DIGEMID MINISTERIO DE SALUD DGSP- ESN-PCT

CENTRO NACIONAL DE FARMACOVIGILANCIA (CENAF) FARMACOVIGILANCIA INTENSIVA

REPORTE DE SOSPECHA DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS

CONFIDENCIAL

Reporte Nº…………………… .Fecha de Entrada:……./ ……/……(dd/ mm /aa) (Para ser llenado por CENAF)

I. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

1. Nombre......................................................2. Dirección.........................................................3.Teléfono......................
4. Dirección de Salud............................5. Departamento..................... 6. Provincia.....................7.Distrito.....................

II. DATOS DEL NOTIFICADOR

MEDICO ( ) ODONTÓLOGO ( ) OBSTETRIZ ( ) FARMACÉUTICO ( ) ENFERMERA ( ) Otro....................

1. Apellidos y Nombre del Notificador: .....................................................................................................................................................
2. Teléfono: ............................................................... 3. E_mail: .............................................................................................................
4. Fecha de Notificación:…......./…......./…......(dd/mm/aa)

III. DATOS DEL PACIENTE

1. Apellidos y Nombres:..............................................................................REG. TB:.................. REG. TB MDR:.................

2. Historia Clínica Nº .............................. 3. Fecha de Nacimiento:. ...../......./..... (dd/mm/aa) 4. Edad ........... 5.Peso:........Kg.
6. Talla…… 7. Sup.corp. (m2)………8. Raza: (Blanca) (Negra)(Amarilla) (Mestiza) (Otra) 9. Sexo: M ( ) F ( )
10.¿Está embarazada? si ( ) no ( ) 11. Fecha última menstruación:…..../…....../….....(dd/mm/aa) 12. Dirección(completa)
y/o Referencia(Iglesia, Colegio,Etc)………………………………………………………………………………………………………

IV. REACCIÓN ADVERSA A MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS

Descripción de la(s) reacción (es) adversa(s) incluir exámenes auxiliares relevantes
FECHA INICIO FECHA FINAL EXÁMENES AUXILIARES
REACCION ADVERSA (dd/mm/aa) (dd/mm/aa) RELEVANTES

V. ANTITUBERCULOSOS ADMINISTRADOS AL PACIENTE

Marcar los medicamentos del esquema de tratamiento administrados y en la columna de sospecha MARCAR con una “S” el o (los) medicamento (s)
sospechoso (s) de producir la RAM.
NOMBRE COMERCIAL O SOSPE FECHA FECHA
O GENERICO DOSIS VÍA
CHOSO INICIO FINAL FABRICANTE PAÍS LOTE
Marque los Medicamentos ADM
Administrados con un (X) dd/mm/aa dd/mm/aa CANTIDAD UNIDAD FREC.

1.RIFAMPICINA
2.ISONIAZIDA
3.PIRAZINAMIDA
4.ETAMBUTOL
5.ESTREPTOMICINA
6.KANAMICINA
7 DIATEBEN
8.ETIONAMIDA
9.CICLOSERINA
10.PAS
11.CAPREOMICINA
12.CIPROFLOXACINO
13.MOXIFLOXACINO

14.CLARITOMICINA
15.AMOXIC(AC.CLAVUL.
16.
17.

1
 DIGEMID MINISTERIO DE SALUD DGSP- ESN-PCT
CENTRO NACIONAL DE FARMACOVIGILANCIA (CENAF) FARMACOVIGILANCIA INTENSIVA

VI. MEDICAMENTOS CONCOMITANTES Y RELEVANTES ADMINISTRADOS AL PACIENTE EN EL ÚLTIMO

MES, INCLUYENDO AUTOMEDICACIÓN
En la columna de sospecha MARCAR con una “S” el o (los) medicamento (s) sospechoso (s) de producir la RAM.
Nombre comercial o Sospe Fecha Inicio Fecha Final Dosis Vía Fabricante País Lote Indicación
CANTIDAD UNIDAD FREC.
Genérico choso dd/mm/aa dd/mm/aa Terapéutica

