中醫各家學說

葉桂
清代著名醫家

香港中文大學中醫學院刁杏芳教授主講
溫病學派可分成二個支派 ：

即溫疫學派和溫熱學派 。

1.溫疫學派﹕以研究溫熱病中的溫疫見長
代表人物有 ： 吳又可 、戴天章、余師愚

2.溫熱學派﹕以研究普通溫熱病（包括濕熱病）為主。
代表人物有：葉桂、薛雪、吳瑭 、王士雄
中醫各家學說

葉桂
清代著名醫家
目的要求

 1.掌握葉桂衛氣營血辨証在温病學发展中的
地位與貢献
 2.熟悉葉桂温病診斷、胃陰學說、陽化內風、
奇經証治、久病入絡、理虛大法的特點
 3.了解葉桂生平著作學術渊源和影响
 重點內容

 1.創立衛氣營血辨証，闡发温病的病机証治
 2.重视辨舌驗齒，充實温病診斷
 3.闡发脾升胃降，創立胃陰學說
 4. 陽化內風的概念，范圍和証治
 5. 奇經証治
 6. 久病入絡的形成和証治
 7. 理虛大法：甘藥培中，血肉填精，中下兼顧
 8.叶桂學術對后世的影响
生平和著作
生平簡述

 葉桂，字天士，號香岩，江蘇吳縣人，生活
於西元1667～1746年（清康熙六年～乾隆十
一年）。

 葉氏祖、父俱業醫。14歲時父歿，乃從學于
父之門人朱某，聞人有擅長醫道者，即以弟
子禮事之，24歲時已先後從師17人。
 主要著作
《溫熱論》

《臨証指南醫案》
1.《溫熱論》是其門人顧景文隨師出診，舟
遊洞庭時根據他的口授輯成的。

2.《臨証指南醫案》10卷，89篇，成書于公
元1764年。保存了葉氏診病的大量原始記
錄，由門人華岫雲等整理編注。
 至於《葉氏醫案存真》《幼科要略》等書是
否為葉氏所著，尚有爭議，而《本事方釋義》
《景岳全書發揮》則屬後人偽托。
學術理論
學術理論

 葉氏的學術成就

 突出體現在探索外感熱病的辨治規律

 以及發揮某些內傷雜病的機理及其治法
等兩大方面。
(一)創立衛氣營血論治大法，闡發溫病病機

闡述溫病的傳變規律和治療原則，提出了以衛氣營血
為綱的証治體系。

 他說：“大凡看法，衛之後方言氣，營之後方言血”。
 對其治療大法，也明確為“在衛汗之可也，到氣方可
清氣，人營猶可透熱轉氣……入血就恐耗血動血，直須
涼血散血”
 葉氏始創立了衛氣營血辨証方法。

 葉氏所指衛氣營血，是代表溫病四個不同發展階段的
 新概念，它標志著病邪的深淺、病勢的緩急、病情的
 輕重、傳變的趨勢及治療的方向等等，是識別溫病、
 治癒溫病的綱領。
1．溫邪入衛

“溫邪上受，首先犯肺”，溫邪襲衛，先見到肺經病証，
主要表現為發熱、微惡寒、頭痛、咳嗽、口渴、有汗
或無汗、苔薄、脈浮等，治療當用辛涼輕劑。

 衛分之邪的傳變，大致有兩條途徑，一則由衛分順傳
氣分，一則“逆傳心包”。
2．溫邪入气
溫邪不由衛分外解，漸次傳入氣分。

主要症狀：壯熱、汗出、煩躁、渴飲、脈大，
或腹滿便結、苔黃、脈沉實，以及身熱起伏、纏綿
日久、胸痞脘悶、苔膩、脈濡等

清熱、攻下是是其正治之法，涼膈散、小陷胸湯、瀉
心湯、小承氣湯之類，皆可適時選用。
若“熱未傷 津，猶可清熱透表”，否則“苦重之藥
當禁，宜甘寒輕劑可也”。
3．溫邪入營

 營分受熱則血液受劫，遂致斑疹隱現，熱擾神明則
為心神不安，煩躁難寧，若挾痰熱，每易昏厥為痙，
陰液耗灼，則舌色紅絳。

 在治療方面，如初傳營分，而氣分之邪未盡，絳舌上
每兼黃白苔，可清氣透營，藥如犀角、生地、玄參、
連翹心、竹葉心、銀花等；
 舌純絳鮮色者，為包絡受病，宜犀角、生地、
連翹、郁金、菖蒲等以涼營清心；

 如神志昏憒則須加安宮牛黃丸、至寶丹之類
以開其閉。

 總之，溫邪人營之後，陰液大虧，病勢多變，
而致危殆，葉氏治療常以護養陰液為大法。
4．溫邪入血

溫邪深陷血分，病情較營分尤重
 邪陷血分的治療，總以涼血散血為主，藥如生地、
丹皮、阿膠、赤芍等。

 如風動痙厥則加入犀、羚、牛黃丸、至寶丹等。
 挾瘀血如狂者，加入琥珀、丹參、桃仁等。本証是
溫熱病最重篤的階段，治療得當，猶可邪去而正復，
否則每致陰竭而不治。
 (二)重視察舌驗齒，充實溫熱病診斷

