ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Ny. “M” DENGAN KASUS POST OP.

CRANIOTOMY ec. CEDERA OTAK BERAT DI RUANG INTENSIVE UNIT CARE

(ICU) RSUD PROVINSI NTB

Tanggal Pengkajian : Senin 07 Januari 2019 Perawatan di ICU : Hari ke 5

Jam : 15.00 WITA
RM : 61 13 24

1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1) Identitas Klien
Nama :Ny.”M”
Umur :1/7/1957
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/bangsa : Sasak / Indonesia
Status perkawinan : Sudah kawin
Alamat : Dusun Pedamekan, RT 02 Sambelia, Lotim
2) Penanggung Jawab
Nama : Nn. “N”
Umur : 10 April 1990
Agama : Islam
Hubungan Dengan Klien : Anak klien
2. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Tidak sadar post kecelakaan lalu lintas.
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga klien mengatakan klien merupakan rujukan dari RSUD
Dr.R.Soedjono Selong tanggal 2/1/2019 dengan keluhan tidak sadar setelah
kecelakaan lalu lintas jatuh dari boncengan motor dan terjadi perdarahan ditelinga
kanan disertai muntah saat di RSUD Dr.R.Soedjono Selong dilakukan tindakan
pemberian O2 3 lpm, pasang mayo, Suction, infus Rl 20 tpm, injection Cefotoxim 1
gr, inj ketorolac 3%, ranitidin 50 mg, pasang Dower Cateter, dengan persetujuan
keluarga klien dirujuk ke RSUD Provinsi NTB pada tanggal dan hari yang sama jam
 17.50 WITA . klien tiba di IGD RSUD Provinsi NTB TD: 140/70 mmHg , N:
80x/menit, SPO2: 94%, Suhu: 36,5º, RR: 20x/menit dilakukan pemeriksaan CT scan,
foto thorak dan pelvis serta pemeriksaan laboratorium, konsul bedah syaraf : pro
craniotomy decompresi dan trakeostomy, persiapan transfusi prc 3 kolf, tanggal
3/10/2018 jam 03:00 WITA, klien dilakukan operasi cito craniotomy dan
trakeostomy, post operasi klien dipindahkan ke ICU jam 10.00 WITA.
Saat pengkajian tanggal 7/1/2019 jam 15.00 WITA, keadaan umum : lemah,
GCS : E2 M3 Vx, kesadaran: stupor, muntah (-), suara nafas ronchi, terdapat
akumulasi secret pada kanul trakeostomi, secret berwarna kuning kehijauan, pupil
reaksi terhadap cahaya +/+, pupil isokor, ukuran 3, bentuk bulat, terpasang ventilator
dengan mode BIPAP, f: 12x/menit, F102:60%, peep: 5, Tinsp: 1.60, f spontan = 4.
3) Riwayat Penyakit Masalalu
Keluarga klien mengatakan klien memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu
dan rutin minum obat serta kontrol ke puskesmas, keluarga klien mengatakan klien
baru pertamakali ini dirawat di rawat inap, tidak pernah dioperasi dan tidak memiliki
riwayat alergi.
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti yang dialami
klien
3. Pengkajian saat ini (pola fungsi gordon)
a. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Sebelum sakit: Keluarga klien mengatakan bahwa klien selalu memperhatikan
masalah kesehatannya, jika klien sakit hanya membeli obat
diapotik jika parah segera periksa ke rumah sakit/ puskesmas.
Saat sakit: Keluarga klien mengatakan bahwa kesehatan itu mahal
harganya walaupun menggunakan bpjs tetapi biaya hidup
keluarga yang menungu setiap harinya seperti makan, minum,
dan transportasi, seta keluarga meninggalkan pekerjaan.
b. Pola Nutrisi
Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan biasanya klien makan nasi sayur
dan lauk pauk dengan porsi sedang biasanya makan 3 kali
sehari, minum 5-6 gelas/ hari (1200 ml).
Saat sakit : Klien makan melalui selnag ngt sonde susu 6x100 ml.
c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan klien biasanya BAB 1-2 kali sehari ,
konsistensi padat, bau khas feses, berwarna kuning kecoklatan,
BAK 3-4 kali sehari berwarna kuning jernih , bau khas urine
Saat sakit : Klien BAB 1 kali selama klien dirawat di icu, klien BAK 200 cc
selama 3 jam
d. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan klien tidur malam ±5-6 jam dimulai
21.00-06.00 WITA dan tidur siang ±2-3 jam dimulai jam 13.00-
16.00 WITA
Saat sakit : Tidak dapat dikaji klien mengalami penurunan kesadaran, GCS :
E2M3Vx
e. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan klien biasanya dapat memenuhi
kebutuhan ADL’S secara mandiri seperti makan, minum,
mandi, toileting serta mobilisasi.
Saat sakit : Klien tidak mampu melakukan aktivitas secara mandiri untuk
memnuhi kebutuhan ADL’S , seperti setiap pagi klien di lap
badannya dengan air hangat, diberikan sonde susu 100 cc, ganti
pampers, ganti sprei serta dilakukan mobilisasi pasif oleh
perawat.
Kolom Aktivitas dan Latihan

KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI 0 1 2 3 4 5

SELAMA SAKIT
Makan – minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitaas ditempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi √

f. Pola Perseptual ( penglihatan, pendengaran, pengecapan, sensasi)

Tidak terkaji karena klien mengalami penurunan kesadaran
g. Pola Persepsi Diri
 Tidak terkaji karena klien mengalami penurunan kesadaran
h. Pola Hubungan Klien
Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan klien memiliki hubungan yang
baik dengan keluarga maupun tetangga
Saat sakit : Banyak kerabat klien yang menjenguk klien saat dirawat di
icu
i. Pola Seksualitas Dan Reproduksi
Tidak terkaji karena klien mengalamipenurunan kesadaran
j. Pola Kooping dan Toleransi Peran
Tidak terkaji karena klien mengalamipenurunan kesadaran
k. Pola Nilai dan Kepercayaan
Tidak terkaji karena klien mengalamipenurunan kesadaran
4. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Supor GCS : E2M3Vx
Postur tubuh : Tidak ada kifosis, lordosis, skoliosis.
TTV : TD:142/98 mmHg, HR:101x/menit, SPO2: 100%, S: 38,2ºc
Pernafasan : Suara nafas terdengar ronchi, terdapat akumulasi secret
berwarna hijau dan kekuningan keluar pada kanul trakeostomy
5) Pengkajian B6
a. B1 breath (pernafasan)
 Pergerakan dinding dada : simetris, irama teratur
 Pemakaian otot bantu nafas : tidak ada
 Suara nafas : ronchi, nafas spontan : 4x/m
 Batuk : tidak produktif
 Sputum : kental berwarna kuning kehijauan
 Alat bantu nafas : penggunaan ventilator mode BIPAP,
t:12x/m, F102: 60%, peep: 5, T insp: 1.60, fspon:4 trakeostomy.
b. B2 Blood (kardiovaskular)
Irama jantung : reguler
Akral : hangat
Pulsasi : teraba kuat
 Perdarahan : drain terpasang dalam keadaan tervakual, jumlah produksi
drain dikepala ±200 cc
CVP : tidak terpasang
CRT : <2 detik
Vital sign : TD: 142/98 mmHg,HR:101x/m, spo2:100%
Edema : terdapat oedema pada kedua ekstremitas atas, albumin 2,4
mg/dl, petting oedema <5detik
c. B3 Brain (persyarfan)
GCS : E2M3Vx
Tanda TIK : tidak ada muntah, pusing(-),gelisah(-)
Konjungtiva : mata kanan normal, mata kiri merah
Reflex pupil : reaksi terhadap cahaya +/+, pupil isokor ukuran 3+/+3mm,
bentuk pupil bulat
Refleks fisiologis : tidak ada
Reflek patologis : tidak ada
Maningeal sign : tidak ada
Orientasi waktu, tempat, orang : buruk
d. B4 Bladder (perkemihan)
Urine : jumlah urine 200 cc selama 3 jam, berwarna kuning jernih, bau khas urine
Kateter : ada, jenis poli kateter
Kebersihan area genetalia : bersih
Kesulitan BAK : tidak terkaji
e. B5 Bowel (pencernaan)
Mukosa bibir : kering
Turgor kulit : Elastis
Lidah : bersih
Keadaan gigi : rapi dan bersih
Nyeri telan : tidak ada reflek menelan
Abdomen : tidak ada distensi
Peristaltik usus : 18x/menit
Hematesis : tidak ada
Melena : tidak ada
Terpasang NGT : terpasang dan di klem
 BAB : 1 kali selama dirawat di ICU konsistensi cair, ada ampas, berwarna kuning
kecoklatan
f. B6 Bone (muskuloskeletal)
Turgor kulit : kulit baik kembali cepat
Perdarahan kulit : tidak ada, terdapat luka laserasi di kepala
Pergerakan sendi : terbatas
Fraktur : tidak ada
Decubitus : tidak ada
Kekuatan otot : 2/5 (tidak mampu melawan gravitasi)
Rentang gerak : trace (1) tidak ada gerakan sendi tetapi kontraksi otot dapat
dipalpasi
5. Pemberian Terapi
a. Nebu combivent / 8 jam
b. Phenitoin 100 mg/ 8jam
c. Paracetamol infus 1 gr / 8 jam
d. Santagesic 1 amp/ 18 jam
e. Ceftriaxon 2 gr/12 jam
f. Citicoline 500 mg/ 12 jam
g. OMZ 40 mg/12 jam
h. Manitol 100 ml/ 8 jam
i. Flummucyl tablet 2x600 mg
j. Infus RL 1500 ml /24 jam
6. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium tanggal 10/1/2019

