JADUAL AUDIT INTERNAL

No. Dok. :
Status revisi :
Tgl. Berlaku :
TAHUN : Halaman :

UNIT YANG DIAUDIT JAN PEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUST' SEPT' OKT' NOV' DES'
Loket x
Poli KIA dan KB x
Stiker P4K x
FORM RENCANA AUDIT
UNIT/SASARAN AUDITOR STANDAR/KRITERIA YG TANGGAL AUDIT I
NO TANGGAL AUDIT II
AUDIT KEGIATAN / PROSES YANG DIAUDIT DIGUNAKAN
1 UGD dr I GD.MD Penjahitan Luka SOP PENJAHITAN LUKA 16 Mei 2017 20 Mei 2017
Sirtamaya
FORM INSTRUMEN AUDIT

N STANDAR/KRITERIA DAFTAR PERTANYAAN

O AUDIT FAKTA TEMUAN AUDIT REKOMENDASI

1 Kesesuaian Apakah petugas mengetahui Tindakan penjahitan luka yang dilakukan tidak Pada tindakan 1.Penyediaan heacting set
tindakan penjahitan tindakan hecting luka yang sesuai dengan SOP penjahitan yang lengkap.
luka dengan SOP steril sesuai SOP luka,pasien atas 2. Simulasi penjahitan luka
nama Ni Wyn yang steril
Emmy dan I Made
Budiarta .
Ditemukan :
1. Pengambilan
lidokain yang tidak
steril
2. luka tidak
dilokalisir dengan
duk
3. menaruh
betadin dan NaCl
0.9 % pada cucing
yang tidak steril
 No. Dok. :
FORM RINGKASAN TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT
Status revisi :
UNIT YANG DIPERIKSA : UGD Tgl. Berlaku :
TANGGAL PEMERIKSAAN : 16-20 Mei 2017 Halaman :

KETIDAK STANDAR/
URAIAN KETIDAK BUKTI BUKTI SESUAIAN THD TINDAKAN TINDAKAN WAKTU
NO KRITERIA YANG ANALISIS
SESUAIAN OBJEKTIF STANDAR / PERBAIKAN PENCEGAHAN PENYELESAIAN
DIGUNAKAN
INSTRUMEN
1.Ditemukan persiapan 1.Hecting set Ketidaksesuaian SOP Hecting Luka hal ini terjadi 1. Penyediaan Sosialisasi pemahaman ditentukan lebih
peralatan kesehatan dan tidak lengkap tindakan karena peralatan heacting set yang SOP Hecting Luka lanjut oleh tim
pelaksanaan tindakan 2. penjahitan luka heacting set yang lengkap. mutu
jahit luka yang tidak Pengambilan dengan SOP tidak lengkap dan 2. Simulasi
steril. lidocain yang petugas tidak penjahitan luka yang
tidak steril. mengetahui steril
3. Luka tidak prosedur
dilokalisir penjahitan luka
dengan duk. yang steril