a la lactosa. Otros síntomas pueden ser reac-
ciones alérgicas, y algunos autores han descrito trastornos psico-
lógicos.
DIAGNÓSTICO
Se hace por la demostración del parásito en las heces o en el
jugo duodenal.
TRATAMIENTO
El tratamiento más usado es el metronidazol a dosis de
15 mg/kg/día, durante 7-10 días. Otros medicamentos son la quina-
crina, la furazolidona y el tinidazol.
7. BLASTOCYSTIS HOMINIS
Fue considerado durante mucho tiempo como una levadura no
patógena, pero hoy se sabe que es un protozoo que puede produ-
cir enfermedad intestinal. Aunque los pacientes eliminen parásitos
por las heces pueden permanecer asintomáticos. Otros cursan con
diarrea e, incluso, parece que pueden sufrir reacciones de hiper-
sensibilidad mediadas por IgE, del tipo de urticaria.
Cuando los síntomas son intensos se puede administrar metroni-
dazol durante 10 días o iodoquinol durante 20 días. También resulta
útil para su erradicación el sulfato de paromomicina, durante 5 días.
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CAPÍTULO 14
Alergia a venenos
de himenópteros
Antonio Peláez Hernández, Eduardo Fernández Alonso
INTRODUCCIÓN
Las primeras referencias del ataque de himenópteros a seres
humanos se encuentran en pinturas rupestres localizadas en el
Levante español y datan de unos 3.000 años antes de Cristo, aun-
que probablemente la primera descripción de una reacción mortal,
se halla en un jeroglífico de la tumba del faraón Menes, donde se
hace referencia a su muerte hace 46 siglos, tras la picadura de una
gran avispa. En 1765, en Francia, Desbrest describe con detalle un
cuadro de colapso vascular inmediato con reacción cutánea y muer-
te por la picadura de una abeja cerca del párpado.
No se avanzó de forma relevante en el conocimiento del meca-
nismo de las reacciones descritas hasta que von Pirquet, en 1906,
postula que en el veneno de la abeja deben existir unos “alérge-
nos” que al igual que sucede con pólenes o alimentos pueden
producir reacciones clínicas. En 1914 Waterhouse estableció la
naturaleza alérgica de las reacciones sistémicas desencadenadas
por picaduras de himenópteros. Más tarde, en la década de los
treinta, Benson y Semenov adelantan el papel preponderante de
unas proteínas integrantes del veneno, que pudieran tener un
carácter sensibilizante actuando como alérgenos. A principios de
1939, Benson prepara un extracto derivado de cuerpo entero, que
se empleó hasta los años setenta, tanto para el diagnóstico como
para inmunoterapia. En 1976 Hunt et al., tras demostrar la inefica-
cia de la inmunoterapia con extracto de cuerpo entero, desarrollan
la inmunoterapia con veneno puro, que viene empleándose hasta

el momento actual, consiguiéndose la prevención de reacciones
anafilácticas ante nuevas picaduras, en porcentajes que giran alre-
dedor del 95%.
Hoy en día, se estima que existe una prevalencia de sensibiliza-
dos a veneno de himenópteros en torno al 15-25% en la población
general, determinada mediante técnicas in vivo como lo son los
tests cutáneos o in vitro como el BAST o el CAP. Esta prevalencia es
proporcional al grado de exposición, siendo en grupos como el de
apicultores la proporción de sensibilización superior al 30%. En
nuestro medio, según los resultados del estudio epidemiológico de
Navarro LA y Peláez A, efectuado en una población de 1.064 suje-
tos trabajadores de una industria automovilística, la prevalencia de
reacciones alérgicas por venenos de himenópteros fue del 7,6%,
presentando reacciones locales severas tras picadura el 5,3% y sis-
témicas el 2,3%. En un estudio epidemiológico llevado a cabo por
Fernández J et al en 310 sujetos de una población rural cercana al
Mediterráneo la prevalencia de reacciones sistémicas sorpren-
dentemente fue también del 2,3%, mientras que la de las reacciones
locales fue del 26,4%. Estos datos son bastante acordes con los
obtenidos en otros países de la Comunidad Europea, con cifras de
prevalencia de reacciones locales severas que oscilan entre el 3,1%
y 17% y de reacciones sistémicas comprendidas entre un 0,4% y
3,3%, según los diferentes autores.
La mortalidad por picaduras de himenópteras en España, según
el análisis de los datos del Instituto Nacional de Estadística elabo-
rado por Navarro y Peláez, muestra cifras de 34 muertes en 11 años
(3 por año) con una media de 0,008 por millón y habitantes/año,
datos muy similares a los del resto de países de nuestro entorno y
EE UU. Sin embargo, es probable que la mortalidad por estas pica-
duras sea mayor, dado que algunas de las muertes súbitas no acla-
radas podrían corresponder a cuadros de anafilaxia por picadura de
himenópteros.
Los himenópteros más relevantes en nuestro país son del géne-
ro Apis cuya especie más conocida es la Apis mellífera o abeja de
la miel y la familia de los véspidos. Las especies de véspidos que
pueblan nuestra Península presentan una distribución no homogé-
nea, según se desprende del sondeo entomológico realizado hace
años por Blanca y colaboradores, mientras que en la zona norte y
centro dominaba la Véspula, en la cuenca mediterránea el predo-
minio es del Polistes dominulus en detrimento de la Véspula. En la
ALERGIA A VENENOS DE HIMENÓPTEROS 209
zona sur, a pesar de predominar el Polistes, éste se encuentra más

equilibrado con Véspula.
BIOLOGÍA DE LOS HIMENÓPTEROS

Los himenópteros son un subgrupo dentro de los artrópodos
insectos, caracterizados por poseer alas. Se subdividen en tres
superfamilias, diferentes entre sí (Figura 14.1). Por un lado están los
Vespoideos (avispas y avispones) que siguen una dieta parcialmen-
te carnívora; los Apoideos (abejas y abejorros), que optan por el
vegetarianismo, aprovechando el néctar y el polen de las flores; y los
Formicoideos, comúnmente denominadas hormigas, las cuales
optan por una vida subterránea (difícil depredación) y hábito dietéti-
co diversificado (vegetariano-carnívoro).
Nos vamos a centrar en las dos primeras dado que, en nuestro
medio, las hormigas carecen de Interés como productoras de reac-
ciones alérgicas.
Vespidae
Su morfología es característica y fácilmente diferenciare de las
abejas. Son todas muy parecidas entre sí, de color negro con rayas
transversales amarillas y escaso vello. Viven en sociedad, constru-
yendo nidos al aire libre o en huecos, formados por celdillas hexa-
gonales elaboradas a base de celulosa. Siempre son colonias esta-
cionales y no suele reutilizar los nidos. Las hembras jóvenes fecun-
dadas abandonan el nido en el otoño, pasando en invierno al abri-
go, fundando cada una nueva colonia al llegar la primavera. El agui-
jón de su aparato vulnerador es liso, por lo que es posible picar en
más de una ocasión.
Los tres géneros más abundantes son:
• Género Vespa. Conocidos como avispones. Poseen un tama-

ño superior a la media y con tonos naranja característicos. Los
nidos siempre están situados en huecos, no al aire libre y su
tendencia a morder es mayor que a picar, pudiendo compor-
tarse como depredadores de otras avispas. Sus dos especies
mas importantes son la Vespa crabro y la Vespa orientalis.
• Género Véspula. Los nidos pueden ser tanto aéreos como
situarse en huecos. Es característico su abdomen aguzado en
Figura 14.1. Taxonomía de los himenópteros
el extremo caudal, mientras que el extremo más cefálico es

recto. Se divide en dos subgrupos, la Dolichovéspula o avispa
de largas mejillas, propia de bosques o lugares de vegetación
espesa, y la Paravéspula o Véspula sensu estrictu, de mandí-
bulas cortas, donde se encuentra la Véspula germánica, muy
común en Europa; Véspula vulgaris o avispas comunes;
Véspula rufa o avispa rojiza. Se alimentan de carnes y pesca-
dos, por lo que son atraídas extraordinariamente por las basu-
ras.
• Género Polistes. Representado por las avispas papeleras, lla-
madas así por confeccionar sus nidos con dicho material que
siempre son nidos aéreos. Es la especie más abundante en
este momento. Su abdomen está aguzado por los dos extre-
mos, en forma de ojal. Sus especies más importantes en

Europa son los Polistes gallicus, Polistes dominulus y Polistes
nimpha. En nuestro país la especie de mayor interés alergoló-
gico es el Polistes dominulus.
Apidae
Abejas y abejorros son los más evolucionados dentro de los
himenópteros. Se caracterizan por la pilosidad que recubre su cuer-
po, necesaria para el transporte del polen. Su aguijón presenta unos
dientes en forma de arpón lo que Impide su desenclava miento una
vez que se ha producido la picadura, de manera que el insecto sue-
le morir por evisceración. Distinguimos dos géneros:
1. Género Bombus. Abejorro. Sus colonias son siempre estacio-
nales. La especie mas representativa es el Bombus terrestris
y se caracterizan por ser más voluminosos que las abejas,
además de poseer varias listas horizontales de color amarillo
o blanco. Sus nidos suelen estar en el suelo, aprovechando
huecos o madrigueras de otros anímales, construyendo en su
Interior varías celdillas semiesféricas de cera.
2. Género Apis. Abeja de la miel. La especie Apis melífera, dado
su aprovechamiento por el hombre como productora de miel y
otros productos, y polinizadora de cultivos, es el himenóptero
más frecuente en nuestro medio. Forman colonias permanen-
tes denominadas colmenas o enjambres, cuando éstas son
silvestres. Al ser una especie con sociedades muy numerosas
tienen un gran instinto defensivo, por lo que pican cuando se
sienten mínimamente agredidas. El enjambre tiene un instinto
de defensa menor. Son las responsables de la casi totalidad
de las reacciones alérgicas producidas por ápidos.
COMPONENTES DE LOS VENENOS

DE HIMENÓPTEROS
Los venenos de himenópteros son mezclas complejas de dife-
rentes sustancias, que han sido perfectamente estudiados median-
te técnicas inmunológicas y bioquímicas (Tabla 14.1),
El veneno de abeja contiene fosfolipasa A2 (PLA2), que es
una enzima muy extendida dentro del reino animal. Tiene un
Tabla 14.1. Principales componentes de los venenos

de himenópteros
peso molecular entre 16.000-22.000 D y representa entre el 5-

20% del peso seco del veneno de abeja. Hidroliza los ácidos gra-
sos de los fosfolípidos para dar lisofosfolípidos que son altamen-
te tóxicos. Además ha sido identificado como el principal alérge-
no, ya que más del 90% de los pacientes sensibles a veneno de
abeja tienen IgE específica a PLA2, denominándosele Api m 1.
Otra enzima muy alergénica es la hialuronidasa, que tiene un
peso molecular de 44.000 D, con actividad sinérgica, ya que rom-
pe los mucopolisacáridos del tejido conectivo y favorece la pene-
tración del resto de los componentes a las capas más profundas
de la piel. Tiene una elevada actividad alergénica y ha sido deno-
minada Api m2.
La melitina es el componente más abundante, representando el
50-60% del peso seco del veneno de abeja, con un peso molecular
de 2.800 D. Es capaz de alterar la permeabilidad de las membranas
plasmáticas, alterando sus propiedades fisicoquímicas, y tiene ade-

más una actividad citolítica. Es poco alergénica, y se le denomina
Api m 4. Otro componente moderadamente alergónico, llamado Api
m 5, es el alérgeno C, cuya función es poco conocida.
Además de éstos, el veneno contiene aminas y péptidos activos
como apamina, proteína degranuladora de mastocitos y otros.
Los principales componentes de los venenos de avispas son la
fosfolipasa A1B, con un peso molecular de 37.000 D, la cual hidroli-
za los grupos acilos en posición 1 y 2 de fosfolípidos, liberando
lipofosfolípidos que alteran las funciones de las membranas plas-
máticas.
La hialuronidasa tiene un peso molecular de 43.000 D, con la
misma actividad que la hialuronidasa de abeja y es responsable de
la débil reactividad cruzada entre los véspidos y las abejas. El
Antígeno 5, es un componente con moderada alergenicidad, tiene
un peso molecular de 23.000 D y no se conoce muy bien su función
biológica. También poseen los venenos aminas y péptidos activos,
similares a los de la melitina.
Las manifestaciones clínicas habituales secundarias a la pica-
dura de himenópteros son el resultado de un fenómeno tóxico de
naturaleza no inmunológica, que desencadena una reacción local
consistente en dolor, prurito, enrojecimiento e hinchazón, que por lo
general ceden gradualmente en pocas horas. A veces algunos indi-
viduos, con especial sensibilidad a los efectos tóxicos e inflamato-
rios de los venenos, presentan reacciones locales exageradas que
ocasionalmente pueden llegar a acompañarse de síntomas gene-
rales como náuseas, vómitos, cefalea y otros. Cuando el número de
picaduras es elevado puede desencadenarse un cuadro clínico tóxi-
co, similar a una anafilaxia.
En los pacientes alérgicos a veneno de himenópteros, el meca-
nismo patogénico implicado no es tóxico, sino inmunológico,
desencadenando una reacción alérgica de tipo inmediato (tipo I de
acuerdo con la clasificación de Gell y Coombs) mediada por IgE
frente al veneno implicado. Distinguimos dos formas de manifesta-
ción clínica:
1. Reacciones alérgicas
1.1. Reacciones locales severas
Se definen como reacciones cutáneas circunscritas y prurigino-
sas, en ocasiones dolorosas, con un eritema y edema de más de 10
cm de diámetro que aparece en minutos a horas después de la
picadura y persiste más de 24 horas. Suelen durar de 2 a 7 días, y
por lo general, abarcan dos articulaciones contiguas. Tienen las
características de las reacciones tardías IgE mediadas y se acepta
que ésta es la inmunoglobulina responsable (el 50-80% de los
pacientes presentan un test cutáneo o RAST positivo). También,
podría estar implicado un mecanismo de hipersensibilidad celular
(tipo IV de Gell y Coombs), responsable de la aparición de indura-
ción de más de 24 horas de duración.
Aunque es posible encontrar pacientes que previamente a una
reacción sistémica habían presentado reacciones locales severas,
se considera que el riesgo se encuentra entre el 5-10%. Por des-
gracia, no se conoce ningún marcador que nos indique qué pacien-
te con reacción local importante desarrollará una reacción sistémi-
ca en el futuro.
1.2. Reacciones sistémicas

