You are on page 1of 328

r a S.

T1bbi Güç ve

Çeviri:
Ümit Tatlıcan

,,
SENTEZ
BRYAN S. TURNER

TıbbiGüç ve
Toplumsal Bilgi
Sentez, Sosyal Teori: 4
Referanslar Dizisi: 4

Editör: Ü mit Tatl ıcan

Medical Power and Social Knowledge


Bryan S. Turner
2"d Edition, 2007 (1 995)

© Ttbbi Güç ve Toplumsal Bilgi


Çeviri: Ü mit Tatlıcan
Sentez Yayıncılık 201 1

ISBN 978-605-5790-1 Q-3

1.Bas1m
Bursa Ma rt 201 1

Kapak ve Iç Düzen
Ul udağ (224) 223 72 1 O
Bask1
Star Ajans Ltd.Şti. Bursa
Sertifika No: 1 5366

SENTEZ
YAYlN VE DA GITIM E GiTi M ve
öGRET iM KURUMLARI Ti C.ve SAN. A.Ş.
Cumhuriyet mah. Eski Tahıl i çi no: 1 38 BURSA
TEL:(O 224)225 1 1 80(pbx) & FAX:225 02 00
bilgi@sentezdagitim.com.tr
BRYAN S. TURNER

Tıbbi Güç ve
Toplumsal Bilgi
Çeviri:
Ümit Tatlıcan

"
SENTEZYAYlNCillK
Eileen H. Richardson'a
içindekiler

Açıklamalar ..................................................................................................................... ?
I.Giriş
1 Tıp Sosyolojisi ............................................................................................................ 9
2 Din ve Tıp: Günahtan Hastalık Durumuna ..................................................... 28
ll. Hastalık ve Hastalık Durumu Kavramları
3 Hasta Olma Ü zerine ............................................................... ............................... 49
4 Delilik ve Psikiyatri ................................................................................................. 70
5 Kadınların Şikayetleri: Ataerkilli k ve Rahatsızlı k .......................................... 1 04
6 Yaşlanma, Ölme ve Ölüm ........................... ....................................................... 1 33
lll. TıbbiGücün Toplumsal Organizasyonu
7 Uzman Meslekler, Bilgi ve Güç ......................................................................... l55
8 Tıp Bürokrasileri: Hastane, Klinik ve Modern Toplum ............................... 1 81
9 Kapitalizm, S ınıf ve Rahatsızlıklar .................................................................... 1 96
1 O Karşılaştırmal ı Sağ l ık Sistemleri: Tıbbi Gücün Küreselleşmesi ............. 222
IV. Sonuç
l l Bedenierin Düzenlenmesi .............................................................................. 237
1 2 Risk Toplumu ve Yeni Hastal ık Rejimi ......................................................... 253
13 Beden Sosyolojisinin Genişleyen Alanı ....................................................... 264
Kaynakça ..
.... . .... .. .. ..... ... ..... . ... .. ... . �,. . . . . ... . . . . .. . .. . .. 279
.... .. .. . .. . . .. . . .. .. . . ..

Dizin .... . . . .. . . . ........ .


. ....... .. . . .. . . .
. ....... .... ... . .
. . .. .... . . ... . .
. .
. ..... .... . . . . .. . 31S
. ..
Açiklamalar
Bu tıp sosyolojisi kitabının ilk baskısı Güney Avustralya Flinders Üni­
versite'sinde 1982-1997 yılları arasında verdiğim derslerden hareket­
le yazıldı. Gözden geçirilmiş ikinci baskı Almanya'da Bielefeld Üni­
versitesi (1987-1988), Hollanda'da Utrecht Üniversitesi (1988-1990),
Essex Üniversitesi'de (1990-1993) ve 1992'den itibaren Avustralya
Deakin Üniversitesi Beden ve Toplum Merkezi'nde verilen dersler ve
yapılan araştırmalardan hareketle oluşturuldu. Elinizdeki gözden
geçirilmiş ve yeniden yazılan metin bu kültürler, uluslar ve disiplinler
arası ortamın bir ürünüdür. Essex Üniversitesi'nden, Büyük Britanya
ve Kuzey Amerika'daki akıl sağlığı politikaları ve devletin sağlık ala­
nından çekilmesi üzerine çalışan Colin Samson akıl sağlığı üzerine
yazdığı bölümü gözden geçirdi, genişletti ve güçlendirdi. Bu gözden
geçirilen baskı çağdaş ve disiplinler arası bir sağlık ve rahatsızlık
yaklaşımı oluşturmak için beden sosyolojisi, risk toplumu ve küresel­
leşme sürecine odaklanmaktadır.
Deakin Beden Merkezi'nin üyeleri Liz Eckermann, Neville Millen,
Miranda Hughes, Anne Riggs, Robyn Clifford, Pat Crotty ve Derek
Colquhoun'a yardımları ve ilhamları için teşekkür borçluyum. Yuzo
Shindo (Nara Kadın Üniversitesi, Japonya) ve Anne Riggs yaşianma
konusundaki bölümü kapsamlı olarak yeniden değerlendirmemde
yardımcı oldu. Monika Loving ve Susie Della Monica'ya bu yeni bas­
kıyı hazırlarken sunduğu cömert yardımları için teşekkür ederim. Son
olarak, Britanya Sage'ten Stephen Barr'a bu kitabın yeniden basılma­
sı için ısrarları için teşekkür etmek istiyorum.

Bryan S. Turner
1.
Giriş

T1p Sosyolojisi
T1bbi iktidar ve Toplumsal Bilgi 1987'de ilk kez yayınlandığında tıp
sosyolojisi gelişkin veya sistematik bir teorik çerçeveye veya gelene­
ğe sahip değildi. Tıp sosyolojisi, tipik olarak, sosyologlardan ziyade
tıbbi araştırma birimleri tarafından tanımlanan problemlerle ilgile­
nen bir uygulamalı sosyal bilimdi. ilk baskıda Michel Foucault gibi
filozofların fikirlerinin çoğunu tıbbi sorunların analizinde kullanmaya
çalıştım, zira onun çalışmaları tıp kurumları, yönetim-zihniyeti
(govermentality) ve insan bedeniyle ilişkili sistematik bir yaklaşım
içermektedir. Tıbbi antropolojinin, özellikle karşılaştırmalı konulara
odaklandığı yerlerde, kültürel ayrıntılar konusunda daha büyük bir
teorik gelişmişlik düzeyine ve daha rafine nitel yaklaşımiara sahip
olduğunu belirtmemiz gerekir. Bunlara özellikle Margaret Lock'un
Japonya (Lock, 1980) ve Arthur Kleinman'ın Çin üzerine (Kieinman
and Lin, 1981; Kleinman and Good, 1985) araştırması örnek olarak
verilebilir. Çağdaş tıp sosyolojisinde artık teorinin önemi konusunda
daha güçlü bir anlayış ve temel sosyolojik problemlere karşı belirli
bir ilgi vardır. Sociology ofHealth and 11/ness gibi dergilerde hastalığın
sosyal olarak inşa edilen doğası hakkında tartışmalar yapılması bu
gelişmelerin açık bir örneğidir. Bu yeni baskıda amacım, söz konusu
teorik tartışmaları beden sosyolojisindeki daha yeni gelişmeler, risk
toplumu kavramı ve küreselleşmeyle ilgili süreçler bağlamında gö­
rüşmeye açmaktır.
Tıp sosyolojisiyle ilgili ders kitapları, tipik olarak, disiplinin ve geli­
şiminin eleştirel bir değerlendirmesiyle başlar. Bu tıp sosyolojisine
10 T lB Bi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLG i

giriş kitabında büyük ölçüde konuyla ilişkili geleneksel eleştirilere


bağlı kalsam da, tıp sosyolojisinin karakteri ve geleceği konusunda
kökten farklı yargılara ulaşmayı umuyorum. Bu tıp sosyolojisi eleştiri­
leri esasen sosyoloji ve tıbbi kurumlar arasındaki ilişkilerle ilgilidir. Bu
yüzden, tıp ve toplum arasındaki bu ilişkinin incelenmesi nihayetin­
de tıp sosyolojisinin içeriği ve konularının eleştirel bir değerlendir­
mesine yol açacaktır.
Sosyolojinin tıpla ilişki içindeki sözde muğlak konumu geleneksel
olarak bir 'tıpta-sosyoloji' ve 'tıp sosyolojisi' dikatomisi çerçevesinde
ifade edilir. Bu dikotomik ayrımda tıpta-sosyoloji tıbbi değerler ve
mesleki ihtiyaçların egemenliğinde tanımlanırken, tıp sosyolojisi
(veya sağlık ve hastalık sosyolojisi) geleneksel olarak bir uzman mes­
lek olarak tıbbın doğasıyla ilgilenmiştir ve bu ilgi "rahatsızlık konu­
sunda daktorun perspektifi"nden "hastaların kendi durumları hak­
kındaki görüşleri"ne yönelmeyi temsil eder. Tıp sosyolojisinin odağı­
nı doktorların yetiştirilmesi, eğitimleri, doktorlar, yardımcı sağlık
görevlileri ve hastaların milerindeki gelişmeler, tıbbi ve sağlıkla ilgili
mesleklerin uzmaniaşması oluşturmuştur. Onun adağını, ayrıca bir
sosyolojik bürokrasi araştırması çerçevesi içinde, tıbbi organizasyon­
ların, özellikle klinik, tırnarhane ve hastane gibi kurumlar bağlamında
araştırılması oluşturur.
Bu kitapta tıp sosyolojisinin aslında sosyolojinin temel teorik
problemlerini tanımlamakla daha fazla ilgilenmesi gerektiğini iddia
ediyorum. Eski 'tıpta-sosyoloji' ve 'tıp sosyolojisi' dikatomisi nihaye­
tinde sadece daha teorik düzeyde formüle edilmiş problemlere yö­
nelerek aşılabilir. Tıp sosyolojisi tıp içindeki bir araştırma alanı değil,
aksine esasen (din sosyolojisi ve hukuk sosyolojisi gibi) sosyoloji
içindeki bir araştırma alanıdır. Nihayetinde, sosyoloji hastaların pratik
sorunları ve ihtiyaçlarında (tıbbi problemlerden ziyade) sosyolojik
problemleri açıklayarak daha iyi yardımcı olabilir.

Hastah k, Rahatsızlik ve Hastah k Durumu


Tıp sosyolojisi üzerine bu çalışmada, özellikle sağlığın ve rahatsızlık­
ların toplumsal dağılımında bilgi ve güç arasındaki ilişkiyi araştıracak
ve bu ilişkiyi toplumsal açıdan sapkın bireylerin mesleki kontrolü
temelinde ele alacağım. Yani, bu tartışma tıbbi gücün temeli olarak
tıbbi söylemin rolüyle ilişkili olacaktır. Bu kitapta tıbbi söylemin do­
ğasını anlamak için 'sapkınlık', 'rahatsızlık' ve 'hastalık durumu' ayrı­
mı ilişkili çeşitli bağlamlarda ele alınacaktır. Parsons'ın bir sosyal ey-
1 . TIP SOSYOLOJiSI 11

lem sistemi içinde seçim ve öznellik içeren bir olgu olarak 'hastalık
durumu' tanımı 1950'1erdeki biyomedikal modelden köklü bir ayrılığı
temsil etse de, günümüzde genel sosyal ve psikolojik faktörlerin
rahatsızlıkların etiyolojisinde (ortaya çıkmasında) temel önemde
oldukları fikri genel kabul görmektedir. Belirli tıp sosyolojisi kitapla­
rında artık üç ayrı kategorinin, yani hastalık durumu, rahatsızlık ve
hastalığın net ve ekonomik sınıflandırmaları yapılmaktadır. Hastalık
(disease) fizyolojik ve biyolojik nitelikte sorunları betimleyen bir
kavramken, rahatsızlık (illness) bireyin kendi rahatsızlığının öznel
farkındaliğını ifade eder ve hastalık durumu (sickness) toplumsal
açıdan uygun rolleri anlatır (Susser and Watson, 1971). Bu üçlü ak­
saklık ayrımının mesleki işbölümüne ve tıbbi etkinliklerin prestij
temelli konumlandırılmasına karşılık geldiği öne sürülebilir. Örneğin,
hekim hastalığı iyileştirmek için bir mesleki uzmanlık eğitimi almıştır,
klinik psikiyatr rahatsızlıkla ve klinik sosyolojide çalışanlar hastalık
durumuyla ilgilenir. Ayrıca, hastalık-rolleri (sick-roles) analizinin ke­
sinlik, geçerlilik ve güvenirlik bakımından tıbbi pratiğin en azgelişmiş
yönü olarak algılandığı bir bilimsel statü hiyerarşisi vardır.
Hastalık doğada, yani hastanın bedeninde yer alan nötr ve doğal
bir şey olarak görülür. Fiziksel ve zihinsel rahatsızlık ayrımı -gerçekte
felsefi ve sosyolojik açıdan oldukça problemli olan- kültürel "zihin ve
beden ayrımı"na karşılık gelir. Tıp sosyolojisi üzerine bu incelemede
uygun bir tıp sosyolojisinin bir beden sosyolojisini gerektirdiği öne
sürülür, zira geleneksel 'beden ve zihin', 'birey ve toplum' ayrımlarını
sadece bir toplumsal bedenleşme (embodiment) anlayışı geliştirerek
uygun biçimde araştırmaya başlayabiliriz. Nitekim, beden sosyolojisi
tıp sosyolojisinin önemli bir teorik temeli haline gelmiştir (Turner,
1984, 1992). Tıbbi pratiğin pro t?lemlerinden ziyade sosyolojinin
temel problemlerine uygun doyurucu bir tıp sosyolojisi yaklaşımını
\adece sosyolojiyle ilişkili kapsamlı felsefi problemleri ele alarak
geliştirmeyi umabiliriz.

Sosyolojik Teorinin Temel Problemleri


'-iosyolojik teorinin temel problemlerini özetle aşağıdaki gibi ifade
( �debiliriz.
ilk olarak, sosyoloji toplumsal eylemin anlamını, yani toplumsal
bireyler olarak insan aktörlerin öznel perspektifleri, heyecanları ve
duygularını anlamaya çalışır. ikinci olarak, sosyoloji faillik ve yapı
.ırasındaki ilişkiyle ilgilenir. Sosyoloji insan eylemi ile toplumsal ilişki-
12 TIBBI GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

lerin-genelde güç ilişkileri olarak betimleyebileceğimiz- belirli kısıt­


layıcı unsurlar tarafından yapısal belirlenimi arasındaki ilişkiyi açık­
lamaya çalışır. Üçüncü olarak, klasik sosyoloji toplumsal düzen prob­
lemi, yani insan hayatında konsensüs ve kısıtlamayla toplumsal bü­
tünleşmenin nasıl sağlandığı problemi etrafında şekillenmiştir. Sos­
yoloji basitçe "Toplum nasıl mümkündür?" sorusunun cevabını ara­
mıştır. Son olarak, sosyoloji kırılgan toplumsal ilişkiler ve toplumsal
alışverişler düzenini sürekli olarak bozan ve yıkan toplumsal süreçler
ve durumları analiz etmeye çalışır. Bunu özetle toplumsal eşitsizlik
problemi olarak ifade edebiliriz, zira düzenli çatışmalar ve bireysel
dirençlerin toplumsal ilişkilerin ve sosyal sistemlerin istikrarını nasıl
bozduğunu eşitsiz güç dağılımını (sınıf, statü ve güç temelinde)
analiz ederek aniayabiliriz.
Teorik donanı ma sahip bir tıp sosyolojisi, sadece bir davranış ola­
rak rahatsızlık fikrini 'rahatsızlık deneyimi'nde' seçim, anlam ve failli­
ğin rolüne dikkat çekerek eleştirir. Bununla beraber, sosyoloji ayrıca
toplumsal ve doğal kısıtlayıcıların hastalık ve sağlık dağılımı ve dene­
yimindeki rolüne dikkat çekmeye çalışır. Bu yaklaşım "gerçekliğin
tıbbi bir yorumu olarak hastalık" fikrinin felsefi analizini içerir (King,
1982). Bu araştırma 'doğa'nın kullanılmasını hastalık ve rahatsızlık
kategorileri konusunda bir bilgi sosyolojisi perspektifinden hareketle
eleştirel olarak değerlendirmeye yönelir. Bu tıp sosyolojisi biyomedi­
kal söylemin tıbbi güç ve pratiği meşrulaştırma sürecinin eleştirel bir
analizidir. O, hastalık durumlarının toplumdaki güç ilişkileri içinde
nasıl sosyal olarak inşa edildiğiyle ilgilenir. Bu bilgi sosyolojisi projesi
eleştirel tıp tarihinin ve tıp mesleğinin önemli bir bileşeni haline
gelmiştir (Armstrong, 1983). Daha genel bir tarihsel çerçevede, tıp
sosyolojisinin bu yönü, ayrıca, "rahatsızlıkla ilişkili söylemlerin" dün­
ya görüşlerini nasıl inşa ettikleri ve dönüştürdüklerini toplumsal ya­
pıyla ilişki içinde araştırmayı gerektirecektir. Tıp sosyolojisi özellikle
beden, toplum metaforları ile hastalık metaforları arasındaki ilişkinin
araştırılmasını gerektirir (Sontag, 1978).
Son olarak, teorik donanıma sahip bir tıp sosyolojisi, bizzat tıbbi
değerler ve kurumların hastalık ve rahatsızlıkların düzenlenmesinde-

' Rahatsızlığın evreleriyle ilişkili kararlar, davranışlar ve sonuçlar. Edward


Schuman rahatsızlık deneyiminin evrelerini şöyle sıralar: ( 1 ) belirtiler, (2)
hastalığın kabulü, (3) tıbbi hizmet için temas kurma, (4) hekimin teşhisini
kabul etme ve (S) iyileşme ve sağlığına kavuşma (Dictionary of Medical
Sociology, William C. Cockerham and Ferris J. Ritchey, Greenwood Press,
1 997).
1. TIP SOSYOLOJISI 13

ki rolünü dikkate alarak, 'toplumsal düzen' ve 'eşitsizlik' problemleri­


ne yönelecektir. Bu tür bir araştırma toplumsal gruplar içindeki sap­
malar ve düzensizlikleri ortadan kaldırmayı amaçlayan kurumsal sos­
yal kontrol biçimleri olarak din, hukuk ve tıbbın geçirdiği yapısal de­
ğişimlerle ilgilenir. Bu ilgi farklı kültürel günah, hastalık durumu ve
iyileşme örüntüleriyle ilişkili kurumsal düzenlemeleri karşılaştırmalı
tarihsel bir perspektif içinde araştırmayı gerektirecektir. Bu çerçeve­
de, tıp sosyolojisi, örneğin, dinsel ve tıbbi sistemlerde itiraf ve günah
çıkarmanın tarihsel rolünü araştırmayı gerektirir (Asad, 1983; Hep­
worth and Turner, 1982). Toplumsal düzen problemi, ayrıca, top­
lumdaki güç ve servet eşitsizliklerini araştırmayı gerektirir, zira sağlığı
bir toplumda rahatsızlıkların hiyerarşik dağılımıyla sonuçlanan bir
kaynak olarak alabiliriz. Sağlık alanındaki eşitsiziikierin analizi özellik­
le toplumdaki cinsiyete dayalı işbölümüyle, sosyal sınıflar problemiy­
le ve son olarak yaşianma ve sağlık arasındaki ilişkiyle bağlantılıdır.
Sağlık ve rahatsızlıklar konusunda genel bir sosyal teori geliştir­
mek için üç analiz düzeyini ele alacağız. ilk olarak, tıp sosyolojisi
'rahatsızlık deneyimi'ni bireyin perspektifinden betimleyebilir. Bu
araştırmada, 'hastalık deneyimi' bedenin bir nesne veya şey olarak
yaşadığı bir yabancılaşma biçimi olarak analiz edilebilir (Sacks, 1986).
Bu görevi farklı sosyolojik perspektifler yerine getirmeye çalışır: fe­
nomenoloji (dayandığı temel kabulleri ortaya koyabilmek için gün­
delik hayatın analiz edilmesi) ve sembolik etkileşimeilik (bir sembol­
lerin iletilmesi sistemi olarak toplumsal hayatın araştırılması). ikinci
düzeyde, tıp sosyolojisi uzman meslek gruplarının bireyleri sınıflan­
dırmak ve düzenlemek için kullandıkları hastalık kategoriierinin ('ra­
hatsızlık', 'günah' ve 'sapma'nın) sosyal inşasına odaklanacaktır. Bu
düzeyde, günah ve sapmadan sorumlu özel kurumların (tımarhane­
ler, hastaneler ve kliniklerin) ortaya çıkışını açıklamaya çalışırız. Has­
talık-rolü kavramı bu araştırma için merkezi öneme sahiptir. Üçüncü
analiz düzeyi, sağlık hizmetleri sistemlerinin genel toplumsal organi­
zasyonu, devlet ve ekonomiyle ilişkileri ve toplumların kendi içlerin­
de ve aralarındaki toplumsal eşitsizlik problemleriyle ilişkilidir. Mak­
ro-sosyal analizle ilgili problemler, tipik olarak, ekonomi politik ve
Marksist sosyoloji tarafından ele alınmıştır (McKinlay, 1984). Bu analiz
düzeylerini özetle Şekil 1.1'deki gibi aktarabiliriz.
14 TIBBf GÜÇ VE TOPLUMSAL BILGI

Düzey A raştırma Konusu Perspekti f


Birey Rahatsızlık deneyimi Fenomenoloji
'Kültürel' rahatsızlık Roller, normlar ve
(Mikro)
kategorileri sapma sosyolojisi
Sağlık hizmetleri sistemleri Rahatsızlığın
(Makro)
ve sağlık politikaları ekonomi politiği

Şekil 1.1 Sağlık ve hastalık sosyolojisi

Bireyin rahatsızlık deneyimlerini anlamak için sosyal sistemin güç


eşitsizlikleri temelinde genel analizinin yapılması gerekir. Bununla
beraber, ayrıca farklı zamanlar ve yerlere ait kültürel hastalık katego­
rilerini araştırmamız gerekir. Sosyal sistemlerin makro analizi ile has­
talığın fenomenolojisi arasındaki bağlantı noktasını sosyal rol kav­
ramı ve özelde hastalık-rolü fikri oluşturur.

Tıp Sosyolojisinin Tarihi


Bir disiplini n tarihi çoğu kez onun karakteri ve problemleri konusun­
da önemli bir yol göstericidir. Bu kesimde, tıp ve sosyoloji arasındaki
ilişki konusunda bir argüman sunmak için tıp sosyolojisinin tarihsel
gelişimini ana hatlarıyla ortaya koymaya çalıştım. Önemli bir anlam­
da, tıp bir uygulamalı sosyoloji biçimidir (veya olması gerekir), dola­
yısıyla bir hastanın rahatsızlığını anlamak için onu toplumsal ve kişi­
sel bir bağiarnı içinde ele almak önemlidir (aslında zorunludur). Tek­
nolojik tıpla ilgili temel bir problem, hastayı toplumsal bağlamdan
kopararak ele almasıdır. Fakat, ayrıca, tıp uygulamalı sosyolojiyse,
tıbbi bilginin ve tıp tarihinin sosyolojinin teorik gelişiminde büyük
bir paya ve öneme sahip olduğu söylenebilir. Tıbbi problemler sos­
yolojik teoriyi sürekli olarak insan biyolojisi, fizyolojisi ve sosyokültü­
rel olgular arasındaki ilişkiyi sorgulamaya iter.
Bu problemler üzerinde düşünürken -bu alt disiplinin sosyolojik
müfredatın son katılan üyesi olarak alındığı- geleneksel tıp sosyalo­
jisi tarihini eleştirrnek istiyorum. Aksine, temel argümanıma göre,
Foucault'nun sosyolojinin kaynağında 19. yüzyıldaki tıbbi pratikler
(özellikle tıbbi araştırmalar) yatar, sosyoloji ve tıp ayrılmaz ilişki için­
dedir ve "modern tıp gerçekte uygulamalı sosyoloji ve sosyoloji de
uygulamalı tıptır" yorumu göz önünde bulundurulur. Dolayısıyla, söz
konusu tarihsel iskeletin ardında şu kabul yatar: "tıp sosyolojisinin
1. TIP SOSYOLOJISi 15

günümüzdeki önemi onun, 'Hasta l ı k nedir?' so rusunu sorarak, anto­


lojik bir sosyal problemin acilen çözülmesi gereğ inin önemini vurgu­
lamasıdır". Ontoloji var olabilen şeylerle il işkili bir felsefe dalıd ı r;
hastal ığın sosyal ontolojisi hastalıkların sosyal inşasını ele a lır. Sosyal
ontoloji problemi, mevcut haliyle, sosyolojide ihmal edilen bir prob­
leme, "beden nedir?" sorusuna odaklanır. Bu yüzden, tıp sosyolojisi
tarihi üç problemle, yan i doğa, toplum ve bedenleşme (embodi­
ment) problemleriyle ilişkili yaklaşımlard a ki belirl i gelişmelerin bir
özetidir.
Geleneksel tıp sosyolojisi tarihinde, genelde tıp sosyolojisinin ku­
rumsa llaşması ve gelişiminin akademik bir araştırma-konusu olarak
sosyolojinin evriminde nispeten geç ortaya çıktığı öne sürü l ü r
(Badley a n d Bloom, 1 973; Gold, 1 977). Bir disiplin olara k sosyolojiye
ilişkili ilk a raştırmalar tıp sosyolojisine nadiren referanslar içerirken
(Gurvitch and Moore, 1 945), tıp sosyolojisi 1 960'1arda sosyolojik
müfredatın yerleşik ve kabul gören bir parçası haline geldi ve kısmen
tıp m üfredatın ı n bir parçası olarak, tıp fakültelerinden gelen talepler
sonucunda ortaya çıktı.
Tıp sosyolojisinin bu sözde geç gelişiminin bir açıklaması, sosyo­
lojinin kurucu babalarının sağlık, rahatsızl ık ve hastalık kon usunda
açıkl a malarının bulunmaması olabilir. Din ve tıp sosyolojilerini karşı­
laştırırsak, Marx, Weber, Durkh_ e im ve Simmel'in din kon usunda
önemli katkıları olmasına rağ men (çünkü dinsel değerler rasyonali­
teyi anlamada temel önemdedir), sosyolojinin kurucu baba larının tıp
ve sağl ık konusunda sosyolojik bir perspektifin gelişmesine neredey­
se yok denecek kadar az katkıda bulundukları açıktır. Hiçbir klasik
sosyolog sağl ık ve hasta l ı k konusunu açıkça ele a l madığı için, bir
bütün olara k sosyoloji disiplini kurulmadan önce tıp sosyolojisi ala­
nında hiçbir gerçek teorik teıtıel çal ışma yapılmamıştır. Bu tezin
temel istisnası Durkheim'ın 1 897 tarihli intihar araştırması olabilir
(Durkheim, 1 95 1 ). Durkheim'ın, Avrupa toplumlarında intihar oranla­
rıyla ilişki içinde toplumsal bütünleşme ve d üzenin önemi konusun­
daki görüşünün daha sonraki intihar araştırmaları için teorik bir te­
mel oluşturduğu ve bu araştırmaların modern sosyolojik depresyon
analizi için bir çerçeve sağladığı kesi nlikle doğrudur (Brown and
Harris, 1 978). Ancak, Durkheim'ın sosyolojisinin temel problemi,
aslında intihar eylemi değil, sosyolojinin bireysel davranış hakkında
psikolojik açıklamalara veya kabul lere dayanmayan özerk ve bağım­
<>ız bir ilgi-alanı olduğunu ispatlamaktır. Durkheim intiharı, kısmen,
sosyolojinin intihar oranlarındaki fa rkl ı l ıkları psikolojik veya felsefi
iin-kabullere başvurmadan açıklaya bileceğini göstermek için seç-
16 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL Bl LGi

miştir.
Ayrıca, kl asik sosyolojinin tıp ve sağl ıkla ilgili problemlerle, kıs­
men sosyoloji 1 9. yüzyıl toplumsal d üşüncesinde biyolojizm ve Sos­
ya l Darwinizmin yaygı n egemenliğiyle karşıtlık içinde geliştiği için
ilgilenmediğ ini söyleyebili riz. Örneğ i n, Weber'in yarumcu sosyolojisi
doğa ve kültür arasındaki ilişkiyi ve özellikle anlam-yüklü davranışın
kültürel önem ini vurgulayan yeni-Kantçı bir tepkidir. Weber'in a nla­
ma ve yorum la mayı vurgulayan sosyolojisinde "bir biyolojik sistem
olara k topl umsal aktör" fikrinden uzak d u ru l ur. Ayrıca, Marx ve
Engels'in Darwinizmi, "en uygu n u n hayatta kal ması" fikrinin basitçe
kapitalist toplu m u n rekabetçi doğası na ifadesini kazandıran toplum­
sal i lişkilerin ideolojik bir çarpıtması olduğu kabulünden hareketle
reddettikleri doğrudur. Çoğ u eylem sosyolojisine göre, beden eyle­
min doğal orta m ı n ı n bir parçasıdır, ya ni bedenleşme sadece toplum­
sal eylem koşulları içinde yer alır (Turner, 1 992). Muhtemelen bu
iddianın temel istisnası, geliştirdiği pratik, m izaç, strateji ve habitus
anlayışları topl u msal aktörlerin bedenleşmelerini tam olara k a n la­
mayı m ümkün kılan (Shilling, 1 993) Pierre Bou rdieu'nun çalışmasıdır
( 1 990).
Tıp sosyolojisinin standart ta rihinde 20. yüzyılda Parsons'ın
( 1 95 1 ) rahatsızl ı kta güdü l erin rolü ve hasta lık-rolü analiziyle özel bir
a lt-alanın ortaya çıkışına temel tarihsel katkı sağlarlığı na işaret edilir.
Freud'dan etkilenen Parsons, doktor-hasta il işkilerinde nesnellik ve
katıl ma sorunuyla ilgilendi ve bu problem onun sosyal sistem anali­
zindeki hastalık-ro l ü kavramının odak noktasını ol uşturdu. Ayrıca,
Parsons uzman meslekler ve kapitalizmde mesleki değerlerin rolü
tartışmasına bazı önemli katkılarda b u l u n muştur; bu erken dönem
uzmaniaşma anal izleri modern mesleki hiyerarşiler içinde merkezi
bir unsur olarak tıp mesleğinin gelişimine ilginin a rtmasına büyük
katkıda bulunmuştur (Parsons, 1 939). Fakat Parsons'ı bir tıp sosyo­
logu olarak adlandırmak ya nı ltıcı olacaktır, zira onun hasta l ı k duru­
m u ve tıp mesleği analizi sadece daha genel sosyal sapma, genel
değerler ve meslek ahlakı araştırmasının bir parçasıdır. Bununla be­
raber, Parsons'ın tıp sosyolojisi hakkında daha farklı bir görüş Uta
Gerhardt tarafından ( 1 989) Hasta/tk Konusunda Fikirler'de o rtaya
kon u l muştur.
Parsons'ın katkıları bir kenara bırakılırsa, tıp sosyolojisinin
1 960'1ara kadar önemli bir gelişme kaydetmediği konusunda belirli
bir fikir birliği vardır. Genelde, tıp sosyolojisinin tarihi üzerine açık­
lamalarda, geç bir başlangıca sahip olan ve idari bir eğilimin hakimi­
yetindeki tıp sosyolojisinin sonunda sosyolojide kabul gören bir
1. TIP SOSVOLOJi5i 17

araştırma alanı olara k ortaya çıkmaya başladığı ve ayrıca tıp mesleği


içinde giderek daha fazla kabul gördüğü belirtilir. Sosyolojinin tıbbi
bir anlayışa hasta l ı ğ ın topl umsal nedenlerini anlama konusunda
önem l i katkılard a bulunabileceği, hasta nın 'rahatsızl ık deneyimi'
konusunda bir görüş sunabileceği, pratisyen hekim lerin görüşme
becerilerini gel iştirebileceği ve son olarak, tıbbi sağlık hizmetleri
sistemlerinde bürokrasinin karakteri hakkında yeni bir perspektif
sunabiieceği düşünül ü r.

Hastal ığm Doğasmdaki Değişimler


Bu tıp ve sosyolojinin gelişen birliği anlayışı, aynı zamanda, çağdaş
sanayi toplumlarında hasta l ı k ve rahatsızl ığın değişen doğasın ı n bir
ürünüdür. Örneğ in, 1 9. yüzyılda ABD'de doktorlar esasen akut, haya­
tı tehdit eden ve çoğu kez b ulaşıcı çeşitli hastalıklar ve rahatsızlıklada
karşı karşıyaydı. ABD'de 1 900'de temel ölüm nedenleri grip, zatürree,
verem ve mide-barsak iltihabıyken, 1 980'1erde kal p hastalıkları, kötü
huylu tümörler (kanserler), merkezi sinir sisteminde damar hasarları
ve kazalardır. 20. yüzyılda d iğer hasta l ı k nedenleri n üfusun yaşlan­
masıyla ve hayat tarzlarındaki değ işimlerle ilişkilid ir. Örneğin, 20.
yüzyılda şeker hastal ığı, temel ö l ü m nedenleri l istesinde yer a l masa
da, zenginleşen ve yaşlı nüfusa sahip toplumlarda giderek önem
kazanmaktadır. Şeker hastalığı g ü n ü m üzde, ayrıca, gelişmekte olan
ü l kelerde ve Avustralya'daki yerli top l u l uklarda önem li bir problem
haline gelmiştir. Bu yüzden, 20. yüzyılın ikinci yarısında Batılı sanayi
toplumlarındaki doktorlar esasen hastanın toplumsal görevlerini
yerine geti rmesini engelleyen uzun-dönem l i kronik rahatsızlarla
karşı karşıyadır. Modern rahatsızlıkların temel açıklaması olarak m i k­
robun yerini bir ölçüde stres a l m ı ştır; tedavi kavramının yerini gide­
rek rehabil itasyon ve bakım kavram ları alacaktır. Neticede, pratisyen
hekimlerin hasta l ıklar ve rahatsızl ıkların fizyolojik, kimyasal ve biyo­
lojik yönlerine ilişkin ald ıkları eğiti m hasta ların tedavileri ve kontrol­
leriyle giderek daha az il işkili hale gel irken, onlar sosyolojik becerile­
re daha fazla bağı m l ı hale gel mektedirler. Kahraman tıp çağının ve
akut hasta l ı kların yerini kronik hasta l ıkların rutin tıbbi kontrolü al­
maktadır. Uzun dönemli rahatsızl ıklar ve kontro l ü problemi daha
etkin bir biçimde salt biyomedikal bir perspektiften ziyade sosyolojik
perspektifler tarafı ndan ele alınacaktır.
Kronik rahatsızl ıkların yaşlanmayla i l işkisi konusundaki bu açık­
lama gelişmiş toplumlardaki rahatsızl ıklara ilişkin geçerli bir genel
18 TIBBT GOÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

görüş olsa da, modern hastal ığın karakterinde temel bir değişim
yaşanmış, yani son on yılda zengin toplumlarda AIDS (edinilmiş
bağışıkl ı k yetersizliği sendromu) ve HIV (insanlarda bağ ışıklık yeter­
sizliği vi rüsü) 'salgın hastalık' haline gelmiştir. "Ka m usa l bir sağl ı k
problemi olarak AIDS'in yeni, önceden görülmemiş, panikiere yol
açan, toplumsal çatl a klar, eşitsizl ikler ve top l u m içindeki marjinal
gruplara karşı ayrımcılık ve damgalamaların varl ığın ı gösteren bir
olgu" (Pollak, 1 992: 1) olduğu öne s ü rülebilir. AIDS başlarda eşcinsel
erkeklerle ve damardan uyuşturucu alan kişileri n d urumuyla ilişkili
bir rahatsıziıktı (Huber and Schneider, 1 992); ancak o, artık, ci nsel
ilişkilerde prezervatif kullanılma ması yüzünden heteroseksüel insan­
lar arasında da yayg ın hale gelmiştir. O a rtık ayrıca küresel düzeyde
bir olgudur. i l k kez 1 979-1 980'de ra por edilen AIDS vaka larına a rtık
1 30 ül kede rastlanmaktad ır. Virüsün, özellikl e Hindistan ve Endonez­
ya gibi gelişmekte olan ü l kelerdeki ekonomik etkisi hakkındaki yo­
rumlar yine de tartışmalıdır. Bazılarına göre AIDS salgını "Orta Çağın
kara vebasından, 1 800'1erin kolera salgınından ve 1 9 1 8-1 9 1 9'un
büyük g ri p salgını ndan beri en yıkıcı salgın hastal ıklar a rasında yer
almaktad ı r" (Herdt and Lindenba u m, 1 992: 3-4). O, ayrıca, insan hak­
ları yasasını n ve sivil özg ü rl ü klerin temel bir ihlalidir, zira devlet m ü­
dahalesiyle hasta lığı kontrol altına a l m a g i rişimi ile yurttaşların kendi
cinsel tercihlerini belirleme hakkı arası nda bir çatışma vardı r. AIDS
toplumun ekonomik ve siyasal kayna kları için belirli bir tehdit oluş­
tururken, çoğ u sosyolog kam u n u n tepkisinin (çoğu kez gay top l u l u k
hakkındaki söylentilerin güdümlendirdiği) bir panik olduğuna inan­
maktad ı r (Patton, 1 990).
Hasta l ı k ve rahatsızl ığın değişen doğası sosyolojide ve klinik tıpta
*
yeni bir holistik tıp anlayışının ortaya çıkmasına yol açmı ştır. Sosyo­
lojinin bütün kişileri toplumsal ortam ları içinde ele aldığı ve bu ne­
den le tıbbi algı ve anlayışa modern topl umlardaki rahatsızl ıklar ko­
nusunda doğrudan ve önemli bir katkıda bulunabileceği öne sü rü­
l ü r. Mangen'in ( 1 982: 2) ifadesiyle, "sosyolojik perspektif bizi 'bütün
kişiler' ola rak sadece hastaları değil, çalışanları da göz önünde bu­
lund u rmaya teşvik eder". Sosyolojik perspektif tıp uzma nlarını bir
rahatsızlı k a raştırmasının ilgi odağı olarak 'hasta'yı değil, 'kişi'yi ele
a l maya teşvik eder.

• Hastaları kendi ortamları nın bütünlüğü içinde fiziksel varlıklar kadar zihin­
sel, duygusal, toplumsal ve manevi varlıklar da olarak ele alan bir tı bbi pa­
radigma (Dictionary of Medical Sociology, William C. Cockerham and
Ferris J. Ritchey, Greenwood Press, 1 997).
1. TIP SOSVOLOJiSi 19

Tedavi amaçl ı tıbbın holistik eleştirisi, biyomedikal modele sosyo­


lojik eleştiriler ve (stres, sağ l ıksız kon utlar ve yoksulluğa bağl ı mo­
dern hastalıkların nedeni olarak kapitalist toplumdaki sosyal­
çevresel faktörleri vu rgulayan) neo-Marksist yaklaşım arası ndaki
yakınlaşmalara il işkin bazı kanıtlar vardır. Biyomedikal modelin tıbbi
hastalık açıkla ması bazı önemli ya niara sa hiptir. Bu modelde hasta l ı k
biyokimyasal bir makine olarak kavram laştırılan insan bedenindeki
belirli aksamaların sonucu olarak görülür. i kinci olarak, biyomedikal
model insan lardaki aksamaların n ihayetinde organizma içindeki
belirli özel nedensel mekanizmalarla açıklanabileceğ i n i varsayar;
gerçekte, belirli zihinsel rahatsızlık biçim leri doğrudan biyomekanik
değişimlerle açıkla nabilir. Biyomedikal model, tü m hasta lıklar ve
rahatsızlıkların nedenlerinin bazı özel biyokimyasal meka n izmalarla
açıklanabileceğ i n i savun ması anlam ında indirgemecidir. Ayrıca,
biyomedikal model alternatif perspektifleri geçersiz olarak görmesi
bakımından d ışlayıcıdır. Son olarak, biyomedikal model. nihayetinde,
rahatsızl ığın nedensel failini insan bedeni içinde arayan açık bir zi­
hi n/beden ayrımına daya nır.
Sosyolojik rahatsızlıklar modelinde biyokimyasal hasta l ı k mode­
lini eleştirilir ve karşı çıkıl ır. Bir bedenleşme (embodiment) an layışı
geliştiren, zihin/beden ayrım ı n ı sorgulayan ve suç g i bi hastalığın da
tek bir nedensel çerçeveye yerleştirilemeyeceği n i öne sürerek indi r­
gemeci ve dışlayıcı çerçevelere karşı çıkan ve hastan ı n rahatsızlığının
kişinin tarihsel, toplumsal ve kültürel bağiarnı dışında anlaşıla maya­
cağını iddia eden bu sosyolojik model tıp bilimindeki kavramlar ve
anlayışları kültürel değişleri min ürünleri olarak alır. i lerlemeci ve
hümanist bir tıbbi pratiğin bizzat 'bütün kişiler'le i l işkili ol ması gerek­
tiği ve kaçınılmaz olarak sosyolojik bir tıbbi pratik haline geleceği
öne sürül ür. Bu tıp sosyolojisi anlayışı n ı n içeri mi, sosyoloğun n ihaye­
tinde hekim, psikiyatr ve diğer uzman sağlık çalışanları içinde yerini
alacağı kliniğe girecek donan ı ma sahip olduğudur.

Foucault ve T1p Sosyolojisi


Bu tıp sosyoloji giriş kitabında, özellikl e tıp sosyolojisi için merkezi
önemde gördüğ ü m sorun ları ele alan Fransız düşünür Foucault'nun
çal ışmalarına odaklanacağım. Fouca u lt bel irl i tıbbi söylemler ile
toplumdaki güç kul lanımı arasındaki il işkiyi, yan i söylemler, pratikler
ve uzman meslek gru pları arasında zamanla ittifakların nasıl gelişti­
ğini araştırır. Bu Foucaultcu g üç/bilgi a raştırması bir beden (bireyler)
20 TIBBf GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

ve bedenler (n üfuslar) a raştırması etrafında düzen lendi. Foucault,


beden etrafındaki tıbbi m ücadeleleri tarihsel açıdan modern top­
l u mdaki biyolojik nüfus politikasının kaynakları olarak görür. Bu
mesleki ve tıbbi söylemler bedenler ve nüfuslar üzerinde disiplin
uygulanarak sağla na n gözetimle ilişki içinde gelişmişlerdir. Foucault
( 1 97 1 , 1 973, 1 977) 'panoptizm' ola rak adlandırdığ ı gözetim biçimi­
nin öze l likle klinik, tırnarhane ve cezaevi aracılığıyla nasıl geliştiğini
araştırd ı . Günümüzde Foucau lt'n un çal ışmasına ilişkin bazı yoru mlar
vardır; bu yoru mlar onun ça lışması ve modern sosya l teoriye katkı­
sıyla ilişki l i genel bir açıklama sunarlar (Cousins a nd Hussain, 1 984;
Dreyfus and Rabinow, 1 982; Gutting, 1 989; Lemert and G i l la n, 1 982;
Smart, 1 985). Foucault'nun "bilimsel bilgi söylemi" ile "mesleki g ü ç
kullanı lması" arasındaki il işkiye, beden etrafı nda gelişen siyasal m ü­
cadeleye, tıp kurumlarıyla bağla ntı içinde cinsel liğin tarihine ve son
olara k, genel bir panoptizm fikri altında d isiplin ve gözetim biçim le­
ri nin gelişimine ilgisi anlam, ya pı, toplumsa l d üzen ve güç gibi temel
soru nları ele a lacak bir teorik tıp sosyolojisinin geliştiril mesi için
güçlü bir çerçeve sağlamıştır.
Fouca ult'nun çal ışmasının özet bir taslağ ını su narken yaklaşımını
dört başlık a ltında ele a lacağım: epistemoloji, g üç, tarih ve beden
sosyolojisi. Bir felsefe dalı olarak epistemoloji bilgi teorisidir; neleri n
bilinebileceğiyle ilgi lenir. 1 7. yüzyıldaki bili msel devrim Fransa'da
Rene Descartes ve i ngiltere'de Francis Bacon gibi düşünürlerin
empirist epistemolojileriyle ilişkil iydi. Empirizm görd ü ğ ü m üz şeyle­
rin (veya daha genel olarak, duyu verilerinin) gerçek olduğu n u ve
bilimin sadece em pirik araştırmalar ve deneylerle gelişebileceğini
öne sü rer. Empirist bilim adamla rı, bu nedenle, özellikle örneğin
optikteki i lerlemeler sayesinde, görme biçimlerimizi geliştirmeye
ça l ışırlar. Aksine, Friedrich Nietzsche g ibi yaza rlardan etki lenen 20.
yüzyıl fılozofları, deyim yerindeyse, kanıtları bakışlarıyla d ünyadan
elde eden gören-bilen özneye güvenemeyeceğimizi iddia etme
eğ ilimindedir (Jay, 1 986). Foucault'ya göre, şeyleri dilimizin izin ver­
diği ölçüde bilir veya görü rüz, zira 'gerçekl iği' dil olmadan asla çıplak
olarak kavraya maz veya bilemeyiz. Bili msel söylem, tüm bilgi biçim­
leri gi bi, basitçe bir metaforlartopla mıd ır. Dünyanın bilimsel bilgisi
bir an iatı biçim idir (bir hikayedir) ve bilimler, tüm an iatı lar gibi, fa rkl ı
dilsel uzlaşımlara (örneğin, belirli yazım tarzlarınal dayanırlar. 'Anlatı'
bir dil içindeki olaylar bütünü ve 'd il' bir kendine-gönderi m l i sistem­
dir. Hiçbir şey dil d ışında ortaya çıkmaz. Bu yüzden, 'dü nya' hakkında
bildiklerimiz basitçe d ü nyayı beti mlemek için ben imsediği miz keyfi
uzlaşımların sonucudur. Farklı topl u mlar ve tarihsel dönemlerin farkl ı
1. TIP SOSYOLOJiSI 21

uzlaşı mları v e b u nedenle farklı gerçekli kleri vardır.


Foucault'nu n çalışmalarıyla il işkili bu epistemoloji tıp sosyolojisi
açısından radikal sonuçlara sahiptir. Artık, 'hastal ıklar'!, dünyadaki,
beti mlendikl eri dilden bağı msız olarak ortaya çıkan doğal olaylar
olara k alamayız. Bir hasta l ı k durumu -ayrıca bir toplumdaki egemen
düşünme biçimini (Foucault'nun term inolojisiyle epistemeyi) yansı­
tan- tıbbi söylemlerin ürünüdür. Örneğin, eşcinsel lik H ıristiyan tera­
pide bir günah olarak, psikolojinin kuruluş döneminde bir davranış
bozukluğu olarak ve çağdaş tıpta sadece bir cinsel tercih olarak gö­
rülmüştür. Benzer şekilde, luke'un Foucault'nun Deliliği Tarihi'nde
( 1 97 1 ) sorgulamaya çal ıştığı ahlaki tedavisi ortaya çıkmadan önce
delilik haylazlık olarak görülmekteydi. Anoraksıya nervoza genç
kadınlarda hormon sisteminden kaynaklanan bir davranış bozu kluğu
mu, yoksa ruhsal m ükemmel lik arayışı mıdır? Veya aksine, anoraksıya
belirli bir beden imgesi geliştirmek için ataerkil tutumları kullanan
modern tüketimeiliğin bir ürünü müdür? Şeylerin ne oldukları nasıl
tan ı mland ıkianna bağlıdır; şeylerin nasıl ta n ımland ıkları genel kültü­
rün olguları uzlaşım alanları içine nasıl yerleştirdiğine bağlıdır. Bu
bilgi teorisi benimsendiğ inde, hastal ı k doğada yer alan patolojik bir
durum değil, aksine toplumsal ve tarihsel süreçlerin bir sonucu ola­
rak görül ü r. Bu epistemolojik arg ü man Foucault tarafından Kelimeler
ve Şeyler'de ( 1 974) sunulmuştur.
Foucault kendi epistemolojisinde tek mevcut gerçeğin fiki rler ol­
duğunu veya maddi olaylara fikirlerin yol açtığını öne süren idealist
bir konumu benimsemez. Aksine, güç ve bilgi arası ndaki yakın il işkiyi
ortaya çıka rmaya çalışır. Örneğin, bir 'bili msel' bilgiler yapısı oluş­
turmaları doktorlara 1 9. yüzyıl sonlarında büyük bir sayg ı n l ı k ve
nüfuz sağlam ıştır. Foucault'nun K,_liniğin Doğuş u nda tıbbi güç olarak
'

adlandırdığı klinik tetkik (gaze) tlpçıların gerçekliği tanımlamada ve


bu nedenle sapkı n l ı k ve toplumsal düzensizl iği sapta mada önemli
ölçüde toplumsal güç uygulayabil melerini sağlam ıştır. Foucault'nun
Batıda rasyonalite tarihinde toplumsal gerçekliğin bekçileri olarak
ra hi plerin yerini tıpçılar ve polisin aldığı vurgulan ır. Gerçekte,
Foucault güç ve bilginin büyük ölçüde iç içe geçtiğini düşün ür ve bu
yüzden, bu birlikteliği ifade etmek için sürekli olara k 'bilgi/güç' ifa­
desini kullan ır. Ona göre:

Daha ziyade gücün bilgi ürettiğ ini... güç ve bilginin doğrudan


birbirini içerdiğini; tekabül eden bir bilgi alanı yapısı olmadan
hiçbir güç i lişkisinden, ne de aynı anda güç ilişkileri gerektirme­
yen ve oluşturmayan bir bilgiden söz edemeyeceğimizi kabul
etmemiz gerekir. Dolayısıyla, bu 'güç/bilgi' ilişkileri güç sistemiyle
22 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

bağlantı içinde özg ür olan (veya ol maya n) bir 'bilgi öznesi' teme­
l inde analiz edilemez, aksine bilen özne, bilinen nesneler ve bilgi
tarzları bilgi/gücün bu temel içerimleri ve tarihsel dönüşümleri­
nin birçok farkl ı sonuçları olarak görülmelidir (Foucault, 1977: 27-
28).

Foucau lt modern topluml arda ve çağdaş tarihte insanların


('Man') aynı a nda hem tarihin özneleri (aktif eyleyenler) hem de nes­
neleri (söylem kon uları) olması paradoksundan büyük ölçüde etki­
lendi. Özel l i kle ' i nsan' ('Man') terim inden ne anlad ı ğ ı m ız tıp ve sosyal
bilimlerin kontrol birimleri olarak önemli bir rol aynadıkları güç/bilgi
il işkilerinin ürünüdür. Düzeni açık şiddetle değil, a ksine insanları
ahlaki itaatle düzenleyen mikro disiplin politikaları aracılığ ıyla sağla­
yan modern ısla hevi, hastane, cezaevi ve okul genişleyen bir kontrol,
disipl i n ve düzenlemeler aygıtı (panoptik bir gözetim sistemi) için­
deki u nsurlard ı r. Bu kontrol sistemi, en azından bir ölçüde, bilimsel
tıptaki 'gelişmel er' sayesinde ve yeni bilgi biçimlerinin, yani krimino­
loji, ceza bilimi (penology)1, sosyoloji, psikoloji gi bi a lanların ortaya
çıkışıyla mümkün olmuştur. Disiplin mimarisi basitçe yeni binalar
tasarlan ması mes . e lesi değil, a ksine sosyal bilimlerin yard ımıyla in­
sanların yeniden tasarlanması meselesidir. Fouca ult'ya göre, sosyolo­
ji sadece sosyal tıbbın bir alt dalıdır.
Bilgi ve g üç konusundaki bu görüşler Foucault'n u n çalışmasın­
daki özel bir tarih ve tarih-yazımı yaklaşımıyla i l işkilidir. Foucault
genelde 'resmi tari h ler' olara k adland ı rabileceğimiz yaklaşımları
eleştirir. Mesleki yapılar topl u msal g üçlerini, daha çok tüm topl u m lar
gi bi, ortaya çıkışlarıyla insanlığa özgeci katkılarını ve zulüm ve şidde­
te karşı muhalefetlerini vurg u layan tarihsel açıklamalarla meşrulaş­
tırmaya çalışırlar. Foucault bu resmi tarihleri bir ölçüde tarihin her
za man süreksizlik sergilediğini göstererek teşhir etmeye çalışır. Tari­
hin bu şekilde kullanıl ması özell ikle onun delilik üzerine araştı rma­
sında önemli bir yere sahiptir. i l k olara k, Foucault delilik hakkında
a kı l sağlığı açısı ndan yazma eğil iminde olduğumuza (böylece, delili­
ği akla ayrıcalıklı statü tan ımadan bilip bilemeyeceğimiz sorununa)
işaret eder. i kinci olarak, deliliğin sürekl i bir tarihe sah i p bütünsel bir
olgu olduğu kabulünü reddeder. Son olara k, artık 'delilerimizi' zinci­
re vurmasak ve suya batırmasa k da, yeni, kompleks, dolaylı, ayrıntı l ı
v e kesin d üzenleme sistemleri geliştirdiğimizi belirtir.
Foucault bil i m tarihi ve meslekler a rasında yanlış bütünlüklerin

• Suçluların cezalandırılması ve hapishanelerin işleyişi ile ilgili konuları işleyen bilgi


dalı.
1. TIP SOSYOLOJISI 23

kuru lmasına karşı tarihteki kopuşla r, kırılmalar ve çatlakları vurgulasa


da, onun çalışmasında Max Weber'in tarihsel sosyolojisindeki rasyo­
nelleşme temasıyla paralellik içinde bir rasyonellik araştırması bul­
mak m ü mkündür. Foucault'ya göre, Batıl ı toplum (devlet, polis gücü,
meslek birlikleri ve sosyal hizmet uzmanları aracılığıyla) giderek
belirli bir düzen içine sokul m uş, bilimin gündelik hayata uygulanma­
sıyla giderek daha fazla a kl ı n standartlarının egemenliği a ltına gir­
miştir. O neticede giderek tekbiçimli ve sta ndart bir toplum haline
gelmiştir, zira (esasen tıp tarafı ndan tan ımlandığı şekliyle) 'nor­
mal'den uzak düşünceler ve hayat tarzlarını hoş göremeyiz ve gör­
meyeceğiz. Devlet aygıtı ve onun yerel birimleri bu sta ndartiaşma­
n ı n en küçük kısmını sağ lar. Foucault bu düzenleme ilkesin i pan­
optizm, panoptizm in yarattığı şeyi tecrit toplumu olara k a d landırır.
Özetle, tıp insanların tıbbi rejimler aracılığ ıyla ah laki olara k düzen­
lendikleri büyük ve kapsamlı bir sistemin parçasıdır. Son olara k, bu
nedenle, Fouca ult'nun felsefesi ve ta rihini beden sosyolojisine bir
katkı olarak görebiliriz. Bu tür bir sosyoloji, insanların duyg u ları ve
coşkularının ka bul edilebilir 'normal coşku' kriterlerini belirleyen tıp
aracılığıyla nasıl normalleştirildiğini anlamaya çalışır. O, türün yeni­
den-üretiminin [üremenin] tıpçıların eline geçmesiyle cinsel l iğin
nasıl tıp teknolojisinin hedefi haline geldiğini analiz eder. Fou­
cault'ya göre, artık tıp hayatı işgal etmiştir; sonuç, toplum u n siyasal
tarihinde yeni bir evre, yan i 'anatomik i nsan bedeni politikası' ve
'biyolojik nüfus politikası' evresidir (bu süreç Cinselliğin Tarihi'nde
betimlenir). Modern disiplinler, gözetim ve kontrol sistemleri ve
insan hakkındaki çağdaş bilgi biçimleri bedene ve onun yeniden­
üretimine odaklanır. Tıp bedenierin -Foucault'nun 'yönetim­
zihniyeti' olarak adlandırdığı (Burchell et al., 1 99 1 ), modern toplum­
ları karakterize eden (Turner, 1 99 2 ) şey aracıl ığıyla- genel düzenleni­
şinin bir ya nını, ancak önemli bir boyutunu ol uşturur. Sosyologların
özel likle tıpla ve ahlaki düzen lemenin bir boyutu olara k toplumsa l
i lişkilerin tıbbileştiril mesiyle ilgilenmelerinin sebebi budur; ayrıca
bizzat bu yüzden Fouca ult'nun çalışmasını ciddiye a l ma m ız gerekir.
Bununla beraber, Foucault'nu n teorisinde bazı problemler vardır.
i l k olarak, disiplin ve gözetimin gücü di kkate alınırsa, tıbbi (veya bir
başka) egemen lik biçimine muhalefet, direniş ve eleştirinin nasıl
açıklanacağ ını ve konumlandırı lacağ ı n ı bil mek zordur. i kinci olarak,
Foucault dilin etkilerine bu kadar güçlü vurgu yaptığı için, sapma nın
nasıl geliştiğini ve varl ığını sürdürdüğünü a nlamak zordur. Üçüncü
olarak, Foucault eylemle ilgili paradoksları ve eylemin niyetlenilme­
miş sonuçlarını kavrayamamıştır: modern tıbbın her yönünün göze-
24 TlBBi GOÇ VE TOPLUMSAL BILGi

time bir katkı olduğunu söyleyebilir miyiz? Dördüncü olarak,


Foucau lt'nu n epistemolojisi alternatifler için ortamlar sağ lamayı
zorlaştırır. Bu eleştirilerin çoğu g ü n ü m üzde çok iyi bilinmekted ir
(Hay, 1 986). Bu eleştiril ere rağmen, Fouca ult' n u n tıp tarihi a raştı rma­
ları ve genel perspektifi tıp sosyolojisinin gel iştirilebileceği güçl ü bir
çerçeve sunar.
Tıp sosyolojisi üzerine bu a raştı rmada temel vurg u Foucault'n un
perspektifinden beden, benl ik ve topl umun analizine yapılsa da,
önceki araştırmalar ve perspektifierin tıp sosyolojisindeki bu yeni
pa rad ig ma tarafından ta mamen çürütüld üğünü öne sürmek istemi­
yorum, ne de önceki a raştı rmaların kolayca göz ard ı edileceğ ini veya
terk edilebileceğini iddia ediyorum. Bu a raştırmanın esas a m acı,
genel ve tutarl ı bir tıp sosyolojisi a n layışı, a ncak çağdaş sosyal teorik
perspektiften hareketle bazı problemler etrafında şekiilendirilen bir
yaklaşım ortaya koymaktır. Önemli olan daha ziyade, önceki tüm
analizler ve sonuçları ayıklamaya çalışan dar ve dışlayıcı görüşler
üretmek yerine, teorinin yaratıcı ve yapıcı bir biçimde kullanılması­
dır.
Her halükarda, çağdaş topl u m larda sağ l ı k ve rahatsızl ı k kompleks
öze l liklere sahip olduğu için, farklı teoriler ve metodolojiler tı bbi
olgular kon usunda yeterli bir perspektif gel iştirmek için tıp sosyoloji­
sine gerek d uyacaklardır. Sosyolojide rahatsızlı k, tıpkı suçta olduğu
gi bi, dar ve tek boyutlu bir yaklaşımla doyurucu bir biçimde açıkla­
namaz. Gelişmiş toplumlarda kronik rahatsızlıkların doğası kapsa m l ı
v e çok boyutlu bir yaklaşımı gerektirir. T ı p sosyolojisinde bu eklek­
tizm ve teorik genişlik iddiası nı Avustralya'da ve diğer modern sana­
yi topl um larında 'salgın' düzeyine gelen tuhaf bir rahatsızlığı, ya ni
tekrarlanan zorlanma sakatlığı veya kısaca RSI'yi ele alara k savunabi­
li riz (Stone, 1 983).
1 980'1erden beri RSI veya kiriş zarı iltihabı (tenosynovits) özellikle
modern büro teknolojisinin kullanıldığı işyerlerinde önemli bir prob­
lem haline gel miştir. Esasen modern büro koşul larındaki tekrara
daya l ı iş pratikleriyle ilişkili o larak kollarda yaşanan bir ağrı olan
RSI'den Avustralya'daki yeni end üstriyel salgın hasta l ı k olarak söz
edilir (Ferguson, 1 984): bu hasta l ı k yayg ın tazminat ta lepleriyle, iş
pratiklerinin dönüşmesiyle sonuçlanmış ve medyada kapsa m l ı olarak
yer almıştır. Ayrıca, 'hasta l ık' hakkında birçok tıbbi tartışma ya pıl mış­
tır, zira görünüşte Avustralya'ya özgü o lması bazı doktorları onu
hasta numarasıyla işten kaytarmayı sağlayan bir mit olarak değer­
lendirmeye itmiştir. Bazı teşhislerde hastalığın organik bir temeli
olduğuna inanıl ır; başka teşhislerde bir mesleki nevroz biçimi olarak
1. TIP SOSYOLOJISi ıs

kabul edilir. RSI ayrıca sendikacılar, sigo rta şi rketleri, sanayiciler ve


farklı resmi komisyonların önemli ölçüde d ikkatini çeken bir konu
olmuştur.
Tı p çevre lerinde RSI'nin doğası ve tedavisi konusunda bir kon­
sensüs ol masa da, bazı araştırmacılar onun yaygınlı ğında birçok
faktörün katkısı olduğunu d üşünürler. i l k olarak, bazı çalışanları bu
ada le problemine açık kılan bazı psikolojik faktörler olabilir, zira aynı
rahatsızl ı kl a ra maruz kalan tüm çalışanların kolunda ağrı yaşadığını
iddia etmed ikleri kesinlikle doğrudur. i ncin meye yol açan bu faktör­
ler öfke ve stresle bağlantılı olabilir. i kinci olarak, aşırı ku llanımla
ilişkili incinmelere katkıda bulunan muhtemel çalışma koş u l ları ve
pratikleri vardır. Bu koşu l la r a rasında ayrıca modern büro dona nımı
ve mima risi yer a l a bilir. RSI ayrıca idareciler, sendikalar ve sigorta
şirketleri arasındaki, 'hastalığın' kabulüyle veya aksine bir mit ya da
mazeret olara k görül mesiyle il işkili bir siyasal m ücadeleyle bağla ntı­
l ıd ır. Son olarak, RSI'nin Avustralya'da niçin bel irli bir dönemde orta­
ya çıktığ ı n ı, niçin 1 980'1erin başlarında salgın haline geldiğini ve
niçin belirli durumlarda ve iş alanlarında görüldüğünü ele a l ma mız
gerekir. Bu tartışmanın vurgusu, bir anlamda, RSI'nin belirli uzmanlar
tarafı ndan bir 'hastalık' durumu olarak kabul edildiği bir topl u msal
süreç olduğud u r (Willis, 1 986, 1 994). Bir hastalığın kabu l ü n ü n top­
l umsa l-siyasal süreçlerin son uçları olduğu önceki dönemlerle RSI
vakaları a rasında bazı paralel likler bulmak mümkündür (Figl io, 1 982).
RSI tipik ola rak bir 'modern' hastalıktır; kroniktir ve kısmen komp­
leks ve muğlak bir etiyolojiye sa hip olduğu için teşhisi ve tedavisi
zordur. Ayrıca, bu hastalık belirli ölçüde mesleki ve siyasal anlaşmaz­
lık kon usudur: gerçekte böyle bir hastalık var m ıd ır? Hastalıkla ilişkili
belirli ahlaki imalar vardır: o hasta nu marası yapmak için bir mazeret
midir? Bu açıdan, tıbbi bir kategori olarak RSI AI DS, anoraksıya
nervoza, hiper-aktif çocuk sendromu ve M unchausen sendromuyla
bel irli ortak özellikler taşır. B u 'hastal ıklar' çoğu kez (ahlaki ve siyasal
açıdan) büyük bir tartışma konusudur; onları tedavi etmek kolay
değildir; gerçekte, anoraksıya gibi modern rahatsızilkiara yakalanan
bazı kişiler tedavi ve iyileşmeyi çoğu kez bir kişisel yenilgi ola ra k
görürler. Kesinlikle, bu hasta l ı klarla ilgili tedavi rejimleri farklı (psiko­
lojik, sosyolojik ve tıbbi) yaklaşımları gerektirir. RSI karşısı ndaki tepki,
bizzat ağrıya özel tıbbi m üdahale dahil, büro ergonomileri, iş pratik­
leri ve çal ışma motivasyonunun yeniden ele a l ı n m asıydı.
Yukardaki betimlemelerin esas amacı, rahatsızlıklarla ilişkili sos­
yolojik açıklamalardaki teorik açıkl ıkların sadece arzulanır değil, aynı
zamanda gerekli olduğunu göstermektir. Bir RSI sosyolojisi (ayrıca
26 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BILGi

a noraksıya, Alzheimer, şeker hastalığı ve diğer birçok kronik d uru­


m u n sosyolojisi) şunları gerektirecektir: (1) rahatsızlı ğ ı yaşayan kişi­
nin yorumları ve algılarını ayrıntılı olarak araştıran bir 'acı nın feno­
menolojisi'; (2) 'hastalığın' problemin ortaya çıkışı ve orta dan ka lkışı­
n ı n yerleşik çıkariara sahip çatışa n meslek g rupları tarafından hangi
topl umsal süreçlerle inşa edildiğinin analizi; ve (3) çalışa n l a r üzerin­
deki baskının mesleki yarala nmalara yol açtığ ı iş süreçlerini ü reten
modern kapitalizmde beyaz-yakal ıların çalışma koşul la rın ı n ekonomi
politiği. Bu farkl ı a na liz düzeylerini (bireysel, mikro-sosya l ve makro­
sosya l a nalizleri) gerçekleştirebiirnek için çağdaş sosyolojideki farklı
açıklayıcı pa rad igmalar a rasında üst düzeyde bir teorik bütü n l üğe
ihtiyaç vardır.
Çağdaş toplumlardaki rahatsızl ıklar ve hastalıklar kon usundaki
anlayışın s ü rekliliği ve kapsa mlılığ ıyla ilgili bu tez ayrıca bu kitaptaki
"entel lektüel açıdan doyurucu bir tıp sosyolojisinin aynı zama nda
karşılaştırmalı ve tarihsel bir yaklaşıma sah i p olması gerekir" teziyle
ilişkilidir. Gerçekte topl umsal koşullar ve süreçlerin ürünleri olan
rahatsızl ı k kategorilerinin kapsa m l ı bir kavramıaştırması n ı sadece
tarihsel sosyolojiyi öne çıkaran bir perspektifle gerçekleştirebiliriz.
Ayrıca, karşı laştırmal ı ve tarihsel sosyolojik düşünceler tarihi bilgi
sosyolojisi ile tıp felsefesi a rasındaki veri mli örtüşmeleri görmemizi
mümkü n kılar. Bu ka bul, bir ölçüde, Foucau lt'nun tıp sosyolojisine
katkısını ciddiye almak için bir başka haklı nedendir.
Foucault'nu n çalışması bizi sosyal bil imlerin tarihi, özellikle sosyal
tıp ve sosyolojinin ta rihi üzeri nde yaratıcı biçimde düşünmeye zorlar.
Örneğin, bir görüşmede Foucault sosyoloji tarihi hakkındaki görüşü­
n ü şöyle açıklar:

sayısız insan sosyolojinin kökenierini Montesquieu ve Comte'da


aramıştır. Bu çok cahilce bir girişimdi. Sosyolojik bilg i (savoir) da­
ha ziyade doktorlarınkine benzer pratikler içinde biçimlendirilir.
Örneğin, ı9. yüzyıl başlarında Guepin Nantes kenti hakkında ola­
ğanüstü bir araştırma yayınlamıştır ( ı 980: ısı ).

Foucault'ya göre, beşeri ve sosyal bilim ler ı9. Yüzyılda, bir ölçü­
de, yeni bilgi biçimlerinin kentsel nüfusun gözetim i ve kontrolü için
önemli olduğu sanayi kentlerindeki nüfus baskısı nın bir sonucu ola­
rak ortaya çıkm ıştır. Sosyal t ı p, bir siyasal kontrol ve topl u msal göze­
tim p roblemi olara k bu n üfus krizini çözme çabalarının bir boyutu
olarak görülebil i r. Fouca ult'ya göre, hem sosyoloji hem sosyal tı p bu
sorunlara çözüm bulma çabaları içinde şekillenmiştir. Bu bakış açı­
sından, tıp sosyolojisi sosyoloji içinde geç ortaya çıkan gelişme de-
1 . TIP SOSYOLOJiSI 27

ğildir veya onun kenarında ka lmamıştı r, aksine tıp sosyolojisinin


temelinde kli nik araştırma pratiklerinin ve bir sapma biçimi olarak
hastalıkla ilişkili sosyal araştı rmaların yattığını görebiliriz. Bu çerçe­
vede, sosyoloji ve tıp çok yakın bir ilişki içinde olmamıştır; Fou­
cault'ya göre, tıp daha ziyade bir klinik sosyoloji biçi mi olarak görü­
lebilir ve sosyolojinin köken ieri Comte ve Durkheim'ın sosyal bili­
minden ziyade devrim sonrası Fransa'ya kadar uzanır.
1 9. yüzyılın i l k yarısında sosyal tıp ve sosyoloji arasında gerçekte
yakın bir ilişki bulunduğunu kabul ettiği mizde neo-Marksist ve eko­
nomi politik yaklaşımlar o kadar radikal veya yenilikçi görünmeye­
cektir (Stern, 1 959). Engels ve Marx 1 9. yüzyı lda işçi sın ıfında yoksul­
luk, hasta l ıklar ve sosyal sapma a rası ndaki ilişkiyi açıkça ifade etmiş­
tir. Hasta l ı klar ve a nominin toplu msal nedenlerine bu ilgi daha sonra
i ngiliz sosyal bilimciler Booth ve Rowntree tarafı ndan paylaşılır.
Rosen'e ( 1 979: 23) göre:

Sosyal bilimciler tıp sosyolojisinin yen i bir alan olduğunu vurgu­


lama eğilimindedir, ancak sağlıkla ilgili olgular ile toplumsal fak­
törler ve bağlam arasındaki ilişkinin araştırılması olarak anlaşı ldı­
ğında tıp sosyolojisinin derin tarihsel köklere sahip olduğu görü­
lür.

Bu yüzden, gerçek böl ünme sosyoloji ve tıp arasında değ il, aksi­
ne rahatsızl ıklar ve hastal ı kları Durkhei m'ın düşündüğü anlamda
toplumsal olgular ola ra k gören paradigmalar ile hastalıkları bireyle,
özellikle mikroplar ve rahatsızl ığın istila ettiği bağımsız organizma­
larla ilişkili durumlar olarak gören paradigmalar arasındadır. B u araş­
tırman ı n temel · fikri, "soyut, bağımsız insan organizması" fikrinin
kültürel olduğudur, zira bedeni basitçe doğa içindeki bir varlıktan
ibaret olarak ala mayız. Fouca ult�nun perspektifinin önemi, kesinl ikle
hem bireysel bedenleri hem de nüfusların bedenini güç ve bilginin
ürünleri olara k görmesidir.
Sosyoloji hem dinle hem de tıpla yakından il işkilid ir, zira onlar
aynı anda hem toplumsal eylemin anlamıyla hem de toplumsal dü­
zenin karakteriyle ilişkili problemleri çözmeye çalışırlar. Toplumsal
eylemlerin anlamı ve toplumsal düzenin dokusu, ikisi de insan be­
deninin d üzenlenmesi veya kontrolünü gerektirir. Sosyoloji ve tıbbı
birbirinden kopardığımızda tıp hem hastalığın toplumsal nedenleri­
ni hem de rahatsızlığın birey için anlamını kavraya maz. Nitekim,
biyomedikal söylemde, insanların sıkı ntıianna pozitivist ve tek bo­
yutlu bir yaklaşım hem hastalıkların toplumsal o rtamını hem de tıp
rejiminin ahlaki bileşenlerini bulanıklaştırır.
28 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

2
Din ve T1p:
Günahtan Hastahk Durumuna
Bu incelemenin açılış bölü m ü nde tıp sosyolojisi nin tıbbi kategoriler
konusunda bir bilgi sosyolojisi yaklaşı m ı içermesi gerektiğini öne
sürdüm, çünkü hasta olmanın ne a n lama geldiği davran ışların be­
timlenmesi ve anlaşıl masında kullanılan mevcut kültürel kategorilere
bağlı olacaktır. Din sosyolojisinin di nin ne olduğunu araştırması gibi,
tıp sosyolojisi de bizzat toplu msal olgular olarak sağl ık ve hastalığın
tarihsel inşasıyla ilgilen mek ve bu inşa sürecini karşı laştırmalı olarak
ele a l ma k zoru ndadır. Örneğin, Batıl ı sağlık ve tedavi kategorilerinin
Çin'de geçerli olan kategorilerden önemli ölçüde tarihsel farkl ı l ıklar
sergilediği iyi bil inmektedir (U nschu ld, 1 985). Bu salt bir akademik
sorun değildir, zira tıptaki mesleki uzma n l ı k iddiaları n ı n çoğu, nesnel
olmaktan ziyade, top l umsal olarak ü retilen 'bilgi'ye daya n ı r ve güç
ve otorite dağ ı l ı m ı bakımından önemli etkilere sahiptir. Sosyoloji,
hem huku ki sosyal sapma kategorileriyle hem de tıptaki rahatsızlı k,
sağl ı k ve hasta l ı k tan ımlarıyla yeti nemez. Tüm sosyolojide -tıbbi
araştırma alan ı nda göz ardı edilemeyecek- kapsa m l ı bir rölativizm
problemi vard ı r. Farklı tipten toplumların fa rklı tipte hasta l ı klara ve
fa rklı tedavi ya klaşımiarına sahip old ukları kesinl ikle doğ rudur; bu
çeşitlilikler ilgili kültür ve toplumsal d üzenin ü rü n üdür.
Bu bilgi sosyolojisi perspektifi bizi tıbbi sın ıflamaların tarihine gö­
tü rür. Hastalıkların kendi özel tarihleri olduğunu söylemek, medikal
modelin otoritesini tehdit ettiği için, özgürleştirici bir idd iadır, ancak
aynı zamanda oldukça problemlidir. Hastal ıklar sadece farklı tipte
sınıflandırma işlemlerinin ürünleri midir? Yoksa biyolojik ve psikolo­
jik yapımızın etkileri midir? i ki soru arasında nasıl bir ilişki vardır? Bu
incelemede hastalıkların gerçekte kültürel ve toplumsal düzenierin
sosyal olarak inşa edilen ürünleri olduklarını öne sü rüyorum, zira
bedeni bizzat kültürel pratiklerin ürünü olarak görüyorum. Beden
sa lt fiziksel bir varlık değildir; o farklı kültürlerde ve özel likle Yahudi­
Hıristiyan geleneğinde muğlak ve problemlidir. Kültürel kategori­
lerin önemini kabul etsem de, temelci bir beden epistemolojisi ve
fenomenolojisini a l ı koyma n ı n önemli olduğunu d üşünüyorum; zira
örneğin, sadece sosyal olarak inşa edilen bir şey olarak a l ındığında
bedensel acının yeterince aniaşılamayacağını d üşün üyorum (Turner,
2. DiN VE TIP: GONAHTAN HASTALIK DURUMUNA 29

1 992: 1 05-1 07). Bourdieu ( 1 990: 1 24) gibi, nesnelcilik ve öznelcilik


benzeri temel sosyolojik dikotomil erin genelde yanıltıcı ve çoğu kez
gerçeklikten yoksun olduklarına inanıyorum. Temelcilik ve inşacı l ı k
arasında tercih yapmak zorunda değiliz.
Modern hastalık a nlayışlarının doğasını a n la ma k için tıbbi kate­
gorilerin bağ ımsız ve özel söylem biçimleri olarak ortaya çıkışiarına
tarihsel d üzlemde bakmamız gerekir. Bu böl ümde, beden hakkında
bir söylem olarak tıbbın fa rklı boyutlarının ortaya çıkışını bir diyet ve
anatomi araştırması aracılığ ıyla ele alacağ ı m . Ayrıca, tıbbın tarihsel
kökeninde kurumsal sosyal kontrol ayg ıtının yattığını ve tıbbın
Foucau lt'n u n sözünü ettiği mikro-politi kanın, yani a natomi sahnesi
ve tıbbi klinik gibi fa rklı toplumsal ortam lar aracılığıyla merkezi ko­
n umdan uzaklaştı rılan ve yerel d üzeyde işleyen siyasal pratik biçim­
lerinin önemli bir parçasını oluştu rduğu n u öne sürdüm.

Vücudun Egemenliği
Weber'i izleyerek, Batı kültürünün tarihini zihin v e beden, ruh ve
vücut, kültür ve doğa arasında kurulan bir dizi farkl ı il işki olarak gö­
rebiliriz. Weber çilecilik, rasyonelleşme ve dünyaya hakim iyetin geli­
şimini bir ölçüde Hıristiyan teolojisindeki ruhun hayatı ve dünyadaki
mevcudiyeti ayrımının yarattığı geril im veya çelişkinin sonuçları
olarak görmekteydi. Bu ayrımda, dü nya birçok fa rkl ı sorun (hazlar,
zevkler ve bedensel l ü kslerle ilgili problemler) içerir. Bu d ünya anla­
yışı nın temel bileşen i bedenleşme sorunsa l ı çerçevesinde ele alınabi­
lir. Yani, 'dünya' problemi bir beden sosyolojisine, bir bütün olara k
sosyolojideki zımni v e yeterince e l e a l ı n mayan v e yeterince gelişti­
rilmemiş bir soruna işaret eder (Turner, 1 984). i nsanın bedenleşme­
sinin kendine has özellikleri en iyi şekilde 'vücut' terimiyle gösterile­
bilir.
Batı kültürü ve bel irli ölçüde bir bütün olarak insan kültürü vücu­
dun olağandışı özelliklerini üç temel kurumsal düzen, yani din, h u­
kuk ve tıp a racı lığıyla kontrol a ltına a l mıştır. i nsan top l u mları bede­
nin kontro l üyle i lişkili bu kurumsal d üzenlemeler çerçevesinde kav­
ramlaştırılabilir; hukuk, din ve tıp insan beden ini düzenler ve kontrol
eder. Din varl ı ğ ı m ızı manen geliştirmek için insan bedenini çeşitli
ritüel pratikler aracıl ığıyla düzenlemiş ve kısıtla m ıştır. Hukuk özellikle
suçu ceza yasalarıyla kontrole ve bilhassa kentli nüfusu gözetim
altı na a lmaya çalışm ıştır. Son olarak, tıp vücut olarak bedeni d üzen­
leme, sınırlandırma ve temsil/s u n ma biçimi olara k görülebilir.
30 TIBBI GÜÇ VE TOPLUMSAL BILGI

Fouca ult'nun terminolojisinde huku k, din ve tıp bedenin ve n üfusla­


rın rasyonel ve disipl i n l i idaresiyle ilişki l i üç söylemsel formasyondur.
Bu vücut olarak beden ana l izi model inin kaynağı Weber'in ( 1966)
Hıristiyan çileci a hlak ile -özel likle cinsellik, sanat ve bilgide sunulan
d ünya olara k- laik hayat a rası ndaki farklı çelişkiler hakkındaki tartış­
masıdır.
Bu ahiakın ana kaynağı, asıl köklerinde insan varoluşunun tensel­
liği (fleshness) yatan yedi ölümcül günah öğ retisidir. Protestanlık
sadece dünyayı reddetmeye değil, aynı zamanda d isiplin ve d üzen
empoze ederek ve sistematik bir hayat tarzı yaratarak onu hakimiyeti
a ltına almaya çalışmıştır. Bu disipli nler vicdan eğiti m i sayesinde ve
gündelik i lişkileri düzenleyerek tutku l a rı boyunduruk altına al maya
çal ıştılar. P rotesta nlık, ayrıca, Ortaçağ manastır pratiğinden bedenin
dinsel-tıbbi kontro l ü n ü m i ras aldı. Weber'in askeri d isiplinde ve ma­
nastır faa liyetlerinde çileciliğin kökenieri analizi ile Foucau lt'nun
modern tarihsel dönemde disiplin pratiklerinin kökenieri üzerine
kültürel araştırması arasında önemli bir yakınlaşma vard ı r. i ki yazarı
da izleyerek, çileci disiplinlerin kişisel gözetim ve toplumsal düzen­
leme biçi mleriyle ilişkili bu-d ü nyaya-hakimiyet çabasının bir parçası­
nı ol uştu rdu klarını öne sürebiliriz. Bütün bu d isiplinler, pratikler,
kurumlar ve bilgiler daha genel d üzeyde dü nyaya hakim olma çabası
olara k beti m l enebilir. Bu ahlak bilimsel tıbbın gelişimind e merkezi
bir öneme sahip olmuştur.
Bu böl ü mde söz konusu bedensel disiplin lerin tarihsel gelişimini
esasen tıbbi bilgi ve pratik üzerine bir incelemeyle ele a l maya çal ış­
tım. Din ve tıp arasındaki ilişki oldukça eskidir ve 'bedeni korumak'
ve 'ruhu korumak' fi ilierini göz önünde bulundurarak bu iki alan
arasında bir bağ kura biliriz. Nihai 'kurtul uş' (salvation) 'salus' veya
sağl ı k anlamına gelmekteydi. Din ve tıp ilişkili kurumlar olsa da, ayrı­
ca a ralarında belirli gerilimler vardı. Kil ise sağ l ı k hizmetleri karşılığın­
da belirli bir ücret ödenmesini problemli olarak görmekteydi, zira
H ı ristiyan gelenek tı bbi müdaha leyi bir hayır biçimi olarak almaktay­
dı. Din ve tıp arasındaki bu kompleks ilişkiler Batı tarihinden bazı
örneklerle araştırılabil ir.

Greklerin Mirası: Melankoli ve Diyet


Avrupa esasen rahatsızlığı doğal olayların sonucu olarak görmesi
anlam ı nda laik olan geleneksel Grek tıp sistemini m iras a ldı. Hıristi­
yanlık tıbbı bu Grek temel üzerinde ahlakileştirdi, zira rahatsızlıklar
2. DiN VE TIP: GÜNAHTAN HASTALIK DURUMUNA 31

H ıristiyan bir çerçevede çoğu kez y a Tanrının verdiği bir ceza y a d a


r u h u n terbiye biçimlerinden biri olara k görülmekteydi. G rek tıbbının
laik ön-kabul leri ile Hıristiyan dinsel pratiğin manevi amaçları arasın­
da büyük bir çatışma vardı. Her hal ü karda, g ü ndelik hasta l ık ve ra­
hatsızlık beti m lemelerimizin çoğunun bu a hlaki içerimleri taşıdıkla­
rını söyleyebiliriz. Örneğin, malady (illet) ve malignancy (habaset)
terimleri Latince 'malus' (kötü) teriminden türetilmiştir.
Kilise hasta lığı iyileştirmenin parasal karş ı l ık beklenmemesi gere­
ken bir Hıristiyan merhamet davranışı olduğunu iddia etti. Tıp tari­
hinde meslek a h lakının belirli ölçüde bu d insel eleştiri karşısında bir
savunma olduğunu öne sürebiliriz. Hu kuk, tıp ve din sapmayla ilgili
problemler karşısında geliştirilen üç kurumsal tepkidir, a ncak bu üç
alan yapısal olara k giderek birbirlerinden bağı msız hale gel mektedir.
Bununla beraber, tıp halen ahlaki bir söyleme vücut kazandırmakta­
dır. Bu hususlardan bazılarını örneklemek için ilk olarak melankoli ve
obezite sorununu ele ala biliriz.
Bu iki örneğin gücünü kavramak için, 1 880'1erde Lister'ın artan
otoritesiyle m ikrop teorisi egemen konuma gelmeden önce gele­
neksel Avrupa tıbbının kökleri Greklere kadar uzanan tıbbi pratikle­
rin hakimiyetinde olduğunu hatırda tutmamız gerekir. Örneğin, kan
akıtmak Yunan tıp pratiğinde yaygın bir teknikti. Teorik meşrulaştır­
ma biçimi önem l i ölçüde değişse de, bu teknik 1 9. yüzyıl ortalarında
Avrupa'da halen kullanılmaktaydı (King, 1 982). Ayrıca, hasta l ı kların
kaynağında bedensel salgıların olduğu teorisi Hipokrat, E m pedokles
ve Galen kaynakl ı Batı l ı tıbbın temel bir çerçevesini oluşturmaktaydı.
Bu bedensel salgı teorileri d ü nyayı dört temel elemente (ateş, top­
rak, hava ve su), dört niteliğe (sıcak, soğ u k, kuru l u k ve nem), dört
salgıya (kan, balgam, sarı safra ve siya h safra) ve dört kişilik tipine
(iyimser, sakin, ters ve melankoli fÔ ayırmaktayd ı. Örneğin, melankoli
siyah safranın aşırı salgılanmasının sonucu olarak analiz edilirken,
melankoli tan ı m ı n ın kaynağı Büyük Gregory (540-604) sayesinde
yayg ın kabul gören yedi öldürücü günah fikriydi. Gregoryen liste
aşırı kendini beğenmişl ik, hiddet, kıskançlık, keyifsizl ik ('isteksizl ik
hali' ya da ' hüzün'), açgözlü l ük, oburluk ve zinayı içermekteydi.
Geleneksel tıpta 'beden' denge eğ ilimi sergileyen bir organik sis­
tem olarak kavramlaştırıldı. Bu yüzden, rahatsızlı k salgı faa liyetlerinin
fazlalığı veya azlığının sonucuydu ve tedavi dengeyi yeniden sağla­
ma çabalarını içermekteydi. Bu pratikler d iyet, egzersiz, kan akıtmak
ve dinlenmeyle sınırlıydı. Hem ahlaki bir durum hem de organik
dengeden sapma olara k melanko l i düşüncesini anlamak için bede­
nin hidrolik bir sistem olara k algılandığı bu Grek mirasını hatırda
32 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

tutmamız gerekir.
Melankoli başlangıçta keşişlere özgü bir d urumdu ve farklı biçim­
lerde 'hüzün' (üzüntü ve keder), 'çaresizlik' (u mutsuzluk), 'halsizlik'
(duyarsızlık ve miskinl ik) hali olarak betim lendi (Jackson, 1 98 1 ). Ça­
resizl i k güna hkar hüzün le, yani keşişlerin manevi hüznüyle bağlantı­
l ıydı. isteksizlik günah çıkararak tedavi edilebilecek bir ma nevi zayıf­
lıktı. Ki lisede 1 2. yüzyı lda yeni tövbe el kita plarında miskin isteksizl ik
hali, özel likle belirli dinsel görevlerin i h mal edilmesi g iderek daha
fazla ele a l ı nmaya başladı ve panzehir dua ve etkinlikti. Ortaçağda
kederli l iği içsel manevi can sıkıntısı ve u mutsuzl u kla i l işkili koşullar
içinde ele alan iki model ortaya çıktı. i kinci olarak, i h mal, aylaklık ve
miskinlikle ilişkil i davra n ı ş özellikleri söz konusuydu. Geleneksel
Katalik isteksizlik hali öğretisi yerini neticede Protestan laik tıbbi
görüşlere bıraktı. Aktiflik . ve başanya Protesta n vurguda aylakl ı k
özell ikle ahlaki yozlaşmaya y o l açan tehlikeli bir şey ola rak görül­
mekteydi. Tıp çevreleri nde kederlilik ve isteksizlik hali kavramları
kul l a n ı l mamaya başlandı, onla rın yeri ni bir hasta l ı k olarak melanko­
linin vurg u l a n ması aldı.
Melankolik durum Shakespeare'in melankolik bir karakter olarak
Hamlet kavram ıaştırması nın gelişiminde öneml iydi ve Surton'un
Melankolinin Anatomisi'nde belirg in biçimde öne çıkan bir özell ikti.
Aylakl ı k aristokrat kad ınlarda, özel l ikle evli ol mayanlarda büyük
öneme sahip bir problemdi ve Surton karamsarl ığın en etkin tedavisi
olarak duayı ve hamile kal m ayı tavsiye etmekteydi. 1 8. yüzyılda me­
lankoli özel l ikle ingilizlerle ilişkili bir şikayet biçim i haline geldi ve
dolayısıyla, bu delilik biçi m i çoğu kez 'ingiliz Hastalığı' olarak adlan­
dmldı ve i ngilizler arasında alışılmadık oranda yü ksek intiharın ne­
deni olarak görüldü (Skultans, 1 979). Melankoli, keşişlerin manevi
sadeliğiyle i lişki l i özel bir problem olmaktan çıkarak, zamanla i ngiliz
üst sı nıfların intihar eğili mlerini anlatan dindışı bir kategoriye dönüş­
tü. Eski Ortaçağ kederlilik çerçevesinin yerini depresyonun nedenle­
riyle i l işkili, giderek dind ışı nitelik kazanan bir görüş aldı. 1 8. yüzyılda
depresyonun bir nedeninin obezite olarak görülmesi ve tıpçıların
diyeti üst sınıfla rın üzüntülerinin tıbbi tedavisi için temel ola rak a l­
maya başlaması ilgi nçtir.
Diyetin her zaman dinsel ve tıbbi pratiğin temel bir parçasını
ol uşturd uğu bel i rtil melidir. Grek tıbbi rejiminde diyet 'diaitia' ile,
yani basitçe, beslenme düzeninin bedenle bağlantı l ı bir dizi kural ve
kontrol biçim inden ol uşa n daha genel bir rejimin bir parçasını ol uş­
turduğu bir hayat tarzı ile ilişkil iydi. Pay etmek diyet bilgisi biçiminde
bir güç uyg ulayarak bedeni hesa plamak ve sınırlandırmak demektir.
2. DiN VE TIP: GÜNAHTAN HASTALIK DURUMUNA 33

Geleneksel olara k, manastır diyederinin a macı cinsel arzuları şiddet­


lendirmekten kaçın m a k için sınırlı düzeyde kırmızı et ve şarap tüke­
ti mi sayesinde sindirimi kontrol a ltına alarak tutkuları düzenlem ekti.
Tıb qi 'uyg u n diyet' talimatı Batılı tıpta uzun bir geçmişe sahip ol­
sa da, d iyet d üzeni üzerine (özel l ikle dinsel perspektifle iç içe geçen)
bili msel e l kitapları Batı Avrupa'da özellikle 1 7. ve 1 8. yüzyıl larda
önemli olm uştur. B u alanda önemli etkiye sahip olan bir hekim, ge­
liştirdiği uygulama Londra ve Bath kentindeki a ristokrat ve eğitim l i
profesyonel sınıflar tarafından benimsenen George Cheyne ( 1 67 1 -
1 743) idi. Cheyne melankolinin kontrol altında tutul masının temel
yöntemi olarak diyeti salık verdiği ingiliz Hastalığı ( 1 733) adl ı kitabıy­
la büyük ün kazan m ıştı ve m üşterileri a rasında David H u me, Sa muel
Richardson, Samuel Johnson, Alexander Pope ve John Wesley va rdı.
Cheyne'in diyetin zihinsel istikrara ve uzun bir hayata katkısı üzerine
yazısı onun hekim lik mesleğinin ve kariyerinin başları nda kronik
şişma n l ı k sonucunda yaşadığı bir kişisel bunalımın ürünüd ür. Eğitim­
li meslek sahibi insanların bul uşma yerleri olarak kahvehaneler ve
tavernaların büyük ölçüde popüler olduğu Kraliçe Anne döneminde

Londra'ya gelen Cheyne, kilosunun 448 li braya çıkmasıyla kendini
sefil bir hayat sürdüren biri olarak hissetti. i ngiliz melankolisi teşhisi
konulan Cheyne, düzenli egzersiz, d üzen l i uyku ve içkiden uzak
durmayı içeren uzun bir deneme döneminden sonra bir süt ve sebze
diyeti geliştirdi. Sonuçta, uzunca bir süre sakin bir hayat ve zihinsel
dinginlik dönemi geçirdi.
Cheyne'in tıbbi görüşlerinin teorik temelinin kaynağı nda
Descartes'ın mekanist beden analizi çerçevesi, Leyden tıp oku l u n u n
rasyonalizmi v e Herman Boerhaave'ın matematiksel t ı p geleneği
(yani, matematiksel ilkelerin tıbba uygulanması) yatma ktaydı.
Descartes'ın bedenin kilden meydana gelen bir makineden ibaret
olmadığı görüşü ve Harvey'in kan dolaşımı konusundaki çalışması
Cheyne'in beden "alkolle dolu bir hidrolik makinedir" iddiasının
temelini ol uşturmaktayd ı. Bu boru lar ve pompalar sistem inin sağlığı
sadece klinik deneyler ve bilimsel tıp tarafı ndan belirlenen d üzen l i
besinler v e sıvıların a l ınmasıyla sürdürülebilirdi. i laç kullanımı ve
cerrahi müdahalelerle hastalığın kontrol a ltına a l ı nması ve örnrün
uzaması bu d iyet karşısında i kincil konumdaydı. Bu matematiksel tıp
i l keleri Hıristiyanların bir görevi olara k beden sağlığı fikriyle birleşti­
rildi; oburluk intiharla aynı değerde görüldü. Çheyne'in diyet uygu­
laması, bedenin kontrolünün dinsel a rzunun bir boyutunu oluştur-

• Libra: yaklaşık 1 2 on sa karşılık gelen Roma ağırlık birimi.


34 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

d uğu daha genel bir dinsel-ahlaki geleneğ i n bir parçasıydı.


