JOURNAL READING

Abdominal Plain Radiograph in Neonatal Intestinal Obstruction

FOTO POLOS ABDOMEN PADA OBSTRUKSI INTESTINAL
NEONATAL

Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Radiologi- RSUD Ambarawa
Periode 10 September – 13 Oktober 2018

Pembimbing :
dr. Novita Elyana, Sp.Rad

Disusun oleh :
Nadia Rezki Eliza
1810221011

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN “VETERAN” JAKARTA
 2018
LEMBAR PENGESAHAN

JOURNAL READING
Abdominal Plain Radiograph in Neonatal Intestinal Obstruction
FOTO POLOS ABDOMEN PADA OBSTRUKSI INTESTINAL
NEONATAL

Diajukan untuk memenuhi persyaratan tugas

Kepaniteraan Klinik Departemen Radiologi Rumah Sakit Umum Daerah
Ambarawa

Oleh :

Nadia Rezki Erliza

1810221011

Ambarawa, Oktober 2018

Telah dibimbing dan disahkan oleh :
Pembimbing

(dr. Novita Elyana, Sp.Rad)

 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas berkat dan rahmat-
Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan journal reading yang berjudul
“Abdominal Plain Radiograph in Neonatal Intestinal Obstruction”. Journal
reading ini tidak akan terselesaikan tanpa adanya dukungan dari pihak-pihak
terkait yang ikut serta membantu dalam penyelesaian journal reading ini.
Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Novita Elyana, Sp.Rad selaku
pembimbing yang sabar dalam membimbing dan memberikan pengarahan serta
mengorbankan waktu, tenaga dan pikiran untuk memberikan bimbingan,
masukan, serta koreksi demi tersusunnya journal reading ini, serta semua pihak
terkait yang telah membantu proses pembuatan journal reading ini.
Penulis menyadari journal reading ini masih jauh dari sempurna. Oleh
sebab itu, penulis mohon maaf jika terdapat kekurangan. Penulis berharap journal
reading ini dapat memberikan manfaat bagi perkembangan ilmu pengetahuan
serta bagi semua pihak yang membutuhkan.

Ambarawa, Oktober 2018

Penulis
 ABDOMINAL PLAIN RADIOGRAPH IN NEONATAL
INTESTINAL OBSTRUCTION

G Raghavendra Prasad, Amtul Aziz

Department of Pediatric Surgery, Deccan College of Medical Sciences and Princess
Esra Hospital, Hyderabad
Journal of Neonatal Surgery - 2017

ABSTRAK
Sumber comprehensif lengkap menyeluruh tentang radiografi polos
obstruksi usus pada neonatal. Ini adalah upaya untuk mengembangkan protokol
dan meningkatkan keahlian dalam mengevaluasi radiografi polos yang paling
sering menghasilkan petunjuk untuk mendiagnosis dan memutuskan rencana
tindakan.
Kata kunci: Radiografi abdomen; Obstruksi usus; Neonatus