Se producen por mecanismo tipo I, por lo cual la presencia de
anticuerpos IgE específicos juega un papel fundamental.
Clínicamente suelen aparecer dentro de los primeros 30 minutos
siguientes a la picadura, siendo la urticaria generalizada acompaña-
da de angioedema la forma clínica más frecuente. En un intento de
clasificar la gravedad de las manifestaciones sistémicas por picadu-
ra de himenóptero, Mueller establece cuatro grados de severidad:
— Grado I, con urticaria generalizada, prurito, malestar general,

ansiedad.
— Grado II, sólo angioedema o cualquiera de las anteriores
manifestaciones más al menos dos de las siguientes: opre-
sión torácica, náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal y
mareo.
— Grado III, sólo disnea, sibilancias, estridor o cualquiera de las
anteriores y por lo menos dos de los siguientes: disfagia,
disartria, ronquera, debilidad, confusión y/o sensación de
muerte inminente.
— Grado IV, cualquiera de las anteriores más al menos dos de

las siguientes: hipotensión, colapso, pérdida de consciencia,
incontinencia de esfínteres y/o cianosis.
1.2.1. Síntomas cutáneos

La manifestación más común es la urticaria, que puede abarcar
desde el área que rodea la picadura hasta cubrir toda la superficie
corporal. Suele acompañarse con frecuencia de angioedema, aun-
que éste puede aparecer solo. Puede comprometer la vida cuando
se afecta la laringe y obstruye la vía aérea.
1.2.2. Síntomas digestivos y ginecológicos

Aparecen en un tercio de las reacciones sistémicas, habitual-
mente acompañando a la clínica respiratoria o cutánea en forma de
vómitos, diarrea y dolor abdominal. Se deben fundamentalmente al
edema submucoso y espasmo muscular que aparece en el tracto
digestivo en las reacciones tipo I. Se han descrito casos de aborto
por picaduras de himenópteros, debido a espasmos uterinos.
1.2.3. Síntomas respiratorios

El más frecuente es la disnea, resultante de una broncocons-
tricción que se manifiesta con sibilancias. También puede aparecer
un estridor, consecuencia de un edema de laringe.
1.2.4. Síntomas cardiovasculares

Puede haber desde palpitaciones hasta shock anafiláctico con
hipotensión arterial y pérdida de consciencia. Aparecen en combi-
nación con síntomas respiratorios, digestivos y cutáneos. Se
deben fundamentalmente al aumento de la permeabilidad vascu-
lar y a la vasodilatación capilar producida por la liberación de
mediadores como la histamina, leucotrienos, prostaglandinas y
quininas.
1.2.5. Otros síntomas subjetivos

Aparecen en el contexto de una reacción sistémica, y pueden
ser parestesias, prurito ano-genital, cefalea, sabor metálico y sofo-
co.
2. Reacciones inusuales
Aunque poco frecuentes, se encuentran descritas vasculitis
generalizadas (púrpura vasculítica), enfermedad del suero, síndro-
me nefrótico, glomerulonefritis, afectación del sistema nervioso
(neuritis periférica, polirradiculitis), alteraciones hematológicas
(trombocitopenia, anemia hemolítica, coagulación intravascular
diseminada). Su patogenia no está bien aclarada, siendo el meca-
nismo tóxico el más probablemente implicado, sin que pueda des-
cartarse el inmunológico.
DIAGNÓSTICO
Fundamentalmente va a basarse en una meticulosa historia clí-
nica, en la realización de pruebas cutáneas con venenos de hime-
nópteros y en la determinación de los niveles de IgE específica.
La historia clínica
Es imprescindible en el diagnóstico por picadura de himenópte-
ros. En ella el especialista debe encontrar respuesta a las siguien-
tes preguntas:
• ¿Cuál es el insecto responsable? En agricultores, apicultores,
jardineros, dados sus conocimientos del medio, la respuesta
será más fácil y verosímil que en otros pacientes, pero nos
pueden ser útil para su identificación datos tales como si que-
dó el aguijón clavado en la piel (abejas), cuál fue la estación
del año de la picadura (abejas sobre todo en el inicio del vera-
no; los véspidos más hacia finales de verano y otoño), donde
ocurrió la picadura (cerca de árboles frutales, en el comedor,
basureros, más propio de los véspidos; cerca de panales, cor-
tando flores, la abeja puede ser la implicada con mayor pro-
babilidad), o qué características recuerda del insecto (color,
tamaño). Si a pesar de las preguntas, no se puede identificar
el insecto, las pruebas cutáneas y las determinaciones seroló-
gicas suelen ser aclaratorias.
• ¿Se trató de una reacción alérgica o no? Consideraremos si la
sintomatología descrita por el paciente tiene características
clínicas de una reacción alérgica tipo I IgE mediada, o tal vez
de una reacción tóxica (picaduras múltiples).
• ¿Cuál fue el grado de severidad clínica tras la picadura?

Realizar una descripción detallada de las manifestaciones clíni-
cas, si hubo síntomas cutáneos, respiratorios, digestivos, preci-
sando si hubo mareo o pérdida de conocimiento y tiempo de
latencia hasta la aparición de la sintomatología, lo que nos per-
mitirá establecer una graduación de su gravedad.
• ¿Cuál es el riesgo de una nueva picadura? Profundizar en su
hábitat habitual (ámbito rural o urbano), profesión, hobbies,
cercanía de panales o vertederos próximos a sus domicilios.
Tanto la severidad de la reacción tras la picadura como el riesgo
de nuevas picaduras son de gran valor para planear el tratamiento,
sobre todo cuando nos planteamos la instauración de inmunotera-
pia.
Pruebas cutáneas
Se realizan habitualmente intradérmicas, con venenos purifi-
cados, empleando diluciones progresivas desde 0.001 mcg/ml,
siendo las concentraciones óptimas 0,01 mcg/ml y 0,1 mcg/ml
para venenos de Apis mellifera y Véspula germánica, encontrán-
dose gran número de falsos positivos a 1 mcg/ml o concentracio-
nes superiores. El veneno de Polistes comercial es mezcla de
muchas especies, siendo en consecuencia menos potente,
aconsejándose llegar hasta la concentración de 1 mcg/ml si las
anteriores dan resultado negativo. El prick es considerado poco
eficaz necesitándose, en todo caso, concentraciones muy eleva-
das (superiores a los 100 mcg/ml). Por otra parte el riesgo de las
pruebas intracutáneas es prácticamente nulo y por tanto no se
requiere la utilización previa del pick.
Determinación de niveles de IgE específica

Hasta hace unos años se llevaba a cabo mediante la técnica
RAST pero en la actualidad se utiliza, en la mayoría de los labora-
torios, su variante CAP (Pharmacia CAP System). Niveles mayores
o iguales a 0,35 KU/L indican la presencia significativa de anticuer-
pos específicos. La sensibilidad y especificidad del CAP son muy
elevadas, aunque algo inferior a la de los tests intradérmicos, y su
correlación con las pruebas cutáneas es muy buena.
No existe concordancia entre la gravedad de las manifestaciones
clínicas y la intensidad de la sensibilización, medida mediante el
grado de positividad de los tests cutáneos o de los niveles de IgE

sérica específica.
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Conociendo la biología de los himenópteros es posible adoptar
unas medidas profilácticas que reduzcan la posibilidad de una nue-
va picadura, como las que se recogen en la Tabla 14.2.
Tratamiento de emergencia
En las reacciones locales severas deberá aplicarse frío local
(bolsa de hielo o compresas frías) y posteriormente se pueden utili-
zar corticoides tópicos asociados a un antihistamínico oral, durante
unos días. Si la picadura es de abeja, debe intentar retirarse lo antes
posible el aguijón, puesto que éste lleva asociado la bolsa del vene-
no, con lo que evitaremos la inyección de una cantidad mayor de
veneno. Dicha maniobra se llevará a cabo con ayuda de una pinza,
pero nunca exprimiendo con los dedos.
En las reacciones sistémicas salvo que sean muy leves, en cuyo
caso bastaría la administración de antihistamínicos y en todo caso
corticoides parenterales, debe administrarse en primer lugar
Tabla 14.2. Precauciones para pacientes alérgicos a veneno de

himenópteros
• Evitar loa movimientos bruscos cuando se detecte una abeja o avispa
cerca.
• No llevar ropa de colores brillantes (naranja, amarillo, rojo]. Los más ade-
cuados son el blanco y el marrón claro.
• En las tareas en el jardín deberán emplearse camisa, pantalón largo,
sombrero y guantes.
• Evitar usar perfumes, lacas, cremas o champús de olores intensos.
• Evitar andar descalzo por el campo, intentando llevar calzado cerrado.
• Tener cuidado con los picnics al aire libre, ya que suelen atraer a véspi-
dos.
• En los paseos con bicicleta o motocicleta, intentar llevar casco, guantes
y chaqueta.
• Siempre deben llevar a mano su Kit de emergencia en sus salidas al
campo, con adrenalina, corticoides y antihistamínicos.
• Notificar a las autoridades la detección de colmenas o nidos de avispas
próximos a su domicilio.
adrenalina, inyectada por vía subcutánea o intramuscular, en dosis

de 0,3-0.5 ce (en niños 0,01 cc/kg) pudiendo repetir la misma cada
15 minutos en caso de no ser efectiva; además habrá que añadir
antihistamínicos y corticoides a dosis altas (2 mg/kg), preferente-
mente por vía endovenosa, una vez canalizada una vía periférica.
El paciente deberá ser trasladado a un servicio de urgencias, con
las medidas de reanimación adecuadas, fluidoterapia y control de
constantes, donde se mantendrá en observación vigilada.
Inmunoterapia con veneno de himenópteros (ITVH)

Es aceptada a nivel mundial como el modelo de inmunoterapia
más eficaz, proporcionando unos niveles de protección tras nuevas
picaduras del 92-98%, según diferentes estudios efectuados en
pacientes susceptibles. Todavía existe controversia en la selección
apropiada de pacientes para ser vacunados, para no excluir a los
que puedan tener riesgo y evitar indicar en otros casos tratamien-
tos innecesarios. También sucede lo mismo en cuanto a la pauta de
administración y duración de la ITVH.
1. Selección de pacientes. La indicación absoluta viene dada
por una historia de reacciones sistémicas severas, con síntomas
respiratorios o cardiovasculares y pruebas diagnósticas positivas,
tanto los tests cutáneos como la determinación de IgE sérica espe-
cífica. Las reacciones sistémicas leves, tales como urticaria y angio-
edema sin participación respiratoria o cardiovascular, tienen un pro
nóstico más favorable, especialmente en niños, pero también en
adultos, por lo que en estos casos lo más recomendable sería admi-
nistrar ITVH en aquellos pacientes muy expuestos, en los cuales se
pueden repetir estas reacciones o en aquellos en los que su calidad
de vida puede empeorar por el miedo a nuevas picaduras. Las reac-
ciones locales severas y las reacciones inusuales no son indicación
de ITVH. El embarazo habitualmente no se considera una contrain-
dicación para continuar con una ITVH ya establecida y bien tolera-
da pero, sin embargo, no se debe iniciar durante la gestación.
2. Protocolo de tratamiento. La dosis de mantenimiento reco-
mendada habitualmente es de 100 microgramos de proteína de
veneno. En cuanto a los intervalos de tratamiento, se intenta buscar
aquellos que proporcionen una protección satisfactoria, con efectos
secundarios mínimos y comodidad para el paciente (Tabla 14.3).
Los protocolos rápidos consiguen una protección más acelerada
que los convencionales, con sesiones cada una o dos semanas e
Tabla 14.3. Protocolos orientativos de tratamiento para inmunote-

rapia con veneno de himenópteros (ITVH)
incremento de la dosis hasta alcanzar la de mantenimiento, pero

presentan con mayor frecuencia reacciones secundarias por lo
general leves. Los protocolos lentos parecen ser mejor tolerados.
Otras alternativas son los agrupados (cluster) y los ultrarrápidos.
Una vez alcanzada la dosis de mantenimiento de 100 microgramos,

