STATUS ORANG SAKIT

• Nama : Ny SA

• Jenis Kelamin : Perempuan

• Umur : 28 tahun

• Agama : Islam

• Suku : Jawa

• Alamat : Jl. Percut Sei Tuan Dusun XI

• Pekerjaan : IRT

• Pendidikan Terakhir : SMA

• Status Perkawinan : Kawin

• Tanggal Masuk : 23 Mei 2014

• Pukul : 10.40 WIB

• No. RM : 21 38 88

• Nama Suami : Tn AB

• Umur : 32 tahun

• Agama : Islam

• Suku : Melayu

• Alamat : Jl. Percut Sei Tuan Dusun XI

• Pekerjaan : Wiraswasta

• Pendidikan Terakhir : SMA

 Anamnesa

Ny. SA, 28 tahun ,G3P2 A0, Jawa, Islam, SMA, IRT i/d Tn. AB, 32 tahun,
Melayu, Islam, SMA, wiraswasta, datang ke RS Haji Medan pada tanggal
23 Mei 2014 pukul 10.40 WIB dengan :

• Keluhan Utama : Mules sesekali tidak teratur.

Telaah :

Hal ini dialami sejak pagi ini tanggal 23 Mei 2014 pukul 07.00 WIB.
Mules tidak teratur dan hilang timbul, riwayat keluar lendir darah (-),
riwayat keluar air-air dari kemaluan (-), BAK (+) Normal, BAB (+)
Normal. Pasien merupakan rujukan dari dr. Khaidir, Sp.OG yang akan
direncanakan sectio cesaria pada tanggal 24 Mei 2014 atas indikasi letak
lintang.

• Riwayat Penyakit Dahulu

R. Hipertensi : Tidak dijumpai

R. DM : Tidak dijumpai

R. Operasi : Tidak dijumpai

• Riwayat Penyakit Keluarga

R. Hipertensi : Tidak dijumpai

R. DM : Tidak dijumpai

R. Asma : Tidak dijumpai

• Riwayat Haid

– Menarche : 13 tahun

– Lama Haid : 5-6 hari

– Siklus Haid : 28-30 hari

 – Darah haid : normal, 2 s.d 3 kali ganti pembalut tiap
harinya

– Nyeri haid : Tidak dijumpai

– Haid terakhir : 15 Agustus 2013

• TTP : 22 Mei 2014

• Usia Kehamilan : 39 - 40 mgg

• Riwayat Obstetri :

1. Perempuan, 7 tahun, aterm, SC, 3200 gram,

sehat
2. Perempuan, 4 tahun, aterm, SC, 3500 gram,
sehat
3. Hamil ini

• ANC : Bidan 3 x

Dokter Sp.Og 3 x

Pemeriksaan fisik

Status Present

Keadaan Umum : Baik, gizi kesan cukup.

Tanda Vital :

• Sensorium : Composmentis

• Tensi : 110/70 mmHg

• Nadi : 80 x/menit

• Pernafasan : 20 x/menit

• Suhu : 36,7° C
• Anemis : -/-

• Ikterik : -/-

• Sianosis :-

• Dypsnoe :-

• Oedem : -/-

Status Obstetri

• Abdomen : Membesar, Asimetris

• Leopold I : TFU 2 jari diatas pusat

• Leopold II : Kanan teraba teraba bulat, keras,

melenting

Kiri teraba bulat, besar lunak, tidak melenting,

tidak bisa digerakkan

• Leopold III : Sulit dinilai

• Leopold IV : Sulit dinilai

• Gerak : (+)

• His : (-)

• DJJ : 144 x / i

• EBW : Sulit dinilai

• Inspekulo : Tidak dilakukan pemeriksaan

• VT : Cx tertutup, effacement 0%

• ST : lendir darah (-), air ketuban (-)

 • Adekuasi Panggul :

 Promontorium tidak teraba

 Linea inuminata teraba 2/3 anterior

 Spina ischiadica tidak menonjol

 Arcus pubis tumpul

 Os sacrum cekung

 Os coccygeus mobile

Kesan : panggul adekuat

Pemeriksaan penunjang

Laboratorium tanggal 24 Mei 2014:

• Hb : 13,3 g/Dl

• Ht : 38,0 %

• Eritrosit : 5.000.000/µL

• Leukosit : 8800 /µL

• Trombosit : 239.000 /µL

Pemeriksaan USG

Tidak dilakukan pemeriksaan

Diagnosa

Prev. SC 2x + MG + KDR (39-40) minggu + Letak Lintang + Janin Tunggal +

AH

Penatalaksanaan

Lapor Supervisor dr. A. Khuwailid, Sp.OG

 FOLLOW UP 24 MEI 2014

Keluhan : mules sesekali

Vital Sign :

Sens : composmentis Anemis : -/-

TD : 100/80 mmHg Ikterik : -/-

HR : 80 x/menit Sianosis :-

RR : 20 x/menit Dypsnoe :-

T : 36,0 OC Oedem : -/-

Abdomen : membesar, asimetris

Gerak : (+)

His : (-)

DJJ : 148 x/i

BAK : via kateter (baru terpasang)

BAB : (-)

Dx : Prev. SC 2x + MG + KDR (39-40) minggu + Letak Lintang +

Janin Tunggal + AH

Terapi :- IVFD RL 20 gtt/I

- Inj. Ceftriaxone 2 gr (skin test) : profilaksis

 LAPORAN SC 24 MEI 2014 JAM 10.00 WIB

• Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang dengan
baik.

• Dilakukan tindakan aseptik dengan larutan betadin dan alkohol 70% pada
dinding abdomen lalu ditutup dengan doek steril kecuali lapangan operasi.

• Dibawah spinal anastesi dilakukan insisi pfannenstiel mulai dari kutis,

subkutis, hingga tampak fascia.

• Dengan menyisipkan pinset anatomis dibawahnya, fascia digunting ke kanan

dan ke kiri, otot dikuakkan secara tumpul.

• Peritonium dijepit dengan klem, diangkat lalu digunting ke atas dan ke bawah
kemudian dipasang hack blast.

• Tampak uterus gravidarum, identifikasi SBR dan lig. Rotundum.

• Lalu plica vesicouterina digunting secara konkaf ke kiri dan ke kanan dan
disisihkan ke bawah arah blast secukupnya.

• Selanjutnya dinding uterus diinsisi konkaf sampai menembus subendometrium.

Kemudian endometrium ditembus secara tumpul dan diperlebar sesuai sayatan.
Selaput ketuban dipecahkan, air ketuban jernih

• Tangan kiri operator mengekstraksi bokong janin lalu tali pusat dikendorkan
kemudian bokong janin dipegang secara femuropelvic, lalu dilakukan manual
aid untuk melahirkan badan janin lalu kepala bayi dilahirkan secara mauriceau
(tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan kedalam jalan
lahir, jari tengah dimasukkan kedalam mulut dan jari telunjuk dan jari keempat
mencengkram fossa kanina, sedang jari lain mencengkram leher) lahir bayi
laki-laki, BB 3.000 gr, PB 48 cm, anus (+), apgar score 8/9.

• Tali pusat diklem pada 2 tempat digunting di antaranya.

• Plasenta dilahirkan dengan traksi pada tali pusat dan penekanan pada fundus,
kesan lengkap.

• Kedua sudut kiri dan kanan tepi luka insisi dijepit dengan oval klem

• Kavum uteri dibersihkan dari sisa sisa selaput ketuban dengan kassa steril
terbuka sampai tidak ada sisa selaput atau plasenta yang tertinggal. Kesan :
bersih.

• Dilakukan penjahitan hemostasis figure of eight pada kedua ujung robekan

uterus dengan chromic catgut no.2.0, dinding uterus dijahit lapis demi lapis
jelujur terkunci overhecting. Evaluasi tidak ada perdarahan. Reperitonealisasi
dengan plain catgut no.1.0

• Klem peritonium dipasang, lalu kavum abdomen dibersihkan dari bekuan darah
dan cairan ketuban. Kesan : bersih

• Evaluasi tuba dan ovarium kanan kiri. kesan : normal.