Cheyne diyet konusunda Leonard Lessius ( 1 554-1 632) ve Luigi
Cornaro'nu n ( 1 475-1 566) görüşlerinden etkilenmişti. Cornaro ( 1 558)
kendi dönemindeki topl umsal ka rışı klı kların insan bedenindeki ra­
hatsızlıklarla ilişki li olduğunu öne sürer; ona göre, özelli kle Ti:alya'daki
toplu msal h uzursuzlukları n kaynağında kötü adetler, yan i dal kavuk­
i u k, Luthereilik ve aşırıl ı k vardı. Bu toplu insal ve fiziksel rahatsızlıkla­
rın çözü m ü disiplin li, düzen li ve ağırbaşlı bir hayat tarzı sürdürmekti.
Cornaro sınırlı et, şarap ve zengin bir gıda tüketimi önerm ekteyd i.
Ona göre, diyet bazı önemli to plumsa l ve tıbbi değişikliklere yol
açacaktı; özellikle akıl dengesi tutkuların düzenlenmesiyle ve düzen li
ve istikra rlı bir ahlaki düzen sayesinde sağlana bilirdi. Cornaro diyeti
bedenin ayartmaları karşısında direnç sağlayacak bir genel dinsel
çerçevenin parçası olarak aldı. Cornaro'nun konuya yaklaşım biçimi
onun ahlak, din ve tıp arasında açık bir kavramsal ayrım yapmad ığ ı n ı
gösterir; bunlar tekbiçi mli ve genel b i r toplumsal düzenleme siste­
minin bir parçasını oluşturmaktaydı . Bedenin rahatsızl ığı basitçe
sosyal sistemdeki genel istikrarsızlığın bir yansımasıydı. Bu yüzden,
tıbbi rejim genel ahlaki ve toplumsal ortam d ikkate a l ı nmadan uygu­
lanamazdı.
Cheyne'i, ahlaki ve tıbbi görüşleri daha uzun ömrü hedefleyen bir
diyet sistemi içinde bir araya getiren bir tıp geleneğinin parçası ola­
rak görebili riz. Ayrıca, Cheyne'in diyet d üzeni konusundaki görüşle­
rinin, 1 8. yüzyıldaki Methodist ha reket üzerindeki etkilerinin bir so­
nucu olarak, toplumsal bir etkiye sah ip olduğuna dair bazı kan ıtlar
vardır. John Wesley Cheyne'in Temel Hekimlik kitabında ileri sürdüğü
görüşlerden çoğu n u benimsedi. Wesley Cheyne'in Hıristiyanlığın
bedensel cazibenin sürdürül mesi hakkındaki görüşlerinin önemini
ve açıkça kendi çilecilik anlayışıyla bağdaşabileceğ ini kabul eder.
Cornaro ve Cheyne'in tıbbi görüşleri H ıristiyan papazlara diyet ve
egzersizin genç kadınlar için faydalı olduğunu öne süren 1 9. yüzyıl­
daki Avenjelik ha reket içinde etkili olmayı sürdürdü; fiziksel sağ lık ve
d insel huzur a rasında bir il işki olduğu düşünül mekteydi (Turner,
1 982). •

Bu d insel diyetlerle ilgili temel problem, toplumsal istikrar yararı-


na a rzuları disiplin altına a l ma k için bir tutku alanı olarak iç bedeni
tıbbi kısıtlarnalarla kontrol g irişimi olmalarıdır. Aksine, modern sağ l ı k
hizmetleri sistemleri daha a ç ı k b i r biçimde uzun ömür, sağlık ve
cinsellik gibi dind ışı konularla ilgilidir. Cinsel beklentilerimizin önem­
li ölçüde arttığı bir yerde, daha uzun yaşamak, iyi bir sağlığın ve uzun
örnrün kazançlarına sahip olmak için diyet yaparız. Günümüzde,
2. DIN VE TIP: GÜNAHTAN HASTALIK DURUMUNA 35

cinsel arzu yaşla birlikte azalsa bile, daha ziyade bedenlerimizin din­
dışı tıp ve diyet disipliniyle gençleştirilebileceği düşünülmektedir.
Cheyne gibi yazarların önerdikleri diyetler dinsel faaliyetleri geliştir­
mek için iç bedeni kontrol altına almayı amaçlarken, modern diyet­
ler, kozmetikler ve diğer bedensel bakım sistemleri dış bedeni hedef­
ler; iyi görünmek bir benlik-imgesi sunmanın oldukça önemli olduğu
bir toplumda kendini iyi hissetmekle aynı şeydir (Turner, 1985a).
Diyet 19. yüzyılda, daha kompleks bazı nedenlerle, bedenin ras­
yonelleşmesi için gerekli dindışı bir bilime dönüştü. Örneğin, kalaba­
lık kentlerin yoksul bölgelerinin sağlıksız durumu, özellikle bulaşıcı
hastalıkların yayılması 19. yüzyılın ikinci yarısında orta sınıflar için bir
tıbbi tehdit oluşturmaktaydı. işçi sınıfının diyete ilgisi orta sınıfın
kendini bulaşıcı hastalıklardan korumaya çalıştığı daha geniş bir
çevre hareketinin bir parçası olarak görülebilir. Ayrıca, yüksek işsizlik
düzeyleri Yoksullar Yasası altında düşkünlerevlerini sürdürmekle
sorumlu oldukları düşünülen yerel otoriteler üzerinde bir vergi yükü
oluşturmaktaydı. Bu gelişme tımarhaneler ve düşkünlerevlerinin
çıkarları için işçi sınıfının genel sağlık durumunu araştırmaya yöneltti.
Daha önemlisi, zorunlu askerlik hastalıklar, rahatsızlıklar ve işsizlik
sonucunda erkek nüfus içinde ortaya çıkan kapsamlı rahatsızlıklar ve
güçsüzlüklerin varlığını gösterdi. Bu askeri sağlık araştırmaları kitlesel
savaş koşullarında ulusun kendini savunma gücü hakkında sorulara
yol açtı. 1850-1939 döneminde kolera salgınları sağlık önlemleri ve
havalandırma konusunda kamusal bilinci artırdı. Kırım Savaşı, Boer
Savaşı, 1. ve ll. Dünya Savaşları askeri yönetimin hastaneler ve tıbbi
donanım konusundaki yetersizliklerini gösterdi ve ayrıca, bir bütün
olarak erkek nüfusun modern bir ordunun temelini oluşturacak ka­
dar sağlıklı olmadığının aniaşılmasını sağladı. Bütün bunlar sonu­
cunda işçi sınıfı arasında eğitim, &denetim ve askerlik hizmeti saye­
sinde disiplini artırmayı hedefleyen bir hareket gelişti. Bu açıdan,
izciler Birliği'nin kurulması, basitçe uygun diyet ve çevresel değişik­
likler sayesinde genç erkeklerin sağlığını artırmaya genel ilginin bir
boyutu olarak görülebilir. Burada, ayrıca, Foucault'nun "tıp sosyal
tıptır ve sosyolojinin kökenierinde toplumsal çevreyi yeni bilgi bi­
çimleriyle kontrol altına almaya çalışan bir disiplin hareketi yatar"
iddiasının önemini görürüz.
Bilimsel diyet analizi eğilimi kentsel yoksulluk, verimlilik, cezaev­
leri ve tımarhanelerin idaresiyle ilişkili tartışmaların sonucuydu.
Booth'un Londra'daki insanların Hayatı ve Çalışması ve Rowntree'nin
Yoksulluk, Kasaba Hayatı Üzerine Bir Araştırma adlı eserlerinde yoksul­
luğun ölçüsünün bir temeli olarak gıda tüketimi alındı. Rowntree
36 TIBBI GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

özel likle çalışan insanların ortalama i htiyaçla rının kalarilerini doğru


olara k hesaplamaya çalıştı. Bu nedenle, bil imsel perhizler termodi­
namik ilkeler temelinde geliştirilmeye başladı. Ancak, Rowntree'nin
empirik sosyal biliminde bile "termodinamik bir sistem olarak be­
den" metaforuyla birli kte gel iştirilen bir Kuveykır* özdeneti m ve
disiplin kaygısını görebili riz. Ayrıca, yoksul l u k ve cezaevlerini n idare­
siyle ilgili sosyal araştırmaları, siyasal hayattaki, nüfusu kontrol için
uyg u n bir genetik politikası gel iştirme eğiliminin parçası o larak gö­
rebil i riz. Diyetler, biyoloji, demografi ve ı rksal ıslah bilimindeki teorik
gelişmeler halen m ülkiyet sahipliği üzerine kuru l u 1 9. yüzyıl demok­
rasilerinde işçi sınıfı n ı n etkisinin artmasıyla ilgili toplu m sa l ve siyasal
kaygıyla bağlantılıyd ı. Fouca ult'n u n tarihsel 'disiplin anal izi' ışığında
suçl u, işçi ve askerin bili msel söylemin ve siyasal kurumla rı n disiplin
hedefleri haline geldiğin i görebiliriz.
20. yüzyılda popüler kültürde ve tüketim kültüründe i n ce beden
gençl ik, a ktifl i k ve sağ lığın simgesi haline geldi. Bedenin eğitim,
d iyet ve d isiplinle sosyal olara k inşa edildiği bir topl u mda "zayıfl ı k ve
incelik" incelik bir g üzell i k normu haline geldi. Daha önceki yüzyıl­
larda manastı r pratikleri iç bedenin d üzenlenmesiyle ilgiliyken, tüke­
ti meilik dış beden in yüzeylerindeki, benliğin kazandınidığı ve be­
denden yoksun sergilenen bir d isipl ine işa ret eder. Şişman olmak
kontrolden çıkmak ve b i r tü ketici çilecil iğ inden yoksun ol mak de­
mektir. Bununla beraber, tı bbi bakış açıları laikleşmesine rağmen,
tıbbi söylernde beden halen bel irsiz bir konuma sahiptir. Şişmanlık
popü ler kültürde aşağılanırken (Cahnman, 1 968), 1 9SO'Ierde giderek
daha fazla kal p hasta lı ğıyla il işkil i bir tıbbi problem olarak tan ımlan­
dı. ll. Dünya Savaş'ından sonraki bol l u k döneminde şişmanl ık, alko­
lizm ve şeker hastalığı yeni medeniyet hastalıkları olara k görülmeye
başladı (Ca ilen and Sussman, 1 984). Günümüzde tıbbi görüş şişman­
lığın (özell ikle stres ve kal p hastalığıyla i lişki içinde) o l u msuz etkileri
konusunda daha az dogmatik olsa da, şişmanlık kişisel kontrolün
yokluğunun göstergesi olarak yaygın bir biçimde a h la ken kınanmak­
tadır. Ayrıca, büyük bir diyet progra m ları piyasası vardır ve yaklaşık
olara k 20 milyon Amerikalı bel irli bir zaman d i l im inde ciddi olara k
d iyet yapmakta ve zayıflama araçla rı v e uygulamalarına yıl l ı k o n
m ilyar dolar harcamaktadır. S. Bölümde e l e a lacağı m nedenlerle,
anora ksıya nervozan ın, karakteristik ola rak, bedensel kontrol ve
d üzenlemeyle ilgili birçok açıdan Ortaçağ azizlerinin dinsel pratikle-

• Quaker: Dostlar Derneği denen Protestan mezhebi üyesi; barışçıl ilkelere


sahip olması, giysi ve davranışlarındaki sadelik ile bilinir.
2. DIN VE TIP: GÜNAHTAN HASTALIK DURUMUNA 37

rini andıran yeni bir yeni bir söylem tarafı ndan inşa edilen bir hasta­
lık olduğunu öne sürebiliriz.
Bir vücut olarak bedenin Batılı kültürlerde bir problem oluştur­
duğu fikri ni diyet d üzenlemesinin tarih ini göz önüne alarak kanıtla­
maya çalıştım. Dinsel çerçevede diyet iç beden i n kontrolüyken, laik
tı bbi pratikte, uzun ömür ve cinselliğe ilgi nedeniyle dış bedenin
düzenlenmesinin giderek daha fazla öne çıktığını ileri sürdüm. Bu
betimlemenin amacı laikleşme sü reci so nucunda günah ve hasta l ı k
kategorilerinin bağımsız v e uzmanlaşmış bileşenler olara k gel iştikle­
rini göstermek olsa da, ayrıca tıbbi söyl emin hala birey ve toplumsal
d üzen hakkında bir ahlaki bakış açısı içerdiği ni öne sürüyorum. Orta­
çağ Avrupa kültüründe bu farkl ı l ı klar yoktu ve Kilise ayinlerde ruhlar
ve bedenierin günah çıkararak tedavi edilebileceği fikrini sürd ü rdü.
Geleneksel H ı ristiyan kültürlerde ra hibin ve hekimin işi arasında bir
paralell i k olduğunu kabul etmek yayg ındı. Örneğin, 1 3. yüzyıl başla­
rında sağ l ık ve h uzur ilişkisi dinsel elkitaplarının yaygın bir motifiydi.
Günahkar/günah çıkartan ve hasta/doktor a rasındaki ilişki ahlaksız­
l ı klar ve bedensel günahlar arasında ba ğlantılar kuran Grosseteste
gibi ilahiyatçılar tarafından açıkça ka bul edildi. Ortaçağ halk kültü­
ründe ibadethaneler ve hacılar tıbbi tedavini n geleneksel bir parça­
sını ol uşturmaktaydı. Hastalıklar hacıların geçtikleri yollardaki iba­
dethanelerde bul unan kutsa l eşyalarla tedavi edil meye çalışılmak­
tayd ı. Dinsel olmayan hekimin rolü ka bul edilse de, bel irl i rahatsızlık­
ların tedavisi nin rahiplerin tekel inde olduğu iddia edilmekteydi .
isa'nın m ucizeleri rahiplerin dua ile kötü ruhları kovma g üçlerinin
teolojik bir tem i natı olarak kullanıldı. Aquinas Hıristiyan hayırseverli­
ğin önemli bir özelliği olarak 'hasta bakımı' fikrini Summa Theo­
logica 'da açıkça konumlandırdı .
.Din ve tıp arasında belirli par� lel likler olsa da, ayrıca Kilisenin tıp
pratiğini Hıristiyan hayırseverliğe uygu n biçimde düzenlemeye çalış­
tığı uzun bir çatışma ve eleştiri geleneği vardı. Genel d üzeyde üç
çatışma alanı vardı. i l k olarak, iyileştirme H ıristiyan hayı rseverliğin bir
parçası olduğu için, hekimlerin tedavi karşılığı ücret almala rına din­
sel muhalefet vardı. Bu problemin çözümü, d indekine denk bir mes­
lek olarak görülen tıbbın daha açık bir a hlaki mesleki standartlar
geliştirmesiydi; hekim ve müşteri a rasındaki sözleşmenin ekonomik
yönleri heki min hastaya karşı ahlaki soru m l u l uğunu vurgulayan
daha güçlü bir anlayış karşısı nda daha önemsiz olara k gösterildi.
ikinci çatışma alanı, rahatsızlık Tanrının birey için tasarladığı (bahşet­
tiği ve terbiyeyle kazandırılan) şeyin bir parçası olarak görüldüğün­
de, hekimin müda halesi Ta nrının amacı fi kriyle uyuşmaz. Yani, tıbbın
38 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

dinsel planın önünde bir engel oluşturduğu düşünülür. Her hal ükar­
da, H ı ristiyan ilahiyatçılar insanlardaki hastalıkların (özellikle delili­
ğin) soru m l usunun ruhsal g üçler olduğunu düşündüler (Screech,
1 985). Bu problem in çöz ü m ü, hekimler için meslek a hlakı kural larını
içeren bir dinsel 'acı felsefesi' gel iştirilmesiydi; KilTSe hekimi n bu
rol ü n ü n H ıristiyan ilkelerle bağdaştığını rahatsızlıkların terbiye edici
yönünü vurgulayarak kabul edebildi. Ü çüncü çatışma alanının kay­
nağ ı, Ortaçağ tıp pratiğinin büyük ölçüde Grek bilimiı:ı.e daya nması­
dır ve Hipokratçı tıbbın hasta l ığa karşı tutumu esasen tWkti, Klasik
Grek tıbbı sağlık ve hasta l ı ğ ı n kaynağ ı konusunda dindışı bir doğal
nedenler açıklaması geliştirmişti. Eski Grek topl u m u n u n laik hekimle­
ri kendi tıbbi pratikleri n i halk arasında yaygın sülük ve büyü tedavile­
rinden ayıracak bir temel olarak rasyonel bir tıbbi model geliştirme­
ye çalıştılar. Hipokrat'ın Kutsal Hastalik elkitabında sara n ı n ilahi veya
kutsal güçler yüzünden ortaya çıkmadığını öne süren açıklaması
temelinde, batıl ve popü ler i n ançlara karşı geniş bir mesleki düşman­
lık vardı. Galen ve Asclepius'un2 m iras ı kutsal nedensel liğe, özellikle
dört salgı öğ retisinde çok az yer vermekteydi.
Dinsel ve laik değerler ve kurumlar ile tıp tarihi arasındaki ilişki
açıkça kompleks ve muğ laktır. Genel bir laikleşme eğiliminin görüle­
bileceğini öne sürsem de, bu genel eğilim kesin likle basit evrimci bir
gelişme sergilemez. Genel vurgu, tıp ve ahlak formel olara k bi rbirin­
den bağı msız hale gelirken, tıbbi pratiğin örtük olara k belirli önemli
ahlaki ve dinsel ön-kabullere dayanmayı sürd ürdüğüdür. Din ve tıp
arasındaki muğlak ilişkiyi a natominin gelişimi a racılığ ıyla daha iyi
gösterebiliriz.

Anatomi Dersi
Ortaçağdan beri insan bedeni makro evrenin m.ikro i;iı:.neği _olarak
görüldü ve böylece mahrem yaşa ntım ızı evrenin yapısına bağ ladığı
d üşünüldü. Gerçekte, beden bedenleşme ve doğal d üzen arasındaki
bağiantıyı sağlayan i lişkiler bütü n ü n ü n merkezi olarak görüldü. Ör­
neğ i n, sal g ı-kaynaklı hasta l ı klar teorisinde insan bedeninin yıldızların
d ünyasıyla doğrudan ilişkisinin oldukça ayrıntılı bir biçi mde betim­
lendiğ i ni görürüz. Ayrıca, sözde bilimler fizyogonomi ve kehanet i l m i

2 Hekimlik kahramanı ya d a tanrısı; çoğu kez üstüne yılan sarılmış olan bir
asa ile temsil edilir (Oxford: Resimli Ansiklopedik Sözlük, Ci lt 1 , Güneş Ya­
yınları, 1 985).
2. DIN VE TIP: GÜNAHTAN HASTAUK DURUMUNA 39

(somatomancy) arası nda önemli başka ta rihsel bağlantılar vardır


(Shortland, 1 985).
1 6. ve 1 7. yüzyıll ardaki sömürgeci ve anatomik keşifler a rası ndaki
kültürel bağlantı daha genel bir araştırmada gösterilebi l i r. Merton
çal ışmasında ( 1 970) bu daha genel planın bir ölçüde inandırıcılığını
sağlayacak araştırma ve temel a rg ü ma n ı sergiler. En azından, sö­
mürgecilik ile anatomideki bedensel keşifler arasındaki i lg i nç bir
bağlantı 1 7. yüzyılda uzak ve yabancı ü l kelere kapitalist yatırım için
düzenlenen seyahatlerin resimli ilanlarıyla kuru lmuş ve sağlanmıştır.
Yeni keşfedilen ülkelerin bu resimli reklamları özel likle uygar top­
lumları ilkel top l u mlardan ayıran bir topl umsal pratik olara k yam­
yam l ı k sorunuyla ilişkiliydi. B ucher ( 1 98 1 ) 1 7. yüzyıl mitolojilerinde
keşişler ve ya mya m la rın sem bol i k önemini çözü miemek için Bry'ın
( 1 590-1 634) Büyük Gezi/er adlı çalışmasının yapısal ana l izini yaptı.
Kıtaların birbirini tanımaya başlaması vahşi yamya m l ı k pratiğinde
bedenierin içierinin açıl masıyla bağlantıl ıydı. Daha para lel bir argü­
man Foucault'nun çalışmasında ( 1 973) büyük rol oynayan Bichat'ın
Genel Anatomi'deki ( 1 80 1 ) sloganından elde edi lebilir: ona göre,
'patolojik anatom i'nin bul uşları basitçe bazı cesetlerin açı l masını
sağladığı için klinik tıpta bir devrime yol açm ıştır. Anatom inin rol ü
bedenin incelenmesini zorlaştıran kara n l ığı dağ ıtmak olmuştur.
Benzer biçimde, sömü rgecil ik Batı l ı uygarlığının karanlık kıta Afrika'yı
aydınlattığı bir benzetme olarak kullanıldı. Bu yüzden, sömürgecil i­
ğin (bedenlerin iç d ünyasının yapısını açığa çıkarmaya çalışan pato­
lojik anatom iye benzer biçimde) dış d ü nya nın coğ rafi bir anatamisini
temsil ettiği öne sürü lebilir.
Özetle, dü nyaya hakimiyet etiğ inin öncelikle zihnin (bilincin) -
köklerinde bedensel işlevler yatan- duyular üzerindeki etkisin i araş­

tırması ve bu etkileri a rtırmaya · al ışması gerekir. N itekim, bu etik
duyg uları akla, bedeni zihne tabi kıl maya çalışmıştır. Duyu lar d ünya­
sının bu haki m iyetini akılla sorgulamak delil ikti. Foucault'nun ( 1 97 1 )
öne sürdüğü gibi, modern d ünya görüşünün ortaya çıkışı rasyonel
düşüncenin sürekl i emniyette kal ması için del ilik ihtimalini ortadan
kaldırmaya zorlam ıştır. ikinci olarak, bu dü nya egemenliği etiği tıb­
bın yardımıyla bedeni (teni) dinsel disiplin a ltına al maya çalışmıştır.
Din a racılığıyla bedenin düzenlenmesi aşamalı olara k -Foucault'nu n
ifadesiyle- basitçe 'panoptizm' olarak adland ı rabi leceğ imiz birçok
farklı pratiği içerecek biçimde genişletildi. Bu disiplin pratikleri sis­
temi esasen cinsel liğin irrasyonelliğini sorgulamaktayd ı. Ü çüncü
olarak, bu etik mekanın, yan i zihnin ve duyuların iç d ünyasıyla karşıt­
l ı k içindeki dış d ünyanın keşfedi lmesini içermekteydi. Bu dış mekan
40 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BILGI

sömü rgeciliğin yeni oluşan kültürüne u yduruldu ve d üzenlendi. Bu


sistem esasen yerli halkların sistematik düzenleme ve kontrole karşı
irrasyonel kalıntıl a r olarak görülen isya nları ve di rençlerini sorg ula­
m aktayd ı.
Anate m i tarihini cerra hinin ve cerrahiarın -özel l ikle Grek gele­
neksel tı p geleneği içindeki- ro l ü ko nusundaki an layıştan ayırmak
zordur. 'Cerrah' terimi Grekçe elişi anla m ı na gelen 'kheirourgia'dan
türetilmiştir. Cerrahi, keli menin tam a n la m ıyla bir tür tıp filozofu olan
hekimin zihinsel emeğini değil, bedensel işi ifade etmekteydi. Grek
tıbbında cerrahlar meslekleri pazaryerleriyle il işkili olan ve küçük dış
cerrahi işlemler gerçekleştiren gezg i n pratisyenlerdi. Daha sonraları,
cerrahi tipik olarak berberlikle i lişki l i bir faal iyet haline geldi, zira
keskin araçlara sa hip olan ve tipik olarak askerler a rasında müşteri
arayan kişiler berberlerdi. Bu yüzden, berber-cerrahlar ordularla
birlikte dolaşan bedensel tıp emekçileriydi. Modern cerra hinin geli­
şimini savaş ve askeri ya ralanmalar teşvik etmiştir.
Grek anatomisi ve tı bbın ın asıl mirası genellikle Galen'in (iö 1 29-
1 99) adıyla i l işkiliydi. Galen'in Anatomi/erin Gerçekleştirilmesi Üzerine
adlı metni, 1 6. yüzyıl sonları nda patolojik anatominin gelişmesine
kadar insan bedeninin yapısı ve işleyişinin tıbbi olarak anlaşıl masın­
da belirleyici bir kaynak ol uşturdu. Galen'in metninin otoritesiyle
ilgili önem l i bir sorun, gerçekte onun asla bir insan cesedi üzerinde
anatomik cerrahi yapmamış ol masıdır. Galen anatomik cerrah ileri
maym u n cesetleri üzerinde gerçekleştirdi ve ayrıca Galen'in deniz
hayvanları üzerinde cerrahi işlemler yaptığına dair bazı kanıtlar var­
dır. Kısacası, Galen geleneği ve otoritesi insanlar üzerinde yapılan
anatomik cerrahilere daya n m ıyordu.
Anatominin geç gelişmesi ve insan beden leri üzerinde anatomik
cerrahi ya pma konusundaki genel isteksizlik tıp ve kültür analizinde
önemli bir sorundur. insan bedenine saygı Batıda bedenin statüsüne
karşı H ı ristiyanlığın ve halkın tutumlarıyla yakından i l işkiliydi. Ana­
tomiyi engel leyen beli rgin bir belge veya yasaya rastlanmam ıştır.
Bununla beraber, bedenin d irilmesi öğretisi nedeniyle anatominin
diril meyi engelleyeceği d üşünüldüğü için, anatomik cerrahi özellikle
insan lara zarar veren ve cezalandırıcı bir uygulama anlamına gel­
mekteyd i. Netice olarak, anatemi her za man suçl u bedenierin halkın
gözü önünde infazıyla ilişkili oldu. Gerçekte, diseksiyon tüm hukuki
ceza ve infaz sürecinin temel bir parçasını oluşturmaktaydı
(Foucault, 1 977). Ayrıca, a natomiye karşı genel bir ka musal nefret
olduğu öne sü rülebi lir, zira bu işlem yasalara karşı hareketlerle ve
bedenierin parçalara ayrıl masıyla i l işkiliydi . Halk arasında anatomi
2. DIN VE TIP: GONAHTAN HASTALIK DURUMUNA 41

için kullanılan kadavra ların kayna ğ ı konusunda her zaman büyük bir
kuşku vardı.
Anatomik cerra hiyi engelleyen yarı-resmi norml a r olsa da, bu tür
işlemler Avrupa d ışında başından beri gerçekleştirilmekteydi. Örne­
ğin, anatomik cerrahiler 1 3 1 6'da M undinus ve 1 345'te Vigarano
ta rafı ndan gerçekleştirildi, ancak bu işlemler kesinlikle bir ceset üze­
rinde araştırmaya odaklan madı. Esasen iki cerrahi biçimi vardı. ilk
olarak, aristokrat çevrelerde, ölümün örneğin zeh irlenme g i bi doğal
ol mayan nedenler son ucunda ortaya çıktığı kuşkusu olduğu du rum­
larda ölü üzerinde özel araştırmalar ya pılmaktaydı. i kinci olarak,
Ortaçağda suçluların cesetleri üzerinde düzensiz kamusal cerrahiler
uygulanmaktaydı, ancak bunlar buluş veya deney amaçlı değildi.
Patolojik anatominin ortaya çıkışı, giderek bilim olarak görül meye
başlayan tıpta uzman mesleki eğitimin gelişmesiyle il işkil iydi. Ayrıca,
bu bilimsel anatomik yaklaşımın gelişmesi cerrah iarın berberlerden
mesleki bağımsızlıklarını kaza nmala rıyla i l işkili bir sü reçti.
Ortaçağ bili msel tıp pratiğinin en önemli gelişim yeri 1 6. yüzyıl
ortalarında italya'nın kuzey ü niversiteleriyd i . 1 543'te Andreas
Vesalius Bruxel lensis ünlü çal ışması De Humani Corporis Fabrica'yı
yayınladı. Bu eserin önemi, hem insan cesetleri üzerinde gerçek
anatomik cerrahi işlem lere dayanması hem de resimli olmasıdır.
insan bedenleri üzerinde yaptığı cerrahi işlemler gerçekte Vesal ius'u
tüm Galenci mirası sorg ula maya itti. Bununla beraber, Vesa l ius'un
birçok önemli öncüsü vard ı. Örneğin, bedenin her parçasını eleştirel
gözle inceleyerek bazı anatomik bul uşlar yapan Berengario da Carpi.
O Galenci gelenekten bağ ımsız olara k çalıştı ve bulgularını Com­
mentaria Cum Additionibus Super Anatomiam Mundini'de yayı nladı.
Berengario 1 OO'den fazla cerrahi işlem gerçekleştirdi ve bu a raştır­
manın bazı kısımlarını 1 530 da Jsagoge Breves adlı çal ışması nda ya­
' ''

yınladı. Berengario'nun sloganı "gözlerimi n tecrübesi yol gösterici


yıldızımdır" idi. Bu görünüşte empirik slogana rağmen, Galenci gele­
neği doğ rudan sorgulamakta gönülsüzdü ve diğer cerrahlar ve ana­
tomistler gibi Galenci anatomik atlastan fa rklılıkları korkunç ve do­
ğal-olmayan a natomik olgular olarak görme, böylece Galenci gele­
neğe dokunmama eğili m i ndeydi. 1 500- 1 543 yılları arasında italya ve
Fransa'da anatominin problemleriyle ilgili çeşitli kitaplar yayınlandı.
Örneğin, Fransa'da Estienne De Dissectione Partium Corporis Humani,
Libri Tres adlı çalışmada ( 1 539) tıp bilimi için doğrudan deneyin ve
klinik uygula manın gelişmesinin önemi n i vurguladı.
Vesalius'un önemi Galenci geleneği sorgulaması, ulaştığı sonuç­
ları yayı nlama ve bulgularını kendi d üşüncelerini büyü k ö lçüde i le-
42 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BILGi

tebilecek biçimde görüntüleme arzusuydu. O sonuçta Kuzey Avru­


pa'daki tıbbın ve özellikle patolojik anatominin gelişimi üzerinde
yaygı n bir etkiye sah ipti. En önemli yandaşlarından biri 1 56 1 'de Ana­
tomik Gözlemler' i yayıniayan Gabriele Fal lopio idi (Rath, 1 96 1 ; Sin ger,
1 925). Anatominin geliştiğ i bu dönem in diğer tıp profesö rleri
Col u mbus ( 1 5 1 6-1 559) ve Fabricius ( 1 537- 1 6 1 9) idi. Ayrıca, Paris'te
1 529'da Hôtel Dieu'da çalışan ve Din Savaşlarında Fransız ordusuyla
dolaşan A mbroise Pare ( 1 509-1 590) gibi askeri cerrahiarın uyg ula­
malarıyla cerrahi tekniklerde önemli ilerlemeler sağ landı. Pare yara­
l arın tedavisi için yeni fa rkl ı yöntemler geliştirdi ve genelde pratik
cerrahi tekniğinin statüsü a rttı.
Kan dolaşımı nın anlaşılmasının temelinde kal p anatomisi yat­
maktaydı . Micheal Servetus ( 1 5 1 1 - 1 553) özellikle Wil l iam Harvey'in
( 1 578-1 657) düşüncelerinin gelişiminde ve Kalbin Hareketi ve Kan
Üzerine'de ( 1 628) kan dolaşımı teorisini ol uşturmasında etki l i olmuş­
tur. Genç Harvey Padua'da Fabricius'ta tıp eğitim i gördü ve damar­
lardaki kapakçı kların ka n ı n tek bir yönde ilerlemesine izin verdiğini
keşfetti. Harvey bedenle ilişki l i, özellikl e siyasal nitelikte ve monarşi
fikrine daya l ı çeşitli metaforlar kullandı. Özetle, onun kan ı n h areketi­
ni keşfi büyük ölçüde monarşinin beden politikasının ka l bini ol uş­
turduğunu öne sürdüğü siyasal bakış açısından etkilendi (Hill, 1 964).
Tı p m üfredatı nın zorunlu bir parçası olarak patolojik anatominin
ortaya çıkışı, bili mde, özelli kle klinik tıptaki geleneksel hekimlerin
Galenci tümdengelimine karşı isya n ları olan daha büyük bir em­
pirizm ha reketinin sadece bir boyutuydu . Bu genel empi rist eği l i m
özellikle Francis Bacon'ın çalışmasının ( 1 605 tari h l i Öğrenmenin iler­
lemesi ve 1 620 tarihli Öğrenmede Büyük Yenilenme) ve Robert
Boyle'un bilimsel deneylerinin etki l i olduğu ingiltere'de g üç lüydü.
B u empirizm Thomas Sydenham ve John Locke'un klinik yöntemle­
rinde oldukça belirgindir (Cranston, 1 975; Payne, 1 900). Bacon ve
Boyle gibi yaza rlar için anatomik çalışma ve cerrahi kavra m ları de­
neysel analize denkti. Bacon ısrarla ka rşılaştı rmalı anatomiyi, yan i
farklı kişilerde farklı orga n ların sistematik olarak araştırılması gereği­
ni vurg uladı (Crowther, 1 960). Karşılaştırmalı anatomiye ilk kesin
anlamı Nehemia Grew'in Mideler ve Kesişlerin Karştlaşt�rma!J Anatami­
si'nde veri l d i ve Boyle'un 1 663'te Deneysel Felsefenin Kullantşltliğt adlı
eseri daha deneysel bir yaklaşım eğ ilimini teşvik etti.
Bununla beraber, Sydenham ve Locke'un klinik yöntemlerinde
deneysel anatominin önemini a bartmamak gerekir. i kisi de, karşılaş­
tırmalı bir temel üzerine kuru l u bir anatom i biliminin sınırlı pratik
kullanıma sa h i p olduğunu d üşünmekteydi. Boyle usta bir anatomik
2. DiN VE TIP: GÜNAHTAN HASTALIK DURUMUNA 43

cerrahiyi izlemekten duyduğu hazzın Strasburgtaki ü n l ü bir · saate


bakmaktan duyduğu hazdan çok fazla olduğunu söylerken, Syden­
ham ve Locke'un sistematik anatomik araştı rmanın pratik kullanışlı­
lığı kon usunda kuşkuları vardı. Anatominin klinik pratiğe büyük
ölçüde bağlı kalması gerektiğini öne süren bu insanlara gö re, karşı­
laştırmalı anatomi öğrenme ve soyutlamayla il işkil i bir faaliyetti.
Çal ışma ları n ı n diğer yönlerinde olduğu gi bi, rahatsızl ığı olan kişinin
uzunca bir süre doğrudan gözlenmesinin büyük değerini vurg uladı­
lar. Onların iti razı, ayrıca, deneyler ve gözlemlerle elde ed ilen pratik
kul lanıma sah i p bilg iye katı bağ lıl ıkla ilişkil iydi. ikisinin de insan be­
deninin yapısındaki en temel nedenlerin araştırıl masın ı n pratik de­
ğeri konusunda bel irli şüpheleri vardı. Onlara göre, anatomik cerrah i
pratik olmayan e n temel nedenlerin araştırılmasıyla i l işkil iyken, klinik
yöntem en yakın nedenler üzerine bilgiye dayanır (Dewhurst, 1 958;
King, 1 970; Wolfe, 1 96 1 ). Bu araştırmacı l a rın sistematik anatom inin
değeri konusunda kuşkuları olsa da, patolojik anatominin kademeli
gelişim i ingiltere örneğinde Püritanizm'in gelişimiyle, Royal So­
ciety'nin3 kurul ması ve deney ve gözlem temelli bil imsel tutu mun
yaygı nlaşmasıyla ilişkili olarak ortaya çıkmıştır.
Fransa'da, cerra h ia rın uzman bir grup olarak ortaya çıkışında ve
bilimsel patolojik anatominin evriminde benzer gelişmeler yer almış­
tır. Kayıtlara geçen ilk a natomik cerrahi Paris'te 1 407'de gerçekleşti­
rildi ve sonraki kayıtlı işlem 1 478'de cerrahiara doğ um ücreti öden­
diğinde gerçekleşti. 1 493'te hekim leri n berberler ameliyat yaparken
işlemleri Latince olara k yüksek sesle okud u kları halka açık bir işlemin
kaydı vardır. 1 5. yüzyıldan kanıtlar berberler, cerrahlar ve hekimler
arasında büyük bir çatışma olduğunu göstermektedir; bu kanıtlar
kadavraların bel irl i ölçüde düzensiz olarak elde edildiğini ve cerrahi
işlemler yapılan kadavralardan ; ku rtulma konusunda güçlükler ya­
şandığını göstermektedir. Bu g üçl üklere rağmen, resm i ve d üzenli
cerrahi uyg u l a malar 1 5 1 O'larda yaygın olarak gerçekleştirildi. Bunun­
la beraber, bu halka açık cerrahi işlemlerin temel ini karnın a natomisi
oluşturmaktayd ı. Cerra hlar a mel iyat yaparken hekim sanda lyesinden
işlemleri bir otorite (yani, yetkili) olara k kitaptan okurdu. Anatomik
cerrahinin d üzenli hale geldiği dönemde, bu işlemler Galen'in Ana­
tomilerin Davranışiart Üzerine deki i l kelerinin uygu lanmasından iba­
'

retti.

3 1 660'da Londra'da Felsefe Derneği'nden (kuruluşu 1 645) doğmuş olan,


özellikle fizik bilimi alanındaki araştırmaları ilerietmeyi amaçlayan dernek
(Yeni OXFORD Resimli Ansiklopedik Sözlük, Ci lt ll, Güneş Yayınları, 1 985).
44 TIBBI GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

Neticede, patolojik anatominin tıbbi m üfredatın m erkezi bir par­


çası olarak haline gel mesi berberler, cerra hlar ve hekimler arası ndaki
to pl umsa l kabul görme m ü cadelesinin bir son ucuyd u . Hekim lerin
sosyal statüsü Galenci metn i n kend i toplumsal kon umlarının göster­
gesi ni ol uştu rduğunun öğretildiği kitapların damgasını taşımaktaydı.
Ortaçağda cerrah iye karşı önemli d insel ve yayg ın bir m u ha lefet
vardı ve bu neden le anatomi düzensiz ve belirli ölçüde yasadışı bir
pratik olarak görülmekteydi. Daha sistematik bir yaklaşımın gelişimi
Vesal ius'un 1 543'te De Humani Corporis Fabrica'yı yayınlamasına
kadar götürülebilir. Bu dönemden önce Leonarda da Vinci ( 1 452-
1 5 1 9) ve Michela ngelo ( 1 475- 1 564) gibi sanatçıların cerrahi işlemler
yaptıkları açıktır, zira onların i nsan bedeninin içyapısına ait taslak
resimleri i nsan anatomisiyle ilişkili daha gelişmiş bir bilginin varlığını
göstermektedi r. Cerra hinin önem l i bir tıbbi faa liyet olara k gelişmesi­
nin koşullarını empirizm, meslekler çatışması ve askeri cerrahinin
teknik etkisi oluşturmuştur. Son koşul l a bağlantıl ı olarak, i ngiltere'de
1 7. yüzyıldaki iç savaşın cerrahi pratikler üzerine araştırmalar ve ya­
yınlardaki patlamayla yakından ilişki l i olduğunu belirtmemiz gerekir.
Anatomik cerra hiler, resmi cerrahilerde di nsel engeliemelerin
azalmasıyla ve Püritenliğin genel kültürel etkisi altında empirik bili­
min gelişmesiyle bağlantı içinde i lerlemişti r. Resmi cerrahiler her
zaman bir suçl unun bedeni üzerinde gerçekleştiril m iş ve bu yüzden,
resmi a natomi dersleri suçl unun yargı kurumu içinde cezaland ırıl­
masını n bir parçasını oluşturmuştur. Ayrıca, bu resmi cerrahiler insa­
nın ölümlü bedeni nin zayıflığını ve saniuiuğunu sergi lerneyi a maç­
layan a h laki ve dinsel bir güdüyle sürdürüldü. Resmi cerrahinin bu
dinsel-ahlaki karakteri Rembrandt'ın 1 632 tarihl i ü n l ü anatomi dersi
ta blosunda görülebi l ir. Rembrandt'ın ta blosu suçl u bedenierin d ü­
zenlenmesinde bu ahlaki ve tıbbi d üşüncelerin birliktel iğinin özellik­
le önemli bir tasviriydi (Heckscher, 1 958). Foucau lt'nun ceza analizi
perspektifi nden ba kıldığında, resmi anatomik cerrahiyi bedenierin
toplu msal düzenin çıkarlarına göre d isiplin a ltına a l ı nmasının bir
parçası olarak görebiliriz.

Cezadan Tıbbi Tetkike


Bu bölümde i lişki l i iki gelişmenin izin i sürmeye ça l ıştı m. i l k süreç
insan bedeninin H ıristiyan teolojinin ve günah çıkarman ı n bir· parçası
olmaktan çıkarak d indışı bir uygulama haline gelmesini içerir. Kilise
toplu m u n diğer kurumsal alanlarından (özellikle devletten) yapısal
2. DiN VE TIP: GÜNAHTAN HASTALIK DURUMUNA 45

olarak farklılaşmaya başla rken, rahatsızlık kategorilerinde kademeli


ancak eşitsiz bir değişme yaşanmıştır. Daha açık ve kesin güna h,
hasta l ı k, sapma ve suç anlayışları ortaya çıkmıştır. Neticede, başlan­
gıçta H ıristiyan günah çıkarma uygulaması kopya ed ilirken, daha
sonra onun yerini psikanalitik a raştı rmalar almıştır. B u laikleşme
süreciyle insan bedeni sırları nı açıklamaya, anatomik tetkike açık
hale gelm eye zorlanmıştır. Ceset cerrahi işlemle sırlarını hayata açar.
Anatomi dersi, da ha az aşikar biçimde, nihayetinde hayatın kırılgan­
l ığ ı ve son l u l uğunu izleyicilere öğ reten bir ahlak dersi haline gel ir. Bu
yüzden, ilk süreç birbirleri nden farkl ılaşmış pratiklerin (hukuk, ceza
bilimi ve tıbbın) gelişimine i m kan sağlayarak rahatsızl ı ğ ı n dinsell i k­
ten arın masını içerir.
ikinci süreç, d insel ol mayan modern kurumlar ve pratiklerin (has­
tane ve tıma rhanenin ve onlarla i lişkili mesleki yap ılar ve i l işkiler
içeren kliniğin) bir sonucu olarak bedenin ve nüfusların rasyonel
bürokratik kontrolünün gelişmesiyle bağlantı l ıd ı r. Modern tıbbın
gelişimi çağdaş toplumsal düzenleme ve sosyal kontrol biçimlerinin
bir boyutuydu. Tıp tarihi ve kurumlarına Foucaultcu yaklaşım çerçe­
vesinde, bedenin ve bedensel hastalıkl a rın d insell i kten arınmasını
daha genel bir toplumsal sürecin, yan i modern devlet ve yerel kam u
kurumlarının ortaya çıkışının b i r bileşeni olara k görebil iriz. B u gelişi­
mi ceza sistemlerinin yeniden organizasyonuna bakarak araştırabili­
riz.
Foucault ( 1 977) farklı ceza biçimlerin in tari h i n i araştırdı. 1 8. ve 1 9.
yüzyıllardaki reformlara kadar, cezan ı n amacı bir şiddet gösterisi
yaratarak suçlunun bedenine acı çektirmekti. H a l kın gözü önünde
uygulanan şiddet çok basit bir ders vermek için kullanıldı: kra l ı n
toplumsal d üzenin düşmanları üzerindeki gücünün gösteril mesi.
Toplum kralın bedeninin bir uza �tısı olara k d üşünüldüğü için, kralın
bedenine bir saldırı bir bütün olarak topluma saldırı anlamına gel­
mekteydi. Bu yüzden, cezan ı n a macı ka musal bir intikam d ra ması
yaratarak suçlunun bedenine zarar vermekti. Bu mantık, suçl unun
darağacı üzerinde halka açık idamı ve işkencenin temelini o luştur­
maktaydı.
Suçlunun bedeni darağacından uzaklaştınldığında çoğu kez yerel
'anatomik cerrahi müsameresi'ni n ameliyat masası üzerine konul­
maktaydı. Bu a natomik m üsamere, darağacında başlayan halkın
gözü önünde küçük d üşürmenin bir parçasıydı. Bu yüzden, Rem­
brandt'ın anatomi dersi ta blosunda ölü adamın bedeni aynı zaman­
da bir yargısal ve tıbbi araştırma-nesnesidir. Tablo, Amsterdam Cer­
rahlar Loncası üyelerin in Doktor N icholas Tu lp'un halka açık yaptığ ı
46 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGI

yıllık cerra h iyi izlemelerini göstermektedir. Cerra hiarın bedeni, suç­


l unun bedeni üzerinde kam u otoritesinin çıkarl a rına uyg un biçimde
uyg ulanan bir intika m görüntüsü kazan ı r. H u ku ki intika m sistem inin
bir parçası olara k, suçlu nun bedeni halkın gözü önünde yavaş yavaş
parça lara ayrıl ı r.
Darağacı ve halk önünde infaz uyg ulaması n için ortadan kal kmış­
tır? Darağacı kullanı l ması çoğu kez kam u d üzeni için hem bir maze­
ret hem fı rsat sunar, zira drama tipik olara k büyük m i ktarlarda alko­
lün tüketildiği hafta sonları nda gerçekleştirili r. Özellikle ka labalığ ın
sempatisi kurbandan yana olduğunda, kra l ı savunma g irişimi olan
infaz çoğu kez ters teper. Nihayetinde eski rejim in mutl akıyetçi mo­
narşilerini tarihten silen siyasal değişimler sonucunda egemenlik
kavram ı daha soyut hale gel d i; egemenlik artık doğ rudan yönetici­
nin bedeniyle i l işki l i olmaktan çıktı. Ayrıca, Aydınlanmanın bir sonu­
cu ol arak Avrupa'da suç ve ıslah ko nusu ndaki tutu mlarda büyük bir
değişim yaşandı. Bu yeni perspektifin önde gelen bir temsilcisi
1 764'te Suçlar ve Cezalar adlı eseri yayınlanan Cesare Bonesana,
Marchese di Bacceria idi. Bacceria'ya göre, ceza nın kesinl ikle suça
uygun ol ması gerekir ve hapis adil acının kesin olara k hesaplan ması­
nı mümkün kılar (Weisser, 1 979). Bu görün üşte basit önerme yeni bir
ceza rejiminin ve yeni bir kesin ceza ve eğitim biliminin, yani ceza
bil iminin temel ini oluşturdu. Eski zorba sistemde suçlunun bedeni
krala adanırken, yeni hapsetme, alıkoyma, cezaland ırma ve yeniden­
eğitim sistemi nde suçl unun bedeni bir bütün olarak topluma adan­
dı. Ayrıca, suçlunun bedeni verilen ernekle ve tıp bilimi için numune­
ler sağlayarak faydal ı bir bedene dönüşür.
Suçluların bedenlerini faydalı kılmak için öncelikle itaatkar kılın­
maları gerekir. Yen i bir düzenlemeler sistemine uyu m l u hale getir­
mek için erkeklerin disiplin altına sokul ma ları gerekir ve disiplinin
temel bir parçası tıbbi tetkiktir. Foucault tıbbi tetkikin tarihiyle il işki
içinde şu soruyu sorar:

'tıbbi inceleme'nin daha genel, daha değişken, ancak aynı za­


manda daha kesin tarihini -onun ritüelleri, yöntemleri, karakter­
leri ve rollerinin, oyun soruları ve cevapların ın, etiketierne ve sı­
nıflandırma sistemlerinin tarihini- kim yazacaktır. Zira bu hassas
teknik içinde bir tür güç olarak tüm bir bilgi alanını bulabiliriz
(Foucault, 1 977: 1 85).

Tetkik tıp ta rihçisi ve sosyaloğu için oldukça ilginç bir olgudur, zi­
ra Foucault'nun ( 1 977) gösterdiğ i g ibi, tetkik hasta neni n yoksullar ve
m uhtaçlar için d üzenlenen geçici bir barınaktan ziyade bir öğretim
2. DiN VE TIP: GÜNAHTAN HASTALIK DURUMUNA 47

kurumu olara k ortaya çıkışıyla yakından i l işkilidir. 1 8. yüzyı lda Fransız


tıbbındaki temel değişimlerden biri hastanenin bir tetkik aygıtı ola­
rak gelişmesiydi. Bu tetkikin odağı günümüzde laik bir bi limin d indışı
bir nesnesi haline gelen bedendi.
Foucault Fransız hastanelerindeki tetkiklerin birkaç yüzyı l l ı k dö­
nem içindeki gelişi mini a raştırd ı . Onun ifadesine göre, doktorun
vizitleri 1 7. yüzyılda gelişigüzel ve düzensizken, 1 8. yüzyıl sonunda
hekimlerin kontrolünde düzenli, orga nize b i r işleme dönüştü. Ayrıca,
hekim, ni hayetinde g iderek daha fazla tabi konu mdaki d i n görevlisi­
nin yerini alara k hastane personelinin sürekli üyesi haline geldi. Bir
tıbbi tetkik yeri olara k hastane tıp disiplinleri ve rejimlerinin kurum­
sal simgesi haline geldi. Hasta kişilerin tıbbi tetkikinin içerd iğ i disip­
lin hastayı görünür kılan görünmez bir güç biçimiydi. Tıbbi tetkikler,
ayrıca, hastayla ilgili ayrıntılı bir kayıt ve izleme sistemi n i içermek­
teydi . Hastane bürokrasisi içinde hastaların d isiplinle bireysel leştiril­
meleri tıbbi personele 'hasta l ıkların gelişimini izleme, tedavilerin
etkililiğini araştırma, benzer vakaların ve salgın hasta lı kl a rın başlan­
gıçlarının ayrı ntı l ı dökümünü yapma' imka n ı sağladı (Foucault, 1 977:
1 89). Bu 'disiplin yöntemleri' hastanın bireyselliğini ta nımlama, idare
ve denetimle ilgili rutinlere tabi kıldı. Bu pratikler tıp mesleğine yeni
bir mikro-güç sağlad ı, ancak Foucault'ya göre, tıbbi tetkik basitçe
geleneksel toplumun yeni bir genel topl umsal gözetim sistem ine
dönüştürülmesinde rol oynayan küçük bir bileşen olarak görülmeli­
dir.

Sonuç
Batıda rasyonal iten in gelişimi farkl ı boyutlarda incelenebil ir. i l k ola­
rak, dinsel sembol ler ve inançların kam u üzerindeki haki miyetini
yitirdiği genel bir laikleşme s ü reci yaşa n m ıştır; önceden kutsal bir
alanda gerçekleştirilen faaliyetler a rtık dinsel ol mayan kurumlar ve
pratikler altında sınıflandırıl maktad ı r. i kinci olarak, bilimsel işleml er
ve inançların prensip olarak eylem kriterleri haline gelmesiyle gün­
delik dünyanın entellektüelleşmesi söz kon usudur. Ü çüncü olarak,
rasyonel leşme u l u s-devletle ilişkili bürokratik birimler tarafından
uygulanan bireysel d isiplin ve düzenleme sistemlerinin öneminin
artmasına yol açmıştır.
Bu bölümde, tıp alanı içindeki rasyonel leşmen in fa rkl ı özel liklerini
ele aldım. Genel argüman, tıbbl 'sapma sınıflandırması'n ı n oluşması,
bir uzman olara k doktorun ortaya çıkışı, tıp kuru mlarının hastane,
48 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGI

kl inik ve tetkikler etrafında gelişmesi nin ve topl u m u n tı bbi gözeti­


minin Batıl ı kültürlerin laikleşmesinin bileşenlerini ol uştu rduğudur.
Basitçe ifade edilirse, top l u msal değerlerin koruyucusu olara k rahi­
bin yerini doktor almıştı r; kil isenin düzenleyici kurumlarının koruyu­
cu zırhları (ritüel ayinler d üzeni, mesleki eğitim yerleri, hacılar için
bakı mevleri, ibadet yerleri ve ta pınaklar) bil imsel tıbbın gelişimiyle
panoptik yerel g özetim ve kontrol biri mleri toplamına dönüşmüştür.
Ayrıca, koruyucu hekimlik, sosyal tıp ve halk sağlığı uyg u la masının
o rtaya çıkışı bu düzenleyici birimlerin to plumsal hayatın giderek
daha derinlerine yayılmasına yol açmıştır. Bu tıbbi güç ve topl u msal
bilgi a raştırmasında bu topl u m ya rarına düzenlemeler ve ilgili sis­
temlerin kökenieri ve sürekl ilikleri ortaya konulmaya çal ışılı r.
ll.
Hastahk ve
· Hastah k Duru m u
Kavram lar•

3
Hasta Olma Ü zerine
Rahatsızlıklar ve hastalıklara sosyolojik yaklaşımlarda hakim görüş,
'hasta olma'nın esasen organ izman ı n biyokimyasal işleyişindeki bir
bozukluktan ziyade bir toplu msal il işkiler durumu olduğudur. Sosyo­
loji hastalık durumunun toplumsal nedenlerini, bir toplumsal rol
olarak hastalık durumunun karakteri n i ve insanların hasta l ı k durumu
karşısında d uygu l a r, dil ve topl umsal eylemler a racılığıyla verdi kleri
tepkileri açıklamaya çalışır. "Bir toplumsal rol olarak hastalık d uru­
mu" d üşüncesi 'hasta l ı k-rolü' fikrin i ilk kavram laştıran Parsons'ın
( 1 95 1 ) sosyolojisiyle yakından i l iş�i l id ir. Tıp sosyolojisine büyük kat­
kıda b u lunsa da, Parsons'ın katkısıyla ilgili değerlendirmeler çoğu
kez hastalık-rol ü kon usundaki yorumlarla sınırlıdır. Parsons'ın hasta­
l ık-rol ü açıklaması hakkında kapsam l ı değerlendirmeler yapılsa da
(Frank, 1 99 1 a; Gerhardt, 1 989; Levi ne and Kozloff, 1 978), Parsonscı
tıp sosyolojisinin genel karakteri bir ölçüde ihmal edilmiştir (Holton
and Turner, 1 986).
Parsons genelde anlaşıldığı şekliyle tıp sosyolojisine dört alanda
katkıda bulunmuştur. ilk olarak, Parsons uzman mesleklerin ahlaki
karakterini kapitalist to plumda kar güdüsüyle i l işki içinde ele al mış­
tır. O, eğitim düzeyi yüksek ve sağl ı k h izmetleriyle i lişkil i mesleklere
özgü ayırt edici bir özelliğin bulunduğunu, yan i bu tür mesleklerin
kapitalist topl u m u n egemen değerlerini yansıtmayan 'topluma hiz-
so TIBBI GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

met il kesi' etrafında organize olduklarını göstermeye ça lışı r. i kinci


olarak, toplumsal yapının ve kültürün sağ l ığ ın genel özellikleri üs­
tündeki etkisini analiz etmeye çalışır; Parsons'ın stresle i l işki içinde
yaptığı aile araştırması onun sosyolojisinin :bu bileşeninin bir örneği­
dir. Ü çüncü olarak, Parsons daha genel bir anlam probleminin pa rça­
sı olarak gördüğü ölü m, din ve yaşam hakkı a rasındaki ilişkiyi a naliz
etmeye çalışır. Dördüncü olara k, rahatsızlığın kavramlaştırı l ması nda
başvurulan örtük biyolojizm i n bir eleştirisi olarak hastal ık-rolü kav­
ramını geliştirir. Bu açıda n Parsons'ın hastalık-rolü kavramı biyome­
dikal modele temel bir alternatif oluşturm uştur. Parsonser tıp sosyo­
lojisi ya klaşımı teorik-yönel i m l i bir eylem sistemi ya klaşım ı olarak
görü lebilir. "Hasta l ı k durumu ve rahatsızl ık tanımı çok esnek veya
genel olduğunda bunun yaratabileceği yoğun toplu msal anlaşmaz­
lıklar sosyal sistemin genel hedeflere ulaşmasını büyük ölçüde olum­
suz yönde etkil eyecektir" d iyen Parsons'ın yaklaşı mı işlevsekidir
(Mechanic, 1 968) ve işlevsekil ik top l u m sal etki nlikleri bir sosyal sis­
tem veya kurumun deva m lılığına katkısına göre analiz eder. Hastalık
durumunun sosyal kontrolü ve d üzenlenmesi hastalık-rolü meka­
nizmasıyla sağ lanır. Sonuç, Batıl ı topl umlarda hekimlerin, hastanın
toplumsa l beklentilere niçin itaat etmediğini açıklamak için, rahatsız­
lığı mesleki olara k belgelemek zorunda kaldıkları klinik d u ru mlarla
uğraşmalarıdır.
Hastal ı k-ro l ü dört bileşen temelinde ta nı mlanabil ir. i l ki, hastalık­
rolünün bazı topl umsal yükü m l ü l ü klerin, örneğin işle ve a ileyle bağ­
lantılı görevlerin yerine getiril memesini meşrulaştırmasıdı r. Buradaki
düşü nce, hasta bir kişinin iyileşrnek için evde dinlen mesi gerektiği­
dir. Hasta l ık-rolünün ikinci özelliği, hasta kişinin tıbbi durumu nede­
niyle sorumluluklarından muaf tutul masıd ı r; buradaki kabul, onların
bir uzmanın yardımı ve desteği o l madan iyileşemeyecekleridir.
Ü çüncü bileşen, kişinin iyileşmekle yükü m l ü olduğudur; hastalık
durumu nedeniyle toplumsal rol lerini yerine getirmemenin bir te­
meli olara k hastalığın meşrul uğ u ancak hastanın ehliyetli bir dakto­
run uzman tavsiyeleriyle işbirliği içinde iyileşme yükü m l ü l üğünü
kesinlikle yerine getirmesine bağlıd ı r. Bu yüzden, hasta l ı k-rolünün
dörd üncü bileşeni, kişinin eğitimli bir hekimden ehl iyetli bir sağl ı k
h izmeti al maya çal ışacağı beklentisidir. Sonuç olarak, hastalık-rolü
(Parsons'ın mesleki uzmaniaşma tartışmasında ana hatlarıyla ortaya
koyd uğu) kalıp değişkenler temelinde ya pılanan doktor-hasta ilişkisi
rol-setin i veya sistemini anlatır.
Hasta l ı k-rolü kavramı Parsons tarafı ndan Amerikan tıp mesleği­
nin psikosomatik rahatsızl ık fikrine bir ölçüde dikkat çekmeye, dak-
3. HASTA OLMA ÜZERINE 51

tor v e hasta arasındaki ilişkinin h e m teşhis hem d e tedavi sü recinin


önemli bir boyutunu oluşturduğunun algılanmaya başladığı bir
ortamda geliştirildL Parsons, ayrıca, Freudcu psikanal izin hastalık
durumunun a raştırıl masıyla i lişkisinin, b u kon ud a özel likle Freud'un
bilinçaltının doktora aktarılması düşü ncesinin öneminin farkına var­
dı. Bu düşünsel etkiler Parsons'ın hasta olma ve iyileşme sürecinde
öneml i bir motivasyon problemi olduğunu algı la masını sağladı.
Parsancı sosyolojideki onun iradeci öncüllerini içeren 'eylemin refe­
rans çerçevesi' bağlamında, hasta olund uğuna hangi topl umsal
aktörün karar vereceği öneml iydi. i radecilik önemliydi, zira bireyin
rnotivasyonuyla ve sosyal sistemle bağlantı içinde tartışmadan has­
talık sadece organizmanın nesnel bir d u ru m u olarak görülemezdi
(Parsons, 1 99 1 ). Hasta olmak kişinin bazı toplu msal yükü m l ü l ü kler­
den muaf tutulmasını ve bir tedavi uygulamasını kabul etmesini
gerektiri r. Bu nedenle, Parsons hastalık durumunu meşrulaştırma ve
sosyal kontrol gerektiren bir sapkı n davranış biçimi olarak sınıflandı­
rır. Hastal ı k-rolü sosya l sapmayı meşrulaştırırken, aynı za manda bir
tı bbi uygula mayı kabul etmeyi gerektirir. Bu yüzden, hasta l ı k-rolü
önem l i bir sosyal kontrol aracıdır, zira tıbbi uygulamanın a macı has­
tanın eski topl umsa l rollerine dönebil mesini sağlamaktır. Bazı açılar­
dan, Parsons'ın hastalık-rolü analizi daha sonra sosyolojide Lemert
( 1 967) ve Scheff'in ( 1 966) çalışmalarında etkil i olan zih insel rahatsız­
l ı kla ilişkili farklı sapma model lerinin habercisidir.
Parsons'ın 'kal ı p değişkenler'i çerçevesinde bakıldığında, doktor­
hasta ilişkisini d uygusal tarafsızlık, evrenselcil ik, işlevsel etkililik ve
kollektif normlara yönelim karakterize eder. Bu betim lemenin amacı,
doktor ve hasta arasında istikrarlı ve sürekli bir etkileşimin sistematik
olarak nasıl kurulduğundan ziyade, aralarındaki i l işki kopukluğunun
nedenlerini göstermektir. Hastalık4·olü geçici bir r9ldür ve hastanın
doktora duygusal olarak bağl ı olmaması veya daktorun hastayla özel
il işkiler içine g irmemesi öneml idir. Bu uygulamanın tüm a macı, has­
tayı sonunda hasta lık-rol ünden çıkartarak etkinl ikleri ve yükü m l ü l ük­
lerini içeren topl umsal ortama yeniden dönmesini sağ lamaktır. Has­
tanın tedavi görmek için belirli bir süre işinden uzaklaşmasını gerek­
tiren bir mide-barsak iltihabı krizi tipik bir hasta l ı k duru m u örneği
olarak verilebilir. Hastalığın sü resi sın ırlıdır ve hasta l ı k-rol ü n ü başa­
rıyla yerine getiren hasta, geçici bir uzaklaşma nın ardından temel
toplu msal yükü m l ü l ü kleriyle ilgili normal beklentilere döner.
52 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGI

Normal Olmayan Rahatsızl ık


B u n u n l a beraber, hasta lık-rolünün az veya ç o k kalıcı bir ilişki haline
geldiği yerlerde sapkın bir hasta l ı k-rolü biçiminin varlığını tespit
edebili riz. Örneğin, Merton ( 1 957) bir sapma teorisinin ana hatlarını
'kaza nma' ve 'başarı'ya özel vurguda bulunan Amerika n değerleri
bağla mında ortaya koymuştur. Merton'a göre, n üfusun büyük bir
kısmının meşru araçla rla maddi çıkarlarına u laşamadığı bir topl umda
insanların 'başarı kültürü'n ün a raçları veya a maçların ı meşru­
ol mayan a maçlar için kullan maya çal ışacakları önemli bir sapma
durumu beklenebilir. Ona gö re, böyle bir toplumda, geri-çekilme ve
gerçeklerden kaçma sapkın kişilerin hem toplumun hedeflerini hem
de bu hedeflere ulaşma araçlarını reddettikleri yapısal bir yönelime
dönüşebilir. Uyuşturucu bağ ı mlılığı bir sapkı nlık, a ncak aynı zaman­
da topl umsal yapıya sürekli adaptasyonu temsil eden bu tür bir geri­
çekilme örneği oluşturabili r. Merton'ı izleyerek, çağdaş toplumun
yapısal çelişkileri karşısında, alternatif bir hasta l ı k-rolü biçiminin
hastalık d u ru muyla ilgili kalıcı bir çözüme dönüşebileceğ ini söyleye­
biliriz. Özetle, hasta olmak, bi reye, bu hastalığından dolayı soru m l u­
l u klarından kurtu lmasını ve a ktifliğe vurgu yapa n b i r kültürün ve
başarı normuna daya l ı bir sanayi toplumunun gereklerini yerine
geti rmemesini sağlayabilir. Bu bağ l amda, doktor hastaya bel irli bir
süre toplumsal rol leri ve soru m l u luklarından kurtulabil mesi için
meşru bir yol sunacaktır. Bu d urum, "doktorun hastayı iyileştirme
çabası" ile "hastanın hasta l ığını s ü rd ü rme girişimi" arasında açık
çatışmalara yol açabilir.
Hasta ve doktor arasında rahatsızl ığın nitel iği konusunda siste­
matik bir fikir ayrıl iğı i htim a l i bazı araştırmacıları bir 'normal olmayan
rahatsızlık davran ışları' sınıfla ndırması geliştirmeye itmiştir (Pilowsky,
1 978). Normal olmayan rahatsızlık davranışı, doktor sergilenen has­
tal ı k-rolünün klinik görüşme sırasında tespit edilen nesnel patolojiye
uyg u n ol madığına inandığ ında, yani hastanın bir hastalık-rolü sergi­
lernesi ve bu yöndeki iddiaları ile daktorun bu konudaki teşhisi a ra­
sında bir çatışma olduğunda ortaya çıkar. Daha teknik bir dille, bu
davranış biçimi aşağıdaki gibi tanımla nabil ir:

bir daktorun (veya bir başka uygun aktörün) rahatsızlığın doğa­


sını açıklamasına ve izlenecek uygun kontrol akışının mantıklı bir
açıklamasını sunmasına ve (gerektiğinde özel araştırmalarla) işie­
yişle ilgili tüm parametrelerin kapsamlı bir tetkiki ve değerlen­
dirmesine dayanmasına ve bireyin yaşı, eğitsel ve sosyokültürel
kökenini göz önüne almasına rağmen, kişinin kendi sağlık duru-
3. HASTA OLMA ÜZERINE 53

muyla bağlantılı ola rak, uygunsuz ya da uyumsuz alg ılama, de­


ğerlendirme ve davranış biçimlerini sürdürmekte ısrar etmesi
(Pilowsky, 1 978: 1 33).

Pilowsky sözlerine rahatsızlığı teyit eden ve etmeyen davranışları


ayırman ın uygun olacağını belirterek devam eder. Örneğin, hastan ı n
b i r doktora belirli rahatsızl ıklar yaşadığını ka bul ettirmeye çalışarak
bilinçli olara k bir hastalık-ro l ü oynadığı Munchausen sendromu
(Asher, 1 95 1 ), daktorun nesnel teşhisine rağmen rahatsızlığı teyit
eden bir davranış örneğidir. Aksine, bir doktor hastanın sürekli olarak
doğrulamayı reddettiği bir nesnel teşhis koyabilir. Hasta, m uhteme­
len, uygun bir tedaviden korktuğu için, hekimin tavsiyelerine kesin­
l i kle uymamayı içeren bir 'iyileşmekten kaçma' tutu mu benimser.
Pilowsky'nin a rg ü manını geliştirerek, hastalığın mevcud iyeti konu­
sunda doktor ve hastanın algılarıyla bağlantıl ı dört i lişki bulunduğ u­
nu söyleyebi l iriz. Bunlar Şekil 3.1 'de sunulmuştur.

Doktoru n rahatsızlığı algılayışı


+

Munchausen Normal hastalık-


+
Sendromu rolü Hastanın rahatsızlık
Normal sağlık 'lyileşmekten iddi a sı
rolü kaçma'

Şekil 3.1 Normal ve normal olmayan rahatsızlık davranışı

Bu özellik alanını temsil eden kutulardan üçü doğrudan an laşıla­


bil ir. Munchausen sendromu veya psikolojik terimlerle h i pokondri*
daktorun teşhisinin hastanın rahaJsızlık iddiasını doğrul a madığı bir
durumu temsil edecektir. ikinci olarak, 'normal hasta l ık-rolü' doktor
ve hasta arasında teşhis konulan problemi n varl ığı hakkında fiki r

birliğini gösterir. Ü çüncü olarak, 'iyileşmekten kaçma' daktorun -


hastanın inka r ettiği- rahatsızl ığı a lgılayışı n ı temsil edecektir. Bunun
lıir örneği, gereken uygu lanacak tedaviden korkan bir hastanın kötü
l ı uylu bir kanser teşhisini yadsı ması olacaktır. Dördüncü d urum,
ı ıormal sağl ı k rol ü olarak betimlenebilir. Bu durum bir iş veya sigorta
helgesi içi n doktora rutin m uayeneye gelen bir hastaya sağlıklı bel­
c ıesi verildiğinde söz kon usu olabilir; hem doktor hem hasta hiçbir
l ı .ıstalığın bulu n madığı kon usunda hemfıkirdir. Bu doktor-hasta

· Kendini dinleme hali


54 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGI

ilişki leri analizi ti pol ojisi ku llanışlıd ı r, a ncak normal olmayan rahatsız­
lık davra n ışı fıkrindeki bir problem, zı mnen daktorun a lgısına öncelik
tan ıması, yan i normal ol maya n davranışın hastanın daktorun anali­
zine uymamasından kaynaklandığını varsaymasıdır. Mevcut normal
ol mayan rahatsızlık davra n ışı teorilerinde bir daktorun bir hasta lığı
analiz ederneyeceği veya ya nlış sın ıflandırabileceği durumlar yete­
rince göz önünde bul unduru lmaz. Bu modelde karşı laşıl a n bir başka
pü rüz hekimin tahmini ve teşhisinde 'tıbbi bel irsizlik' problemidir.
Elindeki teşhis aletleri çok gelişkin olduğu yerlerde bile daktorun
her zaman ya n l ış teşhis koyabiieceği veya bir hastalığın va rlığını
teşhis ederneyeceği bir "tıbbi belirsizlik ihtimali" söz konusud ur. Tıp
öğrencilerini n informel eğ itim lerinin büyük bir bölü m ü n ü n bu tür
belirsizliklerin üstesinden gelme problemiyle ilişkili olduğu öne sü­
rülm üştür (Fax, 1 957). Klinik bir d u ru mda, doktor, kendi kafasındaki
belirsizlikleri aktarıp a kta rmamaya karar verme durumuyla, böylece
hasta n ı n kayg ı ları ve kuşkuları n ı pekiştirme i htimaliyle karşı karşıya­
dır (Davis, 1 960).
istatistik teorisi nde, doğru bir h ipotezin reddedi lmesi ( 1 . tip hata­
lar) veya yanlış bir hi potezin kabul edil mesi (2. tip hata lar) ayrımı
yapa biliriz. Doktorlar d a aynı sorunla karşı karşıyad ı r, yan i ya bir ra­
hatsızl ığ ı n mevcut olma ihtimalini kabul edecek ya da yanlış olduğu
ortaya çıkaca k bir teşhiste bulunma riskiyle yüz yüze kalacaklard ır.
Doktor m uhtemelen her şeyi göz önünde bulundurarak, rahatsızlı­
ğın o l ma ması ihtimalini kab u l etmekten ziyade, bir rahatsızlık oldu­
ğu h i potezini kabul etme eği l i m i nde olacaktır, zira bir hasta l ığın
olmad ı ğ ı d u ru mda dayattığı tedavinin (hastayı öldürme i htimali
ol masa bile) hastada önemli sıkı ntıl a ra yol açması ihtimali vard ı r. Bir
hastalığın bulunduğu h i potezini reddetmek tedavi tavsiye edilme­
mesi nedeniyle hastanın ölüm üyle sonuçlanabileceği için, bu eylem
akışı daha m uhtemeldir. Scheff ( 1 963) bu istatistiksel arg ü manı dok­
torların sürekli bir belirsizli k d urum u nda niçin daha fazla tedavi
önerme eğ il iminde olduklarını açıklamak için kullandı. Kısacası, dok­
torların tıbbi eylemden kaçınmaktan ziyade m üdahale etmeleri ih­
timal i daha yüksektir, zira hastaya zarar görmeyeceği yan l ı ş bir teda­
vi uygulamak hastalığın hastanın ö l ü m üne yol açabileceği bir d u­
rumda gereken tedaviyi tavsiye etmeyerek hata l ı d uruma d üşmek­
ten daha iyidi r.
Bu arg ü manla i l işki l i bazı kanıtları bin öğrenciden oluşan bir ör­
neklemde bademcik a meliyatı önerilmesi konusunda hekimlerin
kara rlarını a raştıran Bakwin'in çalışmasından elde edebiliriz. Bir ilk
m uayeneden sonra 1 000 çocuktan 6 1 0'unun bademciklerinin a l ı n-
3. HASTA OLMA ÜZERiNE ss

ması gerektiğine karar verildi. Kalan çocuklar da ha sonra bir başka


hekim g rubu tarafından muayene edildi ve bunlar arasından ba­
demcik a meliyatı için 1 74 çocuk seçildi. Bir başka doktor g ru bundan
kalan çocukları muayene etmeleri istendi ve bunların 99 tanesi için
bademcik a meliyatı gerektiği kararına varıldı. Ancak bir başka dok­
torlar gru bu da kalan çocukları m uayene etti ve bunların yaklaşık
yarısına ameliyat tavsiye edildi. Bu sü reç sonunda geriye hala ba­
demcikleri olan 58 çocuk kaldı. Bademcik ameliyatı hayatı hiçbir
şekilde ciddi anlamda tehdit etmediği için, bu prosedürden çıkarıla­
cak sonuç, üzgün olmaktansa emniyette olmanın daha iyi olacağı,
yani son ucun ciddi o l madığı yerlerde müdahalenin daha iyi olduğu­
dur.
Bu argümanın normal ve normal olmayan rahatsızl ı k davranışı
araştırması bakımından içerimi, doğru teşhis konusunda bel irsizl ikie­
rin bir sonucu olarak doktorlar ve hastalar arasında büyük ölçüde
fikir ayrı lığı o l masının beklenebileceğidir. Yani, tıbbi müdaha lenin
gereksiz olabileceği durumlarda bir daktorun hastanın rahatsızl ık
iddiasını kabul etme ihtimali daha yüksektir, a ncak bir hekim yanlış
bir teşhis ihtimali karşı kendini emniyete al mayı tercih edecektir.
Hasta nın bir semptomu gerçek olarak sunma yönündeki teşhis bas­
kısına rağmen, doktor-hasta etkileşimi a raştırmaları, en azı ndan
i ngiltere'de, doktorların çoğ u n l uğunun sunulan sem ptomları tipik
bir biçimde önemsiz bir şi kayet olarak göreceğini göstermiştir. Bir
araştırmada, pratisyen hekimlerin o/o 26'sından fazlasının yaptıkları
konsültasyonların pek de önemli olmadığını düşündükleri görül müş­
tür (Cartwright, 1 967).
Parsons'ın hasta l ı k-rolü teorisinin bazı açılardan problemli oldu­
ğu düşünülm üştür. Özellikle, doktor ve hasta arasında semptomların
karakteri, yan i doğru ya da ya nlış.oldukları konusu nda bir fikir ayrı lığı
vardır. Bu g üçlükler Parsons'ın hasta-rolü modelinin örtük bir eleşti­
risi anlamına gel mekted ir; günü müzde hasta l ı k-rolü kavramına yö­
neltilen birçok açık eleştiriyi değerlendirebilecek konumdayız.

Hastalık-Rolü Kavramına Eleştiriler


Parsons'ın modeline ilk temel eleştiri, doktora görünmenin komp­
leks bir yardım-arama çabası sistem inin son aşaması olması ihtimali­
dir (Mechan ic, 1 968: 268 ve deva m ı). Freidson ( 1 96 1 , 1 970) bu top­
l u msal sü reçte "sokaktaki insanın referans sistemi" olara k adlandır­
dığı olgunun önemini tartışır. Freidson'a göre, sokaktaki insan dok-
56 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

tora sadece uzman-olmayan önemli kişilerle gerçekleşti rilen bir dizi


danışmadan sonra g ider. Belirli bir toplu msal bağla mda rahatsızlığın
anla m ı nı beli rleyen şey, hekim in uzman mesleki değerleri değil,
sokağ ın kültürüdür. Bir kişi kendini hasta olarak a lg ıladığında ve
yard ı ma ihtiyacı olduğunu düşündüğünde, m uhtemelen sadece
kendi kültürel bağ iarnı içinde, "diğerlerinin rahatsızlık olarak algı la­
dığı semptomların kanıtlarını sergileyerek ve bu kanıtları diğerleri nin
makul bu lacağı biçimde yoru m l aya rak" destek a rayacaktır (Freidson,
1 970: 289). Uzman sağ lık hizmetleri alma gereği sokaktan kültür
ta rafı ndan kab u l edi ldiğinde yardım-arama çabası sokağın refera ns
sistemine göre şekillenecektir. Sokağın referans sistemi iki bi leşene
sahiptir: 'soka ğ ı n kültürü' ve sokağın referans yapısını oluştura n
'kişisel etki ağı'. Çeşitli sosyol ojik a raştırmalarda (McKi nlay, 1 973;
Scam bler et al., 1 98 1 ; Such man, 1 964) bir doktora gittiğini belirten
hastaların çoğunluğ u n un daha önceden arkadaşlarına büyük ölçüde
dan ıştığı ve d a ha sonradan doktora a n l attıkları fa rkl ı belirtileri onla r­
la tartıştığı bulundu.
Soka ğ ı n referans sistemi kavramı ve uzman olmaya nların m üda­
haleleri, hasta l ığ ı n uzman bir hekime ifade edil mesinde toplumsa l
ağların rolü konusunda önemli birçok a raştırma yapılmasına neden
oldu. Bu araştırmaların bir sonucu, hasta l ık-rolü ve hasta-ro l ü arasın­
da ayrı m yapma m ız gerektiğidir. Öze l l i kle, Parsons'ın hastalık duru­
mu kavramı hasta-rolü sosyolojisine bir katkı olarak analiz edilmeli­
dir. Rahatsızlığı olan her insan hasta değildir ve her hasta da rahatsız
değildir. Bu ayrım bir kez daha sokağın hasta l ı k durumunu analiz
biçimi ile hekimlerin hasta-rolünü kavram iaştırma biçimi arasındaki
bir dizi m u htemel çatışmaya dikkat çeker.
Bu ayrım, ayrıca, to plumda "tıbbi teşhis konulmamış" birçok ra­
hatsızl ık bulunduğunu gösterir. Genel n üfusla i l işki l i sosyal araştır­
malar, top l umda her zaman "tıbbi teşhis konulmamış" bazı ciddi
durumlar bulunduğunu göstermiştir: örneğin, yüksek kan basıncı,
anemi, bronşit, obezite ve şeker hastalığı (Tuckett, 1 976: 23 ve de­
vamı). Bu konulardaki şikayetlerin kliniğe taşı nıp taşın mayacağı bü­
yük ölçüde sokaktan tıbbi müdahalelerin ve etkili gruplar ağının
gücüne bağ l ı olacaktır. Bu yüzden, Parsons'ın hasta-rolü anal izi tüm
'hastal ı k davranışı' ve 'yardı m-ara ma' davranışı tiplerin in çok daha
dar bir dilimini oluşturma eğilimindedir.
Parsons'a ikinci önemli eleştiri, doktor-hasta i lişkisinde çatışma ve
fikir ayrı l ı ğ ı n ı n karakteriyle i l işki l id ir. Parsons'ın model inde doktora
gerçek rahatsızl ığını i l eten, tıbbi teşhisleri sorg ulamadan kabul eden
ve daktorun tavsiyelerine tamamen uyan bir ideal hasta varsayıldı ğ ı
3. HASTA OLMA ÜZERiNE 57

öne sürülür; bu model, ayrıca, tü m hasta la rla ilgi lenen, hastanın


problemine tıbbi ve toplu msal koşu lları dikkate alarak etkin teşhis
koyan ve uzmanlığını kullanarak m üşterisinin h ızlı ve etkin bir bi­
çimde iyileşmesi ni sağlayan bir doktoru varsayar. Büyükçe bir sosyo­
lojik araştırmalar toplu l u ğ u Parsons'ın hasta-doktor i l işkisi konusun­
daki ideal-tip analizinin gerçek somut doktor-hasta ilişkisini ele al­
madığını göstermiştir. Örneğin, çoğu araştırmada bu ideal modele
uygun davranmayan hastal a r 'kötü hasta' olara k nitelendirilmiştir
(Mu rcott, 1 98 1 ).
Hastalık-ro l ü model i doktor ve hasta a rasındaki i lişkinin tamam­
layıcı ve işlevsel olduğunu öne sürmesine rağmen, tıp sosyolojisin­
deki çoğu araştırma bu i l işkinin old ukça değişken olduğunu göster­
miştir (Bioor a nd Horobin, 1 975). ideal hasta n ı n tıbbi yardım almak
için yeterince bilgili ve g üd ülenmiş olduğu beklentisi ile hastanın
daktorun uzman bilgisini ve yol göstericiliğini kab u l edeceği beklen­
tisi a rasında belirli bir çelişki vardır. Yani, hastanın doktora önemsiz
semptomlardan ziyade daha gerçek sem ptomlarını iletecek yeterli
bilgilere sahip olması, ancak aynı zamanda daktorun tavsiyelerine
sorgulamadan ve karışmadan uymak için gerekli çabayı göstermesi
beklenir. Doktora başvurmaya karar vermede, hastanın uzmanlığı
kl iniğe g ird iği anda sona erer.
Hasta nın tamamen naif davranması beklendiği için, doktor ve
hasta arasında güç, bilgi ve statü bakımı ndan önemli bir çatışma
veya en azından anlaşmazlık ihtimali vardı r. Topl umsal güç ve bilgi
farkl ı l ı kları, hasta ve doktor a rasında -ayrıca düşük ve sınırlı güven
durumları yaratan- bir d izi çatışan söylemin ortaya çıkmasına yol
açar. Çatışma alanının m uhtemel kapsamı s ı n ı rsız görünse de, sağ l ı­
ğın� kavuşacağı konusunda yeterince i kna edici konuşan doktor
karşısında hastanın 'iyileşmeye' Ç� lışacağı bir durum (Roth, 1 963) ile
doktor yeni bir ilaç veya tedavinin arzulanabilir ve uygu n olduğunu
d üşünmesine rağmen kişinin 'hasta kal mayı sürdürdüğü' bir d urum
(Sacks, 1 976) arasında farklı d urumlar yer alabilir.
Hasta l ı k-rolü kavra mına üçüncü temel eleştiri, ayrıca, hasta­
rolü/hastal ık-rolünün karakteri konusunda önemli bir ölçü olabilen
hasta l ı k tipiyle i lişkilidir. Genelde, Parsons'ın hastalık-rolü analizi
kronik rahatsızl ıklardan ziyade akut rahatsızlıklarla i l işkilidir, zira
Parsons'ın hasta lık-rolü analizi hastanın tedavi sonucunda iyileşeceği
varsayımına dayan ı r. Bazı hasta lıklar uzun sürebilir ve hasta kişi so­
rumluluklarından m utlaka m uaf tutulmaz ve tedavisi uzun zaman
alacak bir hastalığı yenmesi için beklenebil ir. Örneğin, şeker koması­
nın bilinen hiçbir tedavisi yoktur. Başından itibaren, tecrit edilmiş bir
sa TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BILGi

toplu msal orta mda hasta n ı n (körlük dahil) artan sakatlı klarla baş
etmesi beklenir. Kişi nin topl umsal soruml ul uklarından muaf tutu l­
duğu uzun dönemli bir başa ç ıkma örneği 'sara'dır. Benzer şekilde,
Parkinson gibi hastal ıklar hasta n ı n topl umsal sorum l uluklarını uzu n
süre yerine getirememesine yol açar ve bu hastal ı k toplumsal görev­
lerden m uaf tutulmayı meşru kılsa da, hastanın normal topl u msal
rol lerini yerine getirebilecek biçimde rahatsızlığından kurtulabi lece­
ği fırsatlar çoğu kez sınırlıdır.
Parsons'ın hastalık-rolü kavra mı, ayrıca, normal davranış örüntü­
lerinden sapmalarla, bir ölçüde muğlak tıbbi rahatsızlık ve sapma
biçimleriyle sınırl ıd ır. Örneği n, gebelik gerçekte bir kad ı n ı n ta mgün
çalışmasın ı engel leyebilir, ancak Parsons'ın hasta l ı k-rolü kavra m ı n ı n
"toplumsal rollerle i l işkili her türlü beklentiden muaf tutulmak içi n
haklı bir neden olarak gebelik" durumunu içereceği yeterince açık
değildir. Bir başka örnek, toplumsal rollerden çekilmeye yol açan
emeklilik ve yaşianma olabilir, a ncak yaşlanmayı gerçek genel bir
hasta lık-rolü olarak a l ma k bir ölçüde problemli olabilir. Yaşianma bir
hasta l ı k biçi m i olarak a l ı ndığı nda, emeklilik bireyin sürekli bir hasta­
lık-rolüne geçmesi anlamına gelecektir. Özetle, şeker hasta l ığından
bunamaya kadar, bireyi topl umsal rollerinden çekilmeye zorlayan,
fa kat hasta n ı n hastalık-rol ü nden genell ikle beklenilen tam meşrulu­
ğa sahip olmayabileceği uzun süren b irçok farkl ı rahatsızlı k biçimi
vardır.
Parsons'a dördü ncü tip eleştiri, onun sın ıf, cinsiyet veya statü ay­
rımı yapmadan bütün hastalara aynı muamelenin ya pılması gerekti­
ği düşüncesiyle i l işkil idir. Parsons'ın hasta l ı k-rolü açıklamasında dok­
torların hastalara bel irli özelliklerine göre ayrım yapmadan evrensel
normlar temelinde yönelecekleri varsayıl ır. Empirik araştı rmalar bu
evrensellik kabulünü desteklememektedir. Hastaların tedavisinde
önemli farkl ıl ıklar sosyal sınıfla açıklanır. Örneğ in, Britanya'da tıbbi
konsültasyonlar üzerine bir araştırma, görüşmelerin uzunluğunun
sosyal sınıfiara göre değiştiğini gösterir, sözgelimi, sosyal sınıf 1 üye­
leri ortalama 6. 1 dakika görüşürken, sosyal sınıf V üyeleri orta lama
4.4 dakika l ık bir görüşme yapm ışlardır (Buchan and Richardson,
1 973). Cartwright ve O'Brien ( 1 976) yaşlı hastalar üzerine bir araştır­
mada, orta sınıftan hastaların görüşmeleri ortalama 6.2 dakika sürer­
ken, işçi sı n ıfından hastaların görüşlerin i n ortalama 4.7 dakika sür­
düğünü bulm uştur.
Doktor-hasta görüşmesinin içeriği de kişi nin sosyal sınıfı na göre
değişir, nitekim orta sınıftan hastalara durumları hakkında işçi sını­
fından hastalara göre m uhtemelen daha fazla açıklama ya pılacaktır.
3. HASTA OLMA ÜZERiNE 59

Cinsiyet bakım ından da önemli farklıl ıklar vard ı r. Örneğin, Mcln tyre
ve Oldman ( 1 984) yaygın bir m igren şikayeti karşısında hekimlerin
sergiledikleri çok farklı tepkileri beti m lediler; bu tepki fa rklılıkları en
azından bir ölçüde hastaların cinsiyeti, yaşı ve statüsüyle ilişkiliydi.
Bu araştırma, migren rahats ızlığı yaşayan kadınla rın m u htemelen
daha ziyade nevrotik kad ınlar olarak alını rken, aynı şikayetle gelen
orta sın ıftan erkeklerin büyük ihti malle mesleki rutinlerin gerekleri
nedeniyle aşırı stres ve gerilim yaşayan kişiler olarak alınd ıkla rını
gösterdi. ABD'deki sosyolojik a raştırmalar, akıl hastası ol arak ta n ı m­
lanan kişilerin tedavisinde de sınıf, statü, cinsiyet ve etnisiteye göre
büyü k farklı lıklar old uğu n u gösterm iştir (Holli ngshead and Redlich,
1 958). Hastaların tedavisinde sosyal statü farklı l ıklarının etkisi sadece
klinik ortamlardaki görüşmelerle sınırlı değildir. Sudnow ( 1 967) bir
ilkyardı m biri mine ölüm şüphesiyle getirilen kişilere tıbbi tepkilerde­
ki farklılıkları etnografık bir a raştırmayla açıkladı. Sudnow tıbbi mü­
dahalenin hastanın varsayılan ahlaki karakterine göre nasıl farklılıklar
sergilediğini gösterdi. Örneğin, alkol i k olduğu varsayılan hastalar
ayık olduğu varsayılanlarla aynı tedaviyi a l madılar. Özetle, doktorla­
rın hastayı tedavilerinde hasta ların özel statü lerine bağ l ı olarak geniş
fa rkl ı l ıklar vard ı ve bu yüzden, evrenselcilik kriterinin prati kte uygu­
landığını öne sürmek güçtür.
Bu yüzden, Parsons'ın hastal ı k-ro l ü modelinin hastaların tedavi­
sindeki empirik farkl ı l ı kları tam olara k açı klamayan bir ideal-tip inşa
olduğu öne sürüldü. Empirik araştırmalar hem sokağın referans sis­
temi nin ihmal ed ildiğini, hem de hastaların tedavisinde statü, sınıf,
yaş ve cinsiyet ba kımı ndan büyük farklı l ı klar olduğunu göstermiştir.
Bu araştırmaların içerimi, doktor-hasta i l işkisini, karşılıkl ı l ı k ve fikir
birliği nden ziyade, tipik olarak çatışma ve yan l ış anlaman ı n karakte­
rize ettiğidir. Ayrıca, Parsons'ın yazılarının hizmete göre tedavi ücreti
temelinde, birebir, yüz-yüze etkileşimi n gerçekleştirildiği tıbbi or­
tamlarla ilgili olduğu öne sürülebilir. Daha sonra büyük-ölçekli tıp
orta mlarının gelişmesi, tıp mesleğinde aşırı işbölümü ve temel tek­
nolojik gelişmeler sonucunda, tıbbi pratikler daha fazla bürokratik­
leşmiş ve ihtisaslaşmıştır. Artık, hasta ve doktor daktorun bir ekibin
parçası olduğu ve ikisi a rasında uzun ve istikrarlı bir i lişkinin ol maya­
bileceği bir tıp orta m ı içinde yer a l ma ktadır. Yani, tüm mesleki ortam
Parsons'ın hasta-rol ü analizinden bu yana büyük ölçüde değişm iştir.
Ayrıca, tı p mesleğ ine birçok ciddi toplumsal eleştiri yapıldığı dikkate
al ı n ı rsa, doktor ve hasta arasındaki ilişkinin değ işmesine yol açan
yeni g üçlü tüketici örgütlen meleri ortaya çıkm ıştır. Bu değ işimler
arasında doktor ve hasta arasındaki mesleki il işkiyi sorgulayan 'dik-
60 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BILGI

katsiz tedavi l er yasası'nın çıkması ve alternatif tıbbın gelişmesi yer


a l ı r. Geriye dönük olarak baktığı mızda, Parsons'la ilgil i tartışmada
problemin nihayeti nde hasta ve doktor a rasındaki i l etişim i n karakte­
rine odaklandığını görebiliriz. Bat ı l ı toplumlarda, doktor-hasta i l işki­
sinin tanı mlayıcı özelliği teknolojik d üzeyi oldukça yüksek ve ihtisas­
laşm ış tıbbi hizmetlerin uzmanca olmayan tüketimidir. Bu yüzden,
doktor-hasta il işkisini iyileştirmeye yönelik girişim ler, d üşüncelerin
paylaşıl ması ve d uyguların i l etilmesiyle tıbbi konsü ltasyonların iyi­
leştirilmesine odaklanmaktadır. Bu yüzden, tıbbi karşılaşmaların
önemli bir parçası 'd uygu ların idaresi' sorunudur (Swaan, 1 990).

Tıbbi Konsültasyon
Hasta nın itaati ve doktor-hasta etkileşimi -yan i, doktor-hasta arasın­
daki yetersiz iletişimin derecesinin aza ltı lması- ile ilişkili problemler
kon usunda uygulamalı perspektife sahip birçok araştırma yapılm ıştır
(Enelow and Swisher, 1 979; Fisher, 1 984; Heath, 1 98 1 ; Strong, 1 979).
Bu araştırmalar, doktorlar ve hastaların, ta mamen fa rklı hasta l ı k ter­
minolojileri kul lanmanın yan ı sıra, çoğu kez çatışan çıkariara sahip
olduklarını gösterir. Hasta sağlığını yeniden kazan maya çalışırken,
doktor belirli semptomlarla i l işkili özel teknik bilgileri iletmeye çalı­
şabilir. Bu 'eh l iyetl ilik uçuru m u'nun kaynağı, en azından bir ölçüde,
uzman daktorun toplumda ayrıcalıklı b i r statü yön ü nde mesleki
talebin i n temel i n i ol uşturan bir toplumsal uzmanl ık ve bilgi tekeline
sahip ol masıdı r. Daktorun görüşmeler sırasındaki otoritesi büyük
ölçüde bu uzman l ı k ve bilgi tekeline bağ lıdır; en azından başlangıç­
ta, doktorların hastayla teknik bilgiyi payiaşarak sayg ı n l ıkların ı yıkma
eğiliminde o l mamalarını bekleriz. Öte yandan, bu eğilimin bilgi pay­
laşı m ı n ı n rahatlamaya ve karşıl ıklı anla maya yol açtığı somut tedavi
sürecinin önemli bir parçasını oluşturduğu açıktır. Bilgilerin payla­
şıl ması n ı n cerrahi tedavilerde iyileşme oranlarını artırd ığına ve tıbbi
müdahalenin son ucunu olumlu yönde etkilediğine i l işkin bazı somut
kanıtlar vard ı r (Skipper and Leonard, 1 968). Bilg ilerin paylaşılması,
ayrıca, tedavi sürecinde hastayla işbirliği sağlaman ı n temeli olara k
önemlidir. Gerçekte, araştı rmalar hastaların ya klaşık % SO'sinin dak­
torun tavsiyesine uymad ığını ve tıbbi rejime uyum sağlamadı ğ ı n ı
göstermektedir. B i r hesapla ma, tavsiyelere uyulmama nedeniyle
israf edilen hapların maliyetinin yıllık ortalama 300 milyon sterlini
aşabileceğini göstermiştir (Walton et al., 1 980). Hasta nın g üvenini ve
iyileştiği duygusunu kazandırabildiği sürece başa rılı etkileşim tedavi
3. HASTA OLMA ÜZERiNE 61

sürecinin önemli b i r parçasını o luşturur. S o n ola rak, daktorun bütün


bilgileri iletmesi vaka açısından oldukça önemli son uçl a ra sahip
olabilir.
Bu yüzden, bir sosyolojik iddiaya göre tıbbi konsültasyonun bir
uzma nlar toplantısı olarak alın ması gerekir, zira hasta çoğu kez ra­
hatsızl ığı ha kkında pek çok bilgiye sah i ptir ve problemlerinin anali­
zinde uzunca bir s ü re teknik açıdan yeterl i kon u mda olabilir (Tuckett
et al., 1 985). Sözgelimi, şeker hastalığı örneğinde hasta uzunca bir
süre belirli semptomları teşhiste ve koşullarını kontrolde ustalaşmak
zorundadır. Britanya'da, Tuckett ve çalışma arkadaşla rı 1 6 doktor
tarafından gerçekleştirilen 1 302 konsültasyo n u araştırdı; onlar ayrın­
tıl ı olarak i ncelemek için bu örneklernden 405 konsültasyon seçtiler.
Konsültasyonların başarısı ve başarısızlığ ı n ı "teşhisin önem i", "uygu­
lanan tedavi", "hasta l ıkların önlenmesi ve sonuçları" hakkı ndaki bilgi­
lerin payiaşıi ı p paylaşılmadığına bakarak ölçmeye çal ıştıl a r. Bu araş­
tırmada, hasta n ı n kendi rahatsızl ığı konusundaki görüşünün doğru­
landığı durumlarda tıbbi konsültasyo n la rı n daha başa rılı olduğu
bulundu. Bir vizitler d izisin i n bir parçasını ol uşturan çoğu görüşme­
de hastaya yeni veya beklenmedik malumadar a ktarılacağ ı için, bilgi­
lerin paylaşılmasını bekleyebi l iriz. Bununla beraber, rahatsızl ı k konu­
sunda doktor ve hasta farklı görüşlere sahip olduğunda veya hasta­
n ı n bilg isi tıbbi açıdan yanlış olduğunda, bilginin başarıl ı bir biçimde
i letil memesi, hatı rlanma ması veya kullanılma ması anlamı nda, dok­
torla görüşmelerin başarısız olması i htimali yüksektir. Sözde ehliyet­
lilik uçurumuna rağmen, hastaların büyük çoğu nluğu daktorun gö­
rüşleri n i hatırlamış veya anlamıştır. Doktorun tavsiyelerine daha az
bağ l ı kalan hastalar büyük ihtimalle etnik azınlık gruplardan, mua­
yene için çocuklarını doktora götüren kad ı nlardan veya doktorun
yeni hastalarından oluşmaktadır�� Hastanın konsültasyona zaten farklı
görüşlerle başladığı d urumlarda, daktorun aktardı ğ ı bilgiler hastanın
tıbbi d uruma i l işkin görüşlerin i çok az değiştirmiştir. iletişim kura­
mama ayrıca daktorun hastaya ilişkin kal ı p-ya rgılarıyla pekişmiş,
iletişimsizli k hastan ı n cah i l li kle suçlanmasına yol açmıştır. Bu özel
doktor-hasta etkileşimi araştırmasında şu sonuca ulaşılm ıştır:

Konsültasyondan, kendi eğitimi ve deneyimleriyle kıt ve uzman­


lık gerektiren bilgilere ulaşan bir kişi ile başına gelenleri kendi
kültürünün ve önceki tartışmaların, hastal ıkla ilgili bir dizi düşün­
cenin etkisi altında yorumlayan bir başka kişi arasındaki görüş­
meyi anlıyoruz. iki taraf da neyin ya nlış olduğu, ne yapılması ge­
rektiği, problemin sonuçları, tedavisi vb. konularda ve böylece
kendi akıl yürütme biçimleri ve arka-plan bilgileri temelinde mo-
62 TlBBi GOÇ VE TOPLUMSAL BILGI

deller oluşturur (Tuckett et a/., 1 985: 2 1 7).