ésta se inyecta mensualmente durante el primer año, pasando a
intervalos de seis semanas a partir del segundo año y cada dos
meses una vez alcanzado el tercer año y hasta el final del trata-
miento.
3. Seguimiento. Se acepta como estándar para conocer la efec-
tividad de la ITVH una reexposición bien tolerada tras picadura
espontánea o por provocación con picadura en el hospital. Las prue-
bas cutáneas y los niveles de IgE específica, suelen ir disminuyen
do poco a poco, habitúa I mente después de un año de ITVH, pudien-
do llegar a hacerse negativas las pruebas cutáneas si se mantiene
aquella durante años. La IgE desaparece más rápidamente que las
pruebas cutáneas, no siendo estos hallazgos compatibles con pro-
tección clínica. La IgG específica a veneno aumentará rápidamente
durante la fase inicial de la ITVH y permanece elevada durante todo
el tratamiento. En la fase inicial se detecta una respuesta importan-
te de tipo lgG1, mientras que la respuesta lgG4 predomina más y
durante más tiempo, sin embargo, no hay correlación entre estos
niveles y el grado de protección alcanzado.
4. Seguridad de la ITVH. Los efectos adversos más frecuentes
son las reacciones alérgicas de tipo inmediato, principalmente
mediante manifestaciones cutáneas (prurito, habones). Son más
frecuentes durante la fase inicial de incremento de dosis y general-
mente entre los 10 y 50 mcg, siendo muy raros por debajo de 1mcg.
Las reacciones locales son frecuentes, en casi todos los pacientes,
siendo su severidad muy variable. Los venenos de abeja inducen
más efectos secundarlos que los de véspidos, por razones desco-
nocidas. Por lo general los efectos secundarios son más frecuentes
en los protocolos rápidos, sin embargo se han descrito pocos efec-
tos secundarios en los protocolos ultrarrápidos, en comparación con
los rápidos. A pesar de tomar todo tipo de medidas pueden apare-
cer reacciones alérgicas sistémicas, que deben tratarse exacta-
mente Igual que las que se presentan tras una picadura. En un
reciente estudio multicéntrico llevado a cabo por la EAACI
(Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica) sobre 840
pacientes que recibieron un total de 26.601 Inyecciones, el 20% pre-
sentó reacciones sistémicas, la mayor parte de ellas durante el
periodo de incremento de dosis. La intensidad de las reacciones fue
leve en su gran mayoría, de tal manera que únicamente un tercio de
los pacientes requirió tratamiento. El sexo femenino, el veneno de
abeja y la rapidez del incremento de las dosis se correlacionaron
con el riesgo de sufrir reacciones, pero no así la gravedad de la

reacción sufrida tras la picadura.
Para la continuación de la ITVH, tras la aparición de efectos
secundarios, se recomienda que:
• Las reacciones locales grandes no necesitan reducción de la

dosis. Se pueden tratar con medidas antiinflamatorias tópicas,
como la aplicación de bolsa de hielo o una crema de corticoi-
des. Si este tipo de reacciones reaparece, se pueden adminis-
trar de forma profiláctica antihistamínicos por vía oral.
• Ante la aparición de síntomas subjetivos como parestesias,
prurito, mareo o cefalea, se debe repetir la misma dosis en la
siguiente inyección. Si los síntomas reaparecen se pueden
administrar de forma profiláctica antihistamínicos.
• Tras la aparición de síntomas sistémicos objetivos, la dosis se
reduce en uno o dos escalones.
5. Duración de la ITVH. Por lo general se recomienda una dura-

ción mínima de 3 a 5 años. Para algunos autores la negativización
de las pruebas cutáneas o una significativa disminución de los nive-
les de la IgE específica es razón suficiente para suspenderla, sin
embargo, en la gran mayoría de casos la positividad de los tests
cutáneos se mantiene durante más de ocho años e incluso indefini-
damente, por tanto si se sigue este criterio la duración del trata-
miento sería muy prolongada en la mayor parte de los pacientes. De
acuerdo con los resultados de un amplio estudio llevado a cabo por
Goleen, una duración de 5 años sería suficiente en la gran mayoría
de los casos, independientemente del resultado de las pruebas cutá-
neas y de los niveles de IgE específica.
En el momento actual las recomendaciones con respecto a la
discontinuación de la inmunoterapia más aceptadas son las siguien-
tes: 1) la decisión debe realizarse de acuerdo con una discusión cui-
dadosa sobre el tema entre el médico y el paciente; deben tenerse
en cuenta las variables individuales de cada paciente, como su ofi-
cio o afición, medicaciones o enfermedades coexistentes; 2) uno de
los criterios de interrupción es la negativización de las pruebas cutá-
neas; 3) pacientes con reacciones a picaduras leves o moderadas
antes de la inmunoterapia pueden suspenderla tras 3 a 5 años y 4)
pacientes con reacciones a picaduras graves (hipotensión, edema
laríngeo o broncoespasmo) deberían continuar la inmunoterapia
con veneno durante más de cinco años y quizá indefinidamente; sin
embargo, dado que la mayoría de los pacientes de alto nesgo tole-

ran la suspensión de la inmunoterapia con venenos tras cinco años
de tratamiento, la interrupción de la misma es una opción si se tie-
ne la constancia de la tolerancia a una nueva picadura, bien espon-
tánea o provocada en medio hospitalario.
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CAPÍTULO 15
Inmunoterapia
Tomás Chívalo Pérez. Rafael Laguna Hernández,
a
José M. Mateos Galván
INTRODUCCIÓN
El tratamiento de las enfermedades alérgicas (rinoconjuntivitis y
asma bronquial) incluye cuatro pilares: las medidas de desalergeni-
zación (evitación del alérgeno), el tratamiento sintomático, la edu-
cación del paciente y la inmunoterapia específica.
En 1911 Noon y Freeman introdujeron la inmunoterapia con alér-
genos para tratar la polinosis. Desde entonces se ha utilizado para
tratar enfermedades alérgicas causadas por alérgenos inhalados.
La inmunoterapia específica con alérgenos consiste en la admi-
nistración de cantidades gradualmente crecientes de un extracto
alergénico a un sujeto alérgico, para mejorar la sintomatología cau-
sada por la exposición al alérgeno causante.
En la actualidad, la inmunoterapia es el único tratamiento etioló-
gico que puede modificar la evolución natural de la enfermedad alér-
gica.
Existen disponibles diferentes tipos de vacunas para administrar
por diversas vías: subcutánea, sublingual, nasal e incluso bronquial.
Los distintos apartados que se describen a continuación (mecanis-
mos de acción, normas de seguridad, etc.) se refieren a la vía sub-
cutánea.
Como todo tratamiento médico tiene sus indicaciones (Tabla
15.1) y contraindicaciones (Tabla 15.2). Se ha demostrado la efica-
cia de la inmunoterapia en la rinoconjuntivitis y el asma bronquial
alérgicos por sensibilización a pólenes, ácaros, epitelios de anima-
Tabla 15.1. Indicaciones de la inmunoterapia

1) Asma bronquial alérgico, cuyo control clínico sea inadecuado a pesar de
la realización de las medidas de educación y evitación alergénica que
se hayan recomendado.
2) Rinitis alérgica cuya severidad y duración de los síntomas se presenten
durante un largo período de tiempo. Son indicaciones: el fracaso de la
medicación sintomática, la aparición de efectos adversos con los fár-
macos y el rechazo por parte del paciente a utilizar tratamientos farma-
cológicos prolongados.
les y hongos. Además es eficaz en el asma por sensibilización a

harina de trigo de los panaderos (ver apéndice 17.1 del libro) y en
los pacientes alérgicos al veneno de himenópteros (ver capítulo 14
del libro).
Aspectos básicos para la eficacia

de la inmunoterapia
Es fundamental tener en cuenta tres aspectos, para alcanzar la
efectividad máxima de la inmunoterapia en el tratamiento de las
enfermedades alérgicas respiratorias:
Tabla 15.2. Contraindicaciones relativas de la inmunoterapia
1. Enfermedades inmunopatológicas e inmunodeficiencias severas.

2. Enfermedades malignas.
3. Trastornos psicológicos severos.
4. Tratamiento con betabloqueantes (incluso tópicos oculares).
5. Mal cumplimiento.
6. Asma severo no controlado con farmacoterapia y/o pacientes con obs-
trucción irreversible de las vías aéreas (VEMS por debajo del 70% del
valor esperado después del tratamiento farmacológico adecuado);
excepto en el caso de hipersensibilidad al veneno de himenópteros.
7. Enfermedades cardiovasculares importantes, que aumentan el riesgo
de desarrollar efectos adversos por la adrenalina; excepto en el caso de
hipersensibilidad al veneno de himenópteros.
8. Niños menores de 5 años, excepto en el caso de hipersensibilidad al
veneno de himenópteros.
El embarazo no se considera una contraindicación para la continuidad de
la inmunoterapia, pero, en general, no se debe comenzar durante la gesta-
ción.
INMUNOTERAPIA 227
1) Utilización de vacunas alergénicas bien definidas. Se entien-

de portales aquellas que empleen extractos alergénicos bien
estandarizados en unidades biológicas y que expresen en su
etiquetado, junto con la fecha de caducidad, la potencia total
del alérgeno, la actividad biológica y la concentración del
alérgeno mayoritario en mcg/ml.
2) Dosis de mantenimiento óptima. Es aquella que asocia la
máxima seguridad y eficacia para el tratamiento y que debe
ser ajustada para cada alérgeno mayoritario. Los estudios
realizados con alérgenos de pólenes de gramíneas, acaras y
epitelio de gato demuestran que dosis de mantenimiento de 5
a 20 mcg de alérgeno mayoritario por inyección, se asocia
con una mejoría significativa de la puntuación de síntomas
del paciente.
3) Duración suficiente del tratamiento. La eficacia se encuentra
en relación con la duración del mismo. Los estudios publi-
cados recomiendan entre 3 y 5 años de mantenimiento, en
los pacientes que hayan tenido una buena respuesta tera-
péutica.
Otros aspectos relevantes

La respuesta a la inmunoterapia es específica para el antígeno
administrado. No se deben utilizar las mezclas de alérgenos no rela-
cionados con la sensibilización del paciente.
El seguimiento de la eficacia de la inmunoterapia con alérgenos
inhalados se basa en la respuesta clínica y en la reducción del tra-
tamiento farmacológico. Es importante, por tanto, evaluar a los
pacientes que realizan este tipo de tratamiento.
Eficacia de la inmunoterapia
Se puede afirmar que en la actualidad existe suficiente eviden-
cia científica para afirmar que la inmunoterapia es un tratamiento
eficaz de las enfermedades alérgicas.
En los últimos años distintas organizaciones científicas han
publicado directrices o indicaciones para inmunoterapia con alérge-
nos inhalados y venenos de himenópteros, entre las que destacan:
la Organización Mundial de la Salud, la Academia Europea de
Alergia e Inmunología Clínica, el Informe de Consenso Internacional
sobre Asma, la Estrategia Global para tratamiento y prevención del

Asma, el Informe de Consenso Internacional sobre Rinitis, las decla-
raciones de la Sociedad Británica de Alergia e Inmunología Clínica,
la Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunología Clínica y el
Colegio Americano de Alergia, Asma e Inmunología.
De todos los trabajos publicados es interesante resaltar los reali-
zados por el doctor Abramson et al. En 1995 publicaron un metaaná-
lisis, que evaluó de forma exhaustiva 20 estudios randomizados doble
ciego controlados con placebo sobre inmunoterapia con alérgenos
para el tratamiento del asma. Los criterios analizados fueron sínto-
mas asmáticos, necesidad de medicación y medición tanto de la fun-
ción pulmonar como de la hiperreactividad bronquial. Las principales
conclusiones fueron:
1) Disminución mayor de tres veces en los síntomas percibidos

por el paciente.
2) Disminución mayor de cuatro veces en la necesidad de trata
miento sintomático.
3) Disminución mayor de seis veces en la hiperreactividad bron-
quial específica.
4) Necesidad de al menos 33 ensayos clínicos, con los criterios
de inclusión referidos, que demostrasen la ineficacia de la
inmunoterapia para poder rebatir las consideraciones enu-
meradas.
Recientemente Abramson et al. (1998 y 1999) han ampliado

este estudio, y para ello aumentaron el número de estudios publica-
dos incluidos en el metaanálisis previamente descrito. Evaluaron 62
estudios randomizados controlados con placebo y los resultados
obtenidos ratifican las conclusiones previas.
Un aspecto interesante de la eficacia de la inmunoterapia es el
mantenimiento de los efectos beneficiosos, más de seis años des-
pués de haber terminado su administración.
Mecanismos de acción de la inmunoterapia

La inmunoterapia (IT) produce su efecto a través de cambios a
nivel linfocitario, modificaciones en las inmunoglobulinas, efectos
sobre células pro inflamatorias, cambios en el órgano de choque y
reducción de la respuesta inflamatoria.
INMUNOTERAPIA 229
1. Cambios a nivel linfocitario

El cambio más importante inducido por la IT es la disminución
del predominio de los linfocitos Th2.
La IT reduce el infiltrado linfocitario y una disminución de la
expresión de los linfocitos Th2. Este hecho implica una reducción en
la producción de IL-4 y de la síntesis de IgE. Además disminuye la
producción de IL-5 y por tanto la activación eosinofílica.
Asimismo la IT induce la formación de linfocitos T supresores
(CD8+) circulantes específicos del alérgeno utilizado, contribuyendo
a reducir la respuesta mediada por IgE.
2. Modificaciones en las inmunoglobulinas

La IT produce un incremento constante de la IgG específica. La
subclase que responde más precozmente es la lgG1, mientras que
la lgG4 se eleva de forma más lenta y tardía. El aumento de IgG e
IgA se ha observado también en las secreciones mucosas.
En cuanto a la IgE específica se observa un incremento inicial y
un posterior descenso, inhibiéndose la elevación en la época de
exposición al alérgeno, como sucede con el polen en primavera.
3. Efectos sobre células proinflamatorias

La inmunoterapia produce una disminución en el número total de
los mastocitos en las mucosas y de su capacidad de activación. Los
basófilos experimentan una reducción de la sensibilidad alergénica.
También se ha observado una reducción del número de eosinófi-
los en las mucosas y en el esputo. Además se ha descrito un des-
censo de los marcadores de activación de los eosinófilos y de la pro-
teína catiónica del eosinófilo (ECP), en suero y lavado bronceaIveolar.
4. Cambios en el órgano de choque

La IT produce una reducción constante de la sensibilidad espe-
cífica a nivel cutáneo, nasal, conjuntival y bronquial. También se ha
demostrado un descenso de la hiperrespuesta nasal y bronquial
inespecíficas durante el tratamiento con IT.
5. Reducción de la respuesta inflamatoria

Además de los descensos de IL-4 y de la IL-5, se observa un
aumento en la producción de IL-2 e interferón gamma.
También se ha observado una reducción de la expresión de

moléculas de adhesión (IGAM-1) en las células endoteliales.
La administración de IT produce reducción en la liberación de
bradiquimina e histamina, así como de los factores liberadores de la
histamina.
Indicaciones de la inmunoterapia
La inmunoterapia en la rinitis y el asma bronquial alérgico media-
do por IgE se utilizará en combinación con las otras formas de tra-
tamiento (evitación del alérgeno, tratamiento farmacológico y la edu-
cación del paciente), con el objetivo de conseguir que el individuo
alérgico permanezca tan libre de síntomas como módicamente sea
posible.
Se ha demostrado la eficacia en la rinitis y el asma bronquial
alérgico por sensibilización a:
• pólenes de gramíneas, árboles y malezas;