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

HEMATOLOGI
HB 6,8 g/dL 140-180
Leukosit 8,520 /uL 4000-10000
Eritrosit 2,36 Juta/uL 3.50-5.50
Trombosit 142000 /uL 150000-400000
Hematokrit 21 % 25-42
MCV 90,1 fL 80.0-100.0
MCH 28,8 Pg 26.0-34.0
MCHC 31,8 g/dL 32.0-36.0
RDW-SD 42,7 fL 35.0-47.0
RDW-CV 13,7 % 11.5-14.5
PDW 12,1 fL 9.0-13.0
 MPV 11,0 fL 1.2-11.1
P-LCR 30,9 % 15.0-25.0
PCT 0,16 % 0.15-0.40

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai

Kimia Klinik
Fungsi Hati
Albumin 2,4 mg/dL
Diabetes
GDS 119 mg/dL <160.00
Elektrolit
Natrium 114 mmol/L
Kalium 3,5 mmol/L
Klorida 116 mmg/L

b. Pemeriksaan radiologi tanggal 3/1/2019

 Ro Thoraks
Hasil : COR dan Pulmo tak tampak kelainan
 Ro pelvis
Hasil : tak tampak fraktur subluksasi dislokasi
 CT Scan kepala tanggal 2/1/2019
Hasil : multiple ICH fronto temporoeccipital bilateral dengan ukuran terbesar
36,1 mm x 63,0 mm x 33,0 mm disertai perifocal edema disekitarnya.
 Tak tampak midline shifting
 SDH parietal kanan
 Hematosinus maxillaris kiri
c. Pemeriksaan kultur DUS (darah, urine, sputum) tgl 7/1/2019
Hasil belum ada
I. Analisa Data
Symptom Etiologi Problem
Ds : - Pemasangan trakeastomy dan
Do : Suara nafas ronchi, ventilator
terdapat akumulasi
secret, nafas spontan 4,
terpasang ventilator Merangsang produksi sputum Ketidakefektifan
mode BIPAP f:12 x/m, bersihan jalan nafas
Peep: 5, FIO2: 60%,
Tinsp: 1.60, terdapat Mekanisme pengeluaran
trakeastomy. sputum terganggu
 Ds : - Cedera otak
Do : GCS = E2M3VX,
kesadaran supor, pupil
isokor, reflek cahaya Kerusakan sel otak
+/+, ukuran pupil
berdiameter 3 mm, Gangguan Autoregulasi
bentuk pupil bulat,
SPO2 : 100%, N : 101 Ketidakefektifan
x/m, TD : 142/98 Aliran darah ke otak perfusi jaringan
mmHg. Hasil CT- serebral
Scan : Perifocal Gangguan metabolisme
edema disekitarnya,
muntah (-).
Asam laktak

