ASUHAN KEPERAWATAN

Ruangan :HCUBrain Center Tanggal masuk :19-11-2018

Kamar :Bed 2 Tanggal pengkajian : 07-01-2019
No. RM : 582978 Waktu pengkajian : 21.05

I. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama : Tn.’’R’’
Tempat/tanggal lahir (umur) : 31-05-1966 (52 Tahun,8 Bulan, 10 hari)
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Agama/suku : Islam
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia dan Bugis
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Alamat : Moncongloe
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. ”M”
Alamat : Moncongloe
Hubungan dengan klien : Anak
II. DATA MEDIK
A. Dikirim oleh : IRD RSWS
B. Diagnosa Medik :
Hemiparese Sinistra Tipika Ecausa Suspek Non Hemoragik Stroke + Herpes
Zoster
III. KEADAAN UMUM
KEADAAN SAKIT : Klien nampak terbaring lemah, nada suara terdengar
pelan dan kurang jelas, keluarga klien mengatakan klien lemah pada separuh
badan khususnya tubuh bagian kiri.
Penggunaan alat medik :Klien terpasang infus, selang NGT dan kateter urin.
KELUHAN UTAMA :Keluarga klien mengatakan klien lemah pada
ekstremitas bagian kiri.

A. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : Compos Mentis.
Kuantitatif : M :5, V: 4, E: 4
2. Tekanan Darah : 130/80 mmHg
3. Suhu : 37,5oC
4. Nadi : 67 x/menit
5. Pernapasan frekuensi : 24x/menit.
Irama : Iregular
Jenis : Pernapasan dada

B. PENGUKURAN
1. Tingi Badan : 165 cm.
2. Berat Badan :-
3. BBI : 58,2 Kg
4. LILA : 18,5 cm
 C. GENOGRAM

GI

GII

GIII 52

Keterangan:
: Laki-laki

: Perempuan

: Sudah meninggal

: Klien

: Garis keturunan
Generasi I : Kakek dan nenek klien sudah meninggal. Keluarga
mengatakan tidak ada riwayat penyakit dari kakek
nenek yang sama dengan klien
Generasi II : Ayah klien adalah anak ke 2 dari 4 bersaudara. Ibu klien
adalah anak pertama dari 4 bersaudara. Keluarga
mengatakan baik ayah maupun ibu tidak ada yang
memiliki penyakit yang sama dengan klien.
Generasi III : Klien adalah anak tunggal.
PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN

1. Riwayat penyakit yang pernah di alami :
Klien mengatakan pertama kali mengalami masalah kesehatan seperti
sekarang
2. Riwayat kesehatan sekarang :
a. Data subyektif :
1) Keadaan sebelum sakit (predisposisi):
Keluarga klien mengatakan sebelum sakit, ia mampu melakukan
aktivitas seperti biasanya
2) Keadaan sejak sakit / sakit saat ini:
Keluarga klien mengatakan klien lemah pada bagian tubuh sebelah
kiri
Klien mengatakan ada lendir pada tenggorokannya
b. Data Obyektif (observasi)
Kebersihan rambut : Rambut nampak kotor
Kulit : Kulit kering
Kebersihan kulit : Kulit nampak bersih
Hygiene Rongga Mulut : Gigi Nampak kotor, gusi sedikit pucat dan
tidak ada gigi palsu

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Keluarga klien mengatakan makan 3x sehari porsi dihabiskan
b. Keadaan sejak sakit:
Keluarga klien mengatakan klien makan melalui sonde, porsi dihabiskan
2. Data Obyektif
a. Observasi
Klien tampak menghabiskan makanan yang di sediakan.
b. Pemeriksaan fisik
1) Kepala
Keadaan rambut : Rambut kering
Hidrasi kulit : Turgor kulit elastis
Sclera : Tidak ikterik
Conjungtiva : Anemis (pucat)
Hidung : Tidak ada kelainan
Rongga mulut :Mulut nampak kotor, tidak ada sariawan
Tonsil : Tidak ada pembengkakan
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembengkakan
Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran.
Lidah : Nampak kotor
Gusi : Tidak ada sariawan pada gusi, warna
pink pucat
2) Abdomen
Inspeksi bentuk : Tidak ada pembesaran abdomen, luka jahitan
bekas operasi batu ginjal sebelah kiri
Auskultasi : Peristaltik: 26 x/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
Hepar : Tidak terjadi pembesaran.
Lien : Tidak terjadi pembesaran
C. KAJIAN POLA ELIMINASI
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan sebelum sakit, klien BAK dan BAB dengan
normal
b. Keadaan sejak sakit :
Keluarga klien mengatakan tidak ada masalah dalam BAK dan BAB.
2. Data obyektif
a. Pemeriksaan fisik
Peristaltik usus : 26 x/menit
Kandung kemih : Kosong