• acaras del polvo doméstico (Dermatophagoides pteronyssinus
y Dermatophagoides farinae);
• epitelios de animales (gato y perro);
• hongos (Alternaría y Cladosporium).
Las indicaciones de la IT específica en el asma bronquial alérgi-

co son las siguientes:
— Paciente atópico con predominio del componente mediado

por IgE.
— No controlado con medidas ambientales y medicación espo-
rádica bien tolerada y de bajo riesgo.
— Severidad progresiva.
— Asma inducido por pólenes y/o acaras.
— Asma inducido por epitelio de animales en alguna de las
siguientes circunstancias; relación doméstica estrecha e ine-
vitable, visitas frecuentes a lugares donde no puede ser evi-
tado el contacto con el animal, enfermedad ocupacional
(veterinarios) y exposición desconocida y/o reactividad cru-
zada.
— Asma inducido por hongos: únicamente se utilizará inmuno-
terapia en aquellos casos en los que contemos con extractos
adecuadamente estandarizados.
INMUNOTERAPIA 231
Contraindicaciones de la inmunoterapia
Ver Tabla 15.2.
Seguridad de la inmunoterapia
La inmunoterapia se debe administrar siempre en un centro
sanitario (centro de salud, centro de especialidades, unidades de
inmunoterapia, hospital, etc), pero en ningún caso en el domicilio del
paciente.
Durante la administración de la inmunoterapia pueden ocurrir
reacciones locales y sistémicas.
Las reacciones locales se presentan en la zona de la inyección.
Se clasifican en inmediatas y tardías, en función de si aparecen en
los primeros 30 minutos de la administración o pasados más de 30
minutos. En ocasiones es preciso ajustar la dosis.
Las reacciones sistémicas se clasifican en 4 grupos:
• Reacciones no específicas: no mediadas por IgE (cefalea,

artralgias, etc.).
• Reacciones sistémicas leves: rinitis y/o asma leve (PEFR por
encima del 60% del valor esperado o del mejor obtenido) que
responde bien al tratamiento.
• Reacciones sistémicas que no amenazan la vida: urticaria,
angioedema, asma bronquial (PEFR por debajo del 60% del
valor esperado o del mejor valor obtenido) que responden bien
al tratamiento.
• Shock anafiláctico: reacción de instauración rápida con hipo
tensión, enrojecimiento, picor, eritema, obstrucción bronquial,
etc., que requiere tratamiento intensivo.
La mayoría de las reacciones sistémicas ocurren en los primeros

minutos.
La Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica reco-
mienda un periodo de espera del paciente de 30 minutos, después
de administrar la dosis de inmunoterapia.
El riesgo de aparición de una reacción sistémica es muy bajo,
sin embargo, los profesionales que administran inmunoterapia
deben estar entrenados para tratarla adecuadamente.
El equipamiento recomendado para las instalaciones cuando se
administra inmunoterapia con alérgenos incluye:
• Estetoscopio y esfigmomanómetro.
• Compresores, jeringas, agujas hipodérmicas y agujas de gran
calibre (mímero 14).
• Adrenalina acuosa 1:1.000.
• Equipo para administración de oxígeno.
• Equipo para administración de líquidos intravenosos.
• Equipo para mantenimiento de la permeabilidad de la vía
aérea.
• Antihistamínicos inyectables.
• β2-agonistas (aerosol e inyectable).
• Corticoides para administración intravenosa.
• Fármacos vasopresores.
Cuando ocurren reacciones sistémicas está indicada la reeva-

luación del programa de inmunoterapia por el médico prescriptos,
antes de continuar.
ACTITUD ANTE REACCIONES ADVERSAS

Qué hacer en caso de reacción local
Podemos distinguir 2 casos:
1) Inmediata (en los primeros 30 minutos), si el diámetro mayor

de la reacción es menor de 5 cm se continuará con la pauta;
si por el contrario el diámetro mayor de la reacción es supe-
rior a 5 cm se volverá a la dosis anterior tolerada, repitiéndo-
la tres veces, para después intentar seguir con la pauta esta-
blecida previamente.
2) Tardía (al cabo de 30 minutos o más): cuando el diámetro
mayor es menor de 10 cm se continuará con la misma pauta:
si el diámetro mayor es superior a 10 cm, se repetirá la últi-
ma dosis tolerada. Sólo se tratarán aquellas reacciones loca-
les tardías que ocasionen malestar al paciente.
Por orden cronológico las medidas a adoptar serán:
1) Aplicación de trío en el área afectada.

2) Antihistamínicos orales.
3) Esteroides orales (sólo cuando la reacción persista más de
48 horas).
INMUNOTERAPIA 233
Qué hacer en caso de reacción sistémica

La reacción sistémica o general consiste en la aparición, en los
30 minutos siguientes a la inyección del extracto, de algunas de las
siguientes manifestaciones clínicas: exacerbación de rinitis, enroje-
cimiento y prurito generalizados, urticaria, angioedema, broncoes-
pasmo, mareo, náuseas, vómitos, dolor abdominal, etc.
El tratamiento ha de ser inmediato.
Las medidas a adoptar serán:
1) Colocación de un torniquete por encima del lugar de la inyec-

ción del extracto.
2) Administración de adrenalina 1/1000 por vía subcutánea o
intramuscular en solución acuosa, según la siguiente pauta:
• adultos: 0,3 ml en el lugar de la inyección y 0,5 ml en el bra-
zo contrario.
• niños: la dosis será de 0,1 ml porcada 10 kg de peso.
Estas dosis podrán repetirse hasta 3 veces si fuese nece-
sario, con intervalos de 15 minutos.
3) Si existe broncoespasmo, se administrarán 250-500 mg de
aminofilina IV lentamente (10 minutos). Según el grado de
broncoespasmo se continuará con una perfusión continua de
0,2 a 1,2 mg/kg/hora o a dosis de 4-5 mg/kg cada 6 horas.
También pueden administrarse aerosoles manuales presuriza-
dos de salbutamol, terbutalina, etc., preferentemente con
cámara de inhalación.
4) En caso de rinitis, urticaria generalizada, prurito y enrojeci-
miento difuso se sabe que estos síntomas responden a los
antihistamínicos. En situaciones graves se administran por
vía intravenosa o intramuscular, pero en casos leves pueden
ser útiles por vía oral.
5) En caso de presentar shock se deberá acostar al paciente y
elevar las extremidades inferiores.
6) Si se objetivan cianosis, disnea intensa o sibilancias, se
administrará oxígeno (a flujo de 4-8 l/min) para corregir la
hipoxemia, bien con mascarilla (Ventimask al 40%) o catéter
nasal.
7) Los esteroides no resultan eficaces en el tratamiento inme-
diato de la anafilaxia; por tanto, no existe razón para su uso
en las etapas críticas iniciales. No obstante, son de utilidad
en el control de los síntomas tardíos.
Situaciones en que el riesgo de reacción

adversa es mayor
Asma inestable.
Aumento de la presión antigénica ambiental.
Cardiópatas.
Uso simultáneo de beta bloqueantes. Pacientes con alta
sensibilidad. Empleo de extractos no estandarizados. Utilización de
dosis altas o máximas toleradas en lugar de dosis óptimas.
Ciclo de iniciación (tase de incremento de dosis).
Pautas rápidas o cluster.
Indicación o manejo práctico Incorrecto.
NORMAS DE ADMINISTRACIÓN
Antes
1. Administrar el extracto siempre en un centro sanitario.
2. Preguntar si el paciente ha tolerado la dosis anterior y el tiem-
po transcurrido desde la misma.
3. Asegurarse bien de que es correcto el vial a emplear y la
dosis a inyectar.
4. Investigar la situación clínica del paciente. No se administra-
rá en caso de enfermedad intercurrente:
Infección de vías respiratorias.
Fiebre.
Afección cutánea grave.
Hepatitis, tuberculosis activa o proceso infeccioso similar.
Crisis asmática o rinitis severa.
5. Comprobar que existe adrenalina disponible.
6. Cotejar que el paciente no está en tratamiento con betablo-
queantes.
Durante
1. Utilizar jeringas desechables, graduadas hasta1 ml. En su
defecto utilizar jeringuillas de insulina cuya equivalencia es
100 U=1 mi.
INMUNOTERAPIA 235
2. En caso de utilizar extractos liofilizados se reconstituirá úni

camente el vial que se vaya a utilizar y siempre con el dilu-
yen te que proporciona el fabricante.
3. Se agita suavemente el vial del que se vaya a extraer la dosis
indicada y se comprobará la cantidad correcta a administrar.
4. La inyección del extracto se realiza en la cara posterior del
brazo, entre el codo y el hombro. Se alternarán los brazos
derecho e izquierdo. Se administrará la dosis por vía subcu-
tánea en ángulo de 45° con la punta de la aguja dirigida hacia
arriba. Antes de inyectar se aspirará para comprobar que no
está en un vaso. Tras Inyectar el extracto, se retira la aguja y
se presiona con un algodón sin realizar masaje.
Después
El paciente debe permanecer en observación de forma ineludi-
ble 30 minutos tras la inyección.
Antes de que se marche el paciente se anotará en la cartilla de
seguimiento la fecha, el vial, la dosis administrada y se constatará
cualquier incidencia (reacción local, etc.).
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CAPÍTULO 16
Urgencias alergológicas
Gema Mínguez Martín. Antonio Moreno Fernández,
Belén de la Parte de la Fuente y Alicia Prieto García
CRISIS ASMÁTICA
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea
que se caracteriza por hiperreactividad bronquial y obstrucción
reversible al flujo aéreo, de forma espontánea o con ayuda de trata-
miento.
Su prevalencia en España oscila entre el 5-15%. La mortalidad
del asma va en aumento estimándose en 2 por 100.000 habitan-
tes/año, pero la mayoría de estos decesos son evitables. Sin embar-
go, ha disminuido el número de casos de asma grave que acuden a
los servicios de urgencias, lo que denota una mejora en la calidad
de vida de los asmáticos.
Valoración inicial y diagnóstico

Anamnesis: gravedad de los síntomas, tiempo de comienzo y
factores desencadenantes de la crisis actual. Se deben identificar
situaciones de mayor riesgo como son: uso reciente de corticoides
sistémicos, número de visitas a urgencias en el último año, antece-
dentes de hospitalizaciones, intubación o ingresos en UCI, mal cum-
plimiento de la medicación, problemas psicosociales o negación de
la enfermedad.
Exploración física: valorar signos de gravedad (Tabla 16.1), y las
posibles complicaciones sobreañadidas (neumonía, atelectasias,
neumotórax, neumomediastino).
Tabla 16.1. Clasificación de la severidad de las crisis asmáticas

URGENCIAS ALERGOLÓGICAS 239
Valoración funcional: medición del pico (lujo espiratorio (PEF),

valor que se correlaciona con el volumen espiratorio forzado en el
primer segundo (VEMS o FEV1). Se debe determinar de forma
horaria y antes de comenzar si tratamiento de la crisis asmática
aguda, para valorar la respuesta al mismo.
Exploraciones complementarias: hemograma (si se sospechan
infecciones respiratorias añadidas), bioquímica (determinación de
potasio si se administran dosis altas de β2-adrenérgicos o se pres-
criben por vía iv), radiología de tórax (si existe fiebre, dolor torácico
o mala respuesta al tratamiento), gasometría arterial basal (GAB, si
FEV1 < 50%, crisis graves o riesgo vital inminente).
Tratamiento
Oxigenoterapia: con el objetivo de lograr sat.02 >9u% con mas-
cararilla Ventimask al 35-40%.
β-agonistas inhalados, 1 dosis cada 20 minutos durante 1 hora
(salbutamol solución para respirador al 0,5%: 0,5-1ml en adultos;
0,15mg/kg en niños o en cartucho presurizado 4-6 inhalaciones). La
vía parenteral se utilizará si el paciente es incapaz de realizar
maniobras inspiratorias eficaces o cuando existe deterioro del nivel
de consciencia. Se puede utilizar adrenalina 1:1.000 se 0,3 ml en
adultos, en niños 0,01ml/kg, que puede repetirse cada 20 minutos
hasta 3 veces,
Corticoides sistémicos, si no hay respuesta inmediata y/o si el
paciente tomó corticoides orales recientemente y/o si la crisis es
moderada-grave: hidrocortisona 5 mg/kg o metilprednisolona 1-2
mg/kg.
Se administrará antibioterapia empírica en caso de fiebre o
esputo purulento.
A los 30 minutos, repetir valoración; exploración física, PEF,
sat.O2;
y otros si precisa:
a) Buena respuesta o crisis leve: PEF > 80% y/o respuesta a β2

mantenida.
b) Respuesta incompleta o crisis moderada: PEF 50-70%, sín-
tomas moderados en la exploración física. Continuar con β2-ago-
nistas inhalados cada hora, iniciar los corticoides sistémicos, conti-
nuar tratamiento durante 1 -3 horas si hay mejoría.
c) Mala respuesta o crisis severa: PEF < 50% y/o síntomas de

gravedad en la exploración física y/o historia previa de alto riesgo;
continuar con β2 inhalados cada hora, valorar anticolinérgicos inha-
lados (bromuro de ipratropio 0,5 mg cada 30 minutos hasta 3 dosis,
en niños 0,25 mg. Después cada 2-4 horas), teofilinas (dosis de car-
ga 6 mg/kg. Mantenimiento 0,6 mg/kg/hora), iniciar/mantener corti-
coides sistémicos, valorar β2 parenterales.
Valorar de nuevo la respuesta a los 30 minutos:
a) Buena respuesta: respuesta mantenida a los 60 min.
Después del último tratamiento, exploración física normal, PEF >
70%, sat.O2 > 90%, sin distréss respiratorio → Alta domiciliaria.
b) Respuesta incompleta en 1-2 horas: historia de alto riesgo,
persisten los síntomas leves o moderados, PEF 50-70%, sat.02 sin
cambios, razones sociales →Ingreso hospitalario.
c) Mala respuesta en 1 hora: empeoramiento, síntomas graves.
PEF 30-50%, pH < 7,25, PaO2 «: 60, PaCO2 > 45 en ascenso, ago-
tamiento →Ingreso UCI.
ANAFILAXIA
Definición
Es una reacción de hipersensibilidad sistémica inmediata cau-
sada por la liberación rápida de potentes mediadores procedentes
de los mastocitos tisulares y los basófilos de sangre periférica (his-
tamina, prostaglandinas, leucotrienos). Implica un curso brusco,
severo y la afectación de varios sistemas: cutáneo, respiratorio, car-
diovascular y gastrointestinal. Se produce como resultado de la inte-
racción de un antígeno con dos moléculas de IgE específica, pre-
sentes en la superficie de los mastocitos y basófilos.
Hay reacciones clínicamente similares causadas por un meca-
nismo independiente de los anticuerpos IgE, en cuyo caso se habla
de reacciones anafilactoides. Estos mecanismos pueden ser: actua-
ción directa sobre mastocitos y basófilos provocando una liberación
de mediadores (opiáceos, contrastes iodados); formación de inmnu-
nocomplejos que activan el sistema de complemento liberando ana-
filotoxinas C3a, C5a (reacciones IgG, anti-lgA en pacientes con défi-
cit de IgA que reciben transfusiones); mediante anticuerpos citotó-
xicos (reacciones a transfusiones de glóbulos rojos o blancos);
actuación sobro el metabolismo del ácido araquidónico (intolerancia

