You are on page 1of 13

FORMAT PENGKAJIAN

NO Register : 158316
Ruangan :Melati
Tanggal masuk : 03-02-2014
Tanggal pengkajian : 03-02-2014
Diagnosa Medis : anemia

1 .Pengkajian
A. Identitas klien dan keluarga
Nama : Tn. P
Umur : 63 tahun
Jenis kelamin :Laki-laki
Pekerjaan :Tani
Alamat penaggung jawab : Ny. siti
Hubungan dengan klien : Isteri

B. Keluhan Utama
Klien mengeluh badannya lemas, lesu setelah aktifitas.

C. Riwayat Kesehatan·
1. Riwayat penyakit sekarang
Tn.P masuk rumah sakit My.Yunus klien mengeluh pusing, panas meningkat,
lemas lesu selama 1 minggu. Saat pengkajian klien masih mengeluh lemah lesu
setelah aktivitas terutama dibagian kaki, mudah capek, pasien istirahat bila merasa
capek dan aktivitas biasanya dibantu oleh keluarga. Hal ini disebabkan karena
kekurangan darah dan kekurangan cairan.

2. Riwayat penyakit dahulu


Klien mengatakan pernah menderita penyakit anemia dan 2x dirawat di RS
sekitar 3 bulan yang lalu dengan diagnosa medis yang pertama anemia+ asam urat
yang kedua diagnosa medis anemia+febris klien mengatakan tidak mempunyai
penyakit kronik dan menular
.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Di dalam keluarga tidak ada yang menderita sakit sperti yang diderita klien
tetapi klien mengatakn bapak klien menderita penyakit sesak nafas.
D. ·Riwayat Kebiasaan Sehari-hari
No Aktivitas Sebelum Ketika Sakit
1 Nutrisi
a. Makan
 Frekuensi  3 x Sehari  3x Sehari
 Menu  Nasi,sayur,lauk  Bubur,sayur
 Porsi  1
/2 Porsi  1
/4 Porsi
 Mual Muntah  Tidak  Ya
 Kesulitan Menelan  Tidak  Ya
b. Minum
 + 1000 cc  + 350 cc
 Jumlah
 Air putih,kopi,the  Air putih
 Jenis Minum
2
Eliminasi
a. BAK  3x sehari  2x sehari
 Frekuensi  Kuning jernih  Kuning jernih
 Warna  Amoniak  Amoniak
 Bau  200 cc  100 cc
 Jumlah
b. BAB  1x sehari  1x sehari
 Frekuensi  Kuning kecoklatan  Kuning
3 Warna  Padat kecoklatan
 Konsistensi  Padat

Pola Istirahat Tidur  7-8 jam


 Kebiasaan Tidur  Ya  4-5 jam
4. Memakai selimut  Ya  Ya
 Memakai bantal  Tidak ada  Ya
 Gangguan tidur  Ya

Pola hygirne Tubuh  2x seari


5 
 Mandi  2x sehari Di lap
 Gosok gigi  Ya  Ya
 Cuci rambut  Tidak
Mandiri
Pola aktivitas Dibantu perawat/
keluarga
CP.I
ANALISI DATA
Nama Pasien :Tn.P No. Reg : 158316
Umur : 63 tahun Ruangan :Melati
No DATA SENJANG INTERVENSI DATA MASALAH
1 DS:klien mengeluh badannya Kelemahan umum Intoleransi aktivitas
lemas,lesu,pusing setelah
aktivitas.
Do:
 Kebutuhan cairan kurang
 Pergerakan sendi terbatas
 TTV
 S : 36 C
 N : 82x/mnt
 T : 100/60 mmHg
 RR : 25 x/mnt
- H : 7,9 Kelemahan
umum Intoleransi
aktivitas
CP.II
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien :Tn.P No. Reg : 158316
Umur : 63 tahun Ruangan :Melati
No DIAGNOSA TGL PARAF TGL PARAF &
KEPERAWATAN MASALAH &NAMA MASALAH NAMA
MUNCUL JELAS TERATASI JELAS
1 Intoleransi aktivitas 03 -02- 2014
berhubungan dengan
kelemahan umum

CP.III
FORMAT PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama Pasien :Tn.P No. Reg : 158316
Umur : 63 tahun Ruangan :Melati
No TGL/ TUJUAN & RENCANA RASIONAL PARAF/
Dx JAM KERETERIA TINDAKAN NAMA
HASIL
Senin, Setelah diberikan 1. observasi kehilangan / 1.menunjukkan
03-02- asuhan gangguan keseimbangan perubahan
2014 keperawatan gaya jalan dan neurology karena
selama 2x 24 jam kelemahan otot defisiensi
diharapkan klien vitamin B12
meningkatkan mempengaruhi
ambulan atau keamanan
aktivitas dengan pasien/ resiko
KH : 2. observasi TTV cidera
-KU baik sebelum dan sesudah
-akral hangat aktivitas 2. manifestasi
-sclera normal kardio pulmonal
-conjungtiva dr upaya jantung
normal dan paru untuk
- turgor kulit membawa
elastis jumlah oksigen
3. berikan lingkungan
adekuat ke
tenang batasi
jaringan.
pengunjung dan kurangi
suara bising, 3. meningkatkan
pertahankan tirah baring istirahat untuk
bila di indikasikan menurunkan
kebutuhan
4. anjurkan klien oksigen tubuh
istirahat bila terjadi dan menurunkan
kelelahan dan regangan jantung
kelemahan,anjurkan dan paru.
pasien melakukan
4. meningkatkan
aktivitas semampunya
aktivitas secara
5. kolaborasi dengan tim bertahap sampai
medis dalam pemberian normal dan
terapi infuse dan memperbaiki
memberikan transfuse tonus otot.
darah.
5.mengganti
cairan dan
elektrolit secara
adekuat.
CP.IV
FORMAT IMPLEMENTASI
Nama Pasien :Tn.P No. Reg : 158316
Umur : 63 tahun Ruangan :Melati
TGL/ NO TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PARAF &
JAM DX HASIL NAMA
JELAS
1 1. meobservasi kehilangan/ gangguan 1. klien berusaha tetapi
keseimbangan gaya jalan dan tidak mampu
kelemahan otot. menyeimbangkan saat
berjalan.
2. meobservasi TTV sebelum dan 2.
sesudah aktivitas.
-sebelum aktivitas
T:100/60 mmHG
S: 36 c N : 82/mnt
Rr: 25x/mnt
3. klien masih pusing
3. memberikan lingkungan tenang dengan lingkungan
batasi pengunjung dan kurangi suara tenang.
bising, pertahankan tirah baring bila
di indikasikan.
4. klien menyatakan
4. menganjurkan klien istirahat bila masih merasakan lelah
terjadi kelelahan dan
kelemahan,anjurkan pasien
melakukan aktivitas semampunya.

5. berkolaborasi dengan tim medis


dalam pemberian terapi infuse dan
memberikan transfuse darah.
Infuse ps 20 tpm
Tranfusi darah
CP.V
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien :Tn.P No. Reg : 158316
Umur : 63 tahun Ruangan :Melati
TGL/ NO PERKEMBANGAN TANDA
JAM DX TANGAN/NAMA
03-02- 1 S ; klien mengatakan badannya masih lemas,kepala
2014 pusing.
O:
Pukul  Ku lemah
14:00  Kurang minum/cairan
wib  Pergerakan sendi masih terbatas
 Hannya berbaring ditempat tdur
 TTV
S: 36,2 c N : 89x/mnt
T : 90/60mmHg RR: 23x/mnt
A : masalah belum teratasi
1 P : lanjutkan intervensi.
04-02-
2014
S :Klien mengatakan badannya masih lemas dan
Pukul kepala
20:00 pusing
wib O:
 ku cukup
 klien minum 700 ml/hari
 Klien hannya duduk dan tak mau istirahat
 Ttv
T : 110/85 mmHg
N : 80x/mnt s : 36 c
Rr : 23x/mnt
A : masalah teratasi sebagian
05-02 P : lanjutkan intervensi
2014
Pukul
09:00 S : klien mengatakan lemas berkurang dan kepala
Wib sudah
tidak pusing
O:
 ku cukup
 klien duduk dilantai
 ttv
t : 120/80 mmHg n: 80x/mnt
S : 36 c rr : 20x/mnt
A :Masalah teratasi
P : Hentikan intervens