PENDAHULUAN
Radiografi polos abdomen selalu menjadi alat yang hebat dan berguna
untuk diagnostik obstruksi usus neonatal. Pada masa lampau, ini merupakan alat
satu-satunya. Penggunaan ultrasound yang irrasional, pelatihan radiologis yang
tidak adekuat berkaitan dengan grafik radio polos, imaging modality yang
terdepan seperti CECT telah mengesampingkan pentingnya radiografi polos
abdomen. Analisis bedside radiografi polos abdomen perlahan menghilang.
Penulis mencoba untuk meninjau kembali dan membuat sumber untuk ahli bedah
anak, dokter anak, dan ahli radiologi. Penulis bertujuan untuk menggambarkan
metode pendekatan untuk menganalisis radiografi polos abdomen. Obstruksi
intestinal neonatal secara konvensional didefinisikan sebagai obstruksi usus dari
duodenum ke lubang anus, obstruksi aliran esofagus dan gastrik secara
konvensional tidak termasuk didalamnya. Investigasi pertama terpenting untuk
mengevaluasi obstruksi usus pada neonatus yaitu dengan radiografi polos
abdomen.
Proyeksi ideal yang perlu diambil meliputi: proyeksi Supine, proyeksi
Errek, proyeksi Decubitus, tampilan lateral Cross-table, Righ side up left side up
proyeksi dekubitus, proyeksi Lateral, dan foto setelah menyuntikkan udara. Jika
semua hal tersebut diadopsi dalam bedside imaging protokol standar, evaluasi
akan komprehensif dan lengkap serta pengulangan yang tidak perlu dapat
dihindari. Semua sebagai protokol standar imaging sangat dianjurkan. Perhatikan
fitur-fitur ini secara sistematis saat mengevaluasi radiografi polos: a) Apakah
keseluruhan abdomen terlihat atau tidak? b) Apakah abdomen distended / skafoid
pada radiografi? c) Bagaimana pola gasnya? d) Apakah pola gas simetris /
asimetris? e) Adakah kekaburan area lokal? f) Adakah area sarang lebah atau gas
di dinding usus? g) Adakah gas yang terlihat di skrotum? h) Bagaimana jenis dan
jumlah tingkat cairan? i) Adakah gas/ udara ekstra di usus? j) Liver shadow , k)
Massa lain yang terlihat, l) Adakah gas yang terlihat di area kandung kemih? m)
Apakah vertebra terlihat dan bagaimana polanya? n) Paru-paru terlihat di bagian
bawah, o) Ruang pleura, p) Diafragma di sisi lain, q) Jantung dan mediastinum, r)
Adakah terlihat kalsifikasi? s) Deskripsi kateter dalam dan elektroda permukaan.

Duodenal atresia dengan gastric caterpillar sign.

 Eye catching bayangan yang mengecoh adalah; bayangan cord yang
normal, jaringan lunak yang dihasilkan oleh penis, dan probe, elektroda,
transduser dll.

Double bubble sign. Inset shows duodenal atresia.

Bayi baru menelan udara dari tangisan pertama setelah lahir. Gas biasanya
terlihat di seluruh usus kecil dalam 3 jam; mencapai dubur selama 12 jam.
Gelembung lambung normal biasanya berada di bawah kubah kiri diafragma;
lekukan yang lebih besar dan lebih rendah dapat terjadi. Horizontal fluid level
secara normal dapat terlihat jika bayi baru saja diberi asupan. Pola gas usus yang
normal berbentuk honeycomb, hamparan gas/ ruang udara poligonal simetris
dengan dinding yang tipis. Loop intestinal dikatakan dilatasi dan atau distensi jika
diameter loop lebih lebar dari diameter lintang vertebrae atau sebesar ibu jari
dokter bedah, yang disebut Thumb sign.
Nasogastrik tube / atau orogastrik tube wajib dilakukan pada semua bedah
neonates. Pada neonatus, obstruksi gastrointestinal (mekanik atau fungsional)
akan menghasilkan pola udara abnormal dan air fluid level yang berbeda sesuai
lokasi dari obstruksi gastrointestinal.
Fluid level soliter besar dan transversal di perut kiri atas, sering melintasi
midline, adalah fluid level lambung, atau gastric bubble. Ini menunjukkan adanya
obstruksi saluran lambung. Kelainan lain untuk mencari gastric bubble adalah
sebagai berikut: i) kubah diafragma atau sisi kiri frenik palsy (cedera lahir
sekunder), ii) hernia diafragma dengan kantung, iii) hiatus hernia.
Gambaran upside down abdomen atau mirror abdomen mengindikasikan
vulvulus gaster. Tidak adanya gastric bubble mengindikasikan atresia esofagus
murni. Abdomen tanpa gas dalam kasus tersebut dapat mengaburkan tanda-tanda
yang kita harapkan akan terlihat gas di distal usus seperti atresia duodenal.
Gelembung (bubble) ganda tanpa gas di bawahnya merupakan diagnostik
atresia duodenum. Jika ada gelembung ganda dengan kekurangan gas di distal,
maka pikirkan malrotasi dengan volvulus, kecuali terbukti sebaliknya. Diafragma
duodenal tergantung juga pada lokasinya, akan ada dengan geastric bubble atau
gelembung ganda, tetapi terdapat gas di distal yang signifikan. Fluid level
duodenum biasanya berada di titik tengah sisi kanan perut dan tidak melintasi
midline.
Fluid level jejunum, biasanya hanya terlihat beberapa, seperti di abdomen
kiri atas dengan atresia jejunum proksimal. Klasik Spring coil effect yang
dihasilkan oleh mukosa jejunum biasanya jarang terlihat pada periode neonatal.