a AINES).
La mayoría de las reacciones anafilácticas aparecen inme-
diatamente después de la exposición al agente causal, pero pueden
manifestarse una hora o más después.
Etiología
Medicamentos: Cualquier fármaco puede estar implicado y hay
que tener en cuenta no sólo el principio activo sino también los adi-
tivos. También hay que considerar las vacunas (proteínas de huevo
en las cultivadas en embrión de pollo), extractos alergénicos para
inmunoterapia.
Alimentos: Frutos secos, pescados, crustáceos, moluscos,
legumbres, huevo, leche, frutas, etc.
Himenópteros y otros insectos.
Parásitos: anisakis simplex, equinococo (endémico en nuestro
medio).
Látex: exploraciones módicas con guantes, globos, preservati-
vos, etc.
Agentes físicos:
— El frío (por exposición masiva en la urticaria a frigore).
— El ejercicio: con o sin antecedente de ingesta de alimentos.
Parece un problema que afecta mayoritariamente a individuos
jóvenes. Son frecuentes los antecedentes personales de ato-
pia (aproximadamente un 50%), especialmente en los pacien-
tes más jóvenes.
Otros: Progesterona, semen, etc.
Anafilaxia idiopática: en la que no se encuentra causa respon-
sable.
Clínica
Existe variación en cuanto al primer signo o síntoma, al desa-
rrollo progresivo de la clínica y a la severidad, que implica desde sín-
tomas leves hasta la muerte. Puede cursar con: pródromos como
malestar, astenia intensa, sensación de calor generalizado, y a con-
tinuación, una afectación a nivel:
Cutáneo: con prurito en piel o mucosas (localización palmo-plan-

tar inicial característica), urticaria, angioedema.
Respiratorio: vía aérea superior (disfonía, sensación de cuerpo
extraño faríngeo, estridor por edema laríngeo) o interior (tos, disnea,
sibilancias, opresión torácica).
Cardiovascular: taquicardia, palpitaciones, inestabilidad, mareo,
hipotensión, shock, cambios electrocardiógrafos, arritmias, infarto
agudo de miocardio.
Gastrointestinal: náuseas, vómitos, aumento del peristaltismo,
dolor cólico, diarrea.
Otros síntomas que pueden aparecer son: estornudos, deso-
rientación, sudoración, convulsiones, incontinencia urinaria o rectal.
Estos síntomas pueden aparecer combinados entre sí con dis-
tinto grado de intensidad. La severidad de la reacción suele estar
relacionada con el tiempo que transcurre entre la exposición al
agente y el inicio del cuadro clínico, siendo las reacciones severas
más Inmediatas.
Diagnóstico
El diagnóstico de una reacción anafiláctica o anafilactoide es clí-
nico, aunque podemos utilizar tests de laboratorio que apoyen o nos
ayuden a detectar posibles complicaciones. Su diagnóstico depende
en gran medida de una anamnesis precisa en la que se demuestre la
instauración de un cuadro clínico compatible, al cabo de pocos minu-
tos de la exposición a un agente responsable. Ningún dato de labora-
torio que pueda obtenerse de forma rápida es específico de anafila-
xia. La determinación de histamina, triptasa y prostaglandina D2
(PGD2) puede usarse cuando se desea valorar el diagnóstico de for-
ma retrospectiva; por otro lado, se trata de pruebas no sistemáticas.
El ECG puede mostrar anomalías de la conducción o arritmias cau-
sadas por isquemia miocárdica en el seno de una hipotensión o por
el uso de adrenalina.
Reacción vasovagal (lo más frecuente): cursa con palidez, sudo-
ración, hipotensión, bradicardia. Existe antecedente de situación de
estrés desencadenante y los síntomas revierten con el decúbito.
Angioedema Hereditario: El comienzo es lento, no aparece urti-

caria ni hipotensión y hay resistencia a la adrenalina e historia fami-
liar de episodios semejantes.
Síndrome carcinoide: Podemos encontrar rubefacción facial, difi-
cultad respiratoria, broncoespasmo, taquicardia, hipotensión y dia-
rrea. Pueden existir ataques repetidos sin desencadenante claro. La
determinación de 5-hidroxiindolacético en orina de 24 horas es diag-
nóstica.
Mastocitosis sistémica: Puede cursar con fiebre, eosinofilia,
anemia, broncoconstricción. Suelen existir antecedentes de urticaria
pigmentosa, signo de Darier (urticación de las lesiones tras el ras-
cado) y úlcera péptica.
Cuando aparece un shock brusco en ausencia de urticaria y
angioedema, debemos pensar en diagnósticos alternativos como:
infarto agudo de miocardio, tromboembolismo pulmonar, hipogluce-
mia insulínica, etc.
Tratamiento de la anafilaxia
El reconocimiento rápido del cuadro y un tratamiento inmediato
son de máxima importancia. El tratamiento está dirigido a contra-
rrestar los efectos de los mediadores liberados, mantener las fun-
ciones vitales y prevenir recurrencias. Conviene seguir una cierta
metódica:
1. Rápida evaluación de la situación clínica del paciente, ase
gurando la permeabilidad de la vía aérea, valorando la situación
cardiorrespiratoria (pulso y TA) y el estado de consciencia. Si el
paciente se encuentra en parada cardiorrespiratoria se iniciarán
maniobras de RCP {resucitación cardiopulmonar). Si se halla en
estado de shock se le colocará en posición de Trendelemburg.
2. Adrenalina al 1:1.000 (0,3-0,5 mi por vía se), pudiéndose
repetir hasta tres veces a intervalos de 15 minutos si fuera necesa-
rio. En niños la dosis es de 0,01 ml/kg. Se debe administrar en todos
los casos de anafilaxia en los que no exista contraindicación (HTA
severa, arritmias cardíacas, enfermedad coronaria, hipertiroidismo).
En caso de picadura o administración de un fármaco im o iv en
una extremidad, para evitar una mayor absorción del alérgeno se
aplicará un torniquete proximal al lugar de la administración (se
debe aflojar 1-2 minutos cada 10 minutos) y una dosis adicional de
0,1-0,3 mi de adrenalina al 1:1.000 se en la zona de inoculación.
Si el paciente se encuentra en estado de shock se administra

adrenalina iv con monitorización del ECG (dosis inicial de 0,1 mi
de adrenalina 1:1.000 diluida en 10 mi de suero salino adminis-
trándolo iv en 5-10 minutos, seguido de una perfusión continua de
adrenalina iv: 1ml en 250 ce de suero tisiológico a una velocidad
inicial de 1 µg/min, pudiendo aumentar hasta 4 µg/min según
necesidad y tolerancia (en niños comenzar a 0,1 µg/kg/min
aumentando hasta un máximo de 1,5 µg/kg/min). Otra alternativa
es la vía endotraqueal (2 mg en 10 mi de suero salino).
3. Monitorizar TA y canalizar vía iv (si no se ha hecho ya en el
paso previo).
4. Oxigenoterapia, debe administrarse en pacientes con disnea,
Sibilancias o cianosis, con máscara Ventimask o catéter nasal a 5-
10 L/min.
5. Antihistamínicos H1 (dexclorfeniramina 5 mg. im o iv) es útil
para aliviar el prurito, urticaria o angioedema. Debe mantenerse por
vía oral cada 6 horas durante 48 horas para prevenir recurrencias.
Si el paciente no ha respondido a estas medidas, persiste hipo-
tensión o dificultad respiratoria, debe ser ingresado en UCI.
6. Administrar fluidos iv (suero salino o expansores del plasma)
manteniendo una TA sistólica > 100 mmHg en adultos y 50 mmHg
en niños.
7. Si persiste broncoespasmo se administrará oxigenoterapia a
5-10 L/min, β2-agonistas por vía inhalatoria y/o teofilina iv.
8. Si los fluidos iv no son suficientes para mantener la TA se
administrarán drogas vasoactivas:
Noradrenalina: 1 mg en 250 ce de suero fisiológico a 2-3 ml/minuto.
Dopamina: 250 mg en 250 ce de suero fisiológico a pasar a 20
microgotas/minuto.
En pacientes en tratamiento con β-bloqueantes puede haber
hipotensión refractaria, precisándose dosis mayores de adrenalina
para superar el bloqueo. Puede dar lugar incluso a una respuesta
paradójica, ya que estas elevadas dosis de adrenalina provocarían
hiperestimulación de receptores alfa de los mastocitos y del múscu-
lo liso. Así, en estos pacientes, debe administrarse:
Glucagón: es de primera elección, a razón de 1-5 mg. iv en bolo

lento. Seguir con perfusión de 5-15 µgr/min (1 mg en un litro de suero
glucosado al 5% a 10 mi/minuto). La glucemia debe ser monitorizada.
Como segunda elección: isoproterenol 1 mg en 250 ce de suero
fisiológico a 30 mI/hora.
9. Intubación y traqueotomía: son necesarias si la obstrucción

de la vía aérea superior debida al edema impide una adecuada
ventilación. No debe retrasarse cuando esté Indicada. Debe reali-
zarse por personal entrenado.
10. Corticoides por vía parenteral: no son útiles en la etapa crí-
tica inicial pero se deben administrar de entrada para evitar recu-
rrencias: Hidrocortisona, bolo inicial de 7-10 mg/kg iv, seguido de 5
mg/kg cada 6 horas en bolo iv. Se pueden utilizar dosis equivalentes
de otros corticoides.
Una vez estabilizado el paciente se debe mantener el tratamiento
el tiempo necesario para mantener dicha estabilidad, que según la
severidad de la reacción puede variar entre horas o días. Debido a
la posibilidad de recurrencia de los síntomas agudos se debe
mantener a! paciente en observación 12-24 horas.
Al alta será tratado con corticoides y antihistamínicos al menos
48 horas y se le remitirá a consulta de Alergología para realizar el
estudio pertinente y para investigar la etiología del proceso.
Recordaremos que el angioedema hereditario no responde al
tratamiento habitual de la anafilaxia, precisando otro diferente (remi-
timos al capítulo sobre este tema).
EDEMA DE GLOTIS
El edema laríngeo de origen alérgico generalmente se encuadra
en un contento de anafilaxia o urticaria/angioedema generalizado
aunque puede ocurrir de manera aislada. Todo lo referido en ese
capítulo es aplicable a este cuadro en cuanto a tratamiento.
En el Capítulo 5 se habla de la patología alérgica de la laringe,
insistiendo aquí únicamente en la contraindicación de realizar
cualquier tipo de exploración laríngea si se sospecha edema larín-
geo acompañado de disnea.
ADRENALINA AUTOINYECTABLE
Recientemente se ha comercializado en España la adrenalina

(también llamada epinefrina) autoinyectable, que contiene metabi-
sulfito sódico como aditivo para garantizar su conservación. Se halla
contenida en unos autoinyectores de 2 ml, que al contacto con la
piel descargan únicamente 0,3 mi, a una concentración de 1 mg/ml
para adultos y 0,5 mg/ml para niños, respectivamente. La vía de

administración es intramuscular y la dosis única de 0.03 mi liberada
por el autoinyector equivale a 0,3 mg de adrenalina en el caso de los
adultos, siendo su equivalencia de 0,15 mg de adrenalina cuando se
trata de la dosis infantil. Es una medicación de urgencia, que puede
ser empleada por el propio paciente alérgico y por personal no
experto en temas sanitarios. Sus indicaciones básicas son las reac-
ciones de anafilaxia tras picadura de determinados insectos {abeja,
avispas o similares), la ingestión accidental o inadvertida de un ali-
mento o medicamento al que un determinado sujeto se considere
alérgico y cualquier evento que pueda desencadenar un shock ana-
filáctico en pacientes previamente sensibilizados. Es importante
tener en cuenta que, una vez retirada la tapa protectora de seguri-
dad, debe de apretarse contra la parte externa del muslo, para des-
cargar la dosis correspondiente. Hay que tener la precaución de que
nunca se realizará la inyección en la nalga.
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APÉNDICE 17-1
Asma ocupacional
Mar Gandolfo Cano, Consolación de Frutos Moreno,
Ruth Barranco Jiménez
DEFINICIÓN
Se trata de un asma bronquial provocado por la exposición a pol-

vo, vapores, gases o humos presentes en el lugar de trabajo.
Algunos autores sólo consideran asma ocupacional al que se
produce por sensibilización a una sustancia que se encuentra en
el lugar de trabajo, presentando síntomas tras un periodo de laten-
cia. En este tipo de asma estaría implicado un mecanismo inmu-
nológico. Otros autores incluyen también un pequeño grupo de
enfermos que padecen un cuadro clínico compatible con asma
bronquial, tras una exposición a humos irritantes o gases, incluso
con el primer contacto (Síndrome de disfunción de la reactividad
de la vía aérea).
El asma ocupacional engloba el relacionado con la exposición
laboral estricta, la paralaboral (personas que viven alrededor de la
industria) y la debida a otras ocupaciones, como aficiones o tareas
domésticas.
EPIDEMIOLOGÍA
Hasta la fecha se conocen más de 200 causas de asma ocupa-
cional. En la población general la prevalencia de asma es del 5% y
se cree que entre el 5% y el 15% de estos asmas en hombres adul-
tos pueden ser de tipo ocupacional. Trabajos recientes indican que
ha pasado a ser la neumopatía laboral más frecuente en los países

desarrollados, superando a la silicosis y la asbestosis.
La frecuencia de asma para cada uno de los agentes etiológicos
resulta complicada de estimar. Esto se debe al empleo de pruebas
diagnósticas no estandarizadas, a la existencia de diferentes crite-
rios de diagnóstico de la enfermedad y al uso de muestras de pobla-
ción pequeñas.
FACTORES DE RIESGO
1. Dependientes del huésped

