Rumah Sakit Ibu dan Anak

A S S A L A M
Jl. Raya Bogor km 46,7 Rt 01/03 Nanggewer Mekar Cibinong Bogor
Telp (021) 8753724 E-mail: rsia.assalam@gmail.com

FORM PERMOHONAN PERUBAHAN JAM PRAKTEK

Bismillahirrohmaanirrohim

Yth,

Manajemen RSIA Assalam

Berikut kami sampaikan informasi rencana pengajuan jam praktek:

Nama : ....................................................

SMF / KSM : ....................................................

Praktek awal : Hari : ..........................................

Jam : ..........................................

Berubah menjadi :

Hari : ..........................................

Jam : ..........................................

Perubahan jam praktek akan berlaku : seterusnya / dari.......................................hingga.......................

..................................................................................................................................................................

Demikian informasi ini saya sampaikan, untuk ditindaklanjuti sebagaimana mestinya.

Terimakasih.

Wassalam.

Paraf

(dr. ............................................. )