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit klien mampu melakukan aktivitas
seperti biasanya
b. Keadaan sejak sakit
Keluarga klien mengatakan lemah pada bagian tubuh sebelah kiri
2. Data obyektif
a. Observasi
Aktivitas harian
Makan :3 Keterangan :
Mandi :2 0 : Mandiri
Berpakaian :2
1 : Bantuan dengan alat
Kerapian :2
2 : Bantuan orang
BAB :2
BAK :3 3 : Bantuan orang dan alat

4 : Bantuan penuh
 Mobilisasi ditempat tidur :2
Ambulasi :2
Anggota gerak cacat : Tidak ada
Tracheostomi : Tidak
b. Pemeriksaan fisik
Capillary refill time : < 2 detik (normal)
Thoraks dan Pernapasan
Inspkesi:
a) Bentuk dada simetris
b) Tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan
c) Tidak ada retraksi otot supraclavicula
d) Pernapasan 24 x/menit (Tachypnea)
e) Tidak ada sianosis
Palpasi:
Vocal Fremitus : Getaran seimbang antara kiri dan kanan.
Perkusi:
Terdengar bunyi sonor
Auskultasi:
a) Suara Napas : Terdengar suara napas vesicular
b) Suara Ucapan : tidak Terdengar jelas.
c) Suara Tambahan : tidak ada suara tambahan
JANTUNG
Inspeksi:
a) Ictus Kordis : Tidak tampak
b) Klien tidak menggunakan alat pacu jantung
Palpasi:
a) Ictus Cordis (Apeks Jantung): -
b) Thrill : Tidak adanya getaran (Negatif)
Perkusi:
 a) Batas atas Jantung ICS 2-3
b) Batas kanan Jantung linea sternalis kanan
c) Batas kiri Jantung linea medioclavicularis kiri
Auskultasi:
a) Terdengar bunyi jantung I pada fase systole dan bunyi jantung II
pada fase diastole
b) Bunyi Jantung III Irama Gallop : Tidak ada bunyi Gallop
c) Nadi : 88 x/menit
d) Bruit Aorta Negatif
e) Bruit Arteri Renalis Negatif
f) Bruit Arteri Femoralis Negatif
LENGAN DAN TUNGKAI
a) Tidak ada atropi otot
b) Tidak terjadi kekakuan sendi pada ekstremitas bawah
c) Uji kekuatan otot
4 0

4 0

Keterangan :
5 : Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak penuh,
mampu melawan gaya gravitasi, mampu melawan dengan tahan
penuh.
4 : Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi,
mampu melawan dengan tahan sedang.
3 : Hanya mampu melawan gaya gravitasi
2 : Tidak mampu melawan gaya gravitasi (gerakan pasif)
1 : Tidak ada kontraksi otot
Refleks fisiologis : Positif
 Refleks patologis : Negatif
Clubbing finger : Negatif
Varices tungkai : Negatif
1) Columna vertebralis
Inspeksi kelainan bentuk : Tidak ada kelainan.
Palpasi
 Nyeri tekan : Negatif.
 N.III-IV_VI : Klien tidak mampu mengangkat
kelopak mata ke atas, pupil anisokor, klien mampu melirik ke
sebelah kiri dan kanan.
 N.VIII : Pendengaran baik
 N. XI : Klien hanya mampu menggerakkan
tubuh bagian kanan dan sedikit lemah.
 Kaku kuduk : Negatif

Skala Jatuh Morse

Morse Fall Scale (MFS)

NO RESIKO SKALA NILAI SKOR

1 Resiko jatuh yang baru/ dalam 3 Tidak = 0 0

bulan terakhir
Ya = 25

2 Diagnosis medis sekunder >1 Tidak = 0 0

Ya = 15

3 Alat bantu jalan:

a. Bedrest di bantu perawat 0

b. Penopang, tongkat/ walker
 c. Furniture 15

30

4 Memakai terapi heparin lock/IV Tidak = 0 0

Ya = 20

5 Cara berjalan/ berpindah

a. Normal/bedrest/immobile 0 20
(tidak dapat bergerak sendiri)
b. Lemah tidak bertenaga
c. Gangguan/ tidak normal 10
(pincang/ diseret)
20

