UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA

FACULTAD DE MEDICINA
COMISION DE ESTUDIOS DE POSTGRADO
CURSO DE ESPECIALIZACION EN NEUMONOLOGIA CLINICA
HOSPITAL DR. JOSE IGNACIO BALDO

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA

INDICE BODEX Y PCR ULTRASENSIBLE SERICO EN FENOTIPO MIXTO
ASMA/EPOC
Proyecto de Trabajo Especial de Grado que se presenta para optar al título de
Especialista en Neumonologia Clínica

Johelys Coromoto Álvarez Quevedo

Lismer Elena Barberi Ramírez

Tutor: Aremis Ramona Bello Manríquez

Caracas, Mayo 2015

3
 ___________________________________
AREMIS RAMONA BELLO MANRIQUEZ
Tutor

___________________________________
AREMIS RAMONA BELLO MANRIQUEZ
Director del Curso

___________________________________
ZHENIA MERCEDES FUENTES ALCALÁ
Coordinador del Curso

4
 INDICE GENERAL
pp.

LISTA DE TABLAS………………………………………………………………. v
RESUMEN………………………………………………………………………. vi
INTRODUCCIÓN………………………………………………………………. 1

CAPITULO
I. EL PROBLEMA………………………………………………………….. 8
Planteamiento del Problema…………………………………………..
Objetivos de la Investigación…………………………………………..
Objetivo General……………………………………………………
Objetivos Específicos………………………………………………
Justificación de la Investigación………………………………………

II. MARCO TEORICO……………………………………………………..

Antecedentes de la investigación……………………………………..
Bases teóricas…………………………………………………………
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)…………
Fisiopatología………………………………………………….
Estudio de la Función Pulmonar……………………………….
Fenotipo Mixto Asma EPOC……………………………………
xxxxxxxxxxxxxxxxxx……………………………………………
xxxxxxxxxxxxxxxxxxx…………………………………………..
AGREGAR TODOS LOS TITULOS Y SUBTITULOS……………..
Aspectos Éticos……………………………………………………….
Sistema de Variables…………………………………………………
Operacionalización de Variables…………………………………….

III. MARCO METODOLÓGICO………………………………………..

Método, Tipo y Diseño de la Investigación…………………………….

Método…………………………………………………………..
Tipo…………………………………………………………….
Diseño…………………………………………………………….
Población y Muestra……………………………………………….
Población…………………………………………………………
Muestra………………………………………………………….
Criterios de Inclusión…………………………………………….
Criterios de Exclusión…………………………………………..
Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos...........................
Tratamiento Estadístico de los datos……………………………….
Procedimiento…………………………………………………………
5
 Aspectos Administrativos……………………………………………..
Recursos Humanos………………………………………………….
Recursos Materiales…………………………………………………
Recursos Financieros……………………………………………….

Cronograma de Actividades Programadas……………………………..

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS…………………………………………….
ANEXOS
A. Consentimiento Informado………………………………………………..
B. Instrumento de Recolección de datos...........................…………………..

LISTA DE TABLAS

TABLAS pp.

1 Índice de Bode…………………………………………………………….

2 Índice Bodex………………………………………………………………

3 Operacionalización de Variables………………………………………..

6
 UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA
FACULTAD DE MEDICINA
COMISION DE ESTUDIOS DE POSTGRADO
CURSO DE ESPECIALIZACION EN NEUMONOLOGIA CLINICA
HOSPITAL DR. JOSE IGNACIO BALDO

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA

INDICE BODEX Y PCR ULTRASENSIBLE SERICO EN FENOTIPO MIXTO
ASMA/EPOC Comentado [M1]:

Johelys Coromoto Álvarez Quevedo, C.I. 18.693.335. Sexo: Femenino, E-mail:

johelysalvarez@hotmail.com . Telf.: 0412.7778439. Dirección: calle principal del
Algodonal, Caracas. Curso de Especialización de Neumonología Clínica
Lismer Elena Barberi Ramírez, C.I. 17.272.129. Sexo: Femenino, E-mail:
lismerbarberi@gmail.com . Telf.: 0414.463.4625. Dirección: Calle Apamate Urbanización
Llano alto, edificio los Budares, Carrizal, Miranda. Curso de Especialización de
Neumonología Clínica
Tutor: Aremis Ramona Bello Manríquez, C.I: 6.841.498. Sexo: Femenino, E- mail:
aremisbello123@hotmail.com. Telf.: 0424.1600709.Dirección: Hospital Dr. José Ignacio
Baldó. Especialista en Neumonología Clínica Comentado [M2]: Esto esta muy largo solo se estila:
AUTORES:
TUTOR
FECHA
RESUMEN
Comentado [M3]: FALTO AGREGAR LA POBLACIÓN O MUESTRA
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es hoy día una enfermedad que no DEL ESTUDIO
solo se caracteriza por la presencia de una limitación al flujo aéreo y sus consecuencias
sino también por la existencia de complicaciones sistémicas capaces de condicionar el
pronóstico, en relación a la génesis de los diferentes fenotipos de EPOC se viene
reconociendo que hay una superposición entre el Asma y el EPOC definido como
Fenotipo Mixto Asma/EPOC. La PCRus y la implementación del Índice BODEx han
demostrado ser eficaz en la predicción de supervivencia en pacientes con EPOC. Objetivo:
Evaluar el índice BODEx y PCRus ultrasensible sérico en fenotipo mixto Asma/EPOC en
el Servicio de Neumonologia del Hospital Dr. José Ignacio Baldo Métodos: Se realizará
una investigación no experimental cuantitativa de tipo descriptivo, con diseño
observacional de corte trasnversal, en pacientes con Fenotipo Mixto Asma/EPOC que Comentado [M4]: TRANSVERSAL
acuden al servicio de Neumonologia del Hospital Dr. José Ignacio Baldo para analizar el
índice BODEx y los niveles séricos de la PCRus. Se firmara el consentimiento informado,
se confirmaran los criterios de inclusión y exclusión, se realizaran espirometrías pre y post
broncodilatador, toma de muestras sanguíneas de PCRus e Índice BODEx. Para analizar
los datos obtenidos con la aplicación de los instrumentos, se utilizaran estadísticas
descriptivas. Los datos se procesaran mediante el paquete estadístico SPSS 11.0. Comentado [M5]: QUITARLO NO ES NECESARIO
PALABRAS CLAVE: Fenotipo Mixto Asma/EPOC, PCRus, Índice BODEx.

7
 ABSTRACT
BODEX ULTRASENSITIVE PCR INDEX AND SERUM IN JOINT FENOTIPO
ASTHMA / COPD
SUMMARY Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is now a disease that not
only is characterized by the presence of airflow limitation and its consequences but also by
the existence of systemic complications able to determine the prognosis, regarding the
genesis of the different phenotypes of COPD it has been recognized that there is an overlap
between asthma and COPD phenotype defined as Joint Asthma / COPD. HsCRP and
implementation of index BODEx have proven effective in predicting survival in patients
with COPD. To evaluate the BODEx index and serum hsCRP ultrasensitive mixed
phenotype Asthma / COPD Pneumology Service of the Hospital Dr. Jose Ignacio Baldo
Methods: A quantitative non experimental descriptive research will be conducted,
observational design with cutting transversal in patients Mixed phenotype Asthma / COPD
presenting to the Hospital of Pulmonary Dr. Jose Ignacio Baldo to analyze the BODEx
index and serum levels of hsCRP. Informed consent was signed, the inclusion and
exclusion criteria were confirmed, and pre and post bronchodilator spirometry, blood
sampling and Index BODEx hsCRP were made. To analyze the data obtained with the
implementation of the instruments, descriptive statistics were used. The data were
processed using SPSS 11.0 statistical package.
KEYWORDS: Mixed Phenotype Asthma / COPD, hsCRP, BODEx Index.