Odema otak
Ds : -
Do : GCS = E2M3VX, Cedera Otak
kesadaran supor, pola
aktivitas dan latihan
tergantung total nilai = GCS < 8 dan pingsan > 6 jam Gangguan mobilitasi
4, kekuatan otot 2/5 fisik
(tidak mampu
melawan gravitasi), Tirah baring lama
rentang gerak trace 1.

Kelemahan otot

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d pemasangan trakeastomy dan ventilator ditandai
dengan suara nafas ronchi, akumulasi secret, terpasang ventilator mode BIPAP f = 12, Peep =
5, FIO2 = 60%.
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b/d edema otak ditandai dengan kesadaran supor,
GCS= E2M3VX, pupil isokor, reflek cahaya +/+ pupil diameter 3 mm, bentuk bulat, TD =
142/98 mmHg, N = 101x/m.
 3. Gangguan mobilisasi fisik b/d kelemahan otot ditandai dengan kesadaran supor, latihan
tergantung total, kekuatan otot 2/5 (tidak mampu melawan gravitasi), trace (1) tidak ada gerak
sendi tetapi kontraksi otot dapat dipalpasi.

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

Tgl/ Dx Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Jam
8/1/18 1 1. Respiratory status Airway Suction
ventilation 1. Pastikan 1. Mengetahui
2. Respiratory status kebutuhan kebersihan
patency oral/ trakeal jalan nafas
3. Aspiration control 2. Berikan O2 2. Agar kebutuhan
Setelah dilakukan melalui O2 terpenuhi
asuhan keperawatan ventilasi
selama 2x24 mekanik
didharapkan 3. Posisikan 3. Membantu
ketidakefektifan jalan pasien untuk mengeluarkan
nafas teratasi dengan memaksimalk secret
kriteria hasil : an ventilasi
1. Mendemonstrasikan 4. Lakukan 4. Membantu
batuk efektif dan fisioterapi klien dalam
suara nafas yang dada bila perlu bernafas
bersih tidak ada 5. Keluarkan 5. Membantu
sianosis dan dyspneu secret dengan mengeluarkan
(mampu suction secret.
mengeluarkan secret, 6. Auskultasi 6. Mengetahui
bernafas dengan suara nafas, adanya suara
mudah. catat adanya tambahan
2. Menunjukkan jalan suara
nafas yang paten. tambahan
3. Mampu 7. Berikan 7. Membantu
mengidentifkasi dan bronkodilator mengencerkan
mencegah faktor dahak
penyebab.
8/1/18 2. 1.Circulation status Peripheal
2. Tissue prefussion sensation
Setelah dilakukan management
 asuhan keperawatan (management
selama 2x24 jam, sensai perifer)
diharapkan 1.Monitor adanya 1.Mengetahui
ketidakefektifan daerah tertentu adanya resiko
perfusi jaringan yang peka peningkatan TIK
serebral teratasi terhadap
dengan kriteria hasil : panas/dingin,
1.Mendemonstrasikan tajam/tumpul
status sirkulasi yang monitor status
ditandai dengan : neorologi
a. Tekanan systole 2.Monitor adanya 2. Membantu
dan diastole dalam paratesia, mengurangi TIK
rentang yang posisikan
diharapkan kepala head up
b. Vital sign dalam 30o
batas normal 3. Posisikan 3.Mengurangi
c. Tidak ada tanda- tubuh dalam terjadinya PTIK
tanda peningkatan keadaan
TIK supinasi
4. Monitor 4. Mengetahui
adanya tanda- keadaan umum
tanda PTIK pasien
5. Evaluasi pupil: 5.Reaksi pupil
ukuran bentuk berguna dalam
kesamaan dan menentukan
reaksi terhadap apakah batang
cahaya otak masih
berfungsi
6. Kolaborasi 6. Dapat digunakan
pemberian untuk mencegah
terapi dengan perdarahan serta
dokter memperbaiki
aliran darah
serebral.

