REPORTE DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

Nombre: JRVT
Edad: 24 años
Expediente: # XXXX
Fecha de evaluación: Julio 2018 – Octubre 2018
Evaluado por: PPSS.
Supervisado por: Lic.

MOTIVO DE CONSULTA

Referido por el Servicio de Neurología debido a TCE para evaluación psicológica con el fin de
descartar/corroborar daño orgánico. El paciente acude al Servicio de Psicología en compañía de su madre
y su padrastro, quienes refieren cambios significativos en la conducta de JR en un periodo ambiguo de 1
a 3 meses, según refieren tanto los padres del paciente como el paciente mismo.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Se trata de joven adulto masculino de 24 años de edad con ultimo grado de escolaridad de1o de
secundaria; su aspecto físico consiste en estatura de aproximadamente 1.78, tez morena,
complexión atlética, tatuajes múltiples en los brazos y aspecto humilde, porta gorra y vestimenta
completa estilo deportivo. Hijo menor de madre con antecedentes de violencia intrafamiliar y
miembros familiares (en su gran mayoría antisociales) que enviuda al nacer JR, por lo tanto el
joven no conoció a su padre y actualmente su única figura paterna es la actual pareja de su
madre. JR es originario de Guadalajara, Jalisco y reside en Baja California desde hace 3 años
mencionando que fue algo no planeado y que realmente no conoce bien la ciudad; vive con su
madre, padrastro y sobrino menor de edad. El paciente, actualmente medicado con Risperidona
por recomendación del servicio de neurología, cuenta con antecedentes de delincuencia y
actividades de narcotráfico en su ciudad de origen, actualmente lleva alrededor de 1 año sin
laborar; R se ha visto involucrado en traumatismos craneales múltiples en los últimos 2 años,
siendo el primero infligido de manera accidental y el más reciente de manera circunstancial
siendo agredido deliberadamente por su hermana, hecho que genera en el paciente ideas
catastróficas de carácter paranoide, disparando ansiedad manifiesta observable en conductas
estereotipadas que reportan los familiares que viven con él.
En lo que respecta la vinculación familiar, el paciente mantiene una relación hostil con sus
hermanos, relación tensa con su padrastro y una relación de apego patológico con su madre, en
la cual se observa que se condonan conductas desadaptativas con el fin de mantener al joven
dentro del hogar.
 El paciente refiere antecedentes de toxicomanía de los 16 años a los 23, en el siguiente orden:

- Marihuana (desde los 16 años)

- Thinner
- Cristal (3 dosis al dia durante 1 año)
- Cocaína (durante 2 meses)
- Alcoholismo
- Psicotrópicos Clonazepam y Diazepam (de 15 a 22 días; dosis de 5 a
10 píldoras a lo largo de una semana)

JR se refiere asmático desde hace 3 años, sin embargo, el paciente reconoce que usualmente
consume únicamente marihuana debido a que no resiste la urgencia de consumir la sustancia
puesto que refiere que el medicamento (Risperidona) le genera un estado ansioso y no
encuentra mejor manera de relajarse.

ACTITUD DEL PACIENTE DURANTE LA EVALUACIÓN

Durante las sesiones de evaluación, JR se mostró atento, dócil y sumiso, poco conversador
aunque cooperativo al proceso aceptando y siguiendo cada indicación durante la administración de los
instrumentos de evaluación, sin embargo, su actitud fue de carácter ausente y desganado, denotando
desinterés durante el desempeño de las pruebas, únicamente mostrándose alerta en las técnicas lúdicas
que se emplearon durante el proceso de evaluación. Aunque el paciente se presenta con estado de
conciencia claro centrado en el aquí y ahora, se observa vocabulario limitado para su edad y tono de voz
aletargado, aunque mostrando contacto visual adecuado y actitud amable y humorística.

TÉCNICAS UTILIZADAS

 Entrevista clínica.
 Observación, y aplicación de técnicas sensoriales lúdicas de lateralidad
 Test Gestáltico Visomotor de Lauretta Bender.
 Test de Matrices Progresivas RAVEN de Penrose & J.C. Raven
 Test de Persona Bajo la Lluvia de Silvia M. Querol y María I. Chaves Paz.
 AMAS-A “Escala de Ansiedad Manifiesta en Adultos” de Reynolds, C.R, Richmond, B.O, Lowe,
P.A
 Escala de Evaluación para la Ansiedad de Hamilton de M. Hamilton
 Test del Reloj de Freedman, M., Leach, L., Kaplan, E., et al
 Test de la Figura Compleja de André Rey
 Test del Trazo (Trailmaking Test) de Sir John Partington
 RESULTADOS

• ASPECTO NEUROPSICOLOGICO:
JR presenta lateralidad derecha de acuerdo a las técnicas sensoriales aplicadas. No cuenta con
destrezas cognitivas correspondientes de su edad, reflejando edad mental de 12 años
aproximadamente; se trata de paciente adiestrable, percentil de CI inferior al término medio debido a
posible daño orgánico de origen multifactorial entre lo que figuran toxicomanías, CI deficiente denotado
por falta de planificación, pues el paciente no presenta haber desarrollado las destrezas necesarias a su
edad; así como la práctica de hábitos disruptivos dentro de una dinámica familiar inestable.

