BAB II

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

2.1. KORNEA

2.1.1. Anatomi dan Fisiologi Kornea

Kornea adalah struktur yang luar biasa, sebagai media

transparan, suatu jaringan yang tidak mengandung pembuluh

darah, diameter horizontal 11-12 mm dan vertikal 10-11 m. Indeks

refraksi 1.376. bersifat asferik, meskipun radius kurvatura

berbentuk konveks sferosilindris, mewakili permukaan sentral

kornea anterior, disebut juga corneal cap.10,11

Radius kurvatura kornea sentral rata-rata adalah 7.8 mm.

Kornea berkontribusi sebanyak 74% atau 43.25 dioptri (D), dari

seluruh total 58.60 D daya normal mata manusia. Kornea juga

sebagai sumber terbesar penyumbang kelainan refraksi

astigmatisma.10,11

Untuk nutrisinya, kornea tergantung difusi glukosa dari akuos

humor dan difusi oksigen dalam tear film. Bagian kornea perifer

mendapat suplai oksigen dari sirkulasi limbal.10,11

Kornea merupakan salah satu dari bagian tubuh yang

memiliki serabut saraf terbanyak. Sensitivitas kornea 100 kali

dibandingkan konjungtiva. Serabut saraf sensoris dimulai dari long

ciliary nerves dan membentuk pleksus subepitelial. Yang termasuk

Universitas Sumatera Utara

neurotransmiter kornea diantaranya asetilkolin, katekolamin,

substance P, calcitonin gene-related peptide, neuropeptida,

intestinal peptida, galanin, dan metionin-enkepalin.10,11

Gambar 1. Struktur mikroskopis lapisan kornea.10,11

Secara histologis, kornea terdiri beberapa lapis yaitu ;

1. Epitelium

Epitel kornea tersusun oleh sel epitel skuamous bertingkat,

dan sebagai penyumbang ketebalan kornea 5-10%. Secara optik,

sel epitel dan tear film membentuk suatu permukaan halus. Ikatan

erat diantara sel-sel epitelial superfisial ini berguna untuk

mencegah masuknya cairan air mata ke dalam stroma. Proliferasi

sel-sel epitelial basal di perilimbal secara terus-menerus (limbal

stem cells) memungkinkan lapisan lain untuk berdiferensiasi

menjadi sel superfisial. Sel yang matang terbungkus oleh mikrovili

pada lapisan luarnya dan kemudian terjadi deskuamasi menjadi air

Universitas Sumatera Utara

mata. Proses ini berlangsung 7-14 hari. Sel-sel epitelial basal akan

terus berproduksi, ketebalan membran basement 50-nm,

mengandung kolagen tipe IV, laminin, dan protein lain. Kejernihan

kornea tergantung pada ikatan antara selsel epitel agar membentuk

lapisan yang mendekati refraksi indeks dan minimal light

scattering.10,11,12

2. Membrana bowman

Membrana bowman merupakan suatu lapisan superfisial

bersifat aseluler, terbentuk dari fibril kolagen. Ketebalannya 12 µm.

Lapisan ini bukan lapisan membrana elastis sebenarya, tetapi

merupakan bagian dari stroma. Fungsinya sebagai resistensi

infeksi. Sekali rusak, tidak terjadi regenerasi.12

3. Stroma (subtansia propria)

Sel-sel stroma tersusun teratur dengan ketebalan 0.5 mm

dan berkontribusi sebagai lapisan yang paling tebal, yakni 90% dari

seluruh ketebalan kornea. Kepadatan stroma akan terus menurun

disebabkan pertambahan usia, manipulasi tindakan bedah refraksi

yang melibatkan kornea atau trauma, dan biasanya penyembuhan

akan meninggalkan sisa.10,11,12

Stroma kornea terdiri dari matriks ekstraseluler yang berasal

dari kolagen dan proteoglikan. Kolagen fibril tipe 1 dan tipe 4 saling

berkaitan oleh kolagen filamen tipe IV. Proteoglikan mayor kornea

sentral disebut decorin (ada hubungan dengan dermatan sulfat)dan

Universitas Sumatera Utara

lumican (berhubungan dengan keratan sulfat). Konsentrasi dan

rasio proteoglikan dari anterior hingga posterior sangat bervariasi.

