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Diabetes Mellitus

METABOLISMO INTERMEDIÁRIO NORMAL – FISIOLOGIA

 Metabolismo intermediário: é o conjunto de reações bioquímicas orgânicas de síntese e degradação de macromoléculas


(proteínas, carboidratos e lipídios).
 As proteínas são componentes estruturais dos tecidos, e também exercem diversas funções homeostáticas na forma de
enzimas, hormônios, imunoglobulinas etc. Apenas em situações especiais acabam sendo utilizadas como “combustível
energético”. Já os carboidratos e lipídios são, essencialmente, moléculas de reserva energética, ainda que participem
também da estrutura física dos tecidos e da intermediação de processos metabólicos (como cofatores enzimáticos).
 Anabolismo: é o conjunto de reações de síntese das macromoléculas. No corpo humano, promove a formação de polímeros:
aminoácidos formam proteínas; glicose forma glicogênio; e ácidos graxos (juntamente com o glicerol) dão origem aos
triglicerídeos.
 Catabolismo: reações de decomposição de polímeros em suas respectivas unidades moleculares.
 O metabolismo intermediário é controlado por hormônios. A insulina, sintetizada e secretada pelas células beta das ilhotas
pancreáticas, é o grande “maestro” do anabolismo. Por outro lado, os hormônios conhecidos como “contrarreguladores da
insulina” (glucagon, adrenalina, cortisol e, em menor grau, GH) exercem efeito oposto, mediando o catabolismo. A fim de
manter a homeostase, deve haver um equilíbrio dinâmico entre anabolismo e catabolismo, com pequenas variações. No
período pós-prandial predominam as reações de anabolismo, por estímulo de elevados níveis séricos de insulina, ao passo
que no jejum predominam as reações de catabolismo, movidas pela queda da insulina e aumento dos contrarreguladores, em
particular o glucagon.
 Insulina: peptídeo derivado da clivagem da pró-insulina, o que também origina o peptídeo C, este último sem atividade
hormonal. O principal estímulo para a sua síntese e liberação é o aumento dos níveis séricos de glicose. A glicose é
“percebida” ao adentrar o citoplasma através dos canais GLUT 1 e 2, que são expressos de forma constitutiva na membrana
da célula beta. Ocorre então glicólise e formação de ATP, que promove o fechamento dos canais de potássio ATP-sensíveis,
resultando na despolarização celular e consequente influxo de cálcio, principal estímulo à degranulação.
 Algumas drogas empregadas no tratamento do DM atuam através do mecanismo de secreção da insulina, fechando os
canais de potássio ATP-sensíveis (os “secretagogos”, como as sulfonilureias e as glinidas).
 Glucagon: também é um hormônio peptídico, porém, é sintetizado e liberado pelas células- -alfa das ilhotas, basicamente em
resposta à redução dos níveis séricos de glicose.
 A glicose é a grande fonte de energia dos Neurônios. Lembre-se que neurônios NÃO são sensíveis à insulina. Eles já
expressam canais de glicose (GLUT 1) de forma constitutiva em sua membrana, sendo estritamente dependentes da glicemia
(que por isso precisa ser mantida constante). A ausência de resposta à insulina explica ainda a incapacidade para a síntese e
armazenamento de glicogênio. Sem reserva de glicose, o SNC rapidamente entra em colapso na vigência de neuroglicopenia.
Também NÃO são capazes de realizar betaoxidação (geração de ATP a partir de ácidos graxos), pois não possuem o
maquinário enzimático para tal. Diante de um deficit extremo de glicose, o fígado produz corpos cetônicos a partir dos ácidos
graxos, que podem ser usados como “combustível alternativo” pelos neurônios. Todavia, existe um grave empecilho à
sustentabilidade dessa estratégia de resgate: a cetoacidose, um tipo de acidose metabólica com ânion-gap aumentado causado
pelo excesso de corpos cetônicos. Logo, a glicose é imprescindível para a manutenção da vida dos seres humanos.
 Estado Pós-Prandial: A absorção intestinal de nutrientes eleva os níveis séricos de glicose, aminoácidos e lipoproteínas ricas
em triglicerídeos (quilomícrons/ VLDL). Como vimos, a glicose estimula a liberação de insulina, o que acontece em duas
etapas. Na primeira fase (pico precoce), a insulina é liberada a partir de grânulos pré-formados, aumentando seus níveis
séricos em cerca de 2-10 minutos. Na segunda fase (tardia), a insulina é secretada de forma sustentada, em decorrência de
um aumento em sua síntese. A resposta insulínica promove dois efeitos básicos: (1) anabolismo e (2) utilização da
glicose como principal substrato energético
 Anabolismo dos carboidratos: a glicose captada por hepatócitos e miócitos é utilizada na glicólise, e o que sobra serve
de substrato para a síntese de glicogênio hepático e muscular – GLICOGENOGÊNESE.
 Anabolismo dos lipídios: diante do excesso de glicose no hepatócito, uma parte da acetilCoA produzida pela glicólise é
convertida em malonilCoA para a síntese de ácidos graxos – LIPOGÊNESE.
 Os ácidos graxos são transportados aos adipócitos, onde se tornam triglicerídeos através da reação de
“esterificação”. Anabolismo das proteínas: os aminoácidos adentram as células e são utilizados na SÍNTESE
PROTEICA.
 Em resumo, no estado pós-prandial predomina o ANABOLISMO, marcado pela síntese de glicogênio hepático e
muscular, de triglicerídeos nos adipócitos e de proteínas em todos os tecidos, juntamente à utilização da glicose pela via
glicolítica como principal substrato energético. Ocorre predomínio da insulina em relação aos hormônios
contrarreguladores.
 Estado de Jejum (Interprandial): Terminada a absorção intestinal de nutrientes, os níveis séricos de glicose, aminoácidos e
lipoproteínas tendem a se reduzir... Assim, visando à manutenção da glicemia, ocorre inibição da liberação de insulina, com
estímulo à secreção de contrarreguladores, particularmente o glucagon. O novo equilíbrio hormonal propicia dois
fenômenos básicos: (1) catabolismo; e (2) utilização de ácidos graxos como principal substrato energético.
 Catabolismo dos carboidratos: o glicogênio hepático é clivado, liberando glicose para o sangue – GLICOGENÓLISE.
Com isso, a glicemia é mantida estável na primeira fase do estado de jejum. Após 24-48h, todavia, o estoque de
glicogênio hepático acaba.
 Produção hepática de glicose: à medida em que o glicogênio hepático se esgota, a glicemia passa a ser mantida pela
GLICONEOGÊNESE – síntese hepática de glicose a partir de moléculas não glicídicas. Tais substratos para a
gliconeogênese provêm do catabolismo de vários tecidos: lactato dos músculos, glicerol do tecido adiposo e
aminoácidos da proteólise celular (ex.: glutamina).
 Catabolismo dos lipídios: os triglicerídeos são clivados, liberando ácidos graxos livres – LIPÓLISE. O estímulo
provém dos hormônios contrarreguladores, com efeito “permissivo” da hipoinsulinemia. Assim, os ácidos graxos se
tornam os principais substratos energéticos para a maioria das células do corpo, em especial os miócitos, onde sofrem
BETA-OXIDAÇÃO. Se a liberação de ácidos graxos for excessiva, uma parte será aproveitada pelo hepatócito para a
síntese de corpos cetônicos – CETOGÊNESE. Fisiologicamente, a cetogênese ocorre em pequena escala nos
indivíduos não diabéticos após jejum prolongado (“cetose de jejum”).
 Catabolismo das proteínas: as proteínas são quebradas em aminoácidos (PROTEÓLISE), embora este processo
ocorra em pequena quantidade em curto prazo.
 Incretinas: peptídeos secretados pelo tubo digestivo durante a absorção de nutrientes. Seu principal efeito é: aumentar a
secreção pancreática de insulina em resposta à glicose. Em outras palavras, as incretinas “incrementam” a secreção de
insulina na presença de glicose, mas somente quando a glicose é absorvida a partir de uma refeição.
 Existem duas incretinas principais: GLP-1 (Glucagon-Like Peptide 1) e GIP (Glucose-dependent Insulinotropic
Peptide). Ambas são degradadas pela enzima DPP-IV (Dipeptidil Peptidase IV). Muitos diabéticos –
especialmente do tipo 2 (ver adiante) – apresentam uma baixa do “efeito incretínico”, por motivos ainda pouco
compreendidos. Novos medicamentos (ex.: sitagliptina, um inibidor da DPP-IV), melhoram o controle glicêmico
nesses casos, por aumentar o “efeito incretínico”.
 Em resumo, no estado interprandial predomina o CATABOLISMO, marcado por glicogenólise, lipólise e proteólise,
com utilização de ácidos graxos (e em menor escala, corpos cetônicos) para a produção de energia na maioria das
células. Os níveis glicêmicos passam a servir exclusivamente aos neurônios, e são garantidos pela produção hepática de
glicose através da gliconeogênese. Tudo isso é devido a um aumento dos hormônios contrarreguladores, com efeito
“permissivo” decorrente da queda da insulina.