8
 |INTRODUCCION
En la actualidad la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es un grave
problema de salud y se destaca entre las enfermedades crónicas degenerativas, debido al
alto costo de su atención tanto hospitalaria como ambulatoria, la discapacidad que produce,
los años de vida perdidos y la mortalidad. La (EPOC) es una entidad común, prevenible y
tratable caracterizada por una limitación persistente al flujo aéreo que es usualmente
progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria de las vías aéreas y del parénquima
pulmonar frente a partículas o gases nocivos principalmente cigarrillo. (1)

Según se ha visto dicha patología es una enfermedad heterogénea que no es

posible categorizarla utilizando sólo el grado de obstrucción bronquial determinado
mediante el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1), debido a ello se
han descrito fenotipos que agrupan pacientes con determinadas características clínicas
donde actualmente surge el fenotipo mixto como una realidad clínica donde los pacientes
comparten características tanto de Asma como de EPOC teniendo un curso evolutivo y una
respuesta al tratamiento diferente a mediano y largo plazo (2)

Sobre la base de las consideraciones anteriores se ha venido reconociendo que la

EPOC es una enfermedad inflamatoria crónica con connotaciones sistémicas donde la
asociación y la interacción entre la EPOC y la enfermedad cardiovascular (ECV) es en la
actualidad un área de extraordinario interés. Ya que ambas enfermedades son muy
prevalentes, y comparten el nexo de inflamación sistémica. (3)

Es así como en etapas estables de la enfermedad se ha descrito aumento de varios

marcadores de inflamación sistémica en sangre periférica como lo es la Proteína C
Reactiva Ultrasensible (PCRus), ampliamente reconocida por su sensibilidad y
especificidad para identificar precozmente individuos con riesgo cardiovascular.(4)

Como se ha puesto de manifiesto la EPOC es hoy día una enfermedad que no solo
se caracteriza por la presencia de una limitación al flujo aéreo y sus consecuencias sino
también por la existencia de importantes complicaciones sistémicas capaces de condicionar
el pronóstico. Por tanto, han surgido varios sistemas de clasificación multidimensionales
que permitan una mejor predicción del riesgo futuro de morbimortalidad en los pacientes,

9
como es el índice BODEx que según sus siglas mide: VEF1, disnea, índice de masa
corporal y número de exacerbaciones. (5)
El desarrollo del Proyecto de investigación se estructuró en tres capítulos. El
capítulo I presenta el planteamiento del problema, los objetivos, tanto el general como
los específicos, la justificación e importancia del trabajo. El capítulo II corresponde a
los antecedentes de la investigación. Bases teóricas, los aspectos legales, el sistema de
variables y la operacionalización de variables. El capítulo III se refiere al marco
metodológico que comprende el método, tipo de estudio y diseño de la investigación,
así como la población y la muestra, con los criterios de inclusión y exclusión de los
pacientes, luego se describen las técnicas e instrumentos de recolección de datos,
asimismo se desglosan los aspectos administrativos y los procedimientos y fases que
se llevan a cabo en el estudio, además se elabora un cronograma de las actividades y
el tiempo programado para el proceso de la investigación. Como aspecto final se hace
un listado de las referencias bibliográficas y se presentan los anexos.

10
 CAPITULO I
EL PROBLEMA

Planteamiento del Problema

Es conocido que los pacientes con EPOC tienen entre 2 y 3 veces más riesgo de
muerte a causa de enfermedad cardiovascular, asimismo estudios recientes han demostrado
que en pacientes asmáticos existe hasta una probabilidad de 60% mayor de sufrir eventos
cardiovasculares, estos hallazgos no solo pueden ser atribuidos al hecho de que el deterioro
de la función pulmonar es un riesgo de mortalidad sino que la inflamación Sistémica
crónica contribuye al proceso de ateroesclerosis convirtiéndose así en un continuo daño
cardiovascular que expresa inflamación sistémica. (6)

Tanto la EPOC como el Asma son enfermedades inflamatorias crónicas que afectan
a la vía aérea y se caracterizan esencialmente por la presencia de obstrucción bronquial, a
pesar de estas similitudes tanto las bases etiopatogenias como las características
diagnósticas, terapéuticas o pronosticas de ambas patologías son distintas. Sin embargo la
realidad clínica es más florida y con frecuencia encontramos pacientes en los que se
aprecia cierto combinación planteando al facultativo dudas diagnósticas y terapéuticas y
por ende potencial curso evolutivo diferente (6).

La iniciativa global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) (1)

ha definido fenotipo de la EPOC como "aquellos atributos de la enfermedad que solos o

combinados describen las diferencias entre individuos con EPOC en relación a parámetros
que tienen significado clínico (síntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, velocidad
de progresión de la enfermedad, o muerte)" de esta manera se define que cuando un
paciente presenta características de más de una enfermedad obstructiva de las vías aéreas
presenta un síndrome mixto reconocido con Fenotipo mixto Asma/EPOC. (3)

Resulta oportuno un mejor conocimiento etiopatogénico del fenotipo mixto

Asma/EPOC el cual involucra el reconocimiento de connotaciones sistémicas, su relación
con la esfera cardiovascular, considerar la importancia de la comorbilidad y reconocer que
las exacerbaciones conlleva a un peor pronóstico en los pacientes con esta combinación.
Hecha la observación anterior actualmente el uso de biomarcadores séricos como la
11
PCRus se ha convertido en un predictor fuerte e independiente del pronóstico en los
pacientes con EPOC en vista que se ha demostrado que su concentración es alta en
pacientes con enfermedad estable y durante las exacerbaciones convirtiéndose así en
herramienta a considerar para el control en la evolución (4) (5)

Actualmente no se cuenta con herramientas que evalúen si un determinado

fenotipo de EPOC presenta peor pronóstico en relación a otro y si entendemos a
profundidad los diversos factores que abarcan diferentes fenotipos se hace importante la
implementación de índices multidimensionales que ayuden a medir la gravedad de la
enfermedad ya que por la combinación de varios aspectos clínicos guardan una relación
más estrecha con el pronóstico de la EPOC que cualquier variable considerada
individualmente, como lo es el ya validado índice BODEx donde se expresa que el
pronóstico de pacientes con EPOC no está asociado a un factor individual

Basado en esto, surge la siguiente pregunta en las cuales se basará la investigación:

1. ¿Cuáles serían los niveles de PCRus séricos y las puntuaciones del índice BODEx
en pacientes con fenotipo mixto Asma/EPOC?

Con estas interrogantes, previa revisión teórica, se determinarán los lineamientos y

directrices para llevar a cabo el estudio.

Objetivo General
Evaluar el índice BODEx y PCRus ultrasensible sérico en fenotipo mixto Asma/EPOC
en el Servicio de Neumonologia del Hospital Dr. José Ignacio Baldo

Objetivos Específicos
• Categorizar a los pacientes en el Servicio de Neumonología del Hospital Dr. José
Ignacio Baldo con Fenotipo mixto Asma/EPOC
• Estimar el índice BODEX en los pacientes con fenotipo mixto Asma/EPOC.
• Determinar los niveles de PCRus en los pacientes con fenotipo mixto Asma/EPOC

12
 • Valorar el índice BODEx y PCRus ultrasensible sérico en fenotipo mixto
Asma/EPOC en pacientes que ingresan al Servicio de Neumonología del Hospital
Dr. José Ignacio Baldo

Justificación de la Investigación Comentado [M6]: Agregar interés para el postgrado de

Neumonología, personal, profesional, pertinencia social, relevancia
Desde el año 2010 con las actualizaciones y consensos publicados en relación a la e urgencia de la investigación…..

génesis de los diferentes fenotipos de EPOC se viene reconociendo ampliamente que hay
una superposición entre el Asma y el EPOC conllevando a mayor presencia de
exacerbación, con el consiguiente cambio en las directrices terapéutica. Sin embargo en
las bibliografías consultadas no se encontraron hasta el momento, estudios donde se midan
factores como biomarcadores e índices multidimensionales que ayuden a evaluar a este
tipo intervengan en la evolución de pacientes portadores de Fenotipo Mixto Asma/EPOC.
En virtud de su reciente definición en el campo de la Neumonologia y los sujetos
diagnosticados en nuestro centro con dicha entidad se hace necesario profundizar en el
conocimiento de la evolución de los mismos Comentado [M7]: Para que
Puedes ampliar esta idea

Debido al desarrollo de las investigaciones acerca de la PCRus que reflejan que

el aumento de su concentración en sangre se asocia con la mortalidad global en pacientes
con EPOC y que la implementación del Índice BODEx también ha demostrado ser eficaz
en la predicción de la mortalidad en pacientes con EPOC; rresulta entonces de vital
importancia conocer los niveles séricos de PCRus y el Índice BODEx en pacientes con
fenotipo mixto Asma/EPOC permitiendo identificar de forma temprana su probable
comportamiento en el transcurso del tiempo, de tal manera de poder ofrecer los
tratamientos más adecuados para el paciente y por supuesto, lograr mejorar la calidad de
vida y aumentar la sobrevida de los mismos.