Stroma posterior lebih “wetter” daripada anterior (berat kering 3.85

mg H20/mg versus 3.04). Mengandung protein water soluble,

analog dengan kristalin lensa, disekresikan oleh keratosit, dan

mengandung sel-sel epitel untuk mempertahankan properti optikal

kornea. Lamela anterior stroma pendek, lembar pembatasnya

meluas terjalin antara lapisan, dimana stroma posterior lebih

panjang, tebal, meluas dari limbus ke limbus dengan ikatan

interlamelar longgar. Kornea manusia mempunyai sedikit elastisitas

dan bisa meregang hanya 0.25% pada tekanan intra okuli normal. 12

Rangkaian lattice fibril kolagen menempel pada matriks

ekstraseluler juga bertanggung jawab untuk transparansi kornea.

Pola ini berperan sebagai difraksi untuk mengurangi scattering light.

Scattering lebih berat pada bagian anterior, menghasilkan indeks

refraksi tinggi yaitu 1.401 dioptri di epitelium, menjadi 1.380 dioptri

di stroma, dan 1.373 dioptri pada bagian posterior. Kornea bersifat

transparan dikarenakan elemen lattice lebih kecil dari panjang

gelombang cahaya yang visibel.10,11

Selain itu, transparansi juga tergantung kadar air di dalam

stroma korneasekitar 78%. Hidrasi kornea dipengaruhi oleh lapisan

epitel intak, barier endotel, dan fungsi pompa endotel, berhubungan

dengan sistem transpor ion, dikendalikan oleh enzim-tergantung

suhu seperti Na+, K+-ATPase. Sebaliknya, stromal

10

Universitas Sumatera Utara

glikosaminoglikan cenderung bergerak ke luar, menyebabkan

swelling pressure (SP). Tekanan intra okuli (intra ocular

pressure=IOP)menekan kornea, secara keseluruhan tekanan

imbibisi stromal kornea ditetapkan sebagai IOP-SP. Daya osmotik

transedotelial dihitung dengan menambahkan tekanan imbibisi dan

gradien elektrolit oleh kanal transpor epitelial. Hidrasi kornea

bervariasi dari anterior ke posterior, konsentrasi lebih wetter pada

bagian yang mendekati endotelium.10,11

4. Membrana desemet

Lapisan desemet adalah membran basemen dari endotel

kornea. Ketebalannya meningkat dari sejak lahir 3 µm hingga

dewasa 10-12 µm, sebagai hasil dari pemecahan endotel di bagian

posteriornya.10,11

Lapisan ini merupakan lapisan homogen yang paling kuat,

sangat resisten terhadap agen kimia, trauma, dan proses patologis.

Terdiri dari kolagen dan proteoglikan, tetapi membran ini bisa

mengalami regenerasi.10,11

5. Endotelium

Lapisan endotel tersusun oleh ikatan sel-sel yang

membentuk pola mosaik dan sebagian besar berbentuk

heksagonal. Sel endotel manusia tidak berproliferasi secara in vivo,

tetapi sel dapat membelah untuk mempertahankan jumlahnya.