• Hiperreactividad bronquial inespecífica (HRBI)
El asma ocupacional cursa, prácticamente siempre, con hiperre-
actividad bronquial. Con frecuencia se desconoce si esta HRBI es
anterior o posterior al desarrollo de la enfermedad, aunque parece
ser que surge como consecuencia del desarrollo de la misma.
• Atopia
Parece que, la atopia puede ser un factor de nesgo para el desa-
rrollo de asma ocupacional cuando el alérgeno tiene un peso mole-
cular alto.
• Tabaquismo
El papel que desarrolla es contradictorio. Mientras que la mayo-
ría de los trabajos demuestran que incrementa la prevalencia de
sensibilización, un estudio de asma ocupacional por cedro rojo
sugiere que los pacientes no fumadores son más susceptibles.
• Enfermedad respiratoria previa: empeora el pronóstico.
2. Dependientes del agente ocupacional

• Tiempo de exposición, concentración, dosis total y vía
de contacto
ASMA OCUPACIONAL 349
• Propiedades fisicoquímicas:
Los alérgenos ocupacionales pueden ser proteínas o glucopro-
teínas con un peso molecular de 20.000 D, o sustancias químicas
hapténicas de peso molecular menor de 5.000 D, que al unirse a
proteínas portadoras se convierten en material inmunógeno. La
solubilidad y el tamaño de las partículas influyen en el lugar de
depósito dentro del tracto respiratorio, de manera que cuanta
menor solubilidad y menor tamaño tengan, se depositarán con
mayor facilidad en porciones más distales del tracto respiratorio
(alveolo).
PATOGENIA
Los mecanismos patogénicos que pueden producir asma ocu-

pacional se dividen en inmunológicos y no inmunológicos.
1. Mecanismo no inmunológico:
Broncoconstricción farmacológica
Algunos agentes del medio laboral tienen un efecto agonista
con sustancias fisiológicas broncoconstrictoras, estimulando o
bloqueando receptores, modificando niveles de nucleótidos cícli-
cos, provocando degranulación no inmunológica del mastocito o
activando el sistema del complemento. Suele haber relación
directa entre dosis y respuesta. Un ejemplo típico son los insecti-
cidas organofosforados, que actúan como inhibidores de la coli-
nesterasa.
Un mecanismo farmacológico diferente es el broncoespasmo
Inducido por liberación de histamina. La enfermedad más repre-
sentativa es la bisinosis, enfermedad pulmonar ocupacional (no
produce asma) que afecta a trabajadores expuestos a polvo de
algodón, lino o cáñamo. Los síntomas aparecen el primer día de
trábalo y mejoran a lo largo de la jornada laboral y de la semana,
aunque se mantenga la exposición. La clínica reaparece al comien-
zo de la semana (“fiebre del lunes”). Puede presentarse incluso
con la primera exposición.
Inflamación bronquial no inmunológica

Se conoce como síndrome de disfunción de la reactividad de la
vía aérea o de Brooks-Weiss (RADS), produciéndose HRBI y clíni-
ca típica de asma tras una sola exposición aguda a dosis tóxicas de
gases irritantes como ácido clorhídrico, ácido sulfúrico, ácido fosfó-
rico, amonio e isocianatos. No hay periodo de latencia, apareciendo
los síntomas de forma inmediata o en las tres primeras horas pos-
texposición. Parece que el contacto a nivel de las vías aéreas con
estas sustancias provoca daño epitelial, con activación de una vía
no adrenérgica y no colinérgica, y aparición de inflamación neuro-
génica, así como activación de macrófagos y mastocitos. La HRBI y
la clínica de asma pueden mantenerse uno o más años después de
la exposición. En ocasiones se produce RADS inducido por sustan-
cias irritantes a dosis bajas o moderadas. La preexistencia de atopia
y/o asma contribuyen significativamente al desarrollo de este tipo de
BAOS.
Exposición crónica a irritantes.

Broncoconstricción refleja
Sustancias como el polvo, gases o el aire frío pueden provocar
una broncoconstricción reversible en las personas expuestas, tanto
en asmáticos como en no asmáticos. No se sabe si a partir de un
determinado nivel de exposición crónica a irritantes se podría pro-
ducir la evolución hacia un asma ocupacional. Se cree que la bron-
coconstricción se debe a la excitabilidad de las terminaciones ner-
viosas sensitivas y a la acción de la sustancia R que podría provo-
car inflamación neurógena por su acción sobre los vasos sanguí-
neos y por la activación de células inflamatorias de las vías aéreas.
2. Mecanismo inmunológico
La mayoría de los asmas ocupacionales se inician tras un perio-
do inicial asintomático, a partir del cual niveles subtóxicos del alér-
geno pueden provocar la sintomatología característica. Se supone
que existe un mecanismo patogénico inmunológico semejante al
del asma extrínseco. La consecuencia clínica es una respuesta tem-
prana (broncoespasmo) en los primeros minutos, que se resuelve
en una o dos horas, y a veces una respuesta tardía (broncoespas-
mo + inflamación], entre tres y doce horas después de la exposición.
Los alérgenos que provocan asma por un mecanismo inmunoló-

gico se clasifican según el tamaño en:
Alérgenos de peso molecular alto

(más de 10.000 D)
Producen broncoespasmo por un mecanismo similar a los neu-
moalergenos en el asma extrínseca, provocando preferentemente
una respuesta inmediata con o sin respuesta tardía.
Alérgenos de peso molecular bajo

(menos de 10.000 D):
Actúan como haptenos a través de un mecanismo inmunológico
y, además, son sustancias irritantes que pueden producir síntomas
bronquiales por mecanismos no inmunológicos. Suelen provocar
respuestas tardías o duales, que se acompañan de HRBI que per-
siste aunque se abandone el puesto de trabajo.
ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN
Se pueden considerar los agentes implicados según la actividad
laboral que desarrolle el paciente, tal y como se refleja en la Tabla
17.1.
Además los agentes etiológicos se clasifican según el mecanis-
mo fisiopatológico por el que actúan, en:
1. Agentes que provocan asma por mecanismo no

inmunológico:
El asma ocupacional desencadenado por ellos se caracteriza
por:
— Ausencia de periodo de latencia.

— Los síntomas pueden ser inmediatos.
— Es dosis-dependiente.
— Puede afectar a un amplio grupo de trabajadores.
Tabla 17.1. Evaluación individualizada de los trabajadores:

agentes implicados
En este grupo se incluyen sustancias que actúan por:

— Mecanismo farmacológico: algodón, diisocianato de tolueno,
insecticidas organofosforados.
— Reacción inflamatoria no inmunológica: isocianatos.
— Broncoconstricción refleja: aire trío, talco, carbón activado,
aluminio.
2. Agentes que provocan asma por mecanismo

inmunológico:
Las características básicas del asma ocupacional inducido por
estos agentes son:
— Periodo inicial de sensibilización asintomático.
— Las dosis del alérgeno que provoca los síntomas no son
capaces de producir la misma clínica en individuos sanos o
asmáticos no sensibilizados.
Estos agentes pueden clasificarse según su peso molecular, en:
Alérgenos de peso molecular elevado:

Es el grupo mejor estudiado e incluye proteínas, glucoproteínas
y péptidos de origen animal, vegetal, bacteriano y micótico, con un
peso molecular de entre 20.000 y 50.000 D, que inducen la produc-
ción de lgE específica con una respuesta de hipersensibilidad tipo I.
El diagnóstico de sensibilización casi siempre es posible con tests
cutáneos (prick e intradermorreacción) y con pruebas in vitro (RAST,
CAP). La patogenia no difiere de la implicada en el asma extrínseco.
Alérgenos de peso molecular bajo:

La mayor parte de los agentes causantes de asma ocupacional
pertenecen a este grupo. Se dividen en:
A) Sustancias químicas que actúan como haptenos:
Habitualmente son moléculas de menos de 1.000 D, que se
combinan con proteínas corporales para formar un antígeno com-
pleto e inducir una reacción de hipersensibilidad mediada por IgE.
En este grupo se incluyen los metales (platino, níquel, cromo, cobal-
to), antibióticos (penicilina, cefalosporinas, espiramicina), anhídri-
dos y otros compuestos.
B) Sustancias que provocan sensibilización por un mecanismo

desconocido, habiéndose demostrado que puede estar mediado por
IgE en un pequeño grupo de pacientes. Destacan dos grandes gru-
pos:
1. Polvos de madera: el prototipo es el ácido plicático de
madera de cedro rojo y el ácido abiético de la colofonia. El asma
ocupacional por estos alérgenos se caracteriza porque la atopia
no es un factor predisponente, las pruebas cutáneas suelen ser
negativas y la HRBI puede persistir aunque los pacientes aban-
donen su medio laboral.
2. Agentes endurecedores en reacciones de polimerización: el
prototipo es el diisocianato de tolueno. Son sustancias muy voláti-
les e irritativas. La hipersensibilidad tipo I es sólo uno de los meca-
nismos implicados y la atopia no parece ser un factor predispo-
nente.
DIAGNÓSTICO
Se hará como el de cualquier otro tipo de asma bronquial, junto
con la demostración de que éste se debe a una sustancia presente
en el ambiente laboral.
1. Historia clínica
Ante la sospecha de un asma ocupacional hay que indagar en la
anamnesis sobre la profesión del paciente, las sustancias que mani-
pula, si empeora en el ambiente laboral y si mejora en el domicilio o
en vacaciones.
Además, se debe completar la anamnesis con las cuestiones
que se plantean habitualmente a los pacientes con sospecha de
asma bronquial (v. cap. 6).
Es importante tener en cuenta que no siempre el mecanismo
responsable del cuadro clínico es una reacción de hipersensibilidad
inmediata, ya que se puede tratar de un mecanismo no inmunológi-
co. Así, un periodo de latencia de meses o años sugiere la presen-
cia de un mecanismo inmunológico. Si con el cambio de puesto de
trabajo se logra una mejoría clínica y al reexponer al paciente a
niveles no irritantes de la sustancia implicada se produce una exa-
cerbación, se debe pensar en un mecanismo alérgico. Además, la
exposición a irritantes en el ambiente laboral provoca síntomas en la

mayoría de los trabajadores, sin que exista un periodo de latencia y
en relación con la dosis de dicha sustancia.
2. Determinación de la etiología
Es imprescindible conocer el entorno laboral del paciente y las
sustancias que manipula.
Pruebas cutáneas (prick-test): lo ideal es realizarlas con reacti-
vos preparados y bien caracterizados, siendo la técnica más sensi-
ble de que disponemos para el estudio de alérgenos de elevado
peso molecular. Sin embargo, los reactivos no suelen estar comer-
cializados, por lo que es necesario elaborar extractos de estas sus-
tancias en suero salino tamponado con fosfato (PBS).
Determinación de IgE específica. (RAST, ELISA, etc.): se ha
demostrado la existencia de IgE específica en muchos casos, aun-
que tenemos el mismo problema que para la realización de las prue-
bas cutáneas, que es el hecho de no contar con extractos estanda-
rizados.
3. Pruebas funcionales respiratorias

La anamnesis sugestiva de asma bronquial y el estudio de fun-
ción respiratoria que lo confirma (v. cap. 6), debe completarse con la
demostración de la relación entre el ambiente laboral y el cuadro clí-
nico. Para esto se usan diversos métodos:
Medición seriada del pico máximo de flujo espiratorio (PEF);
consiste en comparar los registros del PEF recogidos durante un
periodo laboral y otro contiguo de descanso, realizando 4-6 medi-
ciones a lo largo del día. Se considera que el paciente es asmático
cuando hay una variación diaria entre la mejor y la peor medida de
al menos un 20%. Se acepta que se trata de un asma ocupacional
cuando existe un empeoramiento evidente de los valores recogidos
en el periodo de exposición laboral.
Espirometría simple antes y después de la jornada laboral: con
frecuencia estas determinaciones son insatisfactorias, en especial si
sólo se realizan un día aislado.
Tesis seriados de hiperreactividad bronquial inespecífica (hista-
mina o metacolina): son más útiles. Los resultados obtenidos mejo-
ran si el paciente se mantiene alejado del lugar de trabajo, dupli-
candóse la PC20. El inconveniente es que una prueba negativa no

excluye el diagnóstico.
Test de provocación bronquial específica: con el que se demues-
tra que la sustancia que se sospecha implicada es la responsable
directa del asma bronquial que padece el paciente, (v. cap. 3).
TRATAMIENTO
La prevención es el mejor abordaje. En los centros de trabajo
debe establecerse un control ambiental estricto, fijando límites máxi-
mos de exposición para cada sustancia sensibilizante o tóxica y
medidas de higiene industrial. Cuando sea posible se debe sustituir
la sustancia sensibilizante por otras más seguras.
En algunas industrias puede ser muy práctico hacer controles
periódicos en los trabajadores mediante estudios clínicos, serológi-
cos y funcionales que permitan detectar al paciente sensibilizado o
sintomático en una tase inicial, lo que mejora su pronóstico.
Cuando el paciente ya ha desarrollado un asma ocupacional, la
única medida eficaz es abandonar el puesto de trabajo. Si esto no es
posible, se debe intentar el cambio de área dentro de la misma indus-
tria, en zonas donde la exposición sea mínima, empleando meca-
nismos de barrera (mascarilla), tratamiento preventivo (cromoglicato,
nedocromil), y antiinflamatorios (esferoides inhalados), así como
mantener un control estricto de la evolución de la enfermedad.
El tratamiento farmacológico es el mismo que para cualquier
otro enfermo asmático. La inmunoterapia sólo se recomienda en
panaderos con asma por harina de trigo y en veterinarios con asma
por epitelios. Es poco eficaz.
PRONÓSTICO
El pronóstico es poco claro. Es mejor si las sustancias implica-
das tienen un peso molecular elevado y si el tiempo transcurrido
entre el inicio de la clínica y el diagnóstico es breve. Por otra parte
empeora si la HRBI es alta o si persiste el contacto. Es fundamental
el diagnóstico precoz de la enfermedad.
BIBLIOGRAFÍA
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APÉNDICE 17-2
Alérgenos y eczema de
contacto
a
Ángel Rodríguez Paredes, M. Jesús Trujillo Trujillo
ECZEMA DE CONTACTO POR