CONCEITO E EPIDEMIOLOGIA

 Síndrome metabólica complexa, de etiologia múltipla, caracterizada por hiperglicemia decorrente da deficiência na secreção
de insulina (absoluta ou relativa), ou, também, da incapacidade da mesma de exercer adequadamente seus efeitos
(resistência à insulina - RI), que em longo prazo promove lesões em órgãos-alvo, podendo cursar também com
descompensações metabólicas agudas - distúrbios do metabolismo dos lipídios (dislipidemia) e das proteínas (catabolismo
muscular). O resultado final é sempre a diminuição da utilização periférica e aumento da produção (hepática) de glicose.
 Devido à carência de insulina (absoluta ou relativa), o organismo do diabético se comporta como se o paciente estivesse
constantemente em estado de jejum, mesmo no período pós-prandial (“fome na abundância”). Desse modo, o catabolismo e a
gliconeogênese ficam continuamente estimulados, e a utilização periférica de ácidos graxos (betaoxidação) predomina em
relação à glicólise, explicando o surgimento de hiperglicemia crônica (pré e pós-prandial).
 Em 2015, a Federação Internacional de Diabetes (IDF - 2015): 8,8% da população mundial com 20 a 79 anos de idade (415
milhões de pessoas) vivia com diabetes. Se as tendências atuais persistirem, o numero de pessoas com diabetes foi projetado
para ser superior a 642 milhões em 2040. Cerca de 75% dos casos são de países em desenvolvimento.
 Estima-se que 46% dos casos de diabetes em adultos não sejam diagnosticados e que 83,8% de todos os casos de diabetes
não diagnosticados estejam em países em desenvolvimento.
 Elevada carga ao sist. de saúde devido às taxas de hospitalizações e complicações (doenças cardiovasculares e
cerebrovasculares, cegueira, insuficiência renal e amputações não traumáticas de membros inferiores).
 1 Óbito a cada 6 segundos.
 50% por doença cardiovascular.
 DM é responsável por 14,5% da mortalidade mundial.
 As mulheres apresentam a maior proporção da doença (1,5:1).
 A incidência do DM1 é bimodal, apresentando um pico na faixa etária entre 4-6 anos, e outro por volta de 10-14 anos. Não
há diferença entre os sexos, porém observa-se ampla variabilidade em função da região geográfica e da etnia.
 O DM2, causa mais comum de diabetes (correspondendo a aproximadamente 90% dos casos), está associado, na maioria dos
pacientes, a outros problemas clínicos como HAS, dislipidemia, excesso de peso e disfunção endotelial (SM), acarretando
um importante aumento do risco de eventos cardiovasculares.
 Como 35 a 50% dos diabéticos tipo 2 são assintomáticos ou oligossintomáticos, o diagnóstico da doença, em geral, é
feito tardiamente, com um atraso estimado de, pelo menos, 4 a 7 anos.
 O aumento da prevalência do diabetes esta associado a diversos fatores, como: rápida urbanização, transição epidemiológica,
transição nutricional, maior frequência de estilo de vida sedentário, maior frequência de excesso de peso, crescimento e
envelhecimento populacional e, também, a maior sobrevida dos indivíduos com diabetes.

CLASSIFICAÇÃO E ETIOPATOGENIA

 Classificamos o Diabetes Mellitus (DM) em 4 tipos principais:


 DM1 (5-10%): antigamente conhecido como “diabetes juvenil” ou “diabetes insulino-dependente”. Cursa com
destruição primária das células beta e hipoinsulinismo “absoluto”.
 Tipo 1A (>90%): mecanismo autoimune – insulite – genes do HLA, como DR3 e DR4 (Anti-ilhota (ICA) = 80%;
Anti-GAD = 70%; Anti-IA-2 = 60%).
 Tipo 1B (4-7%): idiopático. Comum particularmente em negros e asiáticos.
Obs.: Até 30% dos casos de DM tipo 1A se iniciam em maiores de 30 anos (LADA – Latent Autoimune Diabetes of Adults). Tais
pacientes, inclusive, apresentam outra característica peculiar, que os distingue do DM tipo 1A clássico: a progressão do deficit
insulínico é relativamente lenta (passam-se décadas até a destruição total das células beta), o que justifica um quadro clínico mais
arrastado, podendo levar à confusão diagnóstica com DM2. No entanto, mais cedo ou mais tarde o hipoinsulinismo absoluto se
estabelece (ex.: surgimento de cetoacidose), e a diferenciação diagnóstica se torna mais evidente.

 DM2 (80-90%): antigamente conhecido como “diabetes do adulto” ou “diabetes não insulino-dependente”. Cursa
primariamente com resistência periférica à insulina, que ao longo do tempo se associa à disfunção progressiva das
células beta (“exaustão” secretória). O hipoinsulinismo é “relativo”, isto é, no início do quadro a insulina aumenta,
porém esse aumento é insuficiente para controlar a glicemia. Predomina em adultos obesos (> 45 anos), mas tem se
tornado cada vez mais frequente em crianças e adolescentes (por causa da epidemia de obesidade).
 DM gestacional: Modernamente definido como a intolerância à glicose diagnosticada durante a gestação que não
configura um quadro de franco diabetes mellitus segundo os critérios diagnósticos para pacientes não grávidas.
Quando os critérios diagnósticos de DM em não gestantes são observados durante a gestação, o mais correto é
classificar como diabetes mellitus “não gestacional” ou overt diabetes.
 “Outros”: Nesta categoria são incluídos os casos que possuem etiologia específica bem definida, como o DM associado
ao uso de drogas (ex.: glicocorticoides), endocrinopatias (ex.: síndrome de Cushing) ou mesmo defeitos monogênicos
(ex.: o chamado “MODY” ou Maturity-Onset Diabetes of the Young), entre outros.
 MODY:forma hereditária de DM em que crianças e adolescentes desenvolvem precocemente um quadro parecido
com o DM2, exceto pelo fato de não haver obesidade. Com frequência, há pelo menos três gerações acometidas
numa mesma família (abrindo o quadro antes de 25 anos de idade). Já foram identificados vários subtipos de
MODY, todos consistindo em defeitos monogênicos (de transmissão autossômica dominante) que interferem no
mecanismo de secreção de insulina pela célula beta. Estima-se que 2-5% dos diabéticos classificados como DM2,
e cerca de 10% dos DM1, sejam, na realidade, portadores de MODY, mas sua verdadeira prevalência ainda não é
conhecida.

PRINCIPAIS AUTOANTICORPOS ENCONTRADOS NO DM TIPO 1


1) Anti-ilhota (ICA) = 80%.
2) Anti-GAD = 70%.
3) Anti-IA-2 = 60%.
Obs.: ICA = Islet Cell Antigen; GAD = Glutamic Acid Decarboxilase.
IA-2 = insulinoma associated protein-2. Outros autoanticorpos também podem ser encontrados, mas citamos aqui somente os
principais.

Obs.: Fatores de risco para DMG.


• Idade materna avançada
• Sobrepeso, obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual
• Deposição central excessiva de gordura corporal
• História familiar de diabetes em parentes de primeiro grau
• Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez atual
• Antecedentes obstétricos de abortamentos de repetição, malformações, morte fetal ou neonatal, macrossomia ou DMG
• Síndrome de ovários policísticos
• Baixa estatura (inferior a 1,5 m)

FISIOPATOLOGIA

 DM1A: doença autoimune, e não raro coexiste com outras imunopatias (anemia perniciosa, vitiligo, Hashimoto, etc.), o que
sugere a existência de um distúrbio imunológico amplo. Acredita-se que infecções virais (Cocksackie B), e/ou exposição a
antígenos ainda desconhecidos, poderiam, através de mimetismo molecular, desencadear o processo de insulite (inflamação
das ilhotas pancreáticas) em indivíduos geneticamente predispostos. Diversos genes contribuem com essa predisposição, a
maioria relacionada ao complexo principal de histocompatibilidade (genes HLA, como DR3 e DR4).
 As ilhotas de Langerhans são invadidas por linfócitos T citotóxicos (CD8+), que destroem seletivamente as células beta,
deixando as demais células intactas, sendo comum surgirem autoanticorpos característicos, porém estes não parecem
diretamente patogênicos, sendo apenas marcadores de autoimunidade direcionados contra antígenos das células beta.
 Tais marcadores aparecem anos antes da expressão clínica da doença. Por conseguinte, hoje está claro que o DM tipo
1A possui uma fase assintomática, em que ocorre destruição progressiva das células beta antes que o pâncreas se torne
incapaz de produzir insulina em níveis satisfatórios. Quando a massa de células beta atinge um ponto “crítico” (80-90%
de destruição), eventos como a puberdade e infecções intercorrentes – que promovem resistência à insulina – induzem
a instalação abrupta dos sintomas (dando a falsa impressão de que todo o processo teve início agudo), já que a insulina
produzida passa a não ser mais suficiente para suprir as necessidades homeostáticas. Assim, a presença de
autoanticorpos num paciente assintomático é um importante preditor de risco para DM tipo 1A.
 A apesar da natureza autoimune da doença, não há evidências que corroborem o uso profilático de imunossupressores.
 É importante reconhecer também que ao longo do tempo a maioria das células beta serão destruídas (ausência absoluta
de insulina endógena). Portanto, os portadores de DM1 dependem, para o resto de suas vidas, da reposição de insulina
exógena (caso contrário, inexoravelmente desenvolvem cetoacitose diabética).
 DM1B: Algumas evidências sugerem que mutações no gene da insulina seriam as responsáveis por boa parte dos casos.
Comum particularmente em negros e asiáticos.
 DM2: os fatores que justificam a hiperglicemia são: RI associada à toxicidade dos AGL e liberação de citocinas
inflamatórias (TNF-α) pelo tecido adiposo contribuindo para a menor capacidade secretória de insulina, resultando em
apoptose de célula beta; e deficit secretório das células beta. Acredita-se que ambos sejam necessários para a expressão
clínica da doença, e parece que a RI surge primeiro, fazendo com que a célula beta trabalhe em excesso até atingir uma
“exaustão” secretória. O resultado é o hipoinsulinismo “relativo”, isto é, a insulina pode estar “normal” ou mesmo alta, mas
é sempre insuficiente para manter a homeostase da glicose.
 Assim como no DM1, aqui também temos uma interação entre fatores genéticos e ambientais. Indivíduos geneticamente
propensos têm maior chance de desenvolver DM 2 quando expostos a ganho de peso e inatividade física, eventos que
acarretam RI. A hiperglicemia crônica, juntamente com a hiperlipemia, agrava a RI e o deficit secretório (efeitos
“glicotóxico” e “lipotóxico”), gerando um ciclo vicioso que evolui com descompensação metabólica progressiva.
 Curiosamente, a influência genética no DM2 é maior do que no DM1. Todavia, a história natural da doença tende a ser
modulada em função do estilo de vida (quanto mais obeso e sedentário for o paciente, mais rapidamente o DM2 se
instala e evolui). Sabemos que a maioria dos casos tem herança poligênica. Os principais genes que parecem contribuir
são: gene da insulina, PPAR-gama, canal de K+ ATP-sensível e calpaína 10 (CAPN-10), entre outros, todos envolvidos
no desenvolvimento pancreático, na intermediação dos efeitos da insulina sobre as células-alvo, e/ou no mecanismo
secretório da célula beta. Os defeitos genéticos subjacentes parecem ser bastante heterogêneos entre os pacientes, porém
o resultado costuma ser um fenótipo semelhante.
 “Resistência à insulina”: usado para descrever os pacientes que necessitavam de doses progressivamente maiores de
insulina (exógena ou endógena) a fim de manter o controle glicêmico, porém, se mostrando incapaz de produzir os
efeitos esperados. Assim, nas doenças que cursam com resistência à insulina, determinado nível de insulinemia
promove menor captação e utilização da glicose por tecidos periféricos (músculo esquelético). Do mesmo modo, outros
tecidos também se mostram resistentes aos efeitos da insulina, como o tecido adiposo (menor inibição da lipólise) e o
fígado (menor inibição da gliconeogênese, ocasionando maior produção hepática de glicose).
 O que leva as células a responderem mal à insulina? Evidências recentes sugerem que, nos tecidos que captam glicose
em resposta à insulina (músculo esquelético), ocorre uma menor incorporação de canais GLUT 4 na superfície celular,
resultando em menor entrada de glicose no citoplasma. Também parece haver um defeito na síntese do glicogênio, além
de outras alterações bioquímicas. Um mecanismo plausível que explica todos esses fenômenos é a toxicidade dos ácidos
graxos livres, além da liberação de citocinas inflamatórias na circulação (TNF-α), pelo tecido adiposo. Essa teoria não
apenas explica os defeitos “pós-receptor” que parecem mediar a RI no DM2 como também, e principalmente,
estabelece um nexo causal entre DM2 e obesidade visceral.
 A gênese da “exaustão” secretória das células beta: nas fases iniciais, ocorreria uma hipossensibilidade da célula beta
à glicose, devido à menor expressão do canal de glicose GLUT 2 na membrana, havendo, como consequência, uma
resposta subnormal na secreção de insulina pós-prandial, justificando a hiperglicemia neste período. Outro fator que
contribuiria para uma menor resposta pancreática ao pico de glicose pós-prandial é a deficiência de incretinas (cuja
causa é igualmente desconhecida). Nas fases mais avançadas, ocorre algum grau de destruição das células beta,
momento em que costuma ser necessário insulinizar o paciente. A explicação é a seguinte: à medida que a RI progride,
forçando a célula beta a sintetizar mais insulina, ocorre acúmulo intracelular de uma substância cossintetizada: a
amilina. Esta se precipita dentro da célula beta, formando depósitos amiloides patogênicos.
 Etiopatogenia dos demais Tipos de DM.
 Os principais exemplos são:
1. insuficiência pancreática: para uma pancreatopatia causar DM, é preciso que entre 80-90% da massa pancreática tenha
sido perdida. Com frequência se observa tal desfecho na pancreatite alcoólica crônica, assim como na fibrose cística
(mucoviscidose) e em muitos casos de câncer de pâncreas.
2. Outras endocrinopatias: provocam DM por induzir um desequilíbrio entre insulina e contrarreguladores, por exemplo:
hipercortisolismo (Cushing), excesso de GH (acromegalia em adultos e gigantismo em crianças), excesso de
catecolaminas (feocromocitoma).
3. Uso de drogas: os glicocorticoides exercem efeito “contrarregulador” da insulina, mas outras drogas também podem
gerar DM por mecanismos diferentes (aumentando a resistência periférica à insulina, a produção hepática de glicose ou
reduzindo a secreção da célula beta). Outras drogas que podem induzir intolerância à glicose e DM – glicocorticoides;
pentamidina; diazóxido; inibidores de protease; levotiroxina; ácido nicotínico; fenitoína; clozapina; agonistas beta-
adrenérgicos; tiazídicos; IFN-alfa; betabloqueadores.
4. MODY (defeitos monogênicos).

QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO

 Se a glicose no sangue for suficientemente alta, os rins podem não reabsorver toda a glicose filtrada, então aparece na urina
(glicosúria). Quando um excesso de glicose é excretado na urina, ele é acompanhado por perda excessiva de líquidos e
eletrólitos- diurese osmótica, levando ao aumento de volume da urina (pliúria) e de sede (polidipsia).
 O indivíduo pode ter aumento do apetite (plifagia) devido à reserva diminuída de calorias.
 Quadro Clínico do DM1.
 Quadro clássico de início agudo (dias ou semanas) (criança ou do adolescente): poliúria, polidipsia, polifagia e
emagrecimento (“polis”), podendo evoluir com cetose, desidratação e acidose metabólica (descompensação).
 Em crianças pequenas, as primeiras manifestações podem ser enurese noturna e candidíase vaginal. Eventualmente, a
doença só é percebida na descompensação (cetoacidose diabética), mas a maioria dos casos de cetoacidose acontece em
pacientes previamente diagnosticados.
 O LADA aparece em indivíduos mais velhos e evolui de forma insidiosa (anos), sendo comumente confundido com o
DM2. No entanto, mais cedo ou mais tarde um hipoinsulinismo absoluto se estabelece, produzindo manifestações
clínicas mais características de DM1 (“polis” e cetoacidose diabética).
 Quadro Clínico do DM2.
 O diagnóstico costuma ser tardio, uma vez que muitos pacientes passam anos ou mesmo décadas completamente
assintomáticos.
 Não raro (em cerca de 50% dos casos), o reconhecimento da doença só é feito quando lesões de órgão-alvo já estão
presentes e são irreversíveis.
 O paciente típico é adulto (> 40-45 anos), obeso, sedentário e possui outros fatores de risco cardiovascular, mas vale
lembrar que a incidência em crianças e adolescentes está aumentando (em função da pandemia de obesidade).
 Com menos frequência, sintomas de franca hiperglicemia podem ser referidos (poliúria, polidipsia), sendo raríssimo o
surgimento de cetoacidose diabética (a produção endógena de insulina é suficiente para evitar a cetogênese hepática).
Às vezes, o diagnóstico é firmado na vigência de um estado hiperosmolar não cetótico, principal complicação aguda do
DM2.
 Um importante sinal clínico é a acantose nigricans (ou nigricante). Toda vez que você encontrar esta lesão na prática,
pense em duas possibilidades diagnósticas principais:
 Resistência à insulina (DM ou pré-diabetes);
 Neoplasia maligna (Ca de pulmão ou do trato gastrointestinal – principalmente se o acometimento for extenso,
rápido e envolver palmas e solas).

Obs.: Acantose nigricans é uma lesão cutânea hiperpigmentada e de aspecto aveludado que predomina em áreas de dobra cutânea
(axilas, virilhas, pescoço). Sua gênese provém da estimulação de queratinócitos e fibroblastos da pele (pela hiperinsulinemia, nos
casos de resistência à insulina, ou pela secreção ectópica de fatores de crescimento, no caso das neoplasias).

Obs.: Os sintomas clássicos do DM (poliúria, polidipsia e polifagia, associadas à perda ponderal) são bem mais característicos do
DM1, no qual são quase sempre encontrados. No entanto, a obesidade não descarta esse diagnóstico. No DM2, cerca de 50% dos
pacientes desconhecem ter a doença por serem assintomáticos ou oligossintomáticos, apresentando mais comumente sintomas
inespecíficos, como tonturas, dificuldade visual, astenia e/ou cãibras. Vulvovaginite de repetição e disfunção erétil podem ser,
também, os sintomas iniciais. Cerca de 80% dos pacientes têm excesso de peso.

CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA

 O diagnóstico de diabetes mellitus requer a demonstração laboratorial de hiperglicemia.


 Critérios diagnósticos de DM.
1. Hemoglobina glicada (A1C) ≥ 6,5%
2. Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl - medida da glicose no soro ou no plasma, após jejum de 8 a 12 horas.
3. Glicemia 2h após TOTG-75 ≥ 200 mg/dl
4. Glicemia aleatória ≥ 200 mg/dl + sintomas de hiperglicemia (“polis”) - medida de glicose no sangue venoso, colhida a
qualquer momento do dia, independentemente do paciente ter se alimentado ou não. É aceita como método diagnósti co de
Diabetes Mellitus (DM) apenas em indivíduos com sintomas característicos.
 Excetuando o critério 4, todos os demais precisam ser confirmados numa segunda dosagem, na ausência de
hiperglicemia inequívoca. O que isso quer dizer? Se não estivermos diante de franca descompensação metabólica aguda
(como cetoacidose ou estado hiperosmolar não cetótico) será preciso repetir o exame. Caso dois testes diferentes
tenham sido solicitados ao mesmo tempo, e ambos sejam concordantes para o diagnóstico de diabetes, nenhum exame
adicional é necessário (ex.: glicemia de jejum + hemoglobina glicada). Por outro lado, se os testes forem discordantes,
aquele que estiver alterado deverá ser repetido para confirmação ou não do diagnóstico.
 Teste padronizado de tolerância à glicose (GTT): após a administração VO de glicose anidra (na dose de 1,75mg/kg, ou
75g para adultos) ou de dose equivalente de dextrose (82,5g), diluída em 250 a 300mL de água, ingerida em até 5 minutos,
sendo coletado sangue para mensuração da glicemia nos tempos 0 e 120 minutos após a ingestão.

Obs.: O uso de tiras reagentes de glicemia capilar ou glicosúria não é adequado para o diagnóstico do DM, assim como a glicemia
venosa pós-prandial não tem utilidade para esse fim.

 Glicemia: A glicemia de jejum (GJ) representa o meio mais prático de avaliar o status glicêmico, e 2 valores superiores ou
iguais a 126 mg/dℓ, obtidos em dias diferentes, são suficientes para estabelecer o diagnóstico de DM. Níveis entre 100 e 125
mg/dℓ caracterizam a glicemia de jejum alterada (IFG). Nessa situação, os pacientes devem ser submetidos a um teste oral
de tolerância à glicose (TOTG).
 Teste oral de tolerância à glicose (TOTG): coleta-se amostra de sangue para a dosagem da glicemia de jejum, administram-
se 75 g de glicose anidra (equivalentes a 82,5 g de glicose monoidratada [Dextrosol®]), dissolvidos em 250 a 300 mℓ de
água. Após 2 horas, obtém-se uma nova amostra para medir a glicemia. Em crianças, a sobrecarga de glicose deve ser de
1,75 g/kg, até um máximo de 75 g. O TOTG deve ser realizado pela manhã, após 8 a 14 horas de jejum e, pelo menos, 3 dias
de dieta sem restrição de carboidratos (ingestão superior a 150 g/dia).
 Interpretação: Níveis de glicemia de 2 h < 140 mg/dℓ, entre 140 e 199 mg/dℓ e ≥ 200 mg/dℓ são considerados como
tolerância normal à glicose, tolerância diminuída à glicose (IGT) e diabetes, respectivamente. IGT e IFG caracterizam o
chamado pré-diabetes, situação com risco elevado de progressão para diabetes. Como o TOTG tem baixa
reprodutibilidade, sua indicação está limitada a algumas situações específicas, sobretudo para o diagnóstico do diabetes
gestacional e em pacientes com glicemia de jejum alterada.
 Principais indicações para o teste oral de tolerância à glicose.
 Diagnóstico do diabetes melito (quando a glicemia de jejum [GJ] propiciar resultados dúbios)
 Diagnóstico do diabetes gestacional
 Pacientes com glicemia de jejum alterada (GJ ≥ 100 e < 126 mg/dℓ)
 Hemoglobina glicada ou glicosilada (HbA1c ou A1C): também conhecida como glico-hemoglobina (GHb), representa 4 a
6% da Hb total. Ela é produto da reação não enzimática entre glicose sanguínea e o grupo aminoterminal de um resíduo de
valina na cadeia β da Hb a partir de uma reação não enzimática, irreversível e de intensidade diretamente proporcional à
glicemia. Os valores da HbA1c refletem a média das glicemias durante os últimos 2 a 3 meses, que é o tempo de sobrevida
das hemácias. Quanto maior a concentração de glicose plasmática e maior o período de contato, maior a porcentagem da
HbA1c. Embora a HbA1c seja considerada representativa da média ponderada global das glicemias médias diárias durante os
últimos 2 a 3 meses, modelos teóricos e estudos clínicos sugerem que, em pacientes com controle estável, 50% da HbA1c
são formados no mês precedente ao exame; 25%, no mês anterior a esse; e os 25% restantes, no terceiro ou quarto mês antes
do exame.
 A HbA1c é considerada o padrão-ouro na avaliação do controle glicêmico, devendo ser realizada a cada 3 a 4 meses. A
ADA tem recomendado como meta níveis de HbA1c < 7%, uma vez que valores acima desse patamar implicam
elevação progressiva no risco para as complicações micro e macrovasculares.
 Armadilhas: Na interpretação dos resultados da HbA1c, deve-se considerar inúmeros fatores, tais como o método
laboratorial, sendo padrão ouro o utilizado no DCCT (HPLC – cromatografia líquida de alta eficiência). Situações que
encurtam a sobrevida das hemácias, como anemia hemolítica, estados hemorrágicos etc., resultam em valores
inapropriadamente baixos de A1C, enquanto as que aumentam a sobrevida das hemácias (p. ex., anemias por carência
de ferro, vitamina B12 ou folato) cursam com A1C inapropriadamente elevada. Altas doses de vitaminas C e E levam a
resultados falsamente diminuídos, por inibir a glicação da hemoglobina, enquanto uremia, hipertrigliceridemia,
alcoolismo crônico, uso crônico de salicilato e opiáceos, por interferência na metodologia, resultam em valores
falsamente elevados.A quantificação da HbA1c não deve ser feita em pacientes com hemoglobinopatias, principalmente
as formas homozigotas. Nessas situações, é mais recomendável avaliar o controle do DM pela frutosamina.

CONDIÇÕES QUE LEVAM A VALORES FALSAMENTE ANORMAIS PARA A HBA1C


FALSA ELEVAÇÃO DA HbA1c FALSA DIMINUIÇÃO DA HbA1c
1. Insuficiência renal crônica 1. Qualquer condição que diminua a meia-vida das hemácias (anemia
2. Hipertrigliceridemia hemolítica, esferocitose, eliptocitose, lise
3. Álcool 2. desencadeada por deficiência de G6PD)
4. Esplenectomia 3. Perda de sangue (aguda ou crônica)
5. Deficiência de ferro 4. Transfusão de sangue recente
6. Toxicidade por chumbo 5. Gravidez ou parto recente
7. Toxicidade por opiáceos 6. Altas doses de vitamina C ou E (1 g/dia)
7. Hemoglobinopatias (não com HPLC)
8. Hemoglobina F (com imunodetecção)
9. Dapsona

 Frutosamina: proteína glicada, constituída principalmente de albumina, que reflete o controle glicêmico nos últimos 7 a 14
dias, já que a meia-vida da albumina é de 14 a 20 dias. A determinação da frutosamina não deve ser considerada equivalente
à da A1C, embora haja uma boa correlação entre esses dois parâmetros. A medida da frutosamina pode ser um método
alternativo para avaliar o controle glicêmico dos pacientes que tenham condições que alterem os valores da HbA1c (p. ex.,
hemoglobinopatias) ou quando se queira avaliar mudanças a curto prazo no controle glicêmico (durante a gravidez). O papel
da frutosamina como fator preditivo para o desenvolvimento de complicações do diabetes ainda não foi determinado.
 Glicosúria: A pesquisa de glicose na urina tem baixa sensibilidade diagnóstica, uma vez que glicosúria costuma surgir
apenas com glicemias > 180 mg/dℓ. Além disso, pode-se ter glicosúria na ausência de DM: gravidez (em até 50% das
gestantes), tubulopatias renais, insuficiência renal crônica e glicosúria renal familiar. Esta última é uma condição benigna,
assintomática e autossômica recessiva, na qual a glicose aparece na urina, a despeito da normoglicemia. Resulta de mutações
no gene SLC5A2, o qual codifica o cotransportador de sódio/glicose SGLT-2.
 Pesquisa de corpos cetônicos: A cetonúria, verificada por meio de fitas reagentes, associada à hiperglicemia, é característica
da cetoacidose diabética (CAD). O paciente com DM1 deve ser orientado a realizar o teste sempre que houver uma alteração
importante em seu estado de saúde, principalmente na presença de infecções, quando os valores da glicemia capilar forem
consistentemente superiores a 240 a 300 mg/dℓ, na gestação ou quando houver sintomas compatíveis com CAD (náuseas,
vômitos e dor abdominal). Deve ser lembrado de que corpos cetônicos na urina durante o jejum ocorrem em mais de 30%
dos indivíduos normais na primeira urina da manhã e que resultados falsamente positivos podem ocorrer com o uso de
medicamentos que contenham o grupo sulfidrila (captopril). Resultados falso-negativos podem ocorrer quando a urina ficar
exposta ao ar por longo período de tempo ou quando for muito ácida, como ocorre após ingestão de grandes quantidades de
vitamina C. Recentemente, passou-se a dispor de glicosímetros (Optium Xceed®) que também dosam os corpos cetônicos no
sangue capilar, permitindo, assim, um diagnóstico mais acurado da CAD.
 Dosagem do peptídeo C: A capacidade secretória do pâncreas pode ser analisada por meio da dosagem no plasma do
peptídeo C (PC), que é secretado na circulação porta em concentrações equimolares com a insulina, sendo ambos originados
da clivagem da pró-insulina. O método mais utilizado é a determinação do PC basal e 6 minutos após a injeção intravenosa
de 1 mg de glucagon. Os pacientes com DM1 têm valores médios de PC de 0,35 ng/mℓ no basal e de 0,5 ng/mℓ após
estímulo. No DM2, esses valores são de 2,1 e de 3,3 ng/mℓ, respectivamente. Como ponto de corte para classificar os
pacientes, deve ser considerado que níveis do PC > 0,9 ng/mℓ no basal e > 1,8 ng/mℓ após glucagon indicam uma reserva de
insulina compatível com DM2. Valores inferiores confirmam o diagnóstico de DM1.
 Dosagem dos autoanticorpos contra a célula beta: Autoanticorpos contra a célula beta são encontrados no DM1A e no
LADA. Sua dosagem permite a distinção dessas condições com o DM2. O autoanticorpo de maior utilidade é o anti-GAD.
Ele está presente em cerca de 80% dos casos de DM1 de instalação recente e ainda é detectado em 50% dos pacientes após
10 anos de diagnóstico. Os outros autoanticorpos (ICA, IAA, IA- 2 e anti-Znt8A) são encontrados em cerca de 70 a 80% dos
pacientes DM1 logo após o diagnóstico, mas tendem a desaparecer após 2 a 3 anos de duração da doença.

ESTADOS PRÉ-DIABÉTICOS

 Pacientes que têm glicemia alterada, mas ainda não preenchem critérios formais para o diagnóstico de DM - pessoas com alta
probabilidade de desenvolver DM tipo 2 em curto prazo (em média, 30% nos próximos 5 anos).
 A doença pode ser evitada nesta situação, mas somente se determinadas medidas preventivas forem seguidas à risca.
 O paciente pré-diabético também demonstra um risco cardiovascular aumentado (mesmo que nunca se torne diabético). De
forma semelhante, as medidas preventivas são eficazes em reduzir esse risco.
 É preciso algum exame adicional no indivíduo que apresenta glicemia de jejum alterada? Sim... Antes de taxar o paciente
como “pré-diabético”, devemos descartar a existência de DM lançando mão de um exame mais sensível. Este exame é o
TOTG 75 (teste de tolerância oral à glicose, com 75 g de glicose anidra ministrados pela via oral e dosagem da glicemia 2h
depois). Tal método pode “desvendar” a existência de DM previamente não detectado (glicemia ≥ 200 mg/dl) numa fração
significativa dos casos.
 Nos dias de hoje, o tratamento do DM tipo 2 envolve necessariamente uma abordagem medicamentosa. Por outro lado, a
conduta nos estados pré-diabéticos é baseada em medidas higienodietéticas, isto é, ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL +
ATIVIDADES FÍSICAS REGULARES (“Modificações Terapêuticas no Estilo de Vida” – MEV), visando à redução do
peso corporal e reversão do estado de resistência à insulina..A cessação do tabagismo também tem se mostrado importante,
pois o cigarro é comprovadamente um agravante da resistência insulínica.
 Várias drogas já se mostraram capazes de prevenir ou retardar o surgimento de DM tipo 2 no paciente pré-diabético. As mais
estudadas foram: metformina, acarbose, tiazolidinedionas e orlistat. No entanto, em termos quantitativos, nenhuma droga se
mostrou superior às MEV (ex.: em 5 anos, um programa de dieta + atividade física pode reduzir o risco de DM tipo 2 em até
60%, ao passo que o uso dos medicamentos listados reduz esse risco, no máximo, em 30%). Análises de custo-efetividade
sugerem que todas as drogas estudadas, exceto a metformina, NÃO devem ser prescritas com este intuito. O motivo é que os
custos (com medicamentos e tratamento dos efeitos colaterais) provavelmente superam os benefícios.
RASTREIO/SCREENING POPULACIONAL

 As atuais indicações de rastreio do DM tipo 2 em pacientes assintomáticos são:


(1) “Sobrepeso” (IMC ≥ 25 kg/m2 em todas as raças, exceto asiáticos, onde o critério passa a ser IMC > 23 kg/m2) + pelo
menos um dos fatores de risco de DM tipo 2.
(2) Na ausência do critério nº 1, qualquer adulto > 45 anos de idade.
(3) Crianças e adolescentes com sobrepeso + pelo menos DOIS fatores de risco de DM tipo 2.
 Todos os métodos utilizados no diagnóstico (glicemia de jejum, TOTG 75 ou A1C) podem ser empregados no screening. Se
este for negativo, os exames devem ser repetidos a cada 3 anos, ou de forma mais amiúde, caso o médico julgue necessário
(ex.: valores limítrofes para a confirmação de DM podem ser monitorizados a cada seis meses ou anualmente).
 Aceita-se a realização de rastreio do DM 1 somente em pacientes de alto risco (parentes de 1º grau de um indivíduo
acometido). O método é a pesquisa dos autoanticorpos característicos no soro. Caso esse screening seja positivo, até o
momento a única recomendação é orientar o paciente quanto à possibilidade de surgimento da doença e o que fazer para
levar um estilo de vida mais saudável. Não existem estratégias terapêuticas/preventivas comprovadas, porém vários estudos
nesse sentido estão em andamento.
 Indicação para rastreamento de DM2 em indivíduos assintomáticos, conforme proposto pela ADA.
 Indivíduos com idade < 45 anos; sugere-se rastreamento de DM2 em indivíduos com sobrepeso ou obesidade e que
apresentem mais um fator de risco para DM dentre os seguintes:
 Pré-diabetes;
 História familiar de DM (parente de primeiro grau);
 Raça/etnia de alto risco para DM (negros, hispânicos ou índios Pima);
 Mulheres com diagnóstico prévio de DMG;
 História de doença cardiovascular;
 Hipertensão arterial;
 HDL-c < 35 mg/dL e/ou triglicérides > 250 mg/dL;
 Síndrome de ovários policísticos;
 Sedentarismo;
 Acantose nigricans.

DIFERENCIAÇÃO ENTRE DM1 E DM 2

 Início agudo, idade < 45 anos, ausência de obesidade, cetoacidose diabética e necessidade de insulina para controle dos
sintomas sugerem muito DM tipo 1. Por outro lado, idade > 45 anos, obesidade, e não ocorrência de cetoacidose na ausência
de reposição de insulina sugerem o diagnóstico de DM tipo 2. Todavia, nenhum critério clínico é absoluto para a
diferenciação entre os dois principais tipos de DM!
 Alguns pacientes com DM tipo 2, particularmente jovens negros e obesos, podem apresentar cetoacidose diabética na
vigência de fatores desencadeantes clássicos (ex.: sepse). Anos após este evento podem não mais necessitar de insulina
exógena (o chamado diabetes “flatbush”)... A ocorrência de cetoacidose, portanto, não necessariamente significa DM tipo 1!
A insulinopenia relativa pode cursar com esta complicação metabólica em estados de estresse grave. Por outro lado, já
vimos que alguns pacientes com DM tipo 1A podem cursar com um quadro brando e insidioso, manifestando-se na fase
adulta (> 40 anos) com hiperglicemia assintomática ou oligossintomática (LADA). Estes pacientes geralmente são magros,
e ao longo do tempo evoluem para o estado de insulinopenia absoluta e risco de cetoacidose na ausência de reposição
insulínica... Assim, em casos duvidosos, recomenda-se a dosagem dos autoanticorpos do DM, em particular o ICA e o anti-
GAD. A positividade de um ou todos eles confere especificidade ao diagnóstico de DM tipo 1.

TRATAMENTO

 Estratégias de tratamento do paciente portador de DM.


 Modificações do estilo de vida (incluindo educação alimentar e prática regular de exercícios físicos);
 Perda de peso, nos indivíduos com sobrepeso ou obesidade;
 Uso de medicamentos: hipoglicemiantes orais e/ou insulina;
 Controle de outros fatores de risco cardiovascular (hipertensão, dislipidemia, cessação do tabagismo etc.). O tratamento
concomitante de outros fatores de risco cardiovascular é essencial para a redução da mortalidade.

Obs.: Para adequado controle, prevenção e retardo do aparecimento de complicações relacionadas à doença, é indispensável o
controle glicêmico adequado, dos níveis pressóricos e lipídicos, além dos demais fatores de risco associados (hipertensão arterial,
dislipidemia, obesidade, estado inflamatório e protrombótico sistêmico etc.) visando à prevenção de complicações crônicas micro e
macrovasculares.

TRATAMENTO DM2

 O plano alimentar do paciente diabético deve ser individualizado.


 Recomendações gerais quanto à dieta para portadores de DM.
 Restrição calórica: Indicada para diabéticos com obesidade ou sobrepeso. Recomenda-se uma redução de 500kcal a
1.000kcal do gasto calórico diário previsto, com o objetivo de promover perdas ponderais de 0,5kg a 1kg por semana.
Devem ser evitadas dietas com menos de 1.200kcal/dia (mulheres) e 1.800kcal (homens), a não ser em situações
especiais e por tempo limitado, quando até dietas com valor calórico muito baixo (menos de 800kcal/dia) podem ser
utilizadas.
 Fracionamento das refeições: O fracionamento da dieta em 3 refeições básicas e 2 a 3 refeições intermediárias
complementares, incluída nelas a refeição noturna (composta preferencialmente por alimentos como leite ou fontes de
carboidratos complexos), é benéfico, principalmente naqueles pacientes em uso de sulfonilureias e/ou insulina, visto
que a falta de alimentação durante mais de 3 a 4 horas expõe estes pacientes ao risco de hipoglicemia.
 Tipos de carboidratos: Preferir sempre os carboidratos complexos e com maior teor de fibras, como os cereais
integrais, e restringir a ingesta de carboidratos simples (amido e açúcar).
 Índice glicêmico: Dietas baseadas em carboidratos de baixo índice glicêmico.
 Uso de adoçantes: Os adoçantes artificiais e alimentos dietéticos podem ser recomendados, considerando-se o seu
conteúdo calórico e de nutrientes. Aspartame, ciclamato, sacarina, acessulfame K e sucralose são praticamente isentos
de calorias, enquanto a frutose tem valor calórico idêntico ao da sacarose. Os efeitos danosos dos adoçantes artifi ciais
não têm fundamentação científica.
 Alimento diet (isentos de sacarose, quando destinados a indivíduos diabéticos, mas que podem ter valor calórico
elevado, por seu teor de gorduras ou outros componentes) ou light (de valor calórico reduzido em relação aos
alimentos convencionais): o uso de alimentos dietéticos, diet e light deve ser orientado pelo profissional (nutricionista
ou médico).
 Consumo de álcool: Deve ser desencorajado no diabético, pois aumenta o risco de variações glicêmicas e
hipertrigliceridemia.
 Contagem de carboidratos: Deve ser estimulada em DM1, como forma de flexibilizar sua alimentação e melhorar o
controle glicêmico com baixo risco de hipoglicemias.

 Atividade física: a diminuição das concentrações plasmáticas de glicose e a melhora da sensibilidade à insulina se mantêm
por até 48h após uma sessão de exercício. Já o treinamento físico potencializado os efeitos agudos do exercício, reduz o risco
de DCV e melhora a qualidade de vida. O exercício físico leva à melhora no controle glicêmico (independentemente da perda
de peso) e reduz o risco cardiovascular em DM2. Recomenda-se atividade preferencialmente aeróbica, durante 30 a 60
minutos diários, em pelo menos 3 a 5 dias da semana (mínimo de 150 minutos/semana), com intensidade moderada
(atingindo frequência cardíaca entre 50 e 70% da máxima para a idade). Pacientes de alto risco cardiovascular (hipertensos,
dislipidêmicos, tabagistas, portadores de complicações crônicas do DM ou com mais de 35 anos ou 10 a 15 anos de diabetes)
devem se submeter ao teste ergométrico antes do início de um programa de atividade física regular.
 Recomendações:
1. Não se exercitar se a glicemia capilar estiver < 90 mg/dl ou > 250 mg/dl ou na presença de cetose;
2. Alimentar-se 1-3h antes, evitando a prática de exercícios físicos em jejum;
3. Ingerir suplementos de carboidrato a cada 30min durante exercícios extenuantes e prolongados;
4. Aplicar a insulina num músculo que não participará da atividade física; por vezes é conveniente reduzir a dose.
 Manejo da obesidade: Pequenas reduções de peso (5 a 10%) se associam à melhora significativa do controle
metabólico/pressórico e reduzem a mortalidade.
 O tratamento da obesidade deve iniciar-se com a prescrição de um plano alimentar hipocalórico e o aumento da
atividade física. No entanto, essas medidas usualmente não ocasionam perda de peso sustentada na maioria dos
pacientes. Nesses casos, podem-se empregar medicamentos anti-obesidade. Deve-se evitar o uso dos redutores da fome
(anorexígenos), como mazindol, anfepramona e femproporex em pacientes diabéticos, devido à falta de estudos que
comprovem sua segurança. Sibutramina passou a ser contraindicada em DM2, após a publicação dos resultados do
estudo SCOUT, em 2010, que mostrou aumento de risco cardiovascular nessa população. O melhor medicamento para
auxiliar na perda de peso em diabéticos, portanto, é o orlistate, que é seguro se usado por até 2 a 3 anos (desde que
respeitadas suas contraindicações) e ajuda a melhorar a pressão arterial, a glicemia e os níveis lipídicos. Metformina e
exenatida são hipoglicemiantes que também induzem perda de peso, e podem ser boas opções para o diabético obeso.
 Outra opção de tratamento é a cirurgia bariátrica, indicada para os pacientes diabéticos com IMC >35kg/m2 e que não
conseguem um bom controle metabólico ou perda de peso com ao menos 2 anos de tratamento clínico. A técnica mais
utilizada é a de Fobi-Capella, que parece levar à cura do DM2 em pelo menos 70 a 90% dos pacientes, embora essa taxa
de remissão pareça ser um pouco menor nos previamente insulino-dependentes. Os efeitos benéficos da cirurgia
bariátrica sobre o metabolismo dos carboidratos decorrem não só da perda de peso, mas também da modificação da
secreção dos hormônios intestinais (“incretinas”), com aumento da secreção do Glucagon-Like Pepti de 1 (GLP-1) e
consequente melhora da secreção de insulina.
 Pacientes submetidos à cirurgia bariátrica necessitam de acompanhamento médico e suporte aos cuidados com estilo de
vida durante toda a vida. Embora alguns estudos tenham mostrado benefício da cirurgia bariátrica sobre os parâmetros
metabólicos em DM2 com IMC menor (de 30 a 35kg/m2), as evidências ainda são fracas para recomendar esse
tratamento como rotina nessa categoria de pacientes, devendo esse tipo de procedimento ser restrito a ambientes de
pesquisa.
 Eficácia das mudanças de estilo de vida: Quando se conseguem implementar as mudanças nos hábitos de vida (dieta
nutricionalmente equilibrada, atividade física regular e perda de 5 a 10% do peso inicial em indivíduos com excesso de
peso), a redução média obtida na A1c é em torno de 1 a 2 pontos percentuais (1 a 2%) e, na glicemia de jejum, de 40 a
50mg/dL.