6 Status mental 0

a. Orientasi sesuai kemampuan 0

diri
b. Lupa keterbatasan diri
15

TOTAL 20

Tingkat risiko Skor MFS Tindakan

Tak ada risiko 0 - 24 Minimal care

Risiko rendah 25 - 50 Intervensi pencegahan jatuh standar

Risiko tinggi ≥ 51Intervensi pencegahan jatuh risiko tinggiTIM KESELAMATAN

PASIE
N RSUD PANEMBAHAN SENOPATI

E. KAJIAN POLA TIDUR

1. Data subyektif :
a. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan pola tidur teratur, malam hari 8 – 10 jam,
tidur siang 2 -3 jam. Mudah untuk tertidur tanpa bantuan.
b. Keadaan sejak sakit :
Keluarga klien mengatakan, klien lebih banyak tidur dan tidak memiliki
masalah dalam beristirahat.
2. Data obyektif :
a. Observasi
1. Ekspresi wajah mengantuk
F. POLA PERSEPSI KOGNITIF
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Keluarga klien mengatakan klienpernah sedikit mengalami nyeri
pinggang
b. Keadaan sejak sakit
Keluarga klien mengatakan klien kesulitan berbicara.
2. Observasi
Mampu mengenali tempat, orang, dan memberikan respon verbal dan non
verbal.
3. Pemeriksaan fisik
Penglihatan
a. Cornea : Refleks kornea baik.
b. Visus : 6/6
c. Pupil : Isokor, reflex terhadap cahaya baik.
d. Lensa mata : Jernih dan tidak keruh
 Pendengaran
a. Pina : Simetris
b. Canalis :Ada serumen
c. N. I : Mampu membedakan bau, minyak angin dan
pewangi (parfum)
d. N. II : Normal
e. N. IV sensorik : Normal
f. N. VII sensorik : Sudut neurolabialis kiri dangkal
g. N. VIII pendengaran : Mampu mengdengarkan dengan baik,

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Keluarga klien mengatakan klien sangat berteman baik dengan
lingkungan tetangga, maupun tempat Ia tinggal, klien berprofesi sebagai
seorang petani
b. Keadaan sejak sakit:
Klien mengatakan ikhlas menerima penyakit yang saat ini dideritanya
2. Data obyektif
a. Observasi
Kontak mata : Klien menatap teman bicara.
Rentang perhatian : Klien memperhatikan teman bicara ketika
berkomunikasi.
Suara dan tata bicara : Suara pelan dan sulit dipahami apa yang
disampaikan oleh klien.
b. Pemeriksaan fisik
Kelainan bawaan yang nyata: tidak ada
Abdomen
 Bentuk : Tidak ada pembesaran, ada jahitan luka bekas
operasi batu ginjal.
Bayangan vena : Tidak nampak.
Bayangan massa :Tidak ada.

H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Keluarga klien mengatakan sering beradaptasi dengan masyarakat di
lingkungan tempat klien tinggal.

b. Keadaan sejak sakit:

Keluarga klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas seperti
biasa
2. Data obyektif
Observasi : Klien hanya ditemani oleh istri dan anak pertama. Klien
nampak berkomunikasi dengan keluarga. Selama pengkajian klien mampu
berkomunikasi walau terkadang sulit untuk di mengerti.
I. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP
STRESS
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Klien
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan mampu untuk menerima kondisi saat ini
2. Data obyektif
a. Observasi
Klien bergantung kepada keluarga, kebutuhan dipenuhi oleh keluarga.
Klien tidak dapat melakukan kegiatan sehari-hari seperti biasa.
 b. Pemeriksaan fisik
Tekanan darah : 130/80 mmHg.
Nadi : 67 xm
RR : 24 xm
Suhu : 37,50C
J. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Keluarga klien mengatakan jarang shalat.
b. Keadaan sejak sakit
Tidak optimis bahwa penyakitnya akan sembuh
2. Data obyektif
Observasi:
K. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Lab.

Nama :Tn. R RM : 582978

Diagnosa : Non Hemoragik stroke Tgl. Hasil : 19-11-2018

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujikan Satuan

KIMIA DARAH
Fungsi Ginjal
Ureum 74 10-50 mg/dl
Kreatinin 1.08 L(<1.3) P(<1.1) mg/dl
Pemeriksaan Darah Lengkap

Parameter Hasil Satuan Nilai Normal

WBC 17.3 103/μL 4.0 – 10.0

RBC 3.05 106/μL 4.00 – 6.00

HGB 9.6 g/dL 12.0 – 16.0

HCT 28.0 % 37.0 – 48.0

MCV 92 fL 80.0 – 97.0

MCH 31.6 Pg 27.0 – 32.0

MCHC 34.4 g/dL 32.0 – 36.0

PLT 59 103/μL 120 – 380

PCT 0.055 % 0.15 – 0.50

LYMPH 38.0 103/μL 20.0 – 40.0

MONO 2.8 103/μL 2.0 – 8.0

NEUT 56.5 103/μL 52.0 – 75.0

Kesan:
- Leukositosis
- Anemia
- Trombositopenia
b. Pemeriksaan CT Kepala (Tanpa Kontras)
Hasil pemeriksaan:
1) Diferensiasi gray dan white matter dalam batas normal
2) Tampak lesi hipodens (22 HU) pada cerebellum bilateral
3) Midline tidak shift
4) Ruang subarachnoid dan system ventrikel yang terscan dalam batas
normal
5) Klasifikasi fisiologis pada plexus choroideus bilateral dan pineal body
6) CPA, pons dan cerebellum dalam batas normal
7) Sinus paranasalis dan aircell mastoid yang terscan dalam batas normal
8) Kedua bulbus oculi dan struktur retrobullar yang terscan dalam batas
normal
9) Tulang-tulang yang terscan intak
Kesan: Infark cerebellum bilateral
c. Terapi Medis
No Catatan Pengobatan