Ehliyetlilik uçurumu problemini çözmek için temel pratik öneri,


doktorları görüşmeler sırasında hastalarının g ündelik bilgilerini daha
ciddiye al maya ve onların söyledikleri ve ifade ettikleri şeyleri daha
d ikkatli din lemeye teşvik etmek olm uştur. Ayrıca, hastaların, görüş­
meyi, kendi problemlerine i l işki n görüşleri n i 'uzma nlar'la gerçek
bilgileri paylaşacak biçimde sürdürmeye teşvik edil meleri gerektiğ i
ö n e sürülm üştür.
Bu doktor-hasta etkileşimi modelleri pratik düzeyde ilginç ve
önemli olsa da, doktorlar bu görüşmeleri daha sistematik bir çerçeve
içinde değerlendirebilecek g üçlü sosyolojik ve teorik bir çerçeveden
yoksunlardır. Ehliyetlilik uçurumunu ve görüşmeleri n başarısızlığını
bir çarpıtı l m ış i l etişim biçimi olara k alabileceğimiz için, doktor-hasta
il işkisini -eşit taraflar arasında başarıl ı, açık iletişim i engelleyen yapı­
sal etkenlerle bağlantılı bir rasyonel söylem anal izi geliştiren­
Habermas'ı n perspektifinden ele almak uygundur. Habermas'ın
felsefesinin a macı, to plu msal yapı ve kültürün -rasyonel bireylere
gereksiz sosyal kontrol ve zorlama biçimleri dayatarak bireysel öz­
gürl ü kleri ve gelişimlerini engell eyen- unsurlarını eleştirmektir.
Habermas, bu eleştiriyi gerçekleştirmek için bilgi-kurucu-ilgiler, yani
teknik, pratik ve özgürleşmed ilgiler olarak ta nımladığı faktörlerin
önemini vurgulayan bir iletişim ve bil işsel-ilgiler teorisi gel iştirdi
(Habermas, 1 970, 1 972, 1 976, 1 979, 1 984). Empirik-analitik bilimler
teknik-bilişsel-ilgilerle bağla ntı lıdır, tarihsel-hermeneutik bilimler
pratik-toplumsal-ilgiye oda kla nır ve eleştirel sosyal bili mler ana liz
nesneleri olarak özg ürleşmeci-bilişsel-ilgiye yönelir. Bu üç bilişsel-ilgi
toplumsal hayatın üç temel boyutuyla, yani çalışma, toplu m sal etki­
leşim ve g üçle pa ra lellik içindedir. Habermas'ın argümanının temel
vurgusu, empi rik-analitik bili mlerin bil işsel-ilgisinin rasyonel olarak
geçerli bilginin bir kriteri olarak yetersiz olduğu ve bu üç ilginin ba­
ğ ı msız, özerk ve kendine has bir yapıya sahip olduklarıdı r. Bu diyalog
tartışması bağlam ında, Habermas'ın "özg ürleşmeci ilgi ve açık, de­
mokratik diyalogun gerçekleştirilmesinin toplumsa l koşullarının
analizi" onun iletişim teorisini n en önemli parçasıdır. ·

Örneğin, Habermas Freudcu psikanalizin sınırlı özg ürleşmed


eleştirisini sorgular. Geleneksel tıp ve nöropsikoloji eğitimi alan
Freud, psikanalizdeki 'konuşma tedavisi' analizini nörolojik bir mo­
del, yani bir biyomedikal rahatsızlık davranışı modeli üzerine kur­
m uştur. Freud'un psişik davranışı açıklamak için bir enerji modelini
mekanik bir biçimde kullanma g irişimi basitçe yetersizdir.
3. HASTA OLMA ÜZERiNE 63

Psikanalitik görüşmelerin klinik sonuçları doğa bilimlerinin kontrollü


deneylerindeki gözlemlerle karşılaştırılamaz, zira tera pinin ayırt edici
özelliği kesin kontrol değ il, aksine analizci ve hasta arasında özneler­
arası etkileşimdir. Psikanalitik görüşmenin çekirdeğini, mekanist bir
model içinde vücuttaki enerjinin boşalmasıyla i lişki l i davranışlar
değil, bizzat 'dil' oluşturur. Habermas'a göre, psikanalizde örtük
halde yer alan özgürleşmed eleştiriyi açığa çıkarmak için, eleştirel
teorinin i nsanlar arası iletişimdeki kısıtlamalar ve çarpıtmaları teşhir
eden ve ortaya çıkartan bir dil analizi biçimi olması gerekir. Ha­
bermas'ın iletişim modeline göre, gerçek eleştirel bilgi sadece de­
mokratik diyalog ve açık iletişim orta m larında ü retilebi l i r ve gel iştiri­
lebilir. Örneğin, prensip o la rak katılımcıların sınırlandırılmamış ve
önceden-düzenlenınemiş bir tartışmaya katılmakta özgür olmaları
gerekir, zira self-refleksif eleştirel ve sürd ü rülebilir bir fa rkındalık ve
bilgi sadece bu koşullarda ortaya çıkabilir. Özgürleşmeci-ilgi iletişimi
çarpıtan ve bilgiyi güvenilmez ve geçersiz kılan siyasal koşulları teş­
hir etmeye ve eleştirmeye çal ışır. Örneğin, işkence iletişim in en kabul
edilemez koşuludur, zira siyasal işkence ve eziyet koşullarında elde
edilen bilgi güvenilir olamaz. Bu yüzden, iletişimin koşu l larının sos­
yolojik analizi ni malamat ve bilginin doğruluğunun veya başka özel­
liklerinin a raştırılmasından bağı msız olarak ele alamayız.
Habermas özellikle, geleneksel Freudcu terapide vurgulanan
psikanalitik iletişimi mümkün kılan koşullarla ilgilenmiştir. H aber­
mas'a göre, analizci, bir açık diyalog süreci sayesinde, hastanın içe­
bakış yöntemiyle ve kendi üzerinde d üşünerek kendisi hakkında
doğru bilgilere u laşabileceği bir ortam sağlar. Eğitim, bilgi, beceri,
toplumsa l konum ve sayg ı n l ı k bakı m ı ndan doktor ve hasta arasında
temel yapısal eşitsizlikler vardır. Nitekim, doktor ve hasta a rasındaki
ilişki açık bir konuşmacı lar toplui L ğunun üyeleri arasındaki ilişkiler­
den ziyade günah çıkarta n papaz ve tövbe eden kişi a rasındaki i l işki­
ye daha yakındır (Hepworth and Turner, 1 982). Habermas bize bu
eşitsizlikleri eleştirebilecek bir ütopik model sunar, ancak doktor­
hasta ilişkisinin çözümü, görüşmede daha etkin bir i l etişim sistemi
ol uşturmak için uzman gruplar ve sıradan bireyler arasındaki ilişkide
makro-sosyolojik değişiklikler yap ı l masını gerektirecektir. Doktor ve
hastanın yeniden eğitimi d iyaloga dayalı bir i lişki geliştirmek için
yeterli ol mayacaktır.
Habermas'ı n, modeli uzman meslek grupları ile müşteriler arasın­
daki ilişkiyi bilgiye u laşma ve bilgilerin aktarılması çerçevesinde
,ınaliz etmek için kullanışlı bir araçtır. Ha bermas'ın ya klaşımı gelişen
bir i l işkiyi 'doktor-hemşire-hasta ilişkisi rol seti' içinde tarihsel d üz-
64 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

lemde ele al mayı m ü m kün kılacaktır. Geleneksel Nightingaleci bilgi


akışı sistemi doktordan hemşireye, oradan hastaya doğru tek bir
komuta çizgisi içinde gerçekleşir, bu rada hemşire sadece daktorun
beklenti lerini yerine getirir ve hasta onların mesleki etkinliklerinin bir
nesnesi veya hedefi olarak yer a l ı r. Bu ataerkil sağ l ı k h izmetleri mo­
del ine eleştirilerin son ucunda doktorlar, hastalar ve hemşireler a ra­
sında daha açık bir i l işki gel iş miştir. Bununla bera ber, tüketici grupla­
rın gelişmesi, hemşireliğin uzmanlık düzeyinin artması ve hastane
ortamındaki değişimin sağlı k h izmetleri sistemlerinde tamamen açık
ve demokratik bir iletişim sistem ini ü reteceğ i açık değildir. Özetle,
'sağlık hizmetleri rol-seti' genel topl u msal yapının bir m ikro-evreni
olarak görülmelid ir; Batılı sanayi top l u m larında topl umsal ilişkiler
demokratikleştikçe hastalık-ro l ü nde açıklık ve demokratikleşme
bekleyebi l iriz. Uzmaniaşma ve mesleki etikle ilgili problemleri 7. ve 8.
Böl ü m lerde ele alacağım.
Parsons'ın hasta lık-rolü analizi sosyolojik a raştırmada son otuz
yıldan fazla süredi r kapsa m l ı ve ayrıntılı eleştirilere ma ruz kaldı. Has­
tal ı k-rolü kavramı uzun süre kronik rahatsızlık yaşayan hastaların
durumunun doyu rucu bir analizini sunamaz. Terim hasta ları tıbbi
yardım a ramaya iten süreci kavra m laştırmak için yetersizdir, yani
sokağın refera ns sistemi n i analiz etmeyi başaramaz, zira o ayrıca,
doyurucu bir hasta-ro l ü ve hastalık-ro l ü ayrı mı yapmayı geliştireme­
diği için uygun olmaktan uzaktır. Bu soru nlar ve eleştirilerin bir so­
nucu olarak, Parsons'ın erken dönem hastalık-rolü açıklamasını sor­
gu layanlar yeni b i r paradigma ve yaklaşım geliştirmek için tıp sosyo­
lojisindeki bu m irasın terk edilmesi gerektiğini öne sürdüler. Örne­
ğin, Levine ve Kozloff ( 1 978: 339) hasta l ı k-rolü konusunda yaptıkları
sağlam ve uzu n süreli bir a raştırma sonucunda aşağıdaki yargıya
u laşır:

bu zeminde artık Parsancı açıklama biçimini terk etmemiz, bu


paradigmanın sın ırlılıklarından kurtulmamız ve hasta kişinin top­
lumsal davran ışları hakkında çok daha fazla bilgi edin memiz ge­
rektiğine inanıyoruz. Daha süreçsel ve uzunlamasına araştırmala­
rın anlayışımızı derinleştireceğine ve hasta kişinin kal ıplaşmış ha­
yatı içindeki yeni boyutları ortaya çıkarmamızı sağlayacağına
inanıyoruz.

Parsons'ın mirası üzerine bu tespit büyük ölçüde uygun olsa bile,


yine de Parsancı hastalık durumu yoru munun tıp sosyolojisinde
çoğu kez göz ardı edilen önemli bir savunusu vardır. Parsons, farklı
sosyal sistemlerdeki hasta l ı k kültürlerini a raştıracak daha kapsa m l ı
3. HASTA OLMA ÜZERINE 65

bir karşılaştırmalı hasta lık-rolü sosyolojisinin temellerini atmıştır.


Parsons çoğu kez soyut ve genel bir yaklaşıma sahip olmakla eleşti­
riise de, gerçekte onun teorik çal ışmasının somut empirik araştırma­
lar için genel bir çerçeven in temelini attığını söylemek m ü mkündür.
Kavra mın merkezi fikri, fa rklı kültürler ve topl umsal ya pıların farklı
hasta l ı k rol l eri ve ta nımları ü rettiğidir; bu yüzden, hastalığın doğasını
farklı sistemler içinde ele alarak karşı laştırmalı bir sosyal sistemleri
Jnalizi yapmak m ü m kündür. Bu nedenle, Parsons'ın hasta l ı k-rolü
<ınlayışı tıp sosyolojisinin özel bir yan ı na odaklanan dar ve tek yan l ı
b i r yaklaşım değil, a ksine farklı sosyal sistemlerdeki farklı hasta l ı k
davranışı biçimlerini kapsa m l ı olara k karşılaştırmayı sağlayan bir
perspektif oluşturma girişimidir. Bu Parsons savunusunu açıkl ığa
kavuşturmak için, bu temel argümanı kanıtlamaya yönelik bazı araş­
t ırmaları a kta racağ ım.

Hastahk-Rolü Kavramının Bir Savunusu


Parsons'a göre, Amerikan toplum unda hasta l ı k-rolünün karakteri
özel l ikle bireycilik, başarı ve aktifliği vurg u layan bir kültürün ürünü­
dür. Amerikan toplumu nda hasta ol mak etkisiz olmak ve a h laki bi­
reyciliği vurgulayan bir toplumda rekabetten çekil mektir. Parsons
farkl ı topl umsal yapıların farklı hastalık-rolleri üreteceğini iddia eder
ve özellikle devletçi sosyalist ve rekabetçi kapitalist toplumlarda
hastal ı k durumlarını karşılaştırmaya çalışır. Bu yüzden, Parsons'ın
mirasının bir savunusu olarak, fa rklı sosyal sistemleri bireycilik­
,ıktiflik-başarı değerlerinin varlığı veya yokl uğu temelinde karşılaş­
tırmak ilginç olacaktır.
Hastal ı k-rolü toplumsal yükümlülüklere geçici bir süre a ra ver­
mek ve topl umsal il işkilerden belirli bir süre uzaklaşmak olara k gö­
rüldüğ ünde, hasta l ı k ve sağ lığın top l umsal üyeliklerin ve il işkilere
katıl manın kriterlerini ol u şturduğunu öne sürebili riz. Bu yüzden,
Parsons sürekli hasta l ı k-rolü içinde kalmanın bir toplumsa l sapma
biçimi olarak görülmesi gerektiğini öne sürer. Gerçekte, bir toplum­
sal çekilme olarak hasta l ı k-rolü kültürlerde yaygındır ve sadece mo­
dern sanayi toplu mlarına özgü değildir. Örneğin, Müslüman Ortado­
ğu'da 'rahatsızlık davra n ışı' geleneksel toplumsa l beklentilerden
�apmayı meşrulaştırma nın bir aracıdır. Nil deltasında çıldırmış bir
erkek veya kadın birçok farklı semptom sergileyebil i r, ancak toplum­
-;al tezah ürler tek bir temayı, toplumsal adetlerin ihlal edil mesini
içerebilir (Morsy, 1 978). Çıldırmış bir kad ı n baba n ı n yaptığı evl i l i k
66 TIBBI GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

terci hini topl u m u n eleştirisiyle karşılaşmada n reddedebilir, kocası n ı n


ci nsel a rzularına karşı çıkabilir v e b i r başkasının çocu ğuna bakmayı
bırakabil ir, zira onun sapkın davranışları rahatsızlığıyla açıklanır. Bu
bağlamda, tıbbi etiketlerneler sapkın etki n l i k için onayla nabi l i r meş­
ru bir damga i a n m a sağlar ve ayrıca söz kon usu sapkı n l ı k biçim i n i
kurumsal laştırır. Bu yüzden aşağıdaki ifadeyi a ktarmak i l g i nç olacak­
tır:

"uzr" (özür/mazeret) terimi rahatsızlığın toplu msal bir tan ımını


sağlar. Topl umsal yasaların gereklerine geçici olarak uymamak
bu dilde "ma'zur" (mazur g örme) terimiyle karşılanır (Morsy,
1 978: 603).

Rahatsızl ı k çekenler ("uzr'') bir yandan geleneksel olarak ciddi


sapma biçi m leriyle bağlantı l ı n ihai topl umsal dışlamalardan kurtu­
l urken, öte yandan toplum içinde marjinal bir kon umu sürdürebil ir­
ler. Mazur görülen kişin i n rahatsızl ığı normalde tıbbi-toplumsal bir
karaktere sahip çeşitli kol lektif ritüellere yeniden katılmasıyla sona
erer.
Antropolojik a raştırmalar, bilinen bütün topl u m larda sapma n ı n
topl u msal rol ler içeren bir topl umsal örüntü hal ine geldiği ve ger­
çekte kurumsal laştığı kültürel rahatsızlıklar bulunduğ u n u göster­
mektedir. Modern çağ öncesi fa rklı toplumlar ha k kında yapılan araş­
tırmalar hastalık-rol leri olarak görebileceğimiz bu kal ı plaşmış kültü­
rel rahatsızlık biçim lerinin oldukça yayg ı n olduğ u n u gösterir. Kuzey
Amerika ka bileleri üzerine araştı rmalar 'psikotik' olarak adlandırabi­
leceğimiz davra n ışların gerçekte ritüel ler ve adetler aracılığ ıyla ku­
rumsa l laştıklarını gösterir (Barnouw, 1 979; Bishop, 1 97 5; Hay, 1 97 1 ) .
Batı l ı topl u mlarda sapkın davranışın yaygın bir serg ilenme biçim i
çılgın bir sapkın davra n ışı betimlerken kullandığı m ız 'berserk' kav­
ramıdır. Berserk kavram ı iska ndinav dil lerinde 'bear's shirt' [ayı pos­
tu] teriminin bozul muş halidir; gerçekte 'berserk' sözcüğü kurumsal­
laşmış sapkın davranışı ifade eder. 'Berserk', kabilede özel bir rol işgal
eden ve kabilenin düşmaniarına korku salması beklenen biridir.
'Berserk'in davra n ışı, tesadüfi ve tuhaf olarak görülmez, aksine kültü­
rel olarak kalıplaşmış ve ya pılaşmıştır.
Modern çağ öncesi topl umlardan bu betimlemeler iki ortak özel­
l iğe sa hiptir. i l k olarak, rahatsızlık marjinal likle ve g ündelik etkin l i k­
lerden dışlanmayla i l işkilidir, a ncak bu d ışlamalar ritüel leşebilir ve
kurumsal laşabilir. i kinci olarak, bu tür davran ışların tedavisi bireyi
toplumsal grupla yeniden bütünleştirmek ve huzursuzluk yaratan
rahatsızl ığı ortadan kaldırmak ve böylece rahatsızl ık öncesi üyel iğini
3. HASTA OLMA ÜZERiNE 67

yeniden teyit etmek için gel iştirilen topl umsal ritüelleri içerir. Bütün
toplumların dışlama ve üyeliğe kabul ritüelleri temelinde organize
olduklarını öne sürebil iriz. Geleneksel H ı ristiya n l ı kta temel üyeliğe
kabul ritüelleri vaftiz, kiliseye kabul ve evl i l ik gibi d insel ayinlerden
oluşurken, dışl ayıcı ritüel ler aforoz etme, 'ritüel ö l ü m cezası' ve farkl ı
toplumsal dışlama biçim leriydi. Bu açıdan, rahatsızlık bir marjinallik
biçimi ve bunun temel tedavi mekanizması topl umsal bütünleşme­
dir. Bu perspektiften, Parsons'ın Amerikan top l u m u bağlamında
hastal ı k-rolü analizinin önemli bir özelliği bireye ve sa pmanın birey­
sel liğine vurgusudur. Bu hastal ı k-rolü içinde kişi bireyciliğin değerle­
rinden değil, 'başarı' ve 'il işkilere katıl ma' değerlerinden sapar. Bu­
nun nedeni, bir ölçüde, Batıl ı tıbbın modern hasta l ı k teorileri aracılı­
ğıyla rahatsızlığın bi reyselliğini vu rgula masıdı r.
L3ik Batı l ı toplumlarda hasta l ık ve sağlığın sınırının kollektif sü­
reçlerle çizilebileceği çok az kam usal ritüel vardı r. Toplu msal üyelik
ve ilişkilere katılmayla bağlantı l ı temel ritüellerin çoğu ortadan kal ktı;
ritüel leri m iz parça landı ve laikleşti. Çağdaş sanayi toplumlarında
topl umsal üyeliğin tan ım ı, ayrıca tipik olarak, ülkenin dilini konuş­
maya ve belirli bir eğitim biçimine bağ l ı belirli siyasal yurttaşlık anla­
yışları tarafı ndan belirlenir (Gellner, 1 983). Modern toplumun ritüel­
leri, tıbbi-toplumsal sapkı n l ı k ve normallik tan ımlarından ziyade,
mill iyetçil ik tanımlarıyla ilişkil idir. Hastal ığa yakalandığı mızda kamu­
sal etkinlikleri mizden, hatta dostları m ız ve akrabalarımızdan tecrit
edilmemiz Batı l ı toplurnl a ra özgüdür. Hastalandığı mız için yatakla­
rımızın mahremiyetine ve özel alanlarımıza çekildiğimizde kamunun
gözetimi ve kontrol ünden uzak kal ırız. Aksine, hastane ortamı bizi
yeniden kurumsal laştıracak, tecrit edecek ve çoğu kez akrabaları mız
veya dostları m ızla düzen l i ilişkilere katılmamızı engelleyecektir. Has­
talık bu koşullar altında ya ba ncılaştıncı ve aşağı layıcıd ı r; hastalan ma,
toplumsal gru pla bütünleşrnek ve onun içinde yer almaktan ziyade,
uzaklaşmayı ve ayrıl mayı gerektirir. Bu açıdan, Parsons'ın Batıl ı ülke­
lerde, "hasta l ı k-rolü -sağl ığına kavuşmayı ve çalışmayı kişisel ve
topl umsa l olarak arzulanır kılan- bir topl umdaki hasta l ı k durumu
miktarını d üzenleyen bir sosyal kontrol biçimidir" iddiası n ı destekle­
yebil iriz.
Bu hasta l ı k durumu ve sağ lık örüntüsü çağdaş Japonya'daki ra­
hatsızlık davra n ışı ve tedavi biçimiyle keskin bir karşıtl ı k içindedir.
Japonya ve ABD, sanayileşmiş kapitalist topl umlar ol malarına rağ­
men, oldukça farklı kültürel sistemlerdir. Özell ikle Japonya Batı l ı
sanayi toplumlarında tipik o l a n bireyci b i r kültüre sahip değildir ve,
bu nedenle, Japonya'daki rahatsızl ı k davranış örüntüleri bireyci de-
68 TIBBI GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

ğerler serg ilemez (Abercrombie et al., 1 986).


Japon kültüründe daha olumlu bir hastalık durumu ya klaşımı
vardır, a ncak bu o l u m l u l u k işe gitmeme değil, tatil ve dinlen me an­
lamındadır. Japonlar hastalarını Batıl ı to plumla rda nad i ren görü lebi­
lecek bir biçi mde şıma rtırl a r. Japonların yaklaşı m ı, tüm rahatsızlıkla­
rın temel tedavi biçimi olarak 'ansai 'yi (huzur ve dinginliği) vurgula­
m a ktır. Hastaneye yatmak sağ l ığına kavuşmak için gerekli olumlu bir
görev biçim idir. Bu rahatsızl ık ve d in lenme anlayışının göstergesi
Japonya'da bir hastanın sanayi toplumlarındaki hastalara göre has­
tanede ortalama olarak daha uzun bir süre yatmasıdır. 1 970'1erde
orta lama hastanede yatma süresi ABD'de 8.1 gün ve ingiltere ve
Galler'de 1 3. 1 gün iken, Japonya'da 42.9 gün idi. Ayrıca, Japonya'da
hastaneye yatmak a krabalarla ilişki lerin kesil mesine işaret etmez.
Japonya'da a kra ba larla düzenli il işkiler özell ikle besinleri paylaş­
manın önemli olduğu bir ritüel leşmiş ziyaret sistemi aracı l ığıyla sür­
d ü rü l ür. Japonya'da hastaneye yatma, rahatsızl ığın çoğu kez top­
l umsal ilişkilerin seyrekleşmesinden ziyade yoğunlaşmasına yol açtı­
ğı modern çağ öncesi topl umlarda sapkın ın toplum içinde tedavisini
andırı r.

hastaneye yatmayla i l işkili kriz durumuyla birlikte hastanın tüm


toplumsal ilişkiler ağ ı harekete geçer ve hem olumlu hem de
olumsuz açıdan yeni bir yoğunluk düzeyine ulaşır. 'Drama'ya ka­
tılan ların tümü ilişkilerini yeniden gözden geçirmek zorunda ka­
l ı r. Hastanede yatılan dönemde hastanın toplumsal ilişkiler ağı­
nın sağlamlığı test edilir (Ohnuki-Tierney, 1 984: 21 O).

Akra ba l ı k sistemi, hasta ve hastane arasındaki bütü nlüğü hastala­


rın hasta nedeyken günlük el biselerini g iymeleri ve Batılı sistemde
oldukça yayg ın olan genel büro krasi biçimlerine ta bi olmamaları
simgeler. Bat ı l ı sistemlerde hastaneye yatmaya çoğu kez 'aşağılama
seremonileri' olara k adlandırılan uygulamalar eşli k etmiştir
(Garfinkel, 1 956). Aşağılama, sosyal sistem içinde yer alara k sağlığın
arzu lanırlığını pekiştirici ve bireysel özerkl ik ve kendine dayanmayı
yeniden sağlayıcı bir etkiye sahiptir.

Sonuç
Parsons'ın hasta l ı k-rolü kavramına hakl ı eleştiriler ya pı lsa da, onun
hasta l ı k d u ru m u teorisinin içerimleri henüz yeterince araştırılmamış­
tır. Hasta l ı k-rolü kavram ı özell ikle karşılaştırmalı sosyolojide kültür ve
3. HASTA OLMA ÜZERINE 69

sosya l sa pma analizi için güçlü bir araçtır. Parsons'ın "hastalık duru­
mu sosyal kontrole ta bidir" görüşü rahatsızl ı k davra nışıyla il işki için­
de kültü rü n analizinde kullanışlı bi r yol sağ lar. Onun hasta lık­
durumu tartışması hasta n ı n soru m l u l u ğ u ve rahatsızl ı k karşısındaki
topl umsal tepki ler probl emini ön plana çıkarm ıştır. Hasta l ı k-rolü fikri
hastalık d u ru m u n u b i reyin i lişkil ere katıl m asını engel leyen bir top­
lu msal eylem biçimi olara k ele almayı sağlayacak iradeci bir perspek­
tifi önleyen biyomedikal modele eleştirel bir alternatif oluşturur.
Bununla beraber, biyomedikal model soru m lu l uğu ortadan kaldıra­
rak hastayı rutin görevlerden ve topl umsal faal iyetlerden muaf tutar.
Onlar artık sorum l u olmadıkları için a h l a ki eleştirilere ve yasal bir
cezaya m aruz kalmazlar. Bu şekilde soru m l u l u klarından kurtulan
hasta farklı sosyal statü kayıpları yaşaya bilir, fakat bu ritüeller örtük
olarak gerçekleştirilebi l i r. Soru m l u l u k ve bireysel özerkli k problemi
akıl hastalığının analizinde büyük önem taşır.
70 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGI

4
Delilik ve Psikiyatri
Co/in Samson

Bu bölümde, akıl sağ l ı ğ ı ve hastal ığını üç sosyolojik boyutta ele ala­


cağım. ilk ola rak, Michel Fo uca ult'nun i lerlemeci, l i beral akıl hastalığı
tarihine yönelttiği eleştirileri bir başlama noktası ola rak alarak, del i l i­
ğe i l işkin a nlayışlar ve araştırmala rın doğası, karakteri ve tarihsel
gelişimi kon usundaki farklı perspektifleri inceleyeceğ im. i kinci ola­
rak, ya kın dönemde a kıl hasta nesi politikasında -kurumsuzlaş­
tırmaya ve topl u m akıl sağl ığı reformlarına yol açan- ters yönde bir
gelişme üzerinde d u racağ ım. Bu reformların özelleştirmenin eko­
nomi politiğiyle bağlantısını Britanya ve ABD örneğinde ortaya ko­
yacağım. Ayrıca, Franco Basaglia'nın çalışmalarını temel alan italyan
ku rumsuzlaştırma model ini karşılaştıracağım. Son olara k, akıl sağlığı
kavramının statüsünü tartışacağım. Akıl hasta l ığı egemen konumda­
ki akıl sağlığı uzmanları, psikiyatrlar tarafından özünde organ i k kö­
kene sahip bir olgu olarak görülü rken, sem bolik etkileşimcilikten
etiketierne teorisine ve epidemiyolojiye kadar farklı yaklaşımlarda
psikiyatrinin büyükçe kesiminin biyolojik indirgemeciliği sorunsa l iaş­
tırıi ı r ve eleştirilir. Bu biyomedikal görüşe g üçlü tepkiler yukardaki
yaklaşımların yanı sıra meslek içinden, en dikkate değer olanları R.D.
La ing ve Thomas Szasz'dan gelmiştir.

Deliliğin Tarihleri
Foucau lt'nu n hacim l i kitabında ( 1 965) sunduğu deliliğin tari h i sosyal
bil i mler ve insan bilimlerinde ciddi araştırmalar ve tartışma la rı n baş­
lamasında merkezi bir rol oynamıştır. Kitap i l k kez Fra nsızca olarak
1 96 1 'de ve ingilizce olarak 1 965'te yayınlanmış ol masına rağmen,
1 970'1ere kadar ingiliz ve Amerikalı sosyologların fazla dikkatini
çekmemiştir. ingilizce çeviri orijinal uzun Historie de la Folie'nin öze­
tid ir. Foucault Hapishanenin Doğuşu nda (1 977) Deliliğin Tarihi'nde
'

(1 965) araştırd ı ğ ı tezi biraz daha genişletir.


Foucault'ya göre, bazı önemli olaylar delilik kavramının ve yakla­
şımlarının tarihinde ortaya çıkan değ işimierin işaretleridir. Bu işa ret-
4. DELiLiK VE PSIKiYATRi 71

ler cüzam ı n azal ması ve Ortaça ğın so nları nda ortadan kalkması,
1 659'da Paris Genel Hastanesi'ni n kurulması, Wil l ia m Tuke ve Phi­
lippe Pinel'in 1 7. yüzyıl sonlarında geliştirdiği akıl hastalarının ahlaki
tedavisi, tıbbi rasyonaliten i n ve tıp mesleğ inin akıl hastalığının teda­
visi konusundaki zaferi ve so n olarak, 1 9. yüzyıl sonla rında akıl hasta­
lığının kontrolünün nihai çözü mü olarak Panoptik bi r cezaevi m ima­
risi nin ortaya çıkış ıdır. Avrupa düşü ncesinde bazı kavramsal ve algı­
sal değişimler bu olaylarla bağlantılıydı. Fouca ult' n u n analizinin bir
teması, Ayd ınlanmadan b u yana deliliğe tepki n i n -fa rkl ı oteritelerin
delinin 'mantık-dışılığı'nı bastı rmak için rasyonel bilgiye başvurduk­
ları- geniş bir susturma politikası nı içerdiğidir. Doğal ola rak, del iler
tıbbi, ahlaki ve bilimsel akıl hastalığı söylemi tarafından giderek daha
fazla kontrol altına alınd ılar, zira onların mantık-dışılığı mantık ve
sistematik düşünce için büyük bir utanç kaynağı oluştu rmaktaydı .
Foucault'nu n Deliliğin Tarihi'nin 'Giriş' kısmında ifade ettiği gibi:

Akıl hastalığ ının durgun dü nyasında modern insan artık deliyle


iletişim kurmaz; bir yandan, akıllı insan deliyi hekime emanet
eder ve böylece sadece hastalığın soyut evrenselliği aracılığıyla
bir il işkiyi otorite kılar; öte yandan, deli topl umla sadece düzen,
fiziksel ve ahlaki kısıtlayıcı lıktan meydana gelen aynı ölçüde so­
yut bir akıl, anonim baskı grubu, uyurnun gerekleri aracılığıyla
iletişim kurar ( 1 965: x).

Ortaçağ sonlarında Avrupa'n ı n düşünce dünyasında delilik cü­


zamın yerini a ld ı; örneğin, Bosch ve Breughel'in resimlerinde deli
korkutucu bir biçimde tasvir edilir. Ayd ınlan maya kadar, del i l ik Av­
rupa'da ve Kuzey Amerika'da, neredeyse hemen her yerde kötü
ruhlar veya büyücü l ükle ilişkilendirilmekteydi. Deli çoğu kez asılmış
veya yakılmışsa da, cezalandırm 9 henüz sistematik hale gelmemişti.
Zararsız del iler halen, Cervantes'in Donkişorta ve Shakespeare'in Kral
Lear'de betim lediği gibi, apta l lı kları n ı bütün g ü n başıboş dolaşarak
sürdürmek ve sergilemekte serbestlerdi.
Birçok bakımdan, apta l l ı k olarak delilik fikrinden mantık-dışılık
olara k delilik algısına geçiş Foucault'nun perspektifini a nlamak için
oldukça önemlidir. Ayd ı nlanma kayna klı bilgiler ve felsefeler 'doğru­
l uğu' sadece doğrudan empirik a lgılarla kavranabilecek bir şeye
indirgediler. Neticede, yeni zihin bilimlerinde, örneğin felsefede,
ancak bil hassa 1 8. ve 1 9. yüzyı l psikolojisi ve psikiyatrisinde doğru­
dan g ü ndel ik olaylar ve davra nışların gözlemlerinden elde edilebile­
cek ve edilemeyecek bilgiler biçiminde köklü bir ayrım yapıl maya
başladı. Del inin davra n ışları ve düşünceleri akıldışı ve yan l ışlık dün-
72 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

yasına a it olarak görülürken, akıl ve doğru l u k özdeşleştirildi.


Caputo'nun ( 1 992) kavrayışlı bir biçimde öne sürdüğü g ibi, zaten
böyle bir d i kotomi 'akı ldışı'd ı r; ve Foucault deliliğin nasıl yo rumlan­
dığına yoğu n laşarak bir arkeolajik çalışma üretmiştir.
Aydınlanma sonrası otoriteler a kıldışını tecrit ve ifşa etmek için
'büyük kapatma'yı teşvik ettiler; bu kapatma 1 7. yüzyıl ortalarında
Fransa'da ve 1 6. yüzyılda i ng iltere'deki ısla hevlerinde uygulanm ıştır.
Büyük kapatma kurumları birçok a maca h izmet etmiştir: d insel ve
ahlaki erdemierin aşıla nması, işsizierin sayısın ın azaltılması ve neti­
cede 1 9. yüzyı lda tıp bilim i n in mabedi olarak yeni meslek psikiyatri­
nin kend i kontrol yöntemleri, psikolojik teorileri ve s ı n ıfla nd ı rma
sistemleri n i gel iştirmesi.
1 9. ve 20. yüzyılda deli hayvani doğaya sahip biri olarak betimle­
·nir, fakat Foucault çalışmalarında bu hususa değinmez (bkz. Jodelet,
1 992). Onlar temel biyolojik d o ğaları nedeniyle iğrenç ve kirl i ve
kendini sınıriayacak en temel g üçlerden yoksun varlıklar olarak be­
timlen mekteydi ve halen de öyledir. Yatan hastalar halkı n izlemek ve
alay etmek için bir ücret ödeyerek g i rdikleri Bedlam gibi tırnarhane­
lerde zincirle bağlanmaktaydı. 1 8. yüzyılda toplardamardan . kan
alma, suya batırma (hidroterapi) gibi birçok psiko-medikal teknoloji
ve farklı mekanik kısıtlayıcılar kullanılmaktaydı. Foucault 1 9. yüzyıl
başlarında i ngil iz hekim Mason Cox'un "dönen makine's i n i şöyle
betimler:

zemine ve tavana sabit dikey bir direk yerleştiril ir; hasta direğin
etrafında dönen yatay bir kol aracılığıyla bir sandalyeye veya asılı
yatağa sıkıca bağlanır; makine "çok kompleks olmayan bir dişmer
sistem i" aracılığıyla 'arzulanan hız'a ayarlanır ( 1 965: 1 76).

Tı rnarhane veya akıl hastanesi bu ve diğer mekanik pratiklerin


uygulandığı bir kurumsal ortam haline gelmiştir. Özell ikle delilere
tahsis edilen bir kurum örneği o larak tırnarhane aslında 1 8. yüzyılın
ürünüydü -bunların ilki ve en önemlisi 1 75 1 'de Londra'da kuru lan
St. Luke hastanesiydi (Busfield, 1 986: 204; Scu ll, 1 993: 1 8). Hastaneler
1 9. yüzyıl ortalarından itibaren Jeremy Bentham'ın Panaptikon'unun
a h laki ve fiziksel m imarisi üzeri ne inşa edilmeye başladı -bunlar
hastaların her zaman tamamen görülebileceği, gözlenebileceği ve
gözetim altında tutulabilecekleri mekanlardı. Panaptiken gardiyan­
lar, bekçiler ve muhafızlar için merkezi bir gözetierne noktası olarak
tasa rlandı. Bu gözetierne noktasından başlayarak koğuşlara davra­
n ışları her za man yetkililer tarafı ndan gözetlenebilecek kişiler yerleş­
tiril i r. Foucault'ya göre, Panapticon baskıcı gücün kapsa m l ı bir i m pa-
4. DELILIK VE PSIKIYATRi 73

ratorluk alanıyd ı. Bedenler, mekan tüm sakinleri her zaman gözetle­


yebilecek şekilde düzenlenerek disiplin altı na alınır ve kategorileştiri­
lir. Günümüzde çoğu hapishane ve akıl hastanesinin mimarisi halen
Panapticon'un etkisini taşımaktadır.
Rasyonalizm ve 1 9. yüzyılda pozitivizm bu uygula maların daha
kesin ve sistematik bir biçimde kullanılmasını mü mkün kılan bilgiler
sağladı. Doğaüstü ve şeytan i güçlerden bilimsel bilgiye geçişi, çoğu
kez, Phil ippe Pinels'in 1 792'de Bicetre tımarh anesinde tecridi kal­
dırması ve üç yıl sonra Fransa'da ku rulan ikinci en büyü k akıl sağ l ı ğ ı
kurumu Sal petriere si mgeler (bkz. Deutsch, 1 949: 89-9 1 ; Doerner,
1 98 1 : 1 27-1 38; Skultans, 1 979: 53-55). 'Psikiyatrinin babası' olarak
görülen Pinel, bazen duyguları anlamak için bilimsel b i r ya klaşım
kullansa da, daha ziyade hastadan kan alma ve hapsetme gibi tıbbi
tedavilerin reddedilerek ahlaki i kna yönteminin tercih edildiği ulus­
lararası etkiye sahip ahlaki tedavi yöntemiyle hatırlanır.
Bu a hlaki vurgu öze l l i kl e Kuveykır Wil liam Tuke'un 1 796'da York
dışındaki ünlü Sığınma Evini inşa ettiği ingiltere'de gel iştiril miştir.
ABD'deki Sığınma Evininin ve benzer akıl hastanelerinin amacı, has­
talara bir aile atmosferinin yaratılabileceği ve probleml i zihi nleri
sakinleştirip meşgul edebilecek iş ve çalışma ortamının yer alacağı
kurumsal olmaya n ve kırsal bir barınak sağlamaktı. Tırnarhane sakin­
lerine öncelikle hayvan muamelesi yapılmayacak, hayırsever bir
yönetim a ltında nezaket ve saygı içinde tedavi edileceklerdi. Yine de,
müsamahakar davranmaktan ziyade, düzenli, kura l l ı bir kontrol tav­
siye edil mekteydi (Busfıeld, 1 986: 208-2 1 2; Deutsch, 1 949: 93; Don­
nely, 1 983: 40-45; Rothman, 1 97 1 : 1 33-1 54). 1 8. yüzyı l ı n ve Viktorya
çağının ahlaka kültürel ilgisi bu tür disiplin işlemlerinin temelini
oluşturacak psikolojik bilgileri sağladı. William Hogarth'ın Ahlaksızm
Ilerlemesi oymabaskısında delilik kötü alışkan lı klar, kadınsılaşma ve
kontrol edilmeyen haz düşkünlüğünü n bedeli olarak tasvir edilir.
Bununla beraber, del iliğin tarihinde insani bir ceza tecili olara k
görü lebilecek a hlaki tedavi Foucault'ya göre bir başka sessizleştirici
söylemdir. Ona göre, Tuke ve Pinel'in ahlaki tedavisi tımarhanede­
kinden bile daha sinsi ve istilacıydı. Pinel'in ahlaki tedavisi "doğrudan
katı kurallar ve a hiakla ilintiliydi" (Doerner, 1 98 1 : 1 34). Toke'un Sı­
ğınma Evi hastalara çocuk muamelesi edilen, coğrafi olarak tecrit
edilmiş bir akıl hastanesiydi. O, fiziksel kısıtlamanın yerine dinsel
öğretiler, a h laki aşağılamalar ve suçlu l u k d uygusuyla kendini kısıt­
la mayı geçirmiştir. Fouca u lt'n u n ifadesiyle:

Delilik keyfilikten, sadece, tımarhanenin yargıçlar ve işkenceciler-


74 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGI

le dolu bir tür nihayetsiz du ruşma; hayattaki bir ihlal in, hapisha­
nedeki hayata uygunluğu nedeniyle, bir toplumsal suç, gözet­
lenme, mahkum etme ve cezalandırma biçimine dönüştüğü bir
du ruşma; hiçbir sonuca sahip olmasa da, içselleştiril miş bir vic­
dan aza bı biçiminde sürekli olarak yeniden başlayan bir du ruşma
haline gelmesi için kurtarıl m ıştı r (1 965: 269).

Za manla Foucau lt deli üzerinde uygu lana n kontrolün daha sıkı


hale geldiğ ini ve g iderek daha fazla kendi n i düzen lemeye yol açtığı­
n ı düşün meye başladı ve burada Weber'in bir 'çelik kafes' olarak
bürokratik toplum metaforunun ya nsıması söz konusud u r. 20. yüzyıl
orta ları nda hasta n ı n zih insel süreçl erini yapay olarak değiştirmek
için ruh halini d üzenl eyen ilaçlar, fa rmakolojik yatıştırıcılar, beyin
cerra h isi ve elektrik şoku tedavisi geliştiri lmişti. N ihayetinde düşün­
ceyi daha doğrudan yön lendirebilecek yeni teknikler sayesinde özel
bir a h laki yeniden-sosya lleşme alanı olarak tırnarhane gereksiz hale
geldi.
Foucault'n u n güç ve bilgi söylemlerini vurgu layan soykütüğü
yaklaşımı daha geleneksel 'ilerlemeci' doğrusal sosyal tarih teorileri­
nin karşısına kon ulabil ir. Ma rksizm veya Marksist işlevselcilik, öze'l i i k­
le Andrew Scull'un ça l ışmasında ( 1 979, 1 98 1 a, 1 989, 1 993) öne ç ı kan
Marksist işlevsekilik sosyal bilimler içinde bunlardan en etkil isiydi.
Foucault dikkati del i l ik anlayışları ve tedavilerindeki değişimierin
ekonomik boyutlarına çekse de, önceden ileri s ü rüldüğü g ibi, onunki
güç ve bilginin maddi yeniden-üretime indi rgenemeyen kültürel
inşalarını vurgu layan hermeneutik bir çabad ır. Öte yandan, Scul l'un
tarih-yazımı, daha dar düzeyde, özel delilik yaklaşım larının kapitalist
sistem açısından 'işlevler'ine odaklanır. Örneğin, Scull'a göre ( 1 979:
36; 1 993: 35), delilerin hastanelere kapatılmasını ve deli l iğin psikiyat­
ri arac ı l ığ ıyla zorun l u bir tı bbi kategoriye dönüştürülmesi n i sağl ayan
şey 1 9. yüzyılda kapitalizmin olgunlaşmasıyla ortaya çıkan toplumsal
dönüşümlerdir. Bu anal ize göre, kapital ist ekonomi -ayrıca bedensel
olara k potansiyel emek-g ücü içinde yer alabileni alamaya ndan ayı­
ran- bir maksimum işgücü hareketl iliği 'ihtiyacı' üretmiştir. Nitekim,
bedensel olarak işgücü içinde yer alamayan yoksullar tıbbi bir kate­
goriye dönüştürül ü r ve kapitalist ihtiyaçlar açısından gereksiz fazla­
lıklar olara k tımarhanelere kapatı lı rken, bedensel olara k yer alabilen­
ler fa brikanın bir tür 'hayvan yemi' haline geldiler.
Fouca u lt ahlaki tedavi dönemini akıl adına sinsi bir koşullandırma
olarak görü rken, Scul l g i bi Marksistler onu, 'yapısal ' faktörlere refe­
ransla, özellikle kapita list sistemin sermaye biriki m inin daha az ak­
saması için sa pkınları farklı kategorilere ayırma gerekliliği temelinde
4. DELiLiK VE PSiKiYATRi 75

açıkla ma eği limi ndedir. Scul l'a göre ( 1 993: 227-228) ahlaki tedavinin
gözden düşmesinin nedeni onu tıbba dahil etmeye çal ışan mesleki
ideolojinin zayıf olmasıdır. Hekimlerin, g ündelik bilg i leri uygula mak­
tan ziyade, fizyo lojik teorilere (örneğin, kafatası bilimine) başvurarak
'bilim'le ilgili ek iddialar sayesinde daha üstün görün meleri zor de­
ğildi. 1 9. yüzyıl ı n ilk yarısında, ahlaki tedaviyle il işki l i fikirler kolayca ­
halkın tıp bilimine g üvenini artırmak için sunu lan- tıbbi fikirlerin
içine yedirildi. Tı p gelişen teknik cephanesine ahlaki tedaviyi de dahil
ederek tıbbi tekel içi n Parlamentoyu ikna edebilecek bir platform
yaratmayı başardı ve gerçekte 1 845'te Akıl Hastanesi Yasası ve Akı l
Hasta l ı ğ ı Yasas ının geçmesiyle bu talep fiilen tan ı n m ış oldu. Bu Yasa­
larla merkezi bir a kı l sağ l ı ğ ı komisyonu kuruldu ve bölge akıl hasta­
neleri inşa edildi (bkz. Busfield, 1 986: 245).
Yüzyıl ilerlerken, daha fazla deli ve yoksulun hastaneye yatırılma­
sıyla ve sokağın a hlaki tedavi i l kelerinin terk edilmes iyle bu tı rnarha­
nelerin sayısı ve büyüklü kleri arttı. Psikiyatrlar hem deliliği tan ı m la­
makla hem de hastaların tırnarhaneye yatırıl masıyla yükümlü olduk­
ları için kendi hizmetlerine ta lep yarata bil i rlerdi. Britanya'da 1 849'da
akıl hastanesinde yatanların sayısı 23 akıl hastanesinde yaklaşık
27.000 kişiyken, 1 909'da 95 akıl hastanesinde 1 05.000 kişi tedavi
görmekteydi (Scull, 1 993: 369). 1 807'de resmen akıl hastası olarak
tanımlanan kişilerin topla m ı sadece 2248'ti (Scull, 1 993: 337). 1 9.
yüzyıl sonlarında bir akıl hastanesi ortalama 1 000 hasta barındırmak­
taydı. Benzer şekilde, ABD'de hastaneler ve tımarhanelerde yatan
akıl hastası sayısı 1 840'da 2561 'ken, bu miktar 1 890'da 74.028'e fırla­
dı (Deutsch, 1 949: 232). Devlet akıl hastanelerin in sayısı 1 825'te
9'ken 1 865'te 62'ye çıktı (Dain, 1 964: 55). Akıl hastanelerinin sayısı
artar ve aşırı kalabalı klaşırken, terapiye daya l ı tedaviden ziyade ko­
.�
ruyucu tedavi kurala dönüştü.
Scul l ( 1 993: 344-363) a kı l hastanelerinde yatanların sayısının art­
masını hem mesleki emperyalizm (psikiyatrların hep daha kapsam l ı
del ilik tan ı mları geliştirmeleri) h e m de kam u n u n akıl hasta nelerini
isten meyen akrabaları ortadan kaldırma alanları olarak görmesi eği­
limindeki artışla açıklar. Bununla beraber, Busfield'e göre ( 1 986:
Bölü m 6), ingiliz Yoksullar Yasası sistemi akıl hastanelerinin genişle­
til mesi için gerekli siyasal, toplu msal ve ekonomik çerçeveyi ol uş­
turmuştur. Devlet akıl hastaneleri esasen Yoksulluk Yasası kurumla­
rıydı ve za manla, kendine bakamayacak olanları n kalabilecekleri
ucuz yerlere dönüştüler. Bu düşüneeye göre, daha sonra bir reform
konusu haline gelecek uzun dönem l i koruyucu tedavi örüntüsünü
belirleyen güç psikiyatri mesleği değil devletti.
76 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

Bununla beraber, ABD'de deliliğin sosyal tarihi Foucaultc u ve


Marksist "Britanya ve Avrupa'da deliliğin tarihi" açıklamaları nda
doğrudan a na l iz edilmeyen i lginç karşıtl ıklar sergiler. ABD'de ku rum­
sal bir sistem Avrupa'dan sonra gelişti ve i l k akıl hastanesi 1 756'da
Philadelph ia'da kuruldu. 1 830'Iarda birçok eyalette, del ilerin yayg ı n
başı boşl ukları, tutuklanmaları v e tımarhanelere kapatıl maları karşı­
sında devlet akıl hastaneleri i nşa etmeye çal ışan güçlü bir h areket
başladı ve bunlardan ilki 1 833'te Massachusetts, Worcester'da inşa
edildi. Bu akıl hastanelerinden çoğ unun ilham kaynağı York Sığınma
Evi olsa da, ABD'de ingiliz tedavi model inde tıbbın rolünün asgari
düzeyde ka l masına karşı bir tepki vardı (Deutsch, 1 949: 1 1 1 ).
Amerikan psikiyatri teorisi üzerindeki güçlü bir etki Bağı msızlık
Bildirgesi'nin imzalayıcıları ndan biri olan, Köleliğin Ka ldırılması Der­
neği'nin başkanlığını yapan ve Amerikan psikiyatrisinin kurucusu
olara k kabul edilen Benja min Rush'tı (1 746- 1 8 1 3). Onun yüzü Ameri­
kan Psikiyatri Derneği'nin ambleminde yer al maktad ı r. Rush ilk genel
psikiyatri elkitabını ABD'de 1 8 1 2'de yayınladı. Onun kitabı Akti Hasta­
lan Üzerine Ttbbi Araşttrmalar ve Gözlemler ABD'de 70 yıl boyunca
alandaki tek metin olarak kaldı. Szasz ( 1 970: 1 4 1 -1 43) Rush'ı n yazıla­
rında sosyal problemler ve kişilik özel l i klerinin kapsam l ı tıbbi katego­
rilere dönüştürülmesine d ikkat çeker. Rush, örneğin, Amerikan Dev­
rimi'nin görüşünün aksine, tıbbın g üçlerine inanmamanın ve ateiz­
min birer hasta l ı k olduğuna inan ır. Delil ik, Rush'a göre, kaynağında
beyin damarları yatan bir damar hasta l ığıdır (bkz. Deutsch, 1 949:
Böl ü m 5; Szasz, 1 970: Böl ü m 9). Temel çözümler toplardamardan ka n
alma (venesection), m üshiller ve kustu rucu ilaçları içerir. Rush bir
hastada 47 işlernde 470 ons kan aldığını rapor eder ve bu uygula ma­
yı yazılarında ayrıntılı olara k savunur. Rush tedavi amacıyla Fou­
cault'nun Avrupa'yla ilgili betimlediklerine benzer oldukça pahalı
mekanik a raçlar, örneği n jiratör· ve sakinleştirici koltuk icat etmiştir
(Deutsch, 1 979: 79).
Mekanik kısıtlamanın daha açık hale geldiği 1 9. yüzyıl sonlarına
kadar Britanya'daki çoğu akıl hastanesi, özellikle John Connoly'nin
( 1 794-1 867) Hanwell akıl hastanesinde kısıtlamaya karşı çıkması
sonucunda fiziksel özürlü hasta lara karşı tedbirli bir görüşü benim­
sedi. Öte yandan, 'Utica beşiği', hidroterapi ve kimyasal yatıştırıcılar
gibi a raçları beni mseyen Amerika n psikiyatrlar ve akıl hastanesi yö­
netici leri Connoly'nin politikası n ı büyük ölçüde reddettiler (bkz.

• Bir nesne veya insanı kendi ekseni etrafında döndürebilme gücüne sahip
bir alet.
4. DELiLiK VE PSIKIYATRi 77

Castel et al., 1 982: 1 9; Deutsch, 1 949: 222-223). Bu kısıtlamaları yük­


sek sesle savunanlara göre, 'kırmızı kan l ı ' Amerika l ı la r özg ü rl ü kçü ve
özgür d üşüncel iyken, ingilizler (mantıklı veya deli) otoriteden korkan
ve itaatkar varlıklard ı r (Deutsch, 1 949: 224). Sonuç olarak, Amerikalı
yetkililer Avru pal ı meslektaşlarına göre daha yüksek oranda rahatsız­
lık rapor etme eğilimindeydi. Sı nıfsal talepleri ol mayan ve sosya l
ha reketlilik düzeyi daha yüksek olan bu toplumsal düzen Avrupa'da
nüfusun büyük çoğunluğunun yoksun olduğu geniş fırsatlar ve im­
kanlara ulaşma n ı n yolunu açtı. Sonuç olara k, Amerikan topl umu akıl
hasta l ığına yol açtığına inanılan büyük tutkuları, doyurmasa da,
öd ül lendirdi (Rothma n, 1 97 1 : 1 1 5). 20. yüzyıl başlarında Kaliforniya
gibi Batılı eyaletlerde akıl hastalığı oranları oldukça yüksekti. Bunun
t ıbbi açıklaması, altın histerisinin ve devletin dinamik sanayileşmeyi
teşviki nin deliliği artıran istikrarsız bir toplum yaratmasıydı (Fox,
1 978: 22).
Avru palı ü l kelerin aksine, ABD nüfusu fetih ve sömü rgeleştirme­
den beri daha açık bir biçimde çok kültürl üydü. Farkl ı i nsa n g rupları­
nın dina mik ka rışı m ı belirli bir anomi ve normsuzluğu teşvik ederek
akıl hastalığı eğili mlerini şiddetlendirmekteydi. Gerçekte, 1 9. yüzyıl
ortalarında akıl hastanelerindeki en kuşkul u alt grup m uhtemelen
yeni göçmenlerdi (Rothman, 1 97 1 : 283). Fox ( 1 978: Bölüm 4) San
Francisco'da 20. yüzyılın ilk 30 yılında akıl hasta l ığına yakalanma
düzeyleri araştı rmasında yabancı doğ u m l u hastaları n daha yüksek
oranda yer aldığını buldu. Göçmenler sadece akıl hastanelerinde
daha fazla yer almıyordu, onlar aynı zamanda m u htemelen daha
fazla işçi sınıfından bireyierdi ve m uhtemelen daha fazla oranda
polis tarafından gözaltına a l ı nmışlard ı. Edward Jarwis ve isaac Ray
gibi tan ı nmış psikiyatrlar iriandalı göçmenlerin özell ikle deliliğe daha
fazla eği l i m l i olduklarını düşünüyordu . Bu durum yoksull uk, eğitim­
sizlik, ayyaşlık ve Amerikan toplumunun koşullarına adapte olarna­
makla açıklanıyordu. Worcestor Devlet Hastanesi'ndeki bir yönetici
1 840'1arda i rlandalılardaki düşük iyileşme ora n ı n ı onların 'tedbirl i l ik­
leri' ve "anavatanlarına güçl ü bağl ı l ı kları" ile açıklamaktaydı (Dain,
1 964: 1 02). irlandalılara ve diğer ya bancı doğ u m l u hastalara muh­
temelen daha farklı tedaviler uygulanmaktaydı (Grob, 1 973: 230).
Sözde akıl hasta l ığına eğil imli bir başka grup Afrika kökenli Ame­
rika l ılar, özell ikle özgürlüğünü kazanmış kölelerdi. Örneğin, Ben­
jamin Rush Zencilerin aşırı pigment biçiminde kendini gösteren bir
kalıtsal cüzam biçim inden m ustarip olduklarına inanıyordu (Szasz,
1 970: 1 55). iç Savaştan sonra Amerikal ı bilim adamları a rasında Afri­
kallları n a natomik özel liklerine büyük ilgi vardı. Köleliğin kaldırılma-
78 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BİLGİ

sından sonra Birleşik Devletler Ruh Sağ l ı ğ ı Komisyonu'nun zencileri


a raştı rmak için oluşturd uğu ka psam l ı bir a raştırmada Zencilerin
ı rksa l d ış görünüşü, burun genişliği, beyin ağırlığı ve genişliğini Av­
rupa lılarınkilerle ka rşılaştırma k için antropometrik ölçümler kullanıl­
dı. Bu karşılaştırmalar temelinde, Afrika kökenli Amerika l ı la rın zihi n­
sel seviyelerinin çoğu kez daha düşük olduğu sonucuna ulaşıldı. Bu
a raştırmaların köle sahiplerinin çıkarlarına h izmet etmedikleri için
bilimsel güvenirliğe sahip oldukla rı kararına varıldı (Ha l ler, 1 97 1 : 34).
Bununla beraber, özgürl üğünü kazanan köleler arasındaki a kıl hasta­
lığı oranının köleler arasında kinden daha yüksek olduğunu göster­
diği iddia edilen veriler köleliği destekleyen pol itikacılar tarafından
"kölelik Zenciler üzerinde koruyucu bir etkiye sahi pken, özg ürleş­
menin bir tehdit oluşturd uğu" fi krini geliştirmek için kullanıldı (Dai n,
1 964: 1 06). Diğer kafatası-bi l i mi araştı rmal arı, örneğin 1 850'de Louis
Agassiz'in ve Samuel George Morton'ın 1 820- 1 85 1 yıl ları arasındaki
çalışmaları bu düşünce çizgisini beslerneye hizmet etti (Gould, 1 98 1 :
42-68).
Daha açık bir biyolojik yönel i m i temsil eden Amerikan psikiyatrlar
kalıtsal faktörleri, özell ikle deliliğin Mendelci genetik mekanizmalada
ebeveynden çocuğa geçebileceği n i vurg u l amaya başladılar. Bu yö­
nelimi 20. yüzyı l başlarında ırksal safl ı k hareketi temsil eder. I rksal
safl ık terimi -kelimenin tam a n la m ıyla 'kalıtsal soyluluk' fikri- Charles
Darwin'in bir kuzeni Francis Galton tarafı ndan icat edil m iştir. Irksal
safl ı k felsefesi büyük ölçüde Darwin'in insamn Türeyişi ( 1 98 1 ) adlı
çal ışmasındaki doğal seleksiyon i l kelerinden ve özellikle btrakımz
yapsınlarct kapitalizm anlayışının ve topl umsal eşitsizl iğin organik
temelini ortaya koymaya çalışan Herbert Spencer'ın yazılarında öne
çıkan Sosyal Darwinist ha reketten esinlenerek geliştirilm iştir.
Sosyal Darwinizm farklı i nsan nüfuslarının uygunlukianna göre
kademelendirilebileceği ve 'uyg un'u yetiştirmenin ve 'uygunsuz'u
engellemenin (olumsuz ı rkların ıslahının) bir bütün olara k uygarlığın
çıka rına olduğu düşüncesiyle ilgil iydi. Pratikte bu düşü nce 'uygun­
suz' olarak ta nı mlanan g rupların -Afrika kökenli Amerikal ı l a r, yoksul­
lar, zihinsel özürlüler ve göçmenlerin- "olumsuz ırkları ıslah hareke­
ti"nin hedefleri olması a nlamına geliyordu . Bu d üşünce, örneğ in
1 882 Çiniileri Tecrit Yasası göçmenlik karşıtı yasaları ve daha doğru­
dan kuzey iska ndinavya'da n ve Avrupa'nın batısından göçü teşvik
ederken g üney Akdeniz'den ve doğu iskandinavya'dan göçleri en­
gellemeye ça lışan 1 924 Göçmen yasasını etkiledi ( Kevles, 1 985: 94-
96). I rksal ıslah hareketi 1 900'1erin başlarından 1 920'1ere kadar zihin­
sel özürlülük tartışmalarını etkisi a ltına aldı. Bir u l us 'stoku'na siyasal
4. DELiLiK VE PSIKiYATRi 79

ve bilimsel ilgi döneminde a kı l hastalığının (ayrıca, düşük zekanın)


kalıtsal b i r kusu r olduğu fikri büyük taraftar topladı. Tecrit etme ve
safiaştırma kusurlu stoku h a lletmeni n iki temel yol u haline geldi.
1 930'1arda yaklaşık 24 eyalet yasasında akıl hastası ve düşük zeka lı
'kusurl u lar'ın zorla steril izasyon u n a izin veren maddeler vardı
(Kevles, 1 985: 1 1 1 ).
Dönüm noktası Üst Mahkemenin 1 927'de Buck ve Bel/ davasında
bu tür u yg ulamal a ra güçlü bir h ukuki zemin sağ l a masıydı. Bu dava
zihinsel özürlü bir kadının kızı Carrie Buck'la ilgiliyd i. Carrie Sara l ı ve
Zihinsel Özürl üler için ol uşturulan Virginia Kolonisinde bir kız çocu­
ğuna (Vivian) hamile kaldı. Koloni Carrie'nin itirazlarına rağmen
Vivian'ın sterilizasyonunda ısra rl ıydı. Dava Ü st Mahkemeye geldiğ in­
de henüz yedi ayl ı k olan Vivian bir d izi zeka testine tabi tutuldu ve
kusurlu çıktı. Kanıtları i nceleyen uzman onun kesinlikle normal ol­
madığı 'görüş'ündeydi. Carrie Buck davayı kaybetti. Özetle ifade
edersek, O liver Wendell Holmes' u n ü n l ü sözüne göre "Üç embesil ler
kuşağı yeterlidir". Virg i n ia Kolonisi on yılda 1 .000 kişiyi temizledi.
ABD'de 1 930'1arın ortalarında 20.000 sterilizasyon gerçekleştirildi.
Kaliforniya ırksal ısiaha başvuran, 1 900'1arın başlarında akıl hastaları­
nın 'kısırlaştırılması' için önlem ler a l a n ülkelerin başında yer almak­
taydı (Fox, 1 978: 27). B u n u n la beraber, Amerikan psikiyatri teori ve
pratiğine Sosyal Darwi nizmi n ve ırksal ıslahın g irmesi sadece Ameri­
ka'ya özgü bir sapkı n l ı k örneği değ i ld ir. Hem Skultans ( 1 979) hem
Showalter ( 1 985: Böl ü m 4) Britanya'da (özellikle çalışması hemen her
zaman zihinsel rahatsızi ık, a h laki uyg unsuzl uk ve suçun temeli olarak
dejeneratif ve ka l ıtsa l kusurl a rı vurgulayan Henry Maudsley'ni n etkisi
altında) 'psikiyatrik Darwin izm'in yaygınl ığına dikkat çeker. N itekim,
Avrupa ve ABD del i l i k a n layışları soykütükleri ve etkileri bakımından
farkl ılıklar sergilese de, 20. yüzyıl b'aşlarında ara larındaki yakınlaşma­
lar daha bel irgindi.
Foucault ve Weber'in çalışmasından bilindiği üzere, 20. yüzyıl
tüm toplumsal hayatı n bürokratik olarak düzenlenmesinde bir yo­
ğunlaşmayı ve insani fa illiğin rol ü nde azalışı temsil eder. Bir toplum­
sal-tıbbi d isiplin olara k psikiyatrinin sosya l kontroldeki bu genel
artışın bir parça s ı n ı oluşturd uğu düşünülebilir. Akıl hastal ığıyla ilgili
tıbbi çözüm lerden veya ilişki l i biyolojik teşhis kategorilerinden yok­
sun olan psikiyatrla r 1. Dü nya Savaşı'na kadar büyük ölçüde idari
kontrol tekn iklerine ve Darwinist evrimci biyolojiden a l ınan kabulle­
re dayandılar. Bu tutum bir bilim olma iddiası için zara rlıydı ve psiki­
yatrinin bir branşını o l u şturduğu tıp mesleği için utanç vericiydi.
1 920'1erde psikiyatri teşhis alanı kon usu nda nörolojiyle ve ABD'de ve
80 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

Avrupa ü l kelerinde psikanalizle rekabet içi ndeydi (bkz. Armstrong,


1 983: 20-22). Hem nöroloji hem psikanal iz, oldukça farklı biçim l erde,
daha spesifik nedensel bağla ntı lar kurd ular ve tedavi tarzları önerdi­
ler.
'Zihin alanı'ndaki meslek içi rekabet ortamında, 1 920'1er hastada
komaya veya kas spazm larına yol açan bazı fa rklı 'şok' tedavileriyle
psikiyatrik deneyler ve araştı rmalara tan ı k oldu. Sonraki on yılda,
uygula malara insilün koması tedavisi ve elektroşok tedavisi (ECT)
dahil edildi. insilün koması tedavisi 1 950'1 erde gel iştiriise de, Britan­
ya'da daha sonra ve kapsam lı ol arak kullanıldı. 1 960'lar ve 1 970'1erde
popülerliği azalsa ve hakkı nda kötü şeyler yazılsa da, elektroşok
tedavisi 1 980'1er ve 1 990'1arda yeniden ca niandı (bkz. Abrams, 1 989;
Coffey a nd Weiner, 1 990; Frank, 1 990; Rymer, 1 989). Elektroşok te­
davisi başlarda sara ve şizofrenik durumlar arasında bir çelişki oldu­
ğu fikrine dayanmaktaydı. Bir şizofrende sara semptomlarına yol
açarak tedavinin mümkün olduğu düşünül mekteydi. Bunun yerini,
daha sonra, elektroşok tedavisinin şiddetli depresyon geçiren hasta­
l arda en etki li yöntem olduğu fikri aldı. Psikiyatrlar Konseyi'nin 1 989
tarihli bir belgesinde elektroşok tedavisinin a ntidepresan etkisinin
net o l madığı kabul edilir. Bu prosed ür üzerine bazı analizlerde, onun
etkilerini iyatrojeni k beyin hasarının yol açtığ ı hafıza kaybıyla göste­
rebileceği öne sürülmüştür (Breggin, 1 979: F rank, 1 990; Warren,
1 988).
En dolaysız iyatrojenik* hasar lobotomi (beynin bir parçasının
a meliyatla al ınması) ve lökotomi (beyni n ön lobundaki beyaz mad­
denin a l ı nması) gibi cerrah i tekniklerden sonra ortaya çıkar. Nörolojik
cerrahi ilk kez 1 936'da kullanılmıştı r ve g ü n ü m üzde sınırlı ölçüde
kullanıl maya deva m etmektedir. Beyin ön lobundaki bazı sin irlerin
kesilmesi (prefrontal leucotomy), beynin bir parçasının amel iyatla
a l ı nması yöntemi Portekizli nörolog Egas Moniz tarafından b u l u n­
m uştur. Moniz'in 1 930'1arın ortalarındaki i l k operasyonlarından itiba­
ren işlem d ünyaya h ızla yayı l m ıştır ve psikiyatrik teçhizatı n önemli
bir parçasın ı oluşturmaktadır. Moniz katkısı nedeniyle 1 949'da Nobel
Tıp Ödülü aldı (Valenstein, 1 986). Nitekim, 20. yüzyıl ortalarında
mantıkdışılık sadece dışarıda n kurumsal tecritle kontrol altına a l ı n­
mayıp, aynı zamanda (beyin cerrahia rının yaptığı gibi) hasta l ı k be­
denden kesilerek çıkartıl maya çal ışıldı. Beyin cerra hiarı beyni n zihin­
sel olara k kusurlu durumlara yol açtığ ı iddia edilen kısımlarını tama-

• latrogenic: hekimlerin faaliyetlerinden kaynaklanan, bir cerrah veya dok­


torun tedavisi, tıbbi müdahaleler sonucunda ortaya çıkan.
4. DELILiK VE PSiKiYATRi 81

men alarak, Foucau ltcu terimlerle, 'Doğru'yu empoze edebi ldiler.

Kurumsuzlaştnma ve Toplum Ruh Sağlıği


B u n u n l a beraber, l l . Dü nya Savaşı'ndan sonra tedavi yerleri v e pro­
sed ü rlerinde bir başka öne m l i değişim ortaya çıkm ıştır. Çoğu Batıl ı
ülkede akıl hastanesinin etkil iliği sorg u lanmaya başladı. B i r asırdır
egemen zihinsel tedavi tarzının yeniden değerl endirilmesi nihaye­
tinde iki önemli gelişmeye yol açtı: binlerce hasta n ı n uzunca süred i r
yattıkları hastanelerden ta h liye ed ilmesi ve halk sağl ığına v e ilişki l i
olarak toplum içinde psikiyatrik tedaviye yönelme.
Pratikte, kurumsuzlaştırma akıl hastanelerinde yatan bireylerin
sayısında çarpıcı azai malara yol açtı. ingiltere ve Galler ile ABD'de
hastane yatak sayısındaki düşüşler Tablo 4.1 ve 4.2'de sunulmuştur.

Tablo 4.1 i ngiltere ve Galler'de akıl hasta­


nelerinde yatanların miktarı, 1 955-1 991
Yıl Hastane nüfusu
1 955 1 43.000
1 965 1 20.000
1 970 1 1 1 .000
1 975 87.000
1 986 60.000
1 991 43.000 (tahmini)

Kaynak: Bean and Mounser, 1 993: 20

Tablo 4.2 ABD'de 7 950- 1 986 ytllan arasmda


devlet akti hastanelerinde yatanlarm miktan

Yıl Hastane nüfusu


1 950 5 1 3.000
1 955 559.000
1 960 536.000
1 965 475.000
1 969 370.000
1 975 1 93.000
1 979 1 40.000
1 981 1 25.000
1 983 1 1 7.000
1 986 1 1 1 .000

Kaynaklar. Brown, 1 985: 5 1 ; National institute for Mental Health,


1 990: 36'dan uyarlanmıştır
82 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGI

Psikiyatrik yayın d ü nyası ve eleştirel olmayan gözlemciler,


1 9 5 1 'de Fransa'da rezerpin' içerikli klorpromazin (sakinleştirici ilaç)
sentezi uygulamasından hasta ların akıl hastanelerinden çıkartılarak
top luma katılmaları hareketi için bir gerekl i l i k ve katal izör olarak söz
ederler. (ABD'de thorazine olarak ifade edilen) klorpromazin kul la­
n ı m ı hızla yayıl m ıştır ve g ü n ü m üzde hala kapsamlı olara k kullanıl­
maktadır. Psikiyatrlar ve ilaç şi rketlerinin temel bir argü manı,
klorpromazin ve diğer psiko-aktif uyuşturucu ilaçların akıl hastalarını
başarılı bir biçimde tedavi ettiği ve bu yüzden kuru msuzlaştırmayı
mümkün kıldığıyd ı. ikinci bir görüş, zih insel rahatsızlı kları 'tedavi'
etmeseler de, bu i laçları n psikotik semptomları kontrole ve böylece
doktorlarda şizofreninin ve şimdiye kadar d üzel meyen hastaların
hastane dışı nda tedavi edebileceğine inanmalarına yard ı mcı oldu­
ğ udur.
Sosyal bilimlerde klorpromazin tezine en kuvvetli itirazlar 'büyül ü
vuruş'a iki zeminde karşı çıkan Scu l l'dan ( 1 977) gelmiştir: ( 1 )
klorpromazin sadece bir 'kimyasal deli gömleği' veya 'sıvı i laç' görevi
yüklendiği için, hastanın yaşadığı asıl rahatsızl ı kl a r veya probleml � r­
de etki l i ol maz ve bu nedenle yeterl i değil, kısmi bir tedavidir ve (2)
i l k rahatlatıcılar klorpromazinden önce kullanılmaya başlamış ve akıl
hastanelerine yatış oranları 1 940'1arda düşmeye başlamıştır. Bu son
görüş "rahatlama oranlarındaki artışların psikotropik i laçlar ku llan­
madan önce gerçekleştiği, yeni ortaya çıkmad ığı, aksine bir süredir
göze çarpan bir genel eği l imin uzantısını temsil ettiği" sonucuna
u laşan Gronfein'in ( 1 985: 448) daha özel bir araştı rmasıyla destek­
lenmiştir.
Kurumsuzlaştırmanın ikinci muhtemel temeli akıl hastanelerine
eleştirilerin artmasıdı r. Scul l'a göre, akıl hastanesi koşullarında hakla­
rın büyük ölçüde ihlali 1 9. yüzyı l ı n ikinci ya rısına kadar uzanır ve 20.
yüzyıl kam uoyu n u az çok meşg u l eden bir konudur. ABD'de, Mary
Jane Ward'ın Yi/an YuvasJ gibi romanlar, M ike Gorman ( 1 956) ve
Al bert Deutsch'un ( 1 96 1 ) devlet akıl hastanelerindeki pis ve onur
kırıcı koşullarla i l g i l i gazete haberleri ve Erving Goffman'ın TJmarha­
neler'de ( 1 96 1 ) akıl hastalarının tecridi, küçük d ü şürül meleri ve in­
san l ı kta n uzaklaştınimalarına karşı sosyolojik eleştirisi ruh sağl ığı
kurumunun konu munu çok az desteklemekteydi. Deutsch ( 1 949:
449) 1 930'1arın koşullarına işa ret ederek şu tespiti yapar:

' Kan basıncını d ü ş ü rücü etkiye sahip alkoloid.


4. DELiLIK VE PSiKIYATRi 83

Yazar devlet hastanesi doktorlarının, hiçbir baskı a ltında kalma­


dan, domuz gibi h ayvanl arın koğuşlardaki hastaların çoğundan
daha iyi beslendikleri, barındıkları ve bakıldıklarını itiraf ettiklerini
işitmiştir. O zincirlenmiş, çıplak, deli gömleği giydirilm iş ve yatak­
Ianna bağlanmış yüzlerce hasta gördü; insanlar gibi yemek yiye­
meyecekleri düşünüldüğü için değil, etrafiarında yeterince kaşık
ve diğer sofra aletleri olmadığı için yemeğini elle yemek zorunda
kalan akıl hastaları gördü. O hastaların normal kapasitelerinin iki
veya üç katı kadar insanla dol u koğ uşlarda, birbirine bağlanmış
yataklarda üst üste yattı klarını gördü.

Britanya'da Russell Barton Kurumsal Nevroz'da ( 1 959) uzun süre


yatan hastalarda yeni bir iyatrojenik rahatsızlık biçim i n in geliştiğini
iine sürer. Bununla beraber, Scul l ( 1 977) bu akıl hastanesi eleştirisini,
�öz konusu özgürlükçü kişiler ve çalışmaların ı n siyasal a la nda yeterli
.ığırlığa ve yaygınlığa sahip olmadığ ını söyleyerek göz a rdı eder.
Ayrıca, bu eleştiriler zaten yaklaşık yüzyı ldır varsa, niçin bu dönemde
etki l i o l muşlardır?
Scul l'a göre, kurumsuzlaştırmanın esas kaynağı devletin m a li
krizidir. 1 945'ten sonra devletin sosyal planlamada rol ü arttı.
1 960'1arda bu uygulamanın ekono m ik m a l iyetleri görü n ü r hale geldi
ve kam usal h a rcamaların kontrol altına a l ı n m ası gerekiyordu. Bu,
Scul l'a göre, bir ölçüde suçl ular ve genç suçl ular kadar akıl hastalarını
da 'tecritten vazgeçerek' başarıldı. Dolayısıyla, kuru m suzlaştırma
tımarhanenin dehşet verici yanlarıyla m ücadele eden l i bera l ler ile
Kaliforniya'da 1 969-1 972 yılları arasında bazı büyük devlet akıl has­
tanelerini kapatarak başkan seçilen Vali Ronald Reagan g i bi mali
muhafaza ka rlar arasındaki tu haf ittifakı temsil etmekteydi .
Scull'ın çalışmasını eleştiren Busfield'e göre mali kriz tezi bazı açı­
lardan kusurludur ( 1 986: 326-330)! Scull Britanya'da ilk kez 1 950'­
lerde sosyal refah h izmetlerinde başlayan kurumsuzlaştırmanın daha
önce bir genişleme döneminden geçtiğini göz ardı eder, dolayısıyla
bu tür politikalar mali krizle açıklanamaz. Ayrıca, Scull ekonomik
nedenleri aktarmaya çalışı rken uzman psikiyatrların rol ü n ü göz ardı
eder. Böylece Busfield'a göre ( 1 986: 344), kurumsuzlaştırmanın bir
başka m u htemel temeli daha vard ı r: psikiyatri mesleğinin statüsü­
nün a kı l hastaneleriyle olan bağ lantılardan ol u msuz etkilenmesi ve
psikiyatrlara daha fazla mesleki prestij fırsatlarının yol u n u açan bir
topl uma geçil m esi. iktisat teorilerinin 'yapısal' h ü manizm karşıtl ı­
ğı'nın eleştirildiği psikiyatri pol itikasındaki değişim ler üzerine daha
yeni a raştırmalarda, ayrıca, psikiyatri mesleğ inin çıkarlarının ve onun
değişen delilik anlayışlarının dikkate a l ı n m ası gerektiği vurgu lanır
84 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

(bkz. Prior, 1 99 1 ).
ABD'de kurumsuzlaştırmayı m ü m kün kılan yasa lar a kıl hasta lığı­
n ı n kökenieri kon usundaki düşü ncelerin değişmesinden kesinlikle
etkilenmiştir. Kong re'ye Başkan Kennedy ta rafından sunulan 1 963
Toplum Ruh Sağlığı Merkezl eri (CMHC) Yasası bu konuda çok açık bir
gündem ortaya koymuştur. Kennedy ( 1 963: 29) bu yasayı öneri rken
mevcut akıl hastanesi sistemi n i "çağdışı ve aşırı ka labalık bir koru­
macı devlet kurumları zinciri" ol makla eleştirir. Onun ifadesiyle, "ko­
rumacı tecridin soğuk merhametine bel bağlamanın yerini top l u­
m u n ilgisi ve kapasitelerinin açık sıcaklığı alacaktır" ( 1 963: 30).
Kennedy'nin hedefler listesinin tepesinde topl u m un gücünü artıra­
cak önlemler yer al maktaydı. ikinci öneri ruh sağlığı hizmetleri per­
sonelinin sayısının a rtırılmasıydı. Üçüncü olarak, Kennedy kısaca
teşhis, tedavi, eğitim ve rehabilitasyon i m kanlarına değinmekteydi.
Somut önermelerin merkezi birimi 'kapsamlı' Toplum Ruh Sağlığı
Merkezleriydi. Kam usal veya özel olarak işieyebilen bu merkezlerin
görevi toplum içinde güven lik ağları sağlamaktı. Onlar bel irli nüfus­
ların akıl sağl ığıyla ilgili problemlerini henüz başlangıç evrelerinde
ele a lacak ve böylece devlet akıl hastanelerinin a rtmasını önleyecek­
lerdi. Toplum Ruh Sağlığı Merkezleri başlangıçta Federal hükümet
tarafından kuruldu, ancak zamanla eyaletlerden bu merkezlerin
fon la rının büyük bir kısmını desteklemeleri beklendi . Yasaya göre,
her eyaletin, Top l u m Ruh Sağ lığı Merkezlerini bel irli nüfuslara h izmet
sunan hastane alanları olarak kon umlandı rması gerekiyord u. Toplum
Ruh Sağlığı Merkezleri ı rkı, cinsiyeti, yaşı veya ödeme gücüne bak­
maksızın bütün m üşterilere h izmet etmeleri için planlanmıştı. Fede­
ral yönetim sistemin planlanmasını ve mali olara k desteklenmesini
üstlendi.
Toplum Ruh Sağlığı Merkezleri Yasasına psikiyatride akıl hastalı­
ğında kalıtsal fa ktörlerden ziyade çevresel faktörlerin önemine vur­
gunun artması eşlik etse de (Lerman, 1 982: 85), bu yasa biyomedikal
bilginin kullanışlığına inancın zayıfla masına değil, psikiyatrinin top­
l u msal alan ları da kapsayacak biçimde genişletil mesine yol açtı.
Psikiyatrlar ve ruh sağlığı uzmanları kendilerini psikanal izden
lobotomiye kadar birçok farklı yol l a akıl hastalığını ön leyen ve tedavi
eden öncü bir sosyal hareketin parçası olarak görd üler (bkz. Brown,
1 985: 59-60).
1 980'1erde ABD'de mevcut a kıl hastanesi sistemini yıkarak top­
l u m içinde tedavi (community care) uyg ulamasına geçmek için d iğer
ü l kelerde benzeri görülmeyen kapsamda bir girişim başlatıldı (Jones,
1 988: 8 1 ). 1 980'1erin sonlarında Thatcher h ükümeti sağlık hizmetleri
4. DELiLiK VE PSiKIYATRi 85

reformlarını devreye sokuncaya kadar i ngilizler bu kon uda daha


gevşek görün mekteydi. ilk top l u m içinde tedavi g i rişimleri 1 954-
1 957 yılları a rasında Ruh Hastalığı ve Zih insel Kusurlar Yasası Komis­
yonu sayesinde başlatı ldı. Komisyonun Percy Raporu adıyla yayınla­
nan sonuçları g ü ncel liğini yitirmiş sertifıkalar ve zorun l u tedavi yasa­
larına ve hasta ların (hepsi n i n değ ilse de) çoğunun ruh sağlığı kurum­
l a rı dışında tedavisinin m ü m kü n o l u p olmadığı sorusuna ışık tuttu
(bkz. Busfield, 1 986: 340-341 ; U nsworth, 1 987: 250-25 1 ). Uzun dö­
nemli yatakta tedavi uyg u l ayan hastanelerin kademeli olarak 'orta­
da n kal d ı rıl ması'nın temeli bu dönemde atıldı. 1 96 1 'de Muhafazakar
Sağlık Baka n ı E noch Powell akıl hastanesi nüfusun u n 1 97S'te yarıya
ineceğ i n i ta h m i n ediyordu. Fakat Powell'ın tah m i n i abartıl ıydı. Aşa­
malı olarak a kı l hastaneleri kapatılarak toplum içinde ruh sağlığı
hizmetlerinin sunul ması yaklaşımı Britanya'da hakim tema haline
geldi. 1 980'1erin son larında merkezi h ükü met fonlarının genel çizg isi
yine de toplum içinde tedaviden ziyade hastaneleri teşvik etmek­
teydi. 1 985'te a kıl hasta l ığına yapılan harcamaları n o/o 95 .5'i esasen
kurum temelli tedavi aracılığıyla gerçekleşmişti (Audit Commission,
1 986: 1 7). 1 986'da Hastane ve Toplum Sağlığı Hizmetlerine ayrılan
fon lardan sadece çok küçük bir d i l i m i (o/o 4) toplu m içinde tedaviye
aitti (Office of Health Economics, 1 989: 1 7). 1 980'1erde bir bütün
olarak bu fonlardaki gelişme o ranı sıfırdı (Eyles, 1 988: 45).
1 980'1er, ayrıca, Yeni Sağ siyasal anlayışın hegemonyasına en be­
l irg i n biçimde Margaret Thatcher'in rejiminde tanık oldu. Thatcher'in
politika ları, genelde, kam u harcamalarını, özellikle sosyal refah h iz­
metleri harcamalarını kontrol a ltına a lmayı amaçl ıyord u. Bütün bu
eylemler NHS'deki tıbbi egemenliğin sorgulanmasına ve klinik özerk­
liğin yerine bilinçli olarak maliyet idaresinin geçiril mesine yol açtı
(bkz. Ashmore et al., 1 989; Stron d and Robinson, 1 990). idareciler,
ayrıca, 'iç piyasa'nın ilkelerine göre h areket ettiler ve sağ l ıkla ve akıl
sağlığıyla ilgili problemleri kam u harcamaları, üretkenlik ve uyg un
maliyet problemleri etrafı nda ele aldılar.
Toplu m içinde tedavi uygulamasının geleceği kon usunda bir ra­
por hazırlanması için süpermarketler kralı Sir Roy G riffiths'in görev­
lendirilmesi Thatcher hükümetinin sosyal h izmet pla nlamasıyla ilişki­


li bir ticari modele taraf olduğunun göstergesiydi. Griffiths Raporu
(Department of Health and Social Services, 1 988) toplum içinde
tedavi uygulamasına bağl ıl ı ğ ı n ı ifade etse d e, yerel yönetim ler/özel
ve gönü l l ü sağlı k h izmetleri sektörü ayrımı yaptı. Yerel yönetimler
esasen planlama işlevini yüklenirken, özel s ktörü n ü n görevi sağlık
h izmetlerin i n sunulmasıydı. N ihai yasa, yan i 990 NHS ve Toplum
86 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

içinde Tedavi Yasası bir başka H ükümet Raporu 'insanların Bakımı'na


dayanmaktaydı ve bu ra por topl u m içinde tedavi sağ lanmasında
sosyal sağlık h izmetleri ve özel sağlık hizmetleri kurumları ayrımın­
dan vazgeçmenin idari bir temelini ol uşturdu. N itekim, Britanya'da
toplum içinde tedavi pol itikası M u hafazakar h ü kümetin daha genel
özelleştirme prog ra mının bir uzantısı haline geldi. Bu uygulama
devletin soru m l u lu kları n ı n özel organiara bırakılması stratejisinin bir
parçası ola rak görülebilir. Daha öneml isi, bu uygu lama devletin bu
alandan çekilmesine yol açtı (bkz. H iggi ns, 1 989; Wilson, 1 982).
italya'da üçüncü ve çok farklı bir toplum içinde tedavi model i
oluşturuldu. Bu konuda 1 978'de 1 80 yasa geçti. B u yasalar esasen
Fra nco Basagl ia'nın çalışmasının ve Demokratik Psikiyatri ha reketinin
bazı felsefi öncüllerine dayanıyordu. Basa g l ia'ya göre, akıl hastanesi
ahlaki baskı düzeninin bir parçasıdır. Basa g l ia'nın italya'da ve başka
yerlerdeki hastalarının büyük çoğunluğu yoksul ve işçi sınıfı ndan
insa n lardı. Kapatma ve ayrıştırma eşits izlikleri, üstü n l ük ve öteki leş­
tirmeyi sürdü rmeye h izmet eder. Basaglia, Goffman gibi, akıl hasta­
nesinin aşağılayıcı, insa n l ı ktan uzaklaştı rıcı olduğunu ve hastaları
birl ikte yaşayan hayvan sürüleri d urumuna düşü rdüğü n ü vurgular.
Dolayısıyla, bu koşullar hasta ları tecrit edil melerin i haklı kılacak tep­
kiler veren varlıklara dönüştürür. Akıl hastanesinin meşrulaştırd ı ğ ı
tıbbi rahatsızl ık anlayışı ayrıştırmayı destekler v e insanların yaşa ntıla­
rında parçalanma la ra yol açar. Basaglia'ya göre, hem tıbbi ideolojinin
hem de akıl hastanesi uyg u la ması nın terk edilmesi gerekir (bkz.
Basaglia, 1 98 1 ; Scheper-Hug hes a nd Lovel, 1 986).
Bununla beraber, Basaglia'nın çalışması mevcut akıl hastanesi
uyg ulamasının eleştirisinden ibaret değildir. Demokratik Psikiyatri
hareketi 1 80 yasa maddesinin içerdiği bel irli il keler öne sürdü. Bu
hareket, tüm psikiyatrik değerlendirmelerin yen i bir ayakta tedavi
h izmetleri ağıyla işleyen isteğe bağ l ı, tercih edilebilir bir uygulama
olduğu ve tüm yeni hastaları n toplum içinde değerlendiril mesi ve
tedavi edilmesi gerektiğ i fikrini teşvik etti (Scheper-Hughes and
Lovel, 1 986: 1 70). Yasa bazı somut önlemler içermekteyd i: akıl has­
tanelerine yeni hasta ka bul edil memesi, devlet hasta nelerinde yat­
ma uzunluğuna kesin sın ırlamaların getirilerek küçük psikiyatri bi­
rimlerinin kurulması ve toplum içinde 'alternatif ya pılar' ol uşturul­
ması (Jones, 1 988: 52).
italya'daki topl u m içi nde tedavi deneyim ine i l işkin değerlendir­
meler karışıktır ve b iyotıbba bağ l ı olanlar kada r tama men karşı olan­
ları d a içerir. Yasa nın en başarılı uygulaması d a ha zengin kuzey ital­
ya'da, özel l ikle Basaglia'nı n çal ıştığ ı Trieste'de gerçekleştirilmiştir. Bu
4. DELiLiK VE PSiKIYATRi 87

deneyi m başka yerlerde aynen tekrarlanmamıştır ve eşitsiz uygula­


ma güneyde ve bazı kentlerde evsizlik yara tmakla olduğu kadar, eski
hastaların özel büyük toprak sahipl eri tarafından söm ürülmelerinin
temelini oluşturmak gibi nedenlerle 'şiddetli' eleştirilere uğramıştır.
Ayrıca, yeni d üzeniemelerin akıl hastanesinin güvenli ortamından
yararlanabilen eski, bunamış ve kronik hastalara bir şey sunmadığı
ve mesleki terapi ve psikoterapi gibi hizmetleri sistematik olarak
sağlamad ı ğ ı öne sürül müştür (bkz. Becker, 1 985; Jones, 1 988; Jones
and Poletti, 1 985).
ABD'de topl u m içinde tedavi hizmetlerinin uygulan masında g üç­
lüklerle karşılaşılmıştır. 1 970'1erden itibaren ,ül kedeki siyasal ve eko­
nomik g üçler koalisyonu 1 960'1arın toplum içinde tedavi projesinin
gerçekleştiril mesini engell em iştir. 1 970'1erin başlarında, N ixon ve
Ford yönetim lerinin aktif muhal efeti nedeniyle Topl u m içinde Teda­
vi Merkezlerine siyasal destek ortadan kalkmıştır (Brown, 1 985: 54-
55; Levi ne, 1 98 1 : 63). Bu merkezler, ayrıca, çoğunlukla tedavisi daha
zor olanların ciddi ruh sağlığı problemlerini çözmekten ziyade, 'ente­
resan' ve 'kaygı düzeyi yüksek' kişiiere hizmet vermekle eleştirilm iştir
(Torrey, 1 989). Finansman sorumluluklarının eyaletlere devredil meye

j
başlamasıyla bu merkeziere mali destek azalmıştır. Birçok devletin
yaşadığı 1 970'1erdeki mali krizler sırasında toplum ruh sağ lığıyla ilgili
fonlar d iğer kam usal h izmetlerle rekabet etmek zorunda kal mıştır.
Toplumun ruh sağ l ığı için m ücadele edecek g ü ü aktif seçmenler
her zaman olmadığı için, bu hizmetlere çoğu kez üşük bütçe önce­
likleri tan ı nm ıştır.
Devlet akıl hastanelerindeki nüfusun azalma yla topl u m içinde
tedavi hizmetlerine talep büyük ölçüde artmıştır. Farklı ticari toplum
içinde tedavi organ izasyonları, örneğin özel sağ l ı k yurtları, aş ve
bakım evleri ve yatakl ı olmayan hastalar için ayakta tedavi şubeleri
"yeni bir delilik ticareti" yaratarak kaça mak bir yol u n önünü açmıştır
(Scull, 1 98 1 b). Bu yeni özel sektör kurumsuzlaştırmadan ziyade 'aşırı­
kurumsa l laşma' yaratmıştır. Çoğ u hasta topluma dönmek yerine, bir
kam u kuru mundan özel bir kuruma geçmiştir. 1 980'1erin küçük iş
hayatının acımasız ekonomik koşul ları nda küçük 'aile işletmeleri'n in
çoğu kapanmıştır. Ayakta kalabilenler daha dar bir çizgide yeniden
organize olm uşla rdır (Emerson, et al., 1 98 1 ).
ABD ve Britanya'da toplum içinde tedavi uygulamasının varl ığını
ve dürüstl üğünü sorgulamaya yol açan bir başka gelişme 'döner
ka pı' örüntüsünün yayg ı n l ığıdır, analizci ler bu olgunun varl ığını
devlet akıl hastanelerine yatış istatistiklerini incelerken fark etmişler­
dir. Buna göre, 1 950'1erden itibaren çoğu hasta akıl hastanesine
88 TlBBI GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

daha kısa dönem için, a ncak daha sık yatırılmaktadır. Hastaneye yatış
istatistikleri, 1 980'1erde akıl hasta nelerinde yatmakta olan toplam
hasta sayısı 1 950'1ere göre d üşük olmasına rağmen, h em devlet
hastanelerinde hem de özel hastanelerde hasta l ı k vakaları arta rken
yatı� süreleri nin kısaldığını göstermekted ir. Bu durum ayakta tedavi
gören toplam psikiyatri hastası sayısının azald ığını değil, daha h ızlı
ve daha sık tedavi gördüklerini gösterir. Ne yazık ki, istatistikler bu
kısa sürel i tedavi gören lerin ne kadarı nın aynı kişilerden, ne kadarı­
nın yeni hastalardan oluştuğ unu değerlendirmemizi m ümkün kıl­
maz (Kiesler and Sibul kin, 1 987: 1 39). Genelde, U l u sal Ruh Sağ l ı ğ ı
Merkezi verileri yatan hasta başına tedavi günürıün zamanla ( 1 32
günden 46 g ü ne) dü�erken, tedavi gören hasta başına yata n hasta
sayısının ortalama 3'ten 8'e çıktığını göstermiştir (Nation al Institute
of Mental Health, 1 992: 32-35).
'Döner ka pı' örüntüsü benzeri genel eğiliml er, ingiltere'de (yeni­
den yarışlardan ol uşan) akıl hastanelerine yatı�ların yüksek oranda
aynı biçimde olmasında gözlemlenir. Tablo 4.3'te görülebileceği
g i bi, 1 980'1erin ortal arında yatı�ların yaklaşık üçte ikisi yeniden yatı�­
l a rdan oluşmaktaydı.

