ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

D DENGAN GANGGUAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR AMAN DAN NYAMAN
DI RUANG CEMPAKA RSUD UNGARAN

Tanggal Pengkajian : Kamis, 30 Agustus 2018

Pukul : 10.00 WIB
Ruang/RS : Cempaka RSUD Ungaran

A. BIODATA
1. Biodata Pasien
Nama pasien : Tn. C
Umur : 45 tahun
Alamat : Ngembes RT3/1 Sitiluhur Gembong Pati
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Tanggal Masuk : 29 Agustus 2018
Diagnosa Medis : Obs. Trauma Tumpul Abdomen
Nomor Register : 206978
2. Biodata Penanggung Jawab
Nama : Ny. M
Umur : 41 tahun
Alamat : Ngembes RT3/1 Sitiluhur Gembong Pati
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan Klien : Istri

B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan bahwa nyeri pada pinggang kiri

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada tanggal 29 Agustus 2018 pukul 11.00 pasien jatuh dari ketinggian 2 meter
saat sedang bekerja dan badannya jatuh terkena besi, memar, dan luka ringan.
 Kemudian pasien langsung dibawa ke IGD RSUD Ungaran pukul 15.20 WIB
dengan keluhan terdapat memar pada pinggang kiri dan terasa nyeri, mual (+),
muntah (-), nyeri kepala (-) dan luka ringan pada tangan. Di IGD pasien
mendapatkan terapi infus RL 20 tpm, injeksi ranitidin 1 amp, injeksi ketorolac
30mg. Kemudian pasien mendapatkan perawatan inap di Ruang Cempaka RSUD
Ungaran pukul 16.00 WIB dalam keadaan sadar dengan KU lemah. Saat
pengkajian Tn. D mengeluh nyeri dan memar pada pinggang kirinya.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan bahwa sebelumnya belum pernah dirawat di Rumah Sakit.
Baru pertama mengalami kecelakaan dan dirawat di Rumah Sakit. Sebelumnya
pasien mengatakan bila sakit hanya meminum obat warung saja.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan bahwa tidak ada keluarga yang mempunyai riwayat penyakit
menurun seperti DM, Hipertensi dan juga menular seperti TBC, Hepatitis dll.
 GENOGRAM

: laki-laki meninggal : ada hubungan

: tinggal serumah
: perempuan meninggal

: pasien

: perempuan

D. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

1. Pola Manajemen dan Persepsi Kesehatan
Pasien mengatakan memanfaatkan pelayanan kesehatan terdekat seperti
Puskesmas atau membeli obat sendiri jika dalam keadaan sakit.
2. Pola Nutrisi & Metabolisme
a. Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien makan dengan porsi sedang 3x sehari dengan makanan
yang dikonsumsi yaitu nasi, lauk pauk seadanya dan sayur. Pasien tidak pernah
makan buah serta minum air putih 8 gelas/ hari ditambah dengan kopi 1x dalam
sehari.
b. Pada waktu sakit
 Pasien mengatakan pada saat sakit pasien tidak kehilangan nafsu makan, porsi
makan tidak berkurang. Serta minum dalam sehari tetap sama 8 gelas sehari, tetapi
tidak minum kopi
Observasi :
A : Antropometri :
 Berat Badan : 73 kg
 Tinggi Badan : 168 cm
B: Biochemical tanggal 29 Agustus 2018 :
 Kadar Hb : 15.4 g/dL
 HT : 42,8 %
 Trombosit : 218 10^3/uL
 Leukosit : 8.26 10^3/uL
C: Clinical sign :
 Tugor kulit elastis
 Rambut tidak kering
 Konjungtiva tidak anemis
 Capillary refill: <2 detik
D: Diet :
Pasien mendapatkan diet lunak dengan nasi lunak, sayur dan lauk serta
selingan snack. Jumlah menu makanan yang dikonsumsi 3x dalam sehari dan
habis setiap kali makan.
3. Pola Eliminasi
a. Sebelum Sakit
Pasien BAB 1 kali per hari dan BAK 5-6 kali per hari tanpa dibantu oleh orang lain.
FECAL : pasien mengatakan warna feses kuning kecoklatan, berbau khas,
dengan konsistensi lembek
URINE : pasien mengatakan warna urine kekuningan berbau khas dan BAK 5-
6 kali per hari.
b. Pada waktu sakit
Setelah sakit pasien tidak mengalami kesulitan dalam BAB dan BAK. Selama dirawat
pasien BAB baru 1x dan BAK 5-6 kali per hari..
FECAL : pasien mengatakan warna feses kuning kecoklatan, berbau khas,
dengan konsistensi padat
 URINE : pasien mengatakan warna urine kekuningan, berbau khas dan BAK 5-
6 kali per hari.
4. Pola Istirahat dan Tidur
a. Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien mengatakan tidak ada keluhan dengan kebiasaan
tidurnya yaitu 6- 8 jam/hari. Kualitas tidur baik dan tidak terbangun dimalam hari.
Biasanya pasien tidur jam 22.00 dan bangunya jam 06.00.
b. Pada waktu sakit
Saat pengkajian pasien mengatakan tidak ada masalah saat tidur. Kualitas tidur
baik dan tidak terbangun dimalam hari. Pasien lebih banyak menghabiskan
waktunya untuk tidur selama sakit baik itu tidur siang ataupun malam.
5. Pola Aktivitas dan Latihan
a. Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien meengatakan bahwa aktivitasnya dilakukan secara
mandiri. Pasien mengatakan jarang berolahraga.
Aktivitas 0 1 2 3 4 Keterangan :
Mandi √ 0: : Mandiri
Toileting √ 1 : Dibantu dengan alat
Mobilitas √ 2 : Dibantu dengan orang lain
Makan/ 3 : Dibantu dengan alat dan orang
√
Minum lain
Berpakaian √ 4:Ketergantungan