Meskipun beberapa bukti menunjukkan bahwa stem sel endotel

11

Universitas Sumatera Utara

kornea perifer, kepadatannya terus menurun sesuai usia. Sel yang

berkurang menyebabkan sel lain mengalami pembesaran dan

menggantikan posisi sel sekitarnya untuk menutup area defek,

terutama yang disebabkan trauma dan operasi.10,11

Konsentrasi normal kepadatan sel endotel antara 2000-3000

sel/mm2. Endotel kornea mempertahankan kejernihan kornea

melalui 2 fungsi : berperan sebagai barier akuos humor dan

mempertahankan pompa metabolik. Peningkatan permeabilitas dan

insufisiensi pompa terjadi jika kepadatan sel endotel berkurang,

secara klinis kepadatan sel endotel tidak absolut menyebabkan

edema kornea. Perubahan endotel yang bersifat reversibel

contohnya pseudogutata, dan permanen contohnya korneal

gutata.10,11

Limbus

Bagian limbus merupakan daerah dengan luas 1.5 mm.

Batas-batas limbus dari arah kornea anterior adalah terminasi dari

lapisan bowman, dan batas kornea posterior adalah lapisan

desemet. Secara klinis limbus berwarna kebiru-biruan, sehingga

dengan mudah dibedakan dari jaringan sklera disekitarnya, disebut

juga blue zone atau blue line.2

12

Universitas Sumatera Utara

2.2. KERATOMETRI

Keratometri (oftalmometer) adalah suatu alat yang

digunakan secara empiris menghitung daya refraksi kornea sentral.

Dibaca dalam 4 titik poin dalam zona 2.8-4.0 mm. Formula ini

digunakan selain untuk menilai kekuatan refraksi, juga digunakan

untuk menghitung kalkulasi radius kurvatura. Radius kurvatura

dalam satuan milimeter dan kekuatan refraksi dalam dioptri.

Estimasi kekuatan refraksi kornea sentral berguna dalam contact

lens fitting dan kalkulasi lensa intraokular. Nilai ini tidak akurat pada

pasien yang sebelumnya telah menjalani pembedahan

refraksi.10,11,12

Keratometer dipergunakan untuk mengukur jari-jari

kelengkungan kornea anterior. Perubahan astigmatisma kornea

dapat diketahui dengan mengukur jari jari kelengkungan kornea

anterior, meridian vertikal dan horizontal, sebelum dan sesudah

operasi. Evaluasi rutin kurvatura kornea preoperasi dan postoperasi

membantu ahli bedah untuk mengevaluasi pengaruh tehnik insisi

dan penjahitan terhadap astigmatisma. Dengan mengetahui ini

seorang ahli bedah dapat meminimalkan astigmatisma yang timbul

karena pembedahan. Perlu diketahui juga bahwa astigmatisma

yang didapat pada hasil keratometer lebih besar daripada koreksi

kacamata silinder yang dibutuhkan2

13

Universitas Sumatera Utara

 Gambar 2.KeratometrI Manual dan Kontak.13

Langkah-langkah penggunaan keratometri manual:

1. Pastikan alat telah dikalibrasi, penderitaberada didepan

keratometri dalam posisi yang nyaman.

2. Hidupkan instrumen dan arahkan penderita agar melihat ke arah

cahaya sebagai titik fokusnya Kedua mata dalam posisi terbuka

dan refleks mengedip normal.

3. Lakukan pemeriksaan pada meridian horizontal dan vertikal.

4. Tanda minus diletakkan superimposed saling tumpang tindih,

sebagai nilai k-reading vertikal atau aksis 90.