Tablo 4.3 I ngiltere'de 1 972-1 986 yılları arasında


akıl hastanelerine yeniden yatışlar
Yıl Yeniden yatışların sayısı % olarak yeniden yatışlar
1 976 1 2 1 .747 68
1 980 1 27. 1 84 71
1 982 1 32.893 74
1 985 1 46.900 73
1 986 1 45.900 74
Kaynak: Departma nt of Health and Social Security, 1 986,
Tablo A 1 .1 ve A 1 .3'ten hesaplanmıştır.

Sadece akıl hastaları kurumlara daha sık olara k yeniden yatmakla


ka lmam ış, ayn ı zamanda 'yeni' hasta g ru pları keşfedi l miştir. En belir­
gini çocukların psikiyatrik nedenlerle, özel likle en açık biçimde hiper­
aktivite teşhisiyle hastaneye yatırılmasıdır (bkz. Conrad and
Schneider, 1 980: 1 55- 1 6 1 ), fakat ayrıca ergenlerde, özellikle genç
kızlarda beslenme bozukl uğu teşhislerinde bir patlama vardı r
(Gordon, 1 990; Orbach, 1 993). 1 980'1erde ABD'de çocuklar v e ergen­
lerin hastanelere yatış oranları h ızlı artmıştır (Weithorn, 1 988). Bu
yatışların çoğ u orta s ı n ıf a ilelerin isya nkar çocukları için 'tasarlanan'
özel kurumlara yap ı l mıştır, ancak 1 980'Ierde devlet akıl hastanesi
sisteminin genişlemesi çocuklar için ihtisaslaşmış yeni kuruluşların
4. DELILIK VE PSiKiYATRi 89

yolunu açm ıştır (National I nstitute of Mental Health, 1 990: 9). ingilte­
re'de de çocukların akıl hastanelerine yatışlarında çarpıcı bir artış
yaşanm ıştır. 1 985-1 990 yılları arasında 1 O yaş altındaki çocukların
yatış ora nı o/o 42, ı 0- 1 4 yaş arasındaki çocukların yatış ora n ı ise o/o 65
artmıştır (Rickford, 1 993).
Ayrıca, kitlesel evsizli k problemi toplum içinde tedavi uyg ula ma­
sının geleceğini tehlikeye düşürmüştür. Evsizlik ABD'de 'ahlaki' pa nik
yaratacak ölçüde yaygın ve görünürdür (Morrissey and Gounis,
1 988). Çoğ u ABD kentinde 1 O.OOO'den fazla (Dear and Wolch, 1 987)
ve ü l ke düzeyinde bir m i lyondan fazla (Rossi, 1 989) evsiz olduğunun
hesaplanması siyasetçileri 1 980'1erde evsizlerin ora n ındaki görünür
patlamayı 'açıklamak' için harekete geçirmiştir. ABD'de evsizlik ko­
nusundaki çoğu mevcut söylem a kıl hastası ve/veya psikiyatrik teda­


viye m uhtaç evsizlerin oranının hesaplanması etrafında sürmektedir.
Literatürü tarayan Rossi'ye göre ( 1 989), akıl hastası evsizlerin ora n ı o/o
20-30 civarındad ı r. Baltimore'da SOO insan üzerinde yapılan bir araş­
tırmada, erkeklerin o/o 91 'inin ve kadınlar Yo 80'in i n en az bir kez
psikiyatrik problem yaşadığı bulunmuştur sychiatric Times, 1 989).
Bununla beraber, Snow vd.nin ( 1 986) Texa , Austin'de yaptığı bir
araştırmada daha düşük bir rakam elde edil , iştir ve burada evsizle­
rin tek sabit özelliklerinin yoksul lukları ve yoksunl u kları olduğu vur­
gula nır. Tahmini değerler değişebilse de, rakamların yüksekliğinin ve
böylece evsizlerin hastaneye daha çok yatırılmasının esasen psiki­
yatrlar ve m uhafazakar politikacı lardan kaynakla ndığına işaret edilir
(Biau, 1 992: 78). 1 980'1erin neo-liberal politikaları bağlamında, evsiz­
lik akıl hastası bireyler ve kurumsuzlaştırma pol itikalarıyla açıklanır­
ken, d üşük bedelli konutların miktarı ve bunlara ne kadar ulaşılabil­
diği, işsizlik ve refa h progra m larında yapılan kesintiler göz ardı edil-
.·�
miştir.
Özellikle güçlü bir açık tepki, akıl hasta lığı ve kurumsuzlaştırma
sonucunda ortaya çıkan evsizlik ile sosyal psikiyatri felsefesi arasında
bağlantı kurulmasıdır. Yani, evsizler arasında akıl hasta lığının sözde
yayg ın varlığı, doğrudan hem yetersiz mali desteğ in hem de toplum
kuru l uşları nın orga nizasyonunun yetersizl iğinin -özell ikle biyolojik
ve tıbbi bir m üdahale eksikliğinin- yan ı sıra, akıl hastalığının çevresel
belirl eyicileri kon usundaki yanlış bir inancın sonucu olarak görülebi­
l ir. Örneğin, Torrey'e göre:

Akıl hastası evsiz insan sürülerinin genişliği bir ölçüde trajiktir.


Kamusal sığınaklarda kalabalıklar halinde yaşayan bu kişiler sa­
vaşta yerlerinden edilmiş veya sığınaklara toplanmış insanlara
90 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

benzemektedir ve gerçekte öyledirler. Savaşlarda genera ller, ül­


keyi bu kuru msuzlaştırmanın işleyeceğine ikna eden ruh sağlığı
uzmanları ve idarecileriydi. Ancak bu vaatler gerçekleşmemiştir
ve psikiyatrik sığınaklar sonuçta delinin sesini kısarlar ( 1 989: 9).

1 980'1erde bazı psikiyatrlar topl um içinde tedavinin başarısız ol­


duğunu bel irterek devlet akıl hasta nelerine dönülmesini ta lep etmiş­
lerdir (bkz. G ra l nick, 1 985; Lamb, 1 98 1 ).
Toplum içinde tedavi uygulamasına benzer bir gelişme yakı nlar­
da Britanya'da yaşandı. Birçok grup Muhafazakar 'iç piyasa' yasasının
birçok psikiyatri hastasını "açı kta bıra kacağı"ndan ve gerek d uyduk­
l a rı bakımdan veya barınakta n yoksun bırakacağından korkmaktadır.
Hastaların ailelerini temsil eden gönü l l ü örgütler, örneğin Times
yazarı Marjorie'nin kampanyası altı nda U lusal Şizofreni ilkyardım
Hizmeti (SANE) ve U l usal Şizofreni Va kfı (NSF) bu korku ları yüksek
sesle dile getirdiler. Bırakılan hastaları n kendilerine veya başka la rına
zarar verdikleri, ka munun iyi bildiği bazı olayların ardından, bu baskı
g rupları, Psikiyatri Konseyi'yle birlikte, ayakta zorun l u psikiyatri teda­
visi sunacak Toplum içinde Tedavi Düzen lemeleri'ni savundular
(Royal College of Psychiatrists, 1 987).
Alternatif h izmet biçimlerinin, örneğin toplum içinde tedavi uy­
g u lamasının gelişmesi a kıl hastalığının tan ı m lanması ve açıklanma­
sıyla yakından ilişkil idir, zira bu hizmet biçim leri çoğu kez özel ihti­
saslaşmış tedavileri gerektirir. Doktorların memurlar ve hastalar üze­
rinde hukuki ve mesleki güce sahip oldukları akıl hastanesi ortamın­
da akıl hasta l ığ ı n ı n biyomedikal açıklaması en emniyetli yoldur. Akıl
hastanesi uygulamasından uzaklaşı lması fa rklı tedavi tarziarına ve
personel çokl uğuna yol açmış ve böylece biyomedikal psikiyatrinin
otoritesi sarsılmıştır. Bu genel siyasal atmosfer içinde, biyomedikal
akıl hastalığı anlayışı onu eleşti renler ve savunanların iddiaları ve
karşı-idd ialarının yer aldığı bir karışıklık dönemi geçirmiştir.

Akıl Hastalığı Kavramının Tartı�ılan Statüsü


1 960'1arda Kuzey Amerika sosyoloj isinin önemli bir böl ü m ü psikiyatri
içindeki ve etrafındaki soru nlarla ilgiliydi. Özellikl e ben lik, sapma, suç
ve rahatsızl ığın doğası sorunsa l l aştırıldı ve sosyolojik araştı rma­
konuları olarak alındı. Bu eğilim, başka çalışmaların yanı sıra, Edvi n
Lemert ( 1 9 5 1 ), Erving Goffman ( 1 959, 1 961 , 1 963, 1 967, 1 97 1 ), Ho­
ward Becker ( 1 966), Harold Garfinkel ( 1 956), Kai Erikson ( 1 966) ve
Thomas Sheff'in ( 1 966) etkil i sapma sosyoloj ilerinde açıktır. Tıp ve
4. DELILIK VE PSiKiYATRi 91

psikiyatri sapma, suç ve hastal ıkların bireysel nedenlerini araştırmak


yerine, doğrudan adalet sistemindeki otoritelerin tanım ları ve kabul­
lerini sorg uladı. Bütün bu yazıl ar, büyük ölçüde Foucault'n unki­
lerden bağımsız olsalar bile, akıl hastalığını bireysel patolojik süreç­
lerle açıklamak yerine psikiyatrik pratiğin top l umsal doğasını ortaya
koymaya çalıştı kla rı sürece onun yazılarının ta mam layıcısı olarak
görülebil ir.
Amerikan pragmatizmi, fenomenoloji, Emile Du rkheim ve Par­
sons'ın yazıları ve özellikle semboli k etkileşimcili� sapma l iteratürüne
zengin ve derin bir destek sağlamıştı r. Sembolik etkileşimciler, bir
ölçüde davranışçı psikolojinin kab p-ifı dtrgemeciliğine tepki olara k,
'benliğin' üretil mesinde insan ruh lu ve topl u m arasındaki karşıl ıkl ı
etkilerin rol üyle ilgi lendiler. Sembolik etkileşirnciler insa n ların del ir­
me veya deli olara k görül m e sürecini anlamak için akıl hastası olarak
'etiketleme'yle ilgili d u ru ml a rı ayrıntılı olarak araştı rdı la r. Goffman'a
göre, toplumsal durumlar ve akıl hastasının bu durumlara tepkisi akıl
hastal ığını anla mada temel önemdedir. Goffma n ü n l ü kitabı Ttmar­
hane/er'de akıl hastalığını hastanenin toplumsal bağlamı içinde ele
alır. Hastanede yatanların yönelimlerini ve akıl hastalığının algılanma
biçimini etkileyen şey esasen bu kuru mların ilgili bireylerden talep
ettikleri hayat koşul larıdır -"toplumumuzda onlar kişi liklerini değiş­
tirmeye zorlanırlar; bunların her biri ben liğe ne yapı labileceği konu­
sunda bir doğal deneydir" (Goffman, 1 96 1 : 22).
Ttmorhaneler 1 950'1erde Washington Saint Elizabeth Federal Akıl
Hastanesi'nde yapılan katılmalı gözlemlere dayanmaktadır. Goff­
man'a göre, akıl hastanesi -gerçekte, Foucault için olduğu g ibi­
cezaevi, ma nastır, ıslahevi, toplama ka mpı ve kışlalara benzer. O bir
'tota l kurum' örneği, insanların yönlendirildiği ve tüm normal g ü n­
delik etkinlik a lanlarının toplumu n genelinden koparıldığı özel bir
yerleşimdir. Kurum içinde hastalar kapatılır ve hareketleri sürekli
gözetim a ltında tutul u r. Total kurum' "büyü k bir yönetil en hastalar
grubu" ile arada yaratılan sosyal mesafe sayesinde kurum içinde
bilgiye ulaşma yetkisine ve g üce sahip bağ ımsız "küçük bir gözetici
memurlar g rubu"ndan meydana gel ir. Hastaların mahremiyetlerini
büyük ölçüde a kı l hastanesinin ve hastane görevlilerinin eline terk
etmeleri gerekir. Sahip oldukları şeyler ellerinden alınır ve rollerin­
den uzaklaşırlar, önceden sahip oldukları ki mlikleri n i kaybederler,
saçları kesil i r, farklı el biseler verilir, cerrahi işlemler yapılır ve zihinle­
rini değ iştirecek ilaçlar verilir. Goffman'a göre, Fouca u lt için olduğu
gibi, psikiyatrik rutinler büyük ölçüde "hasta n ı n elindeki her şeyi
a l ma" rutinleridir. Onlar hastayı maddi ve psikolojik açıdan değersiz
92 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

bir varlık ko numuna indirgerler.


T1marhaneler, kurumsal hayatın sosyolojik bir betimlemesinin
yanı sıra, akıl hasta l ığ ın ı n nasıl ta nı mlandığı ve teyit edildiği konu­
sunda alternatif bir teori sunar: bu süreç i l g i l i hasta nın temel bir
patolojik özelliğine değil, kurumsal koşullara tepkilerine bakılara k
gerçekleşir. Goffm a n bu olguyu belirli kurumsa l pratiklerin akıl has­
talığı olarak algılanan şeyi nasıl yarattı klarına ilişkin örneklerle ortaya
koyar. Örneğin, bir memur özell ikle hastanın kişisel d ı ş görünüşünü
veya temizlik durumunu eleştirebi lir. B u hastayı öfkelendirebilir veya
kızd ırabilir. Böylece, öfke ve kızgınlık akıl hasta l ığının beli rtisi olarak
alınır ve dolayısıyla, bu tür tepkiler memurun hastanın davra nışları
ve zihin duru m u hakkı ndaki sonraki gözlem hedefine dönüşür.
Goffman bu d urumu 'döngüsell ik' olarak adlandı rır. Kurum içindeki
hayata adaptasyonlar olarak görülebil ecek şeyin, örneğin kabuğuna
çekilme ve uzlaşmazlığın psikiyatrik 'hastal ıkları sın ıflandırma bili­
mi'nde zaten bir karşı l ı ğ ı vardır. Hasta akıl hastanesinde kaybeden
konumundadır, çünkü hemen her tepkisi akıl hastalığının bir belirtisi
olarak a l ınabil ir. Tıbbi vakal a rda, örneğ in hasta nın tüm hayat dene­
yimleri içinden sadece semptomsal öneme sahip olaylar seçilir ve
öne çıkartı lır. Bu hükümler psikiyatri otoriteleri tarafından genelleşti­
ril ir ve hasta nın temel zih i nsel nitelikleri ve hayat deneyim lerini yan­
sıttıkları düşünülür.
Akıl hasta l ığının sosyal inşası, Goffman'a göre, sadece hastane sı­
nırları içinde değ il, aynı zamanda kişi hastaneye gelmeden önce de
gözlenebilir. Akıl hastaları, Goffman'ın termi nolojisiyle, bir 'ahlaki
kariyer'e sah iplerdir. Bu kariyer başlangıçta bir 'durumsal uygunsuz­
l uğa' bağlı tesad üfierin sonucudur. Bu tür uyg unsuzlukların psikiyat­
rik açıdan önemli olara k etiketlenip etiketlenmemesi suçl unun sın ıf­
sal kökeni, hasta nenin yakınlığı ve dostları, akra ba ları ve oteritelerin
eğilimi gibi faktörlere bağlıdır. Goffman'ın ( 1 97 1 ) temel kavrayışla­
rından biri, uygunsuz davranışın keyfi bir biçimde etiketlendiğidir.
Sadece bazı davranışlar psikotik olara k alınırken, başka davranışlar
alınmaz. Örneğin, Başkan Ronald Reagan'dan ziyade 1 98 1 'de ona
yapılan suikastı becererneyen John H ickley Jr.'ın kariyerini akıl has­
tanesinde tamamla ması keyfidir. Hem H i nckley hem Reagan fil mler­
de sanki senaryolar hayatlarında 'gerçek' öneme sahipmiş gibi oy­
namışlardır (Hinckley'nin Taksi Şoförü, Reagan'ın 'B' fil m leri) (bkz.
Rogin, 1 987: 3-4). 'Yapay' ve 'somut yaşa nılan' deneyimler arasındaki
sın ırların bulanıkiaşması Reagan'ın deği l H inckley'in akıl hasta l ığının
bir belirtisi olarak kategorize edilmiştir. O halde, H inckley'nin akıl
hastanesine yatırı lmasını açıklayan şey, özel bir zihinsel d urum değil,
4. DELiLiK VE PSiKiYATRi 93

daha ziyade bu görünüşte al datıcı eğilimler bağlamınd a onun yasa­


dışı ve şiddet dolu eylemleridir.
Psikiyatrik potansiyeller içinde hastaların 'kaçık' ve memurların
'sağlıkl ı' olarak etiketlen mesi bir başka i roni örneğidi r. Kaliforniya'da
bir sağl ı k kliniğindeki memurlar ve hastalar üzerine ya pılan
etnografik bir araştırma (Luske, 1 990), psikiyatri çalışan larının hasta­
ları 'tersine rol modeli'yle psikotik olarak � tlemeye yöneldiklerini
ve eyleme dön üştüğünde hasta la rın ct/ neyimlerinden ayırması zor
bir 'gizli delil iğe' sah ip oldukl a rını gösterir. Temel farklılık, görevli
kendi tuhaf deneyimleri ve i nançlarını izah etmek için bazı rasyonel­
leştirmelere başvururken, hastaların bu tür savunma mekanizmaları­
nı çok az kullanabilmeleri olara k görün mektedir. Psikiyatrik teşhisin
ritüel lerinden arınd ı rılarak ya kından incelendiğinde hastalar ve gö­
revl ilerin delililiklerini ayırmak zorlaşır. Luske'ye göre, .görevliler ve
hastaların uzun süre aynı yerde yaşamaları ve ekonomik etkinlik
orta m larından büyük ölçüde uzak kal maları bu benzeşmeleri daha
muhtemel kılar.
Muhtemelen, psikiyatrik sınıflandırma n ı n keyfiliğinin en güçlü
örneği Rosenhan deneyidi r (Rosenhan, 1 973) Psikolog Rosenhan
saygı n dergi Science'ta düzyazı tarzındaki bir makalesinde psikiyatri
uzmanlarının sağlıklı ve sağ l ı ksız a rasında ayrım yapa madıklarını
göstermek için gerçekleştirdiği bir a raştı rmanın sonuçlarını sundu.
Bu deneyde psikiyatri hasta nelerine 'anlamsız', 'gaipten' ve 'derin­
den' sesler duydukları iddiasıyla gelen sekiz 'sözde hasta' kullanıldı.
Hepsi hastaneye yatırıldı, ancak yattıktan sonra psikiyatrik belirtiler
sergilemeyi kestiler. Çağuna şizofreni teşhisi konu l d u ve şizofrenin
'hafiflediği' teşhisi konuluncaya kadar fa rkl ı zaman uzunl u klarında
hastanede tutuldular. Rosenhan'a göre, sözde hastaların yattıkları
süre içindeki 'normal' davranışları görevliler tarafından psikiyatrik
teşhis teorisine uyacak biçimde yorum landı. i ronik olan, gazeteci
veya profesör görüntüsü veren sözde hastaların h ilesini 'gerçek'
hasta ların çoğu kez yaka lamalarıdır.
Thomas Scheff, psikiyatriyle Goffman'a göre daha sistemli olarak
ve doğrudan yüzleştiği bir çalışmasında ( 1 966), 'akıl hastası' nitele­
mesinin belirli toplumsal normlar ve uzlaşı mları ihlal edenlere uygu­
lanan bir etiketten ibaret olduğunu iddia eder. Scheff bu argüman­
dan ha reketle ve küçük empirik araştırmalardan yararlanarak bazı
hipotezler oluşturur. Scheff akıl hastalığını kendi geliştirdiği 'açıkça
kategorileştirilmeyen kura l l a rı n ihlali' terimiyle açıklar: yani akıl has­
talığı hiçbir açık sın ıfland ı rması olmayan bel irli kültürel normların
ihlalidir. Bir eylem geleneksel olarak, sözgelimi, suçl u, hasta veya
94 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

�..
huysuz kategorisine sokulamadığı nda bu ka rışık durum 'a kıl hastalı-
ğı' olarak etiketlenecekti r. Sınıflandırılma mış b i rçok akıl hastalığı
vard ı r ve 'açıkça kategorileştiril meyen kura l ların ihlali' çoğu kez ilgili
oteritelerin yaptırım larından kaçar. Belirli eylem lerin akı l hastalığı
ol arak a l ı n ması ve kabul edilmesinde en önem l i fa ktör toplumun
tepki d üzeyid ir. Başarılı bir biçimde a kı l hastası olarak etiketlenen
bi reyler kalıp-yargı rol ü oynadıklarında ödül lendiril ir, geleneksel
rollere dönmeye çalıştıklarında cezalandırılırlar. Daha önceleri akıl
hastaları, örneğin, çoğu kez d iğer insanlardan soyutlanmakta, ayrı m­
c ı l ı k ya pılmakta ve hastaneden çıktıktan sonra damgalanmaktaydı
(bkz. Jodelet, 1 992).
Biyomedikal akıl hastalığı teorisi 1 960'Iar ve 1 9 70'Ierde sosyoloji­
deki bir başka teorik eğ i l i m, etnometodoloji tarafından sorgulandı.
Köklerinde Wittgeinsteincı fel sefe ve fenomenoloji yatan
etnometodolojide a kı l hastalığının ve diğer psikolojik olayların çer­
çevesinin çizil mesinde dilin rol ü vurg ulanır. Örneğin, Coulter ( 1 973)
atfetme pratiklerini a raştırdı . Akıl hastalığına atfedilen bütün özellik­
ler bağlam-bağımlı, olumsal ve değişkendir. Akıl hastalığına i l işkin
bir yargıyı çerçevelendirmek için kültürel bilgilere başvurul ur. Bu
çerçevelendirme bel i rl i m u hakeme, mantık ve çıkarım türlerinin bir
parçasını ol uşturur. Etnometodolog lara göre, a kı l hastalığı sosyoloji­
sinin meşru bir görevi hangi koşullarda insanların akıl hastası oldu­
ğuna karar verdiğimizi, teşhisi koyduğumuzu ve a kıl hastası olarak
ele aldığımızı ortaya çıkarmaktır.
Dorothy Smith ( 1 978) çok ilginç bir 'etnometodolojik uygula­
ma'da ü niversitedeki öğrencilerinden akıl hastası olara k bildi kleri bir
kişi ha kkında makale yazmalarını istedi. Sm ith "K Akıl Hastasıdır" ad l ı
makalesinde bir öğrenci n i n açıklamalarını açımlar. Smith'e göre, bu
açımlama ilgili probleme a lg ısal yönelimin çerçevesin i -öğrencilerin
ona bakışın ı- ortaya çıkartır. Öğrencinin maka lede sunduğu açıkla­
ması 'bağla mı ndan koparma' prosed ü rleri gibi atfetme prati klerinin
varl ığını gösterir. Öğrenci bireyin biyografisindeki farklı önemli olgu­
ları bağ lamlarından koparır ve aralarından bazılarını öne çıkartır.
Bunlar çoğu kez 'karşıt ya pılar', yan i "bir durumun normal olarak
ta nımla nması" ve "kişinin sapkın davranışının akıl hastalığı olarak
betimlenmesi"yle ilgili d i l sel karşıtl ıklard ı r -"o her gece d üzen l i ola­
rak banyo ya par, saçla rını örer ve banyoyu kirli halde bırakır" (Smith,
1 978: 42). Başka deyişle, d üzenli olarak banyo yapıyorsanız banyoyu
kirli halde bıra kmak tutarsızdır ve bu yüzden, a normalliğe atıfların
temelini banyonun kirli halde bırakması oluşturur.
1 960'1ar ayrıca psikiyatri içinden akıl hasta l ığ ı n ı n doğası konu-
4. DELiLiK VE PSIKiYATRi 95

>unda karşı-idd ialara tanık oldu. Kendi mesleğ i n i n egemen yaklaşı­


mını sorgulayan en etki l i psikiyatrlardan biri R.D. La i ng'tir ( 1 9 1 7-
1 989). O Bölünmüş Benlik'te ( 1 959) biyomedikal psikiyatrinin felsefi
analizine ve şizofreninin (inSani deneyimler içinde anlaşılabileceği
fikrine kal ıcı bir katkıda b ill u nm uştur. Laing'in biyomedikal akıl has­
talığı anlayışına eleştirisi bir bili m felsefesi olarak pozitivizmin red­
dedilmesine dayanır. Laing'e göre, öznel durumla rı a raştı rmak için
doğa bilimlerinin yöntemlerini kullanan pozitivizm insan deneyimle­
rini nesneleştirir. Bu uygulama özell ikle kompleks d uygusal ve psiko­
lojik deneyim lerin söz konusu olduğu akıl hastalığı alanında uygun­
suzdur. Pozitivizm "kişi olarak hasta" teorisinden ziyade "kişiliği nden
soyulmuş hasta" teorisine yol açar. Bu kişiliğinden saymanın psiki­
yatrik teşhis teorisinin akıl hastalığının bel irtileri ol arak bel irlediği
bazı özel l i kleri yeniden ü rettiğ i söylenebilir (Laing, 1 959: 23; 1 982:
31 ) . Laing'e göre, "nesnel ci psikiyatri, nesnel ol mayan olayları büyük
ölçüde nesnel araçlarla a raştırmaya çalışan nesnellikten uzak bir
g irişimdir" ( 1 982: 4 1 ). Bizzat teşhis eylemi hem doktor ve hasta hem
de farkl ı türden insan deneyi mleri a rasında bir uçurum yaratmıştır.
Bu tutum bilim, tıbbi inceleme ve tedavi adına hastalara birçok onur
kırıcı uygulamayı meşrulaştırmaya hizmet etmiştir (La ing, 1 985: 7-8).
Bölünmüş Benlik ayrıca 'varlığını güvende h issetmeme' ve 'yanlış
benlikler' terimleri etrafında gel iştirilen bir varol uşsal ve psikolojik
şizofreni teorisi içerir. Bununla beraber, Laing, Aaron Esterson'la
birlikte yazdığı sonraki kitabı Akıl Sağliğı, Delilik ve Aile 'de ( 1 964), 1 1
genç kadın şizofren ve aileleri hakkında yaptığı empi rik bir araştır­
manın son uçlarını aktarır. Laing ve Esterson, şizofreniyi ortodoks
psikiyatrl a r gibi 'anlamsız ha reketler' olarak görmekten ziyade, de­
neklerin d urumlarını özel l ikle a iledeki iletişim örüntüleriyle bağlantı
içinde anlamaya çalışır. Gregory Bateson'ın ( 1 956) çatışan duygusal
mesajların hastadan (çoğu kez anneden) çocuğa a ktarı ldığını öne
süren a rada-ka l mak teorisi (double bind theory) bazı ailelerdeki
önem l i bir sürece ışık tutmuştur. Laing ve Esterson genç yetişkin
şizofrenin özerkliğini azaltan veya ortadan kaldıran ve çoğu kez
amaçlayan çeşitli aile örüntülerinin va rlığına işa ret eder. Bazı aileler
kendilerinin ve çocuklarının benl i kleriyle ilgili çoğu l ve çatışan ta­
nımlar ya parlar. 1 960'1arın sonlarına doğru Laing, meslektaşı David
Cooper'la birlikte, sadece deli l i k ve a kı l sağl ığı arası nda ki sınırı belir­
lemeye değiL ayn ı zamanda bu iki arasındaki h iyerarşik ilişkiyi yık­
maya ça l ıştı. Laing'in Deneyim Politikası ( 1 967) ve Cooper'ın Psikiyatri
ve Anti-Psikiyatri ( 1 967) adlı çalışmalarında akıl sağ lığı kavramına
saldırı l ı r ve del i l i k yüceltilir. 'Normal' hayat geniş ve yayg ın bir ya-
96 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

bancılaşma biçim i olarak betimlenir. Cooper'ın ifadesiyle ( 1 967: 93),


"psikotik deneyim doğru bir rehberlikle daha ileri bir insani duruma
yol açabilir, fakat sadece çoğ u kez psikiyatrik m üdahaleyle kişiyi
hapseder ve apta llaştırır".
Thomas Szasz, Laing'te yapı ldığı gibi, bazen 'anti-psikiyatri'yle
özdeşleştirilir. Amerika lı Macar bir göçmen olan Szasz 1 950'1erin
sonlarından itibaren yirmiden fazla kitap ve yüzlerce makale yayın­
l a m ıştır. Laing gibi, o da tı p eğiti m i a l m ış bir psikiyatr ve psikanal ist­
tir. Ancak Szasz, Laing'ten ve sosyolojik akıl hastalığı eleştirilerinden
farklı olarak, kendi psikiyatri a nalizini daha açık bir biçim de sivil öz­
g ürl ükçü b i r platform üzerinde temellendirir. Szasz, Akil Hastalığı
Miti'nde ( 1 96 1 ), akıl hasta lığı n ı n sadece bir ' metafor hastalık' oldu­
ğunu iddia eder. Akıl hastal ığı fiziksel rahatsızl ıkla kurulan yanlış bir
analojiye dayanan kesinlikten yoksun bir terimdir. Tıp bilgiler ve
empirik ka nıtların birikiml i olarak arttığı fikrine dayanan bir 'kesin'
bilimdir. Szasz'ın tan ımına göre, bedensel rahatsızlık fizyolojik bir
normdan sapma d urumudur. Fizyolojik normlar kl inikte nesnel ola­
rak değerlendi rilebilir. Hekim ler bir hastanın normdan saptığ ını göz­
ler ve bu davranışı hastalık ola ra k etiketlerler. Bu işlem Szasz'a göre
uygundur, zira tıp fizik ve kimyaya dayanır ve zaten tıbbın görevi de
fizikokimyasal süreçleri a raştırmaktır ( 1 96 1 : 20). Psikiyatri, aksine,
'sosyal bil i mler' içinde yer a l ı r ve bu bilimler fizik ve kimyayla hiçbir
benzer bil g i temeline, h içbir 'kesin' veriye sah i p değil lerdir. Psikiyatri
d insel ve önyargılı sapkınlık an layışlarının bir deva mıd ır. Bu yüzden,
a kı l hastalığı bir bireyin belirli toplumsal normlardan sapmasından
başka bir şey değildir. Psikiyatrlar to plumsal normların uyg u lanma­
sını sağlarlar. Bir psikiyatrik teşhis basitçe bireyin belirli top l umsal
normlardan sa pma derecesi n i ölçer. Bu sapmalar hastalık olara k
terimleştirilir. Böylece çoğu örnekte, Szasz'a göre, yeniden top l umsal
norm lara uyg un biçimde davranması için hastaya belirli bir tedavi
biçimi dayatılır.
Bununla beraber, Szasz insanların nasıl akıl hastası 'haline geldik­
leri' sorusunun cevabını vermez. Bu problemi ele almak için davra­
nışçı psikolojiden ve belirli ölçüde psikanalizden yararlanan Szasz'a
göre, kişiler akıl hasta l ığını aile ve din kurumları içinde, bel irl i kuralla­
ra uygu n biçimde hareket ederek, belirli oyunları oynayarak öğrenir­
ler (Szasz, 1 96 1 , Böl ü m 9). Akıl hastalığı bir öğrenil miş ça resizl ik bi­
çimidir. Psikiyatrın dinsel bir tarzda yaptığına benzer biçi mde, aileler
rahatsızlıkla ilgili krizleri bel irli ritüeller aracılığ ıyla ödül lendi ri rler. Bu
yüzden, tıp ahlakı çaresizliğin ida resiyle ilişkili b i r dizi ataerkil kural
içerir. Bu yüzden, Szasz'ın temel bir a rgümanı psikiyatrinin pol itik
4. DELILIK VE P\ATRi 97

olduğudur. Devletin bir ajan ı olara k psikiyatr, Terapi Durumunun


emrinde kabul edilebilir davranışlar ve düşüncelerin s ı nı rlarını bekle­
yen bir profesyoneldir. Psikiyatri bunu "sistematik bir biçimde güç ve
hi leye başvurarak, hastaneler ve kl iniklerin mimarisinin, sağlık retmi­
ğinin ve tıp mesleğinin prestijinin a rdına gizlenerek" başarır ( 1 970:
30). Szasz'ın bütün yazılarında yer alan büyük ölçüde polemik tarzda
bir temel a rg üman, devletin kötü ve h i lekar aja nı olarak psikiyatr
fikridir. Szasz hastanın özgürlük, seçme ve zorla tedaviye direnme
hakkının ve suç vakaları nd a 'deli l i k itharnı'na m u h alefetin önde ge­
len savu n ucularından biri olduğu için yaygı n bir cazi beye sahipti.
Szasz'ın psikiyatri nin baskıcı tutu m u karşısında geliştirdiği bir al­
ternatif. psikiyatrların hastaları zorlamaktan ziyade onlara karşıl ıklı
rızayla yaklaşan özel özgü r fai ller haline gelerek devletle bağları nı
koparmalarıydı. Szasz'a göre, konsensüse daya l ı serbest g i rişimci
psikoterapinin bi reyci ahlakı zorla tedavi nin kollektivizm inden üs­
tündür. Esasen ABD'de, hasta hakları hareketleri içinde ve belirli
aydın çevrelerde Thomas Szasz'ın sivil özgürlükçü ve btrakmtz yap­
smlar fi kirleri önemli taraftarlar bulmuştur. Sadece hastanın gözün­
den bir bakışı ifade etse de, Judi Cha m berlin ü n l ü Kendimiz Hakkmda
isi m l i manifestosunda ( 1 978) büyük ölçüde Szasz'ı n yazıları ve fikirle­
rinden yararlanır. Szasz'ın düşü nceleri, ayrıca, özg ürlükçü eleştirinin
p
Avru a'ya göre daha kolay kabul gördüğü ABD'nin genel entel­
lektüel kültürüne yansımıştır. Jeffrey Masson büyük ölçüde kamuya
mal olan çalışması Terapiye Karşi 'da ( 1 988), Szasz g ibi, psikiyatriyle ve
genelde psikolojik terapi d ünyasıyla açıkça yüzleşir. Masson'a göre,
psikiyatrik ve diğer terapiler esasen yardım görüntüsü a ltında yalan,
tahakküm, cinsel ve fiziksel istismar içerir. Benzer şekilde, Amerika l ı
psikiyatr Peter Breggin ( 1 979, 1 983, 1 99 1 ) son yirmi yıldır esasen
psikiyatrik tedavi biçimleriyle, ökellikle sinir ilaçlarının zehirleyici
etkileriyle ve elektroşok tedavisi gibi önde gelen çağdaş psikiyatri
teknoloj ileriyle mücadele etmiştir.
'Anti-psikiyatri'yi savunanların en önemli katkılarından biri akıl
hastalığı kavramının geçerli l iğini ve psikiyatrik müdahalenin faydala­
rını sorg ulama larıdır. i ronik olan, psikiyatri mesleğinin (akıl hastalığı­
nın biyokimyasal, genetik ve psikolojik nedenlerinin tedavi ve a raş­
tırman ı n egemen ilgi odağı haline geldiği) 'yeni biyolojizm'le uyum
içinde hareket etmesi, a ncak öte yan da n çoğu kez bu konuda şiddet­
le eleştirilmesidir (Brown, 1 985: Bölü m 8). Çoğu a na-akım psikiyatr
için, psikiyatrideki tek geçerli yaklaşım biyolojik ve bilimsel temeldir
(Guze, 1 989). Amerikan Psikiyatri Derneği'nin (APA) bir projesi olan
Teşhis ve istatistik El kitabı (DSM) gibi g iderek standartlaşan araçlar
98 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

sayesinde teşh isierin sürekl i geliştirilmesi yeni b iyolojizmin kulland ı­


ğı kesin bilimsel yöntemlere karşı yeniden canlanan ilginin bir başka
ifadesidir. Bununla beraber, çoğu sın ıflandırma nın temeli n i oluştu­
ra n alan testlerinin metodolajik güvenilirlikleri sorgulanmıştır. Dün­
ya çap ı nd a meşruluğun mu htemelen en önemli kaynağı olan Teşhis
ve i statistik Elkitabı özel bir mesleki gündemin (metodolojik kesinli­
ğ ine bakılmadan) kamuya 'satı l ması' g i rişimi ola ra k görülebilir (Kirk
a nd Kutchins, 1 992).
Psikiyatrik teşhisin pol iti k doğasının bir göstergesi, mesleğin akıl
hastalığı kategorileri ve kriterlerinin h ızla yayıl masıdır. En iyi bil inen
örnek m uhtemelen eşcinselliğin 1 973'te Amerika'da psikiyatrik teş­
h isler arasından çıkartıl masıdır. Yine de bu işlem APA içindeki ve APA
ile eşcinsel girişimler arasındaki -tıbbi dil içindeki eşcinsel liği rahat­
sızlık olarak betimleyen birçok ifadenin değiştirildiği- çok acı bir
çatışma sonucunda gerçekleşmiştir (bkz. Bayer, 1 98 1 ). Daha yakın­
l a rda, kadı n g ru pların protestalarma rağmen, 1 985'te yayımlanan
DSM-11 1-R'ye üç yeni rahatsızlık biçi m i eklenm iştir -mazoşist kişilik
bozukluğu, tecavüz rahatsızlığı (tecavüz veya cinsel taciz fantezileri
kurma) ve geç l uteal evre disforik bozukluğu (Iate l uteal dysphoric
disorder) veya diğer adıyla adet öncesi d isforik bozukluk (pre­
menstrual disorder). Mazoşist kişilik bozukluğu kad ının kendini yo­
ğun bir biçimde belirli işlere adaması olarak betimlenir ve aslında
ü n iversitedeki öğrencilerin dövülen kadın a rkadaşlarına ev işlerinde
büyük ölçüde yard ı m etmelerinden başka bir şey içermez (bkz.
Fal udi, 1 99 1 : 3 5 7-358). Kadın grupları, APA'daki kadınlar ile DSM
ekibi arasındaki kıyasıya m ücadele sonucunda adet öncesi disforik
bozukluk sendromu n ihayet el kitabının Ek'ine dahil edilmiştir (Figert,
1 992).
Psikiyatrik teşhis, bir ölçüde kesin 'bilimsel' prosedür olduğu id­
d iası yüzünden, metodolajik ve epistemolojik eleştirilerin hedef
tahtası haline gelm iştir. Psikiyatrik teşhisierin fikri bütünlüğü farkl ı
açılardan sorgulanmıştır (bkz. Bental et al., 1 988; Brown, 1 987; Kirk
and Kutch ins, 1 992; Mirowsky and Ross, 1 989; Pope and Johnson,
1 987). Örneğin, Mirowsky ve Ross'a göre psikiyatrik teşhisler davra­
nış özelliklerini doğal özell ikler olarak a l ı r, ya pısal ilişkilere indirger
ve böylece şeyleştirir ve insanların kaygıların ı anlamayı zorlaştırır. Bu
yazariara göre, ayrıca, biyokimyasal, fizyolojik ve genetik nedenlerle
i lişkili hiçbir kesi n ka nıt yoktur ve psikiyatrik sı n ıflandırmadaki değiş­
kenlik ve öznel l ik biyomedikal a raştırma metodolojisine m usa l lat
o l muştur.
Dikkatli incelendiği nde şizofreni teşhisinin özellikl e problemli ol-
4. DELILiK VE PSIKiYATRi 99

d uğ u görülür. Şizofreni teşhisi metodolojik açıdan problemlid ir,


özell ikle güvenilir veya geçerl i değildir; şizofreniyi varsayılan diğer
rahatsızlıklarda n ayırmak her zaman mümkün değildir; ve semptom­
lar ve teşhisler arasında gözlenen korelasyonlar zayıftır. Aynı semp­
tomlar her zaman aynı teşhisieri vermez (bkz. Bannister, 1 968;
Bentali et al., 1 988; Boyle, 1 99 1 ). Bu illüzyonlar ve halüsinasyonlar,
örneğin, b irçok farklı kültür ve alt kültürde ve özel likle vakanın teşhis
edildiği akıl hastanelerinin üretebileceği stres ve duyusal yoksunluk
koşullarında ortaya çıkabilir. Uzunlamasına a raştırmalar, semptomla­
rın beş yıl içinde zayıf ta h m in ler hal ine geldikleri ni göstermiştir
( Benta l i et al., 1 988; Bentall, 1 990). Dünya Sağlık Örg ütü'nü n kültürler
arası şizofreni a raştırmasında gözlenen en yaygın sendrom kavrayış­
sızlık mu htemelen en az şizofreniye özgü bir durumdur (World
Health Organization, 1 973: 1 82). Teşhisierin dayandığı veriler çoğu
kez geçmiş dönemlere a ittir ve fa rklı a maçlarla ol uşturulan fa rklı
kaynaklardan (örneğin, hastaneler, sosyal hizmet uzma nları, aile
görüşmeleri, doktor kayıtları ve evlat edinme birimlerinden) toplan­
mıştır (Coulter, 1 973: 1 8). Kesin metodolojik incelemeler psikiyatrik
teşhisierin açıkça tartışmalı olduklarını göstermektedir. Benzer tes­
pitler bu problem li teşhis prosedürleri temelinde akıl hastalığını
genetik bir nedene bağlamaya çalışan ilgil i birçok a raştırma için de
doğrudur (bkz. Duster, 1 990: 1 04-1 09; Marshall, 1 990).
Biyomedikal akıl hastalığı an layışının bir başka problemi, teşhis
kategorilerinin cinsiyet, etnisite ve sosyal sınıfa göre farkl ı dağılımlar
sergilemesidir. Gerçekte, psikiyatrik teşhisierin bu fa rkl ı l ı klar konu­
sunda tartışmaya açıklığını ve g üvenil mezl iğini kanıtlamak için
ABD'deki mahkeme kayıtları incelenmiştir (Tancredi and Weisstub,
1 986). Bu inceleme, çoğu kez a kıl h�stalıkları nın 'gerçek' yaygınlığını
değerlendirmenin temeli olara k g Ôrülen epidemiyolojinin ironik bir
ku llanımıdır. Sosyal sınıf ve akıl hastalığı arası ndaki i lişki konusunda­
ki en kapsa m l ı sosyal araştırma Hollingshead ve Redlich'e ( 1 958)
aittir. Onlar tüm psikiyatrik gi rişimin sın ıfsal önyargılarla dolu oldu­
ğunu, psikiyatrların üst orta sınıf içinde yer aldıklarını ve yatan hasta­
ların büyük çoğunluğunu alt sınıflardan bireylerin ol uşturduğunu
gösterir. Bu a raştırmada akıl hastalığı a lgıları, hastaneye gitme, has­
tanede sınıfsal dağ ı l ı m, teşhisler ve tedavinin sürdürül mesi ile sosyal
sınıf arasında il işkiler olduğu görülm üştür. Genelde, m uhtemelen
psikiyatr ve hasta arasındaki kültürel mesafe nedeniyle, akıl hastalığı
teşhisleri yüksektir. Benzer şekilde, tedavi daha fiziksel ve koruyucu
olduğu ölçüde hastanın daha düşük sosyoekonomik kon u mdan biri
olma ihtimali yüksektir (ayrıca, bkz. Horwitz, 1 982).
1 00 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

Aynı ölçüde d i kkat çekici bir yanlılık psikiyatride iki cinse i l işkin
teşhisler ve tedavilerde açıkça gözlenir. Bununla beraber, cinsiyetçi
yaniılığın derecesi ve doğası l iteratürdeki oldukça farklı görüşler
tarafından büyük ölçüde tartışılmıştır. Resmi istatistikler, çok açık bir
biçimde, i ngi ltere'de kad ınların, ABD'de erkeklerin daha fazla akıl
hastanesinde yattıkları n ı göstermektedir (Tablo 4.4).

Tablo 4.4 ingiltere ve ABD'de psikiyatri hastanelerine yatışta


cinsiyet temelinde 1 00.000 kişiye göre miktarlar, 1 986

Kadınların erkek­
Erkekler Kadınlar leri ne kadar aştığı

i ngiltere 364 468 + 29


ABD 790 551 - 30

Kaynaklar. Pilgrim and Rogers, 1 993: 23;


National institute of Mental Health, 1 990: 1 56

Tablo'daki toplam raka mlar teşhis kategorilerindeki farklılıkları


yeterince görmeyi engel l er. Kadınlarda duygusal psikoz ve depres­
yon teşhisi daha yüksekken, erkekler her i ki ü l kede de daha ziyade
şizofren olarak kategorileştirilme eğilimindedir. Yine de, bu iki ü l ke­
deki farklı oranlar hastaneye yatma bakı m ından cinsiyet ve akıl has­
talığı ilişkisi konusunda bir genelierne problemi yaratır. Bu oranlar,
ayrıca, i ki ü l kede kadınlar ve erkeklerle i l işkili teşhis pratiklerinin
oldukça farkl ı olduğunu göstermektedi r.
Bu alandaki fem i n ist b i l imsel ça l ışmalar deliliğin ataerkil kültürel
inşası (bkz. Showalter, 1 987) ve akıl hastanelerinde kadınların aşırı
yer aldığını göstermek için kullanılan istatistiksel verilerin anlamlılığı
ile i l işkili sorunlar etrafında yürütü l m üştür. Bir tıp dalı olarak psikiyat­
ri erkek egemen bir meslek haline gelmiş ve böylece psikiyatrik pra­
tikler normal psikolojik işleyiş konusunda erkek yönel i m l i bir an layış
içinde sürdürülm üştür. Susfield'in ( 1 983) gösterdiği gibi, akıl hasta­
nelerinde yatan kad ınların aşırı fazlalığı temel bir tarihsel eğilimi
yansıtmaz, yani kadınların erkeklerden zihinsel olarak daha az sağlıklı
old uklarını göstermez. Daha ziyade, istatistikler erkekler ve kadınla­
rın psikiyatrik yardıma farkl ı oranlarda başvurd uklarını gösterir. Teş­
his prosed ürleri büyük ölçüde cinsiyete özgü olabil ir. Bununla bera­
ber, bu tespit kadın ların ataerkil bir toplumda sürdürdükleri hayatla­
rının yarattığı daha büyük stresierin onları akıl hastanelerine ittiği
fikriyle çelişmez (Busfield, 1 988). Brown ve Harris'in ( 1 978) ayrıntıl ı
4. DELILiK VE PSiKiYATRi 1 01

Ppidemiyolojik araştırması, araştı rmanın yürütüldüğü dönemde tüm


klinik depresyon vakalarının üçte ikisi ni oluşturan kadınl arın depres­
yonu tetikleyebilecek birçok farklı psi kolojik ve top l u msal probleme
daha fazla maruz ka ldıklarını göstermiştir. Temel savu nmasızlık fak­
törleri arasında her gün evde 1 4 saat 3 veya daha fazla çocukla uğ­
raşmak, 1 1 yaştan önce annenin ölümü, ev dışında hiçbir işi olma ma
ve yakın bir i lişkiden yoksun l u k yer a l maktadır
Son olarak, akıl hastalığı teşhisleri ve hasta neye yatış oranları et­
n ik kökene bağl ı olarak büyük farkl ı lıklar sergilemektedir. Belirli dav­
ranış biçimlerini delilik olarak kabul etme dereceleri bakımından
topl umlar a rası nda büyük farkl ıl ıklar vardır. ingiltere'de, şizofreni
teşhisiyle yatanların ora n ı özellikle i rlandalılarda ve Afrika-Karayip
kökenlilerde özellikle yüksektir (Harrison et al., 1 988; Littlewood and
Lipsedge, 1 988; Pilgrim and Roberts, 1 993: 58-59) ve Avrupa'da has­
tanede yatan siyahlar ve d iğer etnik azınl ıkların oranı beyazların
yaklaşık iki katıdır (National Institute of Mental Health, 1 990: 1 56).
Psikiyatrlar rakamların biyolojik fa rkl ıl ıklardan (Harrison et al., 1 988)
veya stresle ilgili faktörlerden (Rack, 1 982) kayna klana bileceğini
ispatlamaya çalışırken, araştı rmacılar baskın beyaz Avru palı kültür
içinde psikiyatri mesleğ inin etnosantrik ve ırkçı akıl hasta lığı teşhisle­
ri geliştirdiğini ve inşa ettiğ i n i gözlemişlerdir (Knowl es, 1 99 1 ).
Farklı oran lar psikiyatrlar tarafından bazen, hatta g ü n ü müzde ba­
zı kültürlerin yavaş gelişmeleri nin bir ürünü olara k yorumlanmıştır.
Örneğin, depresyon bazı etnik azınlık gruplarda beyazlardan daha
düşük görünmektedir. Tanınmış ingiliz psikiyatr Julian Leff ( 1 986: 33)
bu oransal farkl ılığı bedenselleştirme (somatization) teziyle açıklar:

. . . duygu terminolojisinin giderek farklılaşmasıyla, odak acının


bedensel olarak ifadesinden .'dil aracılığıyla ifadesine kaymıştır.
Tarihsel süreç eşitsiz bir biçimde gerçekleşmiştir, bu yüzden çoğu
kültürde halen duygusal acılar çeşitli zengin bedensel semptom­
lar aracılığıyla ifade edilmektedir.

Leff 1 9. yüzyılda psikiyatrik evrimciliğin ırkçı bir kabulünden söz


eder: kültürel gruplar duyg u la rı ifade etmenin daha az veya çok
gelişmiş araçlarıdır. Avrupalılar kendilerini sözel olara k ifade edebi­
l irken, diğer gruplar 'hala' bedensel şikayetlerle ifade etmektedir.
Yan l ı l ı k ayrıca i ngiliz psikiyatrisinde etnik g rupların tedavi lerinde
açıkça gözlenir. Littlewood ve Cross ( 1 980), bir Doğ u Londra hasta­
nesinde gerçekleştirilen yata kta tedavi edilen hastalar, hastalık teş­
hisleri ve tedaviler araştırmasında siyahlara beyazlardan daha psikoz
teşhisi kon u lduğunu, m uhtemel-en hastaneye iki kat fazla zorun l u
1 02 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

olarak yatı rıldıklarını, hastanede m uhtemelen daha fazla siyah me­


m u r veya a lt düzey uzman bulund uğ unu, siyahlara m u htemelen
daha g üçlü ve daha yüksek dozda sakin leştirici ilaçlar yazıldığını ve
bili nen bir depresyon teşhisi kanmadan m u htemelen daha fazla
elektroşok veri ldiğini buldu. Bu hususi hastanelerde -yani, bir suç
işlemiş, akıl hastası teşhisi kon u lmuş insanlara ayrılan kurumlarda­
yatan hastaların % 1 5'i Afrika-Ka rayip kökenliydi (Independent,
1 993). Bu rakam oldukça yüksektir, zira Afrika-Karayip kökenli Ameri­
kal ı la r ülkenin toplam nüfusunun sadece % 1 'ini oluşturmaktadır.
ABD'de Afrika kökenli-Amerikalılar a kıl hasta nelerine m u htemelen
daha çok zorla yatırılmışlardı r ve onlar bu hususi akıl hastanelerin­
den ve diğer yerel sağ lık birimlerinden ziyade devlet hastanelerinde
daha fazla yer a l maktadır (bkz. Kramer et al., 1 973; Ramm, 1 989;
Rushing, 1 980; Takeuchi et al., 1 993).

Sonuç
Ruh sağl ığıyla ilgili sosyal pol itikaların ve biyomedikal akı l hastalığı
anlayışının problemli statülerin i gözden geçirdiğim izde, halihazırda
s ü rekli olarak daha yoğ un bir baskı, gözetim ve düzenleme sa rmalı­
na tanık olduğu muz sonucuna ulaşmak zor olacaktır. Olaylara
postmodernite teorileri doğrultusunda en uyg u n görünen bakış,
1 990'1arda ruh sağlığı hizmetleri, psikiyatri mesleği ve akıl hasta l ığı­
nın biyomedikal inşası bağla mında daha kaotik ve belirsiz bir d ün­
yada yaşadığımızd ı r.
Çoğ u Batılı ü l kede yaşa nan ekonomik d urgunlu klar ve neo­
li beral politikalara dön üş, daha önceleri devlet fonlarıyla destekle­
nen ve devletin siyasal otoritesi altında verilen hizmetlerin büyük bir
bölümünün a rtık devlet tarafı ndan sağlanmadığı anlamına gelmek­
tedir. Bu farklı biçimlerde gerçekleşmiştir. Ruh sağ lığı hizmetlerine
harca maları kısıtlayan bir kü ltür giderek kurumlaşmaktadır. Özel
sektörün ve ücretsiz kadın bakıcıların daha önceki akıl hastalarının
bakımının yükünü daha fazla sırtianmaiarı beklenmektedir. Hizmet
kar g üdüsüne bağımlı olduğunda ada ptasyon daha h ızlıdır, zira
ekonomik koşullar değişirken sermaye yatı rımları daha kaza nçlı alan­
lara kaymaya başlar. Evde özel ruh sağlığı hizmetlerine büyük ağırlık
verildiğinde aile hayatı nın problemleri ve istikrarsızl ıkları evsiz ve
geçici eski hastalara yansıyacaktır. Bu ikili süreç refah devletinde
kesintilere gidil mesiyle ve bazı ü l kelerde, sözgelimi Britanya'da dev­
let planlamasının tamamen terk edilmesiyle a rtık ruh sağlığı hizmet-
4. DELILiK VE PSIKiVATRi 1 03

leri h içbir rasyonel planlamaya tabi olmayacaktır. Kimin akı l hastası


olarak kabu l edileceği, kim i n tedaviye ihtiyacı olduğu, hizmetlerin
nerede gerçekleşti rileceği ve hangi tedavi biçi minin uygulanacağı
gibi sorular giderek oldukça farklı, çel işkili ve keyfi biçi mlerde cevap­
la ndırıl maktadır.
Bu eği l im psikiyatri mesleğinin genel istikrarsızl ığını beslemekte­
dir. Ticari ve neo-liberal akıl sağl ığı d üzenlemeleri altında, profesyo­
nelin uzmanlığına geleneksel saygının yerini g iderek yöneticinin
maliyet-fayda analizleri al maya başlayacaktır (bkz. Samson, 1 995).
Tıbbi ve psikiyatrik teşhisler esnek olabilir ve karın maksi m u ma çıkar­
tılmasıyla meslek dışı a maçlara h izmet edebilir. Bu böl ü mde göste­
rildiği gibi, biyomedikal a kı l hastalığı anlayışları ve tedavilerinin
sahiliğinin giderek zayıflamasıyla daha kısmi, tesadüfi ve plansız akıl
sağ lığı yaklaşı mlarının yol u açıl mıştır. Fouca ult'nun sözlerini uyarlar­
sak, heki min del iyi girişimci veya idarecinin insafına daha fazla terk
edip etmediğini görmek m ü mkü nd ü r.

Açıklama
Joan Busfield'e bu böl ü m ü n önceki taslaklarındaki yorumlar için
verimli yardımla rı nedeniyle teşekkür ediyorum.
1 04 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

s
Kadanlari n Şikayetleri:
Ataerkilli k ve Rahats1zhk
Tarihsel sosyoloji perspektifi nden bakı ldığ ında hastalık ve sap­
kınlık kategorileri nin inşa s ı n ı n topl umsal üyeliğin tan ı m ı problemiyle
yakından bağ lantılı olduğu görü lür. Ü yelik örüntüleri en önemli
bi leşen ini g ücün ol uşturd u ğ u kaynaklara ulaşmayı belirler. Sapma ve
hastal ı k konusundaki toplumsa l mücadelenin bir güç dağılımı m ü­
cadelesi olduğunu öne sürebi l i riz. Toplumun kültürel ve fiziksel sınır­
l a rı, to plum içindeki, bilgi ve gücü kontrol a ltında tutmaları kendile­
rine kayna kların ol uşturul ması ve dağılımı üzerinde denetleyici bir
gözetim imkanı sağlayan belirli elit gru plar tarafından d üzenlenir ve
yönlendirilir. Tam a men haklı olarak, sağlık ve rahatsızl ığı güç servet
ve prestij gibi birer kaynak olara k alabiliriz. Servet dağılımının dina­
mikleri, örneğin sağlık hizmetleri düzenlemeleri, seçkin gruplar ara­
sındaki, bu kaynakların kontrol üyle ilgili çatışmaların sonucud u r (de
Swaan, 1 988). Bunun çağdaş bir örneği, Keynesyen sosyal refah poli­
tikalarından piyasa yönelimli bir özelleştirme ve ekonomiye karış­
mama politikasına kayıştır (Fiynn, 1 992; Gabe et al., 1 99 1 ).
Sağlıklı olmak huzurl u olmak anlam ına geldiği için, hasta veya
sapkın olmak toplumun merkezi kültürel aygıtından veya rutin pra­
tiklerinden uzak ka lmak demektir. Hasta l ı k, aynı zamanda, normal
yaşam örüntülerinden ve bazı durumlarda sonuçlarından bel irli
yabancılaşma biçimlerinin nedenidir. Önceki bölü m lerde hasta l ı k
kategorilerinde semboller v e metaforların önemi vurgulamıştık.
Örneğin, Ortaçağda cüzam gel işigüzel cinsel il işkilerin bir sonucu
olarak görül mekteydi; cüzama karşı toplu msal tepki, cüzamlı ve
normal topluluk arasındaki toplu msal etkileşim örüntülerini d üzen­
leyen bel irli dinsel ritüeller aracılığıyla gerçekleştirilen bir dışlama
süreciydi. Hastalık problemine bu tarihsel yaklaşım ayrıca akıl hasta­
l ığı, sara ve zührevi hastal ıklar kategorilerine başvurarak açıklanabi­
lir. Veremin metaforik bir biçimde 'romantik hastalık' o larak anlaşıl­
ması ve sunulması bir başka örnektir (Herzclich and Pierret, 1 987).
Thomas Mann Büyülü Dağ da ( 1 965) Alman toplumunun savaştan
'

önceki problemlerini bedenierin tırnarhane içinde çürümesi düşün­


cesi etrafında analiz eder.
5. KADlNLARlN Şii<AYETLERi: ATAERKiLLIK VE RAHATSIZLIK 1 05
��
Hasta l ı k kategorilerini kültürel topl umsal dışlama ta n ı m ları olarak
aldığı mızda, bu radan hasta l ı k ve rahatsızl ığın onları zamandan ba­
ğı msız bir biçimde sürekli olarak beli rleyen hiçbir sabit odağı veya
özü bulunmadığı sonucu çıkar. Foucault, 'geleneksel' tutarlı ve sü­
rekli tarihlere sahip hasta l ı k kategorileri algısına karşı, özellikle hasta­
lık üzerine söylemlerdeki süreksizliklerin önemine dikkat çeker. Mo­
dern topl u mlarda hasta l ı k bazı koşulla rda yasal, dinsel ve ahlaki
çerçeveler olarak ka bul edeceğimiz farklılaşmamış bir kategoriler
bütünü temelinde tanımlanı r. Hıristiyan Avrupa'da hasta l ı k ahlaki­
teolajik bir perspektif içinde ve hasta l ığın tedavisi H ıristiyan bir çer­
çevede algılanmıştır. Beden insan toplumunu yansıtan ve temsil
eden bir m ikro-evren veya küçük d ü nyadır. Ortaçağda Fransa'da,
insa n beden i n i n teşrihi i nsa nın Düşüşünün ve Cennetten kovul ma­
nın hatırlatılmasıydı (Pouchelle, 1 990). Nitekim, hasta l ığın kavramsal­
laştırıl ma biçimi yaygı n kültürel sistemin ve egemen söylem lerle
i lişkili güç yapısının bir yansıması olacaktır. Hasta olma biçimimiz
kültürel olarak tanımlanır. Bununla beraber, hastal ı k önemli bir te­
matik birliğe sahipse, bunun nedeni hastalığın bir sosyal sapma
biçimini temsil etmesidir ve Parsons'ın hastalık-rolü kavramının sü­
rekli geçerl i olan yönü hastal ı k durumunu kesinlikl e normal toplum­
sal etkileşim beklentilerinden sa pma olarak tanım lamasıdır.
Modern çağ öncesi toplu m l a rı varlığını sürd ü rebi l menin nüfus
dengesinin temel önkoşul u nu oluşturduğu, salgın hasta l ı k tehditleri
ve besin yetersizliklerinin tuzağ ına düşmüş istikrarsız sosyal sistem­
ler olara k düşünebil iriz. Bununla beraber, bu ölümcül salgınlar Orta­
çağ'ın tasavvur d ünyasında aynı a nda hem fiziksel hem metaforikti.
Topl umsal, siyasal ve tıbbi rahatsızl ıklarla i l işki l i egemen metafor
beden ve bedensel denge metafor uydu. Topl umsal bedeninin sa lgın
,
hastal ığa yakalanması tehdidi beden politikasıyla ilgili rahatsızl ıklar
çerçevesinde kavram laştırılmaktaydı; tıbbi bir perspektiften, insan
bedeni içindeki çatışmalar fikri ile bir bütün olara k toplumun otorite­
si, meşruluğu ve g ücüyle il işkili bir siyasal a nlayış a rasında paralellik­
ler vardı. Unschuld ( 1 985) Çin'de i m pa ratorluk ya pısındaki siyasal
yozlaşmaların nasıl topl umsal istikrar için kişisel sorumluluğu vurgu­
layan tıbbi sistemler ve kavram la rla son uçlandığını göstermiştir.
Çin'de vücudun istila edil mesi olara k hasta l ı k fikri toplu m u büyüsel
ve şeytani istilalardan kurta rmak için m ızraklar ve keskin araçların
kul lanıl masında cisimleşir. Gerçekte a kupu nkturun bir bireysel tıbbi
tedavi biçimi olarak kullanılmasına yol açan şey bu mızrakların kul la­
nılmasıydı. Çin'de Doğu despotizmi döneminde tahıl a rzını kontrol
edecek bir merkezi siyasal sistem gel iştiği için, insan bedeni besinle-
1 06 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BILGI

rin akışı nın a kupunktur tekniği sayesinde ka n dolaşımının uyarılma­


sıyla sağlanabileceği büyük bir sulama şeması olarak kavram laştırıl d ı .
Bu yüzden, dinsel sistem ler tarihte insani hastalıklar ve sa pmaları
tanımlama, inşa etme ve kontrol altına a lmada önem li bir rol oyna­
m ı ştır. Dinsel sistemler, çeşitli üyeliğe kabul ve dışlama ritüelleri
sayesinde, tekil üyelerin bir ceza ve bağ ışlama sistemi aracılığ ıyla
topl u mdan kovulabileceği ve yeniden ka bul edilebileceği uygulama­
lar geliştirdiler. Eski Roma'da tanrılar ve insan topl u m u arası ndaki
barış sözleşmesi ('Pax Deorum') fikrini anlamada 'pro-digia' kavra m ı
önemlidir. Kehanet (prodigia) Roma topl umunda bu sözleşmenin
doğa l ve doğadışı felaketler yüzünden bozulmasının işaretiydi. Oto­
riteler topl umsal dengeyi yeniden kurmak için gerekli uygun önlem­
leri ('remedia') ra hipler a racılığıyla a lıyorlardı.
Bu dinsel sistemlerde bireyin topl uma yeniden-ka bul ü yoğun
toplumsal etkileşi mler ve al ışverişlerle sağ lanmaktaydı . Bu terapi
sistem leri modern çağdan önceki toplumlarda egemen konumda
olsa da, günümüz kültü rlerinde benzer topl umsal dinamiklere sahip,
büyük ölçüde benzer m etatariara başvuran örnekler bulmak müm­
kündür. Kişisel dengeyle ilişkili terapi top l u l u kları ve dinsel kültler
çağdaş laik toplumlarda bile önemini sürdürmektedir. Skultans
( 1 974: 44) çağdaş Britanya'da spritüalist gruplar üzerine araştırma­
sında şu sonuca ulaşır:

bu nedenle, spritüalizm bir uzlaşma ritüeli olarak görülebil ir. Bu


grupların destekleyici ve tedavi edici doğası spritüalist grubun
üyelerinin grup dışından kişilerle ilişki kurmamaları, kurdukların­
da bile bu nun çok sınırlı olması gerektiği d üşüncesiyle vurgula­
n ır.

Dinsel grupların özellikl e marjinal gruplar ve güçsüz bireyler açı­


sından tedavi edici bir işieve sahip olduklarını iddia etmek için ta­
ma men işlevseki bir din an layışını benimsememiz gerekmez. Din
hastalık duru m u ve hastalıkla ilişkili belirli problemlere odaklanırken,
aynı zamanda suçl u l u k duygusu mekanizmasıyla bazı tıbbi problem­
ler üretebil ir. Din, normatif bir yapıyı yerleştirerek, çoğ u kez norm i ara
daha fazla itaat beklentisine iterek bireyleri zoru n l u olara k sapkın
davranışlara itebilir. Din sosyolojisinde dinin kompülsif davranışa
yönelttiğ ine i l işkin birçok kanıt vardı r ve uç örneklerde obsesif­
kompülsif titizlik sendromunun varl ığını tespit edebiliriz (Corcoran,
1 957). Bu sendrom takıntı derecesinde temizl ik, d üzen, ayrıntılı kont­
rol ve disipl ine yol açar. Sendrom özellikle bedensel düzenin sıkı
kontrol üyle ilişkilidir.
S. KADlNLARlN Şii<A V ETLERi: ATAERKiLLiK VE RAHATSIZLIK 1 07

Hasta lık ve sapma problemi konusunda tarihs 1 ve kültürel bir


sosyolojik perspektif sun maya çalış ırken beden ve. to . lum arasındaki
sembol ik paralelliğe özel bir önem verdim. Tıbbi s Öylernde beden
öne çıkar, bunun açık nedeni hastalığı fiziksel organ izmanın işleyi­
şinde bozukluk olarak kavra msal laştırma mız değil, a ksine bedenin
doğa dü nyası ve ahlaki olgular dünyası a rasındaki bir noktada muğ­
lak bir biçimde konumlandırılmasıdır. Bedenlerimiz ahlaki failler
olarak hareket etti ği miz doğal ortamlarda birl ikte yer alır, ancak
ayrıca ahlaki dururnurnun kişisel bir sorumluluk olara k bedenimi
kontrolüme bağ lı olduğu d oğ rudur. Bununla beraber, bu metaforda
beden ve zihin arasında zımni bir kültürel ayrım vardır, zira felsefi
açıdan baktığımızda, bedenleşme kavramının insan hayatında varlık
ve bili ncin birlikteliğini daha uygun biçimde ifade ettiğini söyleyebi­
liriz (Levi n, 1 985; Turner, 1 984).
Bu bedenin toplumla ilişkisi yorumu büyük ölçüde Douglas'ın
antropolojik teorilerine dayanmaktadır. i nsa n kültürleri safl ık ve
tehlike dikatomisi temelinde, bedensel salgıların toplumun ve doğa l
çevrenin a hlaki ve dinsel istikrarına karşı tehdit oluşturduğu düşün­
cesi etrafında kavramlaştı rılabilir (Douglas, 1 970, 1 973). Douglas'a
göre, sembolleri n topl u msal işlevleri insanların bedenleri ve üreme­
lerinin ahlaki kontrol üyle yakından i lişkilidir:

insan bedeni hepimizde ortaktır. Değişen sadece toplumsal ko­


şullarımızdır. i nsan bedeni üzerine kurulan semboller farklı top­
lumsal deneyimleri ifade etmek için kullanılır (Douglas, 1 970: vii).

Çocukların kendi bedenlerini kontrol altına a l mayı öğrenmeleri


onların genel topl u msal yapıya kazandırıl ması süreci açısından temel
önemdedir. Kültür fiziksel varoluşumuzu d üzenlemek için kullanıla­
bilse de, beden (onun işlevleri ve salgıları) düzensizlikleriyle ve sem­
boli k kontrole d irenerek toplumsal d üzeni her zaman tehdit eder
(Koopping, 1 985). Hastalıkla ilişkili bir problem, iradi kontrol ve or­
gan izasyon u elim izden alara k bedenlerimizin ahlaki idaresini tehdit
etmesidir. Hastalık, ayrıca, yetersizlikler ve sakatl ıklar nedeniyle aile
içindeki ve arkadaşlar arasındaki karşı l ıklılığın temeline zarar vererek
gündelik hayatın akışını tehdit eder. Değerli ve önemli bir şey olara k
benl ik-algımız sevdiklerim izin yakın onayını gerektirdiği için, hasta­
lıklar ve sakatlıklar beden-imgesindeki değişikli klerle benliği ve gün­
delik toplumsal dokuyu tehdit eder (Turner and Riggs, 1 994). Sonuç
olara k, bir tıbbi rejimin ve terapik m üdahalenin toplu msal desteğine
ihtiyaç d uyarız.
1 08 TIBBI GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGI

Kadınların Bedenleri -Doğa ve Kültür Arasında


i nsanlık tarihinde kadınların bedenleri özel likle ahlaki ve toplumsal
istikrarı tehdit eden bir şey olarak görü l m ü ştür (Suleiman, 1 986).
Özellikle, kad ı n cinselliği kad ı nları kısıtlamak ve üreme kapasitelerin i
gözetim altında tutmak i ç i n başvurulan dinsel v e büyüsel pratiklerin
hedefi olmuştur. Büyü sistemleri, efsaneler ve Şamanizm, tipik o la­
rak, kadınların aybaşı döngü l erini kuşatan ta bu ve kirl i l ik problemle­
riyle uğraşmıştır. Örneğin, Eskimalar doğanın tehl ikel i güçlerini, yan i
ö l ü m ü v e kadınla rı düzenlemesi için şamanlara bel bağladılar. Kabi­
l enin bir üyesinin sapkın davranışının g üçl ü bir tabuyu ihlal ettiği için
tüm g rubun av faa liyetlerini tehdit ettiği düşü n ü l m ekteydi. Ayba­
şında kanın doğru kontro l ü bu ahlaki düzenlemenin önemli bir par­
çasıyd ı. Aybaşı sırasında grubun normları ve buyruklarından birini
ihlal eden bir kadın erkeklerin av faa liyetlerine büyük zarar verecek­
tir. Av başarısız olduğund a grup bir araya gelecek ve bir toplantıyla
sapkın kad ınlara işledikleri g ü nahları itiraf ettirilecektir. Bu yüzden,
Şaman izm kad ı n ların düzen lenmesi ve topl u msal düzenin devamiı­
IIğı açısından önemli bir kurum du (El iade, 1 964; Lewis, 1 97 1 ; Siikala
and Hoppal, 1 992).
Kuşkusuz, kadın cinsel liğinin düzenlen mesi sadece ilkel d insel
sistemlere özgü bir problem değild ir. Avrupa top l u m larında büyücü­
l ü k ve şeytan-bil i m i üzerine literatürde geleneksel toplumlardaki
'büyücün ü n çılgınlığı' ile 'kadının statüsü' a rası nda kurulan özel il iş­
kiye dikkat çekil i r (Thomas, 1 97 1 ; Trevor-Roper, 1 967). 1 4. yüzyıldan
itibaren Kilise büyü ve büyüc ü l ü k arasında daha ciddi ayrım yapma­
ya başladı ve ikincisi esasen büyücüler ile büyüsel güce sahip bir
büyücüyü ortaya çıkartan Şeyta n arasındaki bir sözleşme olarak
görüldü. Bu Katalik çerçevede büyücülük yanlış bir eylem veya aşağı
bir din olarak görüldü ve Avrupa'da bu büyücü tarikatiarına karşı
farklı kovuştu rmalar ve kam panyalar yürütü ldü. 1 700'den önce Kıta
Avrupa'sında büyücü çılgınlığının bir sonucu olarak yaklaşık 200 bin
insan öldürüldü. Bu dönemde büyücüleri tespit etmek ve kontrol
altına alabilmek için farklı teoriler geliştirildL Büyücüler ve sapkınlara
karşı kampanya birçok zan l ı ve kurban yarattı ve son uçta Avrupa'nın
her yerinde m u ha l if d inden geniş birçok gizli akım ortaya çıktı (Le
Ray Ladu i re, 1 980).
Kadınlar büyücül ükle yakından ilişkiliydi, zira öze l l ikle şeyta nın
cinsel ayartmaianna açıklardı. Kad ınların büyük ölçüde ve kapsa m l ı
ola ra k büyücül ü kl e suçlan ı p teşhir edi l meleriyle sonuçlanan kadınlar
5. KADlNLARlN ŞIKAYETLERi �iLLiK VE RAHATSIZLIK 1 09

ve büyücülük i lişkilendirmesi i ronik olara k Protestan Reformas­


yonuyla daha da arttı. P rotestan l ık, bir ölçüde bireyciliği sayesinde,
büyüsel pratiği n Ortaçağdaki sıradan insanl a rı kötül ükler ve büyü­
lerden uzak tutan bir duvar yaratan koruyucu perdesin i büyük ölçü­
de yıktı. Bu kanıtları inceleyen Ehrenreich ve English'e göre ( 1 972:
26) Kuzey Avrupa'da büyücül ük tarihinde üç temel suçlama gelişti­
rilm iştir:

i lk olarak, büyücüler erkeklere karşı mu htemel her tür cinsel suçla


itharn edildiler. Basitçe, onlar kad ınsı cinsellikleri neden iyle suç­
landılar. ikinci olarak, örgütlenmekle suçlandılar. Üçüncü olarak,
sağlığı etkileyen büyüsel g üçlere sahip olmakla -zarar vermek
kadar iyileştirmekle- suçland ılar. Onlar çoğu kez bilhassa tıbbi
becerilere ve doğum yaptırma becerisine sahip olmakla suçlandı­
lar.

Kadınlar i rrasyonel, duygusal ve kendine hakim olamaya n varlık­


lar olarak görüldü; onlar özell ikle şeytanın ayartmaları karşısında
savunmasızlardı. Bu topl u msal kadınsı irrasyonel l ik anlayışı çoğu kez
Adem ve Havva'n ın Cennetteki h i kayesine ideolojik b i r m ü racaatla
desteklendi. James Stuart'ın Cinbilimi adlı çal ışması ( 1 597) kadınlar
hakkındaki bu o l u msuz görüşü pekiştirdi. Stuart bu i ncelemede
büyücülerin gerçekl iğini ispatlamaya çal ışır ve açıkçası özell ikle bü­
yücüleri tespit etme ve ortaya çıka rma konusunda becerikli olduğu­
nu düşünür (Davies, 1 959). Bu çal ışma, kadınların büyücül ü ğ ü n top­
lumsal temeli n i oluşturdukları ve şeytani güçler taşıdıkları şeklindeki
yayg ın anlayışa krallık nezdinde dinsel bir meşru iyet kazandırdı.
1 563- 1 727 yıl ları arasında Avrupa'da büyücülük yaptığından şüphe­
lenilenlerin yaklaşı k % 70-90'ı kadındı (Mclachlan and Swales, 1 980).
Büyücülük tarihinin ve kad ı n büyücülerin baskı altına a l ı n masının
kadınların tıp pratiğinden dışlanması sürecinin bir parçası n ı ol uştur­
duğu öne sürülm üştür (Ehrenreich and Eng lish, 1 972). Kadınlara
büyücü oldukları gerekçesiyle saldırı esasen onların cinsell iklerini
hedef a l maktaydı, ancak aynı zam a nda köylerdeki 'bilge kad ı nlar'ı
bitki tedavisinden ve tıbbi pratiklerden dışlama girişimiydi. Tıp gide­
rek daha gözle görül ü r biçi mde teknik bir d i l in ve üniversite eğitimi­
nin otoritesi tarafından desteklenen bir uzmanlık alanı haline gelir­
ken, tıbbi faaliyet erkekleri kollamaya başladı. Sonuç, kadın ebeler ve
bilge kad ınların iyileştirme kon usundaki statülerinin g iderek bel irsiz­
leşmesi ve erkeklerin tekelinin tehdit edilmesi olara k algılan maya
başlamasıyd ı. Büyücü çılgınlığı yayg ın olan kadın sağ l ı kçıları ortadan
kaldırmasa da, şüpheli i nsanlar olara k etiketlenmelerine yol açtı. Bu
1 10 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

yüzden, büyücü çılgınlığı erkek tıpçılara kad ınları Avrupa'n ı n her


yerinde rekabetçi m ücadeleden d ışlamaları için m ü kemmel bir ge­
rekçe sağladı (Ben-Yeh uda, 1 980).

Hekimler ve Ebeler
Geleneksel toplum larda çocuk doğumu kad ınların tekelinde olsa da,
onlar uzman bir ebelik yapısı ol uşturma ve konu m larını rekabete
kapatma kon usunda özellikle başarısızlardı. Örneğ in, 1 61 6'da Londra
ebeleri 1. James'e ebeliğin gelişmesine yardımcı olacak ve ebelerin
üye olabileceği bir birlik ku rmak için dilekçe verdiler (Donnison,
1 977). Birliğin amacı ebelerin yaptıkları işleri düzenlemek ve daha
formel bir eğitim düzeyiyle becerilerini geliştirmekti. Ebelerin dilek­
çesi Kralın dikkati ni bir ölçüde çekse de, bu girişim ebelerin uzman­
laşmaları ve örg ütlenmelerini engellemek için bazı karşı iddialar
geliştiren Kral iyet Hekimler Kom isyon u'nun muhalefetiyle karşılaştı.
Ebeler 1 633'te birkaç dilekçe daha verdiler, a ncak bunlar da redde­
dildi. 1 7. yüzyıldaki bu başarısızlıkların bir sonucu olarak, 1 8. yüzyılda
ingiliz tıp pratiğinde ebelikte erkeklerin kontro l ü giderek açık bir hal
kazan maya başladı. Erkek hekimlerin mesleki stratejisi ebelerin rolü­
n ü sadece doğumla sınırlandırmak ve ebeleri tüm 'normal doğ u m­
lar'ı yeni tıp aletlerine, özel likle forsepslere· sahip erkeklerin müda­
halesine bıra kmaya teşvik etmekti (Mitchell and Oakley, 1 976). Peter
Cha m berlain ( 1 5 72-1 63 1 ) gibi hekim lerin i l k müdahalelerinden itiba­
ren forsepslerin tekn i k özell ikleri sürekl i gelişmekteydi, ancak bu
teknolojilerin çoğu nun, örneğin Delare'nin 1 868'de uyg uladığı ma­
karalar ve iplerle mekanik d ışa-çekme tekniğinin a rdında kadınların
yatar kon umda doğ u m yapacakları varsayımı yatmaktaydı (Das,
1 993). Kadınlar geleneksel doğu m sandalyesindeki dikey kon umdan
-Fransa'da ıstırap yatağı (/it de miserel olarak adlandırılan- doğu m
yatağ ı ndaki yatar kon u ma geçerken, erkek heki m ler forsepsleri,
vaku m l u çıkarıcılar ve makaralarıyla doğum a la nında kadın ebelerin
yerini aldılar (Houtzager, 1 993).
E beliğin ta rihi tıp tarihinde feminist ve diğer açıklama biçimleri
a rasında açık bir rekabetin yer aldığı bir teorik savaş zemini hal ine
gelmiştir. Köy ebelerini büyük ölçüde cahil ve eğitimsiz olarak gören
Shorter ( 1 983) köylü ve şehirl i ebeler biçiminde değerli bir ayrım
yapar. Şehirli ebeler 1 750'1erden önce, bu dönemdeki mevcut bilgi-

• Pens, maşa
5. KADlNLARlN ŞiKAYETLERi: ATAERKILLiK VE RAHATSIZLIK 111

leri temeli nde kadınlara ehl iyetli bir h izmet sunma konusunda m u h­
temelen erkek doktorlardan daha donan ımlıla rdı. Gelen eksel ebe
doğu m l a ilgili temel problemleri çözmekte açıkça yetersizdi ve eği­
timli bir daktorun yard ı m ı n ı isternek zorundaydı. Bununla beraber,
doğu mları n çoğun luğunun önemli bir tıbbi müdahale gerektirme­
diği doğ rudur. Feminist tarihsel eleştiri sosyolojik il giyi tıp pratiği
içindeki - 1 9. yüzyıl sonlarında erkek tıpçı ların kad ın ebeler üzerinde
mesleki kontrol kurmayı ve kadınların egemen l iğinde rakip bir mes­
lek g rubunun ortaya çıkmasın ı engel lerneyi başardıkları- cinsel işbö­
lümüne çekerek değerl i katkılarda bulunmuştur. Daha geniş bir
perspektiften bakıldığında, ebeliği n erkeklerin kontrolünde gelişme­
sini anneliğin tıbbi bir süreç hali ne geti rilmesi nin bir parçası olarak
görebil i riz (Oakley, 1 984).

Kadınlar, Cinsellik ve Histeri


Bu betimlemelerin a macı, kad ınların bedenleri ve cinselliklerinin
ahlaki ve toplumsal dokuya karşı bir tehdit olarak görüldüğü fikrin i
desteklemektir. Cinsellik kon usundaki toplumsa l kaygılar kadınlara
yöneltil m iştir ve bu eğilim kendini kadınların ataerkil otoriteye bo­
yun eğdiril mesini sağlayan ve bu durumun bir ifadesi olan çeşitli
tarihsel kategorilerde gösterir. Hem Klasik Çağda hem de H ıristiyan­
lık Çağ ında erkeklerin kadınlara karşı cinsel a rzuları çoğu kez kişisel
akla ve toplu msal d üzene karşı bir tehdit olarak algılan m ıştır
(Rousselle, 1 988). Histerini n tarihi ataerkil tıbbın m uhtemelen en
çarpıcı ve dinamik bir örneğidir ve kad ınların boyun eğdiril mesin in,
tehlikeli bir şey olarak cinsell i k fikri rı in ve kad ınların toplu msal düze­
nin çıkarlarına uygun biçimde düzenlenmeleri gerektiği düşüncesi­
nin ifadesidir.
Foucault ( 1 979) kadın h isterisini 1 9. yüzyılda cinsell i k söyleminin
ve güç dağılımının en uygun ve geçerli örneği olara k a l ı r. Ona göre,
1 8. ve 1 9. yüzyı llarda kadın bedeninde -kadınların çocu klarının hu­
zurundan sorum l u oldukla rı, a ilenin sürekl iliği ve toplumun korun­
ması anlayışı temelinde kavra mlaştırılan- önemli bir tı bblleştirme
sü reci yaşanmıştır. Histerik kadın düşüncesi, daha ziyade mastürbas­
yon yapan çocuk ve cinsel sapık fikri g ibi, 1 9. yüzyıldaki kültüre ha­
kim olan tam kapsayıcı cinsellik ideolojisinin bir ürünüydü.
Foucault'ya göre, cinsellik söylemi ayrıntılı bir tıbbi söylemin ve pra­
tiğin nesnesi olara k histerik kadın fikrini üretti. H isterik kadın fikri,
kadınlarda mela nkoli ve 'kuruntu lar'ın toplumsal işlevlerinin analizi
112 TIBBI GÜÇ VE TOPLUMSAL BILGI

açıkçası 1 9. yüzyıl tıp kültürün ün, özel l ikle Fransız analitik Cha rcot ve
Freud geleneğinin önem l i bir özell iğiydi. Ayrıca, 1 9. yüzyı l tıp prati­
ğ indeki geleneksel yatak istirahatı tedavisi kadınların korun maya ve
gözetim a ltında tutul maya m u htaç narin ya ratıkla r oldukları biçi­
m i ndeki yaygın görüşün göstergesidir (Bassuk, 1 986). Bununla bera­
ber, histeri nin tarihi açıkçası Foucault'n u n 1 9. yüzyıl topl u munda
histeri açıklamasında belirtti ğinden çok daha uzundur ve kompleks
b i r yapıya sah i ptir (Turner, 1 985c).
'Histeri' terimi Grekçe 'hysteria' veya uterus ( ra h i m) teriminden
türetilmiştir. Histeri esas psikolojik kökenieri rah m i n işleyiş bozuklu­
ğunda yatan ve bu yüzden sadece kad ınlara özgü bir durum olarak
görülür. Histerinin davranışsal tezahürlerinin (ağlama, çığlık atma,
vücut kasılması, bayı l ma, a ksilik, sinir krizleri) kaynağında kadın ana­
tomisinin psikolojik doğasının bulunduğu düşünül mekteydi. 1 9.
yüzyıl orta larında histeri nin bir tedavisi ra hmin a meliyatla alın masıy­
d ı ve bu tedavi açıkça, tıbbi bir bakış açısından, histeriye yakalan­
mayla i l işkili psikolojik olguların bel irl i bir fiziksel temele sahip oldu­
ğunun düşünüldüğünün bir kanıtıydı. Ancak, histeri fikri bir bütün
olarak kad ınlar ve onların top lumdaki rol l eri hakkında belirli bir ahla­
ki, değerleyici ve eleştirel g ü ce sahipti. Kad ınlar, kültürel nedenlerle,
bünyeleri gereği ağlama, bayılma ve kontrol edilemeyen g ü l me
krizlerine açık daha zayıf bir cinsiyet olarak görül mekteydi. Histerik
davran ış eği l i m i özel li kl e genç bekar kadın lar, yaşlı dullar, boşanmış
kadınlar ve eğitim alanında ya da d iğer mesleklerde kariyer yapmak
isteyen lerde, evlilikten ve normal cinsellikten uzak d uran kadınlarda
yaygındı. Özetle, normal cinsel faa liyetin engellenmesin i n kaynağın­
d a yeniden-üretim i [üremeyi] sağlama çabası yatmaktaydı ve bu
çaba tıbbi söylernde histerinin öne çıkışıyla i lişkiliyd i .
Bu tıbbi modelin içerim i, b i r kadının evliliğinde kocasıyla sadece
çocuk doğ urmak amacıyla cinsel i lişkiye g i rdiğinde sağlıklı bir hayat
sürdürebileceği düşüncesiydi. Evlilik dışı cinsel i lişkiler bir başka
cinsel bozukl u k biçimi, yan i nemfomani (erkek düşkünlüğü) olarak
görülmekteyd i. Tı bbın kadınlarda histeri söylemi erkekler ve kad ınlar
a rasındaki statü eşitsizlikleriyle, evl ilik içi gebeliğin sosyal ve psikolo­
jik değeri üzerine ana lizlerle desteklendi ve son olarak, kadınların
sağl ı kla ilgili konulard a daha fazla eğitim yapmalarına karşı bir iddia
olara k kullanıldı. Uzun bir eğitim dönemi evlilik i l işkileri içinde üreme
ve tatmi n i geeiktirecek ve bu yüzden, meslek sahibi yüksek eğiti m l i
kadınlar özellikl e geciktirilen gebeliğin zararlı sonuçlarına ma ruz
ka lacaklardı.
Foucau lt'ya göre, 1 9. yüzyı lda yeni bir tıbbi ideolojinin ürünü ola-
S. KADlNLARlN Şiı<AVETLER i: ATAERKiLLiK VE RAHATSIZLIK 113

ra k bir cinsel sapma söylem inin gelişmesi erkekler ve kad ınların kül­
türel olara k güç, statü ve bilgi temel inde uzmanl a şmasıyla yakından
ilişkiliydi. Foucault'nun kon umuna karşı, histerinin top l u m larda çok
eskiden beri bilinen tıbbi koşullardan biri olduğu ve bu nedenle, 1 9.
yüzyıldaki "histerinin kadınlara özgü bir hastalık olduğu" vurgusu­
nun problemli olduğu öne sürül ebilir. Ayrıca, histeri neredeyse her
yerde özellikle bir kadın rahatsızlığı olarak görülmüştür. Bu yüzden,
bir s ıfat ola rak h isterik ifadesinin sü rekliliği Foucault'n un tarihsel
süreksizliğe vurg usunda problemler yaratır; a ksine, bir tıbbi kategori
olarak h isterinin uzu n tarihi ve kad ınların toplu msal davranışlarını
özel likle a natamilerinin belirlediği düşüncesi, toplumsal ve iktisadi
i lişki lerdeki d iğer temel değişimlere rağmen, ataerkil gücün sürekli­
liğinin kan ıtıdı r.
Histerinin tarihi klasik veya antik Mısır topl umuna götürülebilir,
zira bir papirüste (M.Ö. 1 900) kadınla rda h isterik davran ışın oluşumu
normal işleyişi bozulan bir rahmin varlığıyla açıklanır; bu durumun
hamileliğin ol mamasından kaynaklanan bir rahim kuruluğunun
ürünü olduğu d üşünülmekteydi . Rahim kuruduğunda fa rklı rahatsız­
Iıkiara yol açacağı ve beden i n aşırı sıca k ve istikrarsız olacağı d üşü­
nülmekteydi. Bu istikrarsız rahim beyni etkilediğinde h i sterik krize
yol açacaktı. Mısır tıp geleneğinde bu kriz rahmi normal konumuna
yeniden döndürmek için g üzel kokul u otlardan ol uşan tütsülerle
tedavi edil meye çalışıl ma ktaydı. Tedavide kullanılan bu otlar erkekli­
ğin ve erkek gücünün simgesiydi ve bu yüzden, rah m i n normal işle­
yişine dönmesi bu otlarla il işkil i cinsel sembolizm arac ı l ı ğ ıyla sağ­
lanmaya çalışıl ıyordu. Bu uyg u lamanın topl umsal içerimi, gebeliğin
kadınların akı l sağl ıklarını koruyabil meleri için gerekli normal, arzu­
lanabi l i r ve gerçekte zoru n l u bir tıbpl koşul olduğuydu.
Histeri Grek tıp ortamında d a b enzer içerimiere ve sembolik an­
lamlara sahipti. H i steri Grek tıbbı nda, H i pokrat'ın n ihayetinde Batılı
Ortaçağ tıbbını hakim iyeti a ltına alan yazılarında kad ı n ı n ü reme
organlarının d üzg ün işlememesiyle yakından bağlantı l ı bir d urum
olarak görül mekteyd i. Platoncu fel sefede rah im çocuk doğurmayı
arzulayan bir hayvan olara k kavram laştırılmaktayd ı. Rah i m kısır kal­
dığında beden üzerindeki yolu ndan saparak sol unum g üçl üklerine
ve huzursuzluğa yol açar, bu da ayrıca bedenin acı çekmesine ve
dengesini kaybetmesine neden o l u r. Bu rahatsızlıklar rahim ü reme
işlevini yeniden kazanıncaya kadar devam eder.
Grek ve Mısır tıbbının m i rası bu konuda farklı bir tema gel iştiren
Berga malı Galen tarafından sürdürülm üştür: ona göre, histeriye
kadınların cinsel salgılarındaki d üzensizlikler yol açar. Ga lenci tıpta,
1 14 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

başa r ı l ı bir üreme erkek ve kadın menisi nin birleşmesiyle gerçekleşir.


