LAPORAN PENDAHULUAN

NYERI

Disusun Oleh :

Nama : Erizka Aprilia P.L

NIM : SN181055

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

2018
 LAPORAN PENDAHULUAN
NYERI

1. Pengertian Nyeri
Nyeri diartikan berbeda-beda antar individu, bergantung pada
persepsinya. Walaupun demikian, ada satu kesamaan mengenai persepsi nyeri.
Secara sederhana nyeri dapat diartikan sebagai suatu sensasi yang tidak
menyenangkan. Baik secara sensori mau pun emosional yang berhubungan
dengan adanya suatu jaringan atau factor lain, sehingga individu merasa
tersiksa, menderita yang akhirnya akan mengganggu aktivitas sehari-hari,
psikis, dan lain-lain. (Asmadi, 2008).
Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak
menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau
potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa
(International Association for the Study of Pain); serangan yang tiba-tiba atau
lambat dari intesitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantidipasi
atau diprediksi dan berlangsung < 6 bulan (NANDA, 2012).
Nyeri kronis adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak
menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau
potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa
(International Association for the Study of Pain); serangan yang tiba-tiba atau
lambat dari intesitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantidipasi
atau diprediksi dan berlangsung > 6 bulan (NANDA, 2012).

2. Anatomi Nyeri
a. Nosiseptor adalah serabut saraf yang mentransmisikan nyeri.
 b. Non-nosiseptor adalah serabut saraf yang biasanya tidak mentransmisikan
nyeri.
c. Sistem nosiseptif adalah sistem yang terlibat dalam transmisi dan persepsi
terhadap nyeri.
d. Ambang nyeri adalah stimulus yang paling kecil yang akan menimbulkan
nyeri.
e. Toleransi nyeri adalah intensitas maksimum atau durasi nyeri yang dapat
ditahan oleh individu.

3. Fisiologi Nyeri
Untuk memudahkan dalam memahami nyeri, maka perlu mempelajari 3
komponen fisiologi nyeri, antara lain:
a. Resepsi : Proses perjalanan nyeri.
b. Persepsi :Kesadaran seseorang terhadap nyeri. Adanya stimuli yang
mengenai tubuh ( mekanik, termal, kimia ) akan menyebabkan pelepasan
substansi kimia ( histamine, bradikinin, kalium ). Substansi tersebut
menyebabkan nosiseptor bereaksi, apabila nosiseptor mencapai ambang
nyeri maka akan timbul impuls saraf yang akan dibawa menghantarkan
sensasi berupa sentuhan, getaran, suhu hangat dantekanan halus. Reseptor
terletak di struktur permukaan.
c. Reaksi : Respon fisiologis dan perilaku setelah mempersepsikan nyeri.
Neuroregulator
a. Substansi yang memberikan efek pada transmisi stimulus saraf, berperan
penting pada pengalaman nyeri.
b. Substansi ini ditemukan pada nociceptor yaitu pada akhir saraf dalam kornu
dorsalis medulla spinalis dan pada tempat reseptor dalam saluran
spinotalamik.
c. Neororegulator ada 2 macam yaitu Neurotransmiter dan Neuromodulator.
 d. Neurotransmitter mengirimkan impuls elektrik melewati celah sinaptik
antara 2 serabut saraf. ( Contoh: supstansi P, serotonin, prostaglandin ).
e. Neuromodulator memodifikasi aktivitas saraf dan mengatur transmisi
stimulus saraf tanpa mentransfer secara langsung sinyal saraf yang melalui
synaps. ( Contoh: endorphin, bradikinin ).
f. Neuromodulator diyakini aktivitasnya secara tidak langsung bisa
meningkatkan atau menurunkan efek sebagai neurotransmitter.