1. N. Acetylcysteine 100 mg/8 jam/inhalasi

2. PCT 1 gr/ 8 jam/ IV

3. Citicoline 500 mg/ 12 jam/ IV

4. Mecobalamin 500 mg/ 24 jam/ IV

5. Lansoprazole 30 mg

6. Zinc 20 mg /24 jam/NGT (Suplementasi)

7. Vit B Complex 2 tablet/8 jam/ NGT (Suplementasi)

8. Curcuma 400 g/8 jam/NGT (Suplementasi)

 9. Atrovastatin 20 mg/ 24 jam/ NGT

10. Amlodipine 5 mg/ 24 jam/ NGT

11. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam/ IV

ANALISA DATA

No. DATA FOKUS MASALAH

1 DS :
1. Keluarga Klien mengeluh klien lemah Ketidak Efektifan
2. Keluarga Klien mengatakan klien batuk disertai dahak Bersihan Jalan Napas
DO
1. Tanda-tanda vital;
- TD :130/80 mmHg
- Suhu : 37,5oC
- Nadi : 67 x/menit
- Pernapasan frekuensi : 24x/menit Produksi
2. sputum berlebihan
2 Factor resiko:
Resiko infeksi

1. terdapat luka dekubitus

2. WBC 17.3 103/μL
3 DS:

1. Klien mengatakan badannya lemas

2. Keluarga Klien mengataan semua aktivitas dibantu Hambatan Mobilitas
oleh keluarga Fisik
DO:

1. Keadaan umum lemah

2. Aktivitas klien nampak dibantu oleh keluarga
4 DS :

1. Keluarga Klien mengatakan selama di rumah sakit tidak

bisa mandi secara mandiri
2. Keluarga Klien mengatakan di bantu oleh perawat Defisit perawatan diri
dalam memenuhi kebutuhan mandi
DO :

1. Klien nampak di bantu oleh keluarga dan perawat

2. Klien nampak di waslap setiap pagi oleh perawat

DIANGNOSA KEPERAWATAN :
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi jalan
napas (penumpukan mukus berlebihan)
Domain 11 : Keamanan/Perlindungan
Kelas 2 : Cedera Fisik
Kode : 00031
2. Hambatan mobilitas fisik
Domain 4 : Aktivitas /latihan
Kelas 2 : Aktivitas /latihan
Kode : 00085
3. Defisit perawatan diri: mandi
Domain 4 : Aktivitas/istirahat
Kelas 5 : Perawatan diri
Kode : 00109
4. Risiko infeksi
Domain 11 : Keamanan/Perlindungan
Kelas 1 : Infeksi
Kode : 00004
 RENCANA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)

1 Ketidakefektifan Setelah dilakuakan tindakan keperawatan selama 3 x 24 3140 Majement Jalan Napas
bersihan jalan napas jam jalan napas efektif, dengan kriteria hasil :
Respiratory status: airway patency 1. Auskultasi bunyi napas tambahan, seperti ronchi,
berhubungan dengan
wheezing.
obstruksi jalan napas - Frekuensi pernapasan dalam batas normal (16-20
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
(penumpukan mukus kali/menit)
3. Ajarkan dan anjurkan pasien untuk melakukan teknik
berlebihan) - Pasien mampu mengeluarkan sputum secara
batuk efektif.
Domain 11 : efektif
4. Monitor status pernapasan
Keamanan/Perlindunga - Tidak ada akumulasi sputum
3350 Monitor Pernapasan
n - Irama pernapasan normal
Kelas 2: Cedera Fisik - Kedalaman pernapasan normal 1. Monitor kemampuan batuk efektif pasien
Kode : 00031 2. Monitor peningkata kelelahan, kecemasan,
kekurangan udara pada pasien
3. Kolaborasi pemberian obat
2 Hambatan mobilitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 x 24 Aktivitas keperawatan :
fisik jam di harapkan hambatan mobilitas fisik klien efektif
 Kaji kebutuhan bantuan pelayanan kesehatan akan
Domain 4 :
peralatan pengobatan yang tahan lama
 Aktivitas /latihan dengan kriteria hasil :  Bantu berjalan untuk mempertahankan fungsi tubuh

