STATUS ORANG SAKIT

Identitas pasien
Nama : Ny.D
Umur : 72 tahun
Agama : Islam
Suku : Mandailing
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMP
Nama suami : Tn.A
Umur : 70 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMP
Alamat : Jl.Siundul Jahe Sibuhuan
No RM : 21/11/81
Tanggal masuk : 03-04-2014
Pukul : 07.00 WIB

Ny. D, 72 tahun, P6A1, APK 36 tahun, Islam, Mandailing, IRT, SMP menikah 1x
usia 16 tahun istri dari Tn A, 70 tahun, Islam, Jawa, Wiraswasta, SMP dengan:
KU : Peranakan turun
Telaah : Hal ini dialami oleh pasien sejak kurang lebih 10 tahun yang lalu.
Semakin memberat dalam 1 tahun terakhir ini. Riwayat keluar
darah dari kemaluan (+) 3 hari yang lalu. Riwayat perut dikusuk
(+). Os mengalami penurunan nafsu makan sejak 3 hari yang lalu.
Riwayat campur berdarah (-).Riwayat benjolan di perut (-), riwayat
angkat benda berat (-), riwayat trauma (-). BAK (+) normal, BAB
(+) normal. Os merupakan pasien konsulen dari dr. Armon, Sp.
PD.
 RPT/RPO : -/-

Menarche : 12 tahun

Siklus haid : teratur 28-30 hari, lama haid 5-7 hari, volume 2x
ganti pembalut/hari

Dysmenorrhea : (-)

Haid terakhir : 23 tahun yang lalu

Riwayat perkawinan : Os menikah 1x, selama 56 tahun, menikah di usia

16 tahun

Riwayat persalinan
1. Anak laki-laki, cara Persalinan Spontan Pervaginam, ditolong oleh
bidan, hidup.
2. Anak perempuan, cara Persalinan Spontan Pervaginam, ditolong
oleh bidan, hidup.
3. Keguguran
4. Anak perempuan, cara Persalinan Spontan Pervaginam, ditolong
oleh bidan, hidup.
5. Anak laki-laki, aterm, cara Persalinan Spontan Pervaginam,
ditolong oleh bidan, hidup.
6. Anak laki-laki, cara Persalinan Spontan Pervaginam, ditolong oleh
bidan, hidup.
7. Anak perempuan, cara Persalinan Spontan Pervaginam, ditolong
oleh bidan, usia sekarang 36 tahun, hidup.

Riwayat KB : Pil selama 1 bulan

Riwayat Operasi : tidak pernah
Status present
Sens : CM Anemis : (-/-)
TD : 130/90 mmHg Ikterik : (-/-)
HR : 80 x/i Dyspnoe : (-)
RR : 22 x/i Sianosis : (-)
T : 36,60 C Oedem : (-)

Status Generalisata
Mata : konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-
Leher : KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat
Thorax : Cor : Bunyi jantung normal, reguler, bunyi tambahan (-)
Pulmo : Suara pernapasan vesikuler, suara tambahan (-)
Abdomen : distensi (-), BU (+) Normal, hepar tidak teraba, lien tidak
teraba
Ekstremitas : akral hangat (+), edema (-/-)

Status Ginekologi

Inspeksi : Tampak benjolan berwarna merah muda keluar dari

introitus vagina, bulat, ukuran sekepal tangan orang dewasa.

Inspeculo : Kesan uterus, portio licin, erosi (-), fluor albus (-), massa
(-) dan darah (+)

VT : Uterus antefleksi, lebih kecil dari biasa

Parametrium kanan kiri lemas

Adneksa kanan kiri tidak teraba massa

Cavum Douglas tidak menonjol

Hasil laboratorium tanggal 03-04-2014
Hematologi
Darah rutin Nilai Nilai Rujukan satuan
Hemoglobin 13,3 12 – 16 g/dl
Hitung eritrosit 5,2 3,9 - 5,6 10*5/µl
Hitung leukosit 8.700 4,000- 11,000 /µl
Hematokrit 42,8 36-47 %
Hitung trombosit 348.000 150,000-450,000 /µl

Index eritrosit
MCV 83,9 80 – 96 fL
MCH 27,0 27 – 31 pg
MCHC 33,7 30 – 34 %

Hitung jenis leukosit

Eosinofil 2 1–3 %
Basofil 0 0–1 %
N.Stab 1 2– 6 %
N. Seg 64 53–75 %
Limfosit 18 20–45 %
Monosit 5 4–8 %
LED 28 0-20 %

Diagnosa
Prolapsus Uteri grade II
Anjuran : Pasang cincin pessarium (Tanggal 05 April 2014 pukul 10.00 WIB)

Terapi : IVFD RL 20gtt/menit

Inj. Ceftriaxon 1gr/8jam

Inj. Ketorolac 30 mg/8jam

 Inj. Ditranex 500 mg/8jam

Inj. Ranitidin 25mg/12jam

Follow Up tanggal 05 April 2014 pukul 07.00 WIB

S :-

O : Sensorium : Compos Mentis Anemis : -/-

TD : 130/90 mmHg Ikterik : -/-

HR : 88x/menit Dyspnoe :-

RR : 20x/menit Sianosis :-

T : 36,7ºC Oedem :-

SL : Abd : Soepel, peristaltik (+) N

P/V : (-)

BAK : (+) via kateter

BAB : (+)

Diagnosa : Prolapsus Uteri grade II

Terapi : IVFD RL 20gtt/menit

Inj. Ceftriaxon 1gr/8jam

Inj. Ketorolac 30 mg/8jam

Inj. Ditranex 500 mg/8jam

Inj. Ranitidin 25 mg/12jam

Follow Up tanggal 06 April 2014 pukul 06.30 WIB

S :-

O : Sensorium : Compos Mentis Anemis : -/-

TD : 120/70 mmHg Ikterik : -/-

HR : 84x/menit Dyspnoe :-

RR : 20x/menit Sianosis :-

T : 36,8ºC Oedem :-

SL : Abd : Soepel, peristaltik (+) N

P/V : (-)

BAK : (+) via kateter

BAB : (+)

Diagnosa : Prolapsus Uteri grade II

Terapi : Tab cefadroxil 2x500 mg

Tab B complex 2x1

Tab Sulfas Ferosus 1x1

Rencana : Pulang, kontrol berobat jalan, kontrol ulang poli ginekologi 1

bulan lagi