4. Etiologi
Penyebab nyeri dapat diklasifikasikan kedalam 2 golongan yaitu penyebab
yang berhubungan dengan fisik dan berhubungan dengan psikis.
a. Secara fisik misalnya penyebab adalah trauma ( mekanik, thermal,
kimiawi, maupun elektrik )
1) Trauma mekanik menimbulkan nyeri karena ujung – ujung saraf bebas
mengalami kerusakan akibat benturan, gesekan, ataupun luka.
2) Trauma thermal menimbulkan nyeri karena ujung saraf reseptor
mendapat rangsangan akibat panas atau dingin
3) Trauma kimiawi terjadi karena tersentuh zat asam atau basa yang kuat
4) Trauma elektrik dapat menimbulkan nyeri karena pengaruh aliran
listrik yang kuat mengenai reseptor rasa nyeri.
b. Neoplasma menyebabkan nyeri karena terjadinya tekanan atau keerusakan
jaringan yang mengandung reseptor nyeri dan juga terikan, jepitan atau
metaphase.
c. Peradangan adalah nyeri yang diakibatkan karena adanya kerusakan
ujung-ujung saraf reseptor akibat pembengkakan.
d. Gangguan sirkulasi dan kelainan pembuluh darah, biasanya pada pasien
infark miokard dengan tanda nyeri pada dada yang khas.
5. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi
1. Usia
Anak belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga perawat harus mengkaji
respon nyeri pada anak. Pada orang dewasa kadang melaporkan nyeri jika
sudah patologis dan mengalami perubahan fungsi. Pada lansia cenderung
memendam nyeri yang dialami, karena mereka menganggap nyeri adalah
hal yang alamiah yang harus dijalani dan mereka takut kalau mengalami
penyakit berat atau meninggal jika nyeri diperiksakan.
2. Jenis Kelamin
Laki-laki dan wanita tidak berbeda secara signifikan dalam merespon
nyeri, justru lebih dipengaruhi faktor budaya (contoh: tidak pantas kalau
lakilaki mengeluh nyeri, wanita boleh mengeluh nyeri).
3. Kultur
Orang belajar dari budayanya, bagaimana seharusnya mereka meresapon
nyeri (contoh: suatu daerah yang menganut kepercayaan bahwa nyeri
adalah akibat dari kesalahannya sendiri).
4. Makna nyeri
Berhubungan dengan bagaimana pengalaman seseorang terhadap nyeri
dan bagaimana mengatasinya.
5. Perhatian
Tingkat seorang klien memfokuskan perhatian pada nyeri dapat
mempengaruhi persepsi nyeri. Perhatian yang meningkat dihubungkan
dengan nyeri yang meningkat, sedangkan upaya distraksi dihubungkan
dengan respon nyeri yang menurun. Teknik relaksasi, guided imagery
merupakan teknik untu mengatasi nyeri.
6. Ansietas
Cemas meningkatkan persepsi terhadap nyeri dan nyeri bias menyebabkan
seseorang cemas.
7. Pengalaman masa lalu
 Seseorang yang pernah berhasil mengatasi nyeri di masa lampau dan saat
ini nyeri yanglama timbul kembali, maka ia akan lebih mudah mengatasi
nyerinya. Mudah tidaknyaseseorang mengatasi nyeri tergantung
pengalaman di masa lalu dalam mengatasi nyeri.
8. Pola koping
Pola koping adaptif akan mempermudah seseorang mengatasi nyeri dan
sebaliknya koping maladaptif akan menyulitkan seseorang dalam
mengatasi nyeri.
9. Support keluarga dan sosial
Individu yang mengalami nyeri seringkali bergantung kepada anggota
keluarga atau teman dekat untuk memperoleh dukungan, bantuan dan
perlindungan.

10. Batasan Karakteristik

a) Bukti nyeri dengan mengunakan standar daftar periksa nyeri untuk

pasien yang tidak dapat mengungkapkannya (mis., neonatal infant pain
scale, pain assessment check list for senior with limited abilitd to
comunicate)
b) Diaforesis
c) Dilatasi pupil
d) Ekspresi wajah nyeri (mis., mata kurang bercahaya, tampak kacau,
gerakan mata berpencar atau tetap pada satu fokus, meringis)
e) Fokus menyempit (mis., persepsi waktu, proses berpikir, interaksi
dengan orang dengan lingkungan)
f) Fokus pada diri sendiri
g) Keluhan tentang intensitas menggunakan standar skala nyeri (mis., skala
Wong-Baker FACES skala analog visual, skala penilaian numerik)
 h) Keluhan tentang karakteristik nyeri dengan menggunakan standar
instrumen nyeri (mis., McGill Paint Questionnaire, Brief Paint
Infentory)
i) Laporan tentang perilaku nyeri/perubahan aktifitas (mis., anggota
keluarga, pemberi asuhan)
j) Mengekspresikan perilaku (mis., gelisah, merengek, menangis,
waspada)
k) Perilaku distraksi
l) Perubahan pada parameter fisiologis (mis., tekanan darah, frekuensi
jantung, frekuensi pernapasan, saturasi oksigen, end/tidal
karbondioksida (C02)
m) Perubahan sisi untuk menghindari nyeri
n) Perubahan selera makan
o) Purtus asa
p) Sikap melindungi area nyeri
q) Sikap tubuh melindungi

11. Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri akut (00132) berhubungan dengan Agen Cedera Biologis
b. Hambatan Mobilitas Fisik (00085) berhubungan dengan Nyeri

12. Intervensi Keperawatan

Diagnosa NOC NIC

No
Keperawatan (Nursing Outcomes Classification) (Nursing Interventions Classification)

1. Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (1400)