Kelas : 2  Bantu pasien dengan penggunaan pergerakan rom aktif

 Mendapat mempertahankan mobilitas fungsional
atau pasif untuk memperbaiki fleksibilitas sendi
Aktivitas /latihan yang optimal
 Ubah posisi pasien untuk memberikan kenyamanan
Kode : 00085  Melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri
dan menurunkan resiko kerusakan kulit
 Menyangga berat badan
 Berjalan dengan menggunakan langkah-langkah
yang benar
 Menggunakan alat bantu secara benar dengan
pengawasan
3 Defisit perawatan diri: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 Memandikan (1610)
mandi jam di harapkan pasien mampu menunjukkan perawatan 1. Bantu klien mandi menggunakan cara yang tepat atau

diri: mandi yang dibuktikan oleh indikator tidak sesuai dengan keinginan klien.
Domain ; 4
2. Mandi dengan air yang mempunyai suhu yang nyaman
terganggu dengan kriteria hasil :
Aktivitas/istirahat 3. Bantu dalam hal perwatan perineal
 030101 Masuk dan keluar dari kamar mandi tidak
4. Berikan lubrikan dan krim pada area kulit yang kering
Kelas : 5 terganggu
 030114 Mencuci badan bagian atas
Perawatan diri
 030115 Mencuci badan bagian Bawah
Kode : 00109  030116 Membersihkan area perineal
4 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam 6540 kontrol infeksi,
pasien menunjukkan tidak terjadi infeksi dengan kriteria
Domain 11 : Aktivitas keperawatan :
hasil :
Keamanan/Perlindungan
Proteksi Infeksi
Immune status
Kelas 1 : infeksi
1. Monitor tanda-tanda infeksi
Knowledge : Infection control
Kode : 00004 2. Monitor kerentanan terhadap infeksi
Risk control
3. Pertahanan teknik asepsis
 Kontrol risiko 4. Dukung intake nutrisi yang adekuat
 Kontrol risiko : proses infeksi 5. Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang tanda dan
 Defisit risiko gejala infeksi
 Penyembuhan luka: primer Aktivitas kolaboratif :

1. Penatalaksanaan dalam memberikan antibiotic.

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HAR I

Hari/Tgl No.Dx Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi

Selasa I 14.00 1. Mengauskultasi bunyi napas tambahan, seperti Selasa, 08 Januari 2019, Jam 14.30
08/01/19 ronchi, wheezing S:
Hasil : Terdapat suara napas tmbahan (ronchi) 1. Klien mengatakan masih batuk berdahak
14.05 2. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan O :
ventilasi
1. Kesadaran composmentis
Hasil : pasien diberi posisi semifowler
2. GCS 15 (E4V5M6)
14.08 3. Mengajarkan dan anjurkan pasien untuk
3. TTV: TD: 160/61 mmHg, N: 102x/menit, P : 24 x/menit, S:
melakukan teknik batuk efektif.
37,5ºC
Hasil : klien mampu melakukan batuk efektif
4. Pasien terpasang infus natrium clorida 0,9% 20 TPM
14.10 4. Memonitor status pernapasan
5. Pasien diberikan terapi obat
Hasil : status pernafasan baik
Adona 1 amp/8jam/IV
