PANDUAN ASUHAN

KEPERAWATAN

COMBUSTIO (LUKA BAKAR)

1. Pengertian Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan

(Definisi)
jaringan yang disebabkan kotak dengan sumber panas
seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi.
(Smeltzer, suzanna,2002)
Penilaian Derajat Luka Bakar
A. Kedalaman luka bakar dapat dibagi ke dalam 4
kategori (lihat tabel 3) yang didasarkan pada elemen
kulit yang rusak.
1. Superficial (derajat I), dengan ciri-ciri sbb:
a. Hanya mengenai lapisan epidermis
b. Luka tampak pink cerah sampai merah (eritema
ringan sampai berat)
c. Kulit memucat bila ditekan
d. Edema minimal
e. Tidak ada blister
f. Kulit hangat/kering
g. Nyeri / hyperethetic
h. Nyeri berkurang dengan pendinginan
i. Discomfort berakhir kira-kira dalam waktu 48 jam
j. Dapat sembuh spontan dalam 3-7 hari
Gambar luka bakar derajat I (superfisial)
2.Partial thickness (derajat II), dengan ciri sbb.:
a. Partial tihckness dikelompokan menjadi 2, yaitu
superpicial partial thickness dan deep partial
thickness
b. Mengenai epidermis dan dermis
c. Luka tampak merah sampai pink
d. Terbentuk blister
e. Edema
f. Nyeri
g. Sensitif terhadap udara dingin
h. Penyembuhan luka :
1) Superficial partial thickness : 14 – 21
hari
2) Deep partial thickness : 21 – 28 hari
(Namun demikian penyembuhannya
bervariasi tergantung dari kedalaman dan
ada tidaknya infeksi).
Gambar luka bakar derajat II (partial-thickness)
3.Full thickness (derajat III)
a. Mengenai semua lapisan kulit, lemak subcutan dan
dapat juga mengenai permukaan otot, dan persarafan
dan pembuluh darah
b. Luka tampak bervariasi dari berwarna putih, merah
sampai dengan coklat atau hitam
c. Tanpa ada blister
d. Permukaan luka kering dengan tektur kasar/keras
e. Edema
f. Sedikit nyeri atau bahkan tidak ada rasa nyeri
g. Tidak mungkin terjadi penyembuhan luka secara
spontan
h. Memerlukan skin graft
i. Dapat terjadi scar hipertropik dan kontraktur jika
tidak dilakukan tindakan preventif
 b. Ukuran luas luka bakar

2. Asesmen a. Riwayat Kesehatan

Keperawatan
1. Keluhan utama :
nyeri, s e s a k n a f a s n y e r i d a p a t d i s e b a b k a n
karena iritasi terhadap saraf

2. Riwayat penyakit sekarang :

Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar,
penyabeb lamanya kontak, pertolongan pertama yang
dilakukan serta keluhan klien selama menjalani
perawatan ketika dilakukan pengkajian apabila
dirawat meliputi beberapa fase : fase emergency
(±48 jam pertama terjadi perubahan pola bak,
fase akut(48 jam pertama beberapa hari/bulan)
fase rehabilitati (menjelang klien pulang.

3. Riwayat penyakit sebelumnya :

Wawancara di tunjukan untuk mengetahui penyakit
yang di derita klien.
4. Riwayat psiko,sosio, dan spiritual :
Klien masih berhubungan dengan temannya dan
bermain seperti biasanya, klien masih dapat
berkomunikasi dengan orang tuanya. Bagaimana
dukungan keluarga dalam keperawatan agar
membantu dalam proses penyembuhan.

5. Pemeriksaan Fisik
Fokus pada struktur dan perubahan fungsi yang
terjadi dengan tehnik pemeriksaan yang digunakan
Head to Toe yang diawali dengan observasi keadaan
umum klien. Dan menggunakan pedoman 4 langkah
yaitu Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi.