(00132) keperawatan selama 3 x 24 jam,
berhubungan diharapkan masalah keperawatan Observation :
dengan Agen nyeri akut dapat teratasi, dengan 1. Observasi adanya petunjuk non-
Cedera kriteria hasil pasien mampu: verbal ketidaknyamanan.
Biologis 2. Lakukan pengkajian nyeri
Kontrol Nyeri (1605) komprehensif yang meliputi
lokasi, karakteristik, durasi,
1. Mengenali kapan nyeri terjadi frekuensi, kualitas, intensitas dan
dari tidak pernah menunjukkan faktor pencetus.
(1) ditingkatkan ke secara Nursing :
konsisten menunjukkan (5). 1. Ajarkan penggunaan teknik non
2. Menggambarkan faktor farmakologi seperti (relaksasi
penyebab nyeri dari tidak nafas dalam, terapi musik,
pernah menunjukkan (1) relaksasi terbimbing/guided
ditingkatkan ke secara imagery dan hypnotheraphy)
konsisten menunjukkan (5). untuk penurunan rasa nyeri).
3. Melaporkan perubahan 2. Periksa tingkat ketidaknyamanan
terhadap gejala nyeri pada bersama pasien, catat perubahan
tenaga medis dari tidak pernah dalam rekam medis pasien.
menunjukkan (1) ditingkatkan Education :
ke secara konsisten 1. Berikan informasi mengenai nyeri
menunjukkan (5). seperti penyebab nyeri , berapa
4. Melaporkan nyeri yang lama nyeri dan antisipasi dari
terkontrol dari tidak pernah ketidaknyamanan akibat
menunjukkan (1) ditingkatkan prosedur.
ke secara konsisten 2. Berikan informasi yang akurat
menunjukkan (5). untuk meningkatkan pengetahuan
5. Menggunakan tindakan dan respon keluarga terhadap
pengurangan nyeri tanpa pengalaman nyeri.
analgesik (non farmakologi) 3. Ajarkan prinsip-prinsip
dari tidak pernah menunjukkan manajemen nyeri.
(1) ditingkatkan ke sering Colaboration :
menunjukkan (4). 1. Kolaborasi dengan pasien,
6. Mengenali apa yang terkait keluarga dan tim kesehatan untuk
dengan gejala nyeri dari tidak mengimplementasikan tindakan
pernah menunjukkan (1) penurunan nyeri non farmakologi
ditingkatkan ke secara sesuai kebutuhan.
konsisten menunjukkan (5). 2. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi analgetik
2. Hambatan Setelah dilakukan tindakan Perawatan Tirah Baring (0740)
Mobilitas Fisik keperawatan selama 3 x 24 jam,
(00085) diharapkan masalah keperawatan Observation :
berhubungan hambatan mobilitas fisik dapat 1. Monitor komplikasi dari tirah
dengan Nyeri teratasi, dengan kriteria hasil baring (nyeri punggung).
pasien mampu : 2. Monitor posisi pasien, balikka
pasien yang tidak dapat
Kemampuan Berpindah (0210) mobilisasi paling tidak setiap 2
jam.
1. Berpindah dari satu permukaan
ke permukaan yang lain sambil Pengaturan Posisi (0840)
berbaring dari sangat
terganggu (1) ditingkatkan Nursing :
menjadi tidak terganggu (5). 1. Bantu pasien untuk perpindahan
2. Berpindah dari tempat tidur ke sesuai kebutuhan.
kursi dari sangat terganggu (1) 2. Dorong pasien untuk terlibat
ditingkatkan menjadi tidak dalam perubahan posisi.
terganggu (5). 3. Tempatkan pasien dalam posisi
3. Berpindah dari kursi roda ke terapeutik.
kendaraan dari sangat 4. Jangan menempatkan pasien pada
terganggu (1) ditingkatkan posisi yang bisa meningkatkan
menjadi tidak terganggu (5). nyeri.
Education :
Tingkat Ketidaknyamanan 1. Jelaskan dan berikan informasi
(2109) pada pasien dan keluarga
mengenai pentingnya perubahan
1. Nyeri dari berat (1) posisi dan ambulasi yang aman.
ditingkatkan menjadi tidak ada Collaboration :
(5). 1. Kolaborasi dengan keluarga dan
2. Tidak dapat beristirahat dari caregiver mengenai pemindahan
berat (1) ditingkatkan menjadi dan teknik ambulasi yang aman
tidak ada (5).
3. Ekspresi wajah meringis dari
berat (1) ditingkatkan menjadi
tidak ada (5).

13. Daftar Pustaka

Asmadi. 2008. Tehnik Prosedural Keperawatan: Konsep Aplikasi

Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta : Salemba Medika.
Bulechek, Gloria M, et al. 2016. Nursing Intervensi Classification. Jakarta :
CV. Mocomedia. Edisi keenam. Diterjemahkan oleh Intansari
Nurjannah

Herlman, T. Heather, dkk. 2018. NANDA International Diagnosis

Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2018-2020. Jakarta: EGC.
Hidayat, A.Aziz Alimul. 2013 .Pengantar kebutuhan Dasar Manusia:
Aplikasi Konsep dan Proses Keperawatan.Jakarta:Salemba Medika.
Mubarak,Wahit Iqbal dan Nurul Chayatin. 2012 .Buku Ajar Kebutuhan
Dasar Manusia: Teori dan Aplikasi dalam Praktik.Jakarta:EGC.
Santosa, Budi. 2012. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA. Jakarta
Prima Medika.