Kad ı n ı n ister kendi seçimiyle, ister d u l l u k yüzünden, ister başka ko­
şullar nedeniyle doğu m yapmaktan kaçınması rahim içi nde ka lan bu
cinsel salgıları n çürü mesine ve zeh irlenmeye, son olarak histeriye yol
açar. Galen bu problemin tıbbi çözüm ünün cinsel tatmini gerektirdi­
ğini d üşünür. Galen'in teorisinin ilginç bir özell iği, erkeklerde de
h i steri olabileceğine inanmasıydı. Cinsel ilişkilerden uzak duran er­
kekler de histeri krizl eriyle sonuçlana n cinsel salgı çü rümesine açık­
l a rdır. Ga len'in teorisinin bu yanı Ortaçağda uzunca bir süre dikkate
alınmadı ve n ihayetinde ta n ı m gereği sadece kad ı n ların histerik
rahatsızl ıklar yaşayacağı düşüncesi hakim oldu. Erkeklerde hystera
(ra him) olmadığı içi n histeri de o l mayacaktı.
Kadınlarda h isteri konusundaki tartışmalar i nsan a natomisi hak­
kındaki bilgilerin muğlak olduğu ve belirli italyan ü niversitelerinde
ancak cesetler üzerinde ya pılabilen bedensel cerrahi lerin Rönesans
dönemine kadar ham düzeyde ka ldığı bir tıbbi orta mda gerçekleşti.
Leonardo da Vinci'nin ( 1 452-1 5 1 9) kesit çizi mieri gel işen bir anatom i
bilgisinin işaretidir. Ü remenin a nlaşılmasında Gabriele Fallopio'ya
( 1 520-1 574) çok şey borçluyuz. Bu araştırma l a r, cinsel i lişki sırasında
kadınlarda meni a kışı olmadığını ve histerinin ne istikrarsız bir ra­
himden ne de ra himde cinsel salgının ka lmasından kaynakladığını
gösterdi. Bu keşiflere rağmen, yine de histeriye kad ınların cinsel
hayatlarındaki bazı normal-dışılıkların yol açtığı düşünülmekteydi .
Tıbbi teorideki genel eği l im, gerçekte basitçe i n s a n ı n üreyeceği b i r
k a p olarak hizmet eden kadı nların erkeklerin yeniden-üretimine
n ispeten az katkıda bul unduklarının vurgulanmasıydı; ya ni, kadın
basitçe yaratıcı erkek toh u m u n u içinde taşıyan bir kap olarak görül­
mekteydi (Hewson, 1 975).
Tıp mesleği ve üniversiteler Galenci bir tıp yorumu na, yani h iste­
rinin doğal bir nedeni olduğu (örneğin, çürüyen salgının rahimde
kalmasından kayna klandığı) düşüncesine bağlı kal ı rken, ruhba n sınıf
histeriyi kötü ruhların kontro l ü ele geçirdiği bir hasta l ı k biçimi o larak
görmekteydi. Histerik insa n l a r kendilerini körleştiren ve felç eden ve
evli l i k il işkilerinde güçsüz kı lan büyülü sözlerin yönlendirdiği kişiler­
d ir. Gördüğümüz g ibi, büyücü ler cinsel tutkuları yüzünden özellikle
şeytan ı n etkisi a ltına girmiş kişil er olarak görüldü ve onların tuhaf
h isterik davra nışları bu şeytani ittifakların bir ürünü olara k a lındı.
Büyücülerin çoğu kad ındı ve bu durum Malleus Maleficarum (Büyücü
Tokmağı) a d l ı ça l ışmada kad ınların ayartılmaya açık ve kolay etkile­
nebilir va rlıklar oldukları öne sürülerek açıklandı.
H isterik kad ı n l a ra karşı tutu mlardaki genel değişim 1 7. yüzyıl
S. KADlNLARlN ŞIKAVETLERi: ATAERKiLLI K VE RAHATSIZLIK 1 15

sonlarında büyücülük ve büyücü çılgınlığının ortadan kal kmasıyla ve


büyücülüğü n hukuki bir suç olmaktan çıkmasıyla ilişkil iydi. Bu tutu m
değişi kliğ i ayrıca anatomi b ilgisindeki ilerlemelerle ve Harvey'nin
kan dolaşımını keşfinden sonra deneysel tıptaki gelişmel erle yakın­
dan bağ la ntılıydı. Histerinin cinsel rahatsızlıklardan kaynaklandığı
fikri asla tamamen terk edil mese de, beynin ve işlevlerinin de histeri­
yi anlamakta temel önemde olduğu varsayıldı. Jorden'ın ( 1 5 78- 1 632)
Annede Nefes Kesilmesi Olarak Adiandm/an Hastalık Üzerine Bir Ko­
nuşma ( 1 603) adlı çalışmasında ve Burton'un Anatominin Melankoli­
si'nde ( 1 62 1 ) yapacak bir işi olmamanın sağl ıklı kadınlar arasındaki
duygusal rahatsızl ıkların nedeni olduğu ve bu rahatsızl ıkların ev içi
etkinlikleri canlandırarak, evl ilik ve gebelik sayesinde tedavi edilebi­
leceği öne sürüldü. Toplumun tutum l a rında temel bir değişim olma­
sa da, histeri nin basitçe kadın fizyolojisiyle değil, kadı n l a rın evlilik
orta mındaki topl umsal ve d uygusal hayatlarıyla il işkili olduğu kabul
edildi.
1 8. yüzyıl sonları ve 1 9. yüzyıl başlar ında sinirsel rahatsızl ıkların
sınıflandırılması ve tedavisinde önemli gelişmeler sağlansa da, histeri
analizinde gerçek tıbbi atılım h isterin i n en azından bazı yönlerinin
kaynağında öğrenilmiş davra nışlar veya taklit biçimleri yattığını iddia
eden Charcot ( 1 825-1 892) sayesinde gerçekleştirilmiştir; o, ayrıca,
erkeklerin de histerik krizler yaşayabileceğini öne sürer. Cha rcot
histerik kıvran maların altında yatan psikolojik travmayı teşhis etmek
için hipnoza başvurdu (Eilenberger, 1 970). Bununla beraber, Char­
cot'nun etkisi altında, neticede hipnozun terapik önemini, konuşma
terapisiyle birlikte uyg ulandığında histerik kişinin gerilimleri için bir
çıkış yeri sağlayabileceğini kavrayan Freud olmuştur ve bu düşünce
Freud ve Breuer'i ( 1 974) histeriklerip esasen kötü a n ı lardan dolayı acı
çeken kişiler olduklarını öne sürmeye itti. Freud özellikle çocuklukta­
ki travmalar ve bu nların a n ı la rda bastırılmasıyla ve psikoterapi ve
konuşma tedavisinin sağladığı katarsis* (enerji boşa lması) sayesinde
bastırılan kötü an ıların serbest bırakılmasıyla, psikanalitik a raştırma­
larla derinlerde gömülü bir olayın d i rencinin nasıl kınlabileceğ iyle
ilgilendi.
20. yüzyılda h isterik davranışlarda azalmanın bir nedeni, bu tü r
davra nışlar artık toplumsal açıdan uygunsuz olarak d üşünüldüğü
için kadınların bayılmaları ve kıvran malarının toplumsal destek ve

Eski bir heyecanın serbest kalmasını veya psişik hayatın normal akışını
bozan içe atılmış çatışmalı bir durumun ortadan kalkmasını sağlayan her
türlü etki veya tepki.
1 16 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

ilgi görmemesi olabilir (Veith, 1 965). Nitekim, 1 9. yüzyı lda, o rta sın ıf­
tan genç kadınların topl umsal i lişkileriyle bağ lantı l ı problemlerini
histerik krizler gibi çeşitli rahatsızlı k biçimleriyle ifade etmeleri yay­
gındı. Bu davranış biçi m i 1 9. yüzyıl sonları nda eğitim l i çevrelerde
daha az hoş görül meye başladı ve halk arasında kad ı n l a rda bayılma­
ya a rtık uygun bir davran ış olarak bakılm ıyordu. Bu yüzden, prob­
lemierin histerik belirtilerle ifade edil mesi (bir ölçüde Parsons'ın
hasta l ık-rolü fikrini doğrulayacak biçimde) h isterinin beklenilen cin­
sellik normlarından meşru bir sapma biçimi olarak görüldüğünün bir
göstergesiyd i. Dolayısıyla, h isterik davran ış üzerine sosyolojik ve
tarihsel araştırmalar, Avrupalı toplumlarda çeşitli rahatsızlıkların
normal cinsel lik hakkındaki egemen kavramsal çerçeveyle büyük
ölçüde yakından bağlantılı olduklarını gösterir. Özetle, kad ınların
şikayetleriyle i lişkili tıbbi kategorilerin tarihinin daha geniş bir Batıl ı
cinsel l i k analizi içinde ele a l ı nması gerekir.

Bat1da Cinselliğin Tarihi


Kadın cinselliğinin analizinde hem doğa ve kültür a rasındaki hem d e
mül kiyetin üreti m i v e insanların yeniden-üretimi a rasındaki i lişkilerin
ele a l ı n ması gerekir. Ataerkil l i k aracıl ığıyla kadınların tabi kılınmasını
analiz ederken ka rşı laşılan güçlük, cinsiyete daya l ı işbö l ü m ü ve kadı­
nın siyasal olarak ta bi kılınması ile belirli bir üretim tarzı a rasında tam
bir karşılıkl ıl ı k olmamasıdır. Yani, kad ınlar hem köleci toplumlarda,
hem feodal izmde hem de ka pitalizmin ilk evrelerinde ta bi konum­
dadırlar. Cinsiyetler a rasınd a ki bu kültürel farkl ılığın b i r nedeni, ta rih­
te geleneksel olarak erkekler sürekli kültürel semboller üretirken,
kadınların basitçe kırılgan erkek bedenleri üretmeleridir (Ortner,
1 974). Bu yüzden, kadınların (özel) ev içi ü retim alan ındaki rol ü er­
keklerin ka musal alandaki ü retici etki nl iklerinden daha aşağı bir
topl u msal konumda görülmüştür. Kad ınlar onları kam usal alanın
tarafsız rasyonelliğinden keskin bir biçimde ayıran bir psikolojik
d uygular yapısı içinde kon u m landırılır ve bu yönde eğitil i rken, erkek­
ler aklı ve kendini sınırlamanın önemini vurgulaya n bir hayat tarzı
içinde sosya l leşirler. Bu kültürel "bil işsel akıl ve duyg usal arzu
d i koto m isi" özel ve kamusal dikotomisiyle ya kından il işkilidir, böyle­
ce kad ınlar özel duygular ve heyecanlar dünyası içine yerleştiril i rken,
erkeklere akıl, araçsallık ve ka m usal sorum l uluğu vurgulayan rol ler
atfedi l ir. Bu açıklama biçim i doğa ve kültür ayrımını anlamakta
öneml i olsa da, bu argüman bazı önemli problemler içermektedir.
S. KADI NLARlN şi KAYETLERI: ATAERKiLLIK VE RAHATSIZLIK 117

Geleneksel toplu mlarda ataerkillik karakteristik bir biçimde yetiş­


kin erkeklerin kadınlar, çocuklar, a krabalar ve diğer tabi kişiler üze­
ri nde güç kullanmalarıyla ilişkil iydi. Evin erkek reisi kad ı nlar üzerinde,
baba kendi oğul ları üzerinde egemen konu m dadır. 'Erkek kiml iği'
cinsel ve topl umsal g üce, kadınlar ve siyasal d üzen üzerindeki güce
göre değerlendirildiği için, ataerkil l i k evl i ol mayan erkekleri bağımlı
bir role ve yarı-kad.ı nsı bir statüye girmeye zorlar. Dolayısıyla, bu
topl umsal güç bel irlenim inin sonucu, genç erkeklerin çoğu kez ka­
dınsı bir kişilik kazanmalarıdır. Bu yüzden, bazı geleneksel toplum­
larda genç erkekler kadınların şikayetleriyle para lell ikler sergileyen
psikosomatik rahatsızilkiara maruz kal m ışlard ı r (Crapanzano, 1 973).
Ataerkillik kon usundaki bu a rgü man, ayrıca, kültürleri veya top­
l umsal ya pıları ne olursa olsun, kad ın ların tabi konumuna çok fa rkl ı
toplumlard a rastlandığı öne sürülerek eleştirilmiştir. Son olarak,
doğa ve kültür ayrımını kadı nı n tabi kon u m u hakkında bir ataerkillik
teorisi çerçevesi içinde ele alan geleneksel bir a rgümanın değişen
koşullara rağmen kadınlara karşı tutum ların devam ı n ı n ve sürekl i l i­
ğinin nedenlerini araştırması gerekir. Örneğin, 'doğa' fikri topl umsal
formasyonla rd a süreklilik sergilemez ve kadınlara karşı tutu mlar
açıkça değişmiştir ve bu tutu mları ka lıcı şeyler olara k göremeyiz.

Kadınlar, Mülkiyet ve Ev H alkı


Kadınların tabi kon umunun analizi, m ü l kiyetin rol üyle birl i kte değer­
lend irildiği takd i rde, özellikle birinci evlat hakkı, özel mülkiyet, nüfu­
sun düzenlenmesi ve siyasal güç iddiaları nın tarihsel sürekliliği d ik­
kate alındığında tutarlı olabilir. Her toplum kişilerin yeniden-üretimi
[üreme] ile m ü l kiyetin kontro l ü arasında, toplumsal ve siyasal i lişki­
lerde istikrar ü retebilecek bir ilişki biçimi geliştirmek zorundadır.
Avrupal ı toplumlarda, tarihsel olarak, mülkiyetin sü rekl iliğini güven­
ce altı na a l ma k için nüfusu sınırla maya yönelik güçlü bir baskı ol­
muştur ve bu ihtiyaçlar asıl m i rasçı olarak ilk doğan erkek çocuğa
belirli yasal haklar tanıya n bir dinsel kısıtlayıcı öğreti a racılığıyla kar­
şılanmıştır. i l k Avrupa toplumlarınd a üretime elverişli toprak ve nü­
fus a rası ndaki ilişkinin daha kritik önemde olması yüzünden, kuzey­
batı Avrupa topl u mları kendi nüfus artışlarını tarıma elverişli araziyle
ilişki içinde d üzenieyecek özel kurumsal düzenlemeler geliştirdiler.
Geç evli l i k, aile içi gebelikten korunma yöntemleri, d insel nedenlerle
evlenmeme, yü ksek d u l l u k oranları ve kız çocu klarının öldürül mesi
gibi yayg ı n pratikler nüfus a rtışını sın ırlandı rd ı (Andorka, 1 978). Bu
1 18 TlBBi GOÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

evl ilik örüntüsünün sonucu, toprak sahibi sınıf içinde, m i ras bırakı la­
bilecek bir servete sa hip olamayacakları için evlenemeyecek ve aile
kuramayacak kon u mdaki evlenmemiş erkekler ve kad ı nlardan olu­
şan bir havuzdu. Herhangi bir yere bağl ı olmayan gençlerden oluşan
bu havuz Ortaçağ top l u m larının yapısında oldukça istikrarsız bir
toplu msal grup yarattı.
Bu toplumsal, ai levi ve hukuki i l işkilerin karakteri Batılı topl um­
larda aşk ve cinsell iğin özel gelişimini ve kadınların şikayetlerinin
tanımlamasıyla ilişki l i gel işen örüntüyü a n l a mayı sağlaya bilecek bir
çerçeve sunar. Toprak sahibi aristokrasi için evl i l iğin temel a macı
(gerçekte tek a macı), ni hayetinde ev-halkına ait tüm m i rası devrala­
cak bir erkek çocuğa sahip almaktı. Ortalama yaşam beklentisi ve
çocukların doğ u m u n un özel likle belirsizlik ve istikrarsızlı k içermesi
nedeniyle, aristokratik toprağın g üvence a ltına a l ı nması için kadınlar
evlilik hayatları boyunca yüksek oranda doğ u m ya pmak ve bu ne­
denle sürekli olara k hamile kal m a k zorundaydı. Büyük bir kişiler-arası
sert m ücadeleler ve savaşlar döneminde aristokrat erkeklerin uzun
yaşaması her zaman bir bel irsizl ik içermekteydi. Ev halkı n ı n kad ı nları
bir erkek m i rasçı doğurm a k zorundaydı, fakat daha önem lisi bu m i­
rasçıların hane reisinin meşru çocuğu o lması gerekiyordu, aksi tak­
d i rde aile m ü l kiyetinin meşru yasal sahibi ve m irasçısı konusunda
ciddi anlaşmazl ıklar yaşanacaktı. Hane reisieri özellikl e evlendikle­
rinde eşlerinin hamile olup o l madığı kaygısını taşıyorlardı. Bekaretin
gara ntisi yoksa, i l k doğan erkek çocuğun gerçekte meşru mirasçı
o l maması ihtimali vard ı. Bu toplumsal ve ekonomik baskılar sonuçta
kadının bekareti ve iffeti ne ve erkeğin erkekl ik gücü ve dayanıkl ı l ığı­
na kapsa m l ı bir vurgu yap ı lmasına yol açtı. Benzer şekilde, kız evlat­
ların da a ristokratik evli l i k piyasasında arzulanabilir ve gerçekte pa­
zarlanabilir olmak için ahlaken dürüst ve cinsel bakımdan saf olmala­
rı gerekiyordu. Anne-babalar genç erkek ve kız evlatlarının cinsel
davranışia rına daha az karıştıkları için, genç erkekler ahlak-dışılık ve
sapkınl ı k konusunda kötü şöhret kazandılar. Bu dönemde, evl ilik
konusunda kadının a h laki karakteri vurgulanırken, evli l i k ilişkisini
sevgi veya d uygusa l l ı k karakterize etmiyordu, zira kadın ın a macı aile
reisinin eşi veya dengi olmak değildi. Erkek çocukların baba dışındaki
d iğer erkek aile üyeleriyle veya dışarıdan kişilerle daha fazla sevgi,
d uygu ve sosyalleşme içeren i lişkiler kurmaları ihtimali yüksekti.
Koca ve karı arasındaki cinsel i lişkinin tek a macı çocukların üretilme­
siydi ve bu ilişkide erotizm veya cinselliğin h içbir rolü yoktu.
Erken dönem Avrupa evl i l i k sistemi m üstakbel eşler a rasında ya­
pılan, ebeveynler tarafından g üvence altına al ınan, bozulabilir evl i l i k
5. KAD IN LARlN Şi KAYETLERi: A'TAERKILLIK VE RAHATSIZLIK 1 19

sözleşmelerine dayanmaktaydı. Evlilik neticede Kil iseni n n ispeten


çok az etki l i olduğu evsel, özel ve dinsel-olmaya n bir törendi (Aries
and Bejin, 1 985). 1 2. yüzyıldan itibaren Avrupa H ıristiya n dünyası nda
i ki ayrı evl i l i k modeli ortaya çıktı (Du by, 1 978). Bu sistemde kadının
kısır veya sadakatsiz olduğu kan ıtla ndığında bozulabilecek dind ışı
özel bir birlik olarak geleneksel evlilik varlığını sürdürdü. Bu evli l i k
modelinin yan ı sıra, büyük ölçüde karşıt niteliklere sahip bir kilise
evlilik sistemi gel işti. Kil ise modeli evlilik bağ ının dinsel bir birlik
haline geldiği, ka musal ritüellerle icra edi len ve sadece eşierden
birinin öl ü müyle bozulabilecek bir sözleşmeyi güvence altına alan
ilkeleri yerleşti rdi. Kilise, tü m evlilik dışı birleşmeleri engell eyerek ve
uygu n cinsel davranışlar kon usunda katı normların temellerini ata­
rak, iffet ve sadakat ilkelerini g üçlendirdi. Kil ise, evliliği zinayı önleye­
cek gerekli bir kötü lük olara k aldığı için, evli çiftierin cinsel il işkiler­
den haz a l ma ma ları gerektiğ i n i iddia etti, evl iliği sadece bir yeniden­
üretim [ü reme] sistemi olara k görd ü. Kilise ayrıca cinsel pozisyonlar,
eşcinsel l i k, ters il işkiler ve farklı sapma biçim leri konusunda katı
normlar o luşturdu . Kadınlar, g iderek daha fazla, evl i l ikle ilgili top­
l u msal il işkilerin istikrarını tehdit eden varlıklar olara k görül meye
başlandı, zira Kilise kadınları daha zayıf partnerleri olarak görmek­
teydi. Kad ının ayartılmaya ve sapmaya daha açık olduğu varsayıldı.
Bu nedenle, Kilise kadınları g ü nah çıkarma gibi kuru mlar a racılığıyla
kontrol altında tutabilecek güçlü bir ideoloji yarattı (Hepworth and
Turner, 1 982).
Bu ataerkil a ileler kralın d indışı otoritesini erkek aile reisierinin
otoritesiyle i l işkilendiren özel bir ataerkil g üçler öğretisinin ortaya
çıktığı 1 7. yüzyılda yeniden ve tekrar tekrar tan ı mlandı. Filmer gibi
yazarlar dönemin toplumsal sözleşme teorilerini kra l la r, piskoposlar
ve baba ların otoritesinin kutsal otoriteye dayandığını iddia ederek
eleştirmeye çal ıştılar. Filmer'in kitabı Ataerkillik: Krallarm Doğal Gücü­
nün insaniann Doğal Olmayan Özgürlüğü KarşlSinda Bir Savunusu
1 682'de ölümünden sonra yayınlandı. Kra l ı n mutlak gücünü savu­
nan Fil mer, babaların ev halkı üzerindeki otoritesini Ta nrının halk
üzerindeki otoritesi fikrine dayandırmaktaydı. Fil mer'e göre, aile içi
otorite doğal ve kutsaldır; kra l ların otoritesinin açık bir temelini ol uş­
turur. Bu ataerkillik anlayışı Hükümet Üzerine iki Deneme'de
Fil merizme sald ı ran Locke gibi siyaset felsefecilerinin gel işen bireyci­
liğ iyle büyük ölçüde çatışma ktayd ı.
Bu 'burjuva' erkek ve kadın arasındaki i l işkiler anlayışı farklı tipten
bir topl u m un ortaya çıkışı nın işaretiyd i. Aristokrat grupların evl ilikler
aracıl ığ ıyla bir a raya gelmeleri sadece bir ev halkı ü retirken, erken
1 20 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGI

dönem burjuva kapitalizminde erkekler ve kadınların b i r a raya gel­


meleri çevredeki a kraba l ı k yapısı ndan bir ölçüde farklı ta ma men yen i
bir toplumsa l birim ola rak aileyi üretti. Burjuva a i lede sevgi, dostl uk
ve ma hremiyete artan bir vu rgu vardı. B u yeni vu rguya boşanmayı
anlaşa rak evlenme temelinde onayiayan Milton'un yazıl a rı nda rast­
lanabilir. Bu duygusal birl i k anlayışın ın geliş mesi n i hayetinde 1 9.
yüzyıl ı n ikinci yarısında romantik bağl ılığın öneminin artmasıyla
sonuçlandı (Shorter, 1 977). Romanti k bağlılık fikri toplu mda daha
yayg ın kabul görürken, buna para lel olarak boşanmalar artmakta ve
evliliğin bozu labilirliği fikri daha fazla topl umsal kabul görmekteydi .
Ataerki l l iğin Avrupa'da 1 2. yüzyıldan 1 9. yüzyıla kadar egemen
cinsel otorite sistemi olduğunu iddia edersek, çekirdek ailenin zayıf­
laması, sabit bir ev halkının oluşması, farkl ı evl i l i kler ve cinsel ilişkile­
rin top l umsal kabul görmesi sonucunda cinsel eşitsizliğin ortaya
çıkışını açıklayacak yeni bir kavrama gerek vardır. Cinsiyetler arasın­
d a ki bu yeni rekabet ve çatışma sisteminin alternatif bir açıklaması
"patrizm" kavram ı olabilir (Turner, 1 984). Ataerki l bir i l işki evin erkek
reisinin erkek, kadın, yetişkin veya genç bütün ev halkı üzerinde
egemen konumda olduğu bir i l işkidir. Bu ataerkil yapı, yetişkin erke­
ğe geleneksel ev halkı içinde tabi kon umdaki gru plar üzerinde fiili
bir tekel sağlayan h u ku ki, siyasal ve dinsel normlar aracılığıyla meş­
rulaştı rı l ı r. Böyle bir sistemde karının evl ilik kon usundaki hukuki
kişiliği sona erer ve evl iliğin yıkılması olarak görülen boşanma tipik
o larak yasaklanır. Patrizm ile, erkeklerin kadınlara karşı önyarg ı l ı
inançları v e pratiklerine dayalı, ancak a ç ı k bir hukuki veya d insel
dayanaktan yoksun bir kültürel sistemi anlatıyorum. Erkekler ve
kadınlar piyasada eşit kon u mda olmasına rağmen, aralarındaki il işki­
nin çerçevesi tamamen ataerkil değerler sistemin ya ptırımına tabi
değildir. Cinsiyetler arasındaki bu patrist çatışmalar ev halkının artık
çekirdek aile üzerine kurulmak zorunda olmadığı ve çeşitli cinsel
birlikteilkierin gelişmeye başladığı bir toplumda yer a l ı r. Patrizm,
ayrıca, örneğin eşcinselliğin bir cinsel etki n l ik biçim i olarak daha
fazla kabul edilebilir olduğu toplu mları ifade eder. Bir toplum analizi
biçimi ve bir sosyal ha reket olara k feminizmin artan etkisiyle, ayrıca
savunmacı temelde bir patrizm biçim inin geliştiğini ve cinsiyetler
arasındaki ilişkilerin açıkça daha çatışmalı ve sert hale geldiğini öne
sürebiliriz.
Bu nedenle, ataerki l l iğin dönüşmesi kad ınlar ve erkekler a rasında
zorun l u olara k eşitliğe yol açmam ıştır, ancak bu dönüşüm yine de
fırsat eşitliğinde artışla sonuçlanabil ir. Patrizmin gelişi m i cinsiyetler
arasında eşitliği garanti altına a l maz, aksine daha ziyade değişken,
S. KADlNLARlN ŞiKAYETLERi: ATAERKiLLiK VE RAHATSIZLIK 121

belirsiz v e g üven l i ol mayan b i r � sal ve siyasal koşullar öbeği­


nin ifadesidir. Bu argümanın tem � �
l v g usu, ataerkillikten patrizme
geçişle kadınları n şikayetleri nin karakterinin değişeceğ id ir. Gördü­
ğümüz gibi, ataerkillikte kad ı nların problemleri açıkça ataerkil koşul­
lar a ltında üretim ve yeniden-üretimin tüm dinamikleriyle yakından
bağlantılıydı, kadınlar güvenil mez ve tehlikeli yaratıklar olara k n ite­
lendiril mekteydi. Bu yüzden, büyücülük, histeri ve melankoli tabi
konumdaki kadınların düzenlenmesi ve kontrolü için gerekli tıbbi
kategorilerdi. Patrizmde, daha doğrusu imajın benlik ve bedensel
huzur algısıyla daha yakından il işkil i olduğu bir topl u mda kadınlar
"benliğin sunul masıyla i l işkil i problemleri" m uhtemelen daha fazla
yaşarlar.

Nüfuslar ve Bedenierin Düzenlenmesi


Bu kitabın temel vurgusu, bir beden sosyolojisi o l madan tıp sosyolo­
jisini geliştirmenin imkansız olduğudur. Burada, ayrıca, bir beden
sosyolojisinin nüfusun, beden ve benliğin dinamiklerinin a nalizini
içermesi gerektiği savu n u l u r. Foucault'yu ( 1 977) izleyerek, insan
topl umlarının nüfusun yeniden üretil mesini ve mekansal ve zaman­
sal olarak düzenlenmesini, ancak ayrıca bireysel bedenierin ve tem­
sil/su n u l uş biçimlerinin za mansal ve mekansal olarak kısıtl a n masını
gerektiren bir 'düzen problemi'yle yüz yüze olduklarını öne sürebili­
riz. Önceki bir çalışmada (Turner, 1 984) bu Hobbescu düzen proble­
minin Şekil 5.1 'deki gibi sunulabileceği ni öne sürmüştüm.
Bedenin idaresi gerçekte cinselliğin kontrol altına a l ı n ması oldu­
ğu için, d üzenleme problemi pratikte kadınların cinselliğinin ataerkil
veya patrist güçler sistemi tarafı ndan düzenlenmesidir. Nüfusun
yeniden-üretim i ve bireysel bede '"'lerin kısıtlanması kurumsal düzey­
de doğ u rganlığın kontrol edilmesini sağlayan bir ataerkil aile reisieri
sistemini ve insan birey düzeyinde cinsel doyurn u n ailevi kontrolün
çıka rlarına uygu n biçimde düzenlenmesi veya geciktiri l mesini sağla­
yan bir çileci kültürü gerekti rir.

Nüfus Bedenler

Zamansal Ü reme Kısıtlama I çsel


Ataerkilli k Mastürbasyon H isteri
Mekansal Düzenleme Temsii/Sunuluş
Dışsal
Patrizm Agorafobi Anoraksiya

Şekil 5.1 Bedensel rejimler


1 22 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

Gördüğümüz g ibi, n üfusun yeniden-üretimi [nüfus artışı] klasik


Malthuscu bir çerçeve içinde kavra mlaştırılabilir. Malthus, Nüfus ilkesi
Üzerine Bir Deneme'de ( 1 798), çal ışan sın ıfların en yoksul kesiminin
hayat sta ndard ı n ı salt geçimlik düzeyin üzerine çı karmaya yönelik
siyasal çaba ların topl u m açısından yıkı cı sonuçlara sahip olacağını
iddia eder, zira ona göre bu çabal a r nüfusun a rtmasıyla sonuçlana­
caktır. Malth us'a göre, insan topl u m u doğa dünyasının sabit yasaları
olara k gördüğü iki evrensel gereğin (beslenme ve cinsel doyum
ihtiyacının) hakimiyeti altı ndadır. Ne yazık ki, bu iki d ü rtü çelişkilidir,
zira yeniden-üretim [üreme] kapasitesi her za man besin üretme
kapasitesine ağır basacaktır. Sonuç, insan toplu mlarının nüfus üze­
rinde belirli önleyici ted birlere gerek duymalarıd ı r. Bu önleyici ted­
birler olu msuz (eşcinsellik ve kürtaj) ya da o l u m l u (arzuları sınıriaya­
cak çeşitli ah laki araçlar, örneği n evli l iğin geciktirilmesi) olabilir.
i nsan toplumları bu önlemlerden biri veya ikisini uygulamadıkların­
da i nsa n n üfusu doğal olarak şiddetli açlıklar ve salgın hastal ıkların
kontrol ü altına g irecektir.
Bu Malthuscu nüfus problemi çerçevesinde, tıbbi söylemin özel­
l ikle eşcinsellik, evl iliğin geciktirilmesi, melankoli ve mastürbasyonla
ilişkili sağ l ı k problem lerine ilgi duyması şaşırtıcı değildir. Büyük ata­
erkil güç çağında, tıbbi söylem, zorun l u olarak, kad ı nların özellikle
topl umsal istikrar için tehl ikel i olara k görüldüğü bir ataerkil ev halkı
sisteminin oluşum u n u n toplumsal ve ahlaki sonuçlarına odaklandı.
Malth us, ekonomi politik söylem içinde, cinsel ahlak bozuklukları
konusunda karşı iki argüman gel iştirir. i lkinde, ahlaki sapmaların
(örneğin, eşcinsel l i k, kürtaj ve mastürbasyonun) basitçe Hı ristiyan
öğretiye aykırı olduğu öne sürülür. Fakat, bu sapmaların zoru n l u
olarak ortaya çıkmayabileceğini kabul eder; bu yüzden, ahlaki fayda­
cılık biçiminde i kinci bir arg ü man geliştirir: önceki etkinl iklerimizle
cinsel enerjilerimizi köreltmediğimizde evl i likte daha mutlu oluruz.
Evl i l i k öncesi çilecilik, ekonomik terim ler içinde, bir ahlaki ve cinsel
biriki m biçi mi ola rak kavram laştırılır. Bu birikm iş cinsel zenginlik,
uygun seviyeye u laştığında, çocuklarla, yani emek a racıl ığıyla çocuk­
ların üretimiyle sonuçlanan ü retici etkinlik sayesinde aile içinde tüke­
tilebil i r (Martin, 1 989).
Cinsel liğin emek-değer teorisi doğ rultusunda kavram laştırıldığı
bu tıbbi ve ekonomik çerçeve bağlamında, mastü rbasyon 1 8. yüzyı­
lın ikinci yarısında keskin ahlaki eleştirilerin hedefi haline gelm iştir
(Shorter, 1 977). 1 8. yüzyıldan önce gençlerin mastürbasyon yapma­
sına karşı tıbbi ve dinsel tutu mlar n ispeten esnekti, ancak 1 8. yüzyıl -

5. KADlNLARlN Şii<AYETLERi: ATAERKini VE RAHATSIZLIK 1 23

da mastü rbasyon problem i dönemin tıp teorilerinde önemli bir me­


sele haline geldi. Bu daha katı tutumların bir göstergesi, 1 790'da
yayı nlanan, a nne-ba ba lar ve tıp otoriteleri için popüler bir metin
haline gelen Mastürbasyon veya iğrenç Kendini Kendine Kirlenme Gü­
naht adlı isimsiz çal ışmadır. Bu metni n yazarı çok sayıda rahatsızlığın
bu za rarl ı uygulamadan kaynaklandığını öne sü rmekteydi. Dr. S.
Tissot 1 758'de mastürbasyon üzerine bir tıp elkitabı yayınladı ve
kitapta mastürbasyonun korkunç son uçlara yol açtığı ve tedavisinin
büyük ö lçüde i mkansız olduğ u öne sürülmekteydi. Benzer tıp metin­
leri 1 8. yüzyıl ortalarında Fransa ve Al manya'da yayınlandı ve Alman­
ya'da problem in tıbbi çözümü için kad ınlarda sünnet tavsiye edil­
mekteydi.
Skultans ( 1 979: 70), ingiltere'de delilik araştırmasında, mastür­
hasyon tartışmasının gerçekte daha genel bir konu olan 'meni kaybı'
tartışması içindeki daha sınırlı bir konu olduğunu iddia eder. 1 9.
yüzyılda 'uykuda boşa l ma'ya benzer istemd ışı bir hasta l ı k olduğuna
inanılan ve 'aşırı meni salg ı lan ması' olarak adlandırılan tamamen
yeni bir teşhis üretildi. 1 850'1erde heki m lerin bu problemin genç
erkekler üzerindeki tıbbi sonuçları konusundaki kaygıları arttı.
istemdışı ci nsel boşalma ve mastürbasyon kellik, kekemelik, körlük,
deri hasta l ıkları, uykusuzl uk ve son olarak delilik gibi sonuçlara sa­
hipti.
Bu yeni teşhis kategorilerinin gelişimiyle ilişkili bazı açıklamalar
sunu l muştur (Engelhardt, 1 974). Örneğin, orta sınıf ailelerden erkek
çocuklar yatılı devlet oku l larında yetişmenin bir sonucu olarak za­
manlarının büyük bir kısmını evlerinden uzakta geçirmekteydi. Ebe­
veynler çocuklarının ahlaki gelişimleri üzerindeki kontrol lerini kay­
bettiler. Bu yatı l ı devlet okullarında çocukların akranlarının ve okul­
daki öğretmenierin tartışmaya açı,k ahlaki değerlerinden etkilenecek­
lerinden korkulmaktayd ı. Çocu k eğitimindeki bu değişim kentsel
kültürdeki bir toplumsal değişmeyle i lişkil iydi, ancak ayrıca Protestan
topl u l u kl a rda çocukların sosya l leşmesinin temel değeri ve önemine
yeni bir vurguyla bağlantılıydı (Grylls, 1 978).
Foucault'ya göre (1 979), 1 9. yüzyılda cinsel boşalma konusuna
artan ilgi toplumun ahlak bekçileri ola ra k davranan tıbbi kurumlar ve
uzman meslek g ruplarının gözetimi altı nda toplumun tı bbileştiril­
mesin i n bir parçasıydı. Ayrıca, hırslı orta sınıf a ilelerde evli l iğin gecik­
tiril mesinin erkekler ve kadı n ların daha olgun yaşlarında cinsell ikle­
rinin uzunca bir bölümünü kendi cinsel ihtiyaçları için meşru bir çıkış
yolu ol madan geçirmeleri anlamına geldiği öne sürüldü (Stone,
1 979). Neticede, mastürbasyon ve fahişel iğin etki altında ka lmaya
1 24 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

açı k genç insan lar açısından cazibesi kon usunda genel bir dinsel ve
tı bbi kaygı vardı.
Üretken-olmayan cinsel l i k ortodoks Hıristiyan ve Yahudi gelenek­
lerinde her zaman sapkın bir davranış olara k görülm üştür. Teolojik
bakış açısından, mastürbasyon ci nsel ilişkilerin engel lenmesiyle ben­
zer sonuçlara sa hiptir. Bu cinsel sapma biçi ml erine, yeniden-üretim
[üreme] soru m l uluğu olmadan cinsel i lişkileri n gerçekleştirilebilece­
ği kayg ısıyla karşı çı kı l maktaydı. Kil ise gebelikten korun maya kesin­
l i kl e aynı ilkeler temelinde karşı çıktı. Bununla beraber, Britanya'da
Protesta nlık "kişi nin kendi toplam günahları" fikrine büyük vurguda
bulund u; Püritenlik de çocuk eğitimine ve ebeveynin soru m l u lukia­
rına ilginin artmasına katkıda bul undu. Ataerkil otorite Püriten birey­
sel soru m l u l u k fikriyle ta mamen tuta rlı değildi. Bir tıbbi kategori
olarak 'mastürbasyon deliliğ i' fikri çocuklar, özellikle devlet okul
sistemi içinde yer alan çocuklar a rası nda özerkl iğin gelişmesi ihtimali
karşısında ebeveynin otoritesini savunan bir tepki olabilirken, aynı
za manda boşa harcanan men i ve atıl sermaye kavra mları arasında da
bir paralellik kurulmaktaydı. Kendi kendine kirlenmeyle ilgili prob­
lem onun gizli ve bireysel o l masıydı; o, özellikl e bir bütün olarak
topl u m u kara kterize eden bireyciliğin sapkı n bir biçimi olarak a lgı­
lanmaktaydı.
N üfusun düzenlenmesi problemiyle bağlantılı bir gelişme, birey­
sel cinsellik ve a rzunun ka m usal d üzenin çıkarl a rına uyg un biçimde
kısıtlan masıyd ı. Bireysel cinsel lik ve topl u msal d üzenleme ilişkisi Batı
felsefesini arzu ve akıl çatışması biçiminde meşgu l etmiştir. Bu prob­
lem sosyal teoride özell ikle Weber, Freud, Marcuse ve El ias'ın ( 1 987)
teorilerinde öne çıka r. Cinsel arzunun kısıtla n ması toplum için genel
bir problem olarak görül se de, karakteristik bir biçimde kad ınsı cinsel
a rzunun (yeterince düzenlenmediğinde) en teh likeli tutku biçimi
o la rak görüldüğ ü n ü belirtmemiz gerekir. Kısaca, kısıtlama problemi
kadınların bedenleri üzerinde ataerkil güç kul la n ı l ması problemidir
ve bu konuyu h isterinin tari h inde tartışmıştık.
Kadın cinselliği çel işkili veya en azı ndan paradoksal bir sistem
içinde kavra mlaştırıldı. Örneğin, bir za manlar evlilik içinde kadınlar
cinsel bakı mdan soğu k ve azgelişmiş varlıklar olarak görül mekteydi;
burada, evli kadın doğal olara k cinsel il işkiyi sürd ü rmekle ilgilenme­
diği için evl i erkeklerin fahişelerle gönül eğlendirmelerinin doğru lu­
ğ u konusunda zımni bir meşrulaştırma çabası vardır. Evl ilik dışında
ateşli olarak görülen kad ı n evl i l ik içinde aniden soğ uk kadına dönü­
şürken, koca ev d ışında cinsel hazla r a ramakta serbest bırakılmış ve
böylece cinsel ahlak konusu nda bir çifte standart yaratılmıştır. Ev içi
S. KADlNLARlN Şi KAVETLER i: ATAERKILLiKv �TSIZLIK 1 25

özel alanın sınırları içinde çocu kların yükünü taşıyan evli kad ı n muh­
temelen g iderek daha fazla -yakın tıbbi müşahede ve g özetim ge­
rektiren- b i r depresyona girer.
Tıbbi ideoloji kadınları psikolojik ve toplumsal olarak kolay inci­
nebilir ve bu yüzden (erkeklerin) yakın tıbbi gözetimi, tavsiyesi ve
rehberl iğine m uhtaç varlıklar olara k inşa eder (Ehrenreich and
English, 1 978). Tıp l iteratüründe adet görme ve gebelik 'tıbbi prob­
lemler' olara k a l ındığı için, tı bbi görüşün temel bir mantığı kadınların
-deyim yerindeyse- 'doğal hastalar' olduklarıd ı r. "Hasta lar olarak
kad ınlar" anlayışı kadın cinselliği kon usundaki çelişkili tıbbi görüşün
bir boyutudur. Kadınlar aynı anda hem 'la netlenmiş fa hişeler' hem
de Tanrı'nın polisi'dir (Sum mers, 1 975). Erkek tıbbi bakış açısından,
kad ınlar hem ailenin ahlaki sınırl a rı içinde erkekler üretirler hem de
bir ahlaki polis gücü işlevi yüklenirler, ancak cinsellikleri kad ınların
aynı ölçüde fahişel iğe eğ ilimli oldukları anlamına gelir. Erkeklerde
cinsel sapma bir sapkı n l ı k olarak görülse de, ataerkil b i r toplumsal
çerçevede bu tür davra n ışlar müsama hayla karşılanma ktaydı. Fakat,
kadınlarda cinsel sapma özell ikle toplumsal dokuyu tehdit edici bir
şey olarak görülmekteydi; bu nedenle gayrı meşru doğ u m lar ve
kadınları n topl u msal konu m u etrafında son u gelmeyen tartışmalar
yapıl mıştır (Gill, 1 977).
Histeri teorisinin ve histerik kriziere artan ilginin en m ü kemmel
ifadesini bu erkek tıbbi "doğal hastalar olarak kad ınlar" a nlayışında
bulduğunu görmüştük. Kadınlarda histeri fikri kad ınların erkeklerden
daha d uyg usal oldukları görüşüyle sonuçlandı; onlar evlilik ve anne­
lik arzusu nedeniyle duygusall ıkları ve cinselliklerini sınırlamak zo­
rundaydılar; d uyguların bastırılması ve kısıtlanması h isterik send,.
romlarla sonuçlandı. Bu durum 1 9 yüzyıl sonlarında eğitim ve sağlık
;
alanlarındaki orta sınıf mesleklerde çalışan kadınlarda evliliğin gecik­
tirilmesinde a rtışla daha karmaşık bir hale geld i. Bu 'fazlal ık' kadınlar
havuzun u n yeni h isterik krizler ü reteceğ i varsayıldı. Doktorlar 'kadın­
larda histeri' problemiyle ilgilenirken, 'hasta l ı k hastalığı'nın erkekler­
de duyg usal bir rahatsızlığın açıklaması olarak kullanı l ması nda a rtışın
bir etiketierne olarak histeriyi kuşatan aşağılayıcı ve olu msuz anlam­
ları içermemesi ilginçtir. H isteri 1 9. yüzyılın son 20-30 yılında ha kim
bir psikiyatrik etiket haline gelse de, 'kabul edilebilir' bir hastalık-rolü
olarak h isteri vakalarının 20. yüzyılın ilk on yılları nda büyük ölçüde
gerilediğinin ka nıtları vardır (Smith-Rosenberg and Rosenberg,
1 973). Histerinin yaygınlığındaki bu azalma bir ölçüde Batı kültü rün­
de egemen ataerkil sistemden patrist sisteme geçişle açıkl a nabil ir.
Kadınlar 20. Yüzyılda, kitlesel savaşların bir sonucu olara k, işgü-
1 26 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

cüne daha fazla katı ldılar, emek-g ücü içinde erkeklerin yerini aldılar
ve neticede önemli sı nai ve siyasal beceriler kazandılar. ABD'de ve
Avrupa'da yasalar daha gen iş boşanma zemin leri sağladı ve yargı
sürecindeki değişiklikler işçi sın ıfı için boşanmayı daha kolay hale
getirdi. Eğitimde yaşanan değişimler, ayrıca, kadınların daha fazla
sosyal hareketl ilik fırsatına sahip olmaları anlamına gel mekteydi.
Siyasal sistem, seçme ve seçilme hakları n ı n tan ımlarının genişlemesi
kadınlara sağ lanan gerçek hakların kapsamını a rtırdı. 1 880'1erden
itibaren gebel iği önleyici uyg u l a ma ların yayg ın laşması kadınların
kendi doğurganlıkları n ı daha fazla kontrol edebilecekleri bir d urum
yarattı; daha önemlisi, daha ucuz gebeliği ön leme biçi mleri cinsel
haz ve ü reme arasındaki bağ ı n kopması na yol açtı. Ayrıca, ev halkı­
n ı n yapısı ve mülkiyetle olan i lişkisinde önemli değişim ler yaşa ndı.
Aile a rtık sermaye birikiminin temel bir yatırım kaynağ ı n ı ol uştu rmu­
yordu, zira bankalar ve d iğer yatı rım kurumları hem uzu n hem de
kısa vadeli yatırım talebini karşılayacak ölçüde genişlemişti. Sı nai
kapitalist toplumlarda, devletin ve büyük kuru m ların yatı rımlar, üc­
retler ve üretimin idaresi için giderek daha merkezi bir konuma gel­
mesiyle 'aile kapitalizmi'n in önemi azalmaya başladı. Özetle, m ülki­
yet, m iras, cinselliğin d üzen lenmesi ve din arasındaki eski bağ öne­
mini kaybetmeye başladı. G ü n ümüz toplumlarında, örneğin ABD,
ingiltere ve Avustralya gibi ü l kelerde çekirdek aile tüm ailelerin yak­
laşık dörtte birini oluştu rmaktadır. Bu değişimierin sonucu, ataerkil­
l iğ i n kurumsal yapısının önemli yanları n ı n çökmesi, erkekler ve ka­
d ı nlar a rasındaki çatışmanın daha belirgin biçimde piyasa temelli bir
özel lik kazanmasıdır. Cinsiyetler a rasındaki rekabetçi m ücadele artık
daha a leni ve daha çatışma yükl üdür. Büyücülük, şeyta ni güçler,
melankoli ve histeri ataerkillik üzerine kurulu bir topl u m u n hastal ık­
ları iken, nevrozlar ve fobiler patrist olara k betimlediğim koşullardaki
kad ı nların şikayetleridir. Agorafobi ve a noraksıya patrizmin tıbbi
söylemler içinde yeni hasta l ı kl a r çeşitleri ürettiği tezin i n güçlü iki
kanıtıd ı r.
Evl iliğin geciktirilmesiyle ve istemdışı boşal mayla il işkilendirilen
hastalıkların kıtlıkla -yani, kişisel m ü l kiyet olmadığında yeni bir aile
kuramama ve sürdü rememeyle- ilgili olduklarını görmüştük. Aksine,
a noraksıya bol l u k topl u m u n u n bir rahatsızlığı olarak a l ı nabil i r, zira o
yaygı n olarak, özellikle narsisist tüketim problemi olan zengin aile­
l erde ortaya çıkmaktadır. Anora ksıya, bir ölçüde, "kitlesel tüketim" ile
(kendini kısıtlama ve diyetle) "ince beden" normu arası ndaki top­
l u msal çelişkinin bir ifadesidir. Ayrıca, histeri ve mastü rbasyonun
zaman la, deyim yerindeyse, özellikle zamanın geciktirmeyle ilişkili
5. KADlNLARlN Şii<A YETLERi: ATAERKiLLiK VE RAHATSIZLIK 1 27

hastalıklar olduğunu söyleyebiliriz. istemd ışı boşal ma cinsel doyu­


m u n ertelendiği yerlerde bir geciktirme fık � de eder. Aksine,
a noraksıya ve fobiler 'yerle ilgi li' hastal ıklard ır ; on ra_\.
imaj-bilincinin
önemli olduğu bir topl u mda benliğin bel .irli. _ mekanlarda temsi­
li/sun ul uşu probleminin ifadeleridir. Onlar bireyin kend ini sunuşuyla
ve toplu msa l itibarla ilgili hasta lıklard ı r. Agorafobi mekan ve hastalık
arasındaki bu ilişkinin m ü kemmel bir örneğidir, zira o tam anlamıyla
bir çarşı korkusudur. Farkl ı metaforlara sahi p bu hasta l ı k biçimleri,
yine de bağ ı mlıl ıkla, özellikl e kadınların bağımlılığı ve evde m ü lkiyet
sahibi reisler üzerindeki g üçsüzlükleriyle ilgilidir.
Kentleşmeyle ve metropol lerin gelişmesiyle Batılı top l umlarda kı­
sıtlamalar a rtmış, aşırı kalabalık ve bir kentsel keşmekeş duygusu
ortaya çıkm ıştır. Kentsel alan daha fa rklı iki probleme sahiptir. ilki,
aşırı kal abal ı k ve -1 9. yüzyıldaki bulaşıcı hasta l ıklar ve diğer salgınlar­
la ilişki l i olan- n üfus baskısı sorunudur. ikincisi, kentsel hayatın -sinir
gerginliği üreten- sözde anonimliğ iyle, Simmel'in bıkkın kişilikte
gözlediği yen i bir zihi nsel tutu mla il işki lidir (Sennett, 1 969). 1 9. yüzyıl
sonlarında aşırı kalaba l ı k ve a nonimliğin hassas orta sınıf kadınlar
için özell ikle teh l ikeli olduğu düşünülmekteydi. Kadınlar yanlış bir
kendine saygının yaratabileceği toplumsal tehlikelerden kolayca
ineinebilecek varlıklar olara k görülmekteydi; tiyatro n u n kad ınları
hem ahlakları hem de sağ l ı kları açısından tehl ikeli bir dizi şöhret
yarışması içinde süslenmeye teşvik ettiği düşünül mekteydi. Roman­
tik evl ilik anlayışının ortaya çıkışıyla kentte bir dizi yeni cinsel arayış
yayg ı nlaştı; bunlar delice aşık o l ma, hakaret etme, kaçırma ve kişisel
aşağ ılama dah il, tehlikeli il işkilere yol açtı. Anoni m kent içindeki bu
cinsel krizler hem Fransa'da hem Britanya'da 1 9. yüzyıl romanının
temel konularıydı. Flaubert'in ( 1�56) roman ka hramanı Madam
Bovary'nin serüvenleri, bu bireyselleşmiş çevrenin anan imliği nede­
niyle cinsel ayartmaların arttığı kentsel bir ortamdaki eğ itimli kadın­
ların problemleri üzerine romantik roman türü nün habercisiydi.
Kamusal alan teh likeli hale geldiği için, evinde soka ğ ı n tehlikeleri ve
ayartmalarından büyük ölçüde uzakta mutlu bir hayat sürdüren
kadınlar, ev halkının ekonomik statüsünü ya nsıtırken, öte yandan
ahlaki görüşlerin i belli etmekteydi ler. Metropol ü n ka laba l ı k caddele­
rinde boy gösteren kadınlar ya koca ları geçi mlerini sağlayamad ı kları
için çalışmak zorunda kalan veya yasadışı faal iyetlerde bulunan ah­
laki açıdan şüpheli kad ınlard ı (de Swan, 1 98 1 )
1 9. yüzyıl sonlarında kentsel sokak hayatını (ışıklandırma, profes­
yonel polis gücü sayesinde ve kam usal şiddetin aza l masıyla) kadınlar
için daha güvenli hale getiren koşullar koca ların hareketlenen karıları
1 28 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

hakkında kaygılarının a rttığı bir dönemi temsil etmekteydi. i l k tı bbi


agorafobi tasviri 1 87 1 'de bu koşullarda ya pılmıştır; bu tanım evin
güven li ortamından uzaklaşarak ka musal alanlarda ve ka laba l ıklar
içinde tek başına dalaşma korkusu olarak tan ı m land ı ğ ı bu dönem­
den beri önemli bir değişi me uğra madı . Freudcu bir perspektiften,
agorafobik korku lar iğfal ve -onunla ilişki li bir buluş olan- suçlu l u k
duygusuna odaklandı. Agorafobi, yine de b i r ölçüde cinsel konularda
baskıların b u l unduğu bir kültürel ortamda ya bancı ların cinsel ayart­
mala rı ihtimalini ifade eder. Bu a n lamda, evli kadınların agorafobisi,
metaforik açıdan, kocaların eşlerinin ekonomi ve statü bakımından
pota nsiyel olarak daha bağ ı msız oldukları bir d u rumda evsel alanı ve
ev içi ekonomik d üzenlemeleri kontrol a ltında tutma g üçleri konu­
sundaki endişelerinin bir ifadesiydi. Bir ölçüde, bu yeni rahatsızlığın
sembolik anlamı konusunda koca ve karısı arasında bir tür gizli pa­
za rlık olabi l i r. Kadın evde ka l ması karşıl ığında ahlaki övgü a l ırken,
koca statüsü ve ekonomik g ücüyle karısının görün ü r g üçsüzlüğünü
pekiştirir. Böylece, eşierin sokakla ilgili endişeleri ve korkulan, burju­
va ev halkı içindeki güç ilişkilerini başa rılı bir biçi mde meşrulaştıran
tıp uzmanları n ı n müdaha lesiyle, bir 'tıbbi d uru m'a dönüşür. Bu yüz­
den, agorafobi çarşının kişisellikten-uzaklığı ile onun içindeki üyele­
rin ahlaki konumu a rasındaki uyg unsuzl u k olarak ifade edilm iştir
(Sennett, 1 974).
Kadınların şikayetleri 'toplumsal' bir ka musal otorite alanı ve
'özel ' bir duygu ve d uyarl ı l ı k dü nyası ayrışmasının ürettiği bel irli
d uygusal problemierin psikosomatik ifadesi olara k görülebilir
(Brumberg, 1 988). Bir teşhis biçimi olarak agorafobi sadece psikolojik
bir rahatsızl ı ğ ı beti mler görü nse de, aynı zamanda iyi kad ı n ı n 'evin­
deki kadın' olduğunu savu nan Viktoryan a hiakın bir ifadesidir. Bu­
nunla beraber, bu teşhis kategorileri geriye dönük ve savunmacı
etiketlerneler olarak alınabil ir, zira agorafobi etiketi orta sınıf kad ınla­
rın zaten işçiler ve uzman çalışanlar olara k ev dışına çı kmaya başla­
dıkları bir dönemde oluşturu l muştur.
Modern tıpta ilk klinik anora ksıya nervoza betimlemeleri Fransa
ve ingiltere'de 1 860'1arda ya pılm ıştır. G u l l, 1 868'de Oxford'daki bir
derste, anoraksıyanın karakteristiklerinin bir açıklamasını sundu -ve
bu açıklama 1 870'de bir başka araştırmayla gel iştirildL Fransa'da,
Charcot'nun 1 880'1erdeki çalışmaları anoraksıyanın histerik sendro­
m u n bir boyutu olduğunu gösterdi: bu tema Freud ve Breuer tara­
fından 1 890'da ünlü "Fra u lein Anna O. Anal izi"nde gelişti rildL Histeri
gibi a noraksıya da neredeyse ta mamen bir genç kız rahatsızl ığıdır
(Kalucy et al., 1 977; Pal mer, 1 980). Anoraksıya atağı ilk kez ı s yaşla-

5. KADlNLARlN Şii<AYETLERi: ATAERKILLIK VE RAHATSIZLIK 1 29

rında görü l ü r ve vakaların çoğu klinik olarak S şından önce tespit


edi l miştir; bu rahatsızl ık ergenlik ve menopoz , ar ında ki dönemde
yoğ unlaşır görünmektedir. Anoraksıya teşhisinin bu rahatsızlığın
yayg ı nl ı ğ ı n ı n a rttığını öne s ü ren tı bbi meslekler arasında giderek
daha popüler hale geldiğinin bazı ka nıtları va rdı r (Crisp et al., 1 976).
Anoraksıya konusu ndaki eleştirel a raştırmaların çoğ u n u n ardında
bu rahatsızlığı kad ınla rı n cinsiyete daya l ı işbölü m ü ve ataerkil güç
il işkileri tarafından biçimlendirilen bir toplum içindeki kon umlarının
sonucu olara k gören feminist teori vard ır (Caskey, 1 986). Kadınlar
güzellikleri, toplumsal değerleri ve ah laki karakterleriyle ilişkili çeliş­
kil i beklentiler arasında sıkışıp kal mışlard ı r (Chernin, 1 98 1 ).
Anoraksıya tı bbi açıdan komplekstir ve rahatsızlığın -adet gör­
meme, kıllan ma, bradikard i*, aşırı yeme ve kusma gibi- farklı ve de­
ğişik belirtileri vardır. Bazı yazarlar, anoraksıya sendromunun bir
parçası olara k aşırı zayıflama ve problemli adet dönemleri nedeniyle,
bu hasta l ı k tipi için daha geniş bir kategori, yan i 'diyet kaosu send­
romu' ismini önerdiler (Pa l mer, 1 979). Bununla beraber, rahatsızlığın
önemli özell ikleri olarak dikkati şişmanlık korkusuna ve incelik takın­
tısına çeken başka yazarlar psikolojik teşhis kriterlerini tercih ederler
(Bruch, 1 978). Sosyal psikolojik teri m lerle, anoraksıya -aynı zamanda
dinsel terimler içinde, bedensel kontrol sayesinde maneviyatını güç­
l ü tutma m ü cadelesi içeren bir çilecilik olarak görülebilecek- bir
kontrol paradoksunu temsil eder (Lawrence, 1 979).
Bu rahats ızlık, ayrıca, genç kadınlarda cinselliğin çel işkil i karakte­
riyle ilişkili önemli simgeler içerir. Otobiyografık açıklamalardan yola
çıkarsak, aşırı zayıflığın ergenlik çağıyla bağlantılı, adet görmeyi
geciktirerek yetişkin cinsel liğinin reddedil mesini içeren bir gelişme
olduğunu gösteren bazı işaretler vardır. Ebeveynin ahlaki safl ığı
sağlamak a macıyla gel iştirdiği d üzenlemelere aşırı bağ l ı l ı k, bu genç
kızların, yaşantılarının erkeklerle ilk olgun beraberlikleri n i ol uştur­
maya başladıkları bir dönemde duyg uları n ı kontrol a ltına almak için
dürtülerini bastırma çabalarının bir parçasıdı r (Bruch, 1 988). Ayrıca,
tüketim normları inceliğe büyük vurguda bul unduğu için, şişmanlığı
kontrol a ltına almaya yönelik güçlü toplumsa l baskıl a r vardır
(Orbach, 1 978). Anoraksıya l ı kişi ince beden normuna uymaya çalı­
şırken, aynı zamanda adet görmeyi geciktirerek cinselliğini bastırır.
Bu nedenle, birçok açıdan modern cinsel cazibe anlayışı n ı n tutsağı
haline gelen balerinierin özellikle anoraksıya semptomlarına daha
açık olduklarını belirtmek gerekir (Druss and Silverman, 1 979). Bu

· Organik veya ruhsal etkenlerden kaynaklanan aşırı yavaş kalp atışları.


1 30 TIBBI GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

çelişkiler Bruch'un Altm Kafes ( 1 978) başlıklı kita bında çok iyi aktarıl­
maktadır: yazar bu kafes benzetmesini orta sın ıf, aşırı korumacı, içine
kapal ı, içe-dönük a ilenin tü ketimeilik ve toplu m sa l başarı baskısının
tuza ğ ı na düştüğünü göstermek için kullanır. Bu aile tipinde
anoraksıyayı, genç kızların anneleri ve tipik olarak orada olmayan
babal arı tarafından temsil edi len güçlü adetler karşısında bireysel lik­
lerini ispatlamaya çalıştıkları, ebeveynin kontrolü ne karşı bir yetişkin
isyan biçimi olara k görebiliriz. Bu ailelerde, dış d ünyada yüksek dü­
zeyde kişisel bağ ı msızlık gerektiren bi reysel başarı ve rekabete vurgu
ile 'iyi kızlar'ın an nelerine itaat etmeleri, tabi olmaları, uymaları ge­
rektiğ ine vurgu arasında çel işkili bir durum vardır. Diyet düzenlemesi
ve bedensel ağırlığın kontrolü genç kızın kendi idaresi ve otoritesini
doğ rudan ifade edebileceği alanlardır. Genç kız okulda ciddi bir
başarısızl ık ihtimaliyle karşılaştığında cinsel, topl umsal ve ahlaki
ikilemlerinin tam ve kesin çözüm yolu olara k anora ksıya hastal ık­
rol ü n ü seçebilir.
Anoraksıya belirli ölçüde genç kızların a nnelerinin otoritesine
karşı bir m ü cadelesi olara k görülebi lse de, 20. yüzyılda anoraksıya,
histeride olduğu gibi, daha genel düzeyde cinsiyetler arasındaki
eşitsizliğin karakterize ettiği bir toplumda kadınlar üzerindeki siyasal
kısıtlamaların bir ifadesidir. Böyle bir kültürde, tıbbi söylem kadı nla­
rın çelişkili toplu msal statülerine uygun olduğu varsayılan topl umsal
rol leri ahlaki olarak içselleştirmelerini sağlar. Bu kültürel çelişkide bir
kadı n ı n dış görünüşü özell ikle önemlidir. Şişman kad ın, kısıtlanma­
mış bedenin a hlaki gevşekl iğinin göstergesi olması nedeniyle, kendi
bedeni üzerindeki kontrolünü kaybetmiş biridir. Kadınların bedenle­
rini kontrol etmek onların kişiliklerini kontrol etmektir ve beden
üzerinde kurulan bu otorite erkek ve kadın ilişkilerinin rekabetçi
doğasın ı n patrist bir kontrol sistemi altında düzenlen meye çal ışıldığı
genel bir siyasal sürecin simgesidir.
Bununla beraber, kadınların sosyal statüleri yurttaşl ı k hakları
(özellikle iş, eğitim ve gelir d üzeyi) bakı m ından erkeklerin sosyal
statüsü ne yakıniaştıkça erkekler ve kadınlarla ilişkili hasta l ı k kategori­
lerinin giderek daha fazla paralellik göstermesini bekleyebiliriz. Ka­
dınların sosyal statüsünde bir iyileşme sağl ı k statü lerinin dönüşme­
sine yol açacaktır. Hem zih insel hem de fiziksel ra hatsızl ıklar konu­
sunda bu yönde bir gelişme eğiliminin bazı kan ıtları vard ı r. Akıl sağ­
l ığ ı konusundaki ABD'den kanıtlar erkekler ve kadınlar arasındaki
eşitsizl iğin l l. Dünya Savaşından sonra azaldığını göstermektedir
(Mumford, 1 983). Kad ı n ların sapkı n l ı k ve suçl u l u k düzeylerinde ayrı­
ca geleneksel sapkı n l ık alanlarıyla bağ lantı içinde artışlar vardır. Batıl ı
5. KADlNLARlN Şii<AYETLERI: ATAERKiLLIK VE RAHATSIZLIK 1 31


sanayileşmiş d ünyada son yıll arda d üzenli olarak kadınlar arasında
yüksek a l kolizm o ranları rapor edil mektedir. Britanya'n ı n bazı alanla­
rında, kad ınları n alkolizm nedeniyle tedaviye ama oranları nere­
deyse erkekler kadar yüksektir. Almanya'da, 1 9 'daki o/o 8'1ik oran
1 969'da çarpıcı bir artışla o/o 30'a yükselmiştir. So on yıldır, Stock­
holm'de a l kolik kadı nların sayısı iki katına çıkmıştır. )Alkol problemleri
çalışma hayatında erkeklerle rekabet içinde daha fazla eşitlik sağl a­
maya ça lışan kad ı n larda a rtmıştır. Bazı sosyolojik perspektiflerde, bu
olgu, kad ı n l a rın geleneksel kadın rollerinden uzaklaşmaları ve erkek­
si toplumsal rol leri benimsernelerinin yansıması olarak görü l ü r. Al­
ternatif bir perspektife göre, kad ınlar tabi konumda bul undukları için
egemen grubun davra nışlarını taklit etme eğilimi ndedirler (Sargent,
1 979).

Sonuç: Kadınların Hastalar Olarak Tıbbi inşası


Erkekler ve kad ınların sağlıkla ve hastal ıkla ilgili bazı konu l a rda bir­
birlerine yakınlaştıkla rı doğru olsa da, modern sanayi toplumlarında
kadınlar ve erkekler a rasında ö l ü m l ü l ü k ve hastalık oranları bakımın­
dan önemli farkl ılıklar vardır. ABD'deki sağlık taramaları Verbrugge
(1 985) tarafından yakınlarda özetle aktarılmıştır. Kad ınların toplum­
sal etkinlikleri sağ l ık nedenleriyle erkeklere göre yaklaşık o/o 25 daha
fazla kısıtlıd ır; kadınlar bir hastalığın sonucu olarak erkeklere göre
yılda ortalama yaklaşık o/o 40 daha fazla yatak istirahatı a l m ışlardır.
1 7-44 yaş grubundaki kadınlar erkeklerin iki katı oranda doktora
gitmiş ve hastanede yatmıştır. Yıl bazında kad ınlar her yaş grubunda
erkeklere göre daha fazla reçetel i ilaç almışlardır, ancak bu durum
özellikle 1 9-34 yaş grubundaki doğ u rgan kadınlar için önemlidir. Ek
olarak, kadınların tıbbi ilaçları kullanma düzeyleri erkeklerinkinden
yaklaşık o/o 50 fazladır. Özetle, erkekler hayatı tehdit edici hasta l ı klara
ve sürekli sakatlıklar ve erken ölümlere yol açan hasta l ı klara m uhte­
melen daha fazla yakalanmaktad ı r. Aksine, kadınların hasta l ı kları
tipik olara k kısa sürelidir ve onlar daha az ciddi nedenlerle olsa da
daha sık doktora giderler. Doğurganlıkla i lişkili yaşanan problemierin
miktarı erkekler ve kadınlar a rası ndaki problemierin m i kta rından
düşüldüğünde bile bu farklı l ı kların devam ettiğini görürüz. Nitekim:

erkekler ve kadınlar esasen benzer tipte problemler yaşarlar; fa­


kat cinsiyetleri birbirinden ayıran şey bu problemierin sıklığı ve
ölüm hızıdır (Verbrugge, 1 985: 1 963).
132 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BILGi

Sa ğlıkla ilgili beyanlardaki bu cinsiyet fa rkl ı l ı klarını çeşitl i biçim­


lerde açıklayabil iriz. Örneğin, kadınların şikayetlerini akta rma ve
beyan etme konusunda daha istekli o ldukları doğru olabil ir. Bu be­
yan etme istekl i l iği, ayrıca, kadınlar arasında hastalığın dile getirilebi­
lecek bir şi kayet biçim i olara k görü l m e düzeyi nin yüksekliğinin so­
nucu o labil ir. Ayrıca, onlar sağlıkla ilgil i problemlerini erkeklere göre
daha kesin ve net bir biçimde hatırlayabilirler. Kadınlar sağlıkla ilgil i
kon ulardaki sosyalleşmeleri ve a nne ol maları nedeniyle temel sağ lık
problemleri kon usunda daha fazla bilgi edinmeye istekli olabili rler.
Ayrıca, kad ınla r ve erkeklerin mevcut 'hasta l ı k terminolojileri' farklı
olabilir. Sağlıkla ilgili problemlerini dile getirmelerini bekleyen bir
kültürde kadınların şikayet terminolojileri daha gelişkin olabil ir. Ayrı­
ca, doktorların kad ınları n sağlıkla ilgili problemlerine dikkat çeken ve
önemini vurgulayan, böylece kad ınları hastalar olarak inşa eden bir
tıp kültürü içinde eğitildikleri ka bul edilir. Çağdaş tıpta, kadınların
rahatsızl ıkları nın karakteristik olarak ruhsal kaynaklı olduğu düşünü­
l ü r ve burada kadınlarda nevrotik davranış ve doğ urganl ığ ı n tehlikeli
doğası fikri oldukça etkilidir. Adet öncesi (premenstrual) sendroma
tıbbi tepkiler ve sendromun tıbbi bir kategori olara k i nşası tıp bilimi­
nin 'kadınların şikayetlerini' sın ıflandırma sisteminin iyi bir örneği 9 ir
(Parlee, 1 994). Kadınların şikayetlerini erkeklere göre daha sık ve
daha kolay rapor etmeleri ile erkek tı pçıların kadı nla rın semptomla­
rını ifade etmeleri ve tartışmalarını bekleyecek şekilde eğitim görme­
leri a rasında bir kısırdöngü olabilir. Bu yüzden, beklenti ve davranış
birbirini karşılıklı pekişti ricidir. Bununla beraber, daha az olumlu bir
sonuç tıptaki 'kadınların narinliği' ideolojisinin aynı anda niçin hem
kadı n ların sağl ı k hizmetlerinden dışlandıklarını hem de hastalar
olarak damgalandıklarını ortaya çıkard ıklarını iddia eden Ehrenreich
ve Engl ish'in ( 1 972) çalışmasında bul unabilir. Pratikte, bu farkl ı açık­
lamalar ve perspektifler bir konuda yakınlaşır: tıbbi rahatsızl ı klar,
"düşük sosyal statüyle" ve egemen değerleri yansıtan tıbbi öğretile­
rin sosyal kontrol hiyera rşilerini ifade etme ve pekiştirme eğilimi
gösterdikleri yerlerde "güçsüzlükle" ilişkilidir. Bir meslek olarak tıbbın
gelişim i, kad ı n ların cinse l l iğinin onların (hem ahlaki hem de tıbbi)
problemlerinin tan ı m la nmasında temel önemde olduğu ataerkil
ve/veya patrist kültürle oldukça yakından i lişkilidir.
6. YAŞLA NMA, ÖLME VE ÖLÜM 1 33

Yaşianma tıp sosyolojisinde en azından iki temel nedenle önem l idir.


ilk olara k, g ü n ü m üzde hastalığın genel doğası ve yaygınlığı n üfusla­
rın yaşlanmasıyla yakından bağlantıl ıdır. ikinci olarak, sanayi toplum­
larında n üfusun yaşlanması, emekiilikle bera ber sözde bağ ı m l ı insan­
ların sayısın ı n artması nedeniyle, modern kapitalizmin ekonomik
performansı üzerinde old ukça önemli bir topl umsal etkiye sahiptir.
Modern sanayi toplu mlarında l l . Dünya Savaşından sonra bulaşıcı
hastalıklarda (özellikle boğmaca, kızamık, difteri ve kızıl hastalığındal
büyük bir d üşüş yaşa nmıştır. Bu değişimierin bir nedeni 1 94 1 - 1 95 1
yılları arasında kullanılan mikroplan öldürücü ilaçlardı r (McDermott,
1 980; Mumford, 1 983). Bu demografik değişimieri n uzun vadedeki
nedenleri a rası nda besin arzındaki gel işmeler, daha iyi kon utlar ve
işçi sınıfının ekonomik koşul larında genel iyileşmeler vardır (McKe­
own, 1 979). Bebek ölümlülük oranlarında düşüş ve orta lama yaşam
beklentisinde genel artış nüfusun yaşian masına katkıda bulun muş
ve bu da yeni bazı hastalıklada sonuçlanmıştır. Temel ölüm nedenle­
ri artık dolaşım sistemi bozukl ukları, kötü huylu tümörler ve solunum
sistemiyle ilgili rahatsızl ıklard ır. Yaşlı insanların ekonomik bağ ı m l ı l ı ğ ı
zorunlu emekliliğin geniş b i r meslekler yelpazesini içermesiyle
öneml i bir siyasal problem haline gelm iştir. 1 980'de Britanya'da 65
yaş üstü erkek n üfusun o/o 88'i emekliydi ve bu nedenle resmi kayıt­
larda bağ ı m l ı ola ra k ta nımlandı. Tüm yaşlıların yaklaşık onda-dokuzu
bir şekilde tüm veya kısmi ev halkı lçin işsizlik ve sağlık ödeneğinden
yararlanmaktaydı. Toplumda yaşlı emekiiierin yüzdelik oranı hızla
arttığı için, kapitalist toplumlarda yaşianan nüfusla i l işki l i önemli
ekonomik problemler vard ı r (Wal ker, 1 982).
1 970'1erde yaşianma problemi gelişmiş kapitalist toplu m ları n
ekonomik gelişmeleriyle i l g i l i u l usal araştı rmalar ve nüfus sayımı
materyalleriyle açık hale geldi (Russell, 1 98 1 ). Tablo 6.1 'den, Avrupal ı
kapitalist toplumların nüfuslarının e n azından o/o 1 3'ü 6 5 yaş üzerin­
deyken, Avustralya, Yeni Zelanda ve Kanada gibi göç alan beyaz
kapitalist topl u m ların nüfuslarının en azından o/o 8'inin emekli yaş
grubunda yer aldığını görebiliriz. Fransa gibi toplumlarda 65 yaş
üzeri nüfusun 20-64 yaş a ralığındaki toplam nüfusun yaklaşık o/o
25'ine ka rşılık geldiğini görebiliriz. Bu genel eğ ilim 1 980'1erde sür-
1 34 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

m üştür. Örneğin, Britanya'da yaşl ıların (yani, 60 yaş üzerindeki kadın­


lar ve erkekleri n) miktarı 1 9 1 1 'de 2.9 milyonken, bu miktar 1 98 1 'de
9.8 m ilyona çıkmıştır (Phil lipson, 1 982). Ayrıca, e mekl iler ve çok yaşl ı­
lar ayrı mı yaparsa k, 20. yüzyıl sonu nda çok yaşlılar (75 yaş üzerindeki
insanlar) Britanya'daki tüm yaşlı nüfusun yaklaşık % 45'ini ol uştura­
caktır (Abrams, 1 979). Avustralya'da benzer genel eğ ili mler gözlene­
bilir. 1 982'de farkl ı resmi yayınlarda (Avustralya N üfuslarına i l işkin
Projeksiyonlar, Devletler ve Bölgeler 1 984-2021 'de) 1 984'te nüfusun
o/o 24'ünü oluşturan 0-4 yaş a rasındakilerin ora n ı n ı n 202 1 'de o/o 1 4.6
ve 1 5.6 a rasında bir d üzeye düşeceği rapor edildi. Bu durum bağımlı
n üfusta bir a rtışa, bununla paralel olarak vergi ödeyen kesimde
azal maya, iç piyasan ı n daralmasına ve yine bu nunla paralel olarak
devlet yardı mları ndan yararlanan g ru plarda a rtışa yol açacaktır.
ABD'de yaşianan nüfusa i lişkin projeksiyonlar 65 yaş üzeri ndekilerin
1 970'de yaklaşık % 1 O' un a ltında iken 2000 yılında o/o 1 2'ye çıkacağ ı n ı
göstermektedir (Cockerham, 1 986). Yaşianma o ranı da önem l i bir
problemdir. Örneğin, Japon nüfusunun yaşianma hızı oldukça yük­
sektir. i sveç'te yaşlı nüfusun oranının % 1 4'ten o/o 1 7'ye çı kması 85 yıl
a l ı rken, Japonya'da bunun ya klaşık olarak 26 yılda gerçekleşmesi
beklenmektedir. 2000 yılı nda Japon topl umunun yaklaşık o/o 1 6'sı n ı
65 y a ş üzerindekilerin oluşturması beklenmektedir (Kii, 1 987). Göre­
ceğimiz gibi, önemli ölçüde toplumsal damgaianma ve ka l ıp-yarg ılar
nedeniyle yaşlılar çoğu kez çaresiz m u htaç kişiler olarak görü l ü r.
Gerçekte, 65-75 yaş a rasındakiler nispeten özerk olan ve büyük
maddi destek gerektirmeyen yaşantılara yönelmekted ir.

Tablo 6.1 Nüfus �a� �aı;ııları


Ya� grubu �üzdelikleri
0- 1 9 20-64 65+ 20-64 yaşın
Ülke Tarih Toplam
Yaş Yaş yaş %'si olarak 65+
Avustralya 1 97 1 37.5 54.2 8.3 1 00 1 5.4
Japonya 1 970 32.6 60.3 7.1 1 00 1 1 .7
Kanada 1 97 1 39.4 52.5 8. 1 1 00 1 5.4
Yeni Zelanda 1 97 1 40.9 50.6 8.5 1 00 1 6.8
i talya 1 97 1 3 1 .6 57.7 1 0.7 1 00 1 8.5
ABD 1 970 37.9 52.2 9.9 1 00 1 8.9
Hollanda 1 971 35.5 54.2 1 0.3 1 00 1 8.9
Danimarka 1 969 3 1 .2 56.6 1 2. 1 1 00 2 1 .3
Birleşik Krallık 1 971 30.8 56.1 1 3. 1 1 00 23.4
Batı Almanya 1 971 29.7 56.9 1 3.4 1 00 23.6
isveç 1 971 27.6 58.5 1 3.9 1 00 23.8
Fransa 1 968 32.2 54.4 1 3.4 1 00 24.7
Kaynaklar: Jones, 1 979: 83; Russe l l , 1 981 : 26
6. YAŞLANMA, ÖLME VE ÖLÜM 1 35

Sanayi toplumları, zamanla nüfusun büyük bir kısmının çalışma


yıllarını d üzenleyen yasalar nedeniyle emekl i olduğu bir durumla
karşı karşıya kalacaktır ve dolayısıyla, çal ışan genç nüfusun olmaması
Batıl ı d ünyanın gelişimi engelleyecek ve geci ktirece .· zı topl um­
ların, örneğin Avustralya ve Arjantin'in n üfus ya pıları deniz-a rı göçe
bağ ı m l ı l ı klarının artmasıyla değişebilir, ancak bu çözüm Avrupa
topl umları için öneml i ol mayabilir. Bununla beraber, misafir işçiler
(ev sahibi toplu m u n vatandaşı ol mayan kısa döneml i çal ışan göç­
men işçiler) Alman ve Fransız ekonomisinde önemli bir rol oynaya­
caktır.

Demografik Geçiş
Batıl ı sanayi toplumlarının n üfuslarının yaşlanması genelde -Avrupa
toplu mlarının yüksek doğum ve ö l ü m oran larına sahip oldu kları bir
konumdan düşük doğum ve ölüm oranlarına sahip oldukları çağdaş
döneme geçtikleri- demografik geçiş süreciyle açıklanır. Demografik
geçiş teorisine göre, toplumlar (yüksek ve değişken ölüm oranlarının
yüksek doğu m oranları tarafından dengelendiği) istikrarlı bir nüfus
yapısından hem ölüm hem de doğu m oranlarının nispeten düşük
olduğu bir başka istikrarlı duruma geçmişlerdir. Önceki böl ümlerde,
geleneksel Avrupa topl u mlarında n üfusun artmamasına çeşitli ku­
rumsal koş u lların, özel likle geç evl ilik, dinsel nedenlerle evlenmeme
ve toprak sahibi sınıflardan genç erkekler ve kadınların oluşturduğu
'fazla l ı k-nüfus' sağ lamak içi n dinsel kurumların ku llan ılmasının yol
açtığı n ı görmüştük. Genel bir kural olarak, geleneksel Avrupa top­
l umlarında bir erkek toplumsal yapı içinde yeni ve aile kurmak için
uygun bir yaşam alanı ortaya çıkıncaya kadar evlenemezdi ( Laslett,
1 972b).
1 8. yüzyı lda Avrupa'da büyük bir nüfus a rtışı yaşa ndı. N üfus artı­
şının nedenleri konusunda ciddi tartışma lar olsa da, Britanya'da bu
artış ö l ü m l ü l ü k hızında keskin d üşüşle açıklanır. Bu gelişmeye tarım­
sal ü retim ve bu ürünlerin dağ ılımı ndaki iyileşmeler ve sağ l ık önlem­
lerinde ve temiz su temini ndeki, gıda dağ ı l ı m sistemindeki ilerleme­
ler, tıbbi h izmetlerin gel işmesi ve ciddi, öldürücü salgın hasta l ı klar ve
salgınları n aza l ması yol açtı. 1 80 1 'de 1 0.50 1 .000 olan Britanya nüfu­
su önemli bir artışla 1 941 'de 46.605.000'e yükseldi (Royal Commis­
sion on Population, 1 949). Britanya'da nüfus artışının nedenleri hak­
kındaki tartışma oldukça komplekstir (Wrigley, 1 966, 1 969; Wrigley
1 36 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

and Schofield, 1 982). Bununla beraber, n üfus a rtışının temel nedeni


- Britanya'da topl umsal ortamdaki iyileşmelerin hassas bir gösterge­
si olan- bebek ölümlülük oranla rında keskin d üşüştü. Bebek ölü m l ü­
lük oranlarında düşüşe ek olarak, 1 800'den sonra ortalama evlilik
yaşı nın düşmesi sonucunda doğurganlık artmış olabilir (Andorka,
1 978) .
i ngiltere'de nüfus a rtışı tıbbi pratiklerin kalitesinde iyileşmeye
veya tıptaki temel değişimlere bağ l ı olara k ortaya çıkar görünmez.
Thomas McKeown'un ( 1 979) Tıbbın Rolü adlı çalışmasına göre, yeterli
bir tıbbi müdahaleden (örneğin, aşının geliştirilmesi nden) uzun süre
önce birçok bulaşıcı hastalıkta d üşüş yaşanm ıştır. Örneğin, verem
va kaları BCG (Bacillus Ca l mette-Guerin) aşısının kullanıl masından ve
streptomisin (ı 944), pa ra-aminosaliklik asit (ı 946) ve isoniyazid
( 1 952) gibi ilaç tedavileri başlamadan çok daha önceleri 1 838 dolay­
larında hızla azaldı. Tüberküloz ilaç tedavisi ciddi bir etkiye sahipti.
1 946'da ingiltere ve Galler'de 900 kız çocuğu tüberkülozdan ölü rken,
1 96 ı 'de bu rakam 9'a düştü. Bununla beraber, söz konusu gel işmeler
bir asırd ı r tüberkülozdan ölümlerdeki genel d üşüş bağ la mında de­
ğerlend irilebili r. Tıp ta rihçileri McKeown tezine itiraz etmişlerdir.
Allan M itchel l ( 1 992), Fransız tüberküloz istatistiklerinden yararlana­
rak, ı 9. yüzyıl sonlarında Fransa'da ölümlülük ra kamlarındaki istikrar­
lı d u rumun tüberkü loza karşı aktif bir politika n ı n benimsenmesiyle
açıklanabileceğ ini göstermeye çal ıştı. David Barnes McKeown tezini
"Fra nsa'nın maddi refah d üzeyinin komşuları na göre daha düşük
olmasıyla Avrupa'da aynı dönemde temel ölüm nedeni olarak ve­
remden ölüm oranlarının yüksek ol ması a rasında bir korelasyon
vardır" d iyerek savunmaya çal ıştı (ı 992: 290). McKeown'a göre, besin
arzında artış özellikle merkezi önemde bir özellik olarak ortaya çık­
mış görünmektedir. Bu d u ru m ta rımda 1 760- ı 820 yılları a rasında
başka sını rlamaların a rdından toprağın daha sınırlı ellerde yoğun­
laşması sonucu nda iş organizasyonunda farklı yeni l i klere yol açmış­
tı r. Ayrıca, işlenen toprak mikta rının genişlemesi ve toprak işleme
tekniklerinde iyileşmeler söz konusuydu. Bunlar sırasıyla farkl ı ü rün­
lerin ekil mesi, arazilerin ıslahı, tohu m üretiminde iyileştirmeler, kış
besinlerinin yetişti ril mesi, yeni çiftçilik aletlerinin kullanıl ması ve
(özellikle yonca ve patates gibi) yeni ü rünlerin geliştiril mesi g ibi
faktörleri içermekteydi. Veri m l ilikte artış sanayileşme ve kentleşmey­
le bağlantılı olabilir. Bu dönemde işgücüne ta lep a rtmış ve genç
insanlar için bağımsız bir gelir kaynağı sağlayan iş i m kanlarının a rt­
masıyla a rtık işçi sınıfı arasında evliliği geciktirmek için öneml i bir
gerekçe ortadan ka l kmıştır.
Y'NMA, ÖLME VE ÖLÜM
6. YAŞ 1 37

{r
Demografik geçiş te isine göre, nüfus artışlarını S-eğrisi teme­
linde kavra mlaştırabil iriz. Demografik geçiş döneminin ortasında
nüfus artışı oldukça yüksektir, ancak n ispeten istikra rlı bir dönemi n
oluşması içi n bu artış oran ı n ı yavaşlatacak baskılar ve değ işimler
vardır. Örneğin, 1 9. yüzyı lın ikinci yarısında Britanya'da n üfus artışı
önemli ölçüde azaldı. Bu değ işimin bir açıkla ması Britanya'dan sö­
mürgelere n ispeten yüksek oranda d ı şgöçtür, ancak bu durum doğal
artış oranındaki önemli d üşüş karşısında nispeten önemsizdir. Doğal
artış ora n ı nd a düşüşün bir nedeni, özellikle orta sınıfın doğurganlık
oranındaki düşü ştür (Davies, 1 982), ancak bu görüş halen old ukça
tartışmalıdır. N üfus artışında düşüşe yeni gebelikten korunma yön­
tem lerinin kul lanıl masıyla ailenin gönüllü olarak sınırland ı rılması n ı n
yol açtığını savunan alternatif görüşü destekleyen d a h a fazla kanıt
vardır. 1 843'te prezervatifin icadıyla g üvenl i, ucuz ve kolay ulaşılabi­
lir bir doğ u m kontrol aracı geliştirildL Ayrıca, 1 87 7'deki ü n l ü Brad­
lauhg ve Besant davasından sonra Britanya'da doğ u m kontrol pro­
pagandasın ı n genişlemesiyle bu yönteme karşı tutum larda bir deği­
şim vard ı. Amerika'da Dr. Knowlton Felsefenin Meyveleri'nde ( 1 834)
genç çiftiere farklı doğum kontrol yöntemleri önerir (Banks a nd
Ban ks, 1 964).
Kültürel değişi mler kon usunda daha önem li faktör çocuğun aile
içindeki öneminin artmasıydı. 1 9. yüzyılda emzirme tartışması Avru­
pal ı toplumlarda çocukların fiziksel ve zihinsel gelişimine artan bü­
yük ilginin bir göstergesidir (Shorter, 1 977). Eve bağlıl ığa ve aile
hayatının önemine -gerçekte tıbbi ilg iyi yeniden çocuk ve a n nenin
sağlığına yönelten- yeni bir vurgu vardı (Donzelot, 1 979). Britan­
ya'da, ailenin ekonomik refahının g iderek daha fazla doğu m kontro­
l üne ve aile büyüklüğünün sınırlandırıl masına bağlı hale geleceği
bebek ö l ü m l ü l ü k oranlarındaki ·tlüşüşün a rd ı ndan daha yü ksek
oranda çocuğun hayatta kal masıyla açık hale gelmiştir (Banks, 1 969).
Aile büyükl üğünü kontrol eğilimi orta ve üst sın ıflarda başlamış,
ancak işçi sınıfı ailelerin büyükl ü l üğ ündeki düşüş 20. yüzyıl son larına
doğru gerçekleşmiştir. Bu düşüşe, m uhtemelen, prezervatif kul la n­
maktan ziyade cinsel birleşmenin engellenmesi ve il işkiden uzak
durulması yol açtı. Bununla beraber, 1 860- 1 900 yılları arasında, i ngil­
tere ve Gal ler'de ailelerin ortalama büyü klüğü 6. 1 6'dan 3.20'ye düş­
tü. 1 952'de bu oran 2.21 'di (Fietcher, 1 962). Özetle, çağdaş Britan­
ya'da doğurganlık ora n ı dünya sta ndartlarına göre n ispeten düşük­
tü, ancak ayrıca bebek ölümlülük oranı da düşü ktü. Britanya'da her
canl ı doğ u mda erkeklerin ortalama yaşam beklentisi 1 84 1 'de 40
yaşken 1 96 1 'de 68 yaşa çıktı. Erkekler için orta lama yaşam beklentisi
1 38 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

çoğu modern toplumda 70 yaş civarındad ı r. ABD'de 1 98 1 'de doğan­


lar için orta lama yaşam beklentisi 74.1 yaştır. Doğu m oranlarında
düşüşün ve ortalama yaşam beklentisinde artışın sonucu, yaş yapı­
sında daha yaşlı bir n üfusa doğru belirgin bir geçişten dolayı yaşla­
nan bir nüfustur.
Demografik geçiş teorisi kullanışlı bir betimsel a raç sağiasa da,
büyük ölçüde eleştirilm.i ş ve yeniden değerlendiril miştir {Kumar,
1 978; Wrong, 1 966). Wrong farkl ı demografik geçiş biçimlerini birbi­
rinden ayırmamız gerektiğini öne sürer, zira Avrupa topl umlarında
n üfus gelişimi büyük ölçüde kendine özgü bir örüntüye ve diğer
kıtaların nüfus geçmişinden farklıdır. Latin Amerika, Orta Afrika ve
Avrupa'nın demog rafik geçişleri oldukça farklı ve kendine özgüdür.
i l k demografik geçiş teorisinin iyimser yanı, nüfus ve sanayileşmenin
bir topl u mun refah düzeyinde hızlı artışı m ü m kü n kılarak bir denge­
ye yol açacağ ı n ı n düşünülmesiydi. Bununla beraber, g ü n ü m üzdeki
çoğu gelişen ü l kede n üfus artış oran ı ekonomik gelişmeyle i l işkili
değildi ve mevcut n üfus patlamasının bir özel liği çoğu toplumda
yoksulluk d üzeyin i n g iderek artmasıydı.
Ekonomik azgelişmişlik ta mamen n üfus patlamasıyla açıklana­
masa da, s ı n ı rsız nüfus a rtışı bazı topl u mlarda doğrudan kötü bes­
lenme, ekonomik gerileme ve yoksul l u k baskısıyla i lişkiliydi. Ü çüncü
Dünyan ı n gel işmekte olan topl umları ekonomik gelişmemişlik ne­
deniyle u l uslararası ya rdı m i a ra ve yabancı ülkelerin desteğine daha
fazla bağ ı m l ı hale geldi. Ü çüncü Dünyada n üfus artışına, en azından
bir ölçüde ileri modern tıbbi tekniklerin h ızla beni msenmesi yol açtı.
Latin Amerika'da ve Asya'da, nüfus üzerindeki Malthuscu tarihsel
sınırlamalar modern tıp ve ekonomik destek sayesinde ortaya çık­
madığı için, doğu m oranı nda d üşüşün çok az işaretleri vardı. Nite­
kim, kritik problem Ü çüncü Dünyadaki n üfus artışına aynı oranda
sanayileşmenin eşli k etmemesidir. Geleneksel köylü ailesinin gele­
ceği kendi emek gücü kaynaklarına bağ l ı olduğu için aile planlama­
sıyla ilişki l i başarılı programları uygula maya geçirmek zordur. Yeterli
bir kol lektif refa h ın yokluğunda, aile reisieri erkek evlatlarını bir gele­
cek sigortası olara k göreceklerdir. Bazı toplumlar (Hindistan, Çin ve
Singapurl n üfusu düzenlemek için, çoğu kez, aile içi doğ u rganlık
oranlarını kısıtlayıcı uyulması zorun l u politikalar benimsemişlerdir
(Davis, 1 976; Keyfitz, 1 982).
6. YAŞLANMA, ÖLME VE ÖLÜM 1 39

Yaşianma Teorileri
Yaşl ı l ı k sorunları bilimi (gerontoloji) sosyal bilim lerde nispeten yeni
bir alt d isiplindir (Green, 1 993). Literatürde bazı önemli ve rakip yaşlı­
l ı k sorunları teorileri bel i rlemek m ü m kündür. Wil l ia m Cockerham
( 1 99 1 ) yaş, yaşianma ve yaş g rupları n ı n tabakalaşmasıyla i lişkil i çeşitli
teorileri şöyle sıraJar: çekilme teorisi, aktiflik teor.isi, süreklilik teorisi,
yaşa göre ta bakalaşma teorisi, modernleşme teorisi, sembolik etkile­
şimeilik ve çatışma teorisi. ilk iki teori büyük ölçüde l l . Dü nya Savaşı
sonrasındaki tartışma n ı n hakimiyeti a ltındadı r. Çekilme teorisi * işlev­
selci sosyal sistemler analiziyle i l işkil idir (Parsons, 1 960: 1 962). Bu
yaşianma yaklaşırnma göre, n üfusu n yaşianan kesi minin topl umdan
çekildiği doğal bir süreç yaşanır. Yaşlı lar toplumdan ayrı lırken top­
lum da yaşianan nüfusta n ka rşılıklılık ve bağlılığın azal masıyla ayrılır.
Bu topl u msal ayrılma süreci kaçın ı l maz ve faydalıdır, zira başarıl ı
yaşianma top lu msal rol ler ve kurumlara katıl mada azalmaya kade­
meli olarak adapte ol mayı gerektirir (Cum ming, 1 963; Cumming and
Henry, 1 96 1 ).
Cockerham'ın ( 1 982: 278) gözlemlediği gibi, çekil me teorisi sos­
yal tabakalaşma teorisin i n tersidir (Davis and Moore, 1 945). işlevselci
tabakalaşma teorisine göre, top l u mdaki öneml i ve soru m l u l u k ge­
rektiren kon umların en ehliyetli kişiler tarafından doldurul ması, bi­
reyleri zamanlarını bu kon u m la rı doldurmak için gerekli becerileri
kazandıracak bir eğitim sürecine ayırmaya ikna edecek bir tabaka­
laşmış prestij sistem ine sa hip olmak önemlidir. Çekilme teorisine
göre, yeni bir kuşağın eğitim ve başarı sayesinde toplumsal konum­
lara ulaşması için yaşlıların topl umdaki konumlarını terk etmelerini
sağlayacak bir motivasyona gerek vardır. Böylece, tabaka laşma teo­
risi ve çekil me teorisi 'toplu m'L!� yaşlıların çekil mesiyle yeni gelen
üyelerin kendilerine yaşam alanları buldukları, yaş ya pısına göre
düzenlenen bir 'yürüyen merdiven' biçiminde kavram laştırır. Çekil­
me teorisine göre, emekliliğinin faydası, yaşiıyı uzu n ta m çalışma ve
toplumsal katılım koşullarında i m ka nsız olan, kişisel olarak ödüllen­
dirici etkin l i klere katıl ması için yetişkin hayatının beklentileri ve so­
rumluluklardan kurtarmasıdır.
Bu yaşianma teorisi bazı zeminlerde eleştirilmiştir. i l k olarak, ge­
lişmiş sa nayi topl umlarının siyasal sistemleri incelendiğinde, siyasal