X-ray showing absent gas in the pelvis- aganglionosis of distal colon.

 Neuhauser’s sign in meconium ileus.
Jejunum distal atau obstruksi ileum akan menggambarkan hasil yang
beragam, fluid level yang berada di tengah secara asimetris seringkali memiliki
ukuran yang berbeda; yang terbesar yaitu proximal lokasi obstruksi. Pola
stepladder dapat terlihat. Diagnosis banding yaitu mencakup diagnosis banding
dengan atresia ileum, ileus mekonium, stenosis ileum, atresia sekum (proksimal),
aganglionosis kolon total, obstruksi hernia inguinal, dan hernia internal yang
jarang terjadi.
Fluid level caecum dan kolon sigmoid sepanjang multiple air fluid level
dari usus kecil mengindikasikan obstruksi anorektal distal seperti yang terlihat
pada klasik Hirschsprung disease atau atresia rectal.
Air fluid level yang besar melintasi midline dengan loop usus kecil yang
terdorong ke samping mengindikasikan pouch colon syndome. Air trapping
honeycomb dengan sedikit fluid level adalah Neuhauser Sign.
Pola lainnya dari fluid level meliputi: Fluid level lateral ke batas kanan
liver menunjukkan abses subphrenic dan pneumoperitoneum. Fluid level di bawah
diafragma menunjukkan abses subphrenic dengan sumber intestinal atau perforasi.
Fluid level terisolasi dalam radiografi seperti fluid level dalam kandung kemih
menunjukkan adanya hubungan recto-urinary.
BAGAIMANA MEMBEDAKAN USUS BESAR DAN USUS KECIL PADA
FOTO POLOS?
Usus kecil tidak dapat dibedakan dari usus besar pada foto polos. Hal ini
disebabkan oleh tidak berkembangnya haustrae. Untuk membedakannya dapat
dilakukan dengan barium enema.

Pneumoperitoneum. Big white arrows showed air under diaphragm leading to its elevation. Small
white arrows delineate pushed down liver border. Empty arrows show Rigler’s sign.

RADIOGRAFI LATERAL
Radiografi lateral membantu membedakan kadar gas / cairan yang
mengandung struktur seperti: abdomen pada radiografi lateral anterior, membuat
fluid level berada di bawah kubah kiri diafragma. Duodenum terlihat di dekat
kolon. Udara di kandung kemih terlihat di daerah retropubis anterior; Portal vein
gas shadow yang terletak sentripetal terlihat di depan NEC.
A case of gastric perforation showing pneumoperiton-eum. Thick black arrow showed gas in front
of liver making it lucent. Thin small arrows captured ligamentum teres. White arrow showed gas
under central tendon (cupola sign). Hollow white arrow showed gas in Morrison’s pouch.

Pneumatosis intestinalis in a patient of NEC. White arrow showed portal venous gas. Black arrow
linear or string sign. Hollow white arrow showed soap bubble sign.
PRONASI CROSS TABLE LATERAL VIEW
Posisi ini membantu untuk membedakan mekanis dari obstruksi
fungsional ileum. Ini juga berfungsi sebagai alternatif untuk invertogram dalam
ARM. Udara yang tidak ada menunjukkan adanya obstruksi mekanik. Gas pada
rektal menunjukkan ileus.

DEKOBITUS
Membantu untuk menilai kantong kecil pada udara/ gas ekstra intestinal.
Cara ini menunjukkan udara bebas di bagian perut yang tidak normal.