Inspeksi
1) Menentukan derajat luka
a. Rule of ninekepala dan leher : 9%
– Dada dan perut : 18%
– Punggung dan bokong: 18%
– Tangan kanan dan kiri : 18%
– Kaki kanan: 18%
– Kaki kiri : 18%
– Genital : 1%
2) Area kulit yang tidak terbakar mungkin
dingin dan pucat
3) Area kulit yang terbakar akan melepuh,
ulkus, nekrosis, atau jaringan parut tebal.
4) Mukosa bibir kering
5) Tanda-tanda inflamasi

Palpasi:
1) Denyut nadi (frekuensi, kuat lemahnya)
2) Suhu pada luka
 Auskultasi:
1) Auskultasi bunyi nafas pada paru
2) Auskultasi bising usus#erupakan ri  ayat
penyakit yang mungkin pernah diderita
oleh klien sebelummengalami luka
bakar#erupakan ri  ayat penyakit yang
mungkin pernah diderita oleh klien
sebelummengalami luka bakar
3. Diagnosa 1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan
Keperawatan
kehilangan cairan aktif (evaporasi) akibat luka bakar
2. Nyeri akut berhubungan dengan syaraf yang
terbuka, kesembuhan luka dan penangan luka bakar
3. kerusakan integritas kulit berhubungan dengan
luka bakar terbuka
4. Resiko infeksi berhubungan dengan barier kulit dan
terganggunya respons imun
4. Kriteria Mengatur masalah:
Evaluasi/Nursing
a) Mengekspresikan perasaan dan emosional
outcome
dengan bebas
b) Menggunakan startegi pengurangan stress
c) Monitor lingkungan faktor resiko
d) Gunakan strategi kontrol resiko yang efektif
e) Modifikasi gaya hidup untuk mengurangi resiko
5. Intervensi 1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan
Keperawatan
kehilangan cairan aktif (evaporasi) akibat luka bakar
1) Timbang popok/pembalut jika diperlukan
2) Pertahankan catatan intake dan output yang
akurat
3) Monitor status hidrasi (kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik) jika
diperlukan
4) Monitor vital sign
5) Monitor masukan makanan/cairan dan hitung
intake kalori harian
6) Kolaborasikan pemberian cairan IV
7) Kolaborasi dengan dokter gizi
2. Nyeri akut berhubungan dengan syaraf yang
terbuka, kesembuhan luka dan penangan luka bakar
1) Anjurkan klien istirahat ditempat tidur.
2) Atur posisi pasien senyaman mungkin.
3) Ajarkan teknik relaksasi dan napas dalam.
4) Kolaborasi untuk pemberian analgetik.

3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

luka bakar terbuka
1) anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
yang longgar
2) Hindari kerutan pada tempat tidur
3) Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
kering
4) Mobilisasi (ubah posisi pasien) setiap 2jam
sekali
5) Monitor kulit akan adanya keparahan
6) Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
daerah yang tertekan
7) Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

4. Resiko infeksi berhubungan dengan barier kulit dan

terganggunya respons imun
1) monitor dan gejala tanda infeksi sistemik dan
lokal
2) pertahankan teknik cairan asepsis pada klien
yang beresiko
3) inspeksi kondisi luka atau insisi bedah
4) ajarkan pada keluarga klien tentang tanda dan
gejala infeksi.
6. Informasi dan 1. Jangan menaruh es batu, margarin, atau air es
Edukasi
langsung pada bagian kulit yang mengalami
luka bakar karena bisa mengakibatkan
kerusakan lebih lanjut
2. Mempertahankan status nutrisi yang normal
3. Oleskan krim antibiotika atau salep khusus luka
bakar sesuai anjuran dokter
4. Tutupi luka bakar dengan kassa steril
5. Cucilah tangan dengan sabun dan air sebelum
mengganti kassa pembalut
6. Jangan memecahkan dan menggaruk lepuhan
luka bakar agar luka tidak terinfeksi
7. Bersihkan luka bakar dengan kassa steril secara
berkala
7. Evaluasi Mengevaluasi respon subjektif dan objektif setelah
dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan
NOC serta analisis terhadap perkembangan diagnosa
keperawatan yang telah ditetapkan
8. Penelaah Kritis Sub Komite Mutu
9. Kepustakaan Brunner & Suddarth. (2010). Keperawatan Medikal
Bedah Edisi 8 Vol. 10.Jakarta: EGC
Doengoes ME (2000), Rencana Asuhan Keperawatan
Edisi 3 , EGC , Jakarta.
NANDA International. (2015). Nursing Diagnoses
Definitions and classifiction. Jakarta: EGC