Pada waktu sakit

Pasien mengatakan bahwa saat sakit pasien masih melakukan aktivitasnya
secara mandiri tetapi lebih banyak di tempat tidur.
Aktivitas 0 1 2 3 4 Keterangan :
Mandi √ 0: : Mandiri
Toileting √ 1 : Dibantu dengan alat
Mobilitas √ 2 : Dibantu dengan orang lain
Makan/ 3 : Dibantu dengan alat dan orang
√
Minum lain
Berpakaian √ 4:Ketergantungan
2 Pola Peran dan Hubungan
Pasien mengatakan perannya dalam rumah tangga adalah sebagai seorang
ayah dari ketiga anaknya dan seorang suami bagi istrinya.
3 Pola Presepsi, Kognitif, dan Sensori
Pasien mengatakan saat ini tahu tentang keadaannya dan merasa bahwa
dirinya akan sembuh setelah menjalani perawatan di rumah sakit. Pasien juga akan
melakukan terapi sesuai program yang sudah ditentukan dan berkomunikasi dengan
baik dengan tenaga kesehatan. Persepsi sensori pasien baik karena mampu merasakan
nyeri serta mengerti apa yang disampaiakan perawat dan keluarganya dengan
pengkajian nyeri. Pasien mengeluh nyeri dan memar pada pinggang kirinya,
P : Saat menarik napas panjang dan menggerakkan badan ke kiri
Q : terasa tajam seperti tertusuk
R : Pinggang bagian kiri
S : skala 4
T : hilang timbul
4 Pola Presepsi diri / Konsep Diri
a. Konsep diri yang ada pada pasien adalah baik.
b. Body image : Pasien tetap percaya diri dengan kondisinya saat ini.

c. Identitas diri : Pasien mengetahui siapa dan ada apa dengan dirinya saat ini
d. Harga diri : Pasien berinteraksi dengan keluarga seperti biasa.
e. Peran diri : Pasien adalah seorang ayah dari ketiga anaknya dan seorang
suami bagi istrinya
f. Ideal diri : Pasien berkeinginan dapat membuka usaha sendiri.
5 Pola Seksual dan Reproduksi
Pasien adalah seorang suami dan istrinya selalu menemaninya selama sakit.
6 Pola Mekanisme Koping
Saat pengkajian pasien mengatakan keluarganya selalu memberikan support
dan perhatian kepadanya selama sakit. Istri pasien tampak selalu mendampingi pasien
selama perawatan.
7 Pola Nilai dan Kepercayaan
Sebelum sakit pasien masih menjalankan ibadah rutin, selama sakit pasien
meningkatkan kegiatannya untuk berdoa dalam keadaan berbaring di tempat tidur.
E. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan dengan berdasar 6 B
1. B1 (Breathing)
Paru
Inspeksi : Pola napas teratur, Jenis napas : Eupnea, simetris antara perkembangan
dada kanan dan kiri, frekuensi nafas 20 x/menit, irama teratur, SpO2 99%.
Palpasi : tidak teraba tacti premitus
Perkusi : terdengar suara sonor
Auskultasi : terdengar bunyi napas vesikuler
2. B2 (Blood)
Jantung :
Inspeksi : simestris antara kanan dan kiri
Palpasi : tidak teraba adanya kardiomegali, nyeri tekan (-)
Perkusi : terdengar suara redup
Auskultasi : tidak terdengar adanya bunyi jantung tambahan, S1/S2 reguler
Frekuensi nadi 78 x/menit
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Suhu : 36,7°C
3. B3 (Brain)
Pasien dalam kesadaran compos mentis. GCS = 15 (E4V5M6)
4. B4 (Bladder)
Urine berwarna kuning, tidak ada darah, tidak menggunakan kateter, nyeri tekan (-).
5. B5 (Bowel)
Pasien mengatakan nafsu makan baik, mendapat diet lunak, BAB 1 x sehari tidak
teratur.
Inspeksi : acites tidak ada, jejas pada pinggang bagian kiri.
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : terdengar suara timpani
Auskultasi : bising usus 20x/menit
6. B6 (Bone)
Inspeksi : kemampuan menggerakkan sendi bebas, ADL pasien dilakukan secara
555 555
mandiri, kekuatan otot = , luka lecet ringan pada tangan kanan.
555 555
Palpasi : nyeri tekan (-)
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIC
Pemeriksaan laboratorium dilakukan pada tanggal 29 Agustus 2018
HEMATOLOGI
Nama Test Hasil Satuan Nilai Rujuk
HEMATOLOGI
Darah Lengkap :
Hemoglobin 15.4 g/dL 13.2-17.3
Leukosit 8.26 10^3/uL 3.8- 10.6
Trombosit 218 10^3/uL 150-440
Hematokrit 42.8 % 40-52
Eritrosit 4.97 10^6/uL 4.4-5.9
MCV 86.1 fL 80-100
MCH 31.0 pg 26-34
MCHC 36.0 g/dL 32-36
Hitung Jenis (diff)
Eosinofil 5.9 L % 0-3
Basofil 0.7 % 0-1
Neutrofil 63.6 % 28-78
Limfosit 22.4 L % 25-40
Monosit 7.4 % 2-8