STUDI UDARA KONTRAS

Bisa dilakukan untuk diferensiasi yang lebih baik dalam beberapa kondisi:
Studi kontras udara upper GI sangat bermakna dalam diagnosis obstruksi
duodenum. Jika 20-30 ml udara disuntikkan ke lambung sementara neonatus
berada di sisi kanan atas posisi lateral, maka udara akan terperangkap dalam
dilatasi proksimal duodenum. Ini akan membantu untuk membedakan atresia
duodenum dari malrotasi. Beak sign / spring coil sign terlihat pada malrotasi
dengan volvulus midgut dapat lebih dilihat dengan cara ini. Kadang-kadang pada
neonatus dengan hernia diafragma bawaan, penelitian ini dapat membantu untuk
mengkonfirmasi lambung berada di dada atau di perut.
Studi kontras udara lower GI akan membantu untuk mengetahui lokasi
obstruksi paling distal. Recto-sigmoid yang berisi udara dapet menunjukkan
Hirschsprung disease. Proyeksi lateral bahkan dapat menggambarkan jika zona
intermediate pada neonatus dengan penyakit Hirschsprung terletak di wilayah
recto-sigmoid.
Udara sebagai kontras dalam studi GI ini memiliki keuntungan sebagai
berikut: Tersedia gratis secara global, Tidak beracun, Tidak membutuhkan
peralatan khusus, Insiden komplikasi atau cedera iatrogenik rendah, dan bahkan
jika itu terjadi, itu tidak menyebabkan peritonitis kimia.
Ada fitur lain di luar pola gas usus yang abnormal dan air fluid level yang
perlu dicari secara sistemik dalam radiografi abdomen.
POLA GAS ABNORMAL
Tidak ada deskripsi radiografi polos yang lengkap tanpa memperhatikan
detail keberadaan dan ketiadaan gas ekstraintestinal.
Udara di bawah kubah diafragma atau di berbagai kompartemen perut
(6,7); Udara di seluruh perut akan menghasilkan football sign. Udara di bawah
kedua kubah diafragma akan menghasilkan tanda kantung pelana. Udara di bawah
tendon pusat menghasilkan copula sign. Udara dalam rongga peritoneum dengan
udara di ligamen falciform. Udara dalam lapisan bebas dari ligamen falciformis
mendorong lapisan ke satu sisi akan menghasilkan linear sign. Udara antara loop
usus dengan udara di dalam intestinal akan menghasilkan silver lining atau Rigler
sign yang menunjukkan serosa usus. Triangular sign yaitu karena udara bebas
yang terperangkap di antara dua loop usus dan loop intestinal dan dinding perut.
Udara bebas juga dapat menunjukkan dan menggambarkan bentuk organ padat
seperti ginjal dan limpa hati. Visualisasi batas kanan hati menunjukkan
pneumoperitoneum. Ligamen sign seperti urachus, arteri umbilikalis dapat terlihat
seperti garis linier, masing masing dapat vertikal maupun oblik. Udara bebas pada
retroperitoneal dapat membelah suatu iliopsoas dan akan menghasilkan oblik
linear sign. Udara bebas membelah mesenterium dan rektum kemudian dapat naik
ke mediastinum dan akan menghasilkan pneumomediastinum. Gas bebas dalam
skrotum terlihat di NNEC, terhalang gangren hernia inguinal. Udara bebas
membelah ligamen tubuh lainnya dapat menunjukkan ligamen di abdomen.

Giant cystic meconium peritonitis.

lateral view in giant meconium cyst. Note calcifications.

TANDA DAN LOKASI ABNORMAL LAINNYA

Gas udara di dinding usus disebut pneumotosis cystoides intestinalis. Gas
di dinding usus adalah tanda obstruksi usus dengan iskemia yang secara khas
terlihat pada enterokolitis nekrosis pada bayi baru lahir.
Terkumpulnya loop dalam satu area dengan sisa abdomen lain menjadi
tidak mengandung gas dapat dilihat pada kondisi berikut: Lesi massa mendorong
loop ke satu sisi, Pneumoperitoneum, peritonitis mekonium kistik, Congenital
abdominal cocoon, Hernia internal.
Gas bebas di vena porta terlihat pada bayi baru lahir dengan enterokolitis
nekrosis dan atau setelah anastomosis bilier enteric.