14.15 5. Memonitor peningkata kelelahan, kecemasan,
kekurangan udara pada pasien A : Masalah ketidak efektifan bersihan jalan napas belum
Hasil : klien mengeluh lemah teratasi (Tujuan belum tercapai)
14.18 6. Kolaborasi pemberian obat
P : Lanjutkan intervensi
Hasil :
 N Ace 8jam/Inhalasi 1. Auskultasi bunyi napas tambahan, seperti ronchi,
wheezing
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. anjurkan pasien untuk melakukan teknik batuk efektif.
4. Monitor status pernapasan
5. Monitor peningkata kelelahan, kecemasan, kekurangan
udara pada pasien
6. Kolaborasi pemberian obat
2 14.22 1. Mengkaji kebutuhan bantuan pelayanan S :
kesehatan akan peralatan pengobatan yang
- Pasien mengatakan masih merasa lemas
tahan lama
- Klien mengatakan aktivitas masih dibantu oleh keluarga
Hasil :Aktivitas fisik pasien dibantu oleh
O:
keluarga dan perawat
14.25 2. Membantu pasien dengan penggunaan - Klien Nampak dibatu oleh keluarga saat melakukan
pergerakan rom aktif atau pasif untuk aktivitas
memperbaiki fleksibilitas sendi A : Hambatan mobilitas fisik belum teratasi
Hasil : pasien dibantu oleh keluarga dan
P : lanjutkan intervensi
perawat dalam melakukan latihan rom aktif
14.28 3. Mengubah posisi pasien untuk memberikan 1. Kaji kebutuhan bantuan pelayanan kesehatan akan
 kenyamanan dan menurunkan resiko peralatan pengobatan yang tahan lama
kerusakan kulit 2. Bantu pasien dengan penggunaan pergerakan rom aktif
Hasil : pasien mengubah posisi tiap beberapa atau pasif untuk memperbaiki fleksibilitas sendi
menit 3. Ubah posisi pasien untuk memberikan kenyamanan dan
menurunkan resiko kerusakan kulit
3 Memandikan (1610) Selasa, 08 Januari 2019, Jam 17.33
17.00 1. Membantu klien mandi menggunakan cara yang
S:
tepat atau sesuai dengan keinginan klien
-
Hasil :Klien tetap berbaring di tempat tidur
O:
kemudian badanya di waslap
Klien Nampak bersih dan rapi
17.05 2. Mandidengan air yang mempunyai suhu yang
A : Masalah belum teratasi
nyaman
P : lanjutkan intervensi
Hasil : Air hangat
17.08 1. Bantu klien mandi menggunakan cara yang Tepat atau sesuai
3. Membantu dalam hal perawatan perineal
dengan keinginan klien
Hasil :Dibersihkan dengan bantuan keluarga
2. Mandidengan air yang mempunyai suhu yang nyaman
(Anak Klien)
3. Bantu dalam hal perwatan perineal
17.10 4. Memberikan lubrikan dank krimpada area kulit
4. Berikan lubrikan dan krim pada area kulit yang kering
yang kering
Hasil :Kulit klien diberikan baby oil
4 17.18 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi, sistemik dan S : _
local
O:
Hasil : tidak ada tanda-tanda infeksi suhu pasien
36.2ºC 1. Tanda –tanda vital
17.20 2. Memonitor kerentanan terhadap infeksi TD : 120/80 mmHg, S : 36,2oC axila, N : 80 x/i, P: 20 x/i
Hasil : pasien masih rentang terhadap infeksi 2. Luka masih terbungkus dengan kasa