Pemeriksaan USG :
Pemeriksaan USG tanggal 29 Agustus 2018 dengan hasil susah dilakukan USG
Abdomen.
G. PROGRAM TERAPI
No Nama Obat Dosis Tanggal dan Waktu
20 Agustus 21 Agustus 23 Agustus
2018 2018 2018
P S M P S M P S M
Injeksi
1 Infus RL 20
tpm

2 Ketorolak 1x30mg/ml 06 18 06 18 06 18
3 Ranitidine 2x2mg/ml 06 18 06 18 06 18
Per Oral
4 PCT 1x500mg 06 06 06
 DAFTAR MASALAH
NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Masalah Keperawatan

2. Kamis, 30 DS : pasien mengeluh nyeri dan memar pada pinggang agens cidera biologis Nyeri akut berhubungan
Agustus 2018 kirinya. Nyeri dirasakan : dengan agens cidera biologis
Pk. 10.00 WIB P : Saat menarik napas panjang dan menggerakkan
badan ke kiri
Q : terasa tajam seperti tertusuk
R : Pinggang bagian kiri
S : skala 4
T : hilang timbul, + 3 menit
DO : Terdapat jejas pada pinggang bagian kiri, pasien
tampak meringis saat menggerakan badannya ke arah
kiri.
 RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal/Jam NO Diagnosa Tujuan Intervensi Rasionalisme TTD