ABDOMEN TANPA GAS

Biasanya menunjukkan kondisi yang sangat buruk pada intra-abdomen.
penyebabnya antara lain: aspirasi nasogastrik persisten, Gangren masif pada usus
kecil; Asites masif, Tumor intraabdominal masif, Giant cystic meconium
peritonitis, massive dupplication cyst, dan kista omental.
 Gasless abdomen.
Tanda-tanda kolateral meliputi: Kalsifikasi, Kantung gas abnormal,
Vertebra tidak normal, Anomali skeletal.
Kalsifikasi intra-abdomen dapat dilihat pada hal berikut: ileus meconium
dan peritonitis meconium, Tumor intra-abdominal seperti neuroblastoma,
hepatoblastoma dan jarang untuk tumor Wilms, teratodermoids retroperitoneal,
Kalsifikasi kista adrenal hemoragik yang akan menghasilkan ring sign.
Hati-hati dengan bayangan yang mengecohkan:
1. umbilical stump dengan klip mungkin dapat keliru dengan janin di fetu.
2. Penis dapat menunjukkan bayangan berbentuk koin yang bisa keliru dengan lesi
patologis.
3. Nasogastric tube: linear shadow melalui seluruh bagian dada menuju ke
abdomen bagian atas. Panjang yang sangat berlebihan dapat sampai ke duodenum.
4. Kateter vena umbilicus: ke kanan atas dapat masuk ke IV.
5. Kateter arteri umbilical: ke bawah secara lateral.
6. Transduser esofagus: tabung linear panjang dengan transduser distal di
pertengahan / bawah esophagus.
7. Transduser rektal: biasanya terlihat di daerah panggul sekitar 4-8cm.
8. Elektroda EKG: dada.
9. Elektroda suhu kulit: bayangan besar lebih tebal.
Beberapa bayangan yang mengecohkan: Waspadai bulb kateter Foley,
Waspada terhadap strap pampers, Waspadai benda asing yang tertinggal di kasur
bayi seperti koin, kateter intravena, dan pena.

Barium enema showing microcolon in a case of ileal atresia.

X-ray showing dilated bowel loops. Contrast enema showed filling defects seen in meconium plug
syndrome.
Big gas shadow of congenital pouch colon pushing gut loops to left abdomen.

BARIUM ENEMA-BAGIAN TAMBAHAN YANG LUAS DAN PENTING

DARI RADIOGRAFI POLOS
Barium enema pertama pada anak harus dilakukan sebelum pemeriksaan
dubur dan sebelum stimulasi rectum dengan tabung atau termometer.
Barium enema membantu untuk melihat: kolon yang besar, kolon normal,
mikrokolon, kolon terputus, dan colon duplikat. Ketidakmampuan untuk
melakukan Barium enema dengan anus utuh mungkin menunjukkan atresia
rektum.
Bagaimana membedakan mikrokolon karena aganglionosis kolonik total dengan
diagnosis banding lain seperti atresia ileum, sindrom kolon kiri kecil, meconium
ileus, caecal/ colonic atresia, sindrom mekonium plug, pada barium enema?
1. Total aganglionosis kolon menunjukkan kolon yang tidak terpakai.
2. Hilangnya lekukan hati dan limpa. Hal ini menimbulkan “tanda tanya-?”
3. Kolon kecil atau mikrokolon dengan beberapa defek pengisian terlihat pada
syndome plug meconium.
4. Kolon kecil dengan reflux barium bebas ke ileum distal terlihat pada atresia
ileum.
Kolon kecil dengan barium refluks yang menunjukkan multiple filling
defek pada meconium ileus.
 HOME WORK

Hypertrophic pyloric stenosis (HPS) 