13
 CAPITULO II
MARCO TEORICO

Antecedentes de la investigación

Los antecedentes que a continuación se presentan, constituyen una síntesis

conceptual de investigación y de trabajos relacionados con el estudio planteado.

Investigaciones llevadas a cabo por el centro de GEIRD (Genes y sus interacciones

medioambientales en las enfermedades respiratorias) es donde realizaron un proyecto
multidisciplinar destinado a obtener información sobre los biomarcadores de inflamación y
estrés oxidativo, exposiciones individuales y ecológicos a través de un estudio
multicéntrico de dos etapas que se inició en 2007, en Italia, donde se estudiaron 3.000
sujetos mayores de 20 a 44 años (hombres: mujeres = 1: 1) seleccionados al azar del
registro de la autoridad local de salud en cuatro centros Italianos: Turín, Pavia, Verona y
Sassari. Teniendo como objetivo determinar la prevalencia de diagnósticos médicos de
auto-reporte de Asma, EPOC y del síndrome de superposición Asma-EPOC y evaluar si
estas condiciones comparten un conjunto común de factores de riesgo, resultando que el
diagnóstico médico de Asma o EPOC (Enfisema / Bronquitis crónica / EPOC) se informó
en un 13% y el 21% de los sujetos de edad, 65 y 65 a 84 años, respectivamente. La
prevalencia de la superposición del Asma y la EPOC fue de 1,6%, 2,1% y 4,5% en el
grupo de edad 20-44, 45-64 y 65 -84 respectivamente. Los sujetos con diagnóstico tanto de
Asma y EPOC eran más propensos a tener síntomas respiratorios, impedimento físico, y
reportaron mayores ingresos hospitalarios en comparación con Asma o EPOC solos. Los
datos aportados por GEIRD determinan que el Asma y la EPOC son comunes en la
población general, y que coexisten en una proporción sustancial de sujetos. El síndrome de
superposición Asma o EPOC representa un importante fenotipo clínico que merece más
atención médica y una mayor investigación. (6)

Así mismo cabe citar que en octubre de 2006, Dahl M. et al, publicaron un estudio
de cohorte donde se evaluaron los niveles séricos de PCRus como predictor pronostico en
la EPOC, realizando un seguimiento de 8 años a 1302 personas con obstrucción de las vías
respiratorias seleccionadas entre los años 1991 y 1994 del estudio del corazón de la ciudad
de Copenhagen en Dinamarca, donde midieron niveles séricos de PCRus al inicio del
14
estudio, y se registraron como resultados las hospitalizaciones y muertes por EPOC.
Durante el seguimiento, 185 (14%) individuos fueron hospitalizados por EPOC y 83 (6%)
murieron de EPOC. La incidencia de hospitalización y la muerte EPOC se incrementaron
en individuos con PCR basal > 3 mg/L frente a ≤ 3 mg/L (P <0,001). Después de ajustar
por sexo, edad, VEF1% predicho, el consumo de tabaco y la enfermedad isquémica del
corazón, las razones de riesgo de hospitalización y muerte por EPOC se incrementaron en
un 1,4 (intervalo de confianza del 95%, 1,0-2,0) y 2,2 (1.02- 3.09) respectivamente en
individuos con PCR basal > 3 mg/L frente a ≤ 3 mg/L. En este estudio la PCRus sérico fue
un predictor fuerte e independiente del pronóstico en los pacientes con EPOC (7)

De igual manera, un aporte importante lo constituye el estudio efectuado por

Díaz O. et al, miembros del Departamento de Enfermedades Respiratorias Pontificia
Universidad Católica de Chile (2012) quienes realizaron una investigación con Proteína
C Reactiva en la EPOC y su relación con la gravedad de la enfermedad, las exacerbaciones
y las comorbilidades donde Se incorporaron 133 pacientes portadores de EPOC leve a
muy grave, según la definición de GOLD (Global Initiative for Obstructive Chronic Lung
Disease), en condiciones estables de su enfermedad, es decir, sin exacerbaciones en los dos
meses previos. Se reclutaron 64 controles, fumadores y nunca fumadores, que también
forman parte de esta cohorte, Los criterios de reclutamiento fueron: a) edad  45 años;
VEF1 >80% y VEF1 /CVF  70% después de recibir 200 µg de salbutamol; y b) ausencia
de antecedentes de asma u otra enfermedad pulmonar crónica. A todos los participantes
las mediciones se efectuaron en un lapso no mayor a una semana. Se midió peso y talla, y
se calculó el índice de masa corporal (IMC). La magnitud de la disnea se evaluó con la
escala modificada del Medical Research Council (MMRC). La historia de tabaquismo
incluyó la condición de fumador (nunca, ex fumador y fumador activo) y el consumo de
tabaco (paquetes/año). A todos los participantes se les efectuó una espirometría y La
PCRus se obtuvo mediante inmunoensayo enzimático (BioMedica Inc., Newport Beach,
California, Estados Unidos de Norteamérica), cuya sensibilidad analítica es de 0,1 mg/. Las
correlaciones entre PCRus y las diferentes variables analizadas se estimaron usando
correlaciones de Pearson o Spearman, En los pacientes, la PCRus se correlacionó
significativamente con el VEF1 , el IMC, la PaO2 y el número de exacerbaciones del año
previo dichos resultados confirman que la PCRus se encuentra elevada en los pacientes
con EPOC estable en comparación con sujetos controles de edad semejante, Sin embargo,

15
las asociaciones observadas son débiles, indicando que la causa de la inflamación en la
EPOC permanece largamente inexplicada y que la PCRus podría representar sólo uno de
sus marcadores más que un factor activo en la progresión acelerada de la enfermedad y en
su mortalidad. (8)

De igual manera, un aporte importante lo constituye los hallazgos de

Observaciones no publicadas realizadas por Barberi, L. (2013) titulado sobre el Riesgo
cardiovascular según Proteína C reactiva ultrasensible en pacientes con Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crónica en la ciudad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera, Valencia,
Venezuela (tesis no publicada) en la Universidad de Carabobo durante el periodo Junio
2012 – Abril 2013 en un estudio de tipo descriptivo, con diseño de campo, transversal y
contemporáneo en el que se incluyeron a 56 pacientes de más de 40 años con diagnóstico
de EPOC se evaluó el riesgo cardiovascular según valor de Proteína C Reactiva
Ultrasensible (PCRus) y un instrumento tipo cuestionario, ya validado el SCORE
FRAMINGHAM donde se concluyó que el Riesgo cardiovascular según los valores de
PCRus fue el riesgo alto (71,43%), el riesgo medio (28,57%) en ambos géneros, según el
score Framingham riesgo moderado (60,71%) se constató una relación de tipo imperfecta,
positiva (directa) de grado baja. Destacando con las determinaciones realizadas en el
estudio que el paciente con EPOC se debe considerar un paciente con alto riesgo
cardiovascular demostrado tanto cuantitavamente a través de la PCRus y validado a través
del Score Framinghan asociado a factores de riesgos modificables ejerciendo gran peso al
momento de evaluar y tratar a estos pacientes ya que no se puede separar el EPOC como
simple enfermedad pulmonar sino como una estrecha y limitada conexión con el daño
endotelial. (9)

Igualmente, los resultados de la investigación realizada por Iribarren C. Et al,

mediante un estudio de cohorte retrospectivo, investigaron si los pacientes con asma tenían
mayor riesgo de enfermedad cardiaca coronaria. Se incluyeron 70.047 hombres y 81.573
mujeres, entre 18 y 85 años de edad, inscritos en una gran organización de atención médica
administrada en el norte de California. El asma se determinó mediante el informe al inicio
en 1964-1973 y/u hospitalización por asma durante el seguimiento que fue de 27 años. Al
ajustar por edad, raza/etnia, nivel de educación, el tabaquismo, el consumo de alcohol,
índice de masa corporal, el colesterol sérico total, recuento de glóbulos blancos, la

16
hipertensión, la diabetes, y la historia de exposiciones ocupacionales, el asma se asoció con
un 1,22 veces (IC del 95%: 1,14, 1,31) mayor riesgo de enfermedades del corazón entre las
mujeres. Esta asociación se observó tanto en fumadoras como no fumadoras, y en las
mujeres jóvenes y mayores. Por el contrario, el asma no se asoció con enfermedad
coronaria entre los hombres (cociente de riesgo multivariado ajustado= 0,99; IC del 95%:
0,93 a 1,05). Concluyendo así que el asma se asoció de forma independiente con un
aumento estadísticamente significativo de las enfermedades cardiaca coronaria entre las
mujeres. (10)