Keperawatan Perawat
30 Agustus 1 Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan NIC : 1. Untuk mengetahui
keperawatan selama 3x24 Pain Management tingkat nyeri
2018 berhubungan
jam diharapkan pasien 1. Kaji tingkat nyeri secara 2. Untuk mengetahui
10.00 dengan agen mampu mengontrol nyeri komprehensif pada pasien respon, persepsi,
(NOC: Pain Level, Pain 2. Obsrvasi reaksi non verbal
cedera fisik toleransi pasien
control, Comfort level)
dari ketidaknyamanan terhadap nyeri.
dengan kriteria hasil yaitu :
3. Gali bersama pasien faktor 3. Agar pasien
1. Mampu mengontrol nyeri
yang dapat menurunkan dan mengenali nyeri
2. Menurunnya intensitas
meningkatkan nyeri yang dirasakan
nyeri
4. Berikan informasi mengenai 4. Agar pasien tidak
3. Pasien mampu mengenali
nyeri merasa cemas
rasa nyeri yang
5. Anjurkan tentang teknik 5. Agar nyeri dapat
dialaminya
non farmakologi. berkurang dengan
4. Tanda-tanda vital dalam
6. Kendalikan faktor kenyamanan.
reentang normal yaitu TD
lingkungan yang 6. Agar nyeri dapat
: 120/80 mmHg
mempengaruhi kenyamanan teratasi
N : 80x/menit
pasien 7. Mengatasi nyeri
S : 36-370C
Analgesic Administration pasien
RR :20x/menit
7. Kolaborasi dengan dokter
5. Pasien mengatakan
mengenai peemberian
nyaman setelah nyeri
analgetik
berkurang
 TINDAKAN KEPERAWATAN
Kode Diagnosa Respon Pasien TTD
Tanggal / Jam Tindakan Keperawatan
Keperawatan Perawat
30 Agustus 2018 1 1) Mengkaji tingkat nyeri secara komprehensif DS : pasien mengeluh nyeri dan
Pukul 10.00 WIB pada pasien memar pada pinggang kirinya. Nyeri
Pukul 10.05 WIB 2) Mengobsrvasi reaksi non verbal dari
Pukul 10.15 WIB dirasakan :
ketidaknyamanan
Pukul 10.30 WIB
3) Menggali bersama pasien faktor yang dapat P : Saat menarik napas panjang dan
Pukul 12.05 WIB
Pukul 18.30 WIB menurunkan dan meningkatkan nyeri menggerakkan badan ke kiri
4) Memberikan informasi mengenai nyeri
Q : terasa tajam seperti tertusuk
5) Menganjurkan tentang teknik non
farmakologi = relaksasi napas dalam. R : Pinggang bagian kiri
6) Melakukan kolaborasi dengan dokter S : skala 4
mengenai peemberian analgetik
T : hilang timbul, + 3 menit
DO : Pasien tampak kooperatif,
Terdapat jejas pada pinggang bagian
kiri, pasien tampak meringis saat
menggerakan badannya ke arah kiri,
Injeksi Ketorolac 30mg (+)/IV perset
31 Agustus 2018 1 1) Mengkaji tingkat nyeri secara komprehensif DS : pasien mengeluh nyeri dan
Pukul 08.00 WIB pada pasien memar pada pinggang kirinya. Nyeri
Pukul.10.00 WIB 2) Menganjurkan tentang teknik non
Pukul.18.00 WIB dirasakan :
farmakologi = relaksasi napas dalam.
Pukul.18.05 WIB
3) Melakukan kolaborasi dengan dokter P : Saat menarik napas panjang dan
mengenai peemberian analgetik menggerakkan badan ke kiri
4) Mengendalikan faktor lingkungan yang
 mempengaruhi kenyamanan pasien Q : terasa tajam seperti tertusuk
R : Pinggang bagian kiri
S : skala 4
T : hilang timbul, + 3 menit
DO : Pasien tampak kooperatif,
pasien tampak meringis saat
menggerakan badannya ke arah kiri,
Injeksi Ketorolac 30mg (+)/IV
perset, pasien tampak nyaman
dengan posisi semi fowler dan
dengan bantalan pada punggungnya.
1 September 2018 1 1) Mengkaji tingkat nyeri secara komprehensif DS : pasien mengeluh nyeri dan
Pukul 08.00 WIB pada pasien memar pada pinggang kirinya. Nyeri
Pukul 09.30 WIB 2) Mengobsrvasi reaksi non verbal dari
Pukul 10.00 WIB dirasakan :
ketidaknyamanan
Pukul.18.00 WIB
3) Menganjurkan tentang teknik non P : Saat menarik napas panjang dan
farmakologi = teknik distraksi. menggerakkan badan ke kiri
4) Melakukan kolaborasi dengan dokter
Q : terasa tajam seperti tertusuk
mengenai peemberian analgetik
R : Pinggang bagian kiri
S : skala 3
T : hilang timbul, + 3 menit
DO : Pasien tampak kooperatif dan
 mengikuti anjuran perawat dengan
mendengarkan musik, pasien tampak
meringis saat menggerakan
badannya ke arah kiri, Injeksi
Ketorolac 30mg (+)/IV perset

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal/Jam Kode Diagnosa Evaluasi (SOAP) TTD
Keperawatan Perawat
1 September 2018 1 S : pasien mengatakan masih merasa nyeri pada pinggang kirinya
13.00 WIB O : pasien tampak meringis saat menggerakan badannya ke arah kiri, pengkajian PQRST, P
: Saat menarik napas panjang dan menggerakkan badan ke kiri, Q : terasa tajam seperti
tertusuk, R : Pinggang bagian kiri, S : skala 4, T : hilang timbul, + 3 menit
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi Pain Management dan Analgesic Administration
1 September 2018 1 S : pasien mengatakan masih merasa nyeri pada pinggang kirinya
13.00 WIB O : pasien tampak meringis saat menggerakan badannya ke arah kiri, pengkajian PQRST, P
: Saat menarik napas panjang dan menggerakkan badan ke kiri, Q : terasa tajam seperti
tertusuk, R : Pinggang bagian kiri, S : skala 4, T : hilang timbul, + 3 menit
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi Pain Management dan Analgesic Administration
1 September 2018 1 S : pasien mengatakan masih merasa nyeri pada pinggang kirinya
13.00 WIB O : pasien tampak meringis saat menggerakan badannya ke arah kiri, pengkajian PQRST, P
: Saat menarik napas panjang dan menggerakkan badan ke kiri, Q : terasa tajam seperti
tertusuk, R : Pinggang bagian kiri, S : skala 3, T : hilang timbul, + 3 menit
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi Pain Management dan Analgesic Administration