Rumah Sakit Ibu dan Anak

A S S A L A M
Jl. Raya Bogor km 46,7 Rt 01/03 Nanggewer Mekar Cibinong Bogor
Telp (021) 8753724 E-mail: rsia.assalam@gmail.com

FORM PERMOHONAN IJIN DOKTER

Bismillahirrohmaanirrohim

Yth,

Manajemen RSIA Assalam

Berikut kami sampaikan informasi rencana pengajuan ijin tidak praktek:

Nama : ...................................................

SMF / KMF : ...................................................

Selama : ............... hari

dari tanggal .............................. hingga tanggal .............................

Aktif praktek normal tanggal : ...............................................

Selama periode cuti, kami akan :

1. Menerima konsul by phone : Ya/ Tidak

2. Visite pasien rawat inap : Ya/ Tidak
3. Menerima konsul sesuai jadwal jaga : Ya/ Tidak

(Bila ‘tidak’, akan dialihkan ke ........................................ )

4. Lain – lain ..............................................................................

Demikian informasi ini saya sampaikan, untuk ditindaklanjuti sebagaimana mestinya.

Terimakasih.

Wassalam.

Paraf
(dr. ............................................. )