3 Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat 1. Mengetahui

asuhan keperawatan kelemahan kelemahan fisik
 2x24 jam diharapkan fisik klien 2. Melatih
1. Mampu mandiri 2. Berikan kekuatan otot
total latihan Rom pasien
2. Tidak pasif
membutuhkan 3. Monitor TTV 3. Melihat
alat bantu 4. Latih terjadinya
3. Tidak terjadi ketahanan perubahan TTV
atrofi otot dengan setelah
4. Tidak terjadi merubah dilakukan
dekubitus posisi tidur latihan
5. Jaga 4. Membantu
keamanan dan memperlancark
kenyamanan an sirkulasi
klien darah
5. Memberikan
rasa nyaman
untuk pasien

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NAMA : NY. “M” RM :61 13 24
UMUR : 1 JULI 1957 DX : POST OP. CRANIOTOMY ec. COB

Tanggal Dx Implementasi Respon hasil Paraf

/ jam
SELAS 1,2,3 1. Memonitor vital sign 1. DS: -
A klien DO: 140/90mmhg, HR :
8/1/2019 99X/M, SPO2: 100%, S:
20.00 37,6OC, Nafas Spontan= 0
WITA 1,2,3 2. Memposisikan klien 2. DS :-
20.05 untuk memaksimalkan DO: Klien Dierikan Posisi
WITA ventilasi Head Of Bed 30-400