MEDICAMENTOS
Corticoides tópicos
Por su acción antiinflamatoria pueden enmascarar los signos de
alergia de contacto, dando lugar a falsos negativos. Ocasionalmente
el paciente puede reaccionar a los corticosteroides al cabo de 5-7
días después de su aplicación. En algunos países se han añadido a
la serie estándar 2 o 3 corticoides para ensayar de forma rutinaria:
pivalato de tixocortol (vaselina 1%), budesonida (vaselina 0,1%),
hidrocortisona-17-butirato (etanol 1%).
Reactividad cruzada
Grupo A: hidrocortisona, pivalato de tixocortol, prednisolona,
metilprednisolona, prednisona.
Grupo B: acetónido de triamcinolona, budesonida, fluocinolona,
fluocinonida.
Grupo C: betametasona, dexametasona, desoximetasona, fluo-
cortolona.
Grupo D: hidrocortisona-17-butirato, prednicarbato, dipropionato
de beclometasona, aceponato de metilprednisolona, propionato de
clobetasol, butirato de clobetasona, hexanoato y pivalato de fluo-
cortolona.
Las reacciones cruzadas ocurren primariamente entre corticoi-

des del mismo grupo, ya que tienen una estructura química similar.
Los miembros del grupo C parecen tener muy escasa reactividad
cruzada con otros grupos de corticoides. Puede existir reactividad
cruzada entre los otros grupos. La budesonida (grupo B) puede
tener reactividad cruzada con algunos esteres del grupo D. Lo
mismo ocurre entre algunos corticoides del grupo D con los del
grupo A, aunque no siempre. Existen algunas moléculas que son
muy raramente sensibilizantes como son la betametasona (y sus
esteres el valerato y dipropionato), el valerato de diflucortolona,
diacetato de diflorasona y el furoato de mometasona.
Anestésicos locales
Clasificación
A. Esteres del ácido p-aminobenzoico, procaína (novocaína), ben-
zocaína (anestesina), ametocaína (tetracaína, pantocaína), oxibu-
procaína (benoxinato), butacaína. Este grupo de anestésicos es el
que más reacciones de contacto produce. Se incluye en las series
estándar de pruebas de contacto una mezcla de varios anestésicos
locales denominada caína-mix o mexcla de caínas que contiene ben-
zocaína (5%), ametocaína (1%) y cincocaína (1%).
B. Amidas derivadas del aminobenceno: lidocaína (xilocaína,
lignocaina), mepivacaína (Scandicaín), prilocaína, bupivacaína
(Svedocain), etidocaína, ropivacaína. El índice de sensibilización a
los anestésicos de este grupo es bajo, pero sí parece frecuente la
sensibilidad cruzada dentro del propio grupo.
C. Oirás estructuras: cincocaína (dibucaína, percaína, nuperca-
ína), ciclometicaína (surtacaína), diperodon, pramoxina (pramocaí-
na).
Antisépticos/Desinfectantes
Los conservantes son de forma global los segundos agentes
sensibilizantes más frecuentes en cosmética. Los antimicrobianos
que suelen ser más sensibilizantes son de mayor a menor inciden-
cia: metil (cloro) isotiazolinona (kathon CG), timerosal (tiomersal,
merthiolate), mercurocromo, yodo, cetrimida, formaldehído, parabe-
nos, cloramina, cuaternio-15, nitrofurazona, quinolina mix, alcohol
ALÉRGENOS Y ECZEMA DE CONTACTO 261
bencílico, ácido benzoico, tiacianometilbenzotiazol, clorhexidma,

glutaraldehído, metildibromoglutaronitrilo + fenoxietanol, cloroaceta-
mida, diazolidinilurea.
Mercuriales: La serie estándar incluye mercurio metal al 0,5% en
vaselina y tiomersal al 0,1% en vaselina. Los pacientes sensibles al
radical tiosalicílico del tiomersal pueden serlo también a distintos
AINES (oxicams fundamentalmente), pudiendo producir sobre todo
fotosensibilizaciones. Yodo: La tintura de yodo es muy irritante y
debe ser testada mediante el método de parche abierto. La povido-
na yodada es menos irritante y puede testarse sin diluir mediante
oclusión, pero también se han obtenido resultados positivos pro-
bándola al 10% en vaselina. Cloro y productos clorados, hipoclorito
sódico (solución acuosa al 1%), cloramina (solución acuosa al 0,2-
0,5%) y clorhexidma (dilución de acetato al 0,05%). Formaldehído:
solución acuosa al 1%. Parabenos: al 15% en vaselina. Propi-
lenglicol: al 10-20% en vaselina.
Antibióticos locales
Colirios
Los pacientes con historia de alergia a AINES tópicos deben

evitar la administración sistémica de fármacos del mismo grupo,
debido al riesgo de desarrollar reacciones sistémicas.
COSMÉTICOS
Conservantes
Formaldehído, quaternium 15, diazolidinyl urea (DiU), imidazoli-
dinyl urea (ImU), DMDM hidantoína, bronopol, parabenos, clorace-
tamida (0,2%) vitamina E (tocoferol), triclosan (Irgasán DP-300), thi-
merosal (0.1%), cloruro de benzalconio (BAK), ácido sórbico, alco-
hol de benzalconio, benzofenonas, antioxidantes hidroxianisol buti-
rato (BHA) e hidroxitolueno (BHT), esteres galato (de butilo y propi-
lo), propilenglicol, etilendiamina tetracetato (EDTA), surfactantes
(lauril sulfato sódico, que se debe testar a concentración <1%),
cocamidopropilbetaína (1 % en agua), emulsionantes, lanolina, cas-
tor oil, dihidroxiacetona (10% en agua), hexamidina isetionato
(0,15% en vaselina).
Perfumes
Bálsamo del Perú (está compuesto por varios alérgenos; benzil
acetato, benzil alcohol, ácido cinámico, alcohol cinámico, aldehído
cinámico, eugenol e isoeugenol, mezcla de perfumes compuesta

por o musk ambrette aldehído cinámico, alcohol cinámico, amilalco-
hol cinámico, geraniol, hidroxicitronelal, isoeugenol, eugenol.
Las fragancias se deben testar a la siguiente concentración;
alcohol cinámico: 5%, aldehído cinámico: 1%, hidroxicitronelal: 4%,
eugenol: 5%, isoeugenol: 4%, benzil alcohol: 5%, geraniol: 5%, amil-
cinámico: 5%, bencil salicilato: 2%, anisil alcohol: 5%, aceite de
madera de sándalo: 2%. cumarina: 5% , musk ambrette: 5%
En la batería estándar de las pruebas epicutáneas existen varios
alérgenos que pueden revelar una sensibilización a cosméticos des-
tacando la mezcla de fragancias, parafenilendiamina, colofonia.
alcoholes de lana, Khaton CG, bálsamo del Perú, parabenos, for-
maldehído, Quaternium 15 y tiomersal.
DERMATITIS DE CONTACTO POR PLÁSTICOS

La dermatitis alérgica de contacto producida por los plásticos es
debida a compuestos de bajo peso molecular químicamente reacti-
vos, que pueden ser monómeros o aditivos. La dermatitis alérgica
de contacto es más frecuente tras exposición a sistemas de resinas
epoxi, resinas de fenol-formaldehído y resinas acrílicas. El riesgo de
sensibilización es elevado tras la exposición a monómeros y prepo-
límeros y prácticamente nulo para polímeros.
Resinas epoxi
Debe hacerse la prueba de parche al 1% en vaselina. Las
concentraciones recomendadas para endurecedores y
diluyentes reactivos en prueba de parche son 0,1-1% en
vaselina, acetona o etanol.
Resinas acrílicas
Los monoacrilatos son potentes sensibilizantes, mientras que
los monometacrilatos presentan un débil a moderado potencial
sensibilizante. Se recomienda realizar la prueba de parche a una
concentración del 2% en vaselina en el caso de los monómeros
de metacrilato y de un 0,1% en vaselina con los monómeros de
acrilato.
Cianoacrilatos
Se recomienda utilizar vaselina como vehículo, que se dispondré
en una cámara de plástico.
Resinas de fenol-formaldehído
Se debe realizar la prueba del parche con la resma a concentra-
ciones de 1-10% y con el producto terminado.
Resinas de poliuretano
La prueba del parche a los trabajadores expuestos a poliureta-
nos debe incluir MDI. TDI, HDI, MDA y otras posibles sustancias quí-
micas a las que estén expuestos.
Resinas de poliéster
La dermatitis de contacto producida por los poliésteres satura-
dos o insaturados es muy rara. Lo más frecuente es la dermatitis
alérgica de contacto debido a los ingredientes emolientes de las
resinas de poliéster insaturado y la inducida por los catalizadores y
agentes entrelazantes.
Resinas de poliestirenos
La alergia de contacto al estireno es extremadamente rara.
Resinas de cloruro de polivinilo (PVC)

En su forma final no es sensibilizante pero sí lo es la resina epo-
xi de la película plástica de PVC, la feniltiourea y el fenilisotiociana-
to del esparadrapo de PVC.
DERMATITIS DE CONTACTO POR

MATERIALES DENTALES
Batería de prótesis dentales
/. Batería estándar de dermatitis de contacto:

— True test*
— Tixocortol pivalato 0.1% vas.
— Lactonas mix 0.1% vas.

— Mercurio 0,5% vas.
— Primium 1% vas.
2. Batería especial de prótesis dentales:

— Bálsamo del Perú 25% vas.(st)
— Benzoilo peróxido 1% vas.
— Cadmio sulfato 2% vas.
— Cobalto cloruro 1% vas.(st)
— Cobalto nitrato 1 % vas.
— Cobalto sulfato 2% vas.
— Colofonia 20% vas,(st)
— Dibutilo-ftalato 5% vas.
— Dimetil-P-toluidina 2% vas,
— Eugenol 2% vas.
— P-fenilenodiamina 1% vas.(st)
— Formaldehído 1% agua.(st]
— Hidroquinona 1% vas.
— Hidroxipropilmetacrilato 1% vas.
— Mercurio 0,5% vas.
— Metilmetacrilato monómero 1-2% vas.
— Níquel sulfato 2,5% vas.(st)
— Oro tricloruro 1% vas.
— Potasio dicromato 0,5% vas.(st)
— Cloruro de paladio 1,5% vas.
— Cloruro de palatino 1% vas.
— Sulfato de cobre 1% vas.
— Resina epoxi 1% vas.(st)
— Etilendiamina 1% vas.(st)
— Bisfenol A 1% vas.
— Epiclorhidrina 0,1% vas.
— Diaminodifenilmetano 0.5% vas.
— Trietilentetramina 0,5% vas.
— Etilenglicoldimetilmetacrilato 2% vas.
— Trietilenglicoldimetacrilato 2% vas
— BIS-GMA 2% vas.
— Diuretano dimetacrilato 2% vas.
— 2-HEMA1% vas.
— Mercurio amoniacal 1% vas.
— A moniotetracloroplatinado 0,25% vas.
— Amalgama 5% vas.
— Amalgama metales aleación 20% vas.
*(st) = contactantes que aparecen en la batería estándar de der-
matitis de contacto.
DERMATITIS DE CONTACTO POR PRÓTESIS

METÁLICAS
La aleación más biocompatible de las utilizadas actualmente
probablemente sea la de 90% de titanio, 6% de aluminio y 4% de
vanadio llamada Ti-6 AI-4V. Los metales más frecuentes implicados
en reacciones alérgicas son el cromo, níquel y cobalto.Las prótesis
pueden estar formadas por metal-metal (prótesis más antiguas) o
metal-plástico (polietileno). Las primeras producen más fricción, por
lo que tienen más facilidad para liberar partículas metálicas que las
segundas, que producen menor sensibilización.
Se recomienda testar: bicromato potásico, cloruro de cobalto,
sulfato de níquel, cloruro de aluminio 2%, sulfato de aluminio 5%,
aluminio 5%, fosforo sesquisulfuro, tetracloruro de silicio, óxido de
titanio 0,5%, metil-metacrilato, cloruro férrico 2%, óxido férrico 0,8%,
azufre 5%, bióxido de titanio 1%.
DERMATITIS DE CONTACTO POR PRODUCTOS DE

PELUQUERÍA
La parafenilendiamina (tintes sintéticos) es la responsable de la
mayoría de los casos.
Antígenos que deben probarse para la valoración de

dermatitis en relación con peluquería
1. Batería estándar
• Bálsamo del Perú.
• Mezcla de gomas negras.
• Carbamix.
• Cobalto.
• Formaldehído.
• Fragancias.
• Mercaptobenzotiazol.
• Mezcla de mercaptos.
• Níquel.
• PPD
• Quaternium 15.
• Mezcla tiuram.
2. Agentes de peluquería
• Paraaminodifenilamina al 0,25%.
• Paraaminofenol al 1, 2, y al 10% según autores.
• Persulfato amónico al 1, 2 y al 2,5% según autores.
• Tioglicolato de amonio al 1 y al 2,5% según autores.
• Monotioglicolato glicerol al 1,2,5 y 0,4% según autores.
• Hidroquinona al 1%
• Metilfenilenediamina al 2%.
• Pirogalol al 1%.
• Resorcinol al 1 y al 2%.
• Paratoluendiamina al 1%.
ALÉRGENOS PARA PRUEBA EPICUTANEA

PROPUESTOS POR EL GRUPO ESPAÑOL DE
INVESTIGACIÓN DE LA DERMATITIS DE
CONTACTO (BATERÍA ESTÁNDAR)
De todos los sensibilizantes conocidos el grupo seleccionado en
esta tabla es responsable del 70-80% de las alergias de contacto.
• Alcoholes de lana al 30%.
• Bálsamo del Perú al 25%.
• Mezcla de caínas al 7%.
• Mezcla de carbamatos al 3%.
• Cloruro de cobalto al 1%.
• Colofonia al 20%.
• Dicromato potásico al 0,5%.
• Resina epoxi al 1%.
• Etilendiamina al 1%.
• Formaldehído al 1% en agua.
• Mezcla de fragancias al 8%.
• Kathón CG 0,01% en agua.
• Mezcla mercapto al 2%.
• Mercaptobenzotiazol al 2%.
• Mercurio al 0,5%.
• Neomicina sulfato al 20%.
• Níquel sulfato al 2,5%.
• Resina p-terc-butilfenol-formaldehído al 1%.
• Mezcla de parabenos al 15%.
• Parafenilendiamina (PPDA) al 1%.
• Mezcla parafenilendiamina (PPD) de la goma al 0,6%.
• Quaternium 15 al 1%.
• Mezcla de quinoleínas al 6%.
• Thiomersal al 0,1%.
• Mezcla tiuram al 1%.
• Mezcla de lactonas al 0,1%.
• Pivalato de tixocortol al 0,1%,
NOTA. Salvo formaldehído y Kathon CG, el resto de contactantes

se vehiculan en vaselina.
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APÉNDICE 17-3
Alimentos: Familias y
protocolos
Mar Guilarte Clavero, Enrique Martí Guadaño
PRINCIPALES ALIMENTOS ALERGÉNICOS