 1.察舌苔 2.辨舌質
 3.驗齒 4.辨斑疹白㾦
（三）強調脾胃分論，創立胃陰學說

 在脾胃病辨治方面，葉氏一方面繼承了東垣補脾升
陽之說，對証屬脾陽不足者，常用東垣方加減，如補
中益氣湯、清暑益氣湯等，均屬葉氏治療脾胃病証的
常用方劑。

 另一方面，葉氏更闡述了脾胃分治之理，創立了胃陰
辨治之說，補充和發展了東垣脾胃學說。
 葉氏認為，脾與胃雖同屬中土，但其功能有別，治法
亦有所不同，並在學術上明確提出了“胃喜潤惡燥”
的觀點和脾胃分治的主張。

 在降胃和胃的治療方面，葉氏非常重視胃陰的作用，
並倡導以甘平或甘涼濡潤為主的濡養胃陰之法。

 在具體用藥上，葉氏本仲景麥門冬湯之意化裁，喜用
沙參、麥冬、石斛、扁豆、山藥、粳米、甘草之類。
 胃
陰
 叶氏養胃陰多用甘平或甘凉濡潤 學
之品,使津液來复,通降自成,具體方
法運用如下:(此四法参考[中醫各
說
家学說].魯兆麟等主編.1996.7)
清養悅胃法
甘凉濡潤法
酸甘濟陰法
甘緩益胃法
胃陰學說
1.清養悅胃法：主要適宜于暑溫，濕溫病的後期，
胃氣不醒、 胃陰不复証。

症見:胃口不開、不飢、音低气餒,口渴口淡或口
苦,大便不爽等。

叶氏用甘平芳香配以微辛,从萡味清養胃陰。如
石斛、北沙参、鮮佩蘭、香豉、半夏曲、
廣皮白、扁豆衣、薏苡仁‧大麥仁、生谷
芽、荷葉等
 2.甘凉濡潤法：主要適宜于燥熱或木火升騰，灼爍胃
陰的病証。

 証见面色蒼白,舌紅或絳,咽干煩渴思飲,不寐,肌燥熇熱,
虛痞不食,便秘燥結,或寒熱火升,朝暮為甚,或咽痒干咳,
气逆咳血,或脘中覺熱,脉數促或搏大。

 此証胃陰耗傷較甚,燥熱不平,急投甘凉濡潤之品,如沙
参、麥冬、石斛、花粉、玉竹、白芍‧蔗漿、梨汁、
生甘草、等
 3.酸甘濟陰法：主要適宜于肝陰虛耗，肝用太過，
化熱上擾，胃陰因之受傷的病証。

 症見昏迷欲厥,廢食不便,心煩熱,消渴,或喜酸甘,或
眩暈,气塞脹悶,干嘔噁心,舌干唇紅或舌光剝。

 肝為剛臟,宣柔宜和,胃為陽土,宜凉宜潤,酸能制肝,
斂陰生津,甘則气津還,故以酸甘濟陰法藥,以烏梅、
白芍、石斛、沙参、麦冬、生地、五味子、阿膠、
木瓜等
4.甘緩益胃法：主要適宜于胃土氣陰不足，多見于久病
勞損或失血之後。

症見神倦食少,音低气短,大便不實,脉空大或弱,兼見胃陰
虛的症狀

治從甘平微涼微温之品,扶中益胃生津,此法扶气而不熱,
益陰而不滯,性味緩和。藥如人参、或参須,黃芪、北沙
参、玉竹、白扁豆、山藥蓮子、芡實、南棗、茯苓、
炙甘草、飴糖等
 葉氏關於脾胃分治的認識，尤其是滋養胃陰的學
術觀點，彌補了東垣詳於治脾，略於治胃，重在
溫補，不及養陰的不足

 糾正了舉世皆以治脾之藥籠統治胃，甚則陰陽不
辨的弊病，頗受後人的贊許，華岫雲曾贊道：
“此種議論，實超出千古”。
（四）倡陽化內風說

 葉氏認為“陽化內風”的病機是“身中陽氣之
變動”，指出這種肝風內動，“非外來之邪”。
 陽化內風 ：

 肝陰耗竭 陰不潜陽：治宜滋肝潜陽熄風
 腎精虧虛 水不涵木：治宜滋腎養肝 熄風
 心血虧虛 血不養肝：治宜補心養血以熄風
 脾气虛弱 土衰木橫：治宜培土補中， 配入養肝熄風。
治療經驗
治療經驗

 葉氏臨床經驗豐富，其成就不限於溫病學
範圍，對內、外、婦、兒各科都有很深的造
詣，對外感熱病及內傷雜病多有闡發，為後
世留下了大量的臨床方藥範例，被後世醫家
奉為一代宗師。
（一）理虛兼顧中下