20.10 1,2,3 3. Memposisikan tubuh 3. DS:-

WITA dalam keadaan supinasi DO:Klien dalam Posisi
Supinasi Dengan Head Of Bed
300
20.12 2 4. Memonitoring adanya 4. DS :-
WITA tanda-tanda PTIK DO: K/U Lemah, Gcs: E2m3vx,
Kes: Supor, Reflek Pupil
Isokor, Reflek Pupil Terhadap
Cahaya (+), Ukuran 3 MM,
Bentuk Bulat. TD 140/90
Mmhg, N : 99x/Menit, Spo2
100%
20.20 1 5. Memberikan Oksigen 5. DS :-
WITA Melalui Ventilasi DO: Terpasang Ventilator
Mekanik Dengan Mode BIPAP, F=12,
PEEP : 5, FIO2 : 60%
6. DS :-
20.25 1 6. Mengaukultasi suara DO: Masih terdengar suara
WITA nafas, catat adanya suara ronkhi
tambahan 7. DS :-
DO: Klien di suction dan
20.30 1,2 7. Mengeluarkan secret terdapat banyak secret
WITA dengan suction berwarna hijau kekuning
kuningan
8. DS : -
20.40 1 8. Memberikan DO : Klien diberikan nebulizer
WITA bronkhodilator convibent selama 30 menit
9. Terapi obat
- Combivent/8 jam
21.10 2 9. Berkolaborasi - Phenitoin 100 mg/8 jam
WITA pempemberian terapi - PCT infus 1 gr/ 8 jam
dengan dokter. - Santagesik 2 gr/ 12 jam
- Ceftriaxon 2 gr/12 jam
- Citicolin 500mg/12 jam
- OMZ 40 mg/12 jam
- Manitol 3x100 mg
- Flummucyl 2x600 mg
- Infus RL 1500ml/24 jam
rabu, 1,2,3 1. Mengobservasi vital 1. DS :-
9/1/2019 sign klien DO : TD : 138/92, HR :
06.05 89X/menit, SPO2 : 100%, S :
WITA 37 C, Nafas Spontan : 2
06.05 3 2. Mengkaji tingkat 2. DS :-
WITA kelemahan fisik klien DO : Kekuatan Otot 2/5
(Tidak Mampu Melawan Gaya
Gravitasi, Gerakan Pasif)
3 3. Memberikan latihan 3. DS :-
06.30 rom pasif DO: Klien Diberikan Rom
WITA Pasif ( Fleksi, Ekstensi,
Hiperekstensi, Abduksi,
Rotasi, Eversi, Inversi,
Pronasi, Supinasi, Oposisi)
3 4. Memonitor vital sign 4. DS :
08.00 setelah dilakukan rom DO : TD : 139/98 MMHG,
WITA pasif HR : 98X/MENIT, SPO2 :
100 %, S : 37 C, Nafas
Spontan : 4
3 5. Melatih ketahanan 5. DS:-
08.05 dengan merubah posisi DO : Merubah Posisi Miring
WITA tidur Kiri Dan Kanan Setiap 2 Jam
1,2,3 6. Memonitor vital sign 6. DS :
klien DO : TD : 132/86 MMHG,
20.30 SPO2 : 99%, HR :
WITA 86X/MENIT, S : 37 C, Nafas
Spontan : 7
2 7. Memonitoring adanya 7. DS :
20.35 tanda-tanda PTIK DO : K/U lemah, GCS :
WITA E2M3Vx, Kesadaran Sopor,
Pupil Isokor, Reflekpupil
Terhadap Cahaya (+) Ukuran
3 Mm, Bentuk Bulat, N :
86x/Menit, Spo2 :99%%
1 8. Mengaukultasi suara 8. DS :-
21.50 nafas, catat adanya DO : Terdengar Suara Ronkhi
WITA suara tambahan 9. DS :-
1 9. Mengeluarkan secret DO : KLien di suction secret
21.55 dengan suction banyak
WITA 1 10. Memberikan 10. DS :
22.00 bronkhodilator DO : Klien Diberikan
WITA Nebulizer Combivent Selama
30 Menit
3 11. Menjaga keamanan dan 11. DS :
22.10 kenyamanan klien DO : Kurangi Jumlah
WITA Pengunjung Dan Pasang Side
Trail Brankar
VI. EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA : NY “M” DX : POST.OP CRANIOTOMY ec COB

UMUR : 01/07/1957 RM : 61 13 24

TANGGAL/
DX EVALUASI PARAF
JAM
10/1/2019 I S:-
06.00 wita O : K/U Lemah, TD : 132/86 MmHg, SPO2 : 99%, HR :
86x/Menit, S : 37 C, Nafas Spontan : 7, Suara Ronkhi,
 Akumulasi Secret, Kental, Berwarna Hijau Kekuningan,
Ventilator BIPAP, f : 12, Peep: 5, Fio2: 60%, Tinsp : 1,60
A : Masalah Belum Teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Auskultasi suara nafas
- Keluarkan secret dengan suction
- Berikan bronkodilator
07.00 wita II S:-
O : GCS : E2M3VX, Kesadaran : Sopor, Pupil Isokor, Reflek
Cahaya (+), Ukuran Pupil 3mm, Muntah (-), TD : 132/86
MMHG, SPO2 99%, HR 86X/MENIT
A : Masalah Belum Teratasi
P : Intervensi Dilanjutkan
- Monitor Adanya Tanda Tanda Ptik
- Posisikan Kepala Head Of Bed 30 Dan Posisi
Supinasi
- Evaluasi Pupil
08.00 wita III S:-
O : GCS : E2M3VX, Kesadaran Sopor, K/U Lemah, Pola
Aktifitas Dan Latihan Tergantung Total Nilai 4, Rentang
Gerak, Kekuatan Otot 2/5
A : Masalah Belum Teratasi
P : Intervensi Dilanjutkan
- Kaji Kelemahan Fisik Klien
- Berikan Latihan Rom Pasif