17.22 3. Mempertahanan teknik asepsis A ; Resiko infeksi belum teratasi

Hasil : perawat selalu mencuci tangan sebelum P : lanjutkan intervensi

dan sesudah melakukan tindakan
keperawatan 1. Monitor tanda-tanda infeksi
17.25 4. Mendukung intake nutrisi yang adekuat 2. Monitor kerentanan terhadap infeksi
Hasil : pasien masih malas makan 3. Pertahanan teknik asepsis
17.29 5. Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang tanda 4. Dukung intake nutrisi yang adekuat
dan gejala infeksi 5. Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang tanda dan
Hasil : Pasien dan keluarga mengerti dengan gejala infeksi
apa yang dijelaskan Akti vitas kolaboratif :

17.31 6. Penatalaksanaan pemberian antibiotic. 1. Penatalaksanaan dalam memberikan antibiotic.

Hasil : pasien diberikan obat antibiotic
 Ceftriaxone 1gr/12jam/IV
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HAR II

Hari/Tgl No.Dx Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi

Rabu I 14.00 1. Mengauskultasi bunyi napas tambahan, seperti Rabu, 09 Januari 2019, Jam 20.30
09/01/19 ronchi, wheezing S:
Hasil : Terdapat suara napas tmbahan (ronchi) 1. Klien mengatakan masih batuk berdahak
14.05 2. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan O :
ventilasi
1. Kesadaran composmentis
Hasil : pasien diberi posisi semifowler
2. GCS 15 (E4V5M6)
14.08 3. Mengajarkan dan anjurkan pasien untuk
3. TTV: TD: 160/61 mmHg, N: 102x/menit, P : 24 x/menit,
melakukan teknik batuk efektif.
S: 37,5ºC
Hasil : klien mampu melakukan batuk efektif
4. Pasien terpasang infus natrium clorida 0,9% 20 TPM
14.10 4. Memonitor status pernapasan
5. Pasien diberikan terapi obat N Ace
Hasil : status pernafasan baik
8jam/Inhalasi
14.15 5. Memonitor peningkata kelelahan, kecemasan,
A : Masalah ketidak efektifan bersihan jalan napas belum
kekurangan udara pada pasien
teratasi (Tujuan belum tercapai)
Hasil : klien mengeluh lemah
14.18 6. Kolaborasi pemberian obat P : Lanjutkan intervensi
Hasil :
7. Auskultasi bunyi napas tambahan, seperti ronchi,
 N Ace 8jam/Inhalasi wheezing
8. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
9. anjurkan pasien untuk melakukan teknik batuk efektif.
10. Monitor status pernapasan
11. Monitor peningkata kelelahan, kecemasan, kekurangan
udara pada pasien
12. Kolaborasi pemberian obat
2 14.22 1. Mengkaji kebutuhan bantuan pelayanan S :
kesehatan akan peralatan pengobatan yang
- Pasien mengatakan masih merasa lemas
tahan lama
- Klien mengatakan aktivitas masih dibantu oleh keluarga
Hasil :Aktivitas fisik pasien dibantu oleh
O:
keluarga dan perawat
14.25 2. Membantu pasien dengan penggunaan - Klien Nampak dibatu oleh keluarga saat melakukan
pergerakan rom aktif atau pasif untuk aktivitas
memperbaiki fleksibilitas sendi A : Hambatan mobilitas fisik belum teratasi
Hasil : pasien dibantu oleh keluarga dan
P : lanjutkan intervensi
perawat dalam melakukan latihan rom aktif
14.28 3. Mengubah posisi pasien untuk memberikan - Kaji kebutuhan bantuan pelayanan kesehatan akan
kenyamanan dan menurunkan resiko peralatan pengobatan yang tahan lama
 kerusakan kulit - Bantu berjalan untuk mempertahankan fungsi tubuh
Hasil : pasien mengubah posisi tiap beberapa - Bantu pasien dengan penggunaan pergerakan rom aktif
menit atau pasif untuk memperbaiki fleksibilitas sendi
- Ubah posisi pasien untuk memberikan kenyamanan dan
menurunkan resiko kerusakan kulit
Memandikan (1610) Rabu, 09 Januari 2019, Jam 20.33
17.00 1. Membantu klien mandi menggunakan cara yang S :
tepat atau sesuai dengan keinginan klien -
Hasil :Klien tetap berbaring di tempat tidur O :
kemudian badanya di waslap Klien Nampak bersih dan rapi
17.05 2. Mandidengan air yang mempunyai suhu yang A : Masalah belum teratasi
nyaman P : lanjutkan intervensi
Hasil : Air hangat 5. Bantu klien mandi menggunakan cara yang Tepat atau sesuai
17.08
3. Membantu dalam hal perawatan perineal dengan keinginan klien
Hasil :Dibersihkan dengan bantuan keluarga 6. Mandidengan air yang mempunyai suhu yang nyaman
(Anak Klien) 7. Bantu dalam hal perwatan perineal
17.10 4. Memberikan lubrikan dank krimpada area kulit 8. Berikan lubrikan dan krim pada area kulit yang kering
yang kering
Hasil :Kulit klien diberikan baby oil
4 17.18 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi, sistemik dan S : _
local
O:
Hasil : tidak ada tanda-tanda infeksi suhu pasien
36.2ºC 3. Tanda –tanda vital
17.20 2. Memonitor kerentanan terhadap infeksi TD : 120/80 mmHg, S : 36,2oC axila, N : 80 x/i, P: 20 x/i
Hasil : pasien masih rentang terhadap infeksi 4. Luka masih terbungkus dengan kasa

17.22 3. Mempertahanan teknik asepsis A ; Resiko infeksi belum teratasi

Hasil : perawat selalu mencuci tangan sebelum P : lanjutkan intervensi

dan sesudah melakukan tindakan
keperawatan 6. Monitor tanda-tanda infeksi
17.25 4. Mendukung intake nutrisi yang adekuat 7. Monitor kerentanan terhadap infeksi
Hasil : pasien masih malas makan 8. Pertahanan teknik asepsis
17.29 5. Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang 9. Dukung intake nutrisi yang adekuat
tanda dan gejala infeksi 10. Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang tanda dan
Hasil : Pasien dan keluarga mengerti dengan gejala infeksi
apa yang dijelaskan Akti vitas kolaboratif :

17.31 6. Penatalaksanaan pemberian antibiotic. 6. Penatalaksanaan dalam memberikan antibiotic.

Hasil : pasien diberikan obat antibiotic
 Ceftriaxone 1gr/12jam/IV
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HAR III

