BAB II

STATUS PASIEN

Identitas
Nama : Tn.MK
Umur : 74 Tahun
Alamat : Jl. Bakau gg. Dweisri
Suku : Jawa
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 28 Juni 2018
Ruang Perawatan : Bougenville Kuning 3

ANAMNESIS

a. Keluhan utama:
Kepala pusing berputar sejak 1 hari SMRS

Keluhan tambahan:
Mual dan muntah lebih dari 10 kali

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke UGD RSAM dengan keluhan kepala pusing
berputar sejak 1 hari yang lalu. Pusing berputar timbul bila pasien
merubah posisi terutama setelah pasien bangun tidur dan ketika
menunduk. Keluhan timbul mendadak dan berlangsung selama kurang
lebih 1 menit. Pasien merasa lingkungan sekitarnya berputar terhadapnya.
Keluhan dirasakan berkurang bila pasien duduk bersandar. Pasien juga
mengeluhkan mual dan muntah yang lebih dari 10 kali selama pusing
berputar.Pasien mengaku sebelumnya pernah merasakan keluhan seperti
ini sejak 2 tahun yang lalu. Pasien selalu berobat ke dokter apabila keluhan
tersebut timbul. Pasien merasa membaik setelah minum obat yang

1
 diberikan oleh dokter, tetapi pasien merasa tidak kunjung sembuh karena
pusing berputar yang dialami oleh pasien sering muncul kembali dan sejak
1 bulan ini sudah 3x kambuh.
Riwayat trauma kepala, demam, kejang, penurunan kesadaran dan
kelemahan anggota gerak disangkal oleh pasien. Riwayat konsumsi obat
dalam waktu yang panjang disangkal oleh pasien. Keluhan pada hidung
dan tenggorok disangkal. Keluhan telinga berdenging, rasa penuh
ditelinga, keluarnya cairan pada telinga kanan maupun kiri, dan gangguan
pendengaran disangkal oleh pasien.Pasien memiliki riwayat operasi
katarak pada mata kanan dan kiri 1 tahun yang lalu.

c. Riwayat penyakit dahulu

- Riwayat penyakit yang sama sebelumnya : diakui
- Riwayat hipertensi : disangkal
- Riwayat kencing manis : disangkal
- Riwayat trauma kepala : disangkal
- Riwayat kejang : disangkal
- Riwayat demam : disangkal
- Riwayat asma : disangkal
- Riwayat alergi : disangkal

d. Riwayat penyakit keluarga

- Riwayat penyakit yang sama dikeluarga : disangkal
- Riwayat hipertensi : disangkal
- Riwayat kencing manis : disangkal
- Riwayat alergi : disangkal

e. Riwayat operasi
Dilakukan operasi katarak pada mata kanan dan kiri pasien 1 tahun yang
lalu

2
PEMERIKSAAN FISIK

 Status generalis
 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : Compos Mentis
 GCS : E4M6V5
 Vital Sign :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 78 x/ menit, tegangan cukup, regular
Nafas : 18 x/ menit, teratur
Suhu :36,4oC
 Kepala
Bentuk : normocephal
Rambut : alopecia (-), mudah rontok (-)
Muka : edema (-), flushing (-), deformitas (-)
Mata : Pseudofakia (+/+), edema palpebra (-/-), konjungtiva
anemis (-/-), eksofthalmus (-/-), discharge (-/-) , sklera
ikterik (-)

 Leher
JVP : tidak meningkat
Pembesaran tiroid : (-)
Pembesaran KGB : (-)
Trachea : deviasi (-)

 Thorax
Inspeksi
Bentuk thoraks : normochest, simetris (+),retraksi (-)

3
 Jantung
Inspeksi : ictus cordis terlihat (-)
Palpasi : ictus cordis teraba (+) kuat , volume cukup
Perkusi : batas jantung tidak melebar
Auskultasi : murmur (-), gallops (-), SI-SII reguler

Paru-paru
Inspeksi : pergerakan napas simetris
Palpasi : ekspansi simetris, nyeri tekan (-/-)
Perkusi : sonor (+/+)
Auskultasi : vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)

 Abdomen
Inspeksi : datar, lesi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani (+), batas hepar dan lien tidak melebar
Palpasi : nyeri tekan (-)

 Ekstremitas
Superior :deformitas (-), edema (-/-), sianosis (-/-),CRT < 2
detik
Inferior :deformitas (-), edema (-/-), sianosis (-/-), CRT < 2
detik
Saraf Kranialis
N.Olfactorius (N.I)
Daya penciuman hidung : normal (normosmia)

N.Opticus (N.II)
- Tajam penglihatan : OS 6/6 , OD 1/300
- Lapang penglihatan : menyempit

4
- Tes warna : tidak dilakukan
- Fundus oculi : tidak dilakukan

N.Occulomotorius, N.Trochlearis, N.Abdusen (N.III – N.IV – N.VI)

Kelopak Mata
- Ptosis : (-/-)
- Endophtalmus : (-/-)
- Exopthalmus : (-/-)
Pupil
- Ukuran : 3mm/3mm
- Bentuk : (Bulat / Bulat)
- Isokor/anisokor : Isokor
- Posisi : (Sentral / Sentral)
- Refleks cahaya langsung : (+/+)
- Refleks cahaya tidak langsung : (+/+)
Gerakan Bola Mata
- Medial : normal
- Lateral : normal
- Superior : normal
- Inferior : normal
- Obliqus superior : normal
- Obliqus inferior : normal
- Refleks pupil akomodasi : normal / normal
- Refleks pupil konvergensi : normal / normal

N.Trigeminus (N.V)
Sensibilitas
- Ramus oftalmikus : normal
- Ramus maksilaris : normal
- Ramus mandibularis : normal
Motorik

5
- M. masseter : normal
- M. temporalis : normal
- M. pterygoideus : normal
Refleks
- Refleks kornea : (+/+)
- Refleks bersin : normal

N.Fascialis (N.VII)
Inspeksi Wajah Sewaktu
- Diam : simetris
- Tertawa : simetris
- Meringis : simetris
- Bersiul : tidak dilakukan
- Menutup mata : simetris

Pasien disuruh untuk

- Mengerutkan dahi : simetris
- Menutup mata kuat-kuat : simetris
- Mengembungkan pipi : simetris

Sensoris
- Pengecapan 2/3 depan lidah : tidak dilakukan

N.Acusticus (N.VIII)
N.cochlearis
- Ketajaman pendengaran : normal
- Tinitus : tidak ditemukan

N.vestibularis
- Test vertigo : Tes Romberg (+)

6
 - Nistagmus : tidak ditemukan

N.Glossopharingeus dan N.Vagus (N.IX dan N.X)

- Suara berkurang : tidak ditemukan
- Suara bindeng/nasal : tidak ditemukan
- Posisi uvula : normal
- Palatum mole : normal
- Arcus palatoglossus : normal
- Arcus palatoparingeus : normal
- Refleks batuk : normal
- Refleks muntah : tidak dilakukan
- Peristaltik usus : Normal
- Bradikardi : (-)
- Takikardi : (-)

N.Accesorius (N.XI)
- M.Sternocleidomastodeus : normal
- M.Trapezius : normal

N.Hipoglossus (N.XII)
- Atropi : tidak ditemukan
- Fasikulasi : tidak ditemukan
- Deviasi : tidak ditemukan

 Tanda Perangsangan Selaput Otak

Kaku kuduk : Tidak ditemukan adanya tahanan
Kernig test : Tidak dapat dinilai
Laseque test : Tidak dapat dinilai
Brudzinsky I : Tidak dapat dinilai
Brudzinsky II : Tidak dapat dinilai

7
- Sistem Motorik Superior ka/ki Inferior ka/ki
Gerak (tidak aktif) (tidak aktif)
Kekuatan otot 5/5 5/5
Klonus (-/-) (-/-)
Atropi (-/-) (-/-)
Refleks fisiologis Biceps (+/+) Pattela (+/+)
Triceps (+/+) Achiles (+/+)
Refleks patologis Hoffman Trommer (-/-)
Babinsky (-/-)
Chaddock (-/-)
Oppenheim (-/-)
Schaefer (-/-)
Gordon (-/-)
Gonda (-/-)

- Sensibilitas
Eksteroseptif
- Rasa raba : tidak dilakukan
- Rasa nyeri : tidak dilakukan
- Rasa suhu panas : tidak dilakukan
- Rasa suhu dingin : tidak dilakukan
Proprioseptif
- Rasa sikap : tidak dilakukan
- Rasa gerak : tidak dilakukan
- Rasa getar : tidak dilakukan
- Rasa nyeri dalam : tidak dilakukan
Fungsi kortikal untuk sensibilitas

8
 - Steriognosis : tidak dilakukan

- Koordinasi
Tes telunjuk hidung : normal
Tes pronasi supinasi : normal

- Susunan Saraf Otonom

Miksi : Normal
Defekasi : Normal

- Fungsi Luhur
Fungsi bahasa : baik
Fungsi orientasi : baik
Fungsi memori : baik
Fungsi emosi : baik

Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap

Diagnosa Kerja
- Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)

Diagnosa Banding
- Meniere disease
- Neuritis Vestibuler

Rencana Pemeriksaan Lanjutan

- CT scan kepala

9
Rencana Tatalaksana
- Rehidrasi: Intravenous Fluid Drips (Nacl 0,9 %)
- Anti vertigo (Betahistin 3 x 8 mg per hari)
- Terapi rehabilitasi : Brandt-Daroff

Prognosis
Ad vitam : Bonam
Ad fungsionam : Bonam
Ad sanationam : Bonam

10
11