VII. DIAGNOSTICO AL MOMENTO DE LA PRESCRIPCIÓN

Diagnóstico : CIE :
VIII. OTRAS ENFERMEDADES CONCOMITANTES AL MOMENTO DE LA RAM
( )1. CONVULSIONES ( )5. DIABETES ( ) 9. HEPATOPATIA ( )13.GASTRITIS ( )17.DESNUTRICION
( )2. DIARREAS ( )6. ANEMIA ( ) 10. NEOPLASIAS ( )14.TABACO ( )18.INSUF.RENAL
( ) 3. DERMATOPATIAS ( )7. ETS: SIFILIS, HERPES ( ) 11. ALCOHOLISMO ( )15.HIV ( )19.OTRO..............................
( )4. DROGADICCION ( ) 8. ALTER. PSIQUIATRICAS ( ) 12 ASMA ( )16.ENF.CARDIOVASCULAR

IX. EVOLUCION X. DESENLACE

1. ¿Remitió la RAM al suspender la
medicación?
( )Si ( )No ( )No se suspendió
( ) Desconocido
3. ¿Reapareció la RAM al administrar
de nuevo el medicamento?
( )Si ( )No ( )Desconocido
5. Cambio de esquema de tratamiento 6.
por RAM
( )Si* ( )No ( )Desconocido
* Describir en observaciones
8. ¿Requirió hospitalización?
( ) Si* ( )No ( )Desconocido
*Describir en observaciones
(A) Recuperación sin secuela
2 ¿Se realizó RETO y/o (B) Recuperación con secuela
Desensibilización? (F) Aún no se recupera
(D) Muerte debido a RAM
( )Si * ( )No ( )Desconocido (C) Muerte, con contribución del medicamento
(N) Muerte no relacionada con el medicamento
*Describir en observaciones (U) Desconocido
(O) Otro.............................................................
4.¿Recibió tratamiento para la RAM?
( )Si * ( )No ( )Desconocido
*Describir en observaciones
7. ¿Puso en grave riesgo la vida del paciente?:
( ) Si * ( )No ( )Desconocido
*Describir en observaciones
9. ¿Prolongo hospitalización? 10. ¿Produjo incapacidad permanente?:
( )Si* ( )No ( )Desconocido ( )Si* ( )No ( )Desconocido
*Describir en observaciones *Describir en observaciones

XI. OBSERVACIONES ADICIONALES RELEVANTES

…..………….............................................................................................................................................................................................
…........................................................................................................................................................................................
…........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
INSTRUCTIVO:
1. La información de este reporte es absolutamente confidencial.
2. Se considera una reacción adversa a medicamento (RAM), la respuesta nociva y no intencionada que ocurre a dosis
normalmente utilizadas del medicamento con fines profilácticos, de diagnóstico o tratamiento .
3. Notifique todas las RAM serios, no serios, graves, raras, conocidas o desconocidas.
4. Reporte como medicamento sospechoso el que considera que ha producido la RAM
5. Si el medicamento en sospecha es genérico, no deje de mencionar el laboratorio fabricante.
6. En casos de malformaciones congénitas notifique los fármacos tomados durante la gestación.
7. Notifique siempre las RAM, inclusive si desconoce parte de la información que se solicita.
8. Indique siempre su teléfono y dirección, para contactarnos con Ud. si es necesario.
9. RAFAS más frecuentes:
01.ERUPCION MACULO Y/PAPULAR 09. CONVULSIONES 17. GASTRITIS 25. ARTRALGIA
02.DERMATITIS EXFOLIATIVA 10. NAUSEAS 18. ANOREXIA 26. SINDROME GOTOSO
03.SINDROME DE STEVENS-JHONSON 11. VOMITOS 19. EUFORIA 27. ANURIA
04. ICTERICIA 12. CEFALEA 20. INSOMNIO 28. HIPOACUSIA
05.ICTERICIA+FENOMENO HEMORRAGICO 13. PRURITO 21. POLINEUROPATÍA 29. TRAS. VESTIBULAR
06. ICTERICIA + COMA 14. DOLOR ABDOMINAL 22 .CAMBIOS DE CONDUCTA 30. DISMINUC. AGUDEZA VISUAL
07. PURPURA 15. MALESTAR GENERAL 23. SINDROME GRIPAL 31. VISION BORROSA
08. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA 16. MAREOS 24. HEMOLISIS 32. NEURITIS OPTICA RETROBULAR

CENTRO NACIONAL DE FARMACOVIGILANCIA:  4728455 -  4229200 -404 - Calle Crnl.E. Odriozola Nº111
San Isidro - Lima
ESN-PCT  315-6600, Anexo 2715 Salaverry cdra8 s/n Jesús María- Lima.
2