Kuesioner untuk mengidentifikasi insomnia pada lansia

terdiri dari 15 item pertanyaan yaitu:

Petunjuk Pengisian

Untuk pertanyaan pilihan, berilah tanda cek () pada kotak kecil didepan salah satu jawaban

yang Bapak/Ibu anggap paling tepat, cocok atau paling mengena sesuai dengan kondisi yang

dialami.

No pertanyaan Tidak Kadang- sering Selalu

pernah kadang

1. Apakah anda mengalami

kesulitan tidur ?

2. Apakah anda saat terbangun

merasa kurang bersemangat ?

3. Apakah anda merasa mudah

tersinggung ?

4. Apa Anda terbangun di malam

hari dan sulit memulai tidur

kembali ?

5. Apakah anda terbanggun lebih

dari 2 kali sepanjang malam ?

6. Apakah yang anda pikirkan pada

saat anda berusaha untuk tidur ?

7. Apa waktu untuk tidur anda

kurang dari 7-8 jam perhari ?

8. Apakah anda terbangun lebih

awal/ pagi dari yang di inginkan ?

9. Apakah anda mulai tegang ketika

siap untuk tidur ?

10. Apakah anda tidur lebih awal/

tidur di pagi hari dengan harapan

bisa mengganti waktu tidur

malam hari yang hilang ?

11. Apakah annda merasa tidur anda

tidak memuaskan ?

12. Apakah anda ingin

mengunanakan bantuan tidur

seperti obat tidur ?

13. Apakah anda mudah terbangun

karena suara keras/ gaduh tengah

malam ?

14. Apakah anda pernah mengalami

mimpi hidup pada saat tidur/

terjaga ?

15. Pernahkah anda merasa tidak

mampu untuk bergerak atau

 berbicara sesaat sebelum tidur ?

Skor :

≤ 25 : tidak insomnia

26-36 : kadang-kadang

37-36 : sering

48-60 : selalu