ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

B DENGAN HIPERBILIRUBIN DI RUANG

ANAK LANTAI DASAR RS. N SEMARANG

Disusun untuk memenuhi Tugas Keperawatan Anak

Disusun Oleh :

KELOMPOK 3

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA SEMARANG
2018/2019

1
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. B DENGAN HIPERBILIRUBIN DI RUANG
ANAK LANTAI DASAR RS. N SEMARANG

A. Identitas
Identitas pasien
Nama : An. B
Alamat : Semarang
Umur : 2 tahun 10 bulan
Agama : Islam
Pendidikan : -
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal masuk : 16 Mei 2018
Diagnosa medis : Hiperbilirubin
No. CM : C647804
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Umur : 42 Tahun
Alamat : Semarang
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Hubungan dg klien : Ayah

B. Keluhan Utama
Lahir dengan berat badan lahir rendah dan syanosis. Nafas cepat distress pernafasan.
C. Keluhan Saat di Kaji
Bayi dalam keadan lemah, klien muntah mendapat foto terapi dan tampak kuning di
seluruh permukaan tubuh.
D. Riwayat Perjalanan Penyakit
Bayi lahir dengan sectio cecaria dirumah bersalin ibunda, saat lahir bayi langsung
menangis, lahir jam 12.40 dengan BBL 2600gr, TB 49cm, LK 34cm, ibu bayi dengan
2
 plasenta previa datang ke RS lewat IGD pada tanggal 12 mei 2018 dan dibawa keruang
nicu pada tanggal 16 Mei 2018 jam 17.40 WITA dengan keluhan nafas cepat, sianosis,
Nampak kuning si seluruh tubuh.
E. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Karena umur bayi baru 4 hari maka tidak ada riwayat penyakit bayi yang pernah di alami
sebelumnya.
F. Riwayat kehamilan dan persalinan
 Usia kehamilan : 47-48 minggu
 Anak ke : 6 (enam)
 Penyakit ibu :-
 Gerakan janin : dirasakan
 Hamil ke : 6 (enam)
 Rencana KB : setelah bayi lahir ibu disarankan sterile ibu setuju
 ANC : posyandu 4x teratur, bidan 2x teratur
 TT : 2x lengkap

G. Riwayat Kehamilan yang lalu

Anak Ke 1 : meninggal sejak lahir
Anak Ke 2 : laki-laki, lahir spontan dibantu oleh dukun, usia 13 thn.
Anak Ke 3 : laki-laki, lahir spontan dibantu oleh dukun, usia 10 thn.
Anak Ke 4 : meninggal sejak lahir.
Anak Ke 5 : laki-laki, lahir dengan secsio cesaria, usia 3 thn.
Anak Ke 6 : yang ini.

H. Riwayat Persalinan

Bayi lahir : 12 Mei 2005 jam 12.40 Wita, dengan Secsio Cesaria,

BBL. PB,LK : 2600 gr, 49 cm, 34 cm.

3
I. Riwayat \Penyakit Keluarga
Keluarga mengatakan bahwa didalam keluarganya tidak ada anggota keluarga yang
sedang sakit, dan juga tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit menular seperti
TBC, atau penyakit menurun seperti DM, Asma.
J. Riwayat Bio, psiko, sosial, spiritual.
- Pola respirasi
Klien terlihat nafas cepat, RR 68x/menit, terpasang O2.
- Nutrisi
Klien masih dipuasakan, kebutuhan klein akan nutrisi 310 cc/ 24 jam. Karena BB
klien saat dikaji 2300 kg masuk pada hari ke 4 kelahiran dan dikalikan dengan
jumlah cairan yang dibutuhkan dan ditambah 30 cc dikarenakan klien mendapat
foto therapy. NGT terpasang dan retensi banyak klien juga di spulling.
- Eliminasi
Saat dikaji klien BAB 3x dan BAK 5x, warna feces jitam kehijau-hijauan.
- Aktifitas
Segala kebutuhan klien dipenuhi oleh ibunya dan perawat ruangan, aktivitas klien
berada dalam boks bayi dibawah sinar foto therapy selama 6 jam dan diistirahatkan
selama 2 jam dan dilanjutkan kembali hingga kadar bilirubinnya turun.
- Istirahat tidur
Klien dapat tidur dengan nyenyak,klien sering bangun dan menangis karena
popoknya basah akibat BAK dan BAB serta karena haus.
- Suhu tubuh

Suhu tubuh bayi pada saat pengkajian 36,7 oC.