'Başanfl' bir yaşianmanın ve ölüme hazırlığın yaşlılarla toplum arasındaki


ilişkilerin karşılıklı olarak kesilmesiyle ve yaşlı insanların toplumsal rolle­
rinden ve ilişkilerinden uzaklaşmasıyla mümkün olduğu teorisi.
1 40 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

seçkin lerin gerçekte yaşl ıların hakim iyetinde olduğu ve güce sahip
oldukl arı sü rece otoriteleri ve prestijlerinden kolayca veya kendi
iradeleriyle vazgeçmed ikleri açıkça görülür. Aksine, çekil menin top­
l u mla il işkilerde güç kaybına yol açtığı söylenebilir (Dowd, 1 975,
1 980). Ayrıca, emeklilik nedeniyle köşeye çekilme, kişisel tüketim ve
boş za man fırsatı sunmaktan ziyade, gerçekte özel l ikle ekonomik
açıdan bir yoksul l aşma dönemidir. ABD'de Federal hükü met rapo­
runda, 1 977'de 65 yaş üzerindeki nüfusun % 1 4'ü yoksul olarak sınıf­
l a ndırı l m ı ştır; halbu ki 45-50 yaş arasındaki lerde yoksulluk oranı %
7'dir. Yaşl ı erkekler ve kadınlar arasında önemli farklıl ı klar va rdır;
dolayısıyla, genelde yaşlı erkek nüfus daha yüksek ekonomik deste­
ğe sahiptir (Johnson a nd Willia mson, 1 980). Britanya örneğinde,
emekl il i kte net gel irde yaklaşık orta l ama o/o 50'1 i k bir düşüş olduğu
belirtilmiştir (Wal ker, 1 982). Avustra lya'da araştı rmalar yaşl ıların
önemli bir oran ı n ı n yoksulluk sınırı n ı n altındaki kişilerden oluştuğu­
nu göstermiştir. Avustralya'da yaşlıların % 1 5'inden fazlasının yoksul
bir hayat sürd ürdükleri hesa planmıştır (Ford, 1 979). Yaşlı nüfus için­
de artan yoksulluk tehdidi bazı yaşlı insa n ların çalışmayı ve böylece
topluma katılmayı sürdürmeyi tercih etmeleri nin nedenlerinden biri
olabilir (Atchley, 1 977). Özetle, toplu msal çekil menin yaşiıyı normal
düzeyde bir hayata yön lendireceği fi krin i destekleyecek nispeten
çok az kanıt vardır (Pal more, 1 98 1 ).
Bazı yazarlar (Biau, 1 973; Havighurst, 1 963; Palmore, 1 968), çe­
kilme teorisine a lternatif olara k, normal yaşlı insanların büyük ço­
ğunluğunun a ktifl iğinde önemli bir azalma olmadığını öne sürdül�r.
Onlara göre, ayrıca, katı l m a ve çekilme d üzeyleri geçmiş deneyimler­
le ve sosyoekonomik statüyle yakından ilişkil i olacaktır. Son olarak,
onlara göre, başarılı yaşlanma, daha az aktiflikten ziyade, önemli bir
toplumsal a ktiflik düzeyini gerektirecektir. Pal mo re ( 1 968, 1 98 1 )
Amerika'da yaptığı uzunlamasına bir araştırmada çekilmenin bir
başka nedenden ziyade, rahatsızl ı k sonucunda gerçekleşmesi ihti­
malinin yüksek olduğunu buldu. Bu yüzden, aktifl ik teorisi çekilme
teorisininkiyle az çok karşıt sonuçlara ulaşır: kişisel huzur ve tatmin
çekil mekten ziyade süregelen bir aktifl iğin ürünüdür (Longino and
Kart, 1 982).
Aktifl ik teorisinin problemli bir ya nı, yaşlılar için gerçekçi bir he­
def sunmaktan ziyade, orta sınıf Beyaz Amerikalıların değerlerini
yansıtabilecek bir katıl ı m ve a ktiflik normu oluşturmaya ça l ı şmasıdı r.
Sağ l ı k dahil kaynaklardan yoksun bazı yaşlı g ruplar için bu sürekl i
aktifli k idealleri tamamen uygu nsuz olabilir ve çoğ u n u n yaşad ığı
depresyon ve soyutlanmışlığı pekiştirebilir. Diğer araştırma, yaşlı
6. YAŞLANMA, ÖLME VE ÖLÜM 141

nüfusta, özel likle etnik köken bakı m ı ndan önem l i bir kültürel farkl ı l ı k
old uğunu göstermiştir. Bu yüzden, genel bir aktifl i k teorisi yaşlılar
içindeki bu farklı alt-kültürleri betim lemek için yetersiz olabi l ir.
Çeki lme ve katılma teorilerine alternatif d üşü ncelere göre, gerekli
olan şey yaş deneyimindeki çeşitl ilikleri sosyal sınıf, etnisite ve cinsi­
yet gibi değişkenler temelinde açıklayacak daha kompleks bir teorik
yaklaşımdı r (Cockerham, 1 982; Neugarten, 1 964). Cinsiyet yaşianma
analizinde m erkezi önemde bir problemdir, zira kadınlar emekl i l ikte
erkeklere göre çok daha yüksek yoksul l u k oranları sergi lerler; yaşl ı
bekar kadınlar bu yoksullaşma sürecini başka bir gruba göre daha
yoğu n bir biçimde yaşarlar. Ayrıca, geç olgunluk dönemi (55-75 yaş
arası) ve yaşlı (75 üstü) ayrımının yapılması gerekir, zira çoğu kronik
rahatsızlı k çok yaşlı olara k betimlenebilecek kişilerle sınırlıdı r. ABD'de
yaşl ıların büyük çoğunluğu (yaklaşı k % 70'i) sağ l ı klarını iyi veya mü­
kemmel olarak tanımlamıştır (Kart. 1 98 1 ) . Bir başka farkl ı l ı k, yaşlıların
işgücüne katılım oran ları büyük ölçüde d üşse de, ABD ve Avustral­
ya'da yaşlı nüfusun yaklaşık % ı O'unun halen çalışmakta olmasıdır;
bu durum Japonya'da yaşlı nüfusun yaklaşık % 25'inin ça l ışmayı
sürd ü ren insanlardan oluşmasıyla tezat içindedir. Özetle, bir yaşlan­
ma teorisi yaşlı nüfus içindeki önemli toplu msal farkl ılaşmaları göz
önünde bulundurmalıdır. Bu tespit açıkça geçerli olmasına rağmen,
yaşia nma deneyi mine tipik olara k -bağı m l ı yaşl ı kavram ıyla i lişki l i­
farkl ı toplu msa l damgaianma ve ayrı mcılık biçi mlerinin eşlik ettiği­
nin beli rtil mesi gerekir.
Diğer yaklaşımlar, örneği n süreklilik teorisi kişil i k değişimini ve
sürekliliğini ortaya koymaya çalışır; aksine, tabakalaşma teorisinde
tabakalaşman ı n ilkeleri yaş g rupları ve ara l ıkları temelinde ele alınır
(Riley, 1 987). Modernleşme teorisi yaş kategorilerini ta rihsel olarak
ele alı r. Modernleşmeyle yaşlı nüfusun statüsünde bir düşüş gözle­
nir, zira onların bilgileri ve becerileri artık h ızla değişen bir d ü nyada
önemli değ i ld i r. Sembolik etkileşimeilik sürekl i l i k teorisiyle yakınlık
gösterir, zira o gündelik etkileşimler içinde yaşlı insanların sembol ik
statüsünün nasıl sürd ü rü ldüğü veya bozulduğuyla ilgilenir. Son
olarak, çatışma teorisi yaşlı insanların toplumda yaşadıkları dezavan­
tajlar ve eşitsizlikleri ele al ır. izleyen kesimde, genelde, yaşianma
sürecine en fazla sosyolojik önemi kuşaklar-arası i lişkileri karşılıkl ı l ı k
(Gouldner, 1 960), borçl uluk (Greenberg, 1 980) v e yardımseverlik
(Down, 1 984) gibi kavra mlar etrafında ele alan al ışveriş teorisinin
verdiğini öne s ü receğ im.
142 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BILGi

Yaşianma ve Bağ1mlılık
Yaş kategorileri, biyoloj i k ya da psikolojik old ukları kadar, nüfusların
farkl ılaşmasıyla bağlantı l ı sosyolojik ve kültürel kriterlerdir. Bireylerin
ne zaman çocuk veya yaşlı olarak görülecekleri yaş gruplarını (za­
manla yaşlanma la rından ziyade) toplumsa l işlevleri ve soru m l u lukia­
rına göre tanım layan ilgili kültürel geleneğe göre değişecektir. Uy­
gun bir yaşia n ma ve kuşakla r sosyolojisinden yoks u n uz ( Eisenstadt,
1 956). Yine de, yakın dönemde tarihsel sosyolojide ve sosyal tarihte,
özel l ikle çocukluk ana liziyle i lişkili bazı istisnai ileri katkıl a r yapılmıştır
(Lasl ett, 1 972a). Çocuğun tarihsel gelişimi Batı kültürü ndeki -
örneğ in, bir farklı l aşma sü reci sonucunda çocukl uğun özel ve kendi­
ne has bir topl u msal rol olarak ortaya çıktığı ve kendi kültürel ihti­
yaçları ve psikolojik boyutları olan özel vei�Iı bir yaş grubu olara k
a l ınmaya başlandığı- d a h a geç bir gelişm � olarak al ınabilir (Aries,
1 962). Çağdaş Batılı toplumlar, Ortaçağdaki topl u mlardan fa rklı ola­
rak, bebekl ik ve yetişki nlik a rasında bazı geçiş dönemleri belirleme
eğ ilim indedi r. Özel bir kategori olarak çocukl u k yaratıldığ ında, artık
toplu msal ve kişisel belirsizl iklerle dolu bir geçiş dönemi olarak er­
genlik fikrine sahip ol uruz. Sonuç, gençlik kavram ın ı n fiziksel ve
psikolojik bozukluklada il işkil i hale gelmesidir.
Yaşlılara karşı toplu msal tutumlar benzer şekilde tarihsel olara k
değişkend i r v e kültürel farklı l ıklar sergiler. Fischer, b i r etkil i dersler
dizisinde Amerika'da yaşlılara karşı tutumlarda dört önemli dönem­
den söz eder. Amerikan söm ü rgeciliğinin ilk döneminde ( 1 607-1 820)
bir yaşlılar erkinin va rl ığını tespit eder, zira bu dönemde yaşlılığa
büyük saygı varken, genç nüfus küçümsenir. Püriten Amerika'da
yaşlllara karşı tutu mlar yaş ve bilgeliğin bağlantılı şeyler olarak gö­
rüldüğü dinsel normların hakimiyetindeydi. Devrim döneminde
( 1 770-1 820) Amerika l ı ların tutumlarında önemli bir değişim yaşand ı.
Avrupa'dan yayılan devrimci değerler gençlik ve değişmeyi çok daha
destekleyiciydi. Amerikan kültürüne yaşlılığı aşağılaya n bir dizi yeni
sözcük girdi; örneğin, 'babal ı k' 1 820'1erde aşağılayıcı bir sözcük hali­
ne geldi. Ayrıca, 1 830'1arda 'örümcek kafalı' sözcüğü yaşlı insanlar
için kullanılan olu msuz bir terim haline geldi. Üçüncü evrede ( 1 800-
1 970) yaşl ı l ı k karşısında gençliğin erdemleri ve değerlerine artan bir
vurgu vard ı. Yaş artık ahlak ve bilgelikle değil daha çok açgözl ü l ü k ve
şehvet d üşkünlüğüyle i lişki l i olarak görül meye başladı. Gençlik u m ut
ve gelişmenin simgesi hal ine geldi; siyaset a renası nda, 1 830'Iarda
Genç Amerika, Mazzini'nin Genç italyan Hareketi ve son olara k Genç
[Jön] Türkler olara k ad land ırılan güçlü gençl ik hareketleri vardı. Artık
6. YAŞLANMA, ÖLME VE ÖLÜM 143

yaşlılar erki gençliğin yozlaşmış siyasal sistemleri a rınd ırma ve ıslah


etme amacıyla öne çıktığı bir dönemde gericilik ve gelen ekle il işkili
hale gelmişti. Son evrede, emekli köyleri ve özel progra mların gel işti­
rilmesiyle, yaş l ı lı k artık siyasal değişmeyi ve maddi önlemler al mayı
gerektiren bir sosyal problem olara k görülmeye ba şlandı. Yaşlının
bağımlılığı ve damgalanmas ıyla i lişkili mevcut tartışmanın tarihsel
zeminini ABD ve Avrupa'daki bu toplumsal ve kültürel değişim ler
oluşturmaktadır.
Bağ ı m l ıl ı k ora n ı n ı aktif olarak bir işte çalışmayanların ( 1 6 yaş al­
tında ve 65 yaş üzerindekilerin) çalışan nüfusa ora n ı olarak ta nımla­
yabiliriz. Bu bağ ı m l ı l ık ta nımının kökeninde Britanya'da yoksulluğu
asgari geçim düzeyiyle i lişki içinde tanıml ayan Rowntre'n i n ( 1 87 1 -
1 954) siyaset araştırması yatmaktadır. B u ekonomik bağ ı mlılık kav­
ramı, keyfi bir biçimde, bel irl i bir toplu mdaki emeklilik yaşına göre
tan ımlan ır. Emeklilik genç insanları n emeğine talebin artmasında
önemli bir işieve sahip olduğu için, ekonomik d u rgunluk dönemle­
rinde sendi kalar, genç işsizlik ora n ı n ı azaltmak amacıyla emekli l i k
yaşını d üşürme yönünde büyük baskı yapacaklardı r. Bu siyasal koşul­
larda bağı m l ı l ı k oranına sürekli ilgi olacaktır. Bağımlılık, ayrıca, psiko­
lojik ve fiziksel terimler içinde, varlıklarını sürdürebilmek için büyük
ölçüde maddi desteğe ihtiyaç duyan n üfus grubuna işa ret etmek için
kullanılabil ir. F iziksel yetersizl ik bu a n l a mda açıkça önemli bir bağım­
lılık ölçüsüdür. Bu iki koşulla i lişki içinde, ayrıca mali bağ ı m l ı l ı k söz
konusudur, zira emekli yaşlı tipik olarak devlet yard ı m iarına büyük
ölçüde bağ ı m l ıd ı r. Yaşlının bağ ı m l ı olduğu fikri genelde "toplum
üzerindeki asalak yaşlı" kal ı p-ya rgısını pekiştirme eğilimindedir. Gör­
düğ ümüz g ibi, Amerika'dan a raştırma verileri yaşl ıların diğer yaş
gruplarındakilere göre hekimlere daha sık g ittiklerini ve hastaneleri
daha sık kullandıkları n ı gösterir, incak yaşl ıların % 80'inden fazlası
bel irli bir yaşa kadar hastaneye gitmez, % 1 3'ü aynı dönemde hiçbir
tıbbi görüşme rapor etmemiştir ve ayrıca bir hastalığın mevcudiyeti
yaşlı n ı n m utlaka tıbbi hizmet talep etmesine yol açmaz (Estes, 1 979).
Yaşlıların yal n ız oldukları veya hafıza kaybı yaşad ıkları gibi diğer
birçok kalıp-ya rg ı n ı n yanlış olduğu gösteril m iştir (Palmore, 1 968,
1 98 1 ). Ancak, ayrıca, emekli l i kte yaşlıların gelirlerinin ciddi olara k
azald ığına ve nüfus içindeki diğer azınl ı k gru pları gibi bel irli ölçüde
damgala ndıkianna il işkin kan ıtlar vardır.
1 44 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL B i LGi

Kapitalizm ve Yaşlı
Çağdaş sı nai kapita l izmde yaşl ıların kötü d u rumu, bazı yazarları,
kapitalist topl umun ekonomik ve siyasa l gerekleriyle il işki içinde bir
Marksist yaş l ı l ı k analizinin ya pılmasının önemini savunmaya yönelt­
miştir. Kapita l izmde yaşlılık, hastal ık durumu gibi, kazanç getiren bir
işin olmamasıyla ta nımlandığı için, yaşlılık önemli ölçüde sosyal
ol arak inşa edilir. Bilhassa, 65 yaşındaki emekl i, keyfi bir biçimde,
artık üretken ol mayan biri olara k ve bu yüzden tama men pratik
amaçlara uyg u n şekilde tan ım l a nır. Emeklilik hakkı emek ve sermaye
a rasındaki uzun mücadeleler son ucu nda elde edildiği için, emeklilik
örü ntü lerinin kapitalist sistemin özel ekonomik ve siyasal gerekleriy­
le ya kı ndan il işki l i olmas ı n ı beklememiz gerekir (Graebner, 1 980).
Erken emeklilik emek arzını sınırlar, gençlerin işgücüne katıl masını
mümkü n kılar, işsizlik düzeylerini azaltır ve genç çal ışanları ücretli
çalışanların a rasına katarak emek mal iyetlerini düşürür. Bazı yaza rla­
ra göre, emekl i l ik uygulaması nın gel işimi daha fazla sermaye birikimi
sağlamak için, belirli kesimleri çalışan kesim dışında tutmayı ve böy­
lece işgücünü yeniden-yapıland ırmayı a maçlayan genel kapitalist bir
stratejinin parçası olarak görül mesi gerekir. Phil l i pson'a ( 1 982, 1 55)
göre:

yaşlılar şirketin düzen ve verimlilik dürtüsüne kurban edilir; bant


üzerinde hızlı hareket, iş ölçü mü teknikleri vb. yaşl ının kaderini
belirler.

Yaşlı işçi, artık ekonomik a rtı-değer üretiminde etkin rol oynama­


dığı nda, emekli edi l mekten daha ziyade terk edilir. Ayrıca, ciddi eko­
nomik d u rgunluk dönem lerinde yaşlılara sağ lanan h izmetler önem l i
ölçüde azal ı r - b u da yaşl ı n ı n toplumsa l v e ekonomik konumunun
daha da bozulmasına yol açar.
Yaşlıların özel problemlerinin kapitalist üretim tarzının ekonom i k
gereklerinin ü r ü n ü o l d u ğ u iddiası bazı açılardan sıkıntılıdır. ilk olarak,
yaşlıların damgalanması ve marjinal toplumsa l kon u m ları sadece
kapitalizme değil, ayn ı zamanda aslında, uzu n insanlık ta rihi boyun­
ca bütün topl urnlara özgü bir problemdir (de Beuavoir, 1 972). i kinci
olarak, yaşlıların siyasal hareketl ilik ve reform kapasiteleri küçüm­
senmemeli veya göz ardı ed ilmemelidir (Fox, 1 98 1 ; Stearns, 1 977).
Ü çüncü olarak, devletçi sosya l ist toplumlarda yaşlılara karşı tutumla­
rın, özell ikle kal ıp-ya rgılar bakı m ından, kapitalist toplumlardaki tu­
tum lardan farkl ı l ı k göstermediğine ilişkin kan ıtlar va rdır (Willcocks,
1 983). Dördüncü olarak, devletin düzenlemesi altında yaşl ı l arla ilgili
6. YAŞLANMA, ÖLME VE ÖLÜM 1 45

bakı m kurumları ve sistemlerinin önemli ölçüde genişlemesi onların


maddi ve to plumsal koşullarını m uhtemelen iyileştirse de, yaşl ılıkla
ilgili kurumların yayıl ması sosyal kontrol ve düzenleme sistemlerinin
bireyleri n yaşa ntı ları üzerinde kapsa m l ı genişlemesin i temsil edecek­
tir. Emekl iler için eğitim programlarının, toplum içi nde tedavi i m kan­
larının genişlemesi ve gerontoloj i pratiğindeki bel irli gelişmeler
bakımından açıkça bir rolü olsa da (Taylor and Gilmore, 1 982), bu
gelişmeler ayrıca yaşl ıların toplum içinde özel ve ayrı bir hedef grup
olara k daha fazla tıbbi müdahale nesnesi hal ine dönüşmesi anlamı­
na gelebilir. Bu gerontolojik uyg ulamaların niyetlen i l memiş etkisi,
yoksul açısından bağ ı ml ı l ığ ı n nesnel ve öznel u nsurlarında artış ola­
bil ir. Son olarak, gelişmiş ekonomilerde devletin düzenlemelerden
vazgeçmesi emeklilik örüntülerini kökten değiştirirken, girişimciler
daha esnek bir emek piyasası ve emekl i l i k konusundaki katı düzen­
Iemelerin kaldırılmasını talep etmişlerdir. Çalışma ve çalışmama
arasındaki sınırının ta mamen bulanık hale geldiği emek piyasası nda
bölünme, kısmi emeklilik, esnek çalışma saatleri ve 'çoklu istihda m'
(Beck, 1 992) geleneksel iş deneyim i n i ve a nlayışını dön üştüren top­
l umsal ve ekonomik değişimlerdir. Emeklilik düzenlemesinden vaz­
geçil mesi 'emekli l iğin' hayatın herhangi bir noktasında ortaya çıka­
bilmesi ve yaşam-örüntüleri ndeki standart ve öngörü lebilir sü reçle­
rin tesadüfi, parçalı ve öngörülemez hale gel mesi demektir. Bu deği­
şim "hayatın akışının post-modernleşmesi" olarak tanı m landığında
(Turner, 1 994b) ekonomi pol itiğin yaşianma konusundaki geleneksel
kabul leri uyg u n l uğunu yitirecektir, zira ekonomik iyileşme ve gel iş­
menin bir sonucu artık 'tam istihdam' olmaya bil ir.
Alternatif bir yaklaşım, bağ ı m l ı l ı k ve damgaianma probleminin
karşı lıklılık perspektifinden ele al ınmasıdır. Tüm topl u msal i lişkilere
bir karşılıkl ı l ı k normu yaratan ve �rektiren sürekl i alışveriş biçimleri
damgası nı vurur. Yaşianma süreci yeni kuşa klarla birl ikte sorum l u­
l ukların değişmesini gerektirir (Dowd, 1 974). Yaşlllara saygı onların
emekleri ve yeniden-üretim leriyle topluma geçmişteki katkılarının
kabulüdür; yaşlıya bakma soru m l u l uğ um uz vardır. Ayrıca, yaşlı geç­
mişteki katkıları nedeniyle ödüllendirilme hakkına sa h iptir. Ancak,
uzun dönemli bağı m l ı l ı kların mal iyeti önceki katkılarını aştığı için,
modernleşme yaşlıya hak ettiğ inden fazlasının verilmesi g i bi bir
sonuca sahiptir. Dowd'a göre ( 1 982), hayır kavram ı kuşaklar arası
il işkilerdeki bu dengesizliği açıklayabilecek karşı l ı kl ı l ı k norm u n u n bir
şeklidir. Yine de, yaşl ı la ra saygı rasyonel seçim teorisinin perspekti­
finden analitik bir problem olmaya devam eder. Bağ ı m l ı l ı ğ ı n uzun­
l uğu ve çok yaşlıların ekonomi üzerindeki olumsuz etkisi d üşünül-
1 46 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BILGi

düğünde, rasyonel a ktörlerin yaşlllara bakması a kılcı değ ildir.


Eşitsiz a lışveriş örüntüleri karşılıklılık aracılığ ıyla bağ ı m l ı l ı k yaratır.
Tü m sosyal hizmet biçimlerini al ışveriş sistem leri olara k görebiliriz
(Pinker, 1 97 1 ), zira karşı l ı l ı k normu "isteğe bağlı verilen bir öğ len
yemeği olmadığı" fikrine dayandığı için, bağımlılık sadece kişinin
önceki katkılarının b i r karşılığı olduğu veya gelecekte olacağ ı bek­
lentisi nin bulunduğu durumlarda ka bul edi l ebilir. Karşılıklılığın yok­
luğu (örneğin, aşırı yoksu l l u k ve sakatl ık d urumu) bağ ı m l ı bireyin
top l umsa l ve kişisel konu m u açısından ahlaki sonuçlara sahiptir.
Topl umsal açıdan bağı m l ı insanlar karşı lıklılık normuna uygun düş­
mezler ve bu yüzden, bağımlılık tipik olarak, özellikle sağlanan sosyal
hizmetler nedeniyle işsizler ve yoksulların damgalanmasıdır. Dilenci­
liğin tipik olarak bir s uç olarak görülm esinin nedeni karşıl ı klılık fikri­
nin kaba ve ka musal bir ihlali olmasıdı r. Günlük kon uşmalarda, top­
l u m u n geneliyle bu asa l a k ilişkiyi ifade etmek için kullanılan çeşitli
betim lemeler vardır (örneğin, çalışmadan kazanmak, dolandırıcılık
ve sorumluluklarından kaçmak). Spicker'e göre ( 1 984), sosyal refah
yardımlarından ya ra rl ananlarla il işkili damgalamanın temel nedeni,
al ışverişlerde bu karşılı klılığın bulun mamasıdır. Ü retimle ilgili eko­
nomik gereklerden ziyade yaşlının gerçek veya algılanan bağ ı m l ı l ı­
ğını kuşatan damgala mayı açıklayan şey, karşılıkl ı lığın ve ahlaki du­
rumun yokluğudur.
Ayrıca, Spicker'in a rgümanını gençler ve yaşlılara karşı toplumsa l
tutum ları karşılaştırarak geliştirebiliriz. Ortaçağda, 'gençlik' kavra mı
bel irli bir yaş gru bundan ziyade marjinal topl umsal konum ları, top­
rak ve servet sahibi olarnamala rı ve bu yüzden bekar kalmaları sonu­
cunda toplumsal soru m l u l uğu olmayan bir erkekler grubunu ifade
etmekteydi. Ortaçağda bu gençlik g rupl a rının sorumsuz, asalak ve
bu nedenle tehlikeli, genel toplumsal yapı için yıkıcı u nsurlar olduk­
larına inanılmaktaydı (Rossiand, 1 985). Günümüz toplu mlarında,
genç i nsa nların, özell ikle bekih erkeklerin topl umsal açıdan yıkıcı,
sapkın ve siyasal açıdan tehdit edici olduklarına inanılır veya böyle
bir d üşünce vardır. Onlar gelenek ve istikrara karşı bir tehdit ol uştu­
rurlar. Ergenler ve yaşlılar bazı ortak özellikleri paylaştıkları için (ör­
neğin, bel irl i bir işlerinin ve toplumsal soru m l u l ukları nın olmaması),
çoğu kez aynı aşağılayıcı ve damgalayıcı tarzda betimlenirler. Sözge­
limi, çoğu kez yaşl ıdan çocuksu ve sorumsuz ola ra k biri söz ederiz;
gerçekte, onlardan ikinci bir çocukluk yaşayan kişiler olarak söz ede­
riz. Yaşlılık ve gençliğin damgalanmasını onların topl u mdan gerçek
ya da hayall uzaklaşması na, ya ni karşı lıklılıktan yoksun olmalarına
göre teorileştirebil i riz. Bunu Şekil 6. 1 'deki gibi ifade edebili riz.
6. YAŞLANMA, ÖLME VE ÖLÜM 1 47

Olgunlaşma

Şekil 6.1 Karşiilkiilik-olgunlaşma eğrisi

insanlar olgunlaşı rken tipik olara k yeni sorum l u klar ed inir ve yeni
toplumsal roller işga l ederler; örneğin, sürekli bir işi olmanın yan ı
sıra, evlenip çocuk sahibi olabilirler. Toplumla karşı lıklıl ıkları ve bü­
tünleşmeleri a rtarken (bir ölçüde çekilme teorisinin varsayım ı na
uygun biçimde) toplumda kişisel prestijleri ve itibarları artar. i nsanlar
yaşlanırken, ta m soru m l u l u k ve bağlılık dahil, beklenilen topl umsal
rolleri bil inçl i olara k veya toplumun baskısı nedeniyle oynamak zo­
runda kal ırlar. Toplumsal rol lerinden çekil i rken topl umla karşıl ıklılık­
ları ve bütünleşmeleri azal ı r ve bir kez daha bel irli oranda prestij
kaybına uğra rlar. Ergenler ve yaşlılar için kullanılan -beli rli ölçüde
katılma ve karşı l ıklıl ığın yokluğunu gösteren- top l u msal etiketierin
benzer ol masının sebebi budur. Aile, iş veya gön ü l l ü birlikler aracılı­
ğıyla topluma katıl mamaları nedeniyle, tipik olarak genç insanların
soru mlu o l madıkianna inanıl ır. Benzer şekilde, yaşl ıların bir anlamda
toplul uğa bağ ı m l ı lı kları nedeniyl � (bu bağımlılık ister gerçek ister
hayall olsun) sorumlu ol madıkianna inanılır.
Bu modelde, yaşlıların mağduriyeti ve damgalanmasını prestijin
karşılıklılığa ve topluma katıl ma düzeyine bağlı olduğunu öne süren
alışveriş teorisi çerçevesi nde açıklamaya çal ıştı m. Bu model çeki lme
teorisiyle bel irl i ölçüde uyum ludur, a ncak ayrıca yaşl ı l ıkta artan et­
kinliğin veya etkinlikte sürekl iliğin onların toplu m içinde prestijleri
ve itibarlarını bel irl i ölçüde sürdürmelerinin temelini ol uşturacağı
iddia ed il ir. Bu model sosyal politika la rla ilgili açık sonuçlara sahiptir,
zira yaşlılar için ayrı toplu luklar oluşturul masının ve onların toplum­
sal soru m l u l u klarından çekil melerinin bağ ı m l ı l ı k ve damgalanmayı
daha da artıracağı ileri sürülecektir.
Yaşlı ların toplumsal rol leri ve statülerini karşılıkl ı l ı k ve bağı m l ı l ı k
1 48 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BILGi

teri mleri içinde genel bir hastal ı k-rol ü teorisiyle ka rşılaştırmak önem­
lidir. Açıkçası, yaşlanmayı hastalık-rolü olarak almanın yarattığı prob­
lemler vardı r. Örneğin, topl umsal rollerine ve bir tıbbi rejimin ku ral­
larına uymak hasta l ığ ı n sona ermesini beraberinde getirmeyecektir.
Halihazırda yaş ianma sürecinden kaçışın bil inen bir yol u yoktur ve
bu yüzden, kişini n sağ lığına yeniden kavuşacağının garantisi yoktur.
Öte yandan, yaşl ı l ı k dönemi bera berinde g ü ndelik toplu msal sorum­
l u l u klardan uzaklaşmayı veya bu tür soru m l u l u kl a rın azal masını
sağlayan gerçek mazeretler sunar. Tersine, yaşlılığın özell iklerinin
beli rli ölçüde bi r hastalık-rolü olarak gebeliğin özell iklerine benzedi­
ğ i n i i leri sürebiliriz; ya ni, yaşlılık tama men çel işkil i bir beklentiler
setine tabi toplu msal ve kültürel bir konumdur. Aktifl i k teorisinin
yaşl ı l ı kta aktifliğe yeni vurgusunu düşünürsek, rahat ve a ktif bir ha­
yattan uzak bir olgunluk dönemi geçirmek giderek zorlaşacaktır.
Gençl i k, bireyci lik ve aktifl ik Batı kültürünün her yan ı nda yayg ın
değerler olduğ u için, yaşl ılar bu gençlik paradigmasından yakası n ı
kurtaramaz. Aktifliğe bu vurgunun bir parçası, yaş l ı l ı kta cinsel liğin
normal ve gerçekte arzulanabilir bir durum olara k görülmesidir.
Bu d u ru m yaşianmanın gerçekte hastalık olarak a l ı n ı p alınamaya­
cağ ı kon usunda içinden çıkılması güç problem ler yaratır. Adet üzere,
tıp mesleğinin yaşlan mayı hasta l ı k olarak almasının bir nedeni, onun
tam a men doğal bir sü reç olara k görülmesidir. Ortadan kal dırılama­
yacağı ve ayrıca insanlığın evrensel bir deneyimi olduğu için, yaş­
lanma doğrudan bir tıbbi m üdahale zemini olara k ortaya çıkmaz.
Medikal görüş biyolojik terimler içi nde ifade edilen çekilme teorisiyle
belirli benzerlikler sergiler: yaşianmanın amacı tür içindeki yeni üye­
lere yer sağlanmasıdır. Bununla beraber, tıp mesleğinde doğal veya
doğal-olmayan kategorileri problemlidir. Örneğin, 1 9. yüzyı lda, eş­
cinsel l i k doğal-olmayan bir davranış olarak görül mekteydi ve bu
yüzden, eşcinsel liği ortadan kaldırmak veya kontrol a ltına almak için
tıbbi m üdahaleye başvurmayı düşün mek oldukça yerindeydi. Bir
hasta l ı k modeli açısından bakıldığ ında, yaşlanmayı bir hasta l ı k olarak
a l mak için oldukça g üçlü nedenler vardır. Ya ni:

yaşianma belirli bir klinik tezahürler veya semptomlar grubu


içinde yer al ır; o hem makro hem de mikro düzeydeki yapısal de­
ğişmelerin açık bir nedensel kaynağı, önemli bir zayıfl ık, rahatsız­
lık ve ıstırabın ölçüsüdür; ve mevcut yaşianma teorilerine diğer
tıp alanlarındaki teorilerle aynı hoşgörüyü göstermek istediği­
mizde, onu açık bir süreçleri hızlandırıcı faktörler seti olarak de­
ğerlendiririz. Yaşianma bir hastalık sürecinin il işkili bütün beli rti­
lerine sahiptir (Ca plan, 1 98 1 : 734).
6. VAŞLANMA, OLME VE OLUM 1 49

Yaşianmanın hastalık olarak görül mesine karşı bazı argümanlar


vardır. ilk olarak, yaşi a n ma ortadan kal d ı rılamayacağı için, doktorla­
rın onu bir hasta l ı k olarak görmeleri nin fazla bir anlamı yoktur. ikinci
olarak, yaşlanmayı bir hasta l ı k olarak görmek onun daha fazla dam­
galanmasına yol açabilir. Son olarak, yaşlan mayı bir hasta l ı k olarak
kabul etmek topl umun genel ekonomik yü künü artıracaktır. Bununla
beraber, bunlar oldukça mantıkl ı argümanlar olsalar da, yaşlanmayı
bir hasta l ı k olarak al mamak onun toplumsal önemin i azaltmaya yol
açar ve m uhtemelen geriatrik tıbbın gelişmesini önler. Başka deyişle,
yaşla nmayı doğal bir süreç olara k almanın olumsuz sonuçları olabilir,
yani yaşlının bakımı için fazla çaba harcamayız veya yeterli kaynak
ayırmayız. Geriatrik tıbbın tıbbi müfredat içinde geç geliştiği ve daha
belirsiz bir başlangıca sahip olduğu kesinlikle doğrud u r (Stearns,
1 977).

Yaşianma ve Ölüm
Ö l ü m ü bir an lamda yaşianmanın sonu olarak alabiliriz. Sosyologlar
genelde üç ölme biçimi ayırt edebileceği m izi öne sürerler: psikolojik,
sosyolojik ve biyolojik. Yaşlandıkça za manla toplum içinde marjina l­
leşir ve bazı topl umsal ilişkilerden kişisel veya psikolojik olarak çe­
kilmeye başlarız. Ölüm sürecine girdiğimizde toplumsal temasiarım ız
za manla aza l ı r ve kendimizi topl u msal açıdan soyutlanmış olarak
buluruz. Son olarak, bu süreç uzun süreli, i lişkilerden kişisel çekilme
tarihimizi sona erdiren biyolojik ölümle tamamlanır. B u nedenle
ölümü, yaşianma g ibi, çoğu kez -bir ölçüde anonim ve bürokratik bir
yapıya sa hip- kurumlara artan bağ ımlılık sonucunda toplumsal i lişki­
lerin kademeli olarak aşınması olarak görebili riz.
Ölü m ü n bir davra n ış biçim i olarak sosyolojik ve psikolojik açıdan
incelenmesi son yıllarda bu alandaki bazı önem l i araştı rmalardan,
özellikle Kubler-Ross ( 1 970), Hinton ( 1 967) ve Feifel'in ( 1 959) çalış­
malarından büyük ölçüde etkilenmiştir. Bu araştırmalarda, öl menin,
deyim yerindeyse, hastanın gerçekte toplumsal i lişkilerin i başarıyla
sona erdirdiği, kendine özgü aşamalar (yadsıma, öfke, depresyon ve
nihayetinde kabullenmeyi) içeren doğal bir güzergah olduğu öne
sürül ür.
Öl meyi bir 'statü geçiş dönemi' olarak alarak (Giaser and Strauss,
1 965), ölmenin uygun davran ışlar konusundaki beklentil er tarafın­
dan yönlendirilen bir toplu msal süreç olduğu fikrine dikkat çekiyo­
ruz. Bu beklentiler -farklı normal ve normal-dışı ölme biçimlerini
1 50 TIBBI GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGI

tan ı m layan- çeşitli 'ölme güzergahları'nın sını rları nı belirler (Giaser


and Strauss, 1 968b). Bu beklentiler özellikle hastanın gerçekte öle­
ceğine ve bun u n uygun ölme süresi içinde gerçekleşeceğine i nanıl­
masıyla i l işkilidir. Ölme sürecini ve ölümü kuşatan duyg usal ve top­
l u msal gerilimler yüzünden, hastane ortam ının a macı çok sayıda
hasta için düzen l i ve rutin bir ö l ü m örüntüsü oluşturmaktı r (Sudnow,
1 967; Wright, 1 98 1 ). Bu normlar ve pratikler, bir "toplumsal ölme
organ izasyonu" sağlayarak, kurumsa llaşmış bir ölüm sürecini şekil­
lendirirler ve böylece sadece hastane veya huzurevinin organizasyo­
nunu sağla makla kalmaz, aynı zamanda ölüm döşeğindeki kişinin
top l umsal çevresi n i ve düzenini tehdit edebilecek muhtemel ve
yıkıcı olayları uzak tutmayı sağlarlar.
Bu ortamlar ve beklentiler ölme ve ölümü kuşatan bazı bel irsizlik­
ler ve kayg ı ları ortadan kaldıra bi lseler de, ölme problemi en azından
varoluşsal koşullar açısından a kut bir problem olarak kalır, zira ölüm
süreci esasen tek başına yaşanan bir gerçekl i ktir (Ei ias, 1 985). Bu
argümana göre, hayvanlarla bazı ortak özelliklere sahip olsak da,
öleceğini ve ölmesi gerektiğini bil mesi bakımından insanın bir ben­
zeri daha yoktur. Ö l ü m gerçeği sonunda tek başına yaşanacağı için,
yaba ncılaşma ve soyutlan mayla ilgili bazı unsurlar kaçınılmazdır. Bu
yal nızlık birçok fa rklı biçim alabilir, ancak o özünde gerçekte diğerleri
için giderek daha önemsiz hale geldiğimiz bir durumu içerir. Bireysel
çekilmenin g üzergahı, neticede, artan bir soyutlanma ve yalnızlaşma
sürecidir. Bununla beraber, bu soyutlanmışlık içinde ölme sürecini
anlamak için, Batılı toplumların ölüm karşısındaki bu tarihsel ve kül­
türel tepkisini son birkaç yüzyıl ı n bir topl u msal gerçeği olara k ince­
lememiz gerekir.

Batılı Toplumların Ölüm Karşısındaki Tutumu


Tarihsel ve sosyal bir ölüm analizi yaklaşımı yakın dönemde ta rihçi
Aries'in ( 1 974) etki l i çal ışması n ı n hakimiyetindeydi; bununla beraber,
Aries'in ö l ü m ve ölme anal izi örtük romantizmi nedeniyle eleştiril­
m iştir (Ei ias, 1 985). Aries, ölme ve ölüm problemi karşısında Batıl ı
toplumları tutum ları üzerine çalışmasında, Avrupalı kültürlerin za­
manla bireyselleşmesi ve la ikleşmesiyle tutumlar ve pratiklerde
önemli bir değişim yaşandığını ortaya koyd u. Modern çağ öncesi
dönem lerde ölüm esasen ka musal, yan i büyük ölçüde ya pılaşmış bir
a kraba l ı k sistemi içinde konum landırılan bir olaydı. Ölüm düzen l i l iğ i
v e sürekli l iğ i nedeniyle doğal bir o l a y olarak görü lmekteydi; çoğu
6. YAŞLANMA, ÖLME VE ÖLÜM 151

kez önceden beklenilen bir şeydi v e son olarak, bireysel leşmiş veya
özünde kişisel bir olgu değ i ld i. Ölümün bu kamusal karakteri, ayrıca,
ölünün anonim, ka musal, kol lektif olarak ve Kil ise töreniyle gömül­
mesini vurg u l a m a ktaydı. Kilise'nin ölü mezarında yatarken asıl göre­
vi, kıyamet g ü n ü n ü ve bedenierin diril mesini beklerken mezardaki
kemiklerin kol lektif bekçisi olarak davranmaktı. Kişinin ölümü tarih­
sel ve ereksel bir genel d insel planın parçasıydı. Geleneksel toplum­
larda, insanlar çoğunl ukla etrafiarında aile üyeleri ve komşuların
sıralandığı ken d i evlerinde ölürken, çağdaş topl umlarda ölüm hasta­
ne orta m ı nda gerçekleştiği için kurumsa l l aşır ve kişisellikten uzaktır.
ABD'de n üfusun yaklaşık o/o 80'i hastanede (devlet hastanesi veya
özel hastanede) öl mektedir; Britanya'da, nüfusun yaklaşık o/o 57'si
hastanede veya benzer bir orta mda ölmektedi r (Cartwright et al.,
1 973). Tecrit edilmiş bir modern hastane odasındaki h ijyen ölüm
Ortaçağdaki d iğer insanların gözleri önünde gerçekleşen ölümle
öneml i bir karşıtlık sergiler. Bu değişimin önemli bir özelliği, Batılı
topl umların laikleşmesiyle artık ölüm konusundaki katı düşüncelerin
değişmesidir (Turner, 1 983). Bir başka önemli değişiklik, çağdaş Batılı
toplumlarda ölüm ve gömmenin bireyselleşmesidir. Kendi mimarisi­
ne ve belirli bir yere sahip bireyselleşmiş mezarların ortaya çıkması
çağdaş kültürlerdeki bu bireysel leşmenin açık bir göstergesidir.
Bir başka önem l i değ işim, çağdaş topl umlarda ölüm ve gömme
sürecinin zamanla rasyonelleşmesidir. Ölüler, özellikle ABD'de mum­
yalamanın yayg ınlaşmasıyla, giderek farklılaşan ve uzmanlık gerekti­
ren bir hizmet nesnesi haline gelmiştir. Ölüm ve gömme modern çağ
öncesi topl umlarda -ölme süreci, ölüm ve yas tutma g ibi özel evreler
içeren- yoğun bir kamusal ritüel l er sistemi tarafından kuşatılırken,
çağdaş sanayi toplumlarında bu gömme ritüelleri -Avrupa'daki bazı
toplumların kırsal kesimleri dışında- ortadan kalkmıştır (Val le, 1 955).
Önem l i bir yas tutma kültürü ve cenaze ritüelleri sisteminin olmama­
sının çağdaş topl u m larda tüm yas tutma ve üzüntü sürecini oldukça
problemli, muğlak ve yetersiz kıldığı öne sürülmüştür (Parker, 1 972).
Son olarak, geç modern çağda anlamın kişisell eşmesiyle, ölümün -
kişisel hayatın refleksif karakteriyle kolayca bütünleştirilemeyeceğ i
için- kültürel açıdan giderek d a h a problem l i h a l e geldiği öne sürül­
müştür (Mel lor, 1 993).

Sonuç
Modern çağ öncesi topl umlarda hem yaşlı hem ölü önemli toplum-
1 52 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BILGi

sal işlevlere sahipti. Yaşlılar gelenek, özel bilgi ve bilgelik hazneleri y­


di. Yaşl ılar, top l umsal adetler ve ritüel lere vakıf o l maları nedeniyle,
toplum içinde önem l i siyasal ve normatif işlevlere sahipti. M ü l kiyet
dağ ı l ı m ı nın a ile a racılığıyla gerçekleştirildiği bir sistemin varlığı ne­
den iyle, yaşl ılar ayrıca top lu msal ya pı içinde önemli ekonomik rolle­
re sah ip ol mayı sürdürd üler. Ayrıca, bu kültürlerde yaşayanlar ve
ölüler arasında önemli bir ko pukl uk olmadığını öne s ü rebiliriz, top­
l u m la rı n çoğ u nda atalar, en azından sembolik ve di nsel anlamda
önemli bir rol oynam ışlard ı r. Çin'de toplumun sağlığı bir ölçüde
ölünün sağladığı hizmetin deva m ı n a bağlı ydı. Genelde, ka pita lizmin
ortaya çıkışından önce atalar, yaşaya n lar ve topl umsal deva m l ı l ı k
arasında işlevsel bağlantılar vardı (Finucane, 1 982; Goody, 1 962).
1 8. ve 1 9. yüzyıllarda çekirdek ailenin önem inin artması küçük ai­
lenin daha geniş bir akraba l ı k yapısından soyut ve bağımsız bir biri­
me dönüşmesi anlamına gel mekteydi. Gen iş ailenin önceki toplum­
l a rdaki toplu msal ve kültürel hakim iyeti abartılmamalıdır. Yüzyıllar­
d ı r evin hakim yapısını i ki kuşak içeren aileler ol uşturmuştur, zira
modern çağ öncesi toplumlard a insanların ortalama yaşam beklenti­
si düşük olduğu için, aile içinde büyükbabalar ve büyükannelerin
varlığı yaygı n değildi. Çağdaş toplumlarda yaşlıların toplumsal tecri­
di çekirdek ailenin topl umdan ve genel akraba l ı k sisteminden kop­
masıyla sağlandı; artık yaşlı a ilede veya toplumda temel bir işieve
sahip değildir. Aileler önemli bir coğrafi ve sosyal hareketlilik yaşar­
ken, yaşl ıların çoğ u kez geniş akraba lık sisteminden kopmaya başla­
d ı kları doğrud u r. Ev halkı ve akrabalık sistemlerindeki bu değişim ie­
rin yan ı sıra, topl u m açısından önemli bilgi biçimlerinde yaş l ı ların
bilgileri ve bilgeliklerini çoğu kez gereksiz kılan gelişmeler yaşanmış­
tır. Entellektüel düzeyin yükselmesiyle ve rasyonel leşme süreciyle
bil imsel bilgi n i n hakimiyeti a ltına giren topl umlarda geleneğin otori­
tesi sürekli zayıflamış ve sorg u la nmıştır; böylece, yaş l ı n ı n bilgisi gün­
cel liğini yitirmiştir (Sh ils, 1 98 1 ).
Bu top l umsal süreçler bir ölçüde d ünya çapında etkili olsalar da,
gençlik, a ktifl i k ve bireyciliğin vurg u landığı toplumla rda yaşlılar
problemi özelli kle büyük önem kazan ır. Bu yüzden, Amerikan top­
l u m u nda, özellikl e piyasa i l kelerinin hakim olduğu bir tı bbi sistemde,
yaşlılar için kam usal önlemlerin sınırl ı olduğu yerlerde ciddi bir yaşlı­
lar problemi vardır. Dolayısıyla, yaşlı l ı kta aktiflik teorisinin eyleme ve
gençliğe kültürel vurgunun yapıldığı Amerikan toplum unda gelişmiş
olması şaşırtıcı değildir. Ayrıca, yaşl ıların siyasal ha reketliliğinin mu h-
6. YAŞLANMA, ÖLME VE ÖLÜM 1 53

temelen Gri Panterler'in· ortaya çıkışıyla daha da a rtmasının Ameri­


kan toplumu nda gerçekleşmesi şaşırtıcı değildir.
Bazı rad i ka l sosyologlara göre, çağdaş kapitalist top l umlarda yaş­
lılık ikilemini özel ve acil bir problem kı lan şeyin bizzat kapitalizm
olduğunu görmüştük. Ekonomik durgunluk dönemlerinde yaşlllara
toplumsal desteğin hükü met kesinti lerinin ilk hedefi olduğu kesinlik­
le doğrudur. Ancak, yaşl ı l ı k problemi ve kapitalist ekonom i arasında­
ki il işki bütün topl umlarda doğrudan veya tekbiçimli değ i ld ir. Örne­
ğin, Japonya'da yaşlıların toplumsal konumu, kısmen Ja f?O nya'da
kapita l izmin kendine özgü gelişim tarihi, kısmen kültüre(ve dinsel
sistemi nedeniyle, fazlasıyla kend ine hastır. Japonya'da akraba l ık
sisteminin ve ailenin otoritesi ABD ve Britanya'daki kadar aşınma mış­
tır. Japonya'da aile sistemi sanayileşmeye büyü k ölçüde uyum sağ­
lamıştır ve a ileye karşı yükümlülükleri vurgulayan değerlerin bir
son ucu olarak önemli konumunu n ispeten sürdürmektedir. Ayrıca,
bireyciliğin Japonya'da Avrupa ve Amerikan kapital izm indekine göre
daha az önemli olduğu ileri sürülebilir (Vogel, 1 967). Son olarak,
Japon ekonom isinde, şirkete ömür boyu kişisel bağl ı l ı k genellikle
emeklilikte sağlanan toplumsal i m kanlarla ödüllendirilir.
Toplumlar a rasında önemli farkl ı l ı kl a r olsa da, ailenin önem inin
azaldığı toplum larda yaşl ılar bazı ortak sıkıntılarla karşı karşıyadır.
Geleneksel bilgi daha az vurgulanır. Zorunlu emekl iliğin olduğu
yerlerde mevcut ortalama yaşam beklentisi düzeyleri birçok yaşlı
insanın hayatlarının önemli bir böl üm ünde toplumdan soyutlanması
anlamına gelecektir. Bu problem, özellikle daha uzun yaşamaları,
dolayısıyla d u l l u k nedeniyle daha uzun bir kişisel soyutlanmışlık
dönemi yaşayan kadınlar için cidd idir. Sonuç, gördüğümüz gibi, bir
akrabal ı k sisteminin yokluğunda yaşlıların devlete bel bağlamak
zorunda kalacakları temel bir baği m i ı i ı k dönem idir. Bu gelir bağ ı ml ı­
l ığı, topl umdaki asalaklar olara k görülen etkisiz yaş l ı topl u msal grup­
ların damgalanmasında etkil i bileşenlerden biridir. Kendine saygının
önemli ölçüde kişinin sosyal sisteme ekonomik katkısına bağlı oldu­
ğ u bir toplumd a yaşlılar pratikte bir sapkın grup olara k görünecektir.
Özellikle, emekl i yaşl ılar topl umda egemen olan ça lışma, bireycilik ve
a ktiflik rollerinden saparlar. Yaşlanma, en azından sapma olması
anlamında, bir hasta l ı k-rolü biçimi olara k görülebilir.

• Gray Panthers: nesiller arası olduğunu iddia eden eylemci bir sosyal hare­
ket.
�.
T1 bbi G ·· cün
Topl u msal
Organ izasyonu

7
Uzman Meslekler, Bilgi ve Güç
Uzman mesleklerin toplumdaki rol ü n ü n analizi sosyolojide yeni bir
araştırma konusu değildir. Durkheim ( 1 992) ve Parsons geleneği
içinde yazan sosyologlara göre, serbest meslekler özgeci değerlerin
kurumsa l laşmasını temsil eder, zira onlar toplumsal işböl ü m ü içinde
farkl ı kişisel ve toplumsal h izmet biçimlerini yerine getirmişlerdir;
onların top l umsal rolleri toplumun değerlerine çıkar gütmeyen bir
bağlılığın cisimleşmesi anlamına gelmiştir (Holton and Turner, 1 986).
Parsons'a göre ( 1 939), müşteriye, uzman mesleki hizmet kapitalist
'
piyasanın rasyonel bencilliğine karşı önem l i bir alternatifi temsil
eder. Benzer biçimde, Weber'in d in, bilim ve siyasette uzman mes­
lekler veya işler analizinde uzmanı ne kişisel çıkarların ne de basitçe
ekonomik kazanç arzusunun motive ettiği fikrini bulmak m ümkün­
dür (Weber, 1 978). Weber'e göre, laik bir toplumda bir mutlak hedef­
ler ah la kı giderek imkansız hale gelse de, soru m l u l uk a hlakına bağlı­
lık meslek sahibi bir kişi için uygun bir motivasyondur. Mannheim'a
göre ( 1 991 ), modern toplumda entellektüel özel çıkarlarını aşabilen
biridir ve entellektüel işin değişimlere duyarlılığı bir rölativist bilgiler
dünyasında nesnel liğin temel g üvencesidir. Bu sosyolojik çerçevede,
tıp mesleğ i doğrudan ve maddi bir karşıl ık olmadan hizmet sunan
yetkin bir meslek olarak ortaya çıkar. Göreceğ imiz g ibi, Parsons
1 56 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

mesleğ i n ahlaki karakteri ni, insanlara h izmeti ni ve tekn ik bilgi için­


deki temelini vurgul ayan bu sosyoloji geleneğinin önemli bir temsil­
cisidir. Parsons'ın ilk çalışma ları l iberal değerlerden ve bir meslek
olara k tı bba kişisel ilgisinden büyük ölçüde etkilenmiştir (Wearne,
1 989).
Bu yaklaşım ideal bir meslek imajı sunulduğu ve benimsendiğini
öne süren Hughes ( 1 958) gibi yazarlar tarafı ndan eleştirilmiştir.
H ug hes, a ksine, mesleği uyg ulama yetkisine sahip bir tekelci konu­
mun sağlayacağı maddi ve sem bolik ç ı ka rları vurgular. Tıp sosyoloji­
sinde bu uzman meslekler perspektifi, tı bbi işbölümünde özell ikle
gücün rolünü vurgulayan ve tıp mesleğinin tekelci g ücünün ya kın ve
i lişki l i meslekleri sürekli olara k yarı-uzman veya sağ l ı k hizmetleri
statüsünde tutarak kendine bağımlı kıldığına işaret eden Freidson'ın
(1 970) gel iştirdiği bir 'topl umsal kapanma' anlayışı üzerine i nşa
edilmiştir. Marksist yaza rlar daha sonra uzmanların egemenliğinin
kapital izm için temel önemde olduğunu ve mesleki yapıların devle­
tin h i mayesi altında kapitalist bir sistemin ekonomik ve siyasal işleyi­
şine katkıda bulunduklarını öne süren bu güç perspektifini ben im­
sediler. Uzman meslek gru pları, yeni orta sınıfın d iğer üyeleri g ibi,
işçi sınıfının idaresi ve gözetimine katkıda bu lunarak, ka pitalist koşul­
larda üreti m i meşrulaştırmaya hizmet etmişlerdir. Bu sosyoloj ik çer­
çevede, uzman meslekler d isiplinli ve tabi bir işçi sınıfı n ı n yaratılma­
sına katkıda bulunurlar (Carchedi, 1 977). Bu meslekler devletin ka­
natları a ltında kapitalist sınıf lehine kontrol sağlarlar; bu toplumsal
düzenleme biçimi tıbbi egemenl iktir (Will is, 1 983; 1 994: 6).
Bilginin meşrulaştırıl masında güç ve piyasayı kontrolün rolünün
vurgulandığı bu Ma rksist meslekler analizinde uzman mesleklerin
normatif işlevi ve ahlaki kara kteriyle ilişki l i problemler göz ardı edilir.
Bu Marksist çerçevede, son yıllarda feministler tıp mesleğini tabi
konumdaki toplumsal g ruplar, özellikle kadınlar üzerinde ataerkil
otoriteye ve kontrole sahip ayrıcal ı kl ı bir meslek grubu olmakla eleş­
tirmişlerdir. Doktorlar, kadınların cinselliğ i n i düzenleyerek ve erkek­
lerin kontrolü ve ayrıcal ı klarıyla egemenlik altına a l ınan mevcut top­
l umsal düzenlemeler lehine aile yapısını üstü örtül ü olarak destekle­
yerek, ataerkil değerleri pekiştirir ve ya nsıtırlar. Önceki böl ümlerde
gördüğümüz g i bi, tıp mesleğ i ve tıbbi bilgi bir yandan kad ın la rı has­
talar olarak inşa ederken, öte yandan kadınla rın ağırlıklı olarak yer
a ld ıkları mesleklerde çalışan sağlık görevlilerini kendine tab i kılar.
Doktoru n hasta larına hasta l ı klarıyla ilgili görün üşte tarafsız tavsiyele­
ri gerçekte incel ikli, ancak gerçek bir ataerkil kontroldür (Eh renreich
and English, 1 972, 1 976, 1 978).
7. UZMAN MESLEKLER, BILGI VE GOÇ 1 57

Femi nist ve Marksist teoriler arasında bir çelişki yoktur. Femin ist
teoride, kadınların geleneksel ev işleriyle emeğin maliyeti n i d üşür­
dükleri öne sürülür; böylece, esasen, ev içindeki ataerkil yapının
kapitalist il işkilerin sürekliliği açısından ne kadar işlevsel öneme sa­
hip olduğunu görebil iriz (Kuhn and Wolpe, 1 978). Tıp hizme lerinde­
ki işbö l ü mü nde kad ınlar tabi kon umdadır ve tıpta kad ı n i inin bu
özelliğini en som ut biçimde özellikle hemşirelik ve ebel ikte örebili­
riz. Bu yüzden, femi nist teoriye göre ev içindeki geleneksel işb ' ' l ü m ü
işyerinde yeniden-üretilir -bir kez d a h a kad ınlar hastane v e k linik
orta m ı nda emeğ i n maliyetini düşürürler (Game and Pring le, 1 983).
Kuşkusuz, ataerkillik, sağ l ı k mesleklerine özgü veya sadece onlara
has olmayıp, mesleki egemenliğin genel bir özelliğini ol uşturur
(Witz, 1 992).
Sosyolojik teori, paradigmalar arası çelişkiler son ucunda para­
digma devrimleriyle geleneksel teorik çerçevelerin reddedil mesiyle
gelişir. Bu devrimci teorik dönüşüm lerin ve bilgide branşlaşmanın bir
sonucu olarak, bir bilim dalı olarak sosyoloji çoğu kez teorik sürekli­
likten yoksun bir görüntü sergiler (Wag ner, 1 984). Teorik geçmişini
sürekli olarak reddeden sosyoloji istikrarsız ve düzensiz bir evrim
içindedir. Örneğ in, tıp sosyoloj isinde sürekli paradigma değişimleri­
nin sosyologların kendi teorik çerçevelerine önceki önemli ve uyg un
araştırmaları dahil etmeleri ve diğerlerini reddetmeleri son ucunda
gerçekleştiğini görmüştük. Sosyolojik meslekler analizi bu konuda
bir istisna değild ir. Dolayısıyla, bu böl ü mde daha kalıcı ve kapsam l ı
bir meslekler v e uzmaniaşma yaklaşımı geliştirmek i ç i n önceki ko­
n umların teorik bir sentezin i yapmaya çal ışacağ ım. Farklı teorik ge­
lenekleri göz önünde bulundurarak, bilgi, güç ve etiği mesleki uz­
manlaşma n ı n gerekli boyutları olarak ele alan bütüncül bir meslekler
yaklaşım ı önereceği m; dolayısıyla/bu perspektifi özell i kle hemşirele­
re ve hastane eczacılar bağlamında ele alacağım. Hemşirelik mesleği
özellikle cinsiyetçilik ve ataerki llik tartışması n ı n genel çerçevesi için­
de önemlidir (Joseph, 1 994). Aksine, eczacı l ı k endüstrisindeki devrim
göz önüne alındığında, vasıfsızlaşma ve proleterleşme kon usundaki
tartışmalar (Abercrom bie and Urry, 1 983) öneml i bir inceleme örneği
oluşturur.

Uzman Meslekler Analizi için Araştırma Çerçeveleri


Johnson, özellikl e Britanya bağlamında ilginç ve önemli bir sosyolo­
jik uzman meslekler analizi geliştirmiştir ( 1 972, 1 977, 1 982). Meslek-
1 58 TlBBi GOÇ VE TOPLUMSAL BILGI

lerin doğasına ilişkin bu araştırmaya Johnson 'ın görüşünü inceleye­


rek başlayacağım. Geleneksel uzman meslekler sosyolojisinde iki
temanın egemen konumda olduğu söylenebi lir. i l k görüş, kar g üd ü­
sünün hakim olduğu kapita l izm in egemen ahlak anlayışı ve organi­
zasyonuna ters düştükleri için uzman mesleklerin kapitalist top l u m­
da dengeleyici bir güç olarak işledikleridir. Bu görüş en açık biçimde
Parsons tarafından ( 1 939) ifade edi l miştir. Parsons uzman meslekleri
evrensel l i k, ayrımsız hizmet ve d uygusal tarafsızlık üzerine kuru l u bir
uğraş olarak betimlemek için kendi ' ka l ı p değişkenler' kavram ına
başvurur. ikinci a lternatif ya klaşıma göre, meslekler büyük ölçüde
çağdaş ka pitalizmin tekelci çıkarları ve bürokratik g üçlerin hakimiye­
ti altındadır; bu yüzden, uzman meslekler sınai kapitalist top l u m un
egemen m a ntığından kaçamazlar. Bu görüş Weber'in 'topl umsal
kapa nma' kavra mıyla ve Amerika'da Veblen ve Wrig ht Mills'ın çal ış­
mala rıyla ilişkilid ir. Örneğin, Veblen'in 1 9 1 8'de basılan Amerika'da
Yüksek Öğrenim (1 957) adl ı çalışması akademisyenlerin kendini be­
ğenmişliklerinin kalıcı bir eleştirisiydi, zira ona göre üniversite ta­
mamen Amerikan kapitalist iş ahlakının hakimiyeti a ltındaydı. Aka­
demisyenler, bireysel çıkarlarını bir kenara bırakmak yerine, bilg i ve
üretim a rasındaki tüm yapısal i lişkilere büyük ölçüde b ulaşmışlardı.
Sosyologlar meslekler sosyolojisindeki çel işkili b u iki perspektifi
uzlaştırmaya çal ışırken uzmaniaşma kavramını gel iştird i ler. Uzman
bir grubun to plu msal fedakarlık, mesleki yeterlil ik, toplu msal sorum­
l u l u k ve müşteriye hizmet g i bi öze l l ikleri serg ileyip serg ilerneyeceği
tamamen g rubun profesyonel leşme derecesine bağl ı olacaktır. So­
nuç olarak, sosyologların profesyonel leşme ideal lerinden uza klaşma­
la rı, bir mesleki değişim sürecinin sonucu olduğu kadar, profesyonel­
leşmenin yokluğunun bir ürünü olara k a l ı nabilir. Örneğ in, m üşteri­
yönelimli bir işin yokl u ğ u başarısız veya eksik profesyonelleşmenin
kanıtı olarak alınabilir.
Ayrıca, uzmaniaşma yaklaşımı sosyolojide iki farklı ve bağı msız
perspektif içinde analiz edilebilir. Uzmaniaşma nitel iklerin artışı te­
melinde ele al ınabilir; böylece, bir u ğraşının uzman meslek olup
o l madığı (becerinin temeli olarak teorik bilgi lere dayanma, ihtisas­
laşmış bir eğitim ve öğ retimin gelişmesi, üyelerin yetkinliklerinin
formel sınavla rla test edilmesi, mesleki örgütlenme, meslek kura l la­
rının ol uşması ve özgeci bir hizmetin gelişimi gibi) bazı özelliklerin
sağlanması ve uygulanmasına bağ l ı olacaktır (Millerson, 1 964). i kinci
yaklaşıma göre, uzmaniaşma bilgiler ve becerilerin sosyal sistemin
sürekliliğ i ne yönelik ihtisaslaşmasını gerektirdiği için, toplumsal
düzen için işlevsel öneme sahiptir. Bu yüzden, işlevselci lik uzman
7. UZMAN MESLEKLER, BILGI VE GÜÇ 1 59

mesleklerin ayrıcal ıklı konumunu onların toplu msal açıdan değerli


hizmetler sunmalarıyla açıklar (Ben-David, 1 963- 1 964). Bu uzman
meslekler yaklaşım ı işlevseki sosyal tabaka laşma teorisinin temel bir


bileşenidir (Tumin, 1 970).
Bu iki uzma niaşma yaklaşımı da eleştirilebil i r. ilk ol rak, uzma n
mesleki rollerin içeriklerinin tan ımları söz konusu me lek grupları
içindeki elitler tarafından geliştirilen resmi meslekler debiyatı ve
ideoloj isine daya nır. Özetle, bu sosyolojik perspektif ege inen meslek
anlayışını yansıtır. i kinci olarak, bu ya klaşımlarda m üşterilerini ve
piyasaları yön lendirme ve kontrol i m kanına sahip mesleki ya pıların
güçlerinin ve sahip oldukları ayrıcal ı kların rolü göz ardı edilir. Bu
perspektiften bakıldığında, meslek, ehliyeti sayesinde kendi özel
pratikleri üzerinde tekelci ayrıcalığa sahip bir uğraştır. Üçüncü olarak,
bu mesleği n özelliklerini ta nımlama girişimi mesleğin yöneldiği bir
nihai a maç bulunduğunu varsayan bir doğrusa l meslekler tarihi
anlayışı içerir. Bu doğrusal veya evrimci mesleki uzmaniaşma teorile­
rinde farklı toplumlarda mesleklerin içinde geliştikieri özel ve olum­
sal bağ la mlar göz ard ı edilir. Örneğin, u lusal farkl ı lı kl a r nedeniyle
bütün meslekler belirli veya sabit bir özel gelişme çizgisine sah i p
olmayabilir. Joh nson ( 1 982) mesleklerin ing i l iz Devletler Topluluğ u
içindeki gelişiminin büyük ölçüde Britanya v e eski sö mürgeleri a ra­
sındaki bu özel i m paratorluk ilişkisi tarafından belirlendiğine dikkat
çeker. Ancak, bu özel örnekte küresel mesleki gelişme modeli olan
i ngi l iz mesleki deneyi minin ku llanı l ması isabetli değildir.
Bu perspektifiere bir alternatif olarak, uzmaniaşmanın bir mesleki
kontrol stratejisi olara k ele a l ı n ması gerektiği öne sü rülebil i r. Uzman­
lar, patranlar ve m üşteriler a rasındaki i lişkileri bu mesleki kontrol
stratejisi yapı landırır. Bu yüzden, uzman meslekleri toplumsal 'iş'
bölümü içinde ele a l mamız ve tdplumsal konu m larının uzman ve
müşteri arasında nasıl bir topl umsal ve ekonomik bağı m l ı l ı k i lişkisi
yarattığ ı n ı inceleyerek başlamamız gerekir. Bilgide ihtisaslaşmaya ve
uzman kişinin bir hizmeti beceri ve uzmanl ık temelinde sunmasına
müşterinin uzman ol mayan tüketimi eşl i k etmiştir.
Hasta ve müşteri arasındaki ilişki belirsizlikitekni k detay oranı
temelinde ele a l ınabilir (Jamous and Peloille, 1 970). i htisaslaşmış
mesleki bilgi uzman ve m üşteri arasında bir prestij ve sosyal mesafe
temeli yaratır, zira müşteri tan ım gereği mesleki il işkiye özgü bilgi­
lerden uzak tutu lur. Mesleki bilginin temelini mesleğin ayrıca lıklı
statüsünün ilgili bil i msel disiplin içinde temel lendirildiği bilişsel
rasyonalite ol uşturur. Bununla beraber, bu özel ve sistematik bilgiler
bütünü ayrıca mesleğin d ı şarıdan m üdahale hakkının ve sosyal kont-
1 60 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

rolünün temelini ol uşturur. Bu bil ginin bilgisayar sistemleriyle kod­


lanıp geliştirildiği yerlerde meslek bi lginin rasyonelleşmesine daha
duyarlı hale gel ir. Mesleki bilgi bir doğa bilimi içinde temellendirildi­
ğinde rutin pratiklerin teme l i haline gelebilir. Bu bilgi biçiminin so­
nucu, mesleğin parçal anması ve bü rokratik a raçlarla dışarıdan kont­
rol ed il mesi i htim a l id ir. Jamous ve Peloille'ye göre, bu yüzden, mes­
lekl erin kendil erini bu tür b i r rutinleşmeden koruyacak bir engele
ihtiyaçları vardır ve bu engel mesleki bilginin bel i rsizliği sayesinde
oluşturulur; mesleğin, kendi bilgilerinin sistematik ve rutinleşmiş
bilgiye indirgenemeyecek bel irl i bir mesleki tutu m ve ehl iyetliliği
gerektirdiğini vurgulayan gizemli bir yanı ol ması gerekir. Uzman
mesleklerin 'yoru mlayıcı' bir temele sah ip ol ması, yan i kendi bilgi
temelinin rutinleşmesiyle ortaya çıka b ilecek dışarıdan düzenlemeleri
engelieyebilecek mesleki yorumların geliştirilmesi gerektiğini söyle­
yebili riz.
Joh nson'a göre, mesleki i l işkide beli rsizlik arttıkça müşteri ve uz­
man a rasındaki sosyal mesafe ve böylece müşterin i n uzmana bağ ım­
l ı l ığ ı a rtacaktır. Yorum gerektiren bu bilgilerin kaza n ı l ması bir yan­
dan ayıkla manın ve böylece mesleki kapanmanın, öte ya ndan mes­
leki birlik ve m üşteri arasındaki güç i l işkisinin temelini ol uşturur.
Dolayısıyla, uzman laşmanın, sadece belirli bir mesleğin bir ölçüde
sabit özü n ü tanımlayan bir n itelikler l istesi olmakta n ziyade, piyasa­
daki özel bir mesleki kontrol biç i m i olduğunu söyleyebiliriz. Bu bakış
açısı bizi, meslek ahlakı analizi için bazı evrimci şemalara bağl ı kal­
madan, mesleklerin devletle ve m ü şterileriyle ilişki içindeki dinamik
gelişi mini araştırmaya yöneltir. Bu bakış açısı, ayrıca, uzman meslek­
lerin piyasada tekelci ilişkilerin gelişmesiyle profesyonelleşirken,
ayrıca parçalanma ve dışarıdan d üzenlenme tehd idi sonucu nda
zayıflayabilecekleri ve profesyonel l i kten uzaklaşabileceklerini göste­
rir.
Genelde, müşt_e ri-uzman i lişkilerinin yapılan masıyla i l işki l i üç fark­
lı sistem belirleyebiliriz. i l k olarak, ü reticilerin tüketidierin ihtiyaçları­
nı ve bu i htiyaçları karşılama biçimi n i belirledikleri bir 'müşterek
kontrol ' söz konusudur. Müşterek kontrolde meslek kendi üyelerini
korporatif bir düzenleme ve gözetim sistemiyle kontrol eder. H u kuk
ve tıp bu m üşterek kontrol sisteminin (özell ikle 1 9. yüzyılda Britan­
ya'daki) klasik örnekleridir. i kinci m üşteri-uzman i l işkisi biçimi, ihti­
yaçların ta nımlanma ve karşıianma biçimini bel i rleyenin tüketici kişi
veya kişiler olduğu hi mayeci i l işkidir. i ki himayecilik biçimi vard ı r.
O l igarşik h imayeciliğin örneği, zanaatkarların doğrudan saraya h iz­
met ettikleri Ortaçağ sistemidir. i kincisi, bir mesleğin iç hizmetler
7. UZMAN MESLEKLER, BiLGI VE GÜÇ 161


sağlayan d a h a büyük b i r girişim tarafından düzenlendiği korporatif
himayecil i ktir. Örneğin, m uhasebecilik çoğu kez korporatif bir giri­
şim içinde yer alan bir meslektir ve onun becerileri ve işlevleri çloğ­
rudan korporasyon (meslek örgütü) tarafından kontrol edilir. Ü ç nc U
olarak, ü reticiler ve tüketiciler arasında mesleki uyg u lamala ve
tü ketici memn uniyeti n i sağlamak için üçüncü bir tarafı n (gen de
devletin) araya g irdiğ i bir dalaylı yapı vardır. Gel işmiş kapitalizm ,
devlet meslekleri (örneğin, sosyal hizmet uzmanlarını içeren bir sis­
tem aracı l ığ ıyla kontrolün sağlandığı) refah devleti sayesinde kontrol
ve idare eder.
Dolayısıyla, bu üç yapı müşteri-uzman i l işkisinin hangi biçi mleri
alacağ ını belirl er, a ncak bu yapılar söz kon usu i lişki içindeki, daha
büyük prestij ve kontrol veya aksine, vasıfsızlaşma ve parçalanma
doğrultusunda değişimler içerebi len bel irli süreçlerin göstergesid ir.
Bu süreçleri ele almak için, belirsizlik/teknik detay problemine ve
özell ikle mesleklerin proleterleşmesi tartışmasına bakma m ız gerekir.

UzmanlaşmaNasıfsızlaşma i kilemi
Bazı sosyologlara göre eğitimli meslekler tüm mesleklerin nihayetin­
de profesyonel statü talep edebilecekleri bir model oluştururken
(Wilensky, 1 963), başka sosyologlara göre çağdaş toplumlarda uz­
man mesleklerde beli rgin ve yaygın bir uzmaniaşmadan uzaklaşma
ve proleterleşme süreci yaşanmaktadır (Haug, 1 973; Oppenheimer,
1 973). Uzmaniaşmadan uzaklaşma en azından üç şekilde gerçekle­
şebilir. i l k olarak, hiyerarşik bir kurallar ve otorite yapısı n ın bürokratik
ortamlarda çalışan uzmanların mesleki özerkliklerini zayıflattığı bir
bürokratik gelişme vardır. Modern � hastane büyük ve bürokratik bir
organizasyon olduğu için, hastanede çalışan uzmanlar bu hiyerarşik
oluşumun kendi özgürlük, özerkl ik ve inisiyatif a lanlarını çoğu kez
kısıtladığı n ı görürler. i kinci olarak, sosyal leşme süreci ve bilgi a rtışı
bir mesleğin kendi içinde özel ve bağ ı msız gruplara böl ü n mesine yol
açabilir. Üçüncü olarak, yeni uzmanlar ve yardımcı uzmanlar tıp ala­
nındaki en prestijli ve yerleşik meslekler alanını ele geçirmeye ve
yayılmaya çalışı rlar. Hug hes Sosyolojik Göz'de ( 1 97 1 ) büyük organi­
zasyonlar içinde ve onlar için çalışan çoğu yeni uzman grubun, özerk
ve bağ ımsız profesyoneller olmaktan ziyade, organizasyonun me­
mur kadrosunun bir parçası haline geldiğine d ikkat çeker. O, ayrıca,
uzman mesleki bağı msızlık modelleri olarak hizmet eden hukuk ve
tıbbın da bu 'örgütsel devrim'e maruz ka ldığını iddia eder (Hughes,
162 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

1 97 1 : 67) .
Uzmaniaşma ve bürokrasi arasındaki çelişki bu tartışmada özel
öneme sahiptir (Ha l l, 1 968) . Oppenheimer ( 1 973: 2 1 3) proleterleş­
meyi (1 ) çalışanın sınırlı sayıda görevi gerçekleştirdiği kapsamlı bir
işbö l ü m ü içeren; (2) çal ışma koşulları, işyerinin doğası ve çal ışma
sü reci nin karakterinin çalışanlardan ziyade üst otoriteler tarafından
belirlendiğ i; (3) temel gelir kaynağ ı n ı ücretin oluşturduğu ve bi reysel
pazarl ıklarda n ziyade piyasa tarafından belirlendiği ve (4) çalışa nların
işlerinde yaşanabilecek dönüşümlerden kendilerini korumak, iyileş­
tirmeler sağlamak için kol lektif pazarlık yapacak bir tür birli k veya
sendika ol uşturmalarını zoru n l u kılan bir süreç olara k ta n ı m lar. Bü­
rokratik örgütsel sistemin gelişmesi prol eter çalışma koşulları yaratı r
ve bu koşullar a ltında çalışan uzmanlar giderek daha fazla proleter­
leşeceklerdir. Tıp uzmanları giderek daha fazla b ü rokratik orta mlarda
ça l ı ştıkları için, bu tür mesleklerin statüsünde bir d üşüş ve uzmanlık­
larının temellerin i n zayıfl a masın ı bekleyebiliriz.
Bu uzman meslekler a nlayışı Daniel Bel i'in ( 1 974) 'sanayi-ötesi
toplum' a nalizinde ortaya koyduğu perspektifle karşıtlık içindedir.
Beli sanayi toplumlarında topl umsal ve siyasal soru nların kontro l ü ve
idaresinde teknik bilginin artan önemini vurgu lar. Gerçekte, daha
önceki m ü lkiyet-sahipl iği-temel l i sosyal sistemin bilgi-temel l i top­
l u m almıştır. Sanayi-ötesi toplum teorisyenleri h ızlı bilgi artışı ve
planla mayı uzmaniaşman ı n gelecekte üzerine kurulacağı temel ola­
ra k görürler. Profesyonel mesleki norm lar ve faa liyetlerin genişleme­
si, ayrıca, hizmet ekonomisinin gelişmesiyle ve üçüncü! sektörün
genişlemesiyle i l işkilid ir. Bu tür bir ekonominin talepleri yeni bir orta
sın ıf, beyaz yaka l ı iş ve uzmaniaşmanın gelişmesinde önemlidir.
Bel i'in uzman meslekler, bilgi ve ü n iversiteler kon usundaki görüşleri
onun kültürel faktörlerin, özellikle hayat tarzın ı n ekonomi üzerindeki
üstü n l ü ğ ü n ü anla maya çalıştığı sosyolojisindeki daha kapsa m l ı ve
tartışmalı bir görüş bağlam ında a nlaşılabilir (Bel i, 1 978: 75).
Uzmaniaşmanın doğası ve geleceği kon usunda tamamen çelişkili
iki görüş vardır. Bel irsizl ik/teknik detay ora n ı n ın önemi, bu çelişkili
perspektifierin yarattığ ı ikilemin teorik bir çözüm ü n ü sağ lamasıd ır.
Tüm uzman meslekleri bel irl i bir ikilem, yani tekn ik bilgi/rutin bilgi
ve ideoloji/yorum gizemliliği karşıtlığı karakterize edecektir. Sonuç
olara k, uzman meslekleri onları aynı anda hem proleterleşmeye hem
de uzman iaşmaya iten çelişkil i g ü çlere maruz kalan uğraşlar olara k
kavra mlaştı ra biliriz.
Uzman meslekler, d iğer meslekler gibi, faa liyetlerin i sermayeni n
emek tasarrufu v e vasıfsızlaşma süreçleri gerektiren çıkarlarına tabi
7. UZMAN MESLEKLER, BiLGi VE GÜÇ 163

kılan ve parça l a nmaya iten belirli d ı ş g üçlere maruz kalırlar. Aynı


zamanda, uzma n meslekler -toplu m l a i lişkilerinde sosyal mesafeleri
ve otoritelerinin bir parçasını oluşturan-1 emeği n gözetim ve dene­
timiyle il işki içindedirler. Örneğin, muha becilerin uzman mesleki
i lişkilerini tipik olarak korporatif h i m ayecil karakterize eder. M uha­
sebecilik kapitalist süreçlerle doğrudan il işk içinde olduğu için, uz­
man mesleki i l işki açısı ndan temel önemde olan belirsizlik unsurun­
dan yoksundur. Muhasebeci bir m uh asebe kuruluşunda ya d a daha
büyük bir şirkette çal ışır ve kendi 'iş konumu'nu kontrol etmez. Kapi­
talizmde emek sürecinin teknik ka rmaşıklığı m u hasebeciyi vasıfsız­
laştırır. Bununla beraber, m uhasebecilerin fı nans kuru mların ın, yatı­
rımların ida resinde ve para piyasasında önemli bir yere sahip olduk­
ları da doğrudur. Bu yüzden, bu ikiliğin m uhasebeciliği kendi içinde
böl ü nmeye ittiğini görebil i riz. Aksine, bu çerçevede

tıbbın -on un özerkliğini sağlayan kurumların- uzma niaşmasının


'resmi' rahatsızlık ve sağ l ı k tanımlarının tekelleşmesiyle bağlantılı
olduğu [gösterilebil ir]. Daktorun diplaması ona emeğini geri
çekme hakkı tan ı r ve bu hakkı meşrulaştı rır. Tekelci pratikler ve
mesleki kapanma içeren diplamacılık sermayeyle ilişkilerde ideo­
lojik işlevler yüklenir ve tıbbın işg ücü nün gözetimi ve yen iden
üretimindeki rolü bu mesleğin belirsizlik yaratıl masında güçlü
ideolojik sembollerden ne kadar yararlandığın ı gösterir (Johnson,
1 977: 1 06}.

Bu söz bir uzma n meslek olara k tıbbın rolünü güçlü bir biçimde
ifade etse bile, tıpta "tıp mesleğini kontrol eden uzmanlar" ve "geliri
ve statüsü son yıllarda beli rg i n bir d üşüş sergileyen pratisyen hekim­
ler" biçi minde bir ayrışma yaşandığı doğrudur.

Eleştiriler ve Alternatifler
Johnson'ın ( 1 977) uzman mesleklerin sı n ıfsal yapı içindeki konumu­
na ya klaşı mı, bu l iteratürde önem l i bir teorik gelişmeyi temsil etse
bile, tam a men başarıl ı değildir. Abercrombie ve Urry'e göre ( 1 983:
77), Johnson'ın kontrol ve gözetim i n işlevleri açıklaması tıp mesleğ i
örneğinde işgücünün d iplama sahibi olması ve yeniden-üretimi
kavramlarını içerecek biçi mde genişletil melidir. Ayrıca, belirsizlik
kavram ı uzman bilginin karakterinin muhtemelen uygu n bir betim­
lemesi değildir ve yorum kavram ı daha u ygundur. Johnso n Marksist
sınıf analizine dayal ı bir uzmaniaşma teorisi oluşturmaya çalışsa da,
1 64 TIBBI GÜÇ VE TOPLUMSAL BILGI

doyurucu bir "bir mesleki strateji olara k uzma nlaşma" açıklaması


nihayetinde hem Weberci hem Marksist perspektifiere dayanmak
zorundadır. Larson'u ( 1 980) izleyerek, uzman mesleklerin statüleri ve
güçleri nin bir piyasa kon u m u n u s ürdürme ve uygun m üşterilere
ulaşma yetenekl erine bağ l ı olduğu öne sürülebilir. Bu piyasa strateji­
si ve toplumsal kapa nma süreci bilg iye daya l ı bir toplumda, ayrıca,
önem l i ölçüde bir yeterlilik temeli olarak üniversite eğiti mine bağl ı
olacaktır. Larsons, profesyonelleşmeyi hizmet üretenlerin kendi uz­
manl ıkları için bir piyasa ol uşturmaları ve bu piyasayı kontrol altına
al maları süreci o la ra k görür; statüyü sürd ü rmeye yönelik bu kol lektif
girişim bir bilgi ve beceri tekelinin kurulması için devletin desteğini
gerektirir. Profesyonelleşme s ü reci, bizzat, gelir ve statü dağıl ı m ı
üzerinde bir etkiye sahiptir ve dolayısıyla toplumsal eşitsizl iğe, özel­
likle emek ve sermaye a rasındaki eşitsizliklere katkıda bulunur. Bu
ayrıcalığın sürdürül mesi bağlantıl ı ve rakip meslekler üzerindeki
hakimiyeti sürdürmeyi gerektirir. Bu s ü reç özel likle tıp mesleğiyle
i lişki içinde sağlık hizmetleri sunan mesleklerde açıktır (Freidson,
1 970; Parry and Parry, 1 976; Will is, 1 983, 1 994).
Bu neden le, bir mesleki tekelcilik stratejisi olarak uzmaniaşmanın
üç önemli boyutu vardı r. i l ki, uyg ulanması büyük ölçüde yorum
gerektiren mesleğe özgü bir bilgi yapısının üretilmesi ve sürd ürül­
mesidi L Bir meslek bu bilgi yapısını sürd ü rebilmek için formel eğiti­
me ve sistematik g i riş koşullarına ihtiyaç duyacaktır. i kinci olara k, bir
meslek kendi hizmetleri için daha fazla müşteri kazan maya ve bu nla­
rın sayısını a rtırmaya çal ışacaktır ve bu durum rakip mesleklerin tabi
kıl ı na bileceği veya piyasadan uzak tutu labileceği farklı dışlayıcı sü­
reçleri gerektirecektir. Bu m üşterilere ulaşma biçiminin meşrulaştı­
rılması gerekir ve bu yüzden, mesleki tekel leri n sürdürül mesinde
devlet önemlidir. Üçüncü olarak, uzman gruplar iş kon usunda ve
hizmetlerin sunul masında belirli ayrıcal ıklarını sürdürmeye, yani
becerilerin dağılım ında ve m üşteri lerle il işkilerde özerkl iklerini de­
vam ettirmeye çal ışaca klard ı r. Uzman meslekler, uzman ve müşteri
arasındaki iş il işkilerinde ayrışma ve rutinleşme yaratan vasıfsızlaş­
maya fa rklı idari stratejilerle direneceklerdir.
Lockwood'u ( 1 958) izlersek, uzma niaşma stratej isi bir mesleğin
kendi kon u m u n u sınıf, piyasa ve statü koşulları açısından güvence
altına a l masını gerektirecektir. Sınıfsa l terim lerle, bir meslek kendini
yeniden-ü retme araçlarını bir meslek eğiti m sistemi aracıl ığıyla (sos­
yal sınıfla r a rasındaki sistemli eşitsizlikleri bir ölçüde uzman ve müş­
teri a rasındaki eşitsizl ikler içinde yeniden-ü retecek biçimde) g üven­
ce a ltına a l makta zorlanacaktır. iki nci olarak, bir uzman meslek bilgi-
7. UZMAN MESLEKLER, BiLGI VE GÜÇ

ye ve eğitsel sistemlere ayrıca l ı kl ı g irişini sürdürmek için piyasada


rakip mesleklerle m ücadele etmek zorunda kalaca ktır. Son olarak,
statü il işkileri konusunda, bir uzm a n meslek iş özerkl iği ve hizmetler
üzerindeki kontrolü sürdürmek için m üşteri leri n i n bilgisizliğinin ve
böylece profesyonel bir hizmete i htiyaçları n ı n devam etmesi ni sağ­
lamaya çalışacaktır.
Sağlık alanında, tıbbi ege menlik tıpçıların mesleki g üçleri ve üs­
tünlüklerini diğer mesleklerle ilişki içinde sürdürebilmeleri için ge­
rekli bir özelliktir. Tıbbi egemenliği 'iş konumu' üzerinde kontrol
kurmayı gerektiren bir stratejiler toplamı, genel tıbbi işbölümü için­
de mesleki özellikler ve ilişki l i gruplar üzerindeki mesleki egemenl ik
olarak tan ı mlayabiliriz. Bu tıbbi egemen lik, ayrıca, toplu m u n genel
sınıfsal yapısı içinde ayrıcalıklı bir konu m u gerektirir.
Yakın mesleklerle i lişki l i üç egemenlik tarzı beli rlemek m ü mkün­
dür: ta bi kıl ma, sınırlama ve dışlama (Turner, ı 985b; Willis, ı 983).
Tabi kılma mesleğin karakteri ve faaliyetlerin i n doktorlar tarafından
temsil edildiği ve belirlendiği bir kon u m u betimler, sonuçta burada
bağımsızl ı k, özerkl i k ve kendini düzenlemeye çok az yer vardır. Tıbbi
egemenliğe mesleki ta bilik hem hemşirel iği hem de ebel iği karakte­
rize eder. Aksine, mesleki sınırlama d işçil i k, gözl ükçü lük ve eczacıl ık­
ta söz konusudur. Bu mesleki sınırlamalar, (dişçilikte olduğu g ibi)
bedenin özel bir kısmıyla ve (eczacılıkta olduğu gibi) özel bir tedavi
biçimiyle farklı engelleme politikalarını içerir. Bu sınırlama ve kısıtla­
ma biçimlerinin, tıbbi egemenliğin kaynağında, tipik olarak, bu mes­
leklerin resmi komisyonlarda temsil edilmesinde hekimlerin önemli
bir aynaması yatar. Mesleğe Ü yel i k Yasaları, bir yandan bu grupların
mesleki yeterlil iklerini dar bir mesleki alan içinde ta nımlarken, öte
yandan tıp mesleğ inin söz konusu alan üzerindeki kontrolünün teyi­
didir. Son tıbbi egemen l i k biçimr/ alternatif veya rakip tıbbi pratikle­
rin meşrulukların ı n üye girişleriyle engellendiği dışlama stratejisidir.
Çağdaş toplumlarda, örneğin, ruhba n sınıf tıp mesleğinin egemen
konuma gelmesiyle genellikle psikiyatrik pratiklerden ve psikolojik
danışmanlık hizmetlerinden dışlanmıştır. Tıp mesleği ve fizik tedavi
arasındaki mesleki çatışma, tı p mesleğinin tıbbi işbölü m ü üzerindeki
tekelci kontrolünü ve farkl ı sağlık hizmet biçimlerini sunmayı sür­
dürmek için d ışlayıcı stratej i lere başvurmasının bir başka örneğidir
(Parkin, ı 979). Fizik tedavi uzma n larının marjinal konumu en azın­
dan bir ölçüde tıp mesleğinde tabi kon u mda o l ma larının bir sonu­
cudur (Wardwell, ı 979).
1 66 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

Yardımcı Sağlık Hizmetleri ve Mesleki Strateji


Mesleki uzmaniaşman ın g ü n ü m üzde topl umsal grupla rın piyasadaki
kon umlarını kontrol altına a l maya çalıştıkları bir mesleki strateji ola­
rak anlaşıldığ ı n ı görmüştük. Bununla beraber, bu piyasa stratej ileri
ayrıca, mesleğe özgü bilgilerin devletin genel düzenlemesi altında
ü niversite eğitimiyle kazanıl masına bağlıdır. Meslekler daha fazla
mesleki özerkl ik sağlamak için, piyasayı kontrol altına alara k sosyal
statü leri ve g ü çlerini a rtıra bil irl er; bununla beraber, ayrıca, meslekler
piyasadaki değişi mler, bilgi biçimlerindeki gelişmeler ve müşterilerin
mevcudiyetine bağ l ı olarak vasıfsızlaşabilir ve uzman lıkta n uzaklaşa­
bil irler. Vasıfsızlaşma, geleneksel beceriler ve uzma n l ığ ı n yeri n i yeni
teknolojiler, özellikle bilgisayarların kul la n ı l ması aldığında yaşanabi­
lir ( Braverma n, 1 974; Littler,1 982; Penn, 1 983). Vasıfsızlaşma süreçle­
rine dayana b i l me kapasitesi bir ölçüde meslek grubunun iç­
bütün l üğüne, devletin destek d üzeyine ve mesleki beceriler hiyera r­
şisindeki yerine bağ l ı olacaktır. Bu s ü reçlerden ki mini bazı yardımcı
sağ l ı k hizmetlerini göz ön ünde bulundurarak sunabiliriz.
Dişçilik profesyonel statü n ü n gelişmesinde bilgi ve gücün öne­
m i n i gösteren kullanışlı b i r örnektir. Britanya örneğinde, 1 878 Dişçilik
Yasası bir mesleki uzmaniaşma platformu olara k yetersizdi, zira diş
hizmetleri sunmak vasıflı bir pratisyene güvenilir, tekelci ve dışlayıcı
bir kontrol i mkan ı sağlam ıyordu. Kayıtsız çalışan ve vasıfsız dişçiler
20. yüzyılda mesleğin sürekli bir özel l iğiydi. Örneğin, çoğ u kimyacı
ikinci ve ek iş olara k d işçilik yapmaktayd ı . i ng iliz halkının diş sağlığını
geliştirmeye yönelik mesleki baskı savaş dönemi koşulları nın, özel lik­
le erierin diş sağlıklarının çok kötü olduğunun fark edildiği Boer
Savaşı ve 1. D ünya Savaşı'nın sonucuydu. Dişçilik 1 907 Eğitim Yasası­
nı takiben çocukların diş sağ l ığ ını iyileştirmeye yönelik fa rklı g irişim­
ler sonucunda gelişti. Kam usal ve mesleki baskılar sonucunda, dişçi­
l i k 1 92 1 'de 'kapan ma süreci n i tamamlamış' bir meslek haline geldi;
böylece, mesleğe kabul koşulları Genel Tıp Konseyi'nin denetimi
altındaki okullar tarafından düzenlenmeye başladı (Davis, 1 980).
Britanya'da d işçiliğin uzman meslek hal ine gel mesi kamunun sağl ı k
ihtiyaçları kon usundaki artan bilinciyle, devlet desteğ inde ileri bir
hizmete ve mesleğin hizmetlerine taleple i lişkiliydi. Bu dönemde
dişçiler d iş sağlığının hastaların genel sağlığı açısından önemi konu­
sunda iddialar gel iştirdiler. Bu iddiaları desteklemek için kan zehir­
lenmesi (septisemi) ve özellikle ağızda m ikropların ol uşması teorisi­
ne başvurd ular. Dişçiler iyi dişierin iyi sağlığa yol açtığını iddia ettiler;
dolayısıyla, dişçilik mesleği halkın genel sağ l ı k d üzeyinin a rtması ve
7. UZMAN MESLEKLER, BiLGi VE GÜÇ 1 67

�'
korunmasında önemli bir rol oynadı. Daha sonra yapılan a raştırma lar
kan zehirlenmesi teorisinin yanlış olduğunu ve büyük ölçüde m üda­
haleci bir dişçilik için öne sürülen iddiaların hakl ı olmadığını göster­
di; bu teori ancak dişçi l iğin uzman mesleki statüsünü n rtmasından
sonra reddedildi (Dussault and Sheiham, 1 982).
Amerika'da, d işçiliğin uzman meslek haline gelmes ilk d işçili k
oku lu Ba ltimare D i ş Cerrahisi Okulu'nun kuru lduğu 1 839 l ına uza­
nır. Bu oku lun kurul ma nedeni, tıp m esleğinin d işçiliği kesinlikl e tıbbi
m üfredatta n d ışla m asıydı (Young and Cohen, 1 979). Dişçiliğin uz­
man mesleki statüsü eğitimsiz grupların rekabetlerinden bir ölçüde
meslek üzerindeki iki l i kontrol sistemiyle korundu: mesleki uzmanlık
yetkisi ve resmi diplama sistemi. Bu resmi kurullar dişçilerden ol uş­
maktaydı. Dişçiler mesleki imgeleri ve statü lerini, bizzat tıbbi m üfre­
datla ilişkilendi rerek ve faaliyetin bil gisel temellerini vurg ulayan bir
eğitsel temel sunara k geliştirmeye çal ıştı lar. Dişçil i k tıbbi işbölü­
m ünde göreli bir bağ ımsızlığa sahip olsa da, uygulama alanı sınırl ıydı
ve Amerika'daki dişçiler referans sistemleri nedeniyle pratisyen he­
kimlerle ilişki lerinde tabi ve zayıf bir statüyü işgal etme eğilim indey­
di.
Gözlükçüler ve tıp mesleği arasındaki geri lim bazı açılardan bir
meslek olara k d işçiliğin tarihiyle paralellik içindedir. Britanya örne­
ğinde, gözlükçüler Büyük Gözlük Yapımcı ları Şirketi'nin onayladığı
1 629 Patent Hakkıyla belirli ölçüde özerkl ik ve mesleki kontrol sağla­
d ılar. 1 9. yüzyıldaki bazı bilimsel gelişmeler (göz aynası ve astigmat
ölçüm ayg ıtının icadı) göz biliminin gelişimi için gerekli teknik bilgi
temelini oluşturdu. Bu yüzyıl ı n ilk on yıl la rında gözl ükçüler yard ımcı
sağl ı k hizmetlerinde özel bir grup o larak ortaya çıktılar, zira gelişen
bir gözlük piyasası ve uzman gözl ükçü kıtl ığı vardı. Britanya'da Ulu­
sal Sağlık Hizmeti'nin (N HS) kurultışunu izleyen yıl larda piyasa geniş­
ledi ve Britanya Tıp Birliği gözl ü kçülerin etkinlikleri üzerinde daha
fazla tıbbi kontrol sağ lamaya çal ıştı. Bu m ücadele mesleki normlar ve
değerler, hizmetin bili msel statüsü ve gözlük arzını hakimiyeti a ltın­
da tutan kar güd üsü temelinde ifade edildi. Gözl ükçüler Yasası için­
de ( 1 958) tıbbi kontrol. gözlükçüleri, bir göz hastalığı ihtimalini her
zaman diplamalı bir doktora yönlendirerek test etmelerini ve sonucu
garanti a ltına a lmalarını sağlayarak sınırladı. işin kademelerinin ve
devletin onayladığ ı işböl ü m ü nün kab u l ü gözlükçülerin mesleki bir
üst sınır ve tı bbi kontrol yaratı lmasını kabul etmeleriyle sonuçlandı
(Larkin, 1 98 1 ) . Gözl ükçüler ve doktorlar arasındaki mesleki rekabet
esasen ekonomik olsa da, gözlükçülerin geçerli bir uzman lığa sahip
olduklarına ilişkin a rgümanlar fizik bilim lerinde opti kteki öneml i
1 68 TIBBI GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

gelişmelere dayanmaktayd ı . Gözlükçülerin piyasa konumu, mesleki


örgütlenme ve standart bir hizmet sunma kapasitelerine olduğu
kadar, bir bilgi temeline daya nmaktaydı.