En 1995, un Comité de Expertos de la FAO (Organización para
la Agricultura y la Alimentación de las Naciones Unidas) elaboró
una lista de los «principales alimentos alergénicos», que se ha veni-
do utilizando de manera obligatoria en el etiquetado internacional de
los alimentos:
• Cebada, avena, trigo y sus productos (incluye gluten y almi-

dón).
Crustáceos y otros mariscos, y sus productos.
Huevo y productos derivados.
Legumbres, guisantes, cacahuetes, soja y sus productos.
Leche y productos derivados (incluye lactosa). Sulfitos. Frutos
secos, semillas de sésamo y sus productos.
En 1998, el Comité de Alergia Alimentaria de la Academia

Europea de Alergia e Inmunología Clínica llevó a cabo una revisión
del tema, para dar mayor rigor científico a dicha lista. Se descarta-
ron los sulfitos, puesto que se desconoce el mecanismo por el que
se produce su intolerancia, así como la lactosa. Se consideró que
sólo podían incluirse en una lista de “alimentos alergénicos” aqué-
llos que cumplieran estos dos criterios: provocación oral doble cie-
go controlada con placebo positiva y clínica sistémica de riesgo vital
(anafilaxia). Debido a que los criterios de inclusión eran muy estric-

tos, algunos alimentos «clásicos» en el campo de la alergia alimen-
taria no pudieron incorporarse (algunos frutos secos, rosáceas,
apio, lentejas, guisantes, cereales) por lo que los mismos autores
han abogado por estudios más precisos. Basándose en estos dos
criterios se ría concluido que los principales alimentos alergénicos
que deben figurar obligatoriamente en el etiquetado de los produc-
tos que puedan contenerlos son:
• Trigo.
• Crustáceos y otros mariscos (no moluscos).
• Huevo y derivados.
• Pescado y productos derivados.
• Cacahuete y soja.
• Leche y derivados.
• Frutos secos.
• Semilla de sésamo (¿otras semillas?).
PRINCIPALES FAMILIAS DE ALIMENTOS

ALERGÉNICOS
En el campo de la alergia alimentaria existe la posibilidad (al
menos teórica) de que aparezcan reacciones cruzadas entre ali-
mentos que pertenecen a la misma familia biológica, puesto que
pueden compartir epítopos comunes. De ahí la importancia de las
llamadas "familias de alimentos alergénicos».
Pero además, al menos por lo que al Reino Vegetal se refiere,
existen los llamados Panalergenos, responsables en gran medida
de las reactividades cruzadas entre pólenes, frutas, hortalizas y
especias;
• Proteínas relacionadas con la patogénesis, que se producen

como respuesta a agresiones por hongos, estrés, contamina-
ción, productos químicos, bacterias, etc.
• Profilinas, proteínas asociadas con el citoesqueleto, presentes
en todas las células eucariotas, que juegan un papel impor-
tante en el crecimiento celular y en la germinación del polen.
ALIMENTOS: FAMILIAS Y PROTOCOLOS 273
CLASIFICACIÓN BIOLÓGICA DE LOS ALIMENTOS DE

ORIGEN VEGETAL:
F. ACTINIDIACEAE: kiwi.
F. AMARYLLIDACEAE: ajo, cebolla.
F. ANACARDIACEAE: mango, marañón, pistacho, anacardo.
F. ANONACEAE: chirimoya.
F. ARECACEAE: coco, dátil.
F. BRASSICACEAE: brécol, col, col de Bruselas, coliflor,
mostaza.
F. BROMELIACEAE: piña.
F. CARICACEAE: papaya.
F.CHENOPODIACEAE: espinaca, remolacha.
F. CORYLACEAE: avellana.
F. COMPOSITAE: lechuga.
F. CUCURBITACEAE: calabaza, melón, pepino, sandía.
F. GRAMINAE: arroz, avena, cebada,
centeno, maíz, trigo.
F. JUGLANDACEAE: pacana, nuez.
F. LAMIACEAE: albahaca, mejorana, orégano, tomillo.
F. LAURACEAE: aguacate, laurel, comino.
F. LEGUMINOSEAE: alubia, cacahuete, algarroba, goma
arábiga, guisante, lenteja, soja,
tragacanto.
F. LILIACEAE: espárrago, puerro.
F. MORACEAE: higo, mora, zarzamora.
F. MUSACEAE: plátano.
F. MYRISTICACEAE: nuez moscada.
F. MYRTACEAE: clavo, granada.
F. PEDALIACEAE: sésamo.
F. PINACEAE: piñón.
F. ROSACEAE: albaricoque. almendra, cereza,
ciruela, fresa, manzana, melocotón,
nectarina, pera.
F. RUTACEAE: lima, limón, mandarina,
pomelo, naranja.
F. SAPINDACEAE: litchi.
F. SOLANACEAE: berenjena, paprika, patata,
pimiento, tomate.
F. UMBELLIFERAE: anís, apio, cilantro, hinojo, zanahoria.
perejil.
F. VITACEAE: uva.
CLASIFICACIÓN BIOLÓGICA DE LOS PRINCIPALES

ALÉRGENOS DEL REINO ANIMAL:
F. GADIFORMES: merluza, pescadilla, bacalao,

bacaladilla, maira.
F. ESCÓMBRIDOS: atún, bonito, caballa,
emperador.
F. ESPÁRIDOS: besugo, dorada, pajel.
F. LOLIFORMES: rape.
F. PLEURONECTIFORMES: lenguado, rodaballo, gallo,

halibut (fletán).
F. CLUPEIFORMES: sardina, arenque, boquerón,
anchoa.
F. CEFALÓPODOS: calamar, chipirón, sepia, choco,
pulpo.
F. MOLUSCOS BIVALVOS: ostra, mejillón, almeja, navaja,
vieira, berberecho.
F. CRUSTÁCEOS: langosta, bogavante, cigala,
langostino, gamba, camarón,
centollo, nécora, buey de mar.
F. SALMÓNIDOS: salmón, trucha.
F. BÓVIDOS: buey, toro, ternera.
F. OVINOS: cordero.
F. SUIDOS: cerdo, jabalí.
F. FASIANIFORMES: gallina, faisán, perdiz, codorniz,
pavo.
F. ANSERIFORMES: pato, ganso, oca.
F. COLUMBIFORMES: paloma, conejo,
F. LAGOMORFOS: liebre.
ALGORITMO DIAGNÓSTICO EN ALERGIA

ALIMENTARIA (I):
“Clínica compatible con un alimento concreto”
ALGORITMO DIAGNÓSTICO EN ALERGIA

ALIMENTARIA (II):
“No existe alimento sospechoso”
CLASIFICACIÓN DE LOS ADITIVOS Y CÓDIGOS

RELACIONADOS
CLASIFICACIÓN DE LOS ADITIVOS Y CÓDIGOS

RELACIONADOS (Continuación)
ALGORITMO DIAGNÓSTICO ANTE POSIBLE

PATOLOGÍA POR ADITIVOS:
Otros libros de Roberto Pelta Fernández
Alergología (Científicos)
REACCIONES ADVERSAS MEDICAMENTOSAS: VALORACIÓN CLÍNICA.
R. Pelta Fdez, E. Vivas Rojo. Madrid. Ediciones Díaz de Santos, S A. 1992
LAS FLORES DEL MAL O LA PRIMAVERA DEL ALÉRGICO. R. Pelta Fdez,
E. Vivas Rojo et al. Barcelona. Editorial IMC, 1994.
PIEL Y ALERGIA R. Pelta Fdez, E. Vivas Rojo (Coordinadores-autores).
Madrid. Ediciones Díaz de Santos, 1997.
EL ASMA Y OTRAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS, 50 AÑOS DESPUÉS.
a
R. Pelta Fdez, M. Rubio Sotés Barcelona (Editores). MRA, Creación y
Realización Editorial. 1999.
Alergología (Divulgación)
ENTENDER LAS ALERGIAS. R. Pelta Fdez, E. Vivas Rojo. Madrid. Ediciones
Temas de Hoy (Colección Fin de Siglo). 1995. TENGO ALERGIA, ¿QUE
DEBO HACER? H, Pelta Fdez, E. Vivas Rojo. Tu
salud al día (La revista del bienestar). Barcelona, Grupo Zeta. 1995
Divulgación médica
a
LOS 100 MITOS DE LA SALUD 5. edición (Tópicos y creencias erróneas).
E. Vivas Rojo, R. Pelta Fdez. Colección Fin de Siglo. Volumen 80.
Biblioteca de Salud y Psicología. Madrid. Ediciones Temas de Hoy. 1998.
a
1 , edición en portugués (OS 100 MITOS DA SAÚDE. Lugares comuns e
falsas crenças). Dinalivro. Lisboa, noviembre de 1997.
100 CONSEJOS MÉDICOS PARA VIVIR CON SALUD R. Pelta Fdez, E.
Vivas Rojo. Colección “Vivir mejor”. Madrid. Ediciones Temas de Hoy,
1998.
Humanidades
DESARROLLO HISTÓRICO DE LA ALERGQLOGÍA EN ESPAÑA. 75 AÑOS
DE HISTORIA (1912-1988). R. Pelta Fdez. Barcelona, Ediciones
Ancora, 1989.
EL VENENO EN LA HISTORIA. R. Pelta Fdez. Colección “Espasa Hoy”.
Madrid, Espasa-Calpe, 2000.
PIELES DE CINE (La piel de Hollywood). R. Pelta Fdez. Eva Pelta Fdez.
Editado por Madrid, YOU & US, 1998.
ARTE DE PESO. R. Pelta Fdez, Eva Pelta Fdez. Madrid. YOU & US, 1998.

Guia de Alergia para Residentes y Atencion Primaria

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GUÍA DE ALERGIA

Reservados lodos los derechos.

«No está permitida la reproducción total o parcial de este libro,

Ediciones Díaz de Santos, S. A.

Diseño do cubierta: Angel Calvete

Mar Gandolfo Cano.

Juan María Beitia Mazuecos.

Mar Guilarte Clavero.

Alicia Prieto García.

Roberto Pella y Mar Gandolfo.

9. Urticaria y angioedema. Jerónimo Hernández García. 131

Este “pequeño” libro, Guía de Alergia para Residentes y

gran «pequeño tratado» de la especialidad como fue en su día el

María Rubio Sotes

La inmunidad es el estado de protección del organismo frente a

ÓRGANOS Y CÉLULAS DEL SISTEMA

reconocimiento antigénico, capaz de identificar directamente al antí-

médula ósea, son liberados a la sangre periférica y migran a diver-

Estimulan al complemento 1gG3>lgG1>lgG2, siendo prácticamente

las proteínas transportadoras llamadas carriers, para poder inducir

pos no secuenciales. Los epítopos suelen localizarse en reglones

sinergismo (el electo combinado de dos citocinas es mayor que la

Tabla 1.1. Citocinas producidas por TH, y por TH2

desencadenamiento y mantenimiento de la inflamación alérgica en

EL SISTEMA DEL COMPLEMENTO

Tabla 1.2. Características de algunas citocinas

El sistema del complemento es un importante arma para el sis-

Figura 1.1. Vías de activación del complemento.

Tabla 1.3. Proteínas reguladoras del sistema del complemento

inflamatoria, se produce un aumento en la leucopoyesis y la libera-

Tabla 1.4. Moléculas de adhesión que intervienen en

miotaxis. Ésta es debida a la presencia de sustancias con capaci-

1. Tipo I o mediada por IgE o de hipersensibilidad inmediata: la

y basófllos. En un nuevo contacto, el alérgeno se une, mediante un

Figura 1.2. Reacción de hipersensibilidad tipo lo mediada por IgE.

tura lisa pulmonar. Existen dos isoenzimas de la ciclooxigenasa

Figura 1.3. Reacción de hipersensibilidad tipo II o citotóxica.

Figura 1.4. Reacción de hipersensibilidad tipo III o mediada por inmuno-

embargo, el incremento de la cantidad de Ag-Ac y la presencia de

Figura 1.5. Reacción de hipersensibilidad tipo IV o mediada por células.

cuales atraen y activan los macrófagos aumentando su actividad

Los pólenes representan el 63% de la etiología de las rinocon-

A. CARACTERÍSTICAS DE LOS PÓLENES AL

miento en el borde o annulus. Por debajo del poro puede haber

B. PRINCIPALES FAMILIAS BOTÁNICAS

Abedul (Betula). Abundante en Galicia y Cordillera Cantábrica.

2) GRAMÍNEAS. Son la principal causa de polinosis en España

Figura 2.1. Esquemas de pólenes alergénicos.

principalmente en mayo y junio, aunque Poa annua lo hace en febre-

3) CUPRESÁCEAS. Son árboles y arbustos resinosos con hojas

4) OLEÁCEAS. Árboles y arbustos de los que sólo los pólenes

Olivo (Olea europaea). Árbol de hoja perenne abundante en el

Fresno (Fraxinus) Árbol de hoja caduca. En la mitad norte

5) COMPUESTAS o ASTERÁCEAS. La mayoría son entomófi-

Artemisia florece a finales de verano y otoño y tiene reactividad

6) URTICÁCEAS. Comprende dos géneros similares al micros

7) PLATANÁCEAS. El plátano de sombra (Platanus híbrida)

8) PINÁCEAS. Árboles perennes: cedro (Cedrus), abeto

9) FAGÁCEAS. Árboles caducos: Haya (Fagas), Roble (Quercus

10) PLANTAGINÁCEAS. El llantén (Plantago) es una herbácea

11) POLYGONÁCEAS. La acedera (Rumex) es una planta her-

12) CHENOPOOIÁCEAS-AMARANTÁCEAS. Dos familias dis-

13) SALICÁCEAS. Árboles caducos como álamo o chopo