- Personal hygiene
Bayi dimandikan dengan diseka 1 kali sehari dan kebersihan bayi dibantu oleh
perawat dan ibu, popok diganti setiap kali popok basah oleh urin dan feses.

K. Pemeriksaan Fisik
- Reflek menggenggam : lemah
- Reflek menghisap : lemah

4
 - Kekuatan menangis : lemah
- BB : 2300 kg, LK: 34cm, LL: 14 cm, PB: 49cm.
- Kepala : rambut hitam, bagian depan dicukur, infus terpasang 12tts/menit, KA
EN IB, tidak ada lesi dikulit kepala. Lingkar kepala 34 cm.
- Wajah : warna wajah terlihat kuning, tidak ada lesi pada wajah, kulit bersih.
- Leher : tidak ada kelainan (pembesaran kelenjar tiroid/distensi vena jugolaris)
- Mata : mata tertutup verban saat terapy sinar, mata klien semetris tidak ada lesi
pada kedua mata.
- Hidung : tidak ada lesi pada hidung, lubang hidung bersih, terpasang O 2 dan
NGT.
- Mulut : mukosa bibir lembab, lidah klien berwarna merah keputih-putihan, ada
bekas muntah di sudut bibir klien.
- Telinga : bentuk simetris, tidak ada serumen.
- Dada : warna dada terlihat kuning, tidak ada lesi, terdengar DJJ 138/menit
- Abdomen : ridak kembung, tidak ada nyeri tekan.
- Ekstremitas : atas bawah tidak ada lesi, kuku klien pendek, gerak aktif.
L. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 13-05-2017
Haemoglobin : 16,6
Lekosit : 19.000
Eritrosit : 4,61
Trombosit : 279.000
Hematokrit : 48,2
M. Terapi
IVFD : KA-EN 1B 12 tts/mnt
Cefotaxim : 2x 125 mg IV

5
A. ANALISA DATA

NO SYMTOMP ETIOLOGI PROBLEM

1. Ds : - Adanya Kerusakan
pemberian foto integritas kulit
Do : - Warna kulit klien nampak
therapy
kuning

2. Ds : - Kelebihan Resiko
bilirubin terjadinya
Do : - Bb 2300 gr
indirek dalam kernikterus
tubuh klien
- S: 36,70C
yang dapat
- N : 160 x/mnt
masuk
- RR = -
kedalam
jaringan otak

3. Ds : - Tidak Kurangnya
adekuatnya volume cairan
Do :Peningkatan Ht = 48,2 %
intake cairan,
fototerapi dan
muntah

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pemberian foto therapy
2. Hiperbilirubin berhubungan dengan berat badan yang abnormal
3. Kurangnya volume cairan berhubungan dengan tidak adekuatnya intake cairan
fototherapy dan muntah
6
G. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No NOC NIC
DX
1.  Tissue integrity : Skin and mucous Pressure management
 Membrane -Anjurkan pasien untuk
 Hemodialis akses menggunakan pakaian yang
Kriteria hasil : longgar
 Integritas kulit yang baik, bisa dipertahankan -Hindari kerutan pada tempat
(sensasi, elastisitas, temperature, hidrasi, tidur
pigmentasi) tidak ada luka atau lessi pada -Jaga kebersihan kulit agar
kulit. tetap bersih dan kering
 Perfusi jaringan baik -Mobilisasi pasien (ubah posisi
 Menunjukan pemahaman dalam proses pasien dalam setaiap jam sekali)
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya -Monitor kulit akan adanya
cidera berulang kemerahan
 Mampu melindungi kulit dan mempertahankan -Oleskan lotion atau minyak
kelembapan kulit dan perawatan alami ataubaby oil pada daerah yang
tertekan
-Monitor aktifitas mobilisasi
pasien
-Monitor status nutrisi pasien
-Memandikan pasien dengan
sabun dan air hangat
2.  Breasfeeding inefektif Phothoterapy: Neonate
 Breasfeeding interrupted -meninjau sejarah ibu dan bayi
 Liver fungsition, Risk of Impaired untuk faktor resiko untuk
 Blood Glucose, Risk for Unstable hiperbilirubin (misalnya,
ketidak cocokan Rh atau ABO,