Se evalúan tanto las áreas de:

- Motricidad
- Cognición
- Intelectual
- Verbal
- Familiar

TECNICAS LUDICAS:

Se emplearon distintos ejercicios de carácter psicopedagógico para evaluar percepción sensorial,

capacidad de retención, verbalización y plasticidad cerebral, particularmente función general de lóbulo
parietal. Los resultados de observación directa reportan bradipsiquia asociado a posible estado
perceptual inapropiado debido a toxicomanías recientes.

TEST DEL RELOJ

Resultado: Se descarta daño cognitivo en áreas de percepción visoespacial.

Se califica con sistemas de puntuación Cacho y colaboradores de la siguiente manera:
El paciente obtiene una puntuación de 9 puntos en la primera fase de realización de la prueba, que
consiste en el dibujo libre de un reloj marcando las 11:10. Se descarta deterioro cognitivo en esta fase.
Durante la segunda fase, el paciente obtiene una puntuación de 9 reactivos, descartando de igual
manera daño cognitivo.
La puntuación total obtenida por el paciente es de 18 puntos, lo cual de acuerdo a la escala de
puntuación de Cacho (1998), en donde una puntuación menor o igual a 15 pts. refleja deterioro
significativo en las funciones cognitivas y una puntuación mayor a 15 puntos denota ausencia de
deterioro cognitivo y destrezas visoespaciales adecuadas.

PRUEBA DE COPIA DE UNA FIGURA COMPLEJA DE REY

- La copia es precisa y rica, se ejecuta en un tiempo normal, a veces un poco largo: el sujeto aplicado y
preciso estructura racionalmente los datos visoespaciales.

- El proceso de copia ha sido normal o superior, aunque la reproducción de memoria es claramente

insuficiente: en este caso, puesto que no existe problema en la percepción y la organización de los datos
a fijar, la pobreza de la reproducción manifiesta claramente la del recuerdo visual, aunque también
pueden ser causa de esta deficiencia algún bloqueo originado por una escrupulosidad exagerada o, en
ciertos casos, por el interés que podría tener el sujeto en simular una falta de memoria.
 De acuerdo a las puntuaciones obtenidas en ambas fases de esta prueba, el paciente queda
situado en percentil III: se trata de paciente con edad mental de entre los 12 y 14 años de edad, cuyo
percentil indica posible daño orgánico cerebral, de acuerdo al sistema de puntuación de Rey-
Osterrieth.

TRAIL MAKING TEST

Este test sensible a daño frontal evalúa la memoria de trabajo así como funciones ejecutivas y destrezas
visomotoras.
Por medio de esta prueba se obtiene que JR presenta un desempeño anormal en estas áreas,
corroborado también por la Prueba de Rey en donde se observa bradipsiquia, sin embargo se asocia a
consumo de sustancias, razon por la cual no se observa mejoría en el estado ansioso global del paciente.

• ÁREA INTELECTUAL:
PRUEBA DE MATRICES PROGRESIVAS DE RAVEN

La prueba de inteligencia mide habilidades perceptuales, de observación y razonamiento analógico para

deducir la solución correcta al reactivo.

De acuerdo a los resultados obtenidos en el test de Raven, JR obtiene 15 aciertos de un total de 60

reactivos, quedando en percentil 5 al que corresponde el grupo V correspondiente a un CI inferior al
término medio, observándose principalmente dificultades en las habilidades perceptuales y razonamiento
analógico.

• ÁREA PERCEPTOMOTORA:
El test gestáltico visomotor Bender, de acuerdo a la Tabla de Evaluación Cuantitativa de Salud-
Enfermedad según la técnica Pascall y Suttell arrojaron un puntaje de 94, lo cual indica se trata de una
persona que rebasa el puntaje deseado en el límite de paciente-no paciente, por tanto, ello nos da
un criterio de evaluación psiquiátrica que justifica la organicidad anteriormente señalada.