Eczacilarin iş ve Piyasa Konumu


Hekimler v e eczacılar arasındaki ilişki rekabetçi v e çatışmalıydı, zira
yaptıkları işlerde hem beceri hem hizmet bakımından önem l i örtüş­
meler vard ı (Barrett, 1 905; Poynter, 1 965). Britanya'da eczacı lar bak­
ka llardan bağ ımsızlıklarını 1 61 7'de kaza ndılar ve 1 8. yüzyıl sonunda
i laç hazırlayıcılar olara k tarihsel rolleri sona erdi. Eczacılık nihayetin­
de 1 84 1 'de kurulan Eczacılık Derneği tarafından d üzenlenmeye baş­
ladı. Eczacılar i laçların hazırlanması ve reçeteyle satıl ması konusunda
kendil erine resm i tekel sağlayacak bir meslek grubu ol arak kabul
edilme m ücadelesi verdiler. Eczacılığın mesleki uzmaniaşması küçük
burjuva perakendeci eczacı imaj ıyla ve yetersiz bir çıraklık eğitim
sistemiyle sınırlıydı. 20. yüzyı lda eczaemın ilaç hazırlayıcı olarak ge­
leneksel rolü uluslararası eczacı l ı k endüstrisinin gelişmesiyle sona
erdi. Bu ekonomik ve teknik değişimler sonucunda, eczacı gerçekte
yaptığı şey için gereğinden fazla eğitim görmüş ve bildiği şeylerin
daha azını kullanan bir kişi olara k betimlenmeye başladı (Eaton and
Webb, 1 979). Bununla beraber, ilaç tedavisinin daha kom pleks hale
gelmesi, iyatrojeni k rahatsızl ı klara a rtan ilgi ve kam u n u n ilaç eğitim i
ve danışmanlık hizmeti alması gerektiğinin kabulü eczacılar için,
özellikle hastane eczacıl ığıyla ilgili yeni toplumsal roller yarattı. Bu
eğitsel işlevierin yarattığı mesleki fırsatlar eczacıl ı k için yeni ü niversi­
te eğ itimi ve uyg u lama biçimlerini gerektirdi. Hastane içindeki ecza­
cılıktaki bu gelişim teknik detay/bel irsizl ik oranındaki önem l i bir
dönüşü m ü anlamına gel mektedi r, zira 'klinik eczacı' artık sadece ilaç
temin eden biri değil, ilaç tedavilerinde uzman hizmetler sunan
biridir.
Sosyal bilimlerde eczacılık konusunda kapsam l ı a raştırmalar ya­
pı lsa da, eczacılık tarihi bir ölçüde ihmal ed i l miştir (Berman, 1 966).
Yine de, bir uzman meslek olarak eczacılığın azgelişmiş olduğu ve
tı bbi işbölümünde doktorların eczacılara bıraktığı tıbbi yetki ala nıyla
sınırlı kaldığı konusunda fikir birliği vardır. Netice olarak, eczacıl ı k
sosyolojik literatürde eksik, marjinal ve sınırlı b i r alan olara k betim­
lenmiştir (Wardwe l l, 1 979).
Bu sınırlı uzmaniaşmanın yapısal nedenleri n ispeten açıktır. ilk
olarak, meslek iki temel sektöre, yan i özel sektör ve tıbbi hizmetler
7. UZMAN MESLEKLER, BiLGI VE GÜÇ 1 69

sektörüne böl ünmüştür. Eczacılık eğitimi kariyer olarak perakendeci


eczacılı kla son uçlanabildiği için, eczacıların özgeci, özel çıkarlarına
göre ha reket etmeyen ahlaki hizmet kura l l arı geliştirmedikleri öne
sürülür. Perakendeci eczacıl a r için kar güdüsü işlerinin önemli bir
özelliğidir. Eczacılık eğitimi a lan öğrenciler kesi nlikle müşteriye pro­
fesyonel hizmet eğ ilimiyle u yu m l u ol mayan tut mlar ve özlemler
geliştirme eği l i mi ndedir. ABD'de eczacılık öğrenci! inin çoğu kendi
işyerine sahip olmak ister ve toplumsal köken ieri esa küçük işve­
renler ve beyaz yaka l ı mesleklerdir. işyeri sahibi olma özlemleri, ec­
zacıların çoğunun özerk ve bağ ı msız bir tıbbi hizmetler sistemi ola­
rak bir uzman lık alanı geliştirmeye yönelik açık bir mesleki duyguya
sahip ol mayacağını gösterir. i kinci ola rak, eczacılık sanayi önceden
hazırlanmış i laçlar ürettiği için önemli bir vasıfsızlaşma süreci ya­
şanmıştır. Ayrıca, kimyagerler bazı mallar satar, fakat ilaçların pera­
kende olara k satılması konusunda ihtisaslaşmazlar. Eczacılar kimya
sanayi nin pa ketlenmiş ilaçla r üretmesinin yarattığı vasıfsızlaşmaya
karşı di renecek bir meslek örgütüne sah i p değil lerdir. Üçüncü olarak,
eczacılık mesleği hem dikey hem de yatay parçalanma içindedir.
Hastane eczacıları, idareciler ve endüstriyel kimyacıların yanı sıra
farklı tipten işyeri sahibi eczacılar vardır. Bu parça lanmanın bir sonu­
cu, mesleğin çıkarlarını geliştirecek ve sürd ü recek kol lektif bir mesle­
ki eylemi sürdürmeyi büyük ölçüde zorlaştırmasıd ır. Örgütsel parça­
lanmışl ı k, ayrıca, profesyonel bir hizmet ahlakını ve eczacıları ortak
bir yapı içinde birleştirecek bir mesleki ideolojiyi gel iştirmenin zor
olması anlamına gelmektedir. Son olarak, hastane eczacısı işin ticari
yanıyla ilgili olmasa da, hastane ortam ında nihayetinde tıp melse­
ğinin kontrolü veya en azından sınırlaması altındad ır.
Bilgi meselesine dönersek, eczacıl ıkla i l g i l i bir sorun, onun bilgi
temel inin oldukça kapsa m l ı farklf yorumlara izin vermeyecek ölçüde
kesin ve sistematik olabil mesidir. Farmakoloji sistematik gel işmelere
büyük ölçüde duya rl ı olmuştur. Eczacılık bilgisi kesin bilimiere daya­
nır ve genel kabul gören deneysel prosedü rler aracılığ ıyla geliştiril­
miştir. Eczacılık yoruma çok az yer bırakır. Eczacı l ı k, şimdiye kadar
hastayla il işkilerde -diğer uzman grupların, örneğin heki mlerin dev­
reye g i rmediği- açık bir danışmanlık rol ü geliştirmemiştiL Paradoks,
farmakoloj inin, bir ilaç bilimi olara k fazla gelişmiş olmasına rağmen,
hastanın sağlığı konusunda bir yoru m becerisi olarak azgelişmiş
o l masıdır.
Hastane ve klinik eczacısının rolü hekim lerin bıraktıkları boşl u klar
(örneğin, yetersiz ilaçlar önerme ve sınırlı ilaç bilgisi) nedeniyle art­
m ıştır. Hastane h izmetindeki bu boşlu k eczacıya hastaya doğrudan
1 70 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

u laşma fırsatı sağlam ıştır. Yani,

hastanedeki etkinlikleri n i klinik doğrultusunda genişletmek iste­


yen eczacılar, hekimlerin hastaya rehberlik, ilacın yan etkilerini
kontrol ve ilaçla ilgili bilgilerin verilmesi gibi konularda "yetersiz
kaldıkları" veya bunları tamamen i hmal ettikleri alanlara yönel­
mişlerdir. Bu görevlerin tıp mesleğiyle işbirliği içinde yürütül me­
si, eczacıların hekimler için nis peten çok az kazançlı daha 'kirli iş­
ler'i yapmalarıyla sonuçlanabilir (Eaton and Webb, 1 979: 85).

Hastane eczacısının danışmanlık ve eğitim a lanına girebilme yet­


kisi tıp pratiği tarafından kontrol a ltında tutulmuştur.
Son olarak, eczacı l ı k cinsiyet ve meslekler açısından i lginç bir uğ­
raştır. Genellikl e, bir mesl eği n üyelerinin büyük bir kısmı kad ı n l a rdan
ol uştuğunda uzmaniaşma s ü recine rastl a manın özellikle zor oldu­
ğuna inanıl ır. ABD'de kütüphane işi nde çal ışan kad ınların oranında
bel irgin artış bir örnek oluşturabi l i r (Garrison, 1 979). Ayrıca, mesleki
statüde düşüşün bir meslek daha az ödül lendirici olduğunda ve
böylece -çoğu kez mesleki vasıfsızlaşmayla bağlantı içinde- kad ınla­
rın g irmesi m ü mkün olduğunda ortaya çıktığı iddia edil miştir. Son
olarak, kadınların eski erkek-egemen mesleklere ikincil emek piyasası
ol uştuğunda gird i kleri öne sürül müştür (Carter and Ca rter, 1 981 ).
Eczacılığın ilginç özell iği, birçok çağdaş sanayi toplumunda kad ı nla­
rın hem eczane sahipliği hem de hastane eczacılığı alan ında giderek
daha fazla yer a l masıd ı r. Örneğin, Yeni Zelanda'da geleneksel o la rak
kadınlar eczacı l ı ktan d ışlansa da, 1 956- 1 991 arasında kayıtlı kadın
eczaoların yüzdesi o/o ı 2.8'den o/o 44.8'e yüksel miştir ve ı 990'1arda
yeni eczacıların yaklaşık o/o 73'ünü kadınlar ol uşturmaktadır. Norris'e
göre (ı 993), bu gelişim geleneksel çıraklık sistem inin yerine mesleğe
girişte eğitsel gerekleri artırma çabasının n iyetlen i l memiş bir sonu­
cudur. Eczaoların eğitim d üzeyinde a rtış 'yeniden uzmanlaşma'
stratejisinin önemli bir örneğidir (Biren baum et al., 1 987).

Hemşirelik Tarihinde Ataerkillik ve Uzmaniaşma


Hemşireleri n topl umsal rol ü i l k kez Hughes'ın etkisi altındaki meslek­
ler sosyolojisinde ele alınmıştır. Nitekim, hemşireliğin top l umdaki
probleml eri ilk kez Chicago Okulu perspektifi içinde ele alınmış ve
a raştırmalara H ug hes'un etnegrafik metodolojisi damgasını vurmuş­
tur. En azı ndan Amerika'da, hemşirelerin 20. yüzyıl başla rından beri
mesleki sorunlarına i l işkin temel tartışmaların ya pı ldığı bir dergisi
7. UZMAN MESLEKLER, BILGI VE GÜÇ 171

(American Journal of Nursing) va rdı r. H ug hes ( 1 95 1 ) hemşirelik işi


üzerine fazla yazmasa da, onun hemşirel iğin sosyolojisine katkısı
"Yirmi bin hemşire kendi hikayesini an latıyor" isim l i araştı rmad ır
(Hughes et al., 1 958). Hemşireliğe b u etnografik yaklaşımda özellikle
rol çatışmaları ve çal ışma hayatının problemleri vurgulanır.
Hughes ve a rkadaşlarının çalışmasından sonra gerçekleştirilen bu
'hemşirelik rolü' araştı rmaları nın temel vurgusu mesleki sosyal leşme,
idealize edilmiş çalışma anlayışları i le somut pratikler a rasındaki
çatışmalar, hemşireli kte ideal izmin zayıflaması ve son olarak, iş ko­
nusunda bürokratik ve mesleki yönelimler a rasındaki çelişkilerdi
(Corwin, 1 961 a, 1 96 1 b; Davis and Olesen, 1 963; Hall, 1 968). Bu ilk
a raştı rmalar sonucunda hemşirelik konusunda daha sistematik ve
ileri bir meslekler sosyolojisi yaklaşı m ı ortaya çıktı; bu çalışmaların
büyük bir böl ü m ü meslek sosyolojisi üzerine özel derlemelerde bir
araya getirildi (Davis, 1 966; Maclean, 1 974).
Bu çalışma geleneksel meslekler sosyolojisi yaklaşımı içinde yer
alsa da, bu a raştırmalar hemşirelik içindeki temel bir konuda, yani
onun baskın kad ınsı karakteri hakkında benzer düşünceler içerir.
Devereux ve Weiner, hemşireliğin mesleki statüsü üzerine araştırma­
larında, hemşireliğin bekar kad ınlara özgü, dindışı bir meslek olarak
ortaya çıkışını kapsayan 1 860- 1 930 dönemine il işkin şu tespiti yapar:

hemşirelik mesleği içinde yer alan kişilerin rolleri ve statü leri, baş­
larda, kadınlar ve yatakta hasta bakı m ı arasında kurulan yakın
bağlantı tarafından belirlenmiştir (Devereux and Weiner, 1 950:
628).

ingilizcede bebeklerin bakımı ile hastaların bakımı arasında ayrım


yapılmadığını tespit eden bu yazarlar, çocuklar ve hastalar arasında
kurulan tarihsel, kültürel ve psiko1ojik benzeriikiere d ikkat çekerler.
Ayrıca, yard ıma m u htaç ve başkasına bağı m l ı kişiler için ağır manevi
güçlükl ere katlanacak donanıma sahip dinsel kaynaklı bir kadın an­
layışı vardı. Bu yazariara göre, geleneksel a ilede hizmet ve hemşirelik
arasında besiemelerin aynı za manda bir bakıcı hemşire olarak çalış­
malarından kaynaklanan tarihsel bir bağlantı vard ı . Son olarak, onla­
ra göre, erkeklik ve l iderlik arasında kurulan bağ lantı hemşirenin
aşağı ve tabi, hekimin sorum l u ve egemen konumda algılandığını
gösterir. Böylece, 'hemşirelik kon umu'nun ataerkil yapısı meslekler
sosyolojisinde sosyologların annelik ve hemşirelik arasında bir ölçü­
de açık bir paralellik kurdukları nispeten erken bir dönemde belir­
lenmiştir (Sch u lman, 1 958, 1 972).
Florence Nightingale'in katkısı üzerine tartışmaya odaklanan sos-
1 72 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

ya l hemşirelik ta rihi ça l ışma larının egemen problemi ataerkil bir


kültür içinde hemşirel iğ i n kadınsı karakteriydi. Sosyal tari hte,
N ighti ngale'in hemşireliğe katkısının muğlaklığı "yeni oluşan bir
meslek olarak hemşirelik" anal izine damgasını vurdu. Hayatı hakkın­
daki klasik araştırmada Nightingale'in karakterinin çelişki li özel likleri
vurgulandı (Strachey, 1 91 8; Woodham-Smith 1 950). Hakkındaki
daha yeni tarihsel yorum la rda, Nightingale hemşireliğin ahlaki ka­
rakterinin yerleşmesine katkıda bul unsa da, onun sağ l ık hizmetleri­
nin sunu lmasınd a hemşireliğin ta bi kon u mdaki statüsü karşısındaki
topl u msal tutum larının Viktoryan aile içi ndeki mevcut otoriter de­
ğerlerle büyük ölçüde uyu m l u olduğu vurgulandı (Holton, 1 984;
Turner, 1 98 1 ). Hemşireliği di nsel uygulamalardan ayıran Nightingale
ev d ışında kazanç getiren bir iş a rayan, topl umsal açıdan hareketli,
orta-sı n ıf kad ınlar için bir mesleki yaşam alanı yarattı (Abei-Smith,
1 960) . Aksine, onun hemşirelerin resmi kayıt altına a l ı n ması konu­
sundaki tutu mları hemşirelik içinde tam anlam ıyla profesyonel bir
perspektifin gelişimini olumsuz yönde etkiledi ve geciktirdi.
Hemşirelik tarih-yazımı Fransız yapısa lcılığı, Marksist tarih ve
özell ikle femi nist hareketin biçim lendirdiği yeni yönel i m lerin güçlü
etkisi a ltında ka l m ıştı r (Davies, 1 980). Bu yeni perspektifler ahlaki
ideoloji ve mesleki kon u m la i lişkili problemlerle daha az i lg ilen irler;
aksine, bu tarihçilerin ilgisini hiyerarşi, güç ve sınıf çekmektedi r.
Nightingale efsa nesine çok az ilgi vard ı r ve farklı kültürler ve çağlar­
da hemşireliğin karşılaştırmal ı analizine ilgi daha yüksektir. Hemşire­
lik tarihinin yanı sı ra, karşı laştırmalı analizin önemli bir rol ü vardı ve
bu a landa çok ilginç ça lışmalar yapı ldı. Ta rihçiler 1 9. yüzyılda ABD'de
sağ l ı k hizmetlerindeki kad ınlar üzerine ça l ışma lara önem l i katkı larda
bulundular (Ashley, 1 975; Blake, 1 965). Bu a raştırma lar Amerikan
topl um unda tıbbi ve i l işki l i mesleklerde kadınlar kon usundaki genel
tartışma içinde değerlendiril melidir. Bu alanda, ebelerin rol ünün
anal izine özel bir ilgi vard ı r (Kobrin, 1 966; Mongeau et al., 1 96 1 ) .
Meslekler sosyolojisi perspektifiyle i l işki içinde, hemşireliğin uz­
man veya yarı-uzman özellikleri kon usunda uzun tartışmalar yapıl­
mıştır. Hemşirel ik yard ımcı-uzma n gruplar, farklı türden pratisyenler­
le bazı ortak özellikler taşısa da, tarihinde büyük ölçüde kendine has,
ya ni kadınsı karaktere sahip bir alan ola rak algılanm ıştır. N itekim,
Strauss ( 1 966: 6 1 ) etkil i bir makalede "hemşirel ik neredeyse tama­
men kadınları n alanıdır" der; hemşirelikte uzman iaşma popüler ideo­
lojide ve m itlerde 'yatakta hasta bakım ı'yla i lişkilendiril mesi nedeniy­
l e sınırlı d üzeyde ka lm ıştır. Strauss'a göre, hemşirelik hayattaki bazı
yoğ u n 'kutsal' krizler (öl ü m, rahatsızlık ve doğum) etrafında gelişmiş-
7. UZMAN MESLEKLER, BiLGi VE GÜÇ 1 73

tir ve bunlar geleneksel olara k kadın işleriyle bağlantılıdır. Hemşireli­

g
ğin karakteristik özel l i klerinin (düşük ücret, düşük prestij, topl umsal
ilişkileri sınırlayan çalışma saatleri, işe yüksek personel giriş-çıkışı,
d üşük gelir ve iş özerkliğinin bulunmamasının) onu uyg ulayanların
tek özell iği, yan i cinsiyete özgülüğ ü tarafından beli rlen 'ği görülebi­
l ir. N itekim, Davis ( 1 972) ve Davis ve Olesen ( 1 963) ço u hemşirelik
öğrencisinin hemşireliği sürekli veya hakim kariyer olara değil, evli­
lik ve aile içindeki daha sürekli bir statünün tamamlay cısı olarak
gördüğünü bulmuştur. Hemşirelik öğrencilerinin bu tutumları hoca­
larının ve mesleğin değerleriyle çel işkil idir. Hemşirelerin kariyer çiz­
gilerini beli rleyen şey, mesleki özlemlerden ziyade evl i l ikti.
Bir meslek olarak hemşireliğin problemlerinden biri, teoride
hemşirelerin sadece doktorların verdikleri kararların uyg ulayıcısı ve
onlara ta bi konumd a olmalarıdır. Hemşirelik tıbbı kuşatan teknik
işböl ümü içinde tabi konumda bir meslektir ve hemşireler için ihti­
saslaşmış eğitim progra mlarının geliştiril mesi onların hastane orta m ı
içindeki tıbbi hiyerarşideki statü lerinde önemli b i r iyileşmeye yol
açmamıştır. Hemşireler özellikle uzmanlaşma/bürokrasi ikileminden
olumsuz etkilenirler, zira hastane ortam ında inisiyatif kullanmaları ve
özerk davranmaları çoğu kez zord u r (Davies, 1 983). Bu d urumda
erkek hemşirel iğin gelişmesi bir paradokstur, zira bu gelişme, bir
bütün olara k hemşireliğin sosyal statüsünü artırmaktan ziyade, sa­
dece hemşireliği farklı kademeler ve kariyer çizgileri içinde çeşitlen­
dirme ve ayrıştırma işlevi yüklenir (Brown and Stones, 1 973; Hessel­
bart, 1 977; Segal, 1 962).
Hemşirelerin mesleki ve profesyonel ikilemleri genel bir mesleki
tabilik ve vasıfsızlaşma perspektifinden ele alın mıştır (Freidson,
'
1 970). Hemşirelikte uzman laşmayla iı gili problemler üzerine açıkla­
maların kaynağında doğrudan Weber'in 'topl u msal kapa nma' kav­
ramı yatsa da, hemşirel ik tarihi nde ihtisaslaşmanın yokl uğunda te­
mel sorun cinsiyetçiliğe odaklanmıştır. Hemşireliğin ni hayetinde
mesleki özerkli k kazanamaması aile hayatı ve mesleki kariyerler,
bürokrasi ve uzmaniaşma arasındaki çelişkiler, güçlü bir mesleki
örgütün yokl uğu ve özell ikle evle ilgili faal iyetleri bir kenara iterek
sürekli ola rak kariyer yapmaya odaklanamama ile açıklanm ıştır.
Çağdaş hemşirelik a nalizinde radikal eğilim neticede feminist ya­
za rların egemenliği a ltındad ı r. Femi n ist teoriye göre, hemşirelik her
şeyden önce -hemşirel iğin doğal olara k kadın kişiliğinin bir özelliği
olduğunu iddia eden ideolojiler altında- kadınların ataerkiliğe bo­
yun eğdiril mesi ve sömürülmesinin bir örneğidir. Kadınlar hemşireler
olara k sömürüldü ler, zira onlar hemşireliği annelikle özdeşleştiren ve
1 74 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

hastane odasını sadece evdeki çal ış ma alan ı n ı n uzantısı olarak gören


bir öğ reti içinde sosyalleştiler. Sosyal analizde bu genel eği l i m en iyi
biçimde Ehren reich ve English ( 1 976), Gamarnikow ( 1 978), Game ve
Pri ngle ( 1 983) tarafı ndan o rtaya konulmuştur. Bu yaza riara göre,
sekreter ve hemşire ataerki l l iğin ve kadı n ı n boyun eğdi rilmesin i n
canl ı örnekleridir. Sekreter işte karı n ın rol ü n ü oynarken, hemşire
hastanede a nnenin rol ü n ü oynar. Hukukta ve siyasal düzendeki
temel değişimlere rağmen, bu yaza riara göre son e l l i yıldaki bu deği­
şimler kad ı n ı n statüsü, prestij ve işinde gerçekte çok az değişime yol
açmıştır.
Hemşirelik ve a n neliğin kad ı nların doğal faal iyetleri olduğu fikri
Batı kültüründeki eski bir temadır. 'Hemşire' sözcüğünün kaynağı
besleme ve emzirme anlamına gelen 'nutririe'dir. Hemşire, gelenek­
sel olara k, çocukları emzirmek ve ev halkına bakmak için çal ıştırılan
biridir. Hemşirelik kavramı 1 8. yüzyı lda h izmetçileri n özel bir etkinliği
olara k emzirme, besleme ve bakımı içerecek biçimde genişledi
(Reeder and Mauksch, 1 979). Femi nist teori hemşirelik tarafı ndan
sunulan ba kım hizmetlerindeki ataerkil ilişki leri kad ınları doğal etki n­
l iklerle ve erkekleri kültürel uğraşlarla ilişkilendiren genel ideoloji
temel inde açıklar (Rosaldo a nd La m phere, 1 974). Hemşireliği n statü­
süyle i l işkili tezlerde, doğayla temel lendiri len ideolojinin yan ı sıra
önem l i bir metafora ve benzetmeye başvuru l u r. Hemşireliğin sosyo­
lojisinde, bu mesleğin tedavi a maçlı görevlerinde duyg u n u n ve sev­
giye dayalı i lişkinin önemine işa ret eden a rgümanlara ve hastan ı n
çocuk gibi görüldüğü yerlerde hemşirenin a n n e g i b i davrandığını
öne süren a raştı rmalara rastlamak yayg ı nd ı r (Devereux and Weiner,
1 9SO). Bazı a raştırmalarda hemşire/anne ve hasta/çocuk a rası ndaki
i lişkiyi betimlemek için Freudcu bir d i l kullanan bazı a raştı rmalar
vardır. Niteki m, Thorner'ın ( 1 955: 53 1 ) ifadesiyle:

annenin çocukla ilişkisinde olduğu gibi, hemşire de hastanın bes­


lenme ihtiyacını karşılar ve bu yüzden saldırgan d ürtüler kadar
tepkilere de katlanabilecek en elverişli 'zihinsel yoğunlaşma nes­
nesi'ni oluşturur.

Benzerli k arg ü ma n ı en sistematik biçimde Gamarkinow'un a ile ve


'hemşirelik kon u mu' arasında kesin paralel l i k kuran Nightingale
geleneğ i n i eleştirdiği etki l i makalesinde ( 1 978) kullanılm ıştır. Ona
göre, hemşi relik literatü ründe temel motif olarak aile analojisinin
kul l a n ı l ması hemşire-doktor-hasta üçlüsünü daha ayrıntı l ı ve analitik
olara k incelerneyi engelleyen bir ataerkil ideolojiyi temsil eder. Hem­
şirenin otoritesi kad ı n ı n otoritesin i n kocasınınkinin altında sınıflandı-
t
7. UZMAN MESLEKLER, BiLGi YE GÜÇ 1 7S
1

rılmasına benzer biçimde sunulurken, h ta nın itaatiyle bağ ı m l ı ve


hasta çocuğun itaati arasında doğrudan enzerlik kuru l u r. itaat sı ra­
sında hasta kelimenin tam anlamıyla saiJ rlı birid i r. Benzer şekilde,
daktorun bilg isi bilimselken, hemşirenin eylemleri sadece bedensel
ve pratiktir. Gamarnikow'a gö re, hemşireli kteki bu bedensel ve zihin­
sel ayrım aile içindeki benzer ayrım la yeniden-üretilir.
Bir başka iddiaya göre, hemşirelikte kadı nların hakim konumda
olması basitçe kapitalist toplumlarda kadın emeğinin üretim mali­
yetlerini d üş ü rmek için kullanılmasının bir başka örneğidir. Hemşire­
l i kte kadı nların hakim konumu ve kadı nların d üşük prestijli ve düşük
ücretli mesleklerde çalışmaları daha genel bir durumun ikiye kat­
lanması anlamına gelecektir. Hemşirelik düşük sendikalaşma, yüksek
oranda işe girişler ve çı kışlar içeren ve düşük prestij l i cinsiyet-temel l i
bir iştir. ABD'de 1 900'de t ü m hemşirelerin % 94'ü, 1 960'da % 97'si
kadındı. Aksine, 1 9 1 O'da tüm doktorların % 6'sı, 1 960'da % 6.8'i ka­
dındı (Epstein, 1 970; Lorber, 1 984). Avustralya'da 1 97 1 'de hemşireie­
rin % 94.3'ü ve 1 976'da % 94'ü kad ı nd ı . Karşılaştırırsak, tüm tıpçılar
ve dişçilerin % 1 1 .8'i kadındı ve bu oran 1 976'da sadece % 1 4.8'e
yükseldi. Genelde, kadınlar Avustralya'daki yardımcı tıp hizmetlerin­
deki personelin ya klaşık % 50'sini ol uşturmaktadır (Western, 1 983).
Yeni Zelanda'da 1 990'da doktorların % 28'i kadındı. Buradaki argü­
man, kadın hemşirelerin emek mal iyetlerini d üşürdüğü ve bu neden­
le bilhassa özel sağ l ık h izmetleri endüstrisinde karl ı l ı ğ ı n güvence
altına alı nmasına hizmet ettiklerid ir. ABD'de özel sağ l ı k hizmetleri
endüstrisi olara k adlandırılan şey, aşırı bir gel ir ve beceri d ikatomisi
içinde böl ü n müş, 5.500.000 insandan oluşan bir işgücüne sahip en
hızlı gelişen sektördür. Bu piramidin tepesinde (dünyada en yüksek
ücrete sah i p) 500.000 doktor ve a ltında ülkedeki d üşük ücretle eği­
tim veren okullardan mezun olan- � 1 .500.000 hemşire vardı r; pirarni­
din en altında d üşük ücretle çalışanların büyük bir kesimini oluşturan
mavi-ya kal ı memur çal ışanlar yer a l ı r. Anneler ve hemşireler olarak
kadınlar insan emeğinin piyasada m uhtemel en d üşük mal iyetle
üretimi ve yeniden-üretimine katkıda bul u nurlar ve onların düşük
ücretleri özel sağlık h izmetlerinin karl ı l ığının a rtmasına katkıda bu­
lunur.

işte itaat ve Yakınma


Hemşirelik mesleğinde Nightingale geleneğinden beri bir itaat ve
disiplin ideolojisi olsa da, hemşireler geleneksel çalışma koşulları,
1 76 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

bürokratik düzenlemeler ve hemşirelerin doktorların ta l imatia rına


tamamen itaat etmeleri gerektiği fikrine fa rklı biçiml erde d i renç
göstermiş ve çatışmalara girm işl erd ir. Geleneksel 'doktor-hemşire
il işkisi' tartışmasında tam itaatin vurgulandığı kesinlikle doğrudur.
Örneğ in, eğitimli hemşirenin hem zeki ve işiyle ilgilenen biri olması
hem de daktorun ta l i matla rını sorgulamadan uygulaması gerektiğini
hatırından çıka rmaması gerekir. Ayrıca, heki mler tipik olarak hemşi­
relerden yaşça daha büyüktür ve daha üst sosyoekonomik gru plar­
dan gelirler ve bu topl u msal itaat koşulları nın bir sonucu olarak oto­
ritelerine nadiren açıkça karşı çıkı l ı r. Hemşirelerin doktorların tıbbi
emirlerine itaatleri üzerine araştırmalarda, hemşirelerin talimatiara
uymalarına rağmen aşırı şikayet eğ ilimi sergiledikleri öne sürülmüş­
tü r. Psikolojik araştırmalar, hemşirelerin emirleri uyg u ladıkl a rında
hastan ı n hayatının tehlikeye girmesi ihtimali nde bile doktorların
talimatiarına uydukların ı göstermektedi r (Hofling et al., 1966;
Milgra m, 1 974). Bununla beraber, hemşirelerin itaatleri konusundaki
daha yeni a raştırmalar onların artık tıbbi tal i matiara düşün meden
itaat etmeye hazır olmadıklarını göstermektedi r ve itaat d üzeyindeki
bu değişim m uhtemelen hemşireler arası nda kendine sayg ı n ı n art­
masıyla, açılan hukuki daval a rla ve hastaya zarar verme korkusuyla
i l işki l idir (Rank and Jacobson, 1 977). David Hughes ( 1 988: 5) hemşi­
relerin, hasta bakım ında merkezi bir yer işgal ettikleri için, çoğu kez
acil servislerde daha egemen bir rol yüklendiklerini buldu. Daha
genel bir perspektiften ba kıldığ ında, bazı hemşireler a rasında daha
g üçl ü direnç, mesleki konumlarını savunma kon usunda daha büyük
bir isteklilik ve ayrıca gerektiği nde çalışma koşullarının iyi leştirilmesi
için eylemler ya pma yön ünde bir siyasal iradenin kan ıtları vardır.
Çatışmayla ve itaatsizlikle ilişkili bu yeni özellikler ataerkil bir siste­
m i n normlarına itaat gerektirmeyen bir hemşi re-doktor kavram iaş­
tırmasına uyg un görünmektedir.
Hemşirelerin çal ışma koşulları ndan memnuniyetsizli klerin i n bazı
yönleri hemşireliği karakterize eden 'şikayet term inoloj isi' içinde
açıklanabilir. Her meslek, geleneksel şikayet konuları dahil, informel
bir tutumlar ve pratikler kültürüne sahiptir. Hemşirel iğin mesleki
kültüründe bir itaat ve şikayet böl ü n mesi vardır. Öğrenci hemşirelik
eğitiminin bir parçası olarak formel bir mesleki kültür edinse de,
ayrıca bir mesleki alt-kültür ideolojisi kazanır ve bu ideoloji içinde
sosyalleşir. Bu alt-kültürün dünya görüşü çoğu kez staj döneminde
kaza n ı l ı r. Bu a lternatif mesleki ideolojiyi 'şikayet terminolojisi' ola ra k
adlandıra biliriz. Resmi mesleki ideoloji prensip olarak görevlerin
nasıl gerçekleştirilmesi gerektiğini belirlerken, şikayet termi nolojisi
7. UZMAN MESLEKLER, BiLGi VE GÜÇ 1 77

ı

bürokrasideki işlemlerin formel yapısının otoritesi ni yıkabi lecek yön-
temleri bulma çabalarını içerir. Hemşirelikle ilgili 'e mpirik araştırmalar
hemşireli k mesleğindeki hoşnutsuzluk düzeyi v kapsamını açık bir
biçimde ortaya koymuş ve birçok a raştırmada b şikayetlerin para­
metreleri belirlenmeye çalışılmıştı r (Melia, 1 984). mşirelerin şika­
yetleriyle ilgili bu a raştırmalar çoğu kez bireysel, sözlü ve betimseldi.
Şikayetler hemşirelerin kendi koşul larına i lişkin bireysel gözlemleri
olarak rapor edilmiş ve onların sözleri tamamen doğru ve nesnel
koşulların gerçek betimlemeleri olarak alınmıştır. B i r şikayet termino­
lojisi fikri, aksine, bu mesleki söylemlerin top lu msal olarak üretil d iğ i­
ni ve iş eğitiminin bir parçası olarak edinildiği n i gösterir. Bu şikayet
terminolojilerinin bazı önem l i işlevleri vardır. Temel şikayet, büyük
bürokratik sistemlerde hastayla i lişkilerde ve sağ l ı k hizmetlerinin
sağ lanmasında özerkliğin olma masıdır. Bu şikayetleri n kritik önemde
boyutu m uhtemelen aşağ ıdaki gözlemle açıklanabil ir:

hemşireler, 24 saat hasta ların yakınında olmalarına rağmen, he­


kimler ve aile hekimleriyle karşılaştırıldıklarında en az re!lmi so­
rumluluğa sahiplerdir (Mumford, 1 983: 292).

Hemşireler sürekli olarak kendi konu mları üzerinde bu kontrol


yokl uğundan şikayetçidir. Bu ortak şikayetler bir meslek olarak hem­
şireliğin informel d üzeninin bir boyutudu r. Şi kayetler, onların beceri­
leri ile modern hasta nenin tıbbi bürokrasisi içinde özerkl ikten yok­
sunlukl arı arasındaki bu ya pısal uçurumu açıklar. Hemşirelerin şika­
yetleri üstleri karşısında kendi değerleri ve özerkliklerini ifade etme­
lerine yardımcı olan beş temel bileşen içermektedir.
Bu term inolojinin i l k bileşeni, hemşireliğin tedavi sürecine ba­
ğı msız katkısı ve önemi n i vurgulayan iddialardır. Bu şikayetler, tipik
olarak, daktorun rol ü hakkında ol .ııı m suz bir görüş ortaya koyarak,
tedavi sürecinde daktorun işl evi ve önemini küçük gösteri r. Bu şika­
yetlerde doktorların, gerçekte, erkeklerin tıbbi müdaha lesinden
korunması gereken hasta ların sağlıkları için bir tehdit oluşturdukları
öne sürül ür. Şikayet terminolojisinin ikinci işlevi, hastane ortamında,
işyerindeki otorite ve hiyerarşi sisteminin meşru l uğunu sorgulamak­
tır. Şikayet sistem inin üçüncü işlevi, genç hemşirelerin hakl ı bir te­
melden yoksun olan 'hastanede çal ışma idealizmi'ni yıkmaktır. Bu
şikayetlerde tipik olarak zahmetli, yorucu ve ödüllendirici ol mayan
bir etkinlikler bütünü olarak hemşireliğin gerçek doğası betimlen­
meye çal ışıl ır. Mesleki alt kültür "ağır ve sıkıcı bir iş olarak hemşirelik"
biçiminde kinik ve o l u msuz bir görüş sunar. Geçmişte formel bir
eğitim sisteminin sonucu olara k hemşirel ikte ideal izmin yazgısıyla
1 78 TlBBi GOÇ VE TOPLUMSAL BILGI

i l işkili çok şey yazılsa da (Psathas, 1 969), hemşirelerin toplumsal


rollerine il işkin daha gerçekçi bir görüş a ltında hastane eğiti m i konu­
sunda n ispeten az çalışma vardır. B u ş ikayetlerde hastanedeki faa li­
yetler hastan ı n gerçek bakımı açısından çoğu kez i lişkisiz ve kullanış­
sız şeyler olarak görü lür ve hasta n ı n bakımı ndan ziyade sadece has­
tanenin bürokratik işleyişini destekleyen çeşitli etkinlik örnekleri
a kta rılır.
Terminolojinin dördüncü işlevi en önemlisid i r: bürokrasi ve tıbbi
egemenliğin i h l a l leri ve tahakkümüne karşı bir mesleki dayanışma
d uygusunun yaratılması. Hastanede karşı lıklı aktarılan şi kayetlerde,
bir topl umsal grup olara k hemşirelerin hastane hiyerarşisinin otori­
tesine karşı birlik ve bütü n l ü kleri talep edilir. Hemşirelerin çoğu ka­
dın olduğu için, şikayet sistemi kad ı n hemşireleri erkek üstleri karşı­
sında birleştirecek biçimde işler. Şikayet terminolojisi bel i rgin bir
femin ist kara ktere sahiptir. Burada bir referans sistemi olara k birbir­
lerinin burnu nu sürtme ve eleştirme açısından öneml i olarak görülen
bir 'doktor-hemşire oyunu' vardır. Bu yüzden, şikayet etmek daya­
nışmanın d i renişin önemli bir boyutunu oluşturduğu mesleki alt­
kültürlerin önemli bir özelliğidir (Salaman, 1 986).
Bununla bera ber, şikayet terminolojisinin son sonucu bir ölçüde
muhafazaka rdı r. Şikayet etmek, işyerinin çelişkileri ve gerilim leri
karşısında ortaya çıkan d uyguların ve hayal kırıkl ıklarının etkisini
zayıftatan bir emniyet süba bıdır. Serbest kaldığında grup dayanış­
ması yeniden öne çıksa da, şikayet nesnel koşullarda sistematik de­
ğişimler ü retmez. Şikayet etmek semboliktir ve otoriteye karşı
kol lektif ha reketleri içerir, ancak m utlaka modern hastanede hemşi­
relerin karşı karşıya oldukları görevlerin doğası nı değ iştirmeyi ve
dönüştürmeyi a maçlayan örgütlü çatışmalarla sonuçlan maz. Hemşi­
re tı bbi otorite alanının sembolik çizgisini ihlal etse bile, hemşireliğin
nesnel konu m u ve güçsüzl üğü devam eder. Şikayet sistem inin ritüel
doğası Goffman'ın ( 1 96 1 ) total kurumlarda tabi konumdakilerin -akıl
hastanesinin hiyerarşik yapısını bel irli zamanlarda sem bolik eleştiri
düzeyinde yıkan- isyan ritüelleri üzerine beti m lemesi ni hatırlatır.
Özetle, bu şikayetler ortak deneyimlere ve dile sahip bir meslek
grubu olarak hemşireleri birleştirici işlevlere sah iptir. Bu şikayetler
hasta nenin otorite ya pısını, özellikle doktor-hemşire il işkisi konu­
sundaki meşru l uğunu sarsmasına rağmen, bu şi kayet biçimi para­
doksal olara k m uhafaza kar bir sonuca sahiptir. Hemşire, hastanede
ta bi bir konumda yer aldığı ve piyasada çok az prestije sahip olduğu
için, hastane sistem inin yapısını sorgulama kta nispeten etkisizdir.
Hemşirel ik çoğu kez kadıniaşmış emeğe özgü gel eneksel zayıfl ığa
7. UZMAN MESLEKLER, BiLGi VE GÜÇ 1 79

sahiptir: düşük iş doyu m u n u n yetersiz kariyer ya pılarıyla sonuçlan­



masının d üşük bir mesleki bağ l ı l ık ü retti döngü.

Sonuç
Uzmaniaşma belirli tekelci ayrıcalıkl a r ve kazançları sürdü rmeye
yönelik bir mesleki strateji olara k görülebilir. Uygu n bir sosyolojik
meslekler yaklaşı m ı nın Weberci ve Marksist sosyolojik perspektifleri
elverişli bir biçimde bir a raya getirilebileceği öne sürülmüştür. Mes­
lekleri sınıfsal yapıyla ve ekonomiyle i l işki içinde ele a l m a m ız gerekse
de, mesleklerin ayrıntı l ı özell iklerin i sadece piyasayla i l işkilerini göz
önünde bulundura rak değerlendi rebiliriz. Belirli meslek gruplarının
uzman mesleki egemenl i klerinin temel inde açıkça mesleki güç kul­
lanmanın temel bir parçasını ol uşturan bir bilgi yapısına sahip ol ması
vardı r. Fakat, bu sistematik bilgi yapısı muğlaktır, zira hem rutinleş­
meye hem de yoru m l amaya işaret eder. Sistematik bilgi yapısının bir
grubun ayrıca l ı klarını zayıflatabileceği, zira ruti n bilginin işböl ümü
içinde küçük parçalara ayrılmasının vasıfsızlaşmanın temelini oluştu­
racağı öne sürü l m ü ştür. Tıp ve h u kuk rutinler ve sistematik prose­
dürlere tamamen tabi olmayan bir uzmanlık bilgileri topl u l uğudur.
Hem tıpta hem de h ukukta yoruma belirli bir yer vard ı r.
Ayrıca, bir meslek açısından, m üşterilerine açıkça u laşabil menin
ve bunu diğer gruplarla rekabet içinde sürdürmenin ne kadar önemli
olduğunu görm üştü k. Bu yüzden, tıbbi egemenliğin önemli bir işlevi,
komşu meslekleri sınıriayarak ve kendine tabi kılarak müşterilerine
daha kolay ulaşabi lmek ve bu i m kanları genişletmektir. Bir bilgi te­
meline sahip olmak ve hastalar ola ra k müşterilere ulaşmak işyerinde
hizmetin sunulma sürecinde, mesleki özerklik ve kontrol biçim inde
önemli ayrıcalıklar sağlar. Bu farkl ı boyutlar içinde, tıp mesleği son
yüz yıldır -sağlık h izmetlerinin sunu l masını d üzenleyerek ve kontrol
altına a la rak- sınıfsal yapı içindeki kon umunu ve mevcut mesleki
hiyerarşiyi sürdürme konusunda nispeten başarılı o l m uştur. Eczacılık,
dişçilik ve hemşirel ikten bazı örnekler bu koşu l lara bel irli ölçüde ışık
tutar. Meslekler sabit toplumsal varlıklar değil, aksine ya pılaşmış
mesleki strateji biçimleridir. Bu stratejilerin uygula nması mesleklerin
sınıfsal konu m ları, iş ve statü konum ları temelinde ele a l ına bil ir. Bu
üç alanda, uzman iaşma ve örgütlenme topl umsal kapan mayı ve
özerkliğin sürd ürülmesini ve son olara k -hasta veya müşterinin nis­
peten cahil ve tabi konumda bırakılmasıyla- yor u m için yeterli bir
alan sağlayan bilg ilerin geliştiril mesini gerektirir.
1 80 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

Mesleklere tarihsel bir perspektif içinde bakmak da aynı şekilde


öneml idir. Bir uzman mesleki faal iyet olarak tıp 1 9. yüzyı l ı n top lum­
sa l koşul larının -orta sı nıf m üşteril erin artması, mikrop teorisinin
ortaya çı kışı, tıbbi pratiği n doğasında (tıbbi müdahaleyi hasta için
öaha az teh l i keli kılan) devletin hukuki ve teknik değ işimlerdeki
desteğinin- bir ürünüdür. Tıbbi uzmaniaşmanın değerler sistemi
Britanya'da ve ABD'de yayg ın liberal bireyci a n layışlarla uyum l uyd u .
B u geç uzmaniaşma döneminden önce hekimler n ispeten d ü ş ü k b i r
sosyal statüye sah i pti, zira t ı p hasta için sadece sınırlı bir tedavi gü­
cüne sahipti (Rosen, 1 983; Starr, 1 982). Yeterli uzmaniaşmadan yok­
sun bir pratik olara k tıp kendi içinde d üzensiz bir böl ünme içermek­
teydi. 20. yüzyıl ı n ilk yarıs ı nda tıbbi egemenliğin gelişimi kentleşme,
sağlık sigortası uygulaması nın geliştirilmesi, tıptaki ilerlemeler ve
bil imsel tıp alanı olarak hasta nenin genişlemesiyle bağlantıl ıydı.
8. TIP BÜROKRASiLERi: HASTANE, KLiNIK VE MODERN TOPLUM 181

·�.
8
T1p Bürokrasileri:
Hastane, Klinik ve Modern Toplum
Hastane modern sağ l ı k hizryıetleri sistemleri içindeki merkezi önem­
de bir kurumdur, ancak aynı zamanda tıp mesleğ i n i n top l u msal
gücünün bir simgesid ir ve i htisaslaşmış tı bbi bilg inin kurumsallaş­
masını temsil eder. Bürokratik, merkezileşmiş hastane sistemi dok­
torla rı n eğitiminde önemli bir role sahiptir ve bir kurum olarak tıbbi
mesleklerin örgütlü gücünü kontrol eder; hastane sistemi sadece
ekonomik değil, aynı zamanda ideolojik ve kültürel çağdaş siyasal
çatışmalar alanıdır. Hastanelerin mevcudiyeti modern toplumların
yapısın ın, "özel l i kle a kraba l ı k yapıla rı n ı n ve çekirdek ailenin çerçevesi
olara k ev halkının yıpra n masının" önemli bir ifadesidir. Hastane bir­
çok açıdan Weber'in rasyo nelleşme analizini n ve Foucault'n un
panoptizm kavram ı n ı n merkezi bir örneğidir (Ciegg, 1 994). Hastane
modern toplumda a raçsal rasyonalitedeki i l erlemeni n (Hillier, 1 987)
ve 1 8. yüzyılda ailenin güç modeli olmakta n ç ı ktığı 'yönetim zihn iye­
ti'nin ortaya çıkışı n ı n somut bir örneğidir (Burchell et al., 1 99 1 ). Mes­
leki bir tıbbi güç alanı olarak hastane sanayi toplumunun en temel
sü reçlerinin (kentleşme, la ikleşme, uzman mesleki gücün egemenliği
ve hizmet sektörü n ü n gelişmesi vb.nin) bir örneğidir. Bu bölümde,
tıbbi egemenliğin günü müzdeki genişlemesinin hastanenin yakın
tarihiyle i l işkil i olduğunu ve tıbbi bilginin topl u m üzerindeki etkisi­
n i n hastaneler, üniversiteler ve tıp mesleği a rasındaki ittifakla bağ­
lantı l ı olduğunu öne sürüyorum ( L arson, 1 977). Özetle, g ün ümüzde
"tıbbi egemenl i k tıbbi bilg ide artışla el ele gitmiştir" (Mumford, 1 983:
363). Tıbbi bilgide ve meşrul u kta artışa, ayrıca, temel tıbbi teknoloji
ve uygulama ortamları olarak hastanelerin gelişmesi ve ihtisaslaşma­
sı eşlik etmiştir.
Ortaçağda ortaya çıkan hastane tamamen hayır fikriyle yakından
ilişkili -özell ikle yoksullara yönel ik- bir kurum ('hospitium')4 idi
(Horden, 1 988). Bu kurumlar ayrıca hacılar için bakı mevleri olarak
kullanıldı. Modern hastaneyi hacılar için bakımevleri olan ilk örnekle­
rinden ayıran bazı özellikler vardır. Modern hastanenin gelişimi, i l k

4 hospitium (lat.): arkadaşlık.


1 82 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

olarak, çağdaş topl u m larda hasta l ığ ı n yapısındaki temel değ işimle,


yani a kut hasta l ıkların egem enliğinden kroni k rahatsızl ıkların ege­
menliğine geçişle ilişkilidir. i kinci olarak, tıp teknoloj isinin etkisiyle
modern hastanenin ya pısı ve işlevleri değişti. Ü çüncü olara k, tıbbi
etkinl iğin i htisaslaşmasıyla ve hastane orta mında yeni uzman mes­
leklerin artmasıyla hastanedeki işlerin doğası farklı laştı. Bu yapısal ve
teknolojik değişim ler sonucunda hastane giderek daha fazla bir
atölyeler toplamını andırmaya başladı (Strauss et al., 1 985).
Hastane bürokratik bir atölyeler toplamını a nd ırd ı ğ ı için, b u ku­
rum hastane odasının yabancılaştıncı etkisi nin -sadece hastaların
iyileşme kapasitesi açısından değil, d uygusal sağ lıkları bakımından
da- zararlı etkilere sahip olduğun u öne süren çeşitli yaza rlar tarafın­
dan eleştirildi. Hastanelerdeki sağlık hizmetlerinin niteliğini kesin
ola rak ölçmek çoğu kez güç olsa da, hasta ların hastane orta mların­
daki tıbbi hizmetlerin formel ve bürokratik karakterinden farklı tür­
deki hoşnutsuzl ukları arasındaki bağlantıya dair birçok bulgu va rdır
(Cartwright, 1 983).
Bürokratik bir kurum olara k hastanenin sosyolojik eleştirisi sem­
bolik etkileşimcilerin çalışmalarından, örneğin hastaneyi bir total
kurum olarak betimleyen Goffman'ın kitabından ( 1 96 1 ) oldukça
etkilenm iştir. Çağdaş hastane eleştirisinin öneml i bir özelliği, "aşağı­
l ayıcı bir kurum olarak hastane" eleştirisi ile "pahalı ve etkisiz bir tıbbi
hizmetler sistemi olara k hastane" eleştirisi arasındaki yakı nlaşmad ı r.
Bu yüzden, hastane eleştirisi akıl hastalarının serbest bıra kıl ması ve
tırnarhane tartışmasıyla paralel olarak i lerler. Bu tartışmalar, en iyi­
sinden, tı bbi h izmetlerin merkezi yeri olarak hastaneye daha az vur­
g u n u n yapılmasına yol açsa da, hastane dinsel-olmayan kültürün
örnek bir kuru m u olara k kal ı r (Rieff, 1 96 1 ). Okul ve hapishanenin yanı
sıra, teknik tıp alanı olarak hastane de 'disiplin topl umu'nun bir par­
çasıdı r (O'Neill, 1 986). Tıp, bir ölçüde, sapmayı ta n ı mlaya n bir bilgi
sistemi olarak dini n yerini a l m ıştır ve böylece,

hastane, büyük ölçüde, insan davranışının yeniden yoru mladığı


örnek bir kuru m haline gelmektedir. Onayianmayan davranış ce­
zalandırılması gereken bir suçtan, bedeli ödenmesi gereken bir
mağduriyetten ya da sabır ve l ütuf gerektiren bir gü nahtan ziya­
de, giderek tedavi edilmesi gereken bir rahatsızlık anlamı kazan­
maktadır (Freidson, 1 970: 248).

Hastane tıbbi g ücün mesleki etkisinin temel bir parçası ve bu


yüzden tıbbi-sı nal kompleks içindeki temel unsurd u r.
8. TIP B0ROKRASILERi: HASTANE, KLiNIK VE MODERN TOPLUM 1 83

Hastaneler ve Bürokrasi Teorisi


Modern hastane emek yoğ u n bir tı bbt�tler sistemidir. Bu ku­
rumlarda istihdam edilen kişi sayısında ciddi bir artış yaşanmıştır.
1 946'da ABD'de her ka mu çal ışa n ı n ı n 67'de 1 'i hastanede istihdam
edilı:nekteyken bu oran 1 96 1 'de 37'de 1 'e çıkmıştır; emek-gücündeki
bu artış modern hastanenin sunduğu h izmetlerin gelişimi ve komp­
leksliğ ini yansıtmaktadır (Mumford, 1 983: 361 ). Ayrıca, hastanelerin
sayısında hızlı bir artış yaşan mıştır. ABD'de 1 873'te 1 78 hastane var­
ken, bu sayı 1 909'da 4359'a çıkm ıştır. Avustralya'da 1 861 - 1 947 yı lları
arasında hastanelerde yatak sayısı 1 00 kişiye 1 yataktan 1 000 kişiye 6
yatağa çıktı. 1 982'de 768 devlet hastanesi ve 341 özel hastane vardı
ve 1 000 kişiye d üşen yatak sayısı Tye çıktı (Sax, 1 984).
Britanya'da U l u sal Sağlık Hizmeti 1 946'da çoğu 1 861 'den önce
kuru lmuş olan eski ve çağı geçmiş hastaneleri devra ldı. Bununla
beraber, l l . Dü nya Savaş ı'ndan sonra Britanya'da hastanelerin mo­
dernleşmesi ve geliştirilmesi için büyük yatırımlar yapıldı. Tıp ortam­
ları olara k hastanelerin artan büyüklüğü ve kompleksliği bürokratik
profesyonel yönetim sistemlerinin genişlemesiyle bağl antı lıydı. Bü­
rokratik yönetimlerdeki bu gelişmenin bir göstergesi, Britanya'da
1 945'te formel bir g iriş sınavına ve hasta kayıt sistemine sahip hasta­
nelerde dona n ı m l ı bir uzma n hastane yöneticileri mesleğ i n i n geliş­
mesiyd i.
Tıbbi hizmetlerin bürokratikleşmesinin ardından hastanelerin
Weber'in ideal rasyonel bürokrasi tipine uyg u n d üşüp düşmedikleri
konusunda büyük bir tartışma yaşandı. Weber ( 1 978, vol. 2: 956)
bürokrasiyi şu boyutlar temelinde tan ı m lar. Bürokratik yapı formel
olarak tanımlanmış uzman görevlere sa hip çok sayıda birim içerir.
Bürokrasinin otorite ya pısı bu görevlerin istikrarlı ve sistem l i bir bi­
çimde yerine getiril mesini gerektifir. Mem urlar bu birim lere, yarışma
sınavla rıyla, genel kurallara göre yerleştiril ir ve bir ücret sistemine
tabilerdir. Hiyerarşik bir egemenlik çizg isinin temel i n i büro hiyerarşi­
si i l kesi ol uşturur. Görevlinin eşit, işin gereklerine göre ve tarafsız
o lara k davra n ması beklenir, böylece onun bürokrat üstlerinin meşru
ta limatlarını sorg ulaması engel lenir. Bu kam usal rasyonel davra nış
alanı memurun özel hayatından ta ma men bağı msızdır. Weber'e
göre, ayrıca, bürokratik ofisiere sahip modern yönetim sistemi mo­
dern devleti, para ekonomisini ve rekabetçi esaslı uzmanlaşmış eği­
timin temelini oluşturan bir genel eğitim sistemini gerektirir. Mo­
dern bürokrasi, ayrıca, bürokratik faal iyetler için istikrarl ı bir yasal
ortam sunacak bir rasyonel h ukuk sisteminin geliştiri lmesini gerekti-
1 84 TlBBi GOÇ V E TOPLUMSAL BiLGi

rir. Çoğ u kez yanlış biçimde, Weber'in bürokrasinin bil i nen hedeflere
u laşmanın en etkili aracı olduğunu düşündüğü varsayıl m ı ştır; onun
arg ü m anının temel parçası, aksine, bürokrasinin esasen etkin bir
yönetimden ziyade istikrarlı bir yönetim sağladığıdır. Bürokratik
organizasyon biçimi faal iyetlerin . istikra rlı ve güven ilir bir şekilde
tekbiçimi i olara k gerçekleştiril mesini sağl a r (Parkin, 1 982). B ü rokratik
prosedürler keyfi ka rarlara göre işlemez.
Bürokratik büyük kompleks hastaneler Weber'in ideal b ü rokrasi­
sine uygu n bazı özelli klere sahip olsalar da, çoğu sosyologa göre
modern hastane Weber'in ideal bürokrasinden bazı önemli fa rklılık­
lar sergiler. Hastane bürokratik ida ri bir yapıya sahip olsa da, doktor­
l a r büyü k bir mesleki gücü ellerinde tutar ve profesyonel idari sis­
temden bağı msız kararlar alırlar. Hastane, gerçekte, biri yönetimdeki
idareciler topluluğunun ve diğeri profesyonel bir doktorlar g rubu­
nun izlediği ikili bir otorite sistem i içerir (Goss, 1 963). Hasta nenin
otorite yap ısı, bir tıbbi egemenlik sistemi sayesinde "rasyonel bürok­
ratik sistem" ve "doktorun mesleki özerkliği" temelinde ayrışmıştır.
Tıp mesleği nispeten özerk kal ı r ve sınırlı sayıda tıbbi ol mayan dü­
zenlemeye tabidir; bu durumun nedeni, özel hekimin hastanenin bir
memuru değil, bazı konularda hastanedeki mevcut imkanları kul la­
nan bir ziyaretçi o l masıdır. Ayrıca, hekimler hastane orta m ı d ışında
büyü k bir sosyal statüye sahiptir ve onların uzma n l ıkları bürokratik
yönetime ters d üşer (Georgopolous and Mann, 1 972). 1 974'te ingiliz
sisteminin yeniden organizasyonundan önce U l usal Sağlık Siste­
mi'nin (NHS) hiç de rasyonel bir b ü rokrasi olmadığı (Hillier, 1 987:
2 1 3), çünkü geleneksel yönetim biçim ine büyük yer bırakılan bir
siyasal uzlaşmanın ürünü olduğu (Honigsbaum, 1 989) öne sürülür.
Bu ikili otorite sistemi, görüld üğü gibi, hemşirelik gibi meslekler
üzerinde problemli bir etkiye sahiptir, zira hemşirelik hem bürokratik
hem de mesleki düzenlemelere tabidir. Gerçekte, hastaneleri genel­
l i kle -üst düzey idarecilerin hastane yöneticileri a racıl ı ğ ıyla empoze
etmeye çalıştıkları genel idari yapının a ks ine- farklı mesleki prestij ve
otorite odakları içeren yapılar olarak görebiliriz. Hastane sistem i
içindeki farklı meslek gru pları arasındaki rekabet açısından bakıldı­
ğ ı nda, bazı sosyologlara göre hastane uzman sağl ı k çalışanları, ida­
reciler ve hastaların her g ünkü görevler ve etkinlikler döngüsünü
sürd ü rmek için uzlaşma sağ lamak zorunda oldukları bir 'm üzakere
edi len düzen' olara k al ınması gerekir (Strauss et al., 1 963).
Weber'in ideal bürokrasisin i n hastanelerin analizi için uygu n bir
çerçeve oluşturduğu iddiasını, hastanelerin -diğer total kurumlar
gibi- genellikle i nformel bir otorite yapısıyla ve bilhassa hastaların
8. TIP BÜROKRASiLERi: !iASTANE, KLiNiK VE MODERN TOPLUM 1 85

yaşantısıyla i l işkili -resmi idari sisteme ve ideolojiye uymayan- bir


informel kültür geliştird i klerini söyleyerek eleştirebiliriz. Blau'ya göre
( 1 963, 1 974), toplumsal organizasyon! g enelde formel otorite,
pratik ve kültür örüntüleri kadar i n� mel örüntüler tarafından da
yapı land ı rı l ır. Bir organizasyonun for el kural lar sistemi kendi içinde
her sorunu çözemez ve bu yüzden, uzun bir etkileşim döneminde bir
bütün olarak organizasyonun s ü rekliliği açısından işlevsel informel
sistemlerin ortaya çıkmasını bekleyebi l iriz. Sosyolojik ceza kurumları
araştırması, bu ıslah birimleri ti pik olarak düzenin sürekl iliği açısın­
dan temel önemde olsa da, cezaevi içinde saf otorite biçimini büyük
ölçüde aşındırabilen bir informel bir yapının gel iştiğini göstermiştir
(Skyes, 1 956).
Goffman ( 1 96 1 ) bu informel to plumsal ya pılar yaklaşımını total
kurumlar araştırmasında parlak ve başarılı bir biçimde geliştirdi;
Goffman bu empirik araştırmayla total kurumlar içindeki hastaların,
tipik olarak yabancı ve ya bancılaştıncı bir ortamda varlıklarını sürdü­
rebilme stratejisi olarak işleyen bir informel kültür geliştirdiklerine
dikkat çeker. Diğer akıl hastanesi araştırmaları (Stanton a nd
Schwartz, 1 96 1 ) hasta ların tipik olara k kendi huzur d uygularına ve
kurumun istikrarı na katkıda bul unan informel g ruplar gelişti rdiklerin i
gösterdi. Bürokratik aygıtın b i r parçası ol mayan bu informel sistem­
ler hasta ların tedavi sürecinde açıkça önemlidir. Son ola rak, büyük
hastaneler Goffman'ın sahne a rkası olarak adland ı rdığı şeye, yani
fazla görünür ol mayan ve resmi bürokratik yapının gerekti rdiği kont­
rol çizgisine ters d üşen normlar ve adetler tarafından organize edi­
len farkl ı faa l iyet ala nlarına sahip olacaklardır. Örneğin, hastanelerin
mutfakları hastane normlarının tama men uygun veya etkin ol maya­
bileceği sahne arkası n ı oluşturur (Paterson, 1 98 1 ). Bu sahne a rkaları
daha düşük statül ü personelin 'kirli işler'i gerçekleştirdikleri yerlerdir.
Sonuç olarak, Weber'in bürokratik modelinin modern hastane
araştırması için bir perspektif veya çerçeve olarak tama men uygun
düşmeyebileceği farklı durumlar vardır. Araştırmalar, bu kuru mlarda
uzman mesleki gücün -tek bir egemenl i k çizgisinin işlemediği­
birçok otorite sistemine ve ayrışmalara sahip olduğunu göstermiştir.
Sonuçta, hastaneler meslekler a rası çatışma sahneleridir ve d üzg ün
işleyen makinelerden ziyade müzakere edilen düzenleri andırırlar.
Yard ı mcı sağlık hizmetleri meslekleri ve uzman meslekler, özellikle,
kompleks ve stresl i görevleri yerine getirmelerini sağlayan karşılıklı
örtüşen otorite çizg ilerine ta bilerdir. Weberci sosyolojik modele bu
eleştiriler tamamen isabetli olsa da, Weberci bürokrasi analizinin,
bürokratik hastanenin ortaya çıkışını tarihsel olarak analiz etmek için
1 86 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

güçlü bir perspektif sunan bir başka türü daha vardır. Modern hasta­
ne tıbbi pratiklerin rasyonelleşmesini, tıbbi bilgin in uzma niaşmasını
ve sağ l ı k hizmetleri sistemlerinin ihtisaslaşmış birim lere ayrıl masını
sağlayan bir topl umsal araç ola rak kavra m laştı rılab ilir. Tıbbın rasyo­
nelleşmesini açıklamak için Batı l ı topl u m ların gelişiminde hastane­
nin ta rihini Weber'in ka rşılaştırma lı modernleşme sosyolojisi bağ la­
m ında ele a l ma m ız gerekir (Col lins, 1 986).

Tarihte Hastane
Hastanenin kökenieri nde dinsel kültür ve ihtiyaçlar vardır; örneğin,
ilk hastanelerin büyük bir böl ümü hacıların kutsal meka nları ziyaret­
lerinde dinlenmeleri ve korun maları için oluşturu l m uş yerlerdi. Mo­
dern hastanenin ortaya çıkması ve gelişmesi kentsel sanayi kapita­
lizminin etkisi a ltında dinsel kültürlerin laikleşmesinin önemli bir
örneğidir. Hastanelerin ta rihi üç a na döneme ayrı labilir. 335- 1 550
yıl ları a rasında Avrupa l ı topl u m ların erken dönem ta rihindeki çoğu
hasta nenin temelini dinsel kuru l uşlar ol uşturdu. Bu dinsel kurul uşlar
dönemi, Kral Konstantin'in pagan tapınakları kapatma ve Hıristiyan
hastaneler inşa etme kararıyla başlar ve 1 6. yüzyılda 'manastır hasta­
neler'in kapatıl masıyla sona erer. Hasta nenin i kinci gelişme dönemi
hayır hastanelerinin gelişiminin hakimiyeti altındadır. ilk hayır hasta­
nesi Londra'da 1 7 1 9'da kuru l m u ş ve 1 9 1 3 U l usal Sağl ı k Sigortası
Yasası'yla kapat ı l m ıştır. Son olarak, modern bürokratik hastanenin
temel genişleme dönemi 1 9 1 3-1 948 yılları a rasında Britanya'da Ulu­
sal Sağl ı k Yasası'n ı n uygulamaya geçtiği zamana karşıl ı k gelir.
Hastane sözcüğü -'hospites' veya ziyaretçiler kavram ıyla i l işkili­
Latince 'hospita l is' sözcüğünden gel ir. Hastaneyle ilişkili d iğer teri m­
ler hospice (öl ümcül hastaların yattıkları bakı mevi) ve spital (cüzam­
lılar hastanesi) kavramlarıdır. Terimin i l k anlamı konukseverlik kav­
ra mı nda sürdürül ür. Bu nedenle, i l k hastaneler hac s ı rasında kendini
hasta hisseden insanlar için sığınaklar, ya ni konaklama yerleriydi.
Hastaneler, Britanya'da, ingiltere kanal ıyla giden hacıların sıklığında
artışların yaşandığı Normandiya istilası'ndan sonra büyük bir h ızla
gelişti. Bu ilk hastaneler uzmanlaşmış olmaktan tamamen uzaktı ve
hastalar, yaşlılar, yoksullar ve güçsüzlere açık evler olarak işlediler. Bu
dönemde birçok farkl ı kurum yoksullar ve hastalara hizmetler sundu.
Hacılar için hasta nelerin ya nı sıra, yoksu llar evi, Bede Evleri* veya

' Bede evleri adını Mary St. Bede'den almakta d ı r. O i n g i ltere'de i l g i l i cemaa-
8. TIP BÜROKRASiLERi: HASTANE, KLINIK VE MODERN TOPLUM 1 87

Maisons Dieu gibi kurumlar vardı. Çoğu manastırın g i rişinde öl ümcül


gezgi n hastalar için bir bakım yeri (hospitium) ayarlan mıştı. Hastalar­
la ilgili hizmetlerde yoğu nlaşma eğilimi gösteren bu kurumlar
spital ler (cüzam evleri) veya spittle houses (salya evleri) olarak ad­
landırıldı. Britanya'da 1 066- 1 5 50 yılları arasında bu tür yaklaşık 700
cüza m lılar hastanesi kuruldu; b u nların çoğu sınırlrsayıad' hastanın
beslenmesini sağlayan çok küçük kuru mlardı.
i l k hastane ihtisaslaşma biçimi, ilk böl ümde görd üğü müz gibi,
cüzaml ılara h izmet sunan spita l i n gelişi m iydi. Bu spital ler cüzam
evleri olarak bilinmekteydi. 1 078'de Rochester'de bir cüzam-evi
(leprosa rium) kuruldu ve Başpiskopos Lanfranc 1 084'te Canterbury
yakınlarında Harbledown'da 1 00 hastanın bakı m ı n ı sağlayacak bir
cüzam hastanesi inşa ettirdi. Bu cüzam evleri 1 2. ve 1 3. yüzyıllarda
hızla arttı. Cüzam büyük bir hızla artarken, çoğu eski yoksul l a r evi
cüza m l ıların kullanımına tahsis edi ldi. Cüza m lıları kontrol altına alan
yasaların sayısı nda artış vardı ve bu d üzenlemeler cüzamlı ların şehir
kapılarından g irişlerini engelleyecek önlemler içermekteydi. Şiddetli
kıtlıktan sonra cüza m 1 3 1 5'te azal maya başladı, ancak önemli bir
hasta l ı k olarak cüza m ı n gerçek sonu veba salgınına tesadüf etti
( 1 346- 1 350). 1 348'den sonra yeni bir cüzam yasası çıkartı l madı.
Bir başka ihtisaslaşma biçimi delilerin barındırılmasıyla il işkiliydi.
Londra'da 1 247'de St. Mary Bethlehem akıl hastanesi kuruldu ve akıl
hastaları n ı n barındırıl masıyla ü n kazandı. Kraliyet Komisyonunun
Bethlehem'in altı erkek akıl hastası için barınacak yer sağladığını
belirten 1 403 tarihli bir notu vardır ve 1 453'te bir başka referansta
Bethlehem'in (veya diğer adıyla Bedlam'ın) (AI Ideridge, 1 985) 'a kı l la­
rını yitirmiş' çok sayıda erkeğe sığınak sağladığı bel irtilmektedir. 1 7.
yüzyılda Bedlam 'akl ı n ı yitirm iş' kırk kişiye yer sağladı. Bu hastane akıl
hasta ları için kullanıla n ortak bir terimin, Bedlamlılar kavramının
kaynağıydı. Bedlam 1 6. yüzyı l ın ortalarında özellikle akıl hastalarına
ayrı lan Londra Kraliyet Şehir Hastanesi olara k yeniden organize edil­
di. Hastane'ye i l işkin 1 633'te yapılan bir araştırma bu hastanede
yatanların Londra bölgesinden yoksullar, mu htaçlar ve serserilerden
ol uştuğ unu gösterd i. 1 675'te, hastane daha seçici ve ihtisaslaşmış bir
temelde yatırılan 1 00 hastaya sığınak sağlayacak donan ımda yeni­
den inşa edildi. Bu hastane 1 8. yüzyılda bu kez "tedavisi i m kansız
del iler" olarak etiketlenen 300'ün üzerinde hastaya sığınak sağlaya­
cak biçimde genişleti ldi. 1 724'te Norwich'te, 1 767'de New Castle'da

tin öncü bir üyesi Batı Avustralya'da bir okulun i n şa edildiği zor yıllarda
ra hibeleri s ü rekli teşvi k eden büyük bir egitimcidir.
1 88 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

ve 1 777'de York'ta akıl hasta ları için başka sığınaklar açıldı. 1 845'te,
Del ilik Yasaları idari bölgelere ve (Parlamento'ya milletvekili gönde­
ren) şehirl ere akıl hastaları için tıma rhaneler inşa etme zoru n l u l uğu­
nu getirdi (Donnel ly, 1 983).
Bir başka hastane ihtisaslaşma biçimi hamile kadınlar için yataklı
hastanelerin açılmas ıydı. Kökleri 1 4 1 4'e kadar uzanan bir yasa kadın­
ların yata rak tedavi görmelerini u yg u n bi r hayırseverli k biçimi olarak
ka bul etmekteyd i. Londra'da i ki büyük Ortaçağ hastanesi (St. Mary
without-Bishopgate ve Aziz Bartholomew hastaneleri) doğ u m dok­
torları getirdi ve anneleri doğ u m sırasınd a ölen çocuklar için hayır­
severlerin desteğini sağladı. 1 9. yüzyı lda ça l ışmadan sonra bir d in­
lenme döneminin gerekli olduğu fikri uzman erkek doktorlardan
özel bakım hizmeti alan orta sınıf kadınlara özgü bir düşünce haline
geldi.
Ancak, hastanelerin cüzam, delilik ve gebelik konusunda ihtisas­
laştıklarına dair belirli kanıtla r olsa bile, bu kurumsal gelişmeler kap­
samlı değ i ldi veya sistematik bilgilere daya n m ıyord u . Genelde, mo­
dern çağdan önceki hastaneler ihtisaslaşm ış bir temelde tedavi edi­
lemeyen birçok farklı hastalığa yakalanan kişilerin son istirahat yerle­
riydi. Amaç, hastaların tedavisinden ziyade bakı mını sağlamaktı ve
uzmanlaşmış bir meslek ola rak hemşirelik fazla gelişmemişti. Açıkça
hastanede bakım için hiçbir devlet desteği olma ması yüzünden, bu
Ortaçağ kurum ları büyük ölçüde himayeye ve H ı ristiyan Kilisenin
desteğine bağ lıyd ı . Hastaneler, ayrıca, panayı rlar gibi yılda bir kez
d üzenlenen meka n izmalarla veya giriş ücreti a larak para topladılar.
Bazı örneklerde hastaneler yerel halktan para veya vergi toplama
hakkına sahipti. Bu di nsel kurumların çoğu hi mayeciliğin istismarıyla
yıpranan Reformasyon döneminde yıkıldı. ingiltere'de, bu hastanele­
rin çoğu 1 536-1 547 yılları a rasında monarşinin büyük bir ek vergi
geliri toplama m ücadelesinin sonucunda ortadan kalktı. 1 7. yüzyılda
bir ölçüde farkl ı nedenlerle ve farkl ı bir insanlar kategorisi için hayır
hastaneleri kuruldu. Bu hastaneler, örneğin Locke'un insan Zihni
Üzerine Bir Deneme de ( 1 690) oluşturduğu ve Bentham'ın ( 1 748-
'

1 832) gel iştird iği faydacı felsefi i l keler üzerine kuruldu. Bu hayır ku­
rumlarının ana kaynağı, sosyal reformları n yapılması için uğraşan
öneml i bir dinsel girişimden ziyade, orta sınıf hayırseverlerdi. Yeni
hastaneler zengin tüccarlar ve kapitalistlerin değil, daha ziyade yen i
bir rantiyeler sınıfın ın h imayesi altındayd ı. Onlar genelde Kil ise, dev­
let veya vergi m ü kellefleri tarafından desteklenmediler, aksine ba­
ğ ımsızlıklarını b i reylerin bağışlarıyla sürdü rd üler ve çoğu kez ücretsiz
tıbbi hizmetler sundular. 1 7 1 9'da yapılan bir a raştırma i ngiltere'de
8. TIP BÜROKRASiLERi: HASTANE, KLINiK VE MODERN TOPLUM 1 89

23 bölgede hastanede yataklı tedavi uygula ması olmadığını göster­


di, ancak 1 798'de neredeyse her bölge ve büyük kasaba karakteristik
olara k belirli bir hayı rseverin himayesinde bi sa ğ l ı k ocağı kazandı.
Örneğin, 1 7 1 9'da Westm inster hastanesi bi ondra l ı tüccarlar g rubu
tarafından kuruldu. Bu hasta nenin heme . a rdı ndan Guy Hastanesi
( 1 725), Londra Sağlık Ocağı ( 1 734), Middlesex H astanesi (1 746) ve
Bath Hastanesi ( 1 737) kuruldu. 1 743- 1 787 yılları arasında i ngi ltere'de
farkl ı bölgelerde 20 büyük hastane kuruldu.
Bu hastaneler esasen evsizler, hastalar, öksüzler, işsiz serseriler
için bir sığınak sağlamaya ça l ışıyorlardı. Bu hastanelerin çoğu hava­
sız, soğu k, pis ve aşırı kalaba lıktı. Özetle, bu kurumlarda hastal ı k ve
ölümlülük oranları özel likle gençler ve çocuklarda oldukça yüksekti.
Örneğin, Londra Fo undling Hastanesi kurulduktan sonraki ilk birkaç
yılda sadece 4.SOO'ü yatakta tedavi gören yaklaşık 1 5.000 çocuğa
sağlık hizmeti verildi. Dolayısıyla, bu hayır hastaneleri orta sınıftan
insanların bakım al maya veya dinlenmeye çalıştıkları yerler değil,
büyük ölçüde maddi gücü yetersiz olanlara hizmet veren çok pis ve
ucuz mekanla rdı.
Hastanelerin ihtisaslaşması bazı bel irli rahatsızl ı klar temelinde
uzmaniaşmaya başlad ı kları 1 9. yüzyıl tıbbının önemli bir parçası
olara k başlamıştır. Örneği n Moorfıeld Göz Hastanesi 1 805'te açıldı;
Kraliyet Göğ üs Hastalıkları Hastanesi 1 8 1 4'te çalışmaya başladı; Kra­
liyet Kulak Hastanesi 1 8 1 6'da ve St. Mark Kanser Hastanesi 1 835'te
kuruldu. Bunları 1 848'de Victoria Park Göğüs Hastal ıkları Hastanesi,
1 850'de Londra Çiçek Hastalığı Hastanesi ve 1 863'te Boğaz Hastalık­
ları Hastanesi izledi.
Hayır hastanelerinin mikta rında önemli bir artış görülse de, bu
kurumların h ızlı kentleşme ve yoğun nüfus a rtışı yaşayan bir toplu­
mun ihtiyaçlarını ka rşılayamadıkları açıktır. Ayrıca, onlar 1 9. yüzyıl
ortasında çok sayıda evsiz ve işsiz yoksulla baş edemediler. Ayrıca,
gönüllü hastane sistemi büyük kitlesel savaş koşulla rında hizmet
sunabilecek yeterl i l i kte değ ildi. Kırım ( 1 854- 1 856), Boer ( 1 899- 1 902)
ve 1. Dünya savaşlarının ( 1 9 1 4- 1 9 1 8) ardından tıbbi hizmetler, eğitim
ve bilgide bir devrim yaşandı. Kitlesel savaş Britanya'daki erkek n üfu­
sun tüberküloz, görme bozukluğu, sol u n u m rahatsızlıkları, şeker ve
akıl hasta l ı ğ ı gibi birçok farklı tah rip edici hastalıktan m uzdarip ol­
duğunu gösterdi . Ayrıca, bu savaşlar modern orduların tıbbi dona­
nımlarının azgelişmiş ve tamamen etkisiz olduğunu gösterdi. Örne­
ğin, Kırım Savaşı'nda daha fazla erkek, savaş alanından ziyade yeter­
siz bakım nedeniyle öldü. Bu askeri felaketierin toplumsal sonucu,
orduda hemşi relik ve tıbbi hizmetler kon usunda bir reform dönemi,
1 90 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLG i

bir u l usal sigorta sistemi hareketi ve daha sistematik bir ulusal sağl ı k
hizmetleri biçiminin gelişmesidir.
Do kt'o rların eğitim i ve b i r a raştırma ve geliştirme merkezi (klinik)
olarak modern hastane sisteminin geliş i m i Fransız Devrimi'nin h as­
tane sistemini dönüştürmesine çok şey borçludur. Klinik olarak has­
taneni n ortaya çıkışı Fouca ult'nun etki li a raştırmasının ( 1 973) konu­
sunu oluşturur. Foucault 1 7. yüzyıldan beri 'ön-klinikler'in mevcudi­
yeti ni (örneğ in, 1 658'de Leyden'de Boerhaave tarafından kurulan
kliniğin varl ığını) kabul eder, ancak ona göre, tıp eğiti m inin a rdında
yeni bir emp irizmin, yan i tıbbi tetkikin o rtaya çıkmasının a rdından
Dilenc ilik Komisyonu tarafından gerçekleştirilen reformlar vardır.
Ortaçağ'da hastaneler esasen yoksul l a r ve yoksunlar için sığınma
yerleriydi; onların kökenierinde feodal bir sistemin ürünü olan hayır
sistem leri vard ı. Devrimci komiteler çürümekte olan bir toplumun
yıpranm ış simgeleri oldukla rını düşündükleri hastanelerin ortadan
kaldırı l masını önerdiler (Forrest. 1 98 1 ). Devrim hasta bakı mının 'do­
ğal' yeri olarak a ileyi görmekteydi. Aile hem koruma hem de (bir
'ahlaki rejim' olarak tıbbi rejimin tam a mlayıcısı olan) duygusal açı­
dan koruyucu bir ortam sunmaktaydı (Donzelot, 1 979). Bununla
beraber, farkl ı siyasal ve ekonomik nedenlerle, asıl hastane reformu
ve hasta neleri ortadan kaldırma planı başarısız oldu, ancak bu dev­
rimci idea l i n başarısızl ığından modern klinik doğdu.
Yeni sistem doktorlara daha iyi bir eğitim sundu ve hem pratik
hem teorik bir sınav düzen leyerek şarlatan doktorların mesleğe gir­
mesini engel l edi. Bu reformlar, ayrıca, yoksullara temel ba kım sağla­
yacak yeni bir sağ l ı k görevl ileri kategorisi yarattı. Daha öneml isi,
hastane hastayı bir tı bbi eğitim nesnesine dönüştürd ü. Hastalar
hastalığın cisimleşmiş örnekleri olara k kullanılmaya başladı. Tipik
olarak yoksul lardan ol uşan hastalar aynı za manda bilimsel uygula­
malarda kullanıldı. Foucault'nun ifade ettiğ i gi bi, klinik tetkikle hasta
bir teşhir nesnesi haline geldi. Tüm Avrupa'da hastane sistem inin
reformu 1 9. yüzyıl tıbbının önemli bir parçasıydı ve modern tıp bili­
minin gelişi m i n in temel i n i ol uştu rmaktayd ı. Hastanenin artan önemi
aşağıdaki fa ktörlere bağl ıydı. ilk olarak, başarılı bir uzmaniaşmanın
son ucunda toplumda tıp mesleğinin statüsü ve prestiji arttı. Ayrıca,
hemşirelerin eğ itiminde önemli bir gelişme söz konusuydu ve bu
yüzden, dona n ı m l ı ve hastane h izmetlerinde çalışmaya hazır bir
meslek grubu vardı. i kinci olarak, hastanelerde hijyen ve sağl ık koşul­
ları nda gelişmeler vardı ve böylece, modern çağ öncesi hastaneyi
karakterize eden yüksek hasta lık oranları düşmüştü. Üçüncü olarak,
modern hastanelerin gelişmesi gelirin yeniden dağ ı l ı m ı, orta sınıf
8. TIP BÜROKRASiLERi: HASTANE, KLiNIK VE MODERN TOPLUM 191

müşteri lerin (clientele) ortaya çıkışı ve psikosomatik tıbbın ortaya


çıkışıyla h ızlandı. Orta sınıflar a rtık tedavi a raştırmaları için hastaneye
yatmaya hazı rlardı (Lars n, 1 977; Lewis and Maude, 1 952). Genel
hastanelerde zengin ve or sınıfla r için, onları halk kitlesinden ayıra­
cak tek yatakl ı odalar ol uştur . Ayrıca, hastalık sigortası sistemle­
rinin genişlemesiyle orta sın ıfl a rın faydalandığı hastane hizmetlerin­
de gelişmeler ve ilerlemeler sağlandı. Son olarak, antibiyoti klerin
geliştiril mesi ve kullanılması hastanede enfeksiyo nun daha az yaygın
olması anlamına gel mekteydi; orta sınıflardan hastaların tedavi ücre­
ti ödemesi tıbbi ihtisaslaşmanın temelini ol uşturdu ve cerrahinin
tıbbi egemenliğini a rtırdı.

Hastane Reformu, Gelişiminin Smırlandınlması ve


Rasyonelleşme
1 960'1arda sanayi toplumlarının büyük çoğ u n l uğunda kapsam l ı bir
hastane reformu ve yeniden inşa dönemi yaşandı. 1 970'1erde bu h ızlı
gelişme döneminin sonuna gelindi ve çağdaş dönem kapsa m l ı bir
gelişmeden ziyade hastanelerin gelişiminin sını rlandırıl ması döne­
miyd i. Bu yaklaşım değişikliğinin açık bir nedeni hastanelerin hızla
a rtan maliyetiydi. Bu tıbbi mal iyet a rtışının bir boyutu, kronik rahat­
sızl ıkların ağırlık kazan masıyla hastalığın karakterinin (nüfusun yaş­
lanmasıyla il işki içinde) dönüşmesiydi. Fakat, bu maliyet artışının
daha temel bir boyutu vard ır -sağ lık ve hastalığın köklü ve kesin
çözümünün olmaması. Kurumsallaşmış tıbbın tedavi ettiği rahatsız­
l ıklar bir buzdağının görünen -ve bilinen hiçbir kesin çizgiye sahip
ol mayan- yan ı n ı oluşturur. Bu yüzden, tıbbi harcamalar sağlıkla ilgili
beklentilere ve sağl ık kriterlerine bağlı olara k büyük bir esneklik
sergi ler.
Britanya örneğini a l ı rsak, 1 948 Sağlık Yasası'nın arkasındaki temel
kabul, savaşın yarattığı yıkımdan sonra sağ lığına yeniden kavuşması
gereken hasta sayısı artmasına rağmen, bunlara ayrılabilecek fon la­
rın sınırlı olduğuydu. Pratikte, rahatsızlı klar mali açıdan bir d ipsiz
kuyuya dön üşm üştü. 1 942'de Britanya'da u l usal sağlık h izmetlerinin
tahmini yıllık maliyeti 1 70 milyon sterlindi, ancak reel harcamalar
1 949'da 305.2 m ilyon sterline, 1 950'de 336.5 mi lyon sterline çıktı. Diş
harca ma ları nda miktar 1 942'de bir u l usal diş sağlığı sistemi için tah­
mini l O m ilyon sterlinken, 1 949'da reel harca malar 46.4 m ilyon ster­
line yükseldi. Britanya' da, sosyal hizmetler harcamaları 1 9 1 3'te gayri­
safi m i l l i hasılanın yüzde o/o 4.7'sini ol uştururken, 1 968'de o/o 26'ya
1 92 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

yükseldi. U l usal Sağ l ı k Hizmetleri ( N H S) ha rcamaları 1 948'de sosyal


hizmet harcamalarının yüzde % 1 3'ünü oluşturu rken, 1 958'de o/o
2 1 .6'ya çıktı (Brown, 1 972). U l usal Sağ l ı k H izmetleri'n in i l k yıl ında
U l usal Sağ lık Sigorta Sistemi altında 200.000.000'dan fazla reçete
yazıldı; 1 970'1erin başında bu m iktar yıllık 300.000.000 reçeteye u laştı
(Watkin, 1 978). U lusal Sağlık H izmetleri tarafından 1 953'te yaklaşık
6.000.000 çift takma diş ödemesi yapıldı. Bununla beraber, Britan­
ya'da, U l usal Sağlık H izmetleri yetkil i lerinin tahminlerinin aksine, tıp
hizmetlerinin genişlemesi hasta l ı kl a r ve rahatsızlıkların ortadan
kal kması n ı sağlamad ı; ll. Dü nya Savaşı sonrası sağlık sistemi tıbbi
etkinliklerin kapsamını sadece kronik ve dejeneratif rahatsızl ıklar
nedeniyle genişletmek zorunda kaldı.
Sağlık ekonomisinde bir problem, doğası gereği emek-yoğun bir
endüstri ol masıdır. Bu iddia Ulusal Sağl ı k Hizmetleri'yle i lişki l i istih­
dam rakamları tarafından açıkça desteklenmektedir. U l usal Sağ l ı k
Hizmetleri'nde 1 949'da ya klaşık 500.000 kişi çal ışı rken, bu rakam
1 973'te yaklaşık olarak 1 .000.000 kişiye çıktı, bu m i kta r çalışan nüfu­
sun 30'da birini oluşturmaktadır. Hastane doktorları ve hemşireleri­
nin m iktarı 1 949-1 973 döneminde iki katına çıktı; hastanelerin idare­
ci ve mem ur kadroları da belirgin bir artış sergiledi. Hem uzman
heki mlerin hem de yardımcı sağ l ı k görevlilerinin sayısındaki bu artış
hastane h izmetlerindeki mal iyet artışlarını bir ölçüde açıklamaktadır.
Hastane harcamaları sadece sermaye harcamaları yüzünden de­
ğil, 1 970'lerde Britanya'daki yüksek enflasyon oranları ve ekonomi­
deki keskin d üşüş nedeniyle de a rttı. i ngiliz hükümetleri bu m a l i
sorunlar karşısında 1 973'ten itibaren U lusal Sağl ı k Hizmetleri'ne
mutlak ve n ispi harcamaları azalttılar, bu yönetim felsefesi küçük
kırsal hastaneleri benimsedi ve hastane hizmetleri nin giderek özel­
leşmesini kolaylaştırdJ (Wigdery, 1 979). Britanya'da özel tıp hizmetle­
rinin artışı esasen Muhafazakar hükü metler, ida reci sın ıfın pol itikaları
ve Harold Wilson'un işçi Partisi h ükümetinin uygulamalarına kadar
uzanan serbest-piyasa ilkeleriyle bağ lantılıydı. Örneğin, 1 975 Kaynak
Tahsis Kuru l u (RAWP), işçi Partisi hükü meti yöneti mi altı nda, sağ l ı k
hizmetlerinin kendi ta lebini yarattığ ı n ı v e bu yüzden sağl ı k hizmetle­
ri harca maları üzerinde hiçbir sın ırlama olmayacağ ı n ı iddia etti.
1 970'lerin sonla rında, i ngiliz hükümeti daha ziyade koruyucu hekim­
lik ve halk sağ l ı ğ ı nı vurgulayan hareketlere daha olumlu bakmaya
başladı (Doyal, 1 979). Enflasyonla ilgili problemler, emek maliyetleri
ve etkililiği problemi 1 970'ler ve 1 980'1erde diğer Batıl ı sanayi top­
l u mlarında da aynı g üçte hissedildi (Rodwin, 1 984). ABD'de a rtan
yataklı tedavi mal iyetleri ciddi bir problem ol uşturmaktaydı. ABD'de
8. TIP BÜROKRASiLERI: HASTANE, KLINIK VE MODERN TOPLUM 1 93

sağlık hizmetleri nin maliyetlerinde artış kişisel sağ l ık harca malarında


artmasına, üçüncü şahıs mali sorumluluk sigortasının ve yaşianan
nüfusun sosyal sigorta kapsamının genişlemesine yol açtı. Niteki m,

1 9SO'de sağl ı k harcamaları yı l l ı k 20 bi doların a ltındaydı, ancak bu
miktar 1 970'1erin sonunda yaklaşık 200 6ı-n-eıo ıara çıktı ve yaklaşık
olara k gayrisafi m i l l i hasılanın o/o 1 O'u düzeyindeydi. Bu maliyet artı­
şının bir başka nedeni doktorların maaşları nın ve vizite ücretl erinin
artmasıydı (Mumford, 1 983). Knowles (1 973) 1 925'te Boston Massa­
chusetts Genel Hastanesi'nde hastanede bir gün yatmanın maliyeti
yaklaşık 3 dolar olara k hesaplandı; 1 977'de bu miktar orta lama 230
dolara yükseldi. Ayrıca, öneml i bir değişim yaşa ndı: 1 920'de Amerika
nüfusunun sadece o/o 1 O' u sağlık sigortasına sa hipken, 1 970'lerde o/o
90'ı bir şekilde koruyucu hekimlik kapsa mına a l ı n m ıştı. ABD'de akıl
hastal ıkla rın ın maliyeti aynı ölçüde yüksekti. 1 977'de Medicaid'in"
akıl sağlığı h izmetlerine ödediği miktarın 4 m ilyar dolar üzerinde
olduğu hesaplandı.
Bu yüzden, gelişmiş sanayi topl u mlarında mevcut sağlık ve has­
tane hizmetleri sistemleriyle i l işkil i ekonomik problemlerde artış
vardır. Ka musal sağlık hizmetleri masrafl ı, sonuçsuz ve verimsiz ol­
makla eleştirilmektedir. Sonuç olarak, bazı topl umlarda sağ l ı k sektö­
rünün özelleşmesine yönelik baskın bir eğ ilim ve özel sigorta sistem­
lerine bağ ı ml ı l ı kta artış söz konusud ur. Özel leşmeye bu vurg u Bri­
tanya gibi toplumlarda monetarist pol itikalar lehine sosyal
Keynesyenciliğin reddedilmesiyle bağlantı l ıdır. Özelleştirme politika­
sı dünyadaki ekonomik d u rgunluk sonucunda önemli ekonomik
problemler yaşayan toplumlarda cazip hale geldi.
Hastane hizmetlerinin monetarist bir eleştirisi yapılsa da, ayrıca
1 960'1ar ve 1 970'1erde büyük ölçekli bürokratik hastanelere, hastalar
a rasında yaygın ya bancılaşma yarattıkları düşüncesiyle sosyolojik
eleştiriler yapılmıştır. Garfınkel'in ( 1 956) perspektifi nden, bu anonim
işyerlerine her g irişi bizi bir d izi ka musal ritüelle sivil kimliğimizden
giderek uzaklaştıran bir aşağılama süreci olarak görebiliriz. Tedavinin
standartlaşması, bürokratik veri m l iliği artırsa da, iyileşme deneyimi­
nin kişisel likten büyük ölçüde uzaklaşmasına yol açar. Bu kişisellikten
uzaklaşma hastanın kişisel eşyaları alınarak, u laşablleceği mevcut
kaynaklar düzenlenerek ve hastane içindeki hareketleri sınırlanara k
sağlanır. Kişi bu toplu msal ritüeller aracılığ ıyla kademeli olarak 'tam­
gün hasta'ya dönüştürü l ü r. Hastanedeki hastalar m uhtemelen ceza

' 65 yaş ve üstü düşük gelirli ve uzun dönemli hastalıkları olanlar için ücret­
siz sağlık hizmetleri sunan bir sigorta uygulaması.
1 94 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

bil imcilerin suçl u i nsanlard a gözledikleri sabıkal ılığa benzer bir ge­
l işme serg i lerler. Örneğin, hastaların yattıkla rı süre uzad ı kça hasta­
nede daha fazla kal ma eğili m inde oldukları veya g ündelik faaliyetle­
rine dönmekle fazla i lgilenmedikleri bulundu (Wing and Brown,
1 9 70).
Bir sağ lık hizmetleri kurumu ola rak hastane üzerine birçok eleşti­
ride alternatif sistemlere işaret edildiğ i n i görmüştü k. i l k olarak, sağ lık
kon usunda yeni bir birey algısı içeren koruyucu hekiml iğe daha fazl a
vurgu ya pı l maktadır. i ki nci olarak, genel hastaneler, h a l k sağlığı
hizmetleri sistemleri ve daha küçük hastane biri mlerinin önemi g ide­
rek daha fazla kabul edilmektedi r. Üçüncü ola rak, yüksek teknoloj i
içeren tıbba ve bu gelişmelerin temel alanı olarak büyük genel has­
tanenin kullanılmasına daha fazla eleştiriler vardır. Sağl ı k reformu­
nun gerekliliği kon usunda daha büyük bir konsensüs olsa da, geliş­
miş sanayi topl umlarında rasyonel leşme ve reformların gerçekleşti­
rilmesinde büyük problemler yaşanm ıştır.
Sağ l ı k planlamasıyla ilgili problemleri inceleyen Rodwin ( 1 984)
sağlık hizmetleri reformunu engelleyen faktörler konusunda üç te­
mel açıklama biçimi bel irled i . i l k olarak, sağ l ığın bizzat rasyonel tek­
nolojiye ve endü striyel yönetim alanındaki gelişen idari yapıların
sistematik olara k planlamasına yönelik bir ilişkiler durumu o l madığı
görüşü vard ır. Sağ l ı k ida resiyle i l işki l i (yatak/nüfus oranları g ibi) te­
mel kavramlar sağ l ı k h izmetleri alanına tamamen uygu n değildir.
Ekonomik ü retken l i k a nlayışının aksine, sağ l ı k bütünlükl ü bir olgu
değildir ve kültürel bir kavram olarak oldukça esnektir. Sağ l ı k politi­
kalarında hangi kriterlerin uygu n olduğu konusunda genel bir kon­
sensüs olmadığı için, rasyonel hedeflere ulaşmanın ve çağdaş yöne­
tim stratejilerini uygulama n ı n zor olduğu görü l m üştür. i kinci görüş,
hekim ler, idareciler ve tü ketkilerin çıkarları çatıştığı için sağ l ı k re­
formunun başarıl masının zor olduğudu r. Mesleki tekellerin hastane
ve sağlık sistemi üzerindeki kontrol lerini sürd ü rmekte açık çıkarları
vardır, bu yüzden reform girişimlerini engellemeye çal ışacaklard ı r.
Bu alanda yapılacak bir planlama sadece dönemi n egemen siyasal
ve ekonomik çıka rlarını yansıtacak, sonuçta geçici ve pragmatik bir
eğ ilim serg ileyecektir. Üçüncü görüş, sağlık ihtiyaçlarının sürekli
olara k metalara dönüştürüldüğü kapitalist ya pılar ve çıkarların sağ l ı k
reformunu v e rasyonelleşmeyi kösteklediğidir; sağlık reformunun
sermaye biriki m i n in temel çıkarlarına tabi olduğu görü lebil i r.
Bu üç açıklamayı sadece bir ölçüde doyurucu olarak gören
Rodwin çağdaş sağlık yasalarında üç yaygın eğilimin ortaya çıkmakta
olduğunu ka bul eder. Bunlar, sağl ı k sistemlerinin hedeflerini n (ra-
8. TIP BÜROKRASiLERi: HASTANE, KLiNIK VE MODERN TOPLUM 1 95


hatsızl ıklarla ilgili problemlerden ziyade sağl ı kla ilgili olanları ele
alacak uygulamaların) gen işlemesidir; o, ayrıca,. sağ l ık hizmetlerin i n
daha fazla bölgeselleşeceğ ine i n a n ı r ve son olara sağ l ı k hizmetleri­
nin kısıtlanması döneminin, sağlık mal iyetleri ni a rtışı karşısında,
günümüzdeki idari tepkilerin nispeten sürekli bir ··zelliği hal ine ge­
leceğini öne sürer. Hastane reformu problemi ın ele a l ınması ve
sağlığın ta nımı nın kapsa m ı n ı n genel tıbbi güç ve toplumsa l bilgiler
çerçevesinde gözden geçirilmesi önemlidir. Özellikle, hastane re­
formunun çağdaş evresini 20. yüzyıldaki tıbbi gelişmeleri daha sis­
tematik olarak gözden geçirerek ve özellikle temel kurumsal hastane
biçimlerine işaret ederek ele a l ma m ız gerekir.

