ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN Ny. S DIAGNOSA MEDIS CKD

DENGAN TINDAKAN HEMODIALISA

A. PRE HEMODIALISA
1. Biodata pasien
Nama : Ny. S
Usia : 54 Tahun
Nomer Register : 9875043
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Wonodri baru
Tanggal masuk : 1 Desember 2018
Diagnosa Medis : CKD stage V
Identitas Penanggung Jawab :
Nama : Tn. H
Umur : 35 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Wonodri baru
Hubungan dengan pasien : Anak
2. Tanggal dan jam pengkajian : 5 Desember 2018
3. Data fokus
a. Keluhan utama : mual, muntah dan lemas
b. Riwayat penyakit sekarang : badan lemas sejak pagi, sering muntah-muntah
dan mual, sulit makan dan tidak mau minum.
c. Riwayat penyakit dahulu : 1 bulan yang lalu pernah dirawat di RS Roemani
dengan kesadaran menurun dikatakan kadar gula rendah dan hipertensi, saat
itu sempat bicara pelo, lalu pulang dari RS pasien cenderung kaku dan tidak
mampu berjalan.
d. Riwayat penyakit keluarga : klien mengatakan dari keluarga tidak ada yang
menderita penyakit yang sama.
e. Riwayat alergi : Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi obat dan
makanan.
4. Ku pasien : Composmentis
5. TTV
TD : 150/90 mmhg
Suhu : 37,5 ºC
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
6. BB sekarang : 52 kg
7. BB yang lalu : 55 kg
8. BB kering : 52 kg
9. Hasil pemeriksaan laboratorium
Hemoglobin : 8 g/dL
Trombosit : 360 10^3/uL
Leukosit : 11.3 10^3/uL
Hematokrit : 32.7 ⸹
Ureum : 259 mg/dL
Creatinine : 5.1 mg/dL
Magnesium : 0.84 mmol/L
Calcium : 2.8 mmol/L
HbSag : 0.00 (Negatif)
Natrium : 141 mmol/L
Kalium : 3.2 mmol/L
Chlorida : 104 mmol/L
Hasil pemeriksaan lain :
USG Abdomen tanggal 4 Desember 2018
Kesan :
 Peningkatan ekogenesitas korteks ginjal kanan (Brenbridge 2), Cenderung
proses kronis ginjal
 Simple cyst pada upper pole ginjal kanan (ukuran ±1.79 x 1.73 cm)
 Tak tampak kelainan lain pada sonografi organ-organ intraabdomen diatas
10. Analisa data

No Data Etiologi Masalah

1 DS : pasien mengatakan sulit Resiko tinggi Katabolisme

makan , makan terasa mual , dan perubahan nutrisi protein ,
muntah kurang dari pembatasan diet,
DO : pasien tampak tidak mau
kebutuhan tubuh . peningkatan
makan dan minum, pasien tampak
metabolisme
demam, pusing serta mual muntah
anoreksia, mual
Hasil laborat : ureum : 259 mg/d
dan muntah
Kreatinine : 5.1 mg/dl
Hemoglobin : 8 mg/dl

11. Diagnosa keperawatan

a. Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d mual muntah
12. Rencana keperawatan

No Dx. Kep Tujuan Intervensi Rasional

Data Keperawatan

1 Resiko Setelah dilakukan tindakan  kaji/catat  Membantu dalam

 tinggi selama 2 x 24 jam pasien pemasukan diet. mengidentifikasi
perubahan diharapkan defisiensi dan
nutrisi mempertahankan/meningkatkan  Tawarkan kebutuhan diet.
 Memberi kesegaran
kurang dari berat badan dan selera untuk perawatan mulut /
pada mulut dan
kebutuhan makan. sering cuci mulut.
miningkatkan
 Ajurkan / berikan
selera makan
makan sedikit tapi  Meminimalkan
sering. anoreksia dan
 Kolborasi dengan
mual.
ahli gizi untuk diit  Diit untuk pasien
rendah protein dan gagal ginjal
rendah garam

13. Implementasi keperawatan

Tgl / Hari / Jam No . Dx Kep Tindakan Respon Klien

Keperawatan

5/12/2018 1  kaji/catat S:Pasein mengatakan

Rabu, jam 15.00
pemasukan diet. masih merasa mual
 Ajurkan /
dan muntah jika
berikan makan
makan.
sedikit tapi O: Pasien terlihat
sering. menghabiskan 1/3
porsi makanan yang
diberikan.
6/12/2018 1  Tawarkan S:pasien mengatakan
Kamis, jam 16.00 perawatan mulut /
mual dan muntah
sering cuci mulut.
berkurang
 Ajurkan / berikan O: Menghabiskan 1/2
makan sedikit tapi lebih porsi.
sering.
 Kolborasi dengan
ahli gizi untuk diit
rendah protein dan
rendah garam