• Lalu peritoneum dijahit dengan plain catgut no.00. kemudian dilakukan jahitan
aproksimal otot dinding abdomen dengan plain cat gut no.00 secara simple /
continous

• Kedua ujung fascia dijepit dengan kocher, lalu dijahit secara jelujur dengan
vycril no.2/0.

• Subkutis dijahit secara simple sutura dengan plain cat gut no.00

• Kutis dijahit secara subkutikuler dengan vycril 2/0.

• Luka operasi ditutup dengan kasa steril + betadin solusio.

• Liang vagina dibersihkan dari sisa sisa darah dengan kapas sublimat hingga
bersih.

• Keadaan umum ibu post operasi : stabil

• Instruksi : Awasi vital sign, kontraksi dan tanda – tanda perdarahan

 FOLLOW UP, 25 MEI 2014

Keluhan : Nyeri luka operasi

Vital sign: Sens : Compos mentis Anemis : -/-

TD : 130/80 mmHg Ikterik : -/-

HR : 88 x/menit Sianosis :-

RR : 20 x/menit Dypsnoe :-

Temp : 36,0 OC Oedem : -/-

Abdomen : Soepel, Peristaltik (+) N.

TFU : 1 jari dbp, kontraksi baik

P/V : (-)

Lochia rubra : (+)

L/O : Tertutup verban kesan kering

BAK : via kateter, ± 350 cc pukul 06.00 WIB

BAB : (-)

Flatus : (+)

Dx : Post SC a/i prev. SC + Letak Lintang + NH1

Terapi : - IVFD RL 20 gtt/i

- Inj. Cefotaxime 1gr/8 jam

- Inj. Gentamicin 80 mg/12 jam

- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam

- Inj. Ranitidin 25 mg/8 jam

 FOLLOW UP, 26 MEI 2014

Keluhan :-

Vital sign : Sens : composmentis Anemis : -/-

TD : 110/70 mmHg Ikterik : -/-

HR : 84 x/menit Sianosis :-

RR : 20 x/menit Dypsnoe :-

Temp: 37,3 OC Oedem : -/-

Abdomen : Soepel, Peristaltik (+) N.

TFU : 2 jari dbp, kontraksi baik

P/V : (-)

Lochia rubra : (-)

L/O : tertutup verban kesan kering

BAK : via kateter, ± 1.350 cc pukul 06.00 WIB

BAB : (-)

Flatus : (+)

Dx : Post SC a/i prev. SC + Letak Lintang + NH2

Terapi : - IVFD RL 20 gtt/I

- Inj. Cefotaxime 1gr/8 jam

- Inj. Gentamicin 80 mg/12 jam

- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam

- Inj. Ranitidin 25 mg/8 jam

 FOLLOW UP, 27 MEI 2014

Keluhan :-

Vital Sign : Sens : Compos mentis Anemis : -/-

TD : 130/80 mmHg Ikterik : -/-

HR : 80 x/menit Sianosis :-

RR : 20 x/menit Dypsnoe :-

Temp: 35,5 OC Oedem : -/-

Abdomen : Soepel, Peristaltik (+) N.

TFU : 2 jari dbp

P/V : (-)

Lochia rubra : (-)

L/O : Tertutup verban kesan kering

BAK : (+) normal

BAB : (-)

Flatus : (+)

Dx : Post SC a/i prev. SC + Letak Lintang + NH3

Terapi : - Cefadroxil 2 x 500 mg

- Asam mefenamat 3 x 500 mg

- Grahabion 2 x 1
 FOLLOW UP, 28 MEI 2014

Keluhan :-

Vital Sign : Sens : compos mentis Anemis : -/-

TD : 120/70 mmHg Ikterik : -/-

HR : 88 x/menit Sianosis :-

RR : 20 x/menit Dypsnoe :-

Temp.: 36,9 OC Oedem : -/-

Abdomen : Soepel, Peristaltik (+) N.

TFU : 2 jari dbp

P/V : (-)

Lochia rubra : (-)

L/O : tertutup verban kesan kering

BAK : (+) normal

BAB : (+)

Flatus : (+)

Dx : Post SC a/i prev. SC + Letak Lintang + NH4

Terapi : - Cefadroxil 2 x 500 mg

- Asam mefenamat 3 x 500 mg

- Grahabion 2 x 1

- PBJ