Sonuç
Hastanenin d üzenli bir tarihsel evrim süreci içinde yer a lmadığını
öne sürebiliriz; hastanenin biçimi içinde yer aldığı toplumun özellik­
leriyle uyuml ud ur. Hastanenin tarihi, aynı zamanda, toplumlarda
bel irli dönemlerdeki yaygın egemen 'hastalık' açıkla maları n ı yansıtır.
Hıristiyan hayırseverliğinin bir tezahürü olarak hospiti u m yolcuların
dinlenme ve bakım yeriydi; hastane modern çağın başlarında hap­
setme ve kısıtlama yeriyd i. Foucault'nun ( 1 973) a rgümanının temel
vurgusu, hastan ı n, burjuva faydacı l ı ğ ı ve bir d isiplin rejimi altında,
klinik tetkike ta bi bir teşhir nesnesi haline geldiğidir. Bu yüzden,
"sağlık hizmetleri sistemlerinin esas merkezi olara k hastane"nin or­
taya çı kışı tıbbi egemenliğin ve uzman mesleki gücün gelişimiyle
bağ lantıl ıydı. Görüldüğü gibi, yine de, hastanede tedaviye uygun
ol mayan kronik hastal ıkların öneminin artması (tıbbi mal iyetierin
yükselmesi ve tıp mesleğinin artan� işbölü m ü sonucunda kendi için­
de parça la nması) hastanenin bir kez daha dön üşmesine yol açmıştır.
Hastane, aynı zamanda, kapsa m l ı ekonomik d üzenlemelerden vaz­
geçilmesi ve gel işen mali ve tıbbi riskler bağlamında ekonominin
küreselleşmesi sonucunda dönüşüme uğradı (Beck, 1 992). Ayrıca,
halkın profesyonel, ilaç tedavisi temelli, ana-akım tıbbın ya bancı laş­
masına ve a lternatif ve tamamlayıcı tıbba ilginin arttığına dair birçok
düzeyde kanıtlar vard ır (Bakx, 1 99 1 ; Easthope, 1 993; Lowenberg and
Davis, 1 994). Bu gelişmeleri a nlamak için hem tıbbın işlevlerinin
giderek daha kompleks ve muğlak hale geldiği toplumsa l-siyasal
çerçeveye, hem de hasta lıkların doğası ve kapitalist ekonom i k siste­
min gerekleri arasındaki kompleks il işkiye daha yakından bakmamız
gerekir.
1 96 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

9
Kapitalizm, Sm1f ve Rahats1zhklar
Tı p sosyolojisi 1 970'1er ve 1 980'1erde neo-Marksist sosyolojiden ve
ekonomi politik perspektiften önemli ölçüde etkilenmiştir. Bu yakla­
şımların temel arg ü ma n ı, çağdaş topl um larda hasta l ı kl a r ve ölümle­
rin karakteristiklerinin esasen kapitalist üreti min doğasıyla açıklana­
bi leceğiydi. Kapital ist g irişi mlerde karlılık ihtiyacı nüfusun büyük bir
kesiminin sömürülmesi ve yabancılaşmasıyla sonuçla n ı r; hem mes­
lek hasta l ı klarının önemini hem de emekl i l i k ve boş za man faaliyetle­
rinin problem l i doğasın ı açı klayan şey işin sömürüye daya l ı karakte­
rid i r. Kapitalizmde sağl ı k piyasadaki diğer şeyler gibi bir meta ha l i ne
geldiği için, sağ l ı k h izmetlerine u laşmayı ayrıca kar, üretim ve verim­
l iliğin gerekleri biçimlend irir. Bu yüzden, genelde, ekonominin ge­
rekleri ile sağlıklı bir hayatın gerekleri a rasında sürekli geril im vardır.
Kapitalist sağlık sistemlerinde sağ l ı k, sağlık hizmetlerine ulaşma ve
uzman meslekler konusundaki eleşti rilere International Journal of
Health Services ve Navarro'nun çalışması damgasını vurmuştur. Kapi­
talizm, sınıf ve rahatsızlık a rasındaki ilişki kon usunda bir tartışmanın
temel lerini ortaya koymak için Navarro ve çalışma a rkadaşlarının
temel a rgümanını kısaca açıklayarak başlamak uygun olacaktır.
Giriş niteliğinde bir yorum olarak, çağdaş toplumlarda sermaye
birikiminin gerekleri ile sağ l ı kl ı, d isipli n l i ve eğitilmiş işg ücü ihtiyacı
a rasında kompleks ve çel işkili bir ilişki bul unduğu bel irti l melidir.
Piyasada emek arzı yüksek olduğunda sermaye sahibi işçinin sağlığı
için gerekli sorumlulukları üstlenmeyecektir. insan sermayesi a rzı çok
yüksek ve esnek olduğunda kapitalist işveren tükenmiş işgücünün
yerine zinde emeği daha kolay geçirebilecektir. itaatkar ve sağlıkl ı bir
işgücüne sahip sürekl i ve düzenl i üretim gerekl iliği kapitalist üreti­
min temel bir özelliği olsa da, kapitalistler işgücünün sağ l ı k, eğitim
ve refahının mali yükünü üstlenmek istemezler. Rekabetçi ve kar
amaçlı hareket eden kapitalist bu sosyal maliyetlerden kurtulmak
ister. Bu yüzden, kapitalizmde devlet işgücünün düzenlenmesi, eği­
tim ve h izmetlerin sunulmasında belirli bir role sahiptir, zira bireysel
kapital istler emeğin yeniden-üretimi için gerekli a ltyapıyı sağ lama
konusunda gönülsüz davranabilirler. Navarro'nun ( 1 976) a rgümanı
kapitalist biriki m, devletin rol ü ve işgücünün sağl ı ğ ı a rasındaki
kompleks i l işkiyle bağlantı l ı d ı r.
9. KAPiTALIZM, SINIF VE RAHATSlZLlKLAR 1 97

Navarro'ya göre, çağdaş kapitalist toplumlarda devlet müdahale­


si hem ol umsuz hem de olumlu sonuçlara sahiptir. Navarro olu msuz
i şlevlere veya negatif seleksiyon fikrine kapita lizmde sın ıfsal çatışma­


ları engel leyen veya d üzenleyen tü m devlet görevleri ve etkinlikleri­
n i dahil eder. Bu negatif stratejiler yapısal seleksiyon, ideolojik işlev­
ler, karar-aima ve baskıcı-zorlayıc ı faa liyetler gibi farkl ı devlet meka­
nizmalarını içerir. Örneğin, devletin ruması altı nda sermayenin
karlı l ığını ve servet birikimini tehdit debilecek a lternatif tıbbi sis­
temler d ışlanır (Easthobe, 1 993). Bu ne tif seleksiyon mekanizmala­
rının bir örneği, işçiyi kapitalist ü retim i n ehl i kelerinden koruyan ve
işçi için daha güven l i bir ü retim sürecin i sağlayacak mevcut hukukun
etkin biçimde uyg ulanmasını temin eden uygu n yasaların olmama­
sıdır. End üstriyel kesintiler (örneğin, g revler) yüzünden çalışma saat­
leri kaybı konusu nda önemli ta rtışmalar olsa da, endüstriyel yara­
lanmalar ve mesleki tehlikeler yüzünden çalışma saatleri kaybı konu­
sunda çok az ka m usa l tartışma veya bilgi vard ı r. Riskler ve teh likele­
rin etkisi mağdu rlardan tipik olarak gizlenir (Beck, 1 992: 62). Asbestin
işçilere zara rlarını önlemek için uzun zamandır devam eden mücade­
le sınai süreçlerin düzenlenmesinde yasa ların zayıfl ığın ın temel bir
örneğidir (Hunter, 1 959).
ikinci olarak, Navarro çağdaş kapitalist top l u m lardaki rahatsızlık­
ların nedeni ve karakteri konusundaki ideolojik tartışmanın yönlen­
dirilmesinde devletin önemli bir rol oynadığına inanır. Örneğin, ra­
hatsızlıkları çevresel ve toplumsal koşullardan ziyade bireysel temel­
lerde açıklama yönünde açık bir eğilim vardır. Rahatsızlık, işçinin -
çoğu kez ahlaki kusu rlarından kaynaklanan- kişisel problemi olara k
görülebilir. Rahatsızlıklar bireysel temellerde, uygu n d iyet, egzersiz
ve kişisel hijyene bağ l ı kalmamanın sonucu olarak görü l ü r; kapitalist
toplumun bi reyciliğini yansıtan bu bireysel yaklaşım rahatsızl ıkların
yapısal ve çevresel nedenleri ni bulanıklaştırır. Bu ideolojik mekaniz­
manın bir başka özelliği, ra hatsızlı kları uygun yasal a r ve toplumsal
değişikliklerle önlemekten ziyade, bireysel tedaviye odaklanmasıdır.
Tütün endüstrisinin politikası bunun yayg ın bir örneğidir. Sigara ve
kanser a rasındaki ilişki konusunda birçok araştırma yapılsa da, çoğu
topl umda insan ların sigara içmesini önlemeye yönelik n ispeten az
çaba vardır. ABD'de tütün endüstrisi, sigara ku llanmanın -sadece
akciğer kanseriyle değil kalp-damar hasta l ı klarıyla da i lişki içinde­
sağlığa zararları konusundaki bilgilere u laşmayı engel leyecek etki l i
b i r baskı grubu olduğunu kanıtlamıştır. Britanya'da önde gelen siya­
sal partiler Dol l ve Hill'in 1 950'1erde topladığı, sigara kullanma ve
akciğer kanserinde artış a rası nda önem l i bir i l işki olduğunu gösteren
1 98 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

araştırma kan ıtlarını dikkate almakta aynı ölçüde yavaş davranmış­


lardır (Cartwright, 1 983; lnglis, 1 98 1 ). Gelişmiş sanayi topl um larında
tütün endüstrisi, örneğ i n sigara reklamlarını düzenleyen yasa lar
karşısında savun macı bir tutum u benimsernek zorunda kal ı rken,
gelişmekte olan topl umlarda veya potansiyel tiryakiler (sözgelimi,
genç kadınlar) arasında yeni kar arayışlarına yönelm iştir. Genel d ü­
zeyde, lobi gruplarının (alkol ve tütün gibi maddelerin tehlikeleri
konusunda bili msel kan ıtlar açık olduğu duru mlarda bi le) büyük
u l uslararası şi rketleri kol lektif sağ l ı k standartlarına u ygun biçimde
d üzen lemek için devleti devreye sokmaları kolay olmayacaktır. ör­
neğin, eczacılık endüstrisinin d üzenlen mesiyle i lişkili problemler
büyük ölçüde belgelenmiştir (Bodenhei mer, 1 984; B raithwa ite,
1 984). Bilimsel kanıtların açıklıktan yoksun, çel işkil i veya kompleks
olduğu durumlarda, halkın hükümet politikasını etkilemek için ka­
m usa l tartışmalara katılma kapasitesi açıkça sınırlıdır. iyi beslenme,
hayat tazı ve kolesterol düzeyleri konusundaki bilimsel tartışmayı
kuşatan mevcut zihin ka rışıklığı bu problemin açık bir örneğidir
(Hughes, 1 994; Lupton, 1 993).
Üçüncü olara k, Navarro'ya göre, devletin önemli bir işlevi, sağlık
hizmetleri sistemlerinin geliştirilmesi ve sürdürül mesiyle i l işkili karar­
alma süreçlerinde belirli sınıflar ve çıkar gruplarının süregelen ege­
menliğini meşru laştırmaktır. Ona göre, Britanya ve ABD'de planlama
birimleri ve idari birimlerde üst sınıfla r ve uzmanların egemenliği
açıkça alt, orta sınıfların ve işçi sınıfının genel refahına karşı özel
çıkarları destekleyecek biçimde işler. Önceki böl ümlerde devletin
mesleki ayrıcalıkların örgütlü meslek birlikleri ve ilişkil i kurumlar
aracılığ ıyla sürdürül mesinde ve güçlü g rupların çıka rlarının deva­
m ında nasıl özellikle önemli olduğunu görmüştük (Larson, 1 977).
Son olarak, örneğin, egemen güç kaynaklarıyla çatışabilen sağ l ı k
progra mlarında kesintiler yaparak veya bu tür girişimleri baltalaya­
rak egemen sınıfın ç ı karlarına doğrudan veya dalaylı olarak hizmet
eden bazı 'baskıcı-zorlayıcı' mekanizmalar vardır. Başkan Reagan
döneminde kam u hastanelerine ayrılan paylarda ciddi kesintiler ve
özel ilaç ş irketlerinin teşvik edi lmesi bunun özel l i kle etkil i bir örneği­
dir (Salmon, 1 985). Bununla beraber, ayrıca, özelleştirme retoriğine
ve Thatcher'in M uhafazakar h ükümetinde 'Bakıcı Devlet' eleştirileri­
ne rağmen, gerçekte sosyal yardımlar için kamusal harcamalarda çok
az ciddi d üş ü ş vardı (Sullivan, 1 992). Sosyal yardımiara yönelik m u­
hafazakar eleştirilerde, parasız sağ l ı k h izmetlerinin açıkça enflasyo­
nist b i r sonuca sahip olduğu ve bu yüzden, devletin doktorlar ve
hastalar arasına girmemesi gerektiği öne sürüldü. Bu eleştiriler sağ
9. KAPiTAL iZM, SINIF VE RAHATSlZLlKLAR 1 99

kanat siyasal gruplarla popüler hale gelse de, Thatcherci devrim


özellikle sağlık problemlerinde tamamen uygulamaya kon madı ve
gerçekte, refah devletinde sağ l ık hizmetlerine kamusal destek
Thatcher hükü meti döneminde fiilen a rttı (layi r-Gooby, 1 985).
Nava rro'ya göre, negatif seleksiyon rnekaniz aları açısı ndan ba­
karsak, devlet sermayenin genel gelişimini ve bel ı i egemen sınıfla­
rın sürekliliğini tehdit eden sağ lık problemleri ni çözmek için müda­
hale eder. Navarro, Offe'yi (Lindberg, et al., 1 975) izleyerek, devletin
kaynak dağ ı l ı m ı pol itikaları ve ü retim politika ları ayrımı yapar. Kay­
nak dağılım ına müdahale fikri altı nda, devletin sermaye birikiminin
devamlılığı açısından önemli olan farklı türden topl umsal faa liyetleri
etkileme ve yön lendirmedeki önemli rol ü ne işaret etmemiz gerekir.
Sağl ı k alanında, doktorların bu laşıcı hasta l ı kl a r konusundaki otorite­
leri belirlemeleri ve ilan etmelerini ve işverenlerin endüstriyel kazala­
rı azaltmak için belirli koruyucu araçları benimsernelerini gerektiren
düzenlemeler bu tür kaynak dağılımı örnekleridir. Tı p mesleğinin
salgın hasta l ı kları ve nasıl gel iştiklerini belirlemesi açı kça egemen
grupların çıkarınadır, zira sınıfsa l sistemin yeniden-üretimi bulaşıcı
hastal ıkların bu tür idari kontrolüne bağlıdır. Netice olarak, tıp Batı­
nın Üçüncü Dünya ülkelerini sömü rgeleştirmesinde öneml i bir rol
oynamıştır; nitekim, "sömürgecilik bedeni kendi otoritesi, meşruiyeti
ve kontrolünü sağlayacak bir alan olarak kullanmış -veya kullanma­
ya ça l ışmıştır" (Arnold, 1 993: 8).
Nava rro, üretim le ilgil i müdahaleler başlığı altında devletin top­
lumsal kaynakların üretimine doğrudan katıldığı s ü reçleri ele a l ı r;
örneğin, tıp eğitiminin devlet üniversiteleri tarafından verilmesi,
uyuşturucula r kon usunda a raştırmalar yapıl ması, ilaç şirketlerine
mali destek, devlet hastanelerinin idaresi ve farklı mali yard ı m biçim­
leriyle tıbbi araştı rmaların yürütülmesi.
Özel sektör tipik olarak serbest piyasa retoriğine bağlı olsa da, 20.
yüzyılda kapitalist toplumlarda devlet m üdahalesinde önemli bir
artış olm uştur. Navarro devlet müdahalesindeki bu artışı, sağ l ı k hiz­
metleri sistemine özel referansla ve devletin sermaye birikim süreç­
lerini kolaylaştırmak ve özel mülkiyetin çıka rlarını korumak için mü­
dahalelerini vurgulayarak açıklamaya çalışır. Özel sermayenin işlevle­
ri çoğu kez devletin kurumsa l desteğini gerektirse de, Navarro ayrıca
daha yakın zamanda a nonim şirketlerin çeşitli toplumsa l sektörleri
istila ettiğine d ikkat çeker. Örneğin, Navarro anonim şirketlerin rek­
lamcılık, alım satım işlemleri ve bireysel ihtiyaçlarla ilgili farklı hiz­
metler aracılığıyla özel hayata büyük ölçüde sızdıklarını tespit eder.
Nava rro, ayrıca, bağ ımsız girişimci konumundaki uzman sağ l ı k çalı-
200 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

şanlarının tıp firmala rında ücretl i çal ışan lara dönüşmeleriyle tı bbi
nüfusun giderek 'proleterleşme'sine işaret eder. Ayrıca, çıkarl a rı n
birincil ve i ki ncil tıbbi hizmetlerin sunulmasında özel şirketlerin
öneml i bir destek kazandığı tıbbi sistemde bi r mül kiyet ve servet
yoğ unlaşması yaşanm ıştır.
Navarro'nun sağ l ı k ve kapitalizm arasındaki il işki konusundaki
açıklaması üzerine bu özetten, bazı teorik sorunların bizzat ekonomi
politik ya klaşı mdan kaynakla ndığı açıktır. ilk olarak, fa rklı kapitalizm
biçimleri ve sağ l ı k arasındaki il işkiyi analiz etmemiz gerekir; örneğin,
erken kapitalizmden geç kapitalizme kadar önemli değişi mler ya­
şanmıştır. ikinci olarak, farklı kapitalizm biçimlerinin nası l geliştikleri­
ni ve kapita l ist sistemde değişimlere yol açan temel mekanizmaları
ele a l ma m ız gerekir. Üçüncü olarak, h izmet sektörünün gelişimini ve
bazı teorisyenlere göre beyaz yaka l ı çalışanların sayısındaki yeni bir
o rta sınıfla sonuçlanan a rtışı incelememiz gerekir. Son ola rak, Batıl ı
kapitalist sistemlerde son yıllarda temel tı bbi işlevierin özelleşmesiy­
le ortaya çıka n önem l i değişimlere bakmamız gerekir. Bu farklı so­
runları inceleyerek neo-Marksist ve ekonomi politik perspektifieri n
sını rlılıkl a rını ve çözüme kavuşturulamayan ikilemleri kavramaya
başlayabili riz. Bu sınırlı l ıklar, günümüz topl umlarında sağlıkla ilgili
eşitsizlikleri ortaya koyacak yeni teorik ve empirik yönelim lere d uyu­
lan ihtiyacın göstergesidir.

Kapital izm Biçimleri


Ana-akım sosyolojide standart bir uygu lama, erken (rekabetçi) kapi­
tal izm/geç (tekelci) kapitalizm ayrı mı yapmaktı (Poulantzas, 1 973,
1 975). Daha yakınlarda, sosyologlar farklı bir terimin, yani 'örgütsüz
kapitalizm' kavra m ı nın kullanı l masının uygu n olduğunu d üşünmeye
başladılar (Offe, 1 985). Sosyolog lar 'erken kapital izm' terimiyle
Marx'ın Kapital'de betimlediği, 1 8. ve 1 9. yüzyıllarda i ngi ltere'de
gelişmiş olan piyasa-egemen kapitalist top l u m tipini kastederler.
Reka betçi kapitalizm, emek ve sermaye a rasındaki i lişkiye parasal
il işkilerin hakim olduğu saf kapitalizm biçimini temsil eder. Bu an­
lamda kapitalizm, temel üretim araçlarının özel mül kiyeti ve kontro­
lünü, ekonomik faa l iyetlerin kar a maçlı orga nizasyonunu, bu tür
faa l iyetleri düzenleyen bir piyasa nın va rlığ ı n ı, özel sermaye sahiple­
rinin ekonomik kaza nçları to plumsa l olarak gasp etmelerini ve emek­
gücünün piyasada özgür bireyler olara k görülen işçilerle sağlanma­
sını içerir.
9. KAPiTALiZM, SINIF VE RAHATSlZLlKLAR 201

Bu tanımda, zoru n l u olarak devletin m üdahalesine gerek yoktur,


işçi ve işveren a rasındaki ilişki h u kuki veya ahlaki mekanizmalar tara­
fı ndan d üzenlenmez ve tüm top l umsal ilişkilere ekonomik başarı
kriteri hakimdir. Bu kavram etrafı nda önemli tartışmalar yapıl mıştır.
Kapita lizmin ve kapitalist topl umun kökenleri, karakteri ve gelişimi
kon usunda önemli tartışmalar yaşanmıştır; bu terim Marksist söy­
lernde ilk kez 1 9. yüzyılda ortaya çıkmıştır. Önemli bir sorun i ngiliz
toplum unda bile kapita lizmin saf biçimiyle var olup olmadığıyd ı, zira
erken kapitalizmd� piyasa nın d üzenlenmesinde devletin ve diğer
kam u kurumlarının rol ü kon usunda birçok tartışma yapıl mıştır. Bu­
nunla beraber, erken kapitalizm kavramını rekabetçi kapita l izm, işçi
sınıfı ve sağl ı k problemleri a rasındaki il işki üzerine bir tartışmayç
başlamak için kulla nışl ı bir araç veya ideal tip olarak alabiliriz.
Rekabetçi kapitalizmde işçi sınıfı, işverenle ve bir bütün olarak
ekonomik sistem le il işkilerinde ekonomik ve siyasal açıdan nispeten
zayıf konu mdadır. Rekabetçi kapitalizm modeli, en azından erken
dönem Britanya'daki tarihsel biçiminde, işçi sınıfı n ı n ekonomik ba­
ğımsızl ığını kazanmak için sermayeye karşı örgütlü kollektif siyasal
eylemlerde bul unmasını gerektirir. Bu model, ayrıca, işçi sınıfı nın
emeğini satmaktan başka h içbir seçeneği olmamasını gerektirir, zira
gücünü yitiren geleneksel köyl ülüğün kendi geçimini sağlama im­
kanı ortadan ka l kmıştır. Erken kapita l izmin saf biçimi, ilk demografik
geçiş evreleri nin bir sonucu olarak, nispeten genç ve genişleyen
nüfusun emek a rzın ı n esnek ol masını gerektirir. Piyasaya m üdahale
edilmediği için kapitalistler ü retim biçimiyle veya metanın doğasıyla
ilgili yasaların kısıtlaması altında değildir.
Rekabetçi kapitalizmde aşağıdaki sonuçların ortaya çıkacağını
varsaya biliriz: nispeten yüksek oranda endüstriyel yaralanmalar ve
kazalar; fiziksel yıpranma ve kazalar sonucunda yüksek oranda işgü­
cü giriş ve çıkışı; sanayileşmeden kaynaklanan yü ksek düzeyde çevre
kirliliği ve düzensiz üretim sisteminin sunduğu ürünlerinin a l ıcıları
veya m üşterilerinin yüksek d üzeyde yaralanmaya ma ruz kal ması. Bu
yüzden, rekabetçi kapitalizmde işçi sınıfının sağlık sta ndartları d ü­
şüktür, yüksek düzeyde çevre kirliliği ve düşük kaliteli besinler nede­
niyle önemli hasta l ı k örüntülerine rastlanır, çevresel düzenlemeler
yoktur ve işçi sınıfı yerleşim alanları yetersizdir.
Kapitalizmde söm ü rüye daya l ı ça l ışma koşulları ile rahatsızlıklar
a rasındaki bağlantının bir örneği 1 9. yüzyılda Amerikan maden işçi­
leri arasında rastlanan akciğer kanseridir. Madencilerin sağlık koşul­
ları 1 9. yüzyılda madencilik end üstrisinin oldukça rekabetçi ve emek­
yoğu n doğası tarafından belirlenmekteydi. Bu rekabetçi koşullar
202 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

a ltında, end üstriyel sağlık ve güven lik prosed ürleri çok yavaş yer­
leşmiş ve kab u l edi l m işti r; bu prosedürler işçi ve işveren arasındaki
il işkilerin düzen lenmesinde ni speten az etkili olm uştur. Britanya'da
endüstriyel tıbbın m uhtemelen ilk özel örneği Charles T. Thack­
rach'ın 1 83 1 'de yayı nlanan Temel Zanaatlar, işler ve Uzman Meslekle­
rin, Yurttaşilk Haklarının ve Hayat Tarzı Alışkanlikfarının Sağilk/ı ve
Uzun Hayat Üzerindeki Etkileri'ydi. Ledd'de pratisyen hekim olarak
çalışan Thackrach farklı meslek gruplarında sakatlanmalara ve farklı
sağlık problemlerine dikkat çeker, ancak özell ikle mesleki sağlık
problemiyle ve çocukların çal ıştınlm asıyla ilgilenir. Onun kitabı ço­
cukların çal ıştırılması konusunda arta n kam usal kaygıların bir parça­
sıdır; bu alanda ilk etkili yasa Britanya'da ima lathaneler ve fabrikalar­
da çocu kla rın çalıştı nl masıyla ilişkili 1 833 Fabrika Yasası'dır. Bu yasa
çocukların asgari çal ış ma koşu l larını belirledi ve Yasanın uyg ulan ma­
sını sağlayacak bi r denetim komisyonu ol uşturdu. 20 yüzyıl başların­
da ve özellikle 1. Dünya Savaşı'n ı n bir sonucu olarak, çal ışma koşul la­
rını d üzenlemek için piyasaya ve işçi ve işveren a rasındaki ilişkilere
devlet m üdahalesinde önemli bir a rtış vard ı. Bu değişimler 20. yüz­
yılda kapital izmin tekelci kapitalizme dönüşümüyle ilişki l iydi. Tekelci
kapitalizm şu özelliklere sahiptir: kapitalist üretimin organizasyonu­
nu kontrol eden özel bir idareci sın ıfın ortaya çıkışıyla sermayenin
mül kiyeti ve kontrolünün giderek birbiri nden ayrıl ması; emeklilik
ton ları, bankalar ve diğer kol lektif birim lerin etkisi sonucunda ku­
rumsa l laşmış m ü l kiyetin ortaya çıkmasıyla bireysel kapitalist m ül ki­
yetin azalması eğilimi. Bu değişimleri 1 9. yüzyılda anonim şirketlerin
genişlemesi izledi. Ayrıca, şirket birleşmeleri, ele geçirmeler ve diğer
birleşme biçimlerinin hızlı gelişi miyle m ü lkiyet yoğunlaşmasında
artış söz kon usudur (Scott, 1 979). Tekellerin gelişmesiyle fıyatla r a rtık
kapitalist birimler a rasındaki rekabet sonucunda belirlen mez. Ayrıca,
devlet emek ve sermaye arasındaki müzakerelere müdahale ederek,
ücret düzeyleri, ka rlar ve fiyatları düzenler. Bazı yaza riara göre
(Panitch, 1 980), kapita lizm siyasal kararların sendikalar, meslek grup­
ları, siyasal baskı grupları, lobiler ve gön ü l l ü birlikler tarafından a lın­
dığı korporatist bir biçim kazanır. Tekelci koşullarda, ayrıca, devlet
ü l ke nüfusuna eğitim ve sağ l ı k hizmetleri sunarak bazı önemli refah
işlevlerini üstlenir, ancak bu hizmetlerin sadece piyasa tarafından
dikte edilmediği veya salt kar ilkelerine göre ölçül mediği doğrudur.
Tekelci kapita lizmi n ortaya çıkışını, 'piyasa ilkesi'nin zayıfl a masını
ve devletin üretim sürecine daha fazla dahil olmasını açıklamak için
bazı teoriler geliştiri l m iştir. Örneğin, bir açıklamaya göre, belirli işlev­
ler (örneğin, yol l a rın ya pılması, asayişin sağlanması, askeri görevler
9. KAPiTALiZM, SINIF VE RAHATSlZLlKLAR 203

ve iletişim sistem lerinin gel iştirilmesi) kapitalizm için önem l idir, an­
ca k özel sermaye bunları yü ksek karlarla suna maz veya bu h izmetle­
rin geliştirilmesi bireysel kapitalistlerin uzun vadede üstlenemeye­
cekleri bir mali risk unsuru içerir. Devlet, a ltya p ıyı geliştirerek ve
insan sermayesine yatırımlar yaparak, genel rekabet ve ekonomik
genişleme koşullarını güvence altına a lmaya çalışır. Bir başka açıkla­
maya göre, devlet iş akışı nı düzenlemek ve toplumsal ve tekn ik ko­
şulların kar oranını belirsiz ve istikrarsız kıldığı yerlerde genel kar
oranını güvence altına almak için müdahale eder.
Bazı hü kümetlerin sosyal Keynesyenciliği kabul ettiği yerlerde
(Weir and Skocpol, 1 983) devlet m üdaha lesi, bu müdahalenin kamu­
sal yatırım ta lebini ve yatırım ları ha rekete geçirebilecek temel süreç
olduğunun varsayıldığı Depresyon döneminin bir ürünüydü. Reka­
betçi kapital izmin krizlerinin (devletin sadece ekonomik gelişmeyi
canlandırmak için gerekli sermaye aktarırnlarını sağlayabildiği yer­
lerde) karla ve birikimin sürdürül mesiyle ilişkili olduğu görülebil ir.
Alternatif bir açıklamaya göre, 1. ve ll. Dünya savaşlarının krizleri­
nin a rd ı ndan, işçi sınıfları h ükümetleri sağl ı k, refa h ve eğitimde iyi­
leştirmeler yapmaya zorlayabilecek bazı siyasal avantajiara sahipti.
Bu yaklaşıma göre, işçi sınıflarının reformist politikaların geliştirilme­
siyle sermaye üzerinde geçici bir üstünlük sağl a masını m ümkün
kılan şey savaş sonrası h ükümetlerin zayıflığ ıydı (Turner, 1 986a:
1 993). l l . Dünya Savaşı sonrasında radika l izmin siyasal başarısı top­
lumlar arasında büyük farkl ı l ı klar sergilese de, genelde savaş sonrası
dönem bir dizi yeni ilkeyle il işkili, refah devletinin gelişmesinde ifa­
desini bulan önemli bir toplumsal yeniden i nşa dönemiydi (Gallie,
1 983). Sosyal refah düzeyindeki bu artışlar, işveren ve işçi arasındaki
sa lt parasal ilişkilerin artık kurumsal sınırlamalar o l madan işlernemesi
anlamına gelmekteydi. Marx'a göre, 1 9. yüzyılda işçi iş veya açlık
arasında bir seçim yapmak zorunda kaldığı tekdüze ekonomik i lişki­
lerin baskısı a racılığıyla kontrol edilmekteydi. 20. yüzyıl ortalarında
bazı Avrupa toplumlarında refah d üzeyinin artması ve kapita lizmin
dönüşmesi işçinin tama men parasal ilişkilerin kontrolü altında ol­
maması anlamına gelmekteydi. Bazı temel gelişmeler (sosyal
Keynesyencili k, devlet m üdaha lesi ve refah toplumu) 1 950'1erde işçi
sınıfın ı n genel sağlı k d üzeyinde önemli bir a rtışa yol açtı (Susser and
Watson, 1 962).
Bu değişimierin sosyolojik açıklaması gerçekte komplekstir ve
önemli bir tartışma konusudur. Devlet aygıtı n ı n genişlemesinin ser­
mayenin genel karlılığını sürdürmesi için gerekli olduğunu öne sür­
düğümüzde bu açıklama işlevseki bir yoruma dönüşebilir; bunun
204 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BILGi

içerimi, devletin gerekleri ve sermaye biri ki m inin gerekleri arasında


orantılı bir il işki olduğudur. Bu açıklama önemli güçlükler ortaya
çıkartı r, zira devletin kendi sürekliliğini sağlama k için gerek duyduğu
verg ilendirme ile özel girişi m ve ekonomik gelişmenin bir temeli
olarak karl ı l ı k arasında bir çel işki vard ı r ikinci olarak, bu tekelci kapi­
tal izmin ortaya çıkışı açıklaması -sendika lar ve diğer siyasal ku rumlar
a racıl ığıyla işçi s ı n ıfı m ücadelesinin özel karın hakim iyetini kontrol
ettiğini ve gizlediğini öne sürerek- sınıf mücadelesinin önemine özel
bir yer tanıyabilir (Turner, 1 986a). Bazı Ma rksist ve radikal teorisyen­
ler, bu argüma na, kapitalist topl umlarda reformizmi n işçi ve işveren
arasındaki il işkiyi kökten değiştirmek için asla yeterli ol mayacağını
öne sürerek karşı çıktı lar (Maravall, 1 979). Son olarak, bu argüman
tekelci kapitalizmin gelişiminin olu msal ve tarihsel özellikleri ni (ör­
neğin, Depresyonun yarattığı mali krizi, faşizmin ortaya çıkışını ve l l .
Dünya Savaşı'nda devletin ekonomik ü retime m üdahale zorun l u l u­
ğ unu) araştıra bil ir. Neo-Marksist devlet anlayışları, kesi nlikle, örne­
ğin, farklı devletlerin ekonomik d u rgunluk karşısındaki tepkilerindeki
büyük çeşitl ilikleri açıklamaya çal ıştılar. ingiliz hükümeti durgunluk
karşısında sosyal yard ımlarda ekonomik kesintiler yaparken, isveç'te
durg unluk refa h harca malarını artı rmak için bir arg ü man olarak kul­
lanılmıştır (Sullivan, 1 992).
Özel ve ol umsal koşullara önem veren bu tarihsel açıklama tipin­
de bir kapital ist gelişme mantığ ından söz edi lmez. Bu açıklama larla
ilişkili problemleri anlamak için, rekabetçi kapitalizmin zayıfla ması­
nın bir parçası olarak h izmet sınıfı nın ortaya çıkışını ele a l mak ilginç
olacaktır. Bir h izmet sınıfın ı n toplumsal işlevleri tıp sosyolojisi açısın­
dan özel öneme sahiptir, zira hizmet sınıfın ı n gelişmesi sağ l ıkla ilgili
mesleklerin g ü n ü m üzdeki egemenliği, hastanenin toplumsa l işlevle­
ri ve bilimsel bilginin hakim iyeti ile il işki l idir.

Hizmet Smıfı
Hizmet sın ıfı kavra m ı ilk kez kapita lizm in değişen doğasını anlamaya
çalışan Renner tarafı ndan kullanılmıştır (Bottomore a nd Goode,
1 978). Renner bu hizmet sın ıfının üç bileşenini belirler: ka m u sektö­
ründe çalışanlar, özel girişim lerde (idari kesim lerinde) çal ışanlar ve
(sosyal yardı m hizmeti sunan birimler olarak görülen) sosyal hizmet­
ler a lanında çalışa nlar. Hizmet s ınıfı (özellikl e kamudal topl u msal
organizasyonların artan büyükl üğüne, uzmanlaşmış beceriler gerek­
tiren birçok fa rklı mesleki alanda teknolojinin gel işmesine ve son
9. KAPiTALiZM, SINIF VE RAHATSlZLlKLAR 205

olarak, çağdaş kapita lizmde iş örüntülerinin i htisaslaşması ve rasyo­


nelleşmesine bağlı o larak ortaya çıkmıştır (Goldthorpe, 1 982). Bu ara
sınıfın gelişmesinin toplumsal ve siyasal sonuçları son yıl larda sosyo­
logla rın özel i lgisini çekmeye başlamıştır (Abercrombie and Urry,
1 983; Wright, 1 985).
Hizmet sı nıfı n ı n ortaya çıkışı ve işlevleri kon us undaki açıklamalar
üzerine en kullanışlı a raştırma Offfe ( 1 985) tarafından yapılmıştır.
Offe dört açıklama biçimini inceler: bir sistem olarak kapitalizmin
gerekleri, emek talebindeki değişimlerden kaynaklanan eksik istih­
dam, kapitalizmde üretkenliğin değişen gerekleri ve işçilerin arz­
yönlü çıkarları.
ilk açıklama tipi, hizmet sınıfının gelişmiş kapitalizmin sistemsel
gereklerine bağlı olarak geliştiğ ini öne süren işlevselci bir açıklama­
dır. Bu sistemsel gerekler kompleks bir işböl ümünü ve bir bütün
olara k sistemin farkl ılaşmasıyla düzenleyici ve koordine edici faali­
yetlerin öneminin artmasını içerir. Hizmet sınıfı üretim faa l iyetlerinin
planla nması, düzenlenmesi, kontrolü ve koordinasyonunu sağlar.
Üçüncü! sektör kompleksliği ve çeşitl iliği artan sosyal sistemin belirli
gereklerini karşıl a mak için ortaya çıkmıştır. Sosyolojik terimlerle,
sosyal hizmetler geleneksel ev halkının zayıfla ması, kentleşme, ka­
dınların çal ışma hayatına katılması, nüfusun değişen yaş yapısı, has­
tal ı kların kronik ve dejeneratif rahatsızlıklara dön üşmesi sonucunda
ortaya çıkmıştır. Tüm toplu m düzeyi nde d üzenlemeler ve kontrole
ihtiyaç vardır, ancak ayrıca firma içinde hem idari bürokrasi hem de
rasyonel hizmetlerin planlanması egemen bir konum kazanmaktadır.
Bu hizmetlerde, çoğu ücretli emek ve sermaye a rasındaki çatışmaları
düzenlemeye ve kontrole yönelik önemli bir i h tisaslaşma vardır.
H izmet sınıfı modern toplum ların rasyonelleşmesinin bir parçasıdır.
i kinci açıklama biçim i işsizlik problemine ve emek gücü fazlasının
üçüncül sektöre kaymasına odaklanır. Üretimin h ızl ı mekanizasyonu
bir emek gücü fazlası yaratır, zira emek g ücüne talep düzeyi tam
istihdamı sağ lamak için kesinlikl e yeterli değild ir. Hizmetlerde ve
beyaz yaka l ı işlerde artış bu fazla emek gücünü emmeye hizmet
eder. Dolayısıyla, bu orta ta baka birikim süreciyle ilgili idari ve kont­
rol görevlerini yerine getiren üretken olmayan çalışanlar katmanın­
dan ol uşur. Bu gruplar, gerçek üretime nispeten az katkıda bul una­
bilseler de, çoğu kez bir tüketici sınıf olarak görülürler, zira genel
istihdam düzeyinde d üşüş özel sermayenin ürettiği malların tüketil­
mesiyle ilgili problemler yaratır. Keynesci teri m lerle, hizmet sınıfı a rzı
teşvik eder, zira bu sektördeki nispeten yüksek ücretler istikrarlı bir
talep d üzeyini sürdürmeye yardımcı olur
206 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLG i

Hizmet sektörü n ü n gelişimine ilişkin üçüncü açıklama değişen


taleplerin karakteriyle ve 'üç sektör hipotezi'yle il işki lidir. Bu argü­
man üç bileşene sahiptir. ikincil sektörde ekonomik üretkenlikte
il erleme hane halkla rın ın reel gelirlerinde artışa yol açar. Reel gelir
artarken mal ların tüketiminde doyum noktasına ulaşı l ı r, sosyal hiz­
metlere talep a rtışı daya n ıklı tü ketim maliarı na talepteki düşüşü
telafi edecek biçimde işler. Sosyal h izmetlerin üretimi tamamen
rasyonelleşemeyeceği ve hizmet ü reti mi emek yoğ un olduğu için,
h izmetler alan ında istihdam düzeyinde sürekli artış eğilimi vardır.
Ayrıca, nüfusun yaşla nmasıyla ve zorun l u emekl ilik yasası sonucu nda
sağlık, eğlence, eğitim ve kültür konusundaki sosyal harcamalar
artacaktır. Ayrıca, kadınların işg ücüne katı l m asıyla ev içi hizmetlere
talep artar. Ekonomik ve toplumsal düzeniemelerin kom pleksliğinin
artmasıyla, örneğ i n vergi danışman l ığ ı, hukuki danışmanlık, kişisel
sigorta ve ba n kacı lık faa l iyetlerine talep a rtar. Özetle, hizmet sektö­
rünün gelişmesi ve genişlemesi birçok farkl ı talebin ortaya çıkmasına
yol açar.
Dördüncü perspektif, h izmet sektörü ndeki dinam izmi hizmet faa­
liyetlerinin sürekl iliği ve genişlemesinde uzman ve yarı-uzman g ru p­
lara büyük taleple açıklar. Kişisel hizmet sektöründe fırsatların artma­
sı h izmet sektöründe çal ışanların statülerin i artı rır. Özel l ikle kadı n la r
arasında, imalat sanayinde çal ışmaktan ziyade hizmet ekonomisin­
deki beyaz yaka l ı işlere yönelik güçlü bir tercih vardır. Beyaz yakalı
işler orta sınıf hayat ta rzının kazançları ve avantajlarıyla, bedensel
emeğin aksine zihinsel emekle ilişkilidir. Diplamac ı l ı k ve sosyal kont­
rol uzman ve yarı-uzman meslek gruplarının karlyerleri ve hayat
tarzlarını korumaya hizmet edecektir. Bu tür mesleklerin genişleme­
sine yönelik bir iç mantık işlerl ikte olduğu için, alternatif çal ışma
biçimleri daha arzula nabilir olarak görü n ü r. Bu yüzden, statüyle
bağlantı içinde sağ l ı k hizmetleri mesleklerinde istihdamın üslü ola­
rak artması n ı sağ layacak öneml i topl umsal g üçler vardır.
Offe ayrı ayrı ele aldığım ız bu argümanları h izmet sınıfının geliş­
mesinin tama men ikna edici açıklamaları olarak görmese de, bu
argüman la rla il işkili sunumu 20. yüzyıl ı n ikinci yarısında sağlık h iz­
metlerinin genişlemesini ele alırken kullanışlıd ır. Hizmet sınıfının bir
bileşeni olara k sağ l ı k hizmetleri meslekleri, işgücü üzerinde önemli
gözetim ve kontrol işlevleri yüklenebilir. Sağ l ı k endüstrisi, doğası
gereği emek-yoğun olduğu ve hemşireli k gibi belirli faa liyetler ko­
layca rasyonelleştirilemeyeceği için, önem l i sayıda emek içerir. Ayrı­
ca, bu mesleklerin gelişmesi yönünde bir içsel baskı vard ı r, zira statü
toplulukları olarak görülen sağ l ı k meslekleri kendi istihdamları ve
9. KAPiTALIZM, SINIF VE RAHATSlZLlKLAR 207

emek arzı üzerindeki tekelci kontrollerini s ü rd ü rmek için g üçlü baskı­


lar uygularlar. Bu meslekler ve faal iyetler müşterilerin ihtiyaçları
temelinde kolayca meşrulaştırı labi l i r ve n üfus yaşlandığı ve rahatsız­
l ı k kavra mı esnek olduğu için sağ l ı k h izmetlerinin genişlemesi yö­
nünde g üçlü bir baskı vard ı r. Son ola rak, çekirdek ailenin zayıfla ması
ve evin bir sağlık birimi olarak önemini büyük ölçüde yitirmesi sonu­
cunda, sağ l ı k meslekleri nin gen işleyebileceği toplu msal yapıda,
deyim yerindeyse, uygun bir boşluk vardır. Sağlık ekonomisinde arz
ta lep yaratır. Gerçekte l l . Dünya Savaşı sonrasında h izmet sektörün­
de temel bir genişleme olsa da, 1 973'ten beri ka musal hizmetlerin
ekonomik olarak daha fazla d üzenlenmesini savu nan Keynesyen­
cil iğe karşı siyasal ve sosyal hareketler vardır. Örg ütsüz kapitalizmde,
hizmetlerin kam u tarafından sunul ması ile özel sermaye birikiminin
gerekleri arasındaki çatışmalar giderek artmakta ve kalıcı olmaktadır.
1 960'1arda Marksistler özel sermayenin düzenleme ve kontralle il işki­
li temel işlevler konusunda devletin sağladığı hizmetlere bağ ı m l ı
o l d u ğ u n u iddia etseler d e , 1 970'1erin sonları nda v e 1 980'1erde genel
bir özel leştirme ha reketi yaşanmıştır. Örgütsüz kapitalizm hakkındaki
çağdaş d üşüncede, özel ve kamu, hizmet ve kar a rası ndaki çelişkiler
teorik tartışmalar ve analizierin merkezi ilgi odağı hal ine gelmiştir.

Kapital izmin Krizleri


1 973 petrol krizinden sonra malların fiyatlarında ciddi düşüş, ü l kele­
rin genel borçlanma düzeyleri nde artış, enflasyon ve işsizlik döngüsü
ve dünya para sisteminde bir kriz yaşa nm ıştır (Johnson, 1 985). Eko­
nomik kriz karşısında ortak bir tepki, monetarist politikaların veya
daha popü ler bir ifadeyle, 'ReagF�nomi' ve 'Thatcherizm'in benim­
senmesi olm uştur. Bu politikaların genel amacı, en azından resmen,
Keynesyenciliğe ters d üşer, zira onlar kam u harca malarını kısmaya,
sosyal güven lik yardımlarını azaltmaya, para a rzını kontrole, kişisel
vergileri d üşürmeye ve vergi muafiyetleriyle özel sanayiyi teşvik
etmeye çalışırlar (Fra nk, 1 983). Sosyal hizmetler ala nında, bu sıkı para
politikaları sosyal yardı m harcamala rında kısıntıyla ve ayrıca daha
önceden devlet kontrol ü ndeki hizmetler ve kurumların özel leştiril­
mesiyle i lişkiliydi.
Bazı sosyologlar kapita lizm in krizini seçmenierin daha fazla sos­
yal hizmet talepleriyle özel kazanç ve daha fazla birikim a rayışındaki
sermaye sahiplerinin ekonomik çıkarları arasındaki çatışma eksenin­
de değerlendirdiler. Bu peıspektife göre, devletin sosyal yardım
208 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

ödemeleri kaynağı ola rak 'verg ilendirme' ile sanayi nin gelecek ü re­
tim için yeniden yatırım amacıyla gerek d uyduğu 'özel kaza nçlar'
a rasında zorun l u bir çatışma vardır. Habermas (1 976) bu çatışmayı
ekonomik, siyasal ve sosya l sistemler arasında bir d izi çelişkili a l ışve­
riş olarak kavramsal laştıracak bir model gel iştirir. Rekabetçi bir ü re­
tim ve dağ ıtı m organ izasyon u olarak ekonomik sistemin problemleri
göz önünde b u lundurulduğunda, devletin vergi gelirleri elde ede­
bil mek için a lışverişlerle ekonomiyi d üzenlemeye ve desteklemeye
yönelik 'yönlendirici i craatlar'da bulunduğu görülebilir.
Sosyokültürel sistem açısından, yönetim seçmene sisteme bağ l ı­
l ığ ı ve siyasal katı l ı m ı karşılığ ında sosyal refa h imkanları sunar. Seç­
menin artan beklentileri, hükümetler üzerinde seçmenin siyasal
bağ lılığının temeli olarak refa h uygulamalarını geliştirme ve artırma
yönünde sürekli baskı yaratır. Fakat refah uygulamalarındaki bu
artışlar karl ılığın sın ırlandırılmamasını gerektiren ekonomik sistemin
sürdürülmesini tehl i keye sokar. 1 970'1er ve 1 980'1erin ekonomik
d urgunluk döneminde demokratik yönetimlerin siyasal problemleri
yoğunlaştı, zira, ka rlılığ ı n düşmesi ve yatırım fırsatl arının azalmasıyla,
devlet kendini ekonomik sistemin düşük performansı nedeniyle
seçmenin bağ l ı l ığ ı n ı n zayıfladığı sürekli bir kriz içinde buldu. Haber­
mas'a göre, kapitalist top l u m lardaki çağdaş demokrasileri karakteri­
ze eden meşrulaştırma krizinin ekonomik temel ini bu durum ol uştu­
rur.
H ü kümetlerin işverenler ve seçmenlerden gelen bu çapraz baskı­
ya tepki ka bil iyeti ekonomik sistem içindeki işbölüm üyle daha da
azaldı ve kompleks hale geldi. Ekonomi fa rklı ve bazen çatışan çıkar­
Iara sahip rekabetçi, tekelci ve devletçi sektörlere böl ündü. Tekelci
sektör emeğin sendika laşmasından kaynaklanan daha yüksek ücret
düzeylerini küçük işvereniere göre daha fazla tolere edebilir. Tekelci
sektörde nispeten yüksek ücret düzeylerinin yerleşmesiyle, diğer
alanlardaki işçilerin de benzer taleplerinde genel bir artış vardı r ve
böylece yüksek ücret kayna kl ı enflasyon ortaya çıkar (O'Connor,
1 973).
Batı l ı hükümetler bu enflasyonist ve mali krizler karşısında kendi
refah planlarını rasyonelleştirecek ve özel leştirmeyle ilgili fa rklı prog­
ramlar benimsediler. Teoride, bu rasyonel leşme sosyal sistem açısın­
dan üç öneml i sonuca sahiptir (Hirschhorn, 1 978). ilk olarak, hizmet­
lere ve ka m u borçlanma larına harcamal a r aza l ırken ka m u sektörün­
den özel sektöre yeniden sermaye aktarı l ı r. i kinci olarak, sosyal hiz­
metlere ayrıl a n paylardaki kısıntılar, insanları piyasaya girmeye zor­
laya rak, emek arzını, özellikle düşük ücretli emeğ in miktarını artı rır.
-------
9. KAPiTALiZM, SINIF VE RAHATSlZLlKLAR 209

Üçüncü olarak, sosyal hizmetler harca malarındaki kısıntılar hizmet


sektöründeki yöneticileri asgari sosyal refah standartlarını sağlaya­
bilmek için kendi sosyal yard ı m program larını rasyonel leştirmeye ve
yeniden düzenlemeye zorlar. Sosyal hizmetler sektöründe rasyonel­
leşmenin a macı, işsizliği giderek daha az cazip ve daha ceza landırıcı
kı lara k, sosyal yardım harcamaları ve ücretler arası ndaki ilişkiyi değiş­
tirmektir. Bu yüzden, sosyal yardım harca malarındaki kısıntı lar işçi
sınıfı n ı n kapital ist d üzenlemelere direncini azaltmak için başvurulan
bir siyasal araçtır. Sosyal hizmetlerin gerçekte insan sermayesi nin
kalitesini artırarak sermaye artışına üretken katkı sağladığı söylene­
bilse de, günümüzde dünya genelindeki ekonomik d u rg u nluk işçi
sınıfı n ı n lehine değildir, zira kapitalist girişim ler sosyal g üvenlik ve
sosyal hizmet avantajlarının çok düşük ve neticede karların daha
elverişli olduğu başka ü l kelere kayabilir. U l usa l hükümetler kendi
yerel ve iç problemlerini çözmeye çalışırken, tekelci sermaye de
girişimlerini dünyanın herha ngi bir kesimine, disiplinli bir emek­
gücüyle ve yatırım teşvikleriyle denizaşırı yatırım ları kendine çekme­
ye çal ışan hükü metlerin g irişi m leri nedeniyle karların yüksek olduğu
ülkelere kaydırabilir.
Tartışmayı özetlersek, kapitalist top lumda devlet iki temel. ancak
çelişkili işlevi, sermaye biriki m i ve meşrulaştırma işlevlerini yerine
getirmek zorundadır. i l k işlev kon usu nda, devlet karl ı özel sermaye
biriki mlerini m üm kün kılan toplu msal ve ekonomik koşulları sür­
d ürmek ve geliştirmek zorundadır. Bununla beraber, meşrulaştırma
işlevinde, devlet toplu msal uyumla i l işkili genel koşulları sürdürmek
ve geliştirmek zorundadır. Mülk sahibi sınıfın çıkarlarını destekleye­
rek yan lı ve tek yönlü davranan devlet siyasal meşruiyetini kaybetme
riski altındad ı r. Bununla beraber, devlet genel topl umsal uyumla
ilişkili koşulları yaratmaya çalışırken özel sermaye birikimiyle ilgili
görevlerini yerine getiremeyebilir.
Bu iki toplumsal etkinlik biçimine bağlı o larak gerçekleştirilen
ka mu harcamaları bu çel işkil i ihtiyaçların varl ığını gösterir. O'Connor
gibi ( 1 973: 7). sosyal sermayeyi karlı birikimi sürdürebilmek için ge­
rekli harcamalar olarak tanımlayabiliriz. Bu sosyal sermaye ayrıca
sosya l yatırım ve sosyal tüketim biçiminde ikiye ayrılabilir. il ki, eme­
ğin üretkenl iğini artıran ve kar oranlarında yükselmeye yol açan
projeler ve hizmetleri anlatır. Sosyal yatı rım harcamaları yollar ve
kanalizasyon sistem lerinin inşasını, araştırma ve gel iştirme harcama­
larını içerir. Sosyal tüketim emeğin yeniden-üretim maliyetlerini
azaltan ve ayrıca yatırımların karl ı l ı k oranlarını artıran hükümet pro­
jelerini içerir. O'Connor bu sosyal sermaye biçimlerini devletin sosyal
210 TlBBi GÜÇ V E TOPLUMSAL BiLGi

sistemi meşrulaştırma görevini yerine getirmek için yaptığı sosyal


harca malardan ayırır. Bu sosyal harca malar en azından doğrudan
ü retken yatırı mlar değil dir; onlar refa h sistemine yapılan harcamalar
sayesinde toplumsa l uyum ü retirler. O'Conor'a göre, tüm yönetim
birimleri bu ikili birikim ve meşrulaştırma işlevi içerir ve çoğ u hükü­
met faal iyetinin kompleksl iği bu işlevler arasındaki çelişkili i l işkiyle
açıkla nabi l i r.

Üç Kamu Harcamalar• Teorisi


Çağdaş kapita lizmde devlet müdahalesinin ortaya çıkışıyla ilgili bazı
açıklamaları ele aldık. Bu açıkla maların ana teması, kapitalist toplum­
larda farklı krizierin sadece merkezi bir birim, özel likle devlet tarafın­
dan sağlanabilecek çözü m leri gerektirdiğid ir. Bu teoriler i l işki l i iki
önemli işleve, yani devletin iki alandaki katkısına dikkat çekerler: (1 )
devletin sermaye birikimine yardımcı olmak için ekonomik problem­
Ierin çözümüne sağladığı katkılar ve (2) devletin toplumun meşrui­
yetini sağlamak için toplumsal uyumla ilgili bazı problemierin çözü­
müne sağladığı katkılar. Kullanışlı olsalar da, bu teorilerin ka mu har­
camaları konusundaki açıkl amaları halen bir ölçüde muğ laktır. 20.
yüzyılda devlet m üdahalesinin artmasıyla ilgili tarihsel koşul l a rı n
1 930'1arın ekonomik krizi, l l. Dünya Savaşı sırasında devletin ilgili
askeri ihtiyaçları ve işçi sın ıfı hareketl erin kaynakların daha iyi veya
daha eşit dağ ı l ı m ın ı sağlayabilmek için (seçim reformuyla ilişki için­
deki) örgütlenmeleri gibi faktörleri içerdiğini görmüştük (Skocpol,
1 980).
Farklı ka m u harca maları teorilerini gözden geçiren Devine ( 1 985),
20. yüzyılda kam u yatırımlarındaki artışları açı klamaya çal ışan üç
genel gelenek tespit eder. ilk açıklama, O'Connor'ın çal ışması nın
temsil ettiği ekonomik yapısalcılıktır. B u argümanlarda devletin sos­
yal yatırım g i rişim leri ekonomik sistem içindeki birikim örü ntüleri
döngüsünün bir fonksiyonu olara k görülür. Devlet, uzun vadede
ekonomik gelişimi sürdü rmek için, sadece iş hayatının döngüsü nde­
ki krizleri düzeltmeye ça l ışmaz, aynı zamanda emek gücünün kal ite­
sini artırabilmek için temel insan sermayesi yatı rımiarına yönelir.
Gelişmiş kapitalist ekonomil erde devletin ekonomik rol ü üretim ve
yeniden-üretim m a liyetlerin in etkilerini azaltmaktır. Devlet ekono­
mik gerileme dönemlerinde yeni yatırım teşvikleri sağlar ve özel
sermayeyle sözleşmeler imzalayarak istihdam yaratır.
Bu ka m u harcamaları açıklaması siyasal m ücadelenin önem ini
9. KAPiTALIZM, SINIF VE RAHATSlZLlKLAR 211

vurgu layan anal izlerden ayr1dır. Piven ve Cloward ( 1 971 ), toplumsal


rahatsızl ıklar karşısında devletlerin tepkileri üzerine klasik araştırma­
sında, hükümetlerin yardım harcamalarını a rtırd ı kların ı ve bu türden
kısa vadeli önlem lere başvu rduklarını öne s ü rer, zira düzene tehdit
ortada n ka lktığı nda h ükümet harcamaları azaltacaktır. Dünya eko­
nomik krizinin ardından yoksulları rahatlatmak için h ü kümet müda­
ha lesi büyük ölçüde a rtsa da, h ükümet müdaha l esi için bireysel
yoksulluk önemsizdir. Hükümetler yoksullar "kitlesel bir seçim sarsın­
tısı"na yol açtıklarında m üdahale ederler (Piven a nd Cloward, 1 97 1 :
77). Piven ve Cloward daha yeni bir araştırmada, bazı toplumsal
rahatsızlık biçimlerinin, örneğin 1 960'1ardaki kentsel isyanların mes­
leki eğitim, konut, sağ l ı k ve eğitim gibi konularda daha sürekli ve
kal ıcı toplumsal hizmetler ü retilmesine yol açtığını öne sürer. Argü­
manı biraz değiştirirsek, ABD'de yönetimin sosyal ya rdımlar sağla­
masında örgütlü işçi sın ıfı m ücadelesinin ırkçı çatışmalar ve kentsel
isyanlara göre nispeten daha az etki li olduğunu görmek ilginçtir
(lsaac and Kel ly, 1 98 1 ). Daha genel bir hi potez olarak, toplumsal
protestolar ve çatışma düzeyleri ile yurttaşl ı k haklarının (siyasal hak­
lardan temel refah imkanlarına ve yeniden-böl üşüm fırsatiarına ka­
dar birçok alanda) genişlemesi arasında yakın bir ilişki olduğunu öne
sürebiliriz (La sh, 1 984; Turner, 1 986a).
Üçüncü kam u harca maları teorisi 'devlet idarecileri sınıfı yaklaşı­
mı' olarak adlandırılabil ir. Bu yaklaşıma göre, basitçe kapitalist sınıfın
veya m ü l k sahiplerinin bir kesiminden ziyade devlet seçkinleri özel
çıkarlar, bilinç ve siyasal güce sahip bir 'kendisi için sınıf' ol uştururlar.
Bu sınıf egemen sınıfın ekonomik g ücünden görel i özerktir (Biock,
1 977). Ka m u yöneticilerinin siyasal önemlerini ve kaynaklar üzerin­
deki kontrollerini sürd ü rmek için mevcut h ü kü met harcamalarını
artırmakta veya en azı ndan s ü rdürmekte özel çıkarları vardı r. Kuşku­
suz, kam u yöneticileri devletin ve topl umun genel ekonomik koşul­
larından tamamen bağımsız olamaz veya bu konulara kayıtsız kala­
mazlar. Onların mevcut hükümet harcaması d üzeylerini sürdürebil­
mek için iş dünyası nın devlet politika la rına g üveninin devam etme­
sini sağlamaları gerekir. Bu yöneticilerin çıkarları sermaye sahipleri­
nin çıkarlarıyla yakından ilişki lidir, zira ekonom in zayıflaması devletin
vergi ta banını ve idari gücün sürekliliğini tehdit eder. Temel argü­
man, devlet yöneticilerinin çıkarlarının güç a rtışında yattığı d üşünü­
l ü rse, ka m u harcamalarının a rtma nedeninin bir harcamalar sarmal ı
yaratan bürokratikleşme mantığı olduğudur.
Devine ( 1 985) bunları ayrı ka mu harca maları teorileri olarak alsa
da, onlar gerçekte uyuşmaz ya klaşımlar değil lerd i r ve gerçekte bu üç
212 TlBBi GÜÇ V E TOPLUMSAL BiLGi

tema temelinde daha genel bir devlet teorisi geliştirmek m ü m kün


olacaktır. Örneğ i n, devletin genişlemes inin temeli olarak siyasal
çatışmaya vurgu ile kapita list üretim ta rzın ı n ekonomik gerekleri
kon usu nda bir ya pısalcı a nlayış a rasında h içbir uyuşmazlık yoktur. iş
d ü nyası, devlet ve tabi toplumsal gruplar arasındaki sın ıfsal çatışma­
ların hükü met politikal arını nispeten istikrarsız kıl masın ı bekleyebili­
riz, zira onlar çelişkili talepler 'ekonomik birikim' ve 'siyasal meşrui­
yet' ikilemi arası nda kal ı rlar.

ABD: Tıbbi-End üstriyel Kompleks


Kapitalizmde kar g üd üsünün sağ l ı k hizmetleri ve rahatsızlıklar üze­
rindeki etkisi ekonomi politik ve Marksist yaklaşımlarda şiddetle
eleştirilmiştir. Örneğin, Waitzkin ve Waterman'a göre ( 1 974: 1 5- 1 6),

insani bir sağlık sisteminin kapitalist bir toplumda mümkün ol­


duğu [açık değildir]. Tıp kurumu bir toplumun genel sosyal­
politik çerçevesiyle yakından ilişkilidir. Kapitalizmde yurttaşların
uygun sağlık hizmeti alma hakkı muğlak bir ilke olarak kalır. Hiz­
metlerin maliyeti, kötü dağılımı ve düşüklüğü konusundaki yay­
gın kayg ılara rağmen, tıp mesleği ve büyük Amerikan şirketleri
kar amacıyla rahatsızlıkları sömürmeye devam etmektedir. Ayrı­
ca, sosyal yardım haklarıyla ilgili siyasal mücadeleler çoğu kez is­
tikrarsız ve çelişkilidir. Sosyal yardımlar yoksulları düzenleme bi­
çimi olmasına rağmen, aynı zamanda tabi toplumsal grupların
önemli bir siyasal zaferidir.

Bu tespit görünüşte belirli bir geçerliliğe sahip olsa bile, kapitalist


topl umların kendi içlerinde ve aralarında mevcut sağ l ı k h izmetleri
sistemi, siyasal düzenleri ve ekonomik sistemler olarak gel işme bi­
çimleri bakı mından önemli farkl ılı klar vardır. Ayrıca, Mechanic'in
(1 968) gösterdiği gibi, tıbbi hizmetlere ayrılan kaynakların sınıriandı­
rılması tüm modern toplumlarda kaçınılmaz görünmektedir. Tek
sorun bu sınırlandırm a la rın nasıl yapılacağıdır. ABD sağl ı k hizmetleri
sistemi tarihi öneml i bir karşılaştı rmalı yaklaşım sunar. ABD'de kam u­
sa l hizmetler ve sosyal güvenlik sistemi diğer endüstriyel-ekonomik
sistemlere göre özell ikle daha geç gelişmiştir. Merkeziyetçi olmayan
bir sağ l ı k ya rdımları fon u bulunan Batı Almanya 1 883 başlarında bir
sosyal g üvenlik sistemi geliştirmeye başlamıştır. Diğer toplumlar
sosyal güvenlik şernalarını 1 9. yüzyıl sonlarında geliştirmeye başla­
mışlardır; örneğin, Avusturya 1 883'te bir sosyal güvenlik progra m ı
ol uşturmuştur. Britanya ve isviçre 1 9 1 1 'de sağ l ık hizmetleri sosyal

9. KAPiTALiZM, SINIF VE RAHATSIZ KLAR

güvenlik şeması oluşturm uştur. Bununla b e a ber, Sosyal Güven lik


213

Yasası a ltında Medicare* ve Medicaid'in kuru uğu 1 965'1ere kadar


ABD'de sosyal güven lik aracılığ ıyla kapsamlı bi , kamusal sağ l ı k hiz­
metleri sistemi oluşturul m a m ıştı r (Stevens, 1 97 1 ; Stevens and
Stevens, 1 974). Ta rihinin büyük böl ümünde ABD farkl ı özel, bireysel
ve gön ü l l ü sağl ı k hizmetleri ve sosyal yardı m biçim lerine bağlı kal­
mıştır. 1 929 Wall Street Krizi'nin ortaya çıka rdığı sosyal ve ekonomik
problemler karşısı nda geliştirilen 1 930'1arın Yeniden-Ya pılanma
(New Deal) programları altında bazı temel sosyal yard ı m lar sağlan­
mıştır. Franklin Roosevelt yönetim inde yoksullar ve yoksunlar için
refah hizmetleri sunan bazı önemli gelişmeler olmuştur. 1 935 Sosyal
Güvenlik Yasası çalışanların zorun l u katkıda bulundukları bir u l usal
yaşl ı l ı k sigortası çerçevesi oluşturmuştur.
Federal h ü kü met bu sigorta şeması uygulamasına katılamayacak
65 yaş üzeri yoksulların bakı mını üstlenmeleri için eya letlerle anlaş­
malar yaptı. Sosyal Güvenlik Yasası ayrıca bir işsizlik sigortası içer­
mekteydi ve burada eyaletlerin bağ ı m l ı anneler ve fiziksel özürlülere
sosyal hizmetler sunmaları için bir u lusal yard ı m sistemi ol uşturuldu.
Sosyal Güvenlik Yasası, bazı ciddi sınırl ı l ıkianna rağ men, Amerika'da
sosyal politikaların ta rihinde yeni bir başlangıç noktasıydı (Leuch­
tenburg, 1 963).
Amerika'da sosya l g üvenlik ve sosyal yard ı m sistemlerinin geç
gelişmesiyle ilişkili farklı açıklamalar sunulmuştur; bu geç gelişme
ABD'de radikal ve sosyal ist siyasal partilerin yokluğuyla yakından
ilişkiliydi. ABD'de sosyal politika ve yardı m uygulamaları tarihini
gözden geçiren Higgens ( 1 98 1 ) ABD'de refah devletinin zayıflığını ve
geç gelişmesini açıklayabilecek bazı faktörleri ele al ır. i l k olarak, dev­
let müdahalesinin meşru olarak g örülmemesinde ideolojik fa ktörler
önemli bir rol oyna mış olabilir. Özell ikle Amerikan bireyciliği kendine
yetme ve dayanmanın ahlaki' değerini vurgulama eğiliminde olmuş­
tur (Bel lah et al., 1 985). Tocqueville'in 1 83 5'te Amerika'da Demokra­
si'yi yayınlamasından beri Amerikan toplumsal hayatı üzerine yo­
rumlar ahlaki' ideolojinin toplu msal ve kültürel hayat üzerindeki
gücünden etkilenmiştir. Bireyin vurguland ığı çağdaş Amerika'da
kam usal hayatta iradi eylemler ve gön ü l l ü birliklerin öneminin altı
çizil ir. Sosyal alanlarda iradecil iğe vurgu, ayrıca, devlet müdahale­
sinden ve bürokrasiden korkuyla bağlantılıdır; demokratik bireycilik
devlet m üdaha lesine karşı yerel faaliyetler ve kişisel sorum l uluğun
önemini vurgular. Bu bireycilik 1 9. yüzyıl sonlarına doğru, ayrıca,

• Yaşlılar için devlet sağlık sigortası


214 TIBBI GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

Avrupalı toplum felsefesinden a lınan, özellikle Herbert Spencer'ın


evrimci d üşüncesindeki ı rkçı sosyal Darwinist öğretilerle i l işkil i hale
gelmişti. Bir ideoloji olara k Sosyal Darwinizme göre tüm sosyal yar­
dım politika ları ve kurum ları zayıf, yozlaşmış ve ahlaken bozu l m uş
olan ları koruyacaktır. Evrimci ilerleme, en etkili sosyal sistemi g üven­
ce altına a l mak için, en uyg unun hayatta ka lmasını sağl ayacak me­
kanizmaların geliştiri l mesini gerektirir. Zayıfları n devlet tarafından
korunması uzun dönemde toplumun sürekl iliğine zarar verecektir.
Bu bireycil i k ve kendine yetme öğretileri Amerikan toplumunda
önemli ve etkili ol mayı sürdürmüş ve sosyal refah programlarının
gelişmesini teşvik etmemiştir (Feagin, 1 975; James, 1 972).
Devletçilik karşısında yerelciliğe verilen ideolojik önem ayrıca
kuvvetler ayrıl ı ğ ıyla ve yerel özerklik ve devletin haklarının belirlen­
mesiyle bağlantılıydı. Amerikan kam u etkinl ikleri ve yönetim ya pıla­
rında merkeziyetçiliğin olma ması tuta rl ı ve merkezi bir u l usal sosyal
ya rdı m sisteminin gel işti rilmesini engellemiştir (Wilensky, 1 975,
1 976). Bu anayasal ve idari düzen lemeler sosyal yardımlar ve hizmet­
lerin sağlan masında önemli bölgesel farkl ıl ıkların sürekliliğine katkı­
da bulundu. Siyasal sistemin bu ayrışması, yerel seçkinleri, sistemi n
merkezi reformu ihtimali karşısında özel çıkarlar ve a maçları koru­
maya teşvik etmiştir.
Sosyal ya rdım sisteminin zayıflığının bir başka nedeni, ABD'de
sosyalist bir parti a rac ı l ı ğ ıyla ifade edilen güçlü bir sendikacı lığın ve
işçi sınıfı mücadelesinin olma masıydı. Örneğin Britanya'da 1 9 70'1erin
son larında işgücünün yaklaşık yarısı sendikalıyken, ABD'de bu miktar
% 22 civarındaydı. Ayrıca, yoksullar, işsizler ve azı n l ı k g rupları arasın­
da eşitlik m ücadelesine bir alternatif olarak bireycilik ideolojisinin
önemi göz ard ı edilmemelidir. Kayna kların dağılımı konusunda açık­
ça eşitsiz bir yapıya sa hip olan ABD'de yoksullar bile, tipik olarak,
"kişisel gelirin yeniden-dağıtıl masıyla daha fazla toplu msal eşitlik
sağlanması" fikrini desteklemezler. Örneğin, en alt gelir gruplarında­
ki siyah Amerikalılar a rasında gelirin yeniden-dağ ıtıl m asıyla eşitlikçi­
liği destekleyenler üçte birden daha azd ır (Turner, 1 986b). Daha
önceki bir tartışmada görd üğ ümüz gibi, Piven ve Cloward ( 1 971 ),
yoksulların siyasal hareketliliği servetin toplumsal dağılı mında re­
formlar ya pmak belirli geçici önlemler ü retebilse de, bu avantajların
nispeten kısa ömürlü olduğunu ve refah kurumların ın, bu perspektif­
ten hareketle, yoksulların maddi ihtiyaçlarını karşılamaktan ziyade
siyasal itaatlerini sağlamakla i lgilendiklerini öne sürer.
Son olarak, merkezi sağlık hizmetleri ve refah sistemini mesleki
konum la rı, hizmetler üzerindeki tekelci kontrol leri veya hastayla ya
9. KAPiTALiZM, SINIF VE RAHATSlZLlKLAR 215

d a müşteriyle ilişkilerinde kişisel otoriteleri için bir tehdit olarak gö­


ren farkl ı baskı grupları, meslek birlikleri ve iş çevreleri sosyal yardım
reform u n u n geliştiri lmesini engel lemiş ve karşı çıkmışlard ı r. Ameri­
kan Tıp Birliği merkezi, kam usal bir sağlık hizmetleri sisteminin ge­
l işmesini önlerneyi başarmıştır. Tıp Birliği'nin çıkarla rı, zorunlu ulusal
sigorta sisteminin kuru l masıyla ilişkili tüm girişim iere karşı olan özel
sağ lık sigorta kurumlarının ç ı ka da rıyla çoğu kez örtüşmüştür.
Britanya'da ve diğer kapitalist sanayi toplumlarında, tıp mesleği
sağlık h izmetleri sistemlerin in gelişmesinde veya gelişmemesinde
özell ikle önemli bir a ktör olduğunu ispatla mıştır. Avustralya Tıp Bir­
liği 1 930'daki U lusal Sağl ı k ve Emeklilik Sigortası Yasası'na, Whitlam
h ükümeti döneminde Medibank'ın ve Hawke yönetiminde Medi­
care'in kurulmasına karşı çıktı, zira bu prog ramlar tıbbi egemenlik,
mesleki özerklik ve vizite ücretleri için bir tehdit oluşturmaktaydı
(Opit, 1 983; Scotton, 1 978, 1 980). Amerika'da tıp mesleği üzerine iki
yeni araştırma bu ü l kenin sosyal yard ı m politikasına büyük ışık tutar.
Rosen ( 1 983) ve Starr ( 1 982) tıp mesleğinin ve ilişkili kurumların
ABD'de 1 9. yüzyıl sonlarına doğru toplumsal olara k zayıf bir konum­
dan tıbbi egemenlik konum una geçtiği toplumsa l bağ lama dikkat
çeker. 1 9. yüzyıl ortalarında tıp mesleğ inin mora l gücü düşüktü ve
önemli bir mesleki organizasyon veya statüden yoksundu. Tıp teda­
vilerinin etkililiğini kan ıtiayabiiecek konumda değildi, kentleşmenin
olmadığ ı bir dönemde bu sınırlı hizmet için bile yeterince müşteriye
sahip değildi. Meslek bilimsel öneme sahip değildi ve toplumda
doktorların statüsünün zayıflamasıyla i l işkili birçok meslek içi tartış­
ma vard ı. Devlet hastaneleri gel işmemişti ve çoğu hasta kendi evin­
de tıbbi ba kım görmekteydi. Fa kat, 1 875-1 920 yılları arasında pratis­
yen hekimlerin statüsü bazı toplumsal gelişmeler sonucunda arttı.
Starr'a göre, tıp hizmetleri piyasasının genişlemesi ekonomik gel iş­
me, kentleşme ve kentsel taşı macılık sistemlerinin bir ü rü nüydü. Tıp
mesleğinin egemenliği devlet onaylı diplomalarla pekiştirildi.
Tıbbın profesyonel gelişimiyle, hekimler vizite ücreti sistemi d ı­
şındaki farkl ı alternatif uyg ulamalara karşı çıkmaya başl adılar. Hekim­
ler sağ l ı k h izmetlerindeki yeniliklerin bi reycilik, kendine yetme da­
yanma g i bi değerleri zayıflatacağını öne sürd üler. H a l k sağ l ı ğ ı bö­
l ümlerinin geliştirdikleri teşhisler ve koruyucu hekimlik uyg ulaması
mesleğe doğrudan ekonomik tehditti ve ayrıca mesleki özerkl iklerini
ve hastayla il işkilerinde kontrollerini zayıflatacaktı. Bununla beraber,
Starr'a göre, ABD'de vizite ücretine daya l ı tıbbın gelişmesi zorunlu
olarak muğlak Marksist yorum ları desteklemez, zira
216 TlBBi GÜÇ V E TOPLUMSAL BILGi

kapitalizm birçok farklı tıbbi h izmet sistemiyle uyum ludur ve


Amerikan tıbbının kapita list sınıfın veya kapital ist sistemin 'nes­
nel' çıkarları n a uygun olarak gelişip gelişmediği açık değildir
(Starr, 1 982: 1 60-1 67).

ABD'de sosyal ya rdı m p rog ra mlarının Avrupa'dakilerle aynı yön ­


de gelişmemesinin bir nedeni, işçi sın ıfı ha reketlerin zayıf olması ve
ABD'deki mevcut ekonomik ve sosyal sistemi önem l i ölçüde tehdit
etmemeleridir. Sağ l ı k sigortası gibi sosyal ya rdım sistem leri için n is­
peten sınırlı ve örg ütlü bir siyasal m ücadele vard ı. Bununla bera r,
Dünya Ekonomik Bunalımı'nın a rdından 1 930'ların ortalarında A e­
rikan Tıp Birliği nihayetinde özel sigorta uyg ul amasının bazı öz Ilik­
lerinin kendi tıbbi hizmet tekell erini destekleyebileceğ i n i fark etti B u
meslek örgütü, en büyük yatırımcıyı kontrolüne geçirerek, ü ç ü cü
şa hıs sigortalarını kendi mali avantajına çevirdi. l l . Dünya Savaşı'ndan
sonra örg ütl ü tıp mesleği ayrıca Medicare, Medicaid ve diğer tıbbi
progra mların geliştiril mesiyle önemli siyasal ve mali avantajlar sağ­
laya bildL
Starr'ın tıp mesleğinin sosyal yardı m hizmetlerine karşı bir çıkar
grubu olara k ortaya çıkışı üzerin e tarihsel açıklamasının ilginç özelli­
ği, tıbbi hizmetler üzerindeki 'müşterek kontrol'ün nihayetinde mes­
leki özerklik, inisiyatif ve statüde azalmayla sonuçlanabileceğine
inan masıdı r. Tıbbi-endüstriyel kompleks sayesinde serbest piyasaya
ve girişi mciliğe vurg u n u n yeniden canlanması hekimleri kar amaçlı,
özel sağ l ı k sistemlerinin ücretli çal ışan larına dönüştürmüş ve tıp
mesleğinin belirli ölçüde proleterleşmesin e yol açm ıştır. Ticari bir
girişimde ücretli olarak çalışan uzman hekim, uygun sağlık hizmetleri
sunma n ı n yan ı sıra, şirketin kar etmesini sağlamak zorundadır. Ayrı­
ca, ABD'de sağ l ı k hizmetlerin i n g ü n ü m üzdeki gelişimi ihtisaslaşma
üzerine yeni bir vurguya yol açtı; ihtisaslaşma bir bütün olarak tıp
mesleğinin mesleki iç bütünlüğünü ve daya nışmasını zayıflattı veya
en azından teh l i keye soktu. Bu iç ayrışmaya ek olarak, tüketici grup­
ların gelişmesi, meslek etiğiyle il işkili yasaların çıkartı l ması ve tekno­
lojik tıbbın halkı korkutması sonucunda, alternatif sistemler a racılı­
ğıyla daha holistik tıbbi hizmet biçimlerine ilgi canlandı. Tıbbın tica­
rileşmesi ve serbest piyasa ilkelerinin hakim iyeti uzun vadede gele­
neksel özerk uzman hekimin konumunda zayıflamaya yol açabilir; bu
gelişmeler tıpta mesleki istihdamın karakteri hakkında ka psamlı bir
tartışmaya yol açm ıştır (Derber, 1 984).
Monetarist a rayışlar tıp mesleğinin geleneksel otoritesini uzun
vadede zayıflata bilse veya yıkabilse de, bu pol itikaların kullan ıcılar
9. KAı>iiALiZM, SINIF VE RAHATSlZLlKLAR 21 7

ve tü keticiler açısından ciddi son uçları vardır (Davis, 1 984; Sal mon,
1 985). Ekonominin rasyonel leşmesi, özelleşmesi ve d üzenlen memesi
toplumun daha az ava ntaj l ı kesimlerinden daha ayrıcal ıklı kesimleri­
ne gelir aktarılmasıyla, yoksullara destek d üzeyi d üşürülerek, eğitim,
konut ve sağ lık h izmetlerindeki temel programlara ayrılan fonlar
azaltılarak, sosyal hakların yerleşmesi için gerekli fonlar kaldırılarak
ve mesleki sağlık alanında uygu n sağ l ı k standartlarının geliştirilmesi
içi n ayrılan mali kaynaklar kesilerek başa rılm ıştı r (Milio, 1 985).
B u politikaların sonuçlarını birçok farklı sosyal yard ım a lanında
açıkça görebiliriz. Örneğin, yoksul çocukların oranı 1 979'dan beri
ya klaşık % 30 artmıştır. 1 98 1 - 1 982 yılları nda ABD'de yedi eyalette
bebek ölümlülük oranlarında artışlar ve ayrıca siyahlar ve beyazlar
arasındaki ölümlülük oranlarında önemli farkl ı l ıklar görül müştür.
Michigan'da, örneğin, bebek ölümlülük oranları ilk kez olarak 1 000
canl ı doğu mda % 1 3'ten daha yüksek çıkmıştır. Bebek ölümlülük
oranlarındaki bu artışlar yoksulluk, işsizlik a rtışı, beslenme düzeyinde
düşüş ve Medicaid'teki yeni sınırlamalar nedeniyle sağlık sigortası
kapsam ının daraltıl masıyla bağlantılıdır. Yoksullukta artışın önem l i
göstergeleri olsa da, özel sağl ı k sektörü yüksek kar l ı l ı k v e genişleme
oranı sergilem iştir. Reagan yönetiminde vergi oranlarında düşüşün
ekonomik ve siyasal önemi, devletin gelirlerini azaltan, zorlayıcı,
teşvik edici istihdam prog ra mlarını ortadan ka ldıran ve sosyal yar­
dım hizmetlerini yeniden d üzenlemeyi a maçlayan yeni sosyal refah
programlarını devreye sokmasıdır. Sosyal yard ı m uyg ulamalarındaki
bu değişimierin sonuçları, sağlık sistemi içindeki sınıfsal ayrışmaları
daha da pekiştirrnek ve dolayısıyla, ayrıca l ı kl ı olanlar ve olmayanlar
a rasında belirgin bir farkl ılık yaratmak olm uştur.

Sonuç: Kapitalizm, Sınıf ve Kriz


Rahatsızlı k, sağ l ı k hizmetleri ve kapitalizm arasında kompleks bir
ilişki olduğunu gördük. Bazı yazariara göre, modern toplumdaki
yayg ın rahatsızl ık biçimleri ve içerikleri doğrudan kapitalizmin karak­
teri ve gerekl ilikleriyle açıklanabilir. Navarro'ya göre, çok yüksek
teknik sağlık hizmetleri imka nına sahip modern hastane sermaye
birikimiyle ilgili mevcut ihtiyaçların ve kapitalist sistem içindeki siya­
sal m ücadelelerin d üzeyin i yansıtır. Ona göre, ayrıca, özel mülkiyet
haklarını koruyan yasalar iş hayatı, mesleki tehlikeler ve stresle ilişki l i
rahatsızl ıklar konusunda uyg u n yasaların olmamasıyla keskin karşıt­
l ı k içindedi r. Ayrıca, m ed i kal modele ve i l işkil i nedensel kategorilere
218 TlBBi GÜÇ V E TOPLUMSAL BiLGi

göre sağl ı k bir metadı r ve bu görüş rahatsızlıkların sorumlusunun


giderek birey ol arak görüldüğü kapitalizmin temel kabullerini yan­
sıtmaktadır. Sağ l ı k kaynaklarının dağılımı, ayrıca, egemen sınıfın bir
kesimi olarak tıbbın mesleki egemenliğini yansıtır. Britanya gibi top­
l umlarda sosyal yardım sistemindeki mevcut kriz, ka m u harcama ları­
nın aza ltıl ması ta lebi ve özelleştirmeler, özetle, karlar üzerindeki


kısıtl ılıklar ve piyasanın sınıriandıniması nedeniyle kapitalist gel iş­
meyle ilişkili mevcut ihtiyaçları yansıtmaktadır (Navarro, 1 978). Bri­
tanya'da U lusal Sağl ı k Sistemi'ne ya pılan harcamalardaki kısıtla ma­
lar, serveti ayrıca l ı kl ı lardan ayrıca l ıksıziara yeniden dağ ıtmaya çal ş an
kapita lizmin krizlerini çözmek için geliştirilen ön lemler olarak g · rü­
lür; bu yüzden, sağ l ı k harcama larındaki kesintiler karakteristik ola a k
hasta, işsiz v e yoksuldan ziyade özel sermayenin çıkarlarına uygu .
ön lemler olarak görül ür.
Bu açıklayıcı çerçevede bazı probl eml i yanlar vardır. ilk olarak,
burada farkl ı kapitalizm tipleri veya evreleri, yani rekabetçi kapita­
lizm ve tekelci kapitalizm arasında ayrı m ya p ı lmaz. Kapitalist ü retim,
sağ lık ve sağ l ı k hizmetleri sistemleri yaygı n kapitalizm biçi mine ve
onun özel ihtiyaçlarına göre önemli fa rkl ı l ı klar sergileyecektir. ikinci
olarak, bu açıklamalar çoğu kez farklı sağlık hizmetleri tipleri üreten
ve farklı rahatsızlık dağılımiarına yol açan kesin nedensel mekaniz­
maları n açık ve sistematik bir açıklamasını sunamazla r. Örneğin,
yapısal yaklaşımları özell ikle siyasal çatışma n ı n özerkliğini vurgula­
yan yaklaşımlardan ayırmamız gerekir. Üçüncü olarak, Ma rksist kapi­
tal izm ve sağ l ı k analizi çoğu kez kapitalist toplu m l arın niçin ve nas ı l
farklı hastal ı k örüntülerine v e sağl ı k hizmetlerine sahip olduklarının
açık ve sistematik bi r açıklamasını sunama mıştır. Özetle, bu ekonomi
politik yaklaşımlar çoğu kez karşılaştırmalı ve tarihsel bir sosyolojik
bakış açısından yoksundur. Üçü de büyük ölçüde kapitalist olsa bile,
ABD, Britanya ve isveç a rasında temel farkl ı l ı klar vard ı r. Son olarak,
Marksist eleştirmenler çoğu kez sadece reformist uygulamalar olara k
görme eğiliminde oldu kları için sosyal yard ım sistemlerinin olumlu
ve ilerlemeci özelliklerini kavraya mamışlard ı r. Bununla beraber,
Piven ve Cloward'ın ( 1 982) ısrarla vurgu ladığı gibi, refah imkan ları,
ekonomik sonuçları ne o l u rsa olsun, demokrasinin temel bir unsuru­
d u r.
Bu radikal yaklaşımların problemi rahatsızlık ve sosyal sınıf ara­
sındaki ilişki incelenerek gösterilebilir. Ekonomi politik yaklaşım
normalde kapitalizmde sınıfsal farkl ı l ı kların önemini vurg u lar, ancak
kapitalizm, rahatsızl ıklar ve sınıf arası ndaki ilişkiyi sistematik olarak
açı klamaktan ziyade, bu il işkilerin varl ığına işaret etmekle yetinir.
9. KAPiTALiZM, SINIF VE RAHATSlZLlKLAR 219

Örneğin, Blane Britanya'da Kara Rapor (Department o f Health and


Social Security 1 980 -bkz. Tovnsend ve Davidson, 1 982, Sağ!tkta
Eşitsizlikler) üzerine kullanışlı bir incelemede ( 1 985) sağ l ıktaki sın ıfsal
farkl ılıkların dört şekilde açıklandığını gösterir. ilk açıklamaya göre,
sağlık ve sosyal sınıf a rasındaki ilişki Genel Nüfus Kayıt Bürosu'nun
sınıflandırması n ı n bir toplumsal ölçme biçimi olarak kullanılması n ı n
ü r ü n ü o l a n yapay b i r i l işkidir. Örneğin, vasıfsızlaşan v e mekanikleşen
üretim i n bir sonucu olarak yarı vasıflı ve vasıfsız bedensel işlerde
çalışan nüfusun oranı düşerken, emek g ücüne yeni katılanlar doğru­
dan vasıfl ı veya beyaz yakalı işlere gi rmek zorunda ka l ır. Sosyal sınıf
IV ve V'in d üşük sağlığı basitçe daha büyük yaş ortalamasından kay­
naklana bilir. Bu problem yaşa göre standartlaştırı l m ış kaba ölümlü­
l ü k oranları kul lanılarak aşılabilir.
i kinci açıklama biçimi, alt sınıfların sağlık düzeyindeki d üşüklü­
ğün hastalanan kişilerin dü şey sosyal hareketlil iklerinden kaynak­
landığını öne süren bir topl umsal seleksiyon yaklaşımıdır. l l lsley
( 1 955) bir anne sağlığı araştırmasında, işçi sınıfı ndan annelerin sağl ı k
düzeyindeki d üşüklüğün annenin sosyal sın ıfıyla bağlantılı toplum­
sal faktörlerden ziyade, evl ilik sonucunda ortaya çıka n d üşey sosya l
hareketlilikleri n bir ürünü olduğunu öne sürer. Klasik bir şizofreni
araştırmasında (Goldberg and Morrison, 1 963) şizofrenierin düşey
hareketlilik yaşadıkları öne sürülür ve sosyal sınıf V'te şizofrenierin
nispeten daha fazla yer a lması bununla açıklanır. Bu araştırmalar
inceledikleri nüfusları dar ve yeterince temsili ol mayan bir biçimde
sunmakla eleştirilebilir. Örneğin, bu şizofreni a raştırmasında hasta­
nede yatan denekler kullanıl mıştır ve bu örneklerin düşey hareketli­
liklerinin nedeni basitçe hastanede yatma ları olabilir.
Kara Rapor'u değerlendirirken ayrıca kültürel/davranışsal rahat­
sızl ık açıklamasını göz önü nde Öul u ndurmam ız gerekir. Sosyal sınıf
ve sağl ı k arasında ya kın il işki olduğunu kabul etmek, ancak aynı
zamanda sağlığı bağ ımsız değişken olara k al mak m ü mkündür. Bu
çerçevede, sağ lığın sınıfsal karakteri tütün ve alkol kullanımı gibi
farklı sın ıfsal davran ışların, boş zamanlarını değerlendirme ve bes­
lenme biçim lerindeki farkl ı l ı kların ürünüdür. Kanserden ölüm oranla­
rındaki farkl ı l ı klar farklı sosyal sınıfların tütün kul lanımlarındaki farkl ı­
l ı klarla açıklanabilir. Sın ıfsal farklı l ıkların kültü rel/davran ışsal açıkla­
maları tıp mesleğinde gözdedir; bu durum rahatsızl ı kların çoğu yö­
nünün hayat tarzlarındaki bireysel farklı l ı kların ürünleri olduğu ve
kişisel davra nışlardaki iyileşmelerle rahatsızlı k örüntülerinin fiilen
kontrol altına alına bileceği kabulünü yansıtır. Bu ya klaşıma, kültü­
rel/davra nışsal etkinlikleri içinde yer ald ıkları ve üretild ikleri genel
220 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGI

toplumsal ortamda n bağımsız olarak ele alamayacağı m ız söylenerek


itiraz edilebilir. Daha sorg u layıcı sorular sormam ız gerekir: fa rkl ı top­
l u msal yapılar farklı kişisel davranış biçimlerini nasıl ü retirler?
Bu yüzden, sağ lık ve sosya l sı n ıf a rasındaki ilişkinin son açıklaması
materya listtir. Bu perspektife göre, sağlıktaki sın ıfsal farkl ı l ıklar kapi­
ta lizmin rekabetçi doğasının ürünüdür. Sağ l ı k temel kaynakların


dağ ı l ı m ıyla (gelir ve refah dağılım ıyla) yakından ilişkilidir ve rahatsız­
l ıklar yoksull uk, kötü konutlar, düşük eğitim d üzeyi ve iş etkinliğinin
d üzeyinin ü rünleridir. Kapital izmde, sağ l ı k istatistikierindeki sı n ıfsal
farklı l ıklar (bazı önemli hasta l ı kların belirli çalışma tiplerinin ya ratt � ı
kimyasal tehlikelerle il işkili oldukları yerlerde) mesleki koşullard ki
farklılık yaratıcı faktörlerin sