ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU NIFAS

Tanggal Masuk : 19 Desember 2018 Jam Masuk : 06.00

Ruang/Kelas : Melati/B

Pengkajian Tanggal : 21 Desember 2018

No. Register : 24221219

Pentusun Asuhan :

A. BIODATA
1. Biodata Pasien
Nama : Ny. E
Umur : 27 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Ds. T Kec. K Kab. M
Diagnosa : Post Partum

2. Biodata Keluarga/Penanggung Jawab

Nama : Tn. H
Umur : 29 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Status Perkawinan : Kawin
 Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Ds. T Kec. K Kab. M

B. KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama saat MRS
Ibu merasakan sakit pada bagian perut.
2. Keluhan utama saat pengkajian
Ibu menyatakan nyeri pada daerah kemaluan terutama jika untuk
duduk dan berjalan.
3. Riwayat keluhan utama
Ibu mengatakan nifas hari ke-2 sejak tgl 21 Desember 2018, mengeluh
nyeri pada bagian genetalia, nyeri terasa nyut-nyutan, nyeri hilang
timbul, nyeri dalam skala 5, nyeri saat digunakan bergerak.

C. RIWAYAT PENYAKIT
1. Riwayat penyakit pasien
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit apapun.
2. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada riwayat penyakit dalam keluarga
3. Genogram

Tn. Q Ny. Tn. W Ny.

60 th D 55 62 th F 50
TH th

Tn. E Tn. H
Ny. E
29 th
35 th 27 th

By. R

2 hr
 Ket. :
: laki-laki
: perempuan
: garis perkawinan
: garis keturunan

D. RIWAYAT OBSTETRI
1. Riwayat menstruasi
 Menarche : usia 15 tahun
 Siklus haid : 30 hari
 Keteraturan : teratur
 Lama haid : 5 hari
 Sifat haid : cair
 Keluhan selama haid : disminore
 Keputihan : tidak
 Perdarahan di luar menstruasi : tidak
 HPHT : 9 Maret 2018
 Perkiraan persalinan : 19 Desember 2018
2. Riwayat Kehamilan
 Hamil ke berapa : pertama
 Usia kehamilan : lebih dari 9 bulan
 Merasa gerakan janin sejak kapan : 6 bulan
 Colostrum : sudah keluar
 Keluhan selama hamil
a. Trimester 1 : merasakan mual muntah
b. Trimester 2 : merasakan gerakan janin
c. Trimester 3 : merasa lelah dan capek
 Kontrol/ANC :
 Imunisasi TT : sebelum menikah
 Pernah mendapatkan apa : tidak pernah
 3. Riwayat persalinan sekarang
Persalinan pada sore hari pukul 15.00 WIB, penolong persalinan
dokter dan bidan, jenis persalinan normal/spontan, penyulit selama
persalinan tidak ada, lama persalinan 1 jam, jumlah perdarahan 150 cc.
Jenis kelamin bayi perempuan, tidak ada kelainan kongenital, BB 3200
gr, panjang bayi 45 cm, bayi dalam keadaan hidup dan sehat.
4. Riwayat nifas
a. Proses involusi
 TFU : 2 jari dibawah pusat
 Kontraksi uterus : lembek
 Lochea : rubra
b. Proses laktasi
 Keadaan payudara : colostrum keluar, lumayan lembek
 Menyusui : sudah, lumayan mampu
5. Riwayat kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu
G. Ihtisar Persalinan Nifas
Bayi
Ke Kehamilan Jenis Penolong Penyulit Lama Penyulit
1 Hamil saat Spontan Dokter - Perempuan 1 jam -
ini BB 3200 gr
PB 45 cm
sekarang
berusia 3 hari

6. Riwayat perkawina
Perkawinan pertama, usia pertama kali kawin 24 tahun, lama menikah
1 tahun.
7. Riwayat kontrasepsi
Belum pernah memakai kontrasepsi
8. Riwayat penyakit obstetrik
Tidak pernah mengalami penyakit obtetrik.
E. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Konsep spiritual
Pasien mengatakan hanya berdoa. Pasien menjalani persalinan dan
masa nifas dengan senang hati.
2. Konsep diri
 Gambaran diri : klien mengatakan menjalani dengan senang
hati.
 Ideal diri : tidak mengalami masalah
 Harga diri : klien merasa malu jika ada petugas
mengecek jaitan.
 Peran : peran ibu dan istri dilakukan oleh suami
 Identitas diri : tidak mengalami masalah
3. Bonding attetmen
Klien merasa sangat bahagia dengan kelahiran bayinya, klien sudah
memeluk dan menyusui bayinya, klien merasa senang karena bisa
menyusui bayinya sendiri

F. PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI

1. Kebutuhan nutrisi
Di rumah (saat hamil) : makan gizi seimbang untuk ibu dan
bayi
Di rumah sakit (saat nifas) : makan sesuai makanan rumah sakit
 Frekuensi makan : 3x sehari
 Nafsu makan : baik
 Jenis makanan rumah : nasi, sayur, lauk, buah
 Makanan yang tidak disukai : tidak ada
2. Kebutuhan personal hygiene
Di rumah (saat hamil) : membersihkan sendiri
Di rumah sakit (saat nifas) : dibersihkan oleh petugas kesehatan
 Mandi
Frekuensi : 2x sehari
Sabun : iya
  Oral hygiene
Frekuensi : 2x sehari
Waktu : iya
 Cuci rambut
Frekuensi : 2x seminggu
Shampoo : ya
 Ganti pakaian : 2x sehari
 Ganti pembalut : 3x sehari
 Ganti celana dalam : 3x sehari
3. Kebutuhan istirahat tidur
Di rumah (saat hamil) : malam 8 jam, siang 2 jam
Di rumah sakit (saat nifas) : malam 8 jam, siang 1 jam
 Lama tidur : 10 jam/hari
 Kebiasaan sebelum tidur : tidak ada
 Keluhan : tidak ada
4. Kebutuhan mobilisasi/aktifitas
Di rumah (saat hamil) : sedikit terganggu karena hamil tua
Di rumah sakit (saat hamil) : sedikit terganggu karena nyeri
perineum
 Kegiatan dalam pekerjaan : tidak ada
 Waktu bekerja : tidak bekerja
 Olahraga : ya
Jenis : senam ibu hamil
Frekuensi : 2 hari sekali
 Kegiatan waktu luang : berjalan-jalan
 Keluhan dalam beraktifitas : mudah lelah
 Kemampuan gerak sekarang : sedikit membaik
5. Kebutuhan eliminasi
Di rumah (saat hamil) : mudah BAK
Di rumah sakit (saat nifas) : sulit BAB
 BAK
Frekuensi : 5x sehari
 Warna : kuning jernih
Keluhan saat BAK : sedikit nyeri
 BAB
Frekuensi : 1x sehari
Warna : kuning
Bau : khas feses
Konsistensi : lembek
Keluhan : sedikit nyeri

G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Kesadaran : CM (composmentis)
Cara jalan : tertatih-tatih
BB : 50 kg
TB : 151 cm
Lila : 24 cm
Tensi : 120/80 mmHg
Temperatur : 36,30 C
Nadi : 80x/menit
Respirasi : 22x/menit
2. Pemeriksaan umum
Kepala : rambut bersih tidak rontok, tidak ada
oedema, meningkat, tidak terdapat bekas
operasi.
Muka : ekspresi wajah merintih ketika bergerak
atau duduk. Tampak lelah.
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik, penglihatan normal.
Hidung : simetris, tidak ada sekret.
Mulut : mukosa lembab, pucat, mulut bersih, tidak
ada caries.
Telinga : simetris, tidak ada sekret.
Leher : kelenjar tiroid tidak membesar, kelenjar
limfe tidak teraba, vena jugularis tidak.
Payudara : lunak, puting susu menonjol keluar, ASI
sudah keluar.
Jantung : tidak membesar, ictus kordis pada ICS ke
5, tidak ada bising jantung.
Pernafasan : simetris kanan-kiri, tidak ada ketinggalan
gerak, paru dalam batas normal, tidak
terdengar suara nafas tambahan.
Abdomen : terdapat striae gravidarum, tinggi fundus
uteri 2 jari
dibawah pusat, teraba lunak, peristaltik
positif agak
lemah.
Genetalia & anus : lochia jumlahnya sedang, warna merah
gelap, terdapat
bekuan kecil. Terdapat ruptur perineum
dengan jahitan
luar 1 jenis Zide. Luka tampak basah.
Kulit : kulit bersih, turgor kulit baik, lembab, kuku
rapi dan
pendek.
Ekstremitas atas & bawah: Refleks positif, tidak ada varises, tidak
terjadi oedema, kekuatan otot 5, ROM
normal.
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab. Darah :
HB 9,9 (11,5-16,5)
AL 13,3 (4-11)
AE 4.35 (3,8-5,8)
AT 152 (150-450)
152 (150-450)
HCT 30 (37-47)
30 (37-47)
Golongan DarahAB AB