En cuanto al uso de la medición de niveles séricos de PCRus en pacientes

asmáticos, Sahoo R. et al, evaluaron la importancia la PCRus sérica en asma alérgica y
asma no alérgica. El estudio se realizó en el Colegio Médico y Hospital Kasturba en la
India durante el período comprendido entre julio de 2005 y marzo de 2007. Los niveles
séricos de PCRus fueron medidos en 200 pacientes con asma bronquial y 50 sujetos no
asmáticos, además se realizaron espirometría, niveles séricos de Inmunoglobulina E (IgE)
de medición y prueba cutánea para la alergia en todos los pacientes. De los 200 casos de
asma bronquial, 183 eran atópica y 17 eran no atópicos. Se observó un aumento
estadísticamente significativo en los niveles séricos de PCRus con la edad en los asmáticos
atópicos (p <0,001). Sin embargo, ninguna relación estadística se encontró entre los niveles
de PCR-as y la edad en sujetos asmáticos y controles no atópicos. Los fumadores en los
tres grupos tenían niveles significativamente más altos de PCRus en comparación con los
no fumadores (5,5 ± 1,7, 10,5 ± 2,2 y 5,5 ± 2,2 frente a 2,4 ± 1,8, 8,1 ± 2,5 y 2,9 ± 2,5 en
atópica, no atópicos y los sujetos control, respectivamente); por otro lado, los sujetos con
asma no alérgica tenían niveles de séricos de PCRus mayores (P <0,001) en comparación
con los asmáticos atópicos y sujetos sanos. El estudio sugiere que existe un cierto grado de
inflamación sistémica, además de la inflamación bronquial local en los asmáticos no
atópicos. Por lo tanto, la PCRus puede ser utilizada como un marcador sustituto para la
inflamación de las vías respiratorias en pacientes con asma no atópicos (11)

Cabe señalar el trabajo de Celli BR. Et al, donde se plantearon la hipótesis de que
un sistema de clasificación multidimensional que evalúa las expresiones respiratorias y
sistémicas de la EPOC sería mejor para clasificar y predecir pronóstico en estos pacientes.
En un estudio de cohorte prospectivo, entre enero de 1997 y junio de 2002, un total de 859

17
pacientes ambulatorios con una amplia variedad en la severidad de la EPOC fueron
reclutados de hospitales en los Estados Unidos, España y Venezuela. En primer lugar, se
evaluó 207 pacientes y se encontró que cuatro factores predecían el riesgo de muerte en
este grupo: el índice de masa corporal (B), el grado de obstrucción al flujo aéreo (O) y
disnea (D), y la capacidad de ejercicio (E), medida por la prueba de caminata de seis
minutos. Utilizaros estas variables para construir el índice BODE, una escala de 10 puntos
multidimensional en el que las puntuaciones más altas indican un mayor riesgo de muerte.
Luego, de forma prospectiva se validado el índice en una cohorte de 625 pacientes, con la
muerte por cualquier causa y por causas respiratorias como las variables resultado.
Resultados Hubo 25 muertes entre los primeros 207 pacientes y 162 muertes (26%) en la
cohorte de validación. Sesenta y uno por ciento de las muertes en la cohorte de validación
fueron debidas a insuficiencia respiratoria, 14 por ciento a infarto de miocardio, 12 por
ciento, a cáncer de pulmón, y 13 por ciento a otras causas. Los pacientes con puntuaciones
BODE más altos se encuentran en mayor riesgo de muerte; la razón de riesgo de muerte
por cualquier causa por aumento de un punto en la puntuación BODE fue de 1,34
(intervalo de confianza del 95 por ciento, 1,26 a 1,42; p <0,001), y la razón de riesgo de
muerte por causas respiratorias fue de 1,62 (intervalo de confianza del 95 por ciento, 1,48-
1,77; p <0,001). El estadístico C para la capacidad del índice BODE para predecir el riesgo
de muerte fue mayor que para el FEV1 (0,74 vs. 0,65). Este estudio concluyo que el índice
BODE, un sencillo sistema de clasificación multidimensional, es mejor que el FEV1 en
predecir el riesgo de muerte por cualquier causa y por causas respiratorias en pacientes con
EPOC (12)

En otro estudio prospectivo realizado por Liu S., et al, se evaluó el valor de la
combinación de la concentración sérica de la proteína C reactiva y la puntuación BODE
para la predicción de la mortalidad en pacientes con EPOC estable, llevado a cabo en el
Hospital Chang Gung Memorial- Kaohsiung en Taiwan-China entre Abril de 2005 y julio
de 2006, se evaluó una cohorte de 114 pacientes con EPOC clínicamente estables en busca
de las variables pronosticas de mortalidad longitudinal, incluyendo edad, sexo, tabaquismo,
presión inspiratoria/espiratoria máxima, puntuación BODE, concentración sérica de PCR y
fibrinógeno. La concentración sérica de PCR (p = 0,005; CR = 1,042; IC del 95% = 1,019-
1,066) y la puntuación BODE (p = 0,032; CR = 1,333; IC del 95% = 1,025-1,734) fueron
variables pronosticas independientes de la supervivencia en el análisis multivariante. Las

18
tasas de supervivencia acumulativas de los pacientes con EPOC se clasificaron desde las
peores hasta las mejores del modo siguiente: concentración sérica de PCR >3 mg/l y cuartil
3-4; concentración sérica de PCR >3 mg/l y cuartil 1-2; concentración sérica de PCR ≤3
mg/l y cuartil 3-4; concentración sérica de PCR ≤3 mg/l y cuartil 1-2 (p < 0,001). Se
concluyó que la concentración sérica de PCR y la puntuación BODE son variables
independientes de la supervivencia en pacientes con EPOC estable y que la combinación
de ambos posee mayor valor predictivo en la práctica clínica (13)

Igualmente, los resultados de la investigación realizada por Chang C. et al,

efectuaron un estudio observacional prospectivo de revelan que los pacientes
hospitalizados por exacerbaciones agudas de EPOC en el Hospital de la Universidad de
Pekín, China, entre el 1º de abril de 2010 y el 30 de septiembre de 2011, la utilidad de la
combinación de concentraciones séricas de PCRus con la clasificación del riesgo en EPOC
según GOLD para predecir la exacerbación reingreso por Exacerbación aguda de EPOC
(AEPOC). Las variables evaluadas fueron edad, género; el consumo de tabaco (paquetes-
año), la función pulmonar, frecuencia de EAEPOC durante el año pasado, calidad de vida,
categoría de riesgo GOLD (A-D) y el nivel sérico de la PCRus. La muestra final incluyó
135 pacientes. De ellos, 71 (52,6%) fueron readmitidos al menos una vez durante el
período de seguimiento de 12 meses. La mediana del tiempo para la readmisión fue de 78
días (42 a 178 días). El análisis multivariado reveló que niveles de PCRus sérica ≥ 3 mg /
L y la categoría GOLD D fueron predictores independientes de readmisión (Cociente de
riego = 3,486; IC del 95%: 1,968 a 6,175; p <0,001 y Cociente de riego = 2,201; IC del
95%: 1.342 -3,610; p = 0,002, respectivamente). El orden de las combinaciones de factores
de riesgo de readmisión acumulativo, de mayor a menor, fue el siguiente: PCRus sérico ≥ 3
mg/L y la categoría GOLD D; PCR-us sérico ≥ 3 mg/L y categorías GOLD A-C; PCRus
sérico <3 mg/L y la categoría GOLD D; PCR-us-D <3 mg/L y categorías GOLD A-C. Este
estudio concluyo que el nivel sérico de PCRus y la clasificación GOLD son predictores
independientes de reingreso por EAEPOC, y su valor predictivo aumenta cuando se
utilizan en combinación (14)

Sobre el tema, Soler J., et al., señalan en su investigación que a través de un

estudio prospectivo trabajaron que la agudización grave de la EPOC es un factor de
riesgo para la muerte independiente al índice BODE, si la aplicación combinada de las