7
 polisitemia, sepsis,
Kriteria Hasil : prematuritas, malpresentasi)
 Menyusui secara mandiri -Amati tanda-tanda icterus
 Tetap mempertahankan laktasi -Agar serum bilirubin tingkat
 Pertumbuhan dan perkembangan bayi dalam sebagai protocol yang sesuai
batas normal atau permintaan praktisi primer
 Mengetahui tanda-tanda suplai ASI -Melaporkan nilai laboraturium
 Ibu mampu mengumpulkan dan menyimpan untuk praktisi primer
asi secara alami -Tempat bayi di isolette
 Penyapian pemberian ASI diskontinuitas -Instruksikan keluarga pada
progresif pemberian ASI prosedur fototerapy dan
 Kemampuan penyedia perawatan untuk perawatan
mencairkan, menghangatan dan menyimpan -Terapkan tambalan untuk
ASI secara aman menutup kedua mata untuk
 Menunjukan tehnik dalam memompa ASI menghindari tekanan yang
 Berat badan bayi = masa tubuh tidak ada berlebihan
respon alergi sistemik -Hapus tambalan mata setiap
 Respirasi status : jalan nafas, pertukan gas, empat jam, atau ketika lampu
dan ventilasi nafas bayi adekuat mati untuk kontak orangtua dan
 Tanda-tanda vital bayidalam batas normal makan
 Penerimaan : kondisi kesehatan -Memantau mata untuk edema,
 Dapat mengontrol kadar glukosa darah drainasse, dan warna
 Dapat memanagement dan mencegah -Tempat fototerapy lampu
penyakit semakin parah diatas bayi pada ketinggian
 Tingkat pemahaman untuk dan untuk yang sesuai
pencegahan komplikasi -Periksa intensitas lampu sehari-
 Dapat meningkatkan istirahat status nutrisi hari
adekuat -Memonitor tanda-tanda vital
 Kontrol resiko proses infeksi perprotokol atau sesuai
kebutuhan

8
 -Ubah posisi bayi setiap empat
jam atau perprotokol
-Memantau tingkat bilirubin
serum perprotokol atau
permintaan perpraktisi
-Mengevaluasi status neurologis
setiap empat jam atau
perprotokol
-Amati tanda-tanda dehidrasi
(misalnya depresi fontanel,
turgor kulit mengerut,
kehilangan berat badan)
-Timbang setiap hari
-Mendorong delapan kali
menyusui perhari
-Dorong keluarga untuk
berpartisipasi dalam terapy
cahaya
-Intruksikan keluarga pada
fototerapy dirumah yang sesuai
3.  Fluid balance Fluid Management
 Hydration -Timbang popok atau pe,balut
 Nutrisional Status : Food and Fluid intake jka diperlukan
Kriteria Hasil : -Pertahankan catatan intake dan
 Mempertahankan urine output sesuai dengan Output yang akurat
usia dan berat badan, BJ urine norma, HT -Monitor status hidrasi
normal (kelembapan membrane
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas mukosa, nadi adekuat, tekanan
normal darah ortostastik) jika
 Tidak ada tanda-tanda dehidrasai, elasitas diperlukan

9
turgor kulit baik, membrane mukosa lembab, -Monitor vital sign
tidak ada rasa haus yang berlebihan -Monitor masukan makanan
atau cairan dan hitung intake
kalori harian
-Kolaborasikan pemberian
cairan IV
-Monitor status nutrisi
-Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
-Dorong masukan oral
-Berikan penggantian
nesogatrik sesuai output
-Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
-Tawarkan snack (jus buah,
buah segar)
-Kolaborasi dengan dokter
-Atur kemungkinan transfusi
-Persiapan untuk transfuse
Hypovolemia Management
-Monitor status cairan termasuk
intake dan output cairan
-Pelihara IV line
-Monitor tingkat Hb dan Ht
-Monitor tanda vital
-Monitor respon pasien terhadap
penambahan cairan
-Monitor berat badan
-Dorong pasien untuk
menambah intake oral

10
 -Pemberian carian IV monitora
danya tanda dan gejala
kelebihan volume cairan
-Monitor adanya gagal ginjal

11
 H. IMPLEMENTASI
Hari, No Implementasi Respon Ttd
tanggal jam dx
Senin, 21 I, II 1. Memonitor TTV DS: Ibu klien mengatakan klien Daim
Mei 2018 lesu
15.00 WIB DO:
T: 38,5 o C, RR: 24 x/menit, HR :
100 x/menit

16.00 WIB II 2. Berkolaborasi dengan pemberian DS: Ibu klien mengatakan klien Daim
produk albumin pucat
DO:
Pasien tampak anemia
Suhu : 38,50 C
Nadi : 100 x/menit
RR : 24 x/menit
16.30 WIB II, 3. Mengkaji adanya faktor yang DS:ibu pasien mengatakan Daim
menyebabkan kelelahan penyebab badanya letih dan
lemah karena kurang darah
DO:
Pasien tampak lemah dan lesu
17.00 WIB II 4. Memonitor nutrisi dan sumber DS: Ibu klien mengatakan klien Daim
energi adekuat nafsu makan menurun,
DO: pasien tampak anemia
17.30 WIB I 5. Mencatat dan memonitor nilai HB DS: Daim
dan HT, trombosit secara kontinu DO:
HB: 9,7 gr %
HT: 30,9 %
Trombosit: 36 Sel/mm3
18.00 WIB I,II, 6. Berkolaborasi dengan tim dokter DS: Ibu pasien mengatakan badan Daim

12
 III dalam pemberian infus D5 ½ NS 7 masih lemes tapi tidak seperti
tpm kemarin pas waktu masuk
pertama kali
DO: pasien tampak sedikit
nyaman
18.15 WIB I 7. Batasi aktivitas klien DS: ibu pasien mengatakan Daim
aktivitas pasien hanya diam
ditempat tidur
DO:
Pasien tampak sedikit nyaman
18.30 WIB II 8. Memonitoring efek dari DS: keluarga pasien mengatakan Daim
pengobatan klien setelah dirawat di ruang rawat
inap pasien tampak mengalami
perkembangan
DO:
Pasien tampak sedikit tenang
dengan kondisinya
18.45 WIB I 9. Menganjurkan keluarga untuk DS: keluarga pasien mengatakan Daim
mengenali tanda dan gejala sedikit paham tentang tanda dan
kelelahan saat aktivitas gejala penyakit yang dialami oleh
pasien
DO: keluarga pasien tampak
bertanya tanya
19.00 WIB III 10. Mendorong pasien untuk DS: keluarga pasien mengatakan Daim
beristirahat pasien kekurangan tidur, sering
bangun
DO: pasien tampak bangun
19.30 WIB III 11. Mengajarkan anggota keluarga DS: keluarga pasien mengatakan Daim
mengenai hubungan bagaimana mengerti hal hal apa yang harus
menghindaari infeksi dihindari supaya tidak terjadi

13
 infeksi
DO: keluarga Pasien tampak
mengerti
Selasa, 22 I 1. Memonitor TTV DS : Daim
Mei 2018 - Keluarga Pasien mengatakan
07.45 WIB untuk aktivitas total dibantu
oleh keluarga karena pasien
anya aktivitas ditempat tidur
N : 100 x/menit,
S : 37,40C
P : 26x/menit
08.00WIB I 2. Membatasi aktivitas pasien DS: keluarga pasien mengatakan Daim
akan membatasi aktivitas pasien
DO: pasien sudah ada
perkembangan untuk mau
digendong ke area ruang
permainan anak
08.30WIB III 3. Meningkatkan intake nutrisi yang DS: ibu pasien mengatakan Daim
tepat dengan berkolaborasi dengan pasien sudah mau makan
ahli gizi makanan yang disediakan oleh
rumah sakit
DO: pasien tampak sedikit lesu
lagi
09.00 WIB III 4. Mendorong pasien untuk DS: ibu pasien mengatakan pasien Daim
beristirahat sudah mau tidur walau masih
sedikit bangun
DO: pasien tampak sedikit
dibatasi pergerakan
10.00 WIB I, II, Berkolaborasi dengan tim dokter DS:ibu pasien mengatakan sudah Daim
III dalam pemberian infus D5 ½ NS 7 agak enakan

14
 tpm Pasien mengatakan setelah diberi
cairan infus agak sedikit tidak
lemas
DO: pasien tampak sedikit
nyaman
13.30 WIB II 5. Berkolaborasi dengan tenaga DS: keluarga pasien mengatakan Daim
rehabilitasi medic dalam iya ketika perawat memberi
merencanakan program terapi yang pengarahan tentng terapi yang
tepat tepat untuk pasien
DO: keluarga pasien tampak
manut dan mengerti
Rabu,23 Mei I 1. Memberikan obat analgesic : oral DS: ibu pasien mengatakan mau Daim
2018 asam folat dan vitamin C, injeksi: membantu pasien minum obat
14.30WIB paracetamol, furosemid DO: obat masuk lewat oral dan
injeksi
15.00WIB I 2. Memonitor TTV DS: ibu pasien mengatakan Daim
pasien sudah tidak merasakan
lemah dalam beraktivitas
DO: pasien tampak nyaman
dengan kondisinya
TTV: frekuensi nafas 24x/menit,
S: 36,50C, HR: 100 x/mnt
16.00WIB II 3. Mengobservasi adanya batasan DS: keluarga pasien mengatakan Daim
karakteristik pasien dalam pasien sudah tidak lesu jadi
beraktivitas aktivitas tidak anya ditempat tidur
DO: pasien tampak seger
17.00WIB II 4. Berkolaborasi dengan tim medis DS: pasien mengatakan D5 ½ NS Daim
dalam pemberian cairan yaitu D5 masuk lewat infus
½ NS 7 tpm DO: pasien mengatakan tampak
tenang

15
17.00WIB II 5. Berkolaborasi untuk DS: ibu pasien mengatakan mau Daim
mendiskusikan pilihan terapi atau untuk diberi arahan oleh perawat
penanganan yang tepat untuk DO: ibu pasien tampak mengerti
kesembuhan pasien mengenai terapi apa yang harus
dijalani untuk kesehatan klien
18.00WIB III 6. Meningkatkan intake nutrisi yang DS: ibu pasien mengatakan pasien Daim
tepat dengan berkolaborasi dengan sudah mau makan banyak sesuai
tim gizi dalam diit pasien dengan diit
DO: pasien sudah tampak nyaman
18.30 WIB II 7. Memonitor akan adanya kelelahan DS: ibu pasien mengatakan pasien Daim
fisik dan emosi secara berlebihan badanya sudah tidak merasakan
lelah lagi,
DO: pasien tampak nyaman
19.45WIB II 8. Membantu pasien untuk memilih DS: ibu pasien mengatakaan Daim
aktivitas konsisten yang sesuai sudah bisa membedakan mana
dengan kemampuan fisik dan aktivitas konsisten dan mana yang
psikologis tidak konsisten seperti bermain di
ruang permainan anak
DO: pasien tampak nyaman