14. Evalusi keperawatan

 Tgl/hari/jam No diagnosa Catatan perkembangan pasien

5/12/2018 1 S: pasien mengatakan masih mual muntah

Rabu, jam 15.00 O: makanan habis 1/3 porsi
A: Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh belum teratasi
P: lanjutkan intervensi :
berikan makanan selagi hangat sedikit-
sedikit tapi sering
6/12/2018 1 S: pasien mengatakan mual muntah
Kamis, jam 16.00
berkurang
O: makanan habis 1/2 porsi
A: Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
berikan makanan sesuai program
ajarkan mengenai diit gagal ginjal

B. RESUME INTRA HEMODIALISA

Tanggal dan jam pengkajian : 6 Desember 2018
1. Persiapan HD
a. Type Dializer : Elisio 13 H (Non reuse)
b. Reuse ke : R1
c. Lama Dialisis : 4 jam
d. Aliran Dialisat : Bicarbonat
e. Antikoagulan : Heparine
f. Inisiasi : 500 U
g. Kontinyu : 1000 U
2. Data Focus
a. Data Subyektif : Pasien mengatakan nyeri daerah insersi AV
b. Data Obyektif : Tampak selang AV terpasang pada lengan kanan
Kesadaran : Composmentis
GCS : 15
TD : 150/90 mmhg
Nadi : 86 x/menit
Suhu : 20 x/menit
RR : 36,5ºC
3. Masalah Keperawatan
1) Resiko cedera b.d akses vaskuler & komplikasi sekunder terhadap penusukan
& pemeliharaan akses vaskuler.
2) Risiko terjadi perdarahan b.d penggunaan heparin dalam proses hemodialisa

4. Intervensi keperawatan

No Diagnosa Tujuan & Intervensi Rasional

Kriteria
 hasil

1 Resiko Setelah 1) Observasi 1) AV yg sudah

cedera b.d dilakukan kepatenan AV tidak baik bila
akses asuhan shunt sebelum dipaksakan
vaskuler & keperawatan HD bisa terjadi
komplikasi selama 1x24 rupture
sekunder jam vaskuler
2) Monitor 2) Posisi kateter
terhadap diharapkan
kepatenan yg berubah
penusukan & pasien tidak
kateter dapat terjadi
pemeliharaan mengalami
sedikitnya rupture
akses cedera
setiap 2 jam vaskuler/emb
vaskuler dengan
oli
Kriteria
3) Kerusakan
3) Observasi
hasil:
jaringan dapat
warna kulit,
a) Kulit
didahului
keutuhan kulit,
pada
tanda
sensasi sekitar
sekitar
kelemahan
shunt
AV
pada kulit,
shunt
lecet
utuh/tida
bengkak,
k rusak 4) Monitor TD
↓sensasi
b) Pasien
setelah HD 4) Posisi baring
tidak
lama stlh HD
mengala
dpt
mi
menyebabkan
komplik
orthostatik
asi HD
5) Lakukan hipotensi
5) Shunt dapat
heparinisasi
mengalami
pada
sumbatan &
shunt/kateter
dapat
pasca HD
dihilangkan
6) Cegah
dg heparin
terjadinya 6) Infeksi dapat
 infeksi pd area mempermuda
shunt/penusuka h kerusakan
n kateter jaringan

2 Resiko Setelah 1) Monitor tanda- 1) Penurunan

terjadi dilakukan tanda penurunan trombosit
perdarahan asuhan trombosit yang merupakan
berhubungan keperawatan disertai tanda tanda adanya
dengan selama klinis. kebocoran
penggunaan 1x2jam, pembuluh
heparin diharapkan darah yang
dalam proses tidak terjadi pada tahap
hemodialisa perdarahan tertentu dapat
dengan menimbulkan
Kriteria
tanda-tanda
hasil : 2) Anjurkan pasien
klinis seperti
1. TD 120/80
untuk banyak
epistaksis,
mmHg,
istirahat
N: 80- ptekie
(bedrest) 2) Aktifitas
100x/menit
pasien yang
reguler,
tidak terkontrol
pulsasi kuat
2. Tidak ada dapat
tanda menyebabkan
perdarahan 3) Berikan terjadinya
perdarahan.
lebih lanjut, penjelasan
3) Keterlibatan
trombosit kepada klien dan
pasien dan
meningkat. keluarga untuk
keluarga dapat
melaporkan jika
membantu
ada tanda
untuk
perdarahan
penaganan dini
seperti:
bila terjadi
hematemesis,
perdarahan
melena,
epistaksis.
4) Antisipasi
4) Mencegah
 adanya terjadinya
perdarahan: perdarahan
gunakan sikat lebih lanjut.
gigi yang lunak,
pelihara
kebersihan
mulut, berikan
tekanan 5-10
menit setiap
selesai ambil
darah
5) Kolaborasi,
monitor
trombosit setiap
hari

5. Tindakan Keperawatan Selama HD

a. Observasi

Jam Sistolik Diastolik Quick Tek Trans Ultra Ultra

Blood Vena Membran Filtrasi Filtrasi Rate
ml/mnt Pressure Goal

I 150 90 180 46 11 1 0,5

II 150 90 180 52 12 1 0,5

III 160 90 180 62 13 1 0,5

b. Pengawasan cairan selama HD

1. Volume Priming : 220 cc
2. Sisa Priming : 180 cc
c. Penyulit selama HD
Shunt problem perdarahan : tidak
Mual muntah : tidak
Kejang : tidak
 Kram : tidak
Panas/Menggigil : tidak
Koma : tidak
Sakit dada : tidak
Gatal-gatal : tidak
Hypotensi : tidak
Hypertensi : Ya
Alergi : tidak
Dializer : tidak
6. Evaluasi

No Tanggal No. DX Evaluasi

1 6/12/2018 1 S:-

O:
- TD 150/90 mmHg, Nad: 86 x/mnt, RR: 20 x/mnt,
suhu 36,5ºC
- Kulit pada sekitar AV shunt tampak utuh/tidak rusak
- Pasien tidak mengalami komplikasi HD
A : Masalah sebagian teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

2 6/12/2018 2 S:-
O:
- Tampak pulsasi kuat
- Tidak ada tanda perdarahan lebih lanjut, trombosit
meningkat.
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

C. RESUME POST HEMODIALISA

Tanggal dan jam pengkajian : 6 Desember 2018
1. Data fokus
a. Data Subyektif : Pasien mengatakan lemas berkurang dan Pasien mengatakan
tidak ada panas pada area bengkak tidak ada
b. Data obyektif
Kesadaran : Composmentis
GCS : 15
TD : 160/90 mmhg
Nadi : 90 x/menit
Suhu : 36,5 ºC
RR : 20 x/menit
c. Lama Dialisis : 4 jam Mulai jam : 15.00 Selesai : 19.00
d. Ultra Filtrasi : 500 cc/unit Qb : 180 ml/mnt
e. Pemberian Heparine :
1) Awal : 0 internasional unit
 2) Continue : 1000 internasional unit/jam
3) Jumlah : 2000 internasional unit
f. Jenis Dializer : Non reuse
g. Jenis Dialisat : Bicarbonat
h. Jenis akses vaskuler : Tek Vena
i. Pemeriksaan laboratorium : tanggal 7 desember 2018
Hemoglobin : 8 g/dL
Hematoktit : 23.8 ⸹
Eritrosit : 3 10^6/uL
MCH : 26.7 pg
MCV : 79.3 fL
MCHC : 33.6 g/dL
Leukosit : 7.5 10^3/uL
Trombosit : 260 10^3/uL
RDW : 14.8 ⸹
MPV : 10.3 fl
Ureum : 90 mg/dL
Kreatinin : 2.4 mg/dL
Natrium : 142 mmol/L
Kalium : 3.3 mmol/L
Chlorida : 107 mmol/L
2. Diagnosa keperawatan
a) Intoleransi aktivitas b.d keletihan, anemia, retensi produk sampah dan
prosedur dialisis d,d menyatakan merasa lemah, menyatakan merasa letih,
dispnea setelah beraktifitas, ketidaknyamanan setelah beraktifitas, dan respon
tekanan darah abnormal terhadap aktivitas.
b) Resiko infeksi b.d prosedur invasif berulang
3. Tindakan keperawatan
Planning : HD selanjutnya tanggal : 10 Desember 2018 Lama HD : 4 Jam
4. Evaluasi

No Tanggal No. DX Evaluasi

1 6/12/2018 1 S:
Pasien mengatakan lemas berkurang
O:
- TD 160/90 mmHg, Nadi 90 x/mnt, RR
: 20 x/mnt, suhu 36,5ºC
- Nadi perifer kuat
- CRT< 2 detik
A : Masalah sebagian teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

2 6/12/2018 2 S : Pasien mengatakan tidak ada panas pada

area bengkak tidak ada
O:
 - Tidak terlihat adanya tanda-tanda
infeksi
- Tidak ada perdarahan
- Luka tampak bersih
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dilanjutkan sampai
proses HD selesai

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN Ny. S DIAGNOSA MEDIS CKD

DENGAN TINDAKAN HEMODIALISA

 Disusun oleh:

Bambang Suryanta

NIM P1337420116196

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN KELAS KARYAWAN

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

2018