19
exacerbaciones y BODE (índice e-BODE), ofrece una mayor capacidad predictiva que el
BODE o si se podía simplificar el modelo, mediante la sustitución de la capacidad de
ejercicio por el número de exacerbaciones (índice BODEx). El estudio incluyó a 185
pacientes con una edad media de 71± 9 años y FEV1% 47±17%. La exacerbación grave
apareció como una variable de pronóstico adverso independiente del índice BODE. Por
cada nueva exacerbación el riesgo de mortalidad ajustado aumentó 1,14 veces (95% IC:
1.04 -1.25). Sin embargo, el índice de e-BODE (estadístico C: 0,77; 95% IC: 0.67-0.86) no
mejoró la capacidad pronostica del índice BODE (estadístico C: 0,75, 95% IC: 0.66-0.84)
(p=NS). Un hallazgo interesante fue que el índice BODEx (estadístico C: 0,74, 95% IC:
0.65- 0.83) tuvo capacidad pronostica similar al índice BODE. (5)

Marco BasesTeórico
AGREGARLE EL TITULO
Las dos enfermedades más prevalentes y con mayores implicaciones socio sanitarias y
económicas son el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
La definición más aceptada de EPOC propuesta por GOLD en el 2014 establece:
“Es frecuente, prevenible y tratable. Se caracteriza por la presencia de
obstrucción crónica al flujo aéreo por lo general progresiva y parcialmente
reversible, asociada a una reacción inflamatoria pulmonar persistente
principalmente frente al humo del tabaco y biomasas , que puede estar o no
acompañada de síntomas (disnea, tos y expectoración), exacerbaciones, efectos
extra-pulmonares y enfermedades concomitantes" (1)

Según GINA (The Global Initiative for Asthma) en 2014 establece que el Asma:
"Es una inflamación crónica de las vías aéreas, en las que muchas células y
elementos celulares juegan un papel. La inflamación crónica está asociada con
hiperreactividad de la vía aérea, que lleva a episodios recurrentes de sibilancias,
disnea, dolor torácico y tos, particularmente en la noche o en la mañana. Esos
episodios se encuentran asociados con obstrucción al flujo aéreo dentro del
pulmón y generalmente reversible, espontáneamente o con tratamiento" (15)

20
 La relación de algunos parámetros entre el asma y la EPOC es estrecha, no es menor
la diferencia existente entre ambas enfermedades, sobre todo en su fisiopatología, factores
de riesgo, respuesta al tratamiento y pronóstico

Fisiopatología
En pacientes con EPOC existe un estado de inflamación de grado variable que afecta
las vías aéreas de calibre. Esta inflamación crónica se caracteriza por hipersecreción de
moco, obstrucción de la vía aérea y destrucción alveolar. Los principales mediadores
responsable de este daño son proteasas liberadas por neutrófilos, los cuales son reclutados
en el endotelio vascular por expresión de moléculas de adhesión, como E selectina e
ICAM-1 por reacción de IL-8 Y LTB4. En este escenario cuando el proceso inflamatorio
se intensifica, se genera la EPOC. Se considera que los siguientes mecanismos son
responsables de los síntomas agudos en al EPOC: persistencias de un estado catabólico,
aumento en la constricción de la vía aérea, cambios en la ventilación- perfusión,
reclutamiento de eosinofilod, así como los alveolos. Asimismo se ha visto involucrada la
presencia de infecciones bacterianas como desencadenante inicial de la EPOC, las
bacterias que se destacan vinculadas son Haemophilus influenzae y Streptococcus
pneumoniae. Las infecciones virales de las vías aéreas inferiores también producen daño
directo al epitelio respiratorio e indirectamente libración de acetilcolina a través de los
receptores muscarinicos M2 que tal manera que favorecen la bronco constricción (16)

Tanto en el asma como en la EPOC se conocen, aunque no en su totalidad, los

factores de riesgo y los desencadenantes, pero en ninguna de las dos enfermedades se ha
establecido su etiología, excepto en un pequeño grupo de pacientes con EPOC.

El hábito tabáquico es el factor de riesgo más importante para la EPOC, pero no

todos los fumadores desarrollan la enfermedad. El hábito tabáquico es «necesario pero no
suficiente» para causar EPOC («susceptibilidad»). Los factores adicionales son todavía
desconocidos, aunque seguramente la genética, la raza, la polución atmosférica, la dieta, el
sexo, la hiperreactividad bronquial, etc., tienen un papel importante al respecto. (16) (17)

A diferencia de la EPOC, cuya prevalencia va ligada a la del tabaquismo, el asma es

una enfermedad que en los últimos años va en aumento, sobre todo en los países

21
industrializados. Por ello, tiene que estar relacionada no tan sólo con la carga genética, sino
con factores externos, que a su vez pueden dar lugar a cambios genéticos. El asma, a
diferencia de la EPOC (excepto en los déficit de α -anti tripsina), es predominantemente
familiar, como la atopia, que representa el factor de riesgo más importante para el asma. Se
ha demostrado que la predisposición a tener atopia y/o asma es poli genética (18)

El proceso de la inflamación es una característica constante en la fisiopatología del

asma y la EPOC, pero la respuesta inflamatoria de la EPOC es claramente diferente de la
del asma. La inflamación en el asma se caracteriza por ser eosinofílica, dirigida por los
linfocitos Th2; los mastocitos intervienen en una primera fase y los eosinófilos actúan en
una segunda fase. La inflamación afecta a todas las vías aéreas y no compromete al
parénquima pulmonar. La lesión característica producida por los eosinófilos es la
descamación del epitelio de las vías aéreas. (18) (19)

Por el contrario, en la EPOC existe una inflamación predominantemente neutrofílica;

hay un claro aumento de macrófagos activados en el parénquima pulmonar y los linfocitos
predominantes son del tipo CD8+, y no CD4+ como en el asma (20).

El estrés oxidativo o actividad oxidativa es una característica tanto del asma como de
la EPOC, aunque es más importante en esta última. La actividad oxidativa en la EPOC es
más notable que la anti oxidativa, por lo que existe un aumento del hidrógeno peróxido y
del ácido nítrico, entre otras sustancias, contribuyendo al aumento de la secreción de moco,
la extravasación del plasma y la bronco constricción, Todo ello interviene en la obstrucción
bronquial y la destrucción del parénquima pulmonar (21)

En los fumadores susceptibles de contraer una EPOC, la producción de anti proteasas

puede ser inadecuada para neutralizar los efectos de las múltiples proteasas, quizá porque
el polimorfismo genético hace disminuir la función o producción de estas proteínas. Por el
contrario, estas enzimas desempeñan un papel secundario en el asma. La respuesta al
tratamiento es diferente entre el asma y la EPOC. La inflamación que caracteriza el asma
es suprimida notablemente por los corticoides, que inhiben casi todas las fases o aspectos
de la inflamación. Sin embargo, los corticoides tienen un papel limitado en el tratamiento

22
de la EPOC. No actúan sobre la inflamación neutrofílica, ni reducen los mediadores
inflamatorios ni las proteasas. (21)

Estudio de la función pulmonar

Las pruebas del estudio de la función pulmonar son esenciales para el diagnóstico,
el control, la valoración e incluso el pronóstico del asma y la EPOC. Pero la importancia de
cada una de estas pruebas no es igual para estas enfermedades. La espirometría forzada
constituye la prueba funcional imprescindible para el diagnóstico de la EPOC; de hecho, su
definición viene dada por la disminución del VEF1 y de la relación VEF1/CVF. Asimismo,
la gravedad y el pronóstico de la EPOC se objetivan, principalmente, por la evolución y el
valor del VEF1 dando como clasificación según GOLD: Leve (VEF1 <80%), Moderada
(VEF1<80% y ≥50%), Grave (VEF1<50% y ≥30%), Muy grave (VEF1<30%).
En el asma los parámetros de la espirometría forzada pueden ser normales aunque, al igual
que los pacientes con EPOC, es obstructiva. En los asmáticos la reversibilidad de la
obstrucción bronquial con broncodilatadores o con tratamiento antiinflamatorio es
completa o casi completa, no siendo así en la EPOC. Una variabilidad positiva es de
diagnóstico de asma, pero en la EPOC su estudio no es de utilidad. (22)