• ÁREA AFECTIVA:
De acuerdo a la información obtenida en la entrevista, lo observado durante las sesiones y los
resultados de las pruebas aplicadas, JR presenta Elevación Leve en el estado de ansiedad
presentándose los resultados de las escalas correspondientes y los tests proyectivos

AMAS
Resultado: Elevación leve.
Las puntuaciones T significativas se encuentran distribuidas en las escalas subsecuentes de la siguiente
manera:
Inquietud/hipersensibilidad (IHS) = 62
Una elevación leve [55T-64T] en esta escala sugiere que se trata de una persona que suele
preocuparse con frecuencia, y que esta inquietud puede interferir con sus relaciones interpersonales,
pues es frecuente que se presenten dificultades serias. Además puede mostrarse compulsivo acerca
de cuestiones específicas, manifestando también hipersensibilidad leve.
Ansiedad Fisiológica (FIS) = 55
La elevación leve [55T-64T] denota a alguien tenso y algo tranquilo; es probable que funcione bien en
ausencia de otras elevaciones de su entorno.
Mentira = 55
El rango obtenido en esta escala [55T-64T] refleja un perfil válido, el cual habla de un paciente rígido y
moralista, con cierto grado de negación o ingenuidad propiciado por sus propias creencias
conservadoras.
Ansiedad Total (TOT) = 55
De acuerdo a la puntuación obtenida [55T-64T], se trata de una persona bien adaptada a su entorno
aunque posiblemente excitable fácilmente; es alguien que trata de estar bien a pesar de ciertas
inseguridades, aunado a esto, el paciente tiende a depender de la interpretación psicológica de
sus problemas.

BAJO LA LLUVIA

Esta prueba proyectiva permite al clínico obtener la percepción de la imagen corporal del individuo bajo
condiciones ambientales desagradables, tensas, en los que la lluvia representa el elemento perturbador,
el ambiente desagradable hace propicia la aparición de defensas que suelen no mostrarse en el test de
la persona; la persona bajo la lluvia, agrega una situación de estrés en la que el individuo ya no logra
mantener su fachada habitual, sintiéndose forzado a recurrir a defensas antes latentes.
De acuerdo a los resultados cualitativos arrojados, se determina que JR, suele ser una persona
autoexpansiva con un índice de agresividad moderado que le permite equilibrar sus tendencias entre
extraversión e introversión; no manifiesta problemas en la representación de su esquema corporal,
siendo alguien que se caracteriza por ser equilibrado, reflexivo, objetivo y con aceptable control de sí
mismo en situaciones psicosociales adversas. Se trata de alguien ansioso e inseguro ante las
presiones y amenazas del ambiente adoptando conductas autoagresivas y manifestando
dolencias somáticas debido a mecanismos defensivos que refleja, entre los que se aprecian
aislamiento e inhibición, denotando alguien con falta de defensas interpersonales adecuados en
lo que respecta la toma de decisiones y autoprotección, pues JR suele exponerse y tomar riesgos
innecesarios que resultaran en conductas autodestructivas. Se percibe angustia desencadenada
por la dificultad de internalizar introyecciones adecuadas en un intento por alcanzar la armonía en sus
relaciones objetales primarias, siendo esta su principal área de conflicto que resulta en desarmonía entre
su intelecto y sus emociones llevando a incoordinación cognoscitiva reflejando primitivismo y torpeza en
sus habilidades interpersonales así como falta de sutileza en su relación intrapersonal resultando en
tendencia al autosabotaje.

ESCALA DE ANSIEDAD DE HAMILTON

La puntuación obtenida por el joven fue de 32 puntos totales, lo cual denota ANSIEDAD
CLINICAMENTE SIGNIFICATIVA con predominio en manifestaciones somáticas, por lo que se
determina que el paciente somatiza las dolencias fisiológicas mencionadas con anterioridad.
 CONCLUSIÓNES:

Conforme a los resultados obtenidos se concluye que JR de 24 años de edad cuenta con CI inferior al
término medio de acuerdo a puntuación 15/60 de la Escala de Inteligencia Raven, con una edad
mental que oscila entre los 12 y 14 años con respecto a su maduración cognitiva. Se observan
limitaciones en las áreas de percepción, razonamiento y velocidad de procesamiento asociado a
previo consumo de sustancias, mas no se observan deterioros significativos en el paciente que afecte
su desarrollo. Así mismo, la evaluación refleja presencia de síntomas somatomorfos vinculados a una
ansiedad clínicamente significativa caracterizado por distorsiones cognitivas que lleva al paciente
a adoptar conductas desadaptativas en un intento por sobreponerse a un ambiente que percibe como
hostil.

RECOMENDACIONES

 Asistir a revaloración neurológica con respecto al tratamiento psicofármacologico ya que

durante el proceso de evaluación se observaron síntomas clínicos que sugieren posible
trastorno somatomorfo.

 Se sugiere diagnostico neurológico por técnicas de imagen para descartar o confirmar

DOC.

 Acudir a psicoterapia con enfoque estratégico para desarrollar habilidades intrapersonales

y manejo de terapia ocupacional con el fin de que el paciente reestructure adecuadamente
sus habilidades sociales y sentido de autonomía.

A t e n t a m e n t e:
LIC.
PSICÓLOGA CLÍNICA
CED.PROF. XXXXXX
RESP.
PPSS. SA-M