Hari/Tgl No.Dx Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi

Kamis I 14.00 1. Mengauskultasi bunyi napas tambahan, seperti Kamis, 10 Januari 2019, Jam 20.30
10/01/19 ronchi, wheezing S:
Hasil : Terdapat suara napas tmbahan (ronchi) 1. Klien mengatakan masih batuk berdahak
14.05 2. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan O :
ventilasi
1. Kesadaran composmentis
Hasil : pasien diberi posisi semifowler
2. GCS 15 (E4V5M6)
14.08 3. Mengajarkan dan anjurkan pasien untuk
3. TTV: TD: 160/61 mmHg, N: 102x/menit, P : 24 x/menit,
melakukan teknik batuk efektif.
S: 37,5ºC
Hasil : klien mampu melakukan batuk efektif
4. Pasien terpasang infus natrium clorida 0,9% 20 TPM
14.10 4. Memonitor status pernapasan
5. Pasien diberikan terapi obat N Ace
Hasil : status pernafasan baik
8jam/Inhalasi
14.15 5. Memonitor peningkata kelelahan, kecemasan,
A : Masalah ketidak efektifan bersihan jalan napas belum
kekurangan udara pada pasien
teratasi (Tujuan belum tercapai)
Hasil : klien mengeluh lemah
14.18 6. Kolaborasi pemberian obat P : Lanjutkan intervensi
Hasil :
1. Auskultasi bunyi napas tambahan, seperti ronchi,
 N Ace 8jam/Inhalasi wheezing
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. anjurkan pasien untuk melakukan teknik batuk efektif.
4. Monitor status pernapasan
5. Monitor peningkata kelelahan, kecemasan, kekurangan
udara pada pasien
6. Kolaborasi pemberian obat
2 14.22 1. Mengkaji kebutuhan bantuan pelayanan S :
kesehatan akan peralatan pengobatan yang
- Pasien mengatakan masih merasa lemas
tahan lama
- Klien mengatakan aktivitas masih dibantu oleh keluarga
Hasil :Aktivitas fisik pasien dibantu oleh
O:
keluarga dan perawat
14.25 2. Membantu pasien dengan penggunaan - Klien Nampak dibatu oleh keluarga saat melakukan
pergerakan rom aktif atau pasif untuk aktivitas
memperbaiki fleksibilitas sendi A : Hambatan mobilitas fisik belum teratasi
Hasil : pasien dibantu oleh keluarga dan
P : lanjutkan intervensi
perawat dalam melakukan latihan rom aktif
14.28 3. Mengubah posisi pasien untuk memberikan 1. Kaji kebutuhan bantuan pelayanan kesehatan akan
kenyamanan dan menurunkan resiko peralatan pengobatan yang tahan lama
 kerusakan kulit 2. Bantu pasien dengan penggunaan pergerakan rom aktif
Hasil : pasien mengubah posisi tiap beberapa atau pasif untuk memperbaiki fleksibilitas sendi
menit 3. Ubah posisi pasien untuk memberikan kenyamanan dan
menurunkan resiko kerusakan kulit
3 17.00 Memandikan (1610) Kamis, 10 Januari 2019, Jam 20.33
1. Membantu klien mandi menggunakan cara yang
S:
tepat atau sesuai dengan keinginan klien
-
Hasil :Klien tetap berbaring di tempat tidur
O:
17.05 kemudian badanya di waslap
Klien Nampak bersih dan rapi
2. Mandidengan air yang mempunyai suhu yang
A : Masalah belum teratasi
nyaman
17.08 P : lanjutkan intervensi
Hasil : Air hangat
1. Bantu klien mandi menggunakan cara yang Tepat atau sesuai
3. Membantu dalam hal perawatan perineal
dengan keinginan klien
Hasil :Dibersihkan dengan bantuan keluarga
2. Mandidengan air yang mempunyai suhu yang nyaman
17.10 (Anak Klien)
3. Bantu dalam hal perwatan perineal
4. Memberikan lubrikan dank krimpada area kulit
4. Berikan lubrikan dan krim pada area kulit yang kering
yang kering
Hasil :Kulit klien diberikan baby oil
4 17.18 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi, sistemik dan S : _
local
O:
Hasil : tidak ada tanda-tanda infeksi suhu pasien
36.2ºC 5. Tanda –tanda vital
17.20 2. Memonitor kerentanan terhadap infeksi TD : 120/80 mmHg, S : 36,2oC axila, N : 80 x/i, P: 20 x/i
Hasil : pasien masih rentang terhadap infeksi 6. Luka masih terbungkus dengan kasa

17.22 3. Mempertahanan teknik asepsis A ; Resiko infeksi belum teratasi

Hasil : perawat selalu mencuci tangan sebelum P : lanjutkan intervensi

dan sesudah melakukan tindakan
keperawatan 1. Monitor tanda-tanda infeksi
17.25 4. Mendukung intake nutrisi yang adekuat 2. Monitor kerentanan terhadap infeksi
Hasil : pasien masih malas makan 3. Pertahanan teknik asepsis
17.29 5. Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang 4. Dukung intake nutrisi yang adekuat
tanda dan gejala infeksi 5. Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang tanda dan
Hasil : Pasien dan keluarga mengerti dengan gejala infeksi
apa yang dijelaskan Akti vitas kolaboratif :

17.31 6. Penatalaksanaan pemberian antibiotic. 1. Penatalaksanaan dalam memberikan antibiotic.

Hasil : pasien diberikan obat antibiotic
 Ceftriaxone 1gr/12jam/IV