HPS refers to the idiopathic thickening of gastric pyloric musculature
which then results in progressive gastric outlet obstruction. Pyloric stenosis is
relatively common, with an incidence of approximately 2-5 per 1,000 births, and
has a male predilection. It is more commonly seen in Caucasians, and is less
common in India and among black and other Asian populations. Risk factors are
being first born and maternal history of pyloric stenosis.
While symptoms may start as early as 3 weeks, it typically clinically
manifests between 6 to 12 weeks of age. Clinical presentation is typical with non-
bilious projectile vomiting. The hypertrophied pylorus can be palpated as an
olive-sized mass in the right upper quadrant. A succussion splash may be audible,
and although common, is only relevant if heard hours after the last meal. Due to
the loss of hydrochloric acid in the gastric contents from persistent vomiting,
patients are at risk of electrolyte imbalance, specifically the characteristic
hypochloraemic metabolic alkalosis.
Pyloric stenosis is the result of both hyperplasia and hypertrophy of the
pyloric circular muscles fibres. The pathogenesis of this is not understood. There
are four main theories:
 immunohistochemical abnormalities
 genetic abnormalities
 infectious cause
 hyperacidity theory

Radiographic features

Plain radiograph
Abdominal x-ray findings are non-specific but may show a distended
stomach with minimal distal intestinal bowel gas.
 Fluoroscopy

An upper gastrointestinal series (barium meal) excludes other, more

serious causes of pathology, but the findings of an upper gastrointestinal series
infer, rather than directly visualise, the hypertrophied muscle. On upper
gastrointestinal fluoroscopy:
 delayed gastric emptying
 peristaltic waves (caterpillar sign) 
 elongated  pylorus with a narrow lumen (string sign) which may appear
duplicated due to puckering of the mucosa (double-track sign)
 the pylorus indents the contrast-filled antrum (shoulder sign) or base of the
duodenal bulb (mushroom sign)
 the entrance to the pylorus may be beak-shaped (beak sign)

Ultrasound is the modality of choice in the right clinical setting because of its
advantages over a barium meal are that it directly visualises the pyloric muscle
and does not use ionising radiation. Unfortunately, it is incapable of excluding
other diagnoses such as midgut volvulus. Easy ultrasound technique is to find
gallbladder then turn the probe obliquely sagittal to the body in an attempt to find
pylorus longitudinally.
The hypertrophied muscle is hypoechoic, and the central mucosa is
hyperechoic. Diagnostic measurements include (mnemonic "number pi"):

pyloric muscle thickness, i.e. diameter of a single muscular wall
(hypoechoic component) on a transverse image: >3 mm (most accurate)

length, i.e. longitudinal measurement: >15-17 mm

pyloric volume: >1.5 cm3

pyloric transverse diameter: >13 mm
With the patient right side down the pylorus should be watched and should not be
seen to open.
Described sonographic signs include:
 antral nipple sign

 cervix sign

 target sign
Treatment and prognosis

Initial medical management is essential with rehydration and correction of

electrolyte imbalances. This should be completed prior to surgical intervention.
Treatment is surgical with a pyloromyotomy in which the pyloric muscle is
divided down to the submucosa. This can be performed both open and
laparoscopically. The operation is curative and has very low morbidity.
Recurrence is rare and usually due to an incomplete pyloromyotomy.

Differential diagnosis

There is usually little differential when imaging findings are appropriate.

Of course, clinically it is important to consider other causes of vomiting in
infancy. A degree of pylorospasm is common in infancy and is responsible for
some delay in gastric emptying. The pylorus, however, appears sonographically
normal. In cases where the doubts persist, fluid gastric distention can be
performed to "open" a tapered pylorus. Gastro-oesophageal reflux which
represents the cause of vomiting in two-thirds of infants referred to radiology.

Other causes of proximal gastrointestinal obstruction can be considered :

 midgut volvulus
 gastric antral web
 duodenal web/stenosis
 annular pancreas
 bezoar
Atresia duodenum dengan barium

Beak sign
The bird's beak sign of the oesophagus is used to refer to the tapering of the
inferior oesophagus in achalasia. The same appearance (although it is difficult to
see the similarity) is also referred to as the rat-tail sign.

Spring coil sign

In intussusception the occluding mass prolapsing into the lumen has been termed the
"coiled spring” appearance.