FORM SKRINING DEPRESI

A. BIODATA
Nama : Status :
Umur : Agama :
Jenis kelamin : Pendidikan :
Alamat : Suku :
Pekerjaan sebelum pensiun : Jumlah anak :

B. KELUHAN
1. Sulit tidur ya tidak
2. Sering melamun ya tidak
3. Murung ya tidak
4. Sulit berkonsentrasi ya tidak
5. Napsu makan berkurang ya tidak
6. Penarikan sosial ya tidak
7. Kelelahan ya tidak
8. Cemas ya tidak
9. Mudah tersinggung ya tidak
10. Kebencian terhadap diri sendri ya tidak
11. Sulit mengingat dan sulit berbicara ya tidak
C. Pemeriksaan fisik
Tanda-tanda vital
TD ...../..... mmHg, N .......x/mnt, RR .......x/mnt, T .......oC, BB ........Kg
D. Pola kebiasaan sehari-hari
1. Pola nutris
Makan .....x sehari, Jenis makanan
2. Pola tidur
Tidur malam ......jam, tidur siang.......jam
3. Pola aktivitas
Bangun pagi..... jam, senam ya/tidak