5. Tanda vertikal sebagai nilai k-reading horizontal atau aksis 180.13

14

Universitas Sumatera Utara

2.3. FAKOEMULSIFIKASI

Fakoemulsifikasi merupakan tehnik pembedahan ekstraksi

katarak ekstra kapsular, dimana setelah pembukaan kapsul anterior

dengan kapsuloreksis, nukleus lensa diemulsifikasi dan selanjutnya

diaspirasi melalui probe pada mesin

fakoemulsifikasi.12Fakoemulsifikasi mencapai tajam penglihatan

lebih baik dibandingkan tehnik ekstraksi katarak ekstra kapsular

lainnya. Maka tehnik fakoemulsifikasi lebih sering digunakan saat

ini.7

Gambar 3. FakoemulsifikasiAlcon Infiniti ® Vision System.14

Fakoemulsifikasi menggunakan tenaga ultrasound memecah

fragmen nukleus katarak, dan kemudian mengemulsi fragmen

tersebut. Fakoemulsifikasi terbukti menurunkan insidensi komplikasi

terkait luka insisi, penyembuhan cepat, rehabilitasi penglihatan

lebih cepat dibandingkan tehnik lain. Tehnik ini menggunakan

15

Universitas Sumatera Utara

sistem tertutup selama fakoemulsifikasi dan aspirasi, sehingga

kedalaman bilik mata depan dapat terjaga dan mencegah tekanan

positif oleh vitreus atau perdarahan koroidal.2

1. Insisi dan arsitektur luka

Tehnik insisi clear cornea pertama kali diperkenalkan oleh

Fine. Dengan ini akan meningkatkan keamanan, mengurangi sakit,

dan inflamasi, tetapi tetap menginduksi astigmatisma (Surgically

Induced Astigmatism =SIA). SIA positif (silindris positifhorizontal)

bermakna astigmatisma against the rule dan SIA negatif (silindris

negatifhorizontal) bermakna astigmatisma with the rule.5

Insisi kornea menyebabkan pendataran pada arah yang

berhadapan dengan insisi tersebut. Artinya jika melakukan insisi

dari temporal cenderung menyebabkan pendataran pada sumbu

horizontal kornea, dimana hal ini akan mengakibatkan induksi

astigmatisma WTR. Sebaliknya, jika melakukan insisi dari superior

cenderung mengakibatkan astigmatisma ATR. Besarnya induksi

astigmatisma bergantung dari panjangnya insisi, yaitu semakin

panjang insisi akan semakin besar induksi astigmatisma.2

Insisi kornea dibuat pada bagian kornea sebelah sentral dari

limbus, yaitu kornea yang sudah bebas pembuluh darah dari

arkade limbus, sehingga insisi tidak menyebabkan perdarahan.

Tehniknya dengan arah pendekatan dari temporal dan/atau

superior.2

16

Universitas Sumatera Utara

 Letak insisi dari temporal limbus lebih dianjurkan karena

diameter kornea horizontal lebih panjang dibandingkan diameter

vertikal kornea, sehingga limbus temporal letaknya lebih jauh dari

aksis visual dibandingkan dari arah superior. Keuntungannya

adalah pendataran kornea akibat insisi temporal akan lebih kecil

pengaruhnya terhadap induksi astigmatisma yang terjadi pada

aksis visual, dan ruang gerak yang lebih luas karena tidak terhalang

palpebra. Kerugiannya adalah luka insisi tidak terlindung oleh flap

konjungtiva sehingga lebih mudah terkontaminasi dengan udara

luar.2

Lebar insisi harus sesuai dengan diameter tip

fakoemulsifikasi yang digunakan, yaitu dengan merujuk pada lebar

luka yang dianjurkan oleh pabrik mesin. Ukuran tip fako beserta

sleeve mempunyai variasi yang berbeda untuk setiap merek

mesin.Ukuran lebar insisi umumnya antara 2.5 sampai 3.0 mm.