I. EVALUASI

Hari, tanggal, No Evaluasi TTD

jam dx
Senin,21 2018 I S: ibu pasien mengatakan aktivitas pasien hanya diam Daim
21.00 WIB ditempat tidur
O:
- Pasien tampak lemah dan lesu
- T: 38,5 o C, RR: 24 x/menit, HR : 100 x/menit

16
 A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi untuk mengatasi resiko perdarahan
al:
Bleeding precaution
1. Monitor ketat tanda-tanda perdarahan
2. Catat dan monitor nilai HB dan HT secara kontinu
3. Monitor nilai lab PT, PTT, Trombosit.
Senin,21 2018 II DS : Ibu klien mengatakan klien pucat, Daim
21.00 WIB DO : Pasien tampak anemia
Suhu : 38,50 C
Nadi : 100 x/menit
RR : 24 x/menit
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi untuk mengatasi masalah intoleransi
aktivitas al:
Energy Management :
1. Observasi adanya batasan pasien dalam beraktifitas
2. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
Activity Terapy :
1. Bantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
2. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai
dengan kemampuan fisik dan psikologis
Senin,21 2018 III S: keluarga pasien mengatakan pasien kekurangan tidur, Daim
21.00 WIB sering bangun
O: pasien tampak lemas, lekosit 3.300
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi untuk mengatasi masalah resiko
infeksi al:
Infection control

17
 1. Ganti peralatan perawatan per pasien sesuai protocol.
2. Tingkatkan intake nutrisi yang tepat.
3. Dorong intake cairan yang sesuai.
Selasa,22 2018 I S: keluarga pasien mengatakan akan membatasi aktivitas Daim
14.00 WIB pasien
O: pasien sudah ada perkembangan untuk mau digendong ke
area ruang permainan anak
A: masalah telah teratasi
P: Lanjutkan intervensi untuk mengatasi resiko perdarahan
al:
Bleeding precaution
1. Monitor ketat tanda-tanda perdarahan
2. Catat dan monitor nilai HB dan HT secara kontinu
Selasa, 22 II DS : Ibu klien mengatakan klien masih sedikit pucat Daim
2018 DO : Pasien tampak sedikit anemia
14.00 WIB Suhu : 37,40 C
Nadi : 100 x/menit
RR : 26 x/menit
A: masalah telah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi untuk mengatasi masalah intoleransi
aktivitas al:
Energy Management : Observasi adanya batasan pasien
dalam beraktifitas
Activity Terapy : Bantu pasien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
Selasa, 22 III S:ibu pasien mengatakan sudah agak enakan Daim
2018 Pasien mengatakan setelah diberi cairan infus agak sedikit
14.00 WIB tidak lemas
O: pasien tampak sedikit nyaman
A: masalah telah teratasi sebagian

18
 P: Lanjutkan intervensi untuk mengatasi masalah resiko
infeksi al:
Infection control
1. Ganti peralatan perawatan per pasien sesuai protocol.
2. Tingkatkan intake nutrisi yang tepat.
Rabu,21 Mei I S: Daim
2018 ibu pasien mengatakan pasien sudah tidak merasakan lemah
21.00 WIB dalam beraktivitas
O:
pasien tampak nyaman dengan kondisinya
TTV: frekuensi nafas 24x/menit, S: 36,50C, HR: 100 x/mnt
A: masalah telah teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Rabu,21 Mei II S: ibu pasien mengatakaan sudah bisa membedakan mana Daim
2018 aktivitas konsisten dan mana yang tidak konsisten seperti
21.00 WIB bermain di ruang permainan anak
O: pasien tampak nyaman
A: Masalah telah teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Rabu,21 Mei III S: ibu pasien mengatakan pasien sudah mau makan banyak Daim
2018 sesuai dengan diit
21.00 WIB O: pasien sudah tampak nyaman
A: masalah telah teratasi
P: Lanjutkan intervensi

19
20