Fenotipo mixto asma EPOC

La Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). En 2012
publico en el portal Archivos de Bronconeumonologia, Volumen 48. Nro. 9, el
Documento de consenso sobre el fenotipo mixto EPOC-asma Realizado en dos etapas: 1)
Se establecieron los bloques temáticos a tratar y se elaboró una primera propuesta de
aseveraciones, mediante una reunión presencial con metodología de «tormenta de ideas»
estructurada. 2) Se realizaron dos rondas de consenso vía correo electrónico, utilizando una
escala tipo Likert utilizada para la valoración de los puntos que consensuar por los 23
Neumólogos expertos que participaron en dicha reunión. Concluyendo que la existencia
de un fenotipo clínico diferencial denominado «fenotipo mixto EPOC-asma», cuyo
diagnóstico se realizará si se cumplen 2 criterios mayores o uno mayor y 2 menores
(criterios mayores: prueba broncodilatadora muy positiva [aumento del FEV1≥15%
y≥400ml], eosinofilia en esputo y antecedentes personales de asma; criterios menores: IgE
total elevada, antecedentes personales de atopia y prueba broncodilatadora positiva
[aumento del FEV1≥12% y≥200ml] en dos o más ocasiones). Asimismo es preciso

23
profundizar en el conocimiento de este fenotipo para establecer pautas y recomendaciones
adecuadas para su diagnóstico y tratamiento. (23)

Factores pronósticos en EPOC

Un marcador o factor pronóstico sería aquel que puede asociarse a una
determinada enfermedad e influir en su evolución o historia natural, sin que
necesariamente exista una relación causal entre ellos. En la EPOC el marcador mejor
estudiado ha sido el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), que
clásicamente se ha considerado como el mejor indicador pronóstico de la enfermedad. Sin
embargo, en los últimos años está surgiendo nueva información acerca de otros factores,
que también pueden influir en el pronóstico de esta enfermedad. Algunos de ellos cuentan
con un adecuado soporte de evidencia. En otros existen simplemente observaciones aún
sin confirmar. Estos marcadores pueden ser clasificados como fisiopatológicos, clínicos y
biológicos, que definirán el futuro de los pacientes que desarrollen esta enfermedad (24)

Otra forma de clasificar los factores pronósticos en la EPOC, como señala Soler y
Martínez es en factores no modificables que incluyen la edad y el sexo y los factores
potencialmente modificables como son tabaquismo, FEV1, hiperreactividad bronquial,
hiperinflación pulmonar, intercambio gaseoso, hipertensión pulmonar, exacerbaciones,
disnea/calidad de vida, capacidad al ejercicio, comorbilidad, inflamación sistémica y
estado nutricional (25)

Índice BODEX
La evaluación de los pacientes con EPOC requiere de un análisis de múltiples variables
que engloben la afectación respiratoria y extra pulmonar. Estas variables deben ser viables
en la práctica clínica, no redundantes en su información e impactar en la evolución de la
enfermedad. El índice BODE (FEV1, disnea, índice de masa corporal y prueba de la
marcha de 6 min) representa el ejemplo más evidente de este enfoque conceptual y su
aceptación en la comunidad científica ha sido creciente en los últimos años. (26)

La puntuación con el índice de BODE se obtiene de sumar los puntos (0 a 3) de

cada una de las cuatro variables. El valor mínimo del índice de BODE es 0 y el valor
máximo es 10. De esta manera se obtienen cuatro cuartiles que corresponde a 0-2 puntos,

24
3-4 puntos, 5-6 puntos y 7 a 10 puntos, con supervivencia estimada en cuatro años de 82%,
69%, 60% y 25% respectivamente (25)
Tabla 1
Índice BODE (27)

El índice BODE ha demostrado ser un buen factor de predicción del número y de la

gravedad de las exacerbaciones, siendo superior al FEV1 de forma aislada. No obstante, las
exacerbaciones pueden provocar un empeoramiento mantenido en el tiempo del índice
BODE (aumento de 1 punto), lo que refuerza el hecho de que las exacerbaciones deben ser
incluidas en los modelos predictivos pronósticos (26)

La propuesta del índice BODEx se basa en que el uso combinado del número de
exacerbaciones y el índice BODE ofrece mayor capacidad predictiva que únicamente el
índice BODE, y puede simplificar el modelo sustituyendo las cuatro categorías de la
prueba de marcha (puntos 0-3) por las tres categorías generadas por las exacerbaciones (0,
1 o 2 puntos). El rango de puntuación de este índice es, por tanto, entre 0 y 9 puntos. Se
consideraron los siguientes cuartiles: cuartil 1: 0-2 puntos; cuartil 2: 3-4 puntos; cuartil 3:
5-6 puntos y cuartil 4: 7-9 puntos. La supervivencia estimada para dicho índice es similar
al índice BODE (5)
Tabla 2
Índice BODEX (27)

25
Proteína C reactiva ultrasensible (PCRus)
Es un reactante de fase aguda, sintetizada por el hígado, que habitualmente no se
encuentra en el plasma, se deposita en los sitios en donde existe un proceso inflamatorio,
como en la íntima de las arterias en sitios de aterogénesis; también puede ser sintetizada
por los macrófagos, el factor de necrosis tumoral y las interleucinas (4)

Dicha proteína desde hace varios años se ha utilizado como marcador de inflamación
con procedimientos no muy sensibles que han sido útiles en detectar procesos
inflamatorios sistémicos que detectan niveles > 10.0 mg/L. Actualmente, mediante un
método ultrasensible, se pueden detectar niveles de proteína C reactiva ultrasensible
(PCRus) requeridos para la predicción del riesgo cardiovascular. Con dicho método, la
Asociación Americana de Cardiología (AHA) recomienda la siguiente interpretación: < 1.0
mg/L riesgo bajo: 1.1 a 3.0 mg/L riesgo moderado; 3.1 a 10.0mg/L riesgo alto. (4)

Los resultados de la PCRus dentro de los rangos mencionados han demostrado

sensibilidad y especificidad para detectar eventos vasculares, no sólo en los vasos
coronarios, también en la circulación periférica y en el cerebro. Su empleo en diferentes
protocolos de investigación ha demostrado ser un marcador sensible y específico; que
permite identificar precozmente individuos con riesgo cardiovascular. (4)

En la EPOC estable, los valores de la PCR se correlacionan con el grado de

obstrucción. En las exacerbaciones de la EPOC se han encontrado concentraciones aún
más elevadas. Tanto las estatinas como los corticoides con independencia de que se
administren por vía oral o inhalada, reducen los valores séricos de la PCR. Recientemente,
se ha visto que los valores de PCR predicen la mortalidad global, principalmente en los
pacientes con una obstrucción leve o moderada al flujo aéreo (8)

Aspectos éticos
Para la realización del presente proyecto, se presentarán los lineamientos y
objetivos de la investigación a la Comisión de Bioética del Hospital Dr. José Ignacio Baldó
para la aprobación de la realización del estudio durante el período elegido. Es importante

26
acotar que se tomarán en cuenta todos los aspectos contemplados en el código
deontológico de Medicina, entre los que se destacan:

- Respeto a las personas que participarán en el estudio

- Se cumplirá el principio de la no discriminación de ningún paciente
- Se le comunicará a los pacientes que su participación es voluntaria, siendo el
estudio parte de una investigación y los datos serán confidenciales y de estricto uso
académico a través del uso del consentimiento informado el cual se muestra en el
anexo 2.

Definición de variables

Las variables que se corresponden con cada objetivo se describen a

continuación:

Variables dependientes

- Niveles séricos de Proteína C reactiva ultrasensible

- Índice BODEx

Variables independientes

- Supervivencia

- Riesgo cardiovascular

Variables intervinientes:

- Características demográficas: Edad, sexo, carga tabáquica, contacto con

Biomasas antecedentes de asma

27
- Características clínicas: Asintomático, sintomático (disnea, tos, expectoración,
sibilancias )

- Características espirométricas: Capacidad vital forzada, Volumen espiratorio

forzado en el 1er segundo y su reversibilidad post broncodilatador

Operacionalizacion de variables

28
 CAPITULO III

MARCO METODOLÓGICO

A continuación se presenta el método o guía sistemática procedimental para la

consecución de los objetivos del presente trabajo. Para ello se desarrolla: el método de la
investigación, el tipo de estudio, diseño de la investigación, población y muestra, criterios
de inclusión y exclusión, técnicas e instrumento de recolección de datos, procedimientos y
fases del estudio y aspectos administrativos y finalizamos con el cronograma de las
actividades programadas.
Método
Según la naturaleza del trabajo el enfoque o método a desarrollar es de tipo
cuantitativo, donde se recogen y analizan datos cuantitativos sobre variables que
simbolizan la realidad producto de la observación de los hechos. La objetividad “ es la
manera de alcanzar un conocimiento utilizando la medición exhaustiva y la teoría” (Palella
y Martins, 2010: 46)
.
Tipo de estudio

Según, Sierra (2004) el nivel de conocimiento es una investigación descriptiva, ya

que:
Está dirigida a determinar cómo es y cómo está la situación de las variables que
deberían estudiarse en una población, la presencia o ausencia de algo. La frecuencia
con que ocurre un fenómeno (prevalencia o incidencia) y en quiénes, dónde y
cuándo se está presentando ese fenómeno. (p. 57).

Este tipo de investigación sirve para ordenar, clasificar, agrupar o sistematizar los
objetos involucrados que le servirá de base al tipo de estudio prospectivo a fin de buscar
explicaciones y poder así anticipar su comportamiento futuro o la tendencia de un evento
o fenómeno que en nuestro caso es evaluar el índice BODEx y los niveles séricos de la
PCRus con relación a su valor, en pacientes con Fenotipo Mixto Asma/EPOC según sus
características demográficas, clínicas y espiro métricas. (28).

29
 El estudio además es de tipo transversal o transeccional ya que se recolectaran los
datos en un solo momento y en un tiempo único (junio – Octubre 2015), en el Servicio de
Neumonología del Hospital José Ignacio Baldo.

Diseño de investigación

Se realizará una investigación no experimental, ya que no se van a manipular

variables. Es un estudio de casos clínicos cuya finalidad es:

…hacer una contribución al conocimiento médico, presentando

aspectos nuevos …ser ilustrativos de síndromes comunes no muy
reconocidos por el profesional de la salud… o algún síndrome de baja
prevalencia pero de gran importancia para la enseñanza de algún área de
la medicina o de la salud (Reyes-Ortiz y Llanos, 2002)

Población y muestra

El grupo de estudio estará constituido por pacientes que consultan al servicio de

Neumonología del Hospital Dr. José Ignacio Baldó con clínica y estudios espiro métricos
con características de Fenotipo Mixto Asma/EPOC, durante el periodo comprendido entre
Junio y Octubre del 2015, se incluirán aquellos que cumplan con los siguientes criterios:

Criterios de inclusión:
✓ Personas de cualquier sexo con edad > a 30 años
✓ Pacientes con antecedentes de Asma
✓ Paciente con diagnóstico de EPOC según normativa de GOLD 2014 (1)
✓ Aceptación a participar en el estudio
Criterios de exclusión:
✓ Paciente con EPOC exacerbado según normativa GOLD 2014 (1)
✓ Diagnóstico previo de otras enfermedades pulmonares crónicas: bronquiectasias,
fibrosis quística, tuberculosis, enfermedades pulmonares restrictivas (enfermedades
neuromusculares), enfermedades pulmonares intersticiales

30
✓ Enfermedad neoplásica
✓ Pacientes con patologías cardiometabolicas: Diabetes Mellitus, Cardiopatías
hipertensivas e Isquémicas (IAM en los últimos 6 meses)

31
Objetivo especifico VARIABLE DEFINICION DEFINICION DIMENSION INDICADOR MEDICION INSTRUMENTO
TEORICA OPERACIONAL

Edad AÑOS
Fenotipo : Fenotipo mixto Categorizar Sexo F/M Hoja de
combinación de Asma/EPOC: Es según 0-5
la combinación características Carga tabáquica recolección de
atributos de 5-15
Categorizar a los de asma y EPOC Categorizar los demográficas datos e historia
enfermedades que en un mismo pacientes con >15
pacientes con clínica
paciente cuyo EPOC fenotipo
fenotipo mixto describen las
diagnóstico se mixto
Asma/EPOC Y diferencias entre realizará si se Asma/EPOC Categorizar Antecedentes de SI /NO SI/ NO
individuos con cumplen 2 según según asma
PACIENTES CON criterios mayores antecedentes características
EPOC EPOC en relación o uno mayor y 2 patológicos, clínicas
a parámetros que menores sintomatología y
valores
tienen significado
espirometricos Tos SI/NO
clínico SIGNOS Y Disnea Escala mMRC
SINTOMAS
1,2,3,4
Producción de
esputo SI/NO

Sibilancias SI/NO
Categorizar
según VALORES Relación de la Post
características ESPIROMETRIC BD VEF1/CVF ˂ SI/NO
de función OS 0.70
pulmonar +
Aumento post BD
del VEF ˃ de 12%
Y 400ml del basal

32
Determinar valores Proteína C reactiva Proteína C Determinar los 0-1mg/L LEVE
de PCRus en los ultrasensible reactiva niveles séricos de Riesgo VALORES
ultrasensible: PCRus en cardiovascular SERICOS 2-3mg/ MODERADO
pacientes con Reactante de fase pacientes con según PCRus PCRus
fenotipo mixto aguda usada Fenotipo mixto ˃3mg/L SEVERO
como Asma/EPOC para
Asma/EPOC
biomarcador para estimar si existe
medir riesgo riesgo
cardiovascular cardiovascular
Determinar índice >21kg/m2 : 0
Determinar índice Índice BODEX Índice BODEX: BODEX en los IMC puntos
Es un sistema de ≤ 21kg/m2: 1 pto 0-2 puntos: 20%
BODEX en los clasificación pacientes con mortalidad al año
pacientes con EPOC multidimensional EPOC y fenotipo
utilizado para Sobrevida 3-4 puntos: 30%
y fenotipo mixto mixto Escala mMRC
estimar según Disnea mortalidad al año
Asma/EPOC pronostico en Asma/EPOC Índice BODEX 1,2,3,4
EPOC 5-6 puntos: 40%
≥ 65%: 0ptos mortalidad al año
50% a 64%: 1 pto
Porcentaje 36% a 49%: 2 ptos 7-9: 80%
predicho de VEF1 ≤ 35: 3ptos mortalidad al año

Numero de 0: 0 ptos
exacerbaciones 1 a 2: 1 pto
≥ 3: 2 ptos

33
Procedimientos Comentado [M8]: TAL Y COMO ESTA PRESENTADO EL
PROCEDIMIENTO N O LO PUEDO REPLICAR EN OTRO CONTEXTO . NO
ESTA POR FASES NI TAMPOCO EN ORDEN LOS PUNTOS

Para la realización de este estudio se tomará la siguiente secuencia en el Hospital

Dr. José Ignacio Baldó:

1. Captación de paciente con EPOC Fenotipo mixto Asma/EPOC por anamnesis, y

clínica que acude al servicio de neumonología clínica por los médicos residentes
cuyo diagnóstico se realizará para :

a. EPOC según GOLD 2014 en la espirometria la Relación de la Post BD

VEF1/CVF ˂ 0.70 (1)

b. Fenotipo Mixto Asma/EPOC según La Sociedad Española de Neumología

y Cirugía Torácica (SEPAR) si se cumplen 2 criterios mayores o uno mayor
y 2 menores (criterios mayores: prueba broncodilatadora muy positiva
[aumento del FEV1≥15% y≥400ml], eosinofilia en esputo y antecedentes
personales de asma; criterios menores: IgE total elevada, antecedentes
personales de atopia y prueba broncodilatadora positiva [aumento del
FEV1≥12% y≥200ml] en dos o más ocasiones) (23)

2. Se determinara la edad y sexo

3. Se confirmaran los criterios de inclusión y exclusión expuestos anteriormente

4. Entrega de consentimiento informado (ver anexo 3).

5. Solicitud de estudios de función pulmonar: espirometría forzada según la

American Thoracic Society el cual Se realizaran con el sujeto sentado, con la nariz
obstruida mediante una pinza, con boquillas no deformables, en el interior de la
boca, sobre la lengua con los labios bien cerrados alrededor de la boquilla, se
obtendrán un mínimo de 3 maniobras que sean técnicamente satisfactorias y dos de
ellas reproducibles. (29)
a. Se consideraran maniobras aceptables cuando:
i. Los trazados que se obtengan no tengan artefactos.
34
 ii. Incluyan el trazado de los 0.25 segundos iniciales anteriores a la
espiración para poder evaluar la calidad de la maniobra, no deberán
tener amputación al final de la espiración.
iii. Inicio de la maniobra mediante extrapolación retrógrada donde el
volumen extrapolado deberá ser menor del 5% PVC o 150 ml.
iv. Tiempo de espiración preferiblemente superior a 6 segundos
(máximo de 15 segundos para pacientes obstruidos), se establecerá
el final de la maniobra cuando el cambio de volumen no supera los
25 ml en 1 segundo.