Agar lebar insisi pas, sebaiknya menggunakan pisau keratom atau

yang sering disebut sebagai slit knife dengan ukuran yang sudah

tertentu.2

Arsitektur luka yang baik adalah mengupayakan bentuk insisi

yang kedap (tidak bocor) sehingga bilik mata depan tetap stabil

intra operasi, self healing yaitu luka dapat menutup sendiri

sehingga tidak perlu jahitan, serta tidak menimbulkan astigmatisma

paska operasi.2

17

Universitas Sumatera Utara

 Ada beberapa kekurangan insisi kornea dibandingkan insisi

pada limbus dan sklera,misalnya kurang panas terhadap panas

ultrasound, penyembuhan luka lebih lambat (karena korneabersifat

avaskular), serta astigmatisma lebih tinggi.2

2. Kapsuloreksis

Continuous curvilinear capsulorhexis (CCC) merupakan cara

kapsulotomi anterior yang paling baik dan aman untuk

fakoemulsifikasi, pinggir robekan memanjang secara

berkesinambungan.2

Peralatan yang digunakan sangat sederhana, jarum 27G 3/8

inci (jarum insulin 1 cc) yang ujungnya dibengkokkan lalu di

modifikasi kelengkungan jarum untuk memudahkan melakukan

robekan.2

Ada 2 tehnik melakukannya, shear dan rip. Tehnik shearing,

yaitu dengan membuat flap sebagai pegangan untuk meneruskan

robekan, maka arah robekan dan tarikan menjadi searah. Berbeda

dengan tehnik ripping, yaitu jika robekan kapsul anterior tanpa

bantuan flap tersebut, maka arah tarikan akan membentuk sudut

dengan robekan yang terjadi, mudah sekali terjadi robekan menuju

pinggiran lensa.2

18

Universitas Sumatera Utara

 Diameter kapsuloreksis sekitar 6 mm, karena ukuran

tersebut sudah cukup untuk memberikan ruangan saat melakukan

hidrodiseksi dan untuk gerakan tip fako.2

Zat warna yang digunakan untuk pengecatan kapsul anterior

adalah tryphan blue 0.1%. Sebelumnya pewarna ini hanya

digunakan untuk evaluasi sel endotel pada donor kornea paska

keratoplasti ataupun operasi katarak, dimana tidak ditemukan efek

samping setelah dilakukan follow-up jangka panjang. 2

3. Hidrodiseksi dan hidrodelineasi

Hidrodiseksi adalah cara untuk memisahkan kapsul dari

korteks lensa dengan memanfaatkan tenaga dari air yang

disemprotkan melalui kanula hidrdiseksi. Hidrodelineasi adalah cara

memisahkan nukleus dari epinukleus yang memanfaatjkan air yang

disemprotkan dengan kanula hidrodelineasi.2

4. Fakodinamik

Fakodinamik adalah suatu keadaan yang mempelajari aliran

cairan yang masuk ke dalam mata, dinamika cairan saat berada

dalam mata, serta cairan yang keluar melalui mesin

fakoemulsifikasi.2

Tujuan utamanya untuk menghancurkan nukleus lensa agar

dapat dikeluarkan dari mata melalui sayatan yang sangat kecil,

yaitu dengan menyedot massa lensa yang sudah hancur. 2

19

Universitas Sumatera Utara

 5. Implantasi IOL

Implan IOL dari insisi yang kecil menggunakan lensa lipat

(foldable IOL) untuk mendapatkan hasil terbaik setelah operasi.

Optik IOL bervariasi antara 5.00-6.50 mm, dimana diameter optik

antara 5.50-6.00 mm.2

Untuk memperoleh hasil visus yang optimal dalam jangka

panjang sebaiknya memilih foldable IOL dengan komponen optik

dari bahan akrilik serta yang menggunakan desain bersudut tajam

(square edge) pada pinggir optiknya. Tujuannya untuk mencegah

terjadinya kekeruhan kapsul posterior (Posterior capsule

opacification=PCO) yakni dengan menghambat proliferasi sel-sel

epitel lensa.2

Beberapa keuntungan fakoemulsifikasi dibandingkan dengan

ekstraksi katarak konvensional lainya yaitu : rehabilitasi visual

segera tercapai, minimal induksi astigmatisma, dan sedikit

membutuhkan jahitan, terutama jika insisi melalui korneoskleral

memungkinkan penyembuhan sendiri. 12

2.4. ASTIGMATISMA TERKAIT PEMBEDAHAN KATARAK

Surgically Induced Astigmatism (SIA) merupakan komplikasi

tersering setelah pembedahan katarak dan menduduki peranan

terpenting mempengaruhi tajam penglihatan. Beberapa tindakan

yang menyebabkan SIA diantaranya sebagai berikut :