1．甘藥培中
 久病的虛損患者，無論上損及下，或下損
及上，均以護養脾胃為關鍵。

 把”胃氣”的盛衰看做治疗虛轉歸的一個重
要依据。
 對於中損病証，他推崇《內經》甘藥理虛的
治療法則

 選方則宗仲景，認為“理陽氣，當推建中；
顧陰液，須投複脈。”对于傷陽的病証，往
往有勞力的病史，以內傷發熱、便泄、脈空
大等症為特徵，治以補中益氣、建中、四君、
異功等諸甘溫之力‘。
 傷陰的病証，常有久病耗液或熱病傷陰的病史，
有口燥、咽痛、納減、便秘、舌紅、脈數諸症

主以甘寒，方從“麥門冬湯”、“複脈湯”等
出入。
其中，他又接受了繆仲淳的用藥精髓，形成了自
己獨特的柔潤滋養的用藥風格。從甘溫和甘寒
兩個方面，比較全面地把握了對中損的治療。
2．血肉填下

葉氏在治療虛損時用藥常顧及腎臟。
他反對單純地投草木無情之藥，主張取質重味厚
填補滋養的血肉有情之品來栽培體內精血，以治
療下損。

 避免用剛烈的桂、附及苦寒的知、柏，這是他理
虛大法中的一個特點。
 具體用藥：

 益精滋腎用鱉甲膠、龜板膠、淡菜、海參等；
 溫通任督用鹿茸、鹿角膠、羊腎等；
 培元益胃用人乳、牛乳等；
 固本納腎用河車等；
 壯骨填髓用牛骨髓、羊骨髓、豬脊髓、虎脛骨；
 滋陰潛陽用龜板、鱉甲、牡蠣；
 溫養扶羸用羊肉等。
3.中下兼顧

重視中下兼顧、脾腎并補的治法

以下損為主的，每以填精藥中加入山藥、
茯苓

以中損為主的，往往在補中藥裏酌加熟地
等。
3.中下兼顧

如以人參、山藥、熟地、五味、天冬、女貞
等藥
所組成的平補足三陰法，以及脾腎雙補等法，
足証脾腎同治在他整個理虛大法中所占的
重要地位。
（二）久病入絡論治

 關于久病入絡的理論認識，是葉天士在大量臨
床實踐過程中的一個創見。

 葉氏對於一些慢性疾患，往往從“久病入絡”去
辨証，認為只要邪氣久羈，必然傷及血絡。
 葉氏認為”初病濕熱在經，久則瘀熱入絡” ，
 ”其初在經在氣，其久入絡入血” 。

 即病之新久，有在經在絡，在气在血之分。
由氣鈍而致血滯，絡脈痺窒、敗血瘀留而成
為癥積、瘧母、內疝、痛勢沉著、形堅似梗
等症。
對於絡病的治療，提出了通絡用藥大法。

1.辛潤通絡法：藥用新絳、旋覆花、青蔥、當歸、桃
仁、柏子仁等；

2. 辛溫通絡法：如見陰寒之証，則佐以肉桂、桂枝、
茴香等；
 3.蟲蟻剔絡法：

 如果絡病日深，則非峻攻可效，須用蟲蟻之類辛
鹹之品，以搜剔絡邪，並常用丸劑徐圖緩取。

 用藥如蜣螂、蜂房、山甲、地龍、蟅蟲、全蠍等，
以此來搜剔絡脈，松透病根，臨床上每多應用，
稱之為蟲蟻搜剔法。
（三）治療奇經病証

頗有創見地發展了奇經八脈的辨証論治法則。
 辨証上，奇經之病須分虛實；治療上，常兼
“通”、“補”。

 葉氏指出，奇經用藥，與肝腎關系最為密切，
 葉氏填補奇經，多選擇血肉有情之品，如鹿茸、
鹿角膠、紫河車、龜板、鱉甲、 淡菜等。
（四）臨床用藥特色

1.上下互治 2.通補兼顧
3.寒熱并用 4.兼顧升降
5.潤燥兼施 6.滑澀互施
7.開阖并舉
學術評議
學術評議
（一）葉氏是著名的溫病學家，他揭示了外感溫病
的演變規律，系統闡述了衛气營血辨証淪治，并
為溫病三焦辨治理論的形成奠定了堅實基礎。其
察舌驗齒、辨斑疹白 等方法，在臨床上具有重
要的診斷价值。

對于春溫、濕溫、夏熱、秋燥等溫熱病的治療，也
多發展前入學驗，從而形成了溫熱病的完整理論
体系，開創了溫病學說的新紀元。
（二）在雜病方面亦成就卓著。發明脾胃分論，創
立胃陰學說，提倡甘潤濡養胃陰的觀點，彌補了
東垣脾胃學說的不足。

（三）對虛損病証的治療，集前人之大成。形成
了甘藥培中，血肉填下，中下兼顧的全面治療方
法，為中醫扶正固本大法增添了新的內容。
（四）倡陽化內風論，深化了前人“內虛暗風”的
學說，并丰富了中風病的治療方法。

（五）創久病人絡說，提出了通絡用藥大法；論
治奇經病証，補前人之未逮，為內傷雜病的治療
開辟了新的途徑。