G. PENATALAKSANAAN TERAPI

24/12/2018 Amoxycillin Oral 3 x 500 Mg Antibiotik

(mencegah
infeksi)
Asam Oral 3 x 500 Mg Analgetik
Mefenamat (mengurangi
nyeri)
Emineton Oral 1 x 1 tab. Derivat besi
(mengatasi
anemia)
I. ANALISA DATA

No Data Penyebab Masalah

1. DS: Agen injuri fisik Nyeri akut
1. Ibu mengatakan nyeri kontraksi uterus
pada daerah kemaluan
terutama jika untuk
bergerak dan duduk,
nyeri tajam, perih, lokasi
pada daerah perineum,
nyeri sedang skala 5.
2. Ibu mengatakan perut
terasa mualmual dan
seperti dipelintir.
DO:
1. Tampak berhati-hati
ketika bergerak di tempat
tidur.
2. Ekspresi wajah merintih
ketika bergerak atau
duduk.
3. Tanda-tanda vital : TD:
110/80 mmHg, N: 84
kali/menit, R: 24
kali/menit, S: 36,5 oC.

2. DS: Resiko infeksi

Ibu mengatakan terdapat
luka di kemaluannya dan
rasanya sakit. DO:
1. Terdapat ruptur perineum
derajat I dengan jahitan luar
 1 Zide.
2. Luka tampak basah. 3. Lb.
Darah (3-11-2004): HB: 9,9
AL: 13,3 HCT: 30
3. DS: Kurang Kurang
Klien mengatakan, informasi pengetahuan
“bagaimana tentang tentang
perawatan setelah perawatan ibu
melahirkan dan juga nifas dan
perawatan bayi? “ perawatan bayi
DO :
- Klien mengungkapkan
secara verbal tentang
informasi yang tepat untuk
perawatan nifas dan
perawatan bayi.
- Klien tampak tertarik
dengan informasi tersebut.
J. DAFTAR PRIORITAS MASALAH

Tanggal
Tanggal Tanggal Keterangan
No Keperawatan Paraf
Ditemukan Teratasi Tambahan
(Sesuai Prioritas)
1. 21-12-2018 Nyeri akut
berhubungan
dengan Agen
injuri fisik,
Kontraksi uterus.
2. 21-12-2018 Resiko Infeksi
3 21-12-2018 Kurang
pengetahuan
tentang perawatan
ibu nifas dan
perawatan bayi
berhubungan
dengan
Kurang informasi
 INTERVENSI

Nama :Ny.E No. RM: 24221219

HARI / DIAGNOSA
KRITERIA HASIL NIC PARAF
TANGGAL KEPERAWATAN
Jumat Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan Managemen nyeri
21-12-2018 dengan Agen injuri fisik, keperawatan selama 3 x 24 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
Kontraksi uterus. jam diharapkan nyeri komprehensif yang meliputi lokasi,
berkurang. karakteristik, awitan, durasi, frekuensi,
Dengan Indikator : kualitas, intensitas atau berat dan faktor
1) Klien mampu presipitasi
menerapkan teknik 2. Ekspresikan penerimaan tentang nyeri
penurunan nyeri non 3. Kurangi rasa takut dengan meluruskan setiap
invasif farmakologi. misinformasi
2) Klien menunjukkan Manajemen lingkungan
respon penurunan rasa 4. Implementasikan tindakan untuk kenyamanan
nyeri, rileks, denyut nadi fisik seperti menciptakan suasana yang
dalam batas normal nyaman, meminimalkan stimulasi lingkungan
5. Edukasi : prosedur/perawatan
6. Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non
farmakologis : massage, distraksi/imajinasi,
 relaksasi, pangaturan posisi yang nyaman
Edukasi : proses penyakit
7. Berikan penjelasan tentang penyebab
timbulnya nyeri
8. Berikan penjelasan tentang proses/waktu
penyembuhan / rencana / intervensi
Manajemen medikasi
9. Berikan analgetik sesuai program
10. Evaluasi keefektifan analgetik
11. Evaluasi tindakan perencanaan sesuai
kebutuhan

Jumat Resiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan Infection control

21-12-2018 keperawatan selama 3 x 24 1. Terapkan pencegahan universal
jam diharapkan resiko 2. Berikan hygiene yang baik
infeksi tidak ada. Infection protection
Dengan Indikator : 3. Monitor tanda dan gejala infeksi
1. klien bebas dari tanda lokal/sistemik
dan gejala infeksi 4. Amati faktor-faktor yang menaikkan
2. klien mampu infeksi/memperlambat penyembuhan luka :
menjelaskan tanda dan infeksi luka, nutrisi dan hidrasi tidak adekuat,
gejala infeksi penurunan suplai darah
Vital sign monitoring
5. Pantau suhu tubuh dan denyut nadi tiap 8 jam
Environmental management
6. Batasi pengunjung yang sedang demam
7. Jaga kebersihan tempat tidur, lingkungan
Incision site care
8. Rawat luka post operasi dengan cara steril.
9. Pantau kondisi luka, waspadai tanda-tanda
infeksi
Post partal care
10. Pantau produksi lochea, pantau kondisi vagina
11. Pantau kondisi uterus
12. Urinary elimination management
13. Monitor potensi kateter, pantau karakteristik
urine, jaga hygiene genetalia.
Health Education
14. Berikan penjelasan tentang mengapa klien
menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala
infeksi
 Administrasi medikasi
15. Berikan antibiotik sesuai program

Jumat Kurang pengetahuan Setelah dilakukan tindakan Pendidikan kesehatan

21-12-2018 tentang perawatan ibu keperawatan selama 1 x 24 1. Kaji tingkat pengetahuan klien.
nifas dan perawatan bayi jam diharapkan kurang 2. Jelaskan tentang cara perawatan ibu nifas dan
berhubungan dengan pengetahuan teratasi perawatan bayi dengan bahasa yang sederhana
Kurang informasi Dengan Indikator : 3. Diskusikan tentang perubahan gaya hidup pada
Mampu menjelaskan pasien yang mungkin dibutuhkan.
tentang perawatan ibu nifas 4. Klarifikasi informasi yang diberikan oleh tim
dan perawatan bayi kesehatan lain sebelum informasi kita berikan.
 IMPLEMENTASI dan EVALUASI

Nama :Ny.E No. RM: 24221219

No Hari / Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi Paraf
Tanggal
1. Jumat 08.00 1. Melakukan pengkajian 14.00 S:
21-12- lokasi, karakteristik, durasi, Klien mengatakan nyeri pada jahitan
2018 frekuensi, kualitas, intensitas episiotomi dengan skala 4,nyeri
atau berat dan faktor bertambah ketika klien berjalan
presipitasi nyeri O:
2. Menciptakan suasana yang - Klien masih tampak menahan nyeri
nyaman dengan ketika berjalan
meminimalkan stimulasi - TD : 110/70 mmHg N :80 x/menit
lingkungan - Klien dapat mendemonstrasikan
3. Mengajarkan tekhnik tekhnik relaksasi untuk mengurangi
relaksasi dan distraksi untuk nyeri
mengurangi nyeri A:Masalah teratasi sebagian
4. Memberikan penjelasan P : Lanjutkan intervensi
tentang penyebab timbulnya Kaji keefektifan tindakan perawatan nyeri
nyeri
5. Berikan analgetik sesuai
program
1 Sabtu 14.00 1. Melakukan pengkajian 16.00 S:
22-12- lokasi, karakteristik, durasi, Klien mengatakan nyerinya sudah
2018 frekuensi, kualitas, intensitas berkurang
atau berat dan faktor O:
presipitasi nyeri - Ekspresi klien tampak lebih rileks
2. Mengurangi rasa takut klien - TD : 110/70 mmHg N :84 x/menit
dengan meluruskan setiap A:Masalah teratasi sebagian
misinformasi P: Lanjutkan intervensi
3. Memberikan penjelasan Pantau terus tanda dan gejala
tentang proses/waktu nyeri
penyembuhan / rencana /
intervensi
4. Memberikan analgetik
sesuai program
5. Mengevaluasi keefektifan
analgetik
1 Minggu 07.00 1. Melakukan pengkajian 13.00 S:
23-12- lokasi, karakteristik, durasi, - Klien mengatakan nyerinya sudah
2018 frekuensi, kualitas, intensitas berkurang
atau berat dan faktor - Klien mengatakan nyeri sudah
presipitasi nyeri berkurang jika berjalan
2. Mengurangi rasa takut klien O:
dengan meluruskan setiap - Ekspresi klien tampak lebih rileks
misinformasi - TD: 110/70 mmHg N :80 x/menit
3. Memberikan penjelasan A:Masalah teratasi sebagian
tentang proses/waktu P:Lanjutkan intervensi
penyembuhan / rencana / Pantau tanda-tanda nyeri
intervensi
4. Memberikan analgetik sesuai
program
5. Melakukan evaluasi
keefektifan tindakan
perawatan yang diberikan