20

Universitas Sumatera Utara

  Tipe, panjang, dan lokasi insisi

 Penggunaan jahitan

 Jarak insisi terhadap pusat optik kornea. 15,16,17

Penatalaksanaan astigmatisma terkait ekstraksi katarak, yaitu :

1. Relaxing Incisions

Peripheral corneal relaxing incision (PCRI) dan peripheral

limbal relaxing incisions (LRI) dapat mengurangi astigmatisma

sebagai tindakan tambahan saat pembedahan katarak. LRI

merubah kurvatura kornea dengan mendatarkan meridian di lokasi

tersebut dan besarnya sebanding dengan jumlah dioptri meridian

0 18
yang steepsejauh 90 .

Prosedur ini mempunyai beberapa keunggulan diantaranya

cepat dan mudah dilakukan, hasilnya dapat diperkirakan, bisa

diulang, dan murah. Insisi menggunakan pisau intan, pisau single-

use atau multi-use, dan belakangan ini dengan femtosecond laser.

LRI merupakan pilihan terbaik pada penderita dengan riwayat

astigmatisma. Perlu perhatian pada penderita dengan ektasia

kornea, penipisan perifer, dan sindroma mata kering terutama yang

berkaitan dengan penyakit rematik.18

2. Lensa intraokular TORIC

Toric terutama mengkoreksi astigmatisma besar. Yang

sering digunakan desain acrylic (SPA), lebih stabil dibanding model

21

Universitas Sumatera Utara

silikon. Kekurangannya harga mahal, tidak bisa untuk astigmatisma

iregular, dan kemungkinan mengalami rotasi dalam jangka

panjang.18,19

Implantasi IOL toric sangat efektif dan mampu mengkoreksi

antara 1.00 hingga 3.00 dioptri riwayat astigmatisma.18

3. Ablasi eksimer laser

Penanganan astigmatisma setelah pembedahan dengan

eksimer laser sangat aman, dan paling efektif. Keuntungannya

untuk mengkoreksi residual kelainan refraksi. Namun, harganya

relatif mahal.18

4. Insisi pada aksis steep astigmatisma

Astigmatisma kecil dapat diatasi dengan membuat insisi

pada steep meridian. Prosedur ini sulit dilakukan pada beberapa

aksis, terutama pada penderita enoftalmus, dahi lebar, dan nasal

bridge lebar. Hanya sekitar s0.50 dioptri dapat dikurangi dengan

insisi clear cornea. 18

22

Universitas Sumatera Utara

2.5. KERANGKA TEORI

Katarak senilis

Fakoemulsifikasi

Perubahan :

 Daya Refraksi Kornea

 Diameter kornea
 Kurvatura kornea

Keratometri Keratometri
Sebelum Operasi Setelah Operasi

23

Universitas Sumatera Utara

2.6. Kerangka Konsep

Kerangka konsep penelitian merupakan kerangka yang

menggambarkan dan mengarahkan asumsi mengenai elemen-

elemen yang akan diteliti. Berdasarkan rumusan masalah dan

tinjauan kepustakaan maka kerangka konsep digambarkan sebagai

berikut.

Variabel Independen Variabel Dependen

Fakoemulsifikasi Keratometer

Keratometri Keratometri

Sebelum Setelah

Operasi Operasi

Gambar 2.4. Kerangka konsep penelitian

2.7. Definisi Operasional

o Fakoemulsifikasi : Suatu tehnik ekstraksi katarak.

 Cara ukur : Pasien yang dilakukan pembedahan

 Skala ukur : Nominal

o Keratometri : Suatu metode pengukuran daya kornea

 Cara ukur : Menggunakan alat keratometri

 Skala ukur : Dioptri

-
24

Universitas Sumatera Utara