b. Se consideraran que las maniobras son reproducibles cuando:

i. Exista una diferencia menor a 150 ml entre las 2 mejores CVF y
entre los 2 mejores VEF1.
ii. Si la CVF es menor a 1 litro estas diferencias deberán ser menores a
100 ml.
iii. Se administrarán 200 microgramos de salbutamol por vía inhalatoria
usando un espaciador de 500 ml, y la prueba se repetirá 15 min
posterior a la administración del fármaco

6. Toma de muestra sanguínea en región braquial derecha obteniendo 5 cc de sangre

venosa en tubo de ensayo tapa roja seco para la determinación de los niveles de
Proteína C ultrasensible a través de métodos de foto colorimetría y
quimioluminiscencia con procesamiento de la muestra en Institución privada con
previa autorización y aceptación por parte del personal del Laboratorio.(4)

7. Aplicación del Índice BODEx : se realizara con la medición de parámetros: Disnea,

Índice de Masa Corporal (IMC), valores del Volumen espiratorio forzado en el
primer segundo (VEF1) y numero de exacerbaciones en el último año (5):
a. Se implementará el cuestionario Modificado del Medical Research Council
como instrumento para evaluación de la disnea en los pacientes (29)

35
 Tabla 3. Escala modificada del Medical Research Council (MMRC) (30)
GRADO SINTOMAS
0 No disnea, excepto durante ejercicio intenso
1 Disnea al caminar de prisa o subir pendientes leves
2 Debe caminar más despacio que las personas de su edad o tiene que parar para
respirar al caminar a su paso en terreno plano
3 Debe parar al caminar alrededor de 100 metros o después de poco minutos en
terreno plano
4 Disnea le impide salir de la casa. Disnea al vestirse/ desvestirse

b. Índice de masa corporal: talla2/peso

i. >21kg/m2 : 0 puntos
ii. ≤ 21kg/m2: 1 pto
c. Porcentaje de predicho de VEF1 medidos por Espirometria antes detallada

i. ≥ 65%: 0ptos

ii. 50% a 64%: 1 pto

iii. 36% a 49%: 2 ptos

iv. ≤ 35: 3ptos

d. Numero de exacerbaciones en el último año que va desde 0 hasta mayor de

3: definiendo exacerbaciones según GOLD : (Episodio agudo caracterizado
por un empeoramiento de los síntomas respiratorios más allá de la
variabilidad diaria y que obliga a un cambio en la medicaciones habitual ) (1)
8. Espera de resultados del biomarcador (PCRus)
9. Análisis de resultados.

36
Técnica e Instrumento de Recolección de Datos
La técnica de recolección de datos es la observación y una hoja de recolección
de datos o lista de cotejo que consta de cuatro partes: la primera es la identificación
del paciente, donde se recolecta las variables demográficas tales como edad, sexo,
segunda parte, se interroga sobre los antecedentes patológicos, como: SEGUIR
DESCRIBIENDO EL INSTRUMENTO……

Tratamiento estadístico de los datos

Los datos serán recogidos y transferidos a un formato del programa Microsoft

Excel®. Para analizar los datos obtenidos con la aplicación de los instrumentos, se
utilizaran estadísticas descriptivas con la frecuencia porcentual simple. Los datos se
procesaran mediante el paquete estadístico SPSS 13.0 (SPSS Inc., Chicago, IL).

37
ASPECTOS ADMINISTRATIVOS

Recursos Humanos:

✓ Residentes y Especialistas del Curso de Especialización en Neumonología

Clínica del Hospital Dr. José Ignacio Baldó.
✓ Personal Médico y Técnicos Cardiopulmonares del Servicio de Exploración
Funcional Respiratoria

Recursos Materiales:

✓ Historia Clínica y Cuestionarios

✓ Espirómetro Marca Spirobank G de Medical Internacional Research , boquillas,
broncodilatadores de acción corta MDI tipo Salbutamol
✓ Computadora e impresora.

Financiamiento:

Los instrumentos e insumos necesarios para la realización de la toma de muestras

séricas y procesamiento de la PCRus serán costeados por las cursantes.

38
 Cronograma de actividades programadas

A continuación se presentará el cronograma de actividades de todo el proceso investigativo en base a meses del año 2014 y 2015.

Septiembre

Septiembre
Noviembre

Noviembre
Diciembre

Diciembre
ACTIVIDADES

Octubre

Octubre
Febrero
FASES DEL

Agosto

Agosto
Marzo
Enero

Mayo

Junio
Abril

Julio
PROYECTO

1 Revisión de referencias
2 Recolección de
información
3 Elaboración del
Requerimientos anteproyecto
4 Selección de pacientes
5 Evaluación de pacientes
6 Análisis de resultados
7 Tutoría
8 Elaboración del TEG
8 Elaboración de discusiones
Ejecución 9 Conclusiones y
recomendaciones
10 Revisión final
11 Consignación de tesis final
Evaluación 12 Defensa publica

39
REFERENCIAS
_______________________
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43
Anexo 1. Consentimiento informado

AUTORIZACION PARA LA TOMA Y PROCESAMIENTO DE MUESTRA

AUTORIZACION DEL PACIENTE PARA LA TOMA Y PROCESAMIENTO DE

MUESTRA SANGUINES EN EL ESTUDIO OBSERVACIONAL, TITULADO
NIVELS DE PCR ULTRASENSIBLE E INDICE BODEX EN PACIENTES CON
FENOTIPO MIXTO ASMA/EPOC.
A usted se le ha diagnosticado una enfermedad llamada Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica, que requiere la medición de parámetros sanguíneos para su
identificación y riesgo. Por ello se quiere registrar la elevación de dichos de dichos
parámetros en pacientes con su condición para establecer su relación con la
misma. Esto con la finalidad de ayudar en un futuro a pacientes que se
encuentren en la misma situación.
Se está solicitando autorización, para que el medico autor de esta investigación,
tome una muestra de sangre para analizar los niveles de Proteína C reactiva
ultrasensible, para registrarla junto a otros parámetros como diagnóstico, edad,
sexo y complicaciones. Estos datos serán vaciados en una tabla de manera
anónima, esto quiere decir que no serán incluidos datos como nombre, cedula de
identidad, dirección exacta ni teléfono
Si usted decide aceptar que sus datos médicos antes descritos sean incluidos en
este estudio por favor firme el siguiente formulario como señal de aceptación.

Autorizo a los médicos autores de este estudio.

Estoy de acuerdo a que mis datos sean registrados, aunque mi identidad será
mantenida en la más absoluta confidencialidad.
Nombre del paciente________________________________
Firma del paciente__________________________________
Fecha______________________

44
Anexo 2. Hoja de recolección de datos
HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

Fecha: ___/___/___

Identificación: ____________Historia: ____________Ubicación: ___________

Hospital Dr. José Ignacio Baldó/Unidad de tórax

Características demográficas:

Edad Sexo Carga Antecedente Niveles de PCR us Resultado

tabáquica de asma

Paq/año

F ___ Número de Si ___

cigarrillos/día
M ___ No ___ Leve 0-1mg/L
__________
Especifique Moderado 2-3mg/L
Número de
Severo ≥3mg/L
años

__________

0 – 5 ____

-15 ___
>15 ___

Características clínicas:

Disnea Tos Sibilancias Producción de

esputo
Escala mMRC

Grado 1 ____ Si ___ Si ___ Si ___

Grado 2 ____ No ___ No ___ No ___

45
Grado 3 ____

Grado 4 ____

Características epirometricas:

Espirometria pre y post BD Respuesta al

Broncodilatador

Relación de la Post BD
VEF1/CVF ˂ 0.70
Si ____ No _____
+
Aumento post BD del VEF ˃
de 12% Y 400ml del basal

Si ___

No ___

Características según fenotipo

Fenotipo Mixto
Asma/EPOC

SI __

NO __

Índice BODEx:
46
 IMC
>21kg/m2 : ____0 puntos
≤ 21kg/m2: _____1 pto

Escala mMRC
Grado 1 ____

Disnea Grado 2 ____

Grado 3 ____
Grado 4 _____

≥ 65%:____ 0ptos
50% a 64%: ____1 pto
Porcentaje predicho de VEF1 36% a 49%: ____2 ptos
≤ 35: ____3ptos
0: __0 ptos
Numero de exacerbaciones 1 a 2: ___1 pto
≥ 3: ___2 ptos

Puntuación total 0-2 puntos _____20%

mortalidad al año
3-4 puntos_____30%
mortalidad al año
5-6 puntos____40%
mortalidad al año
7-9_________80%
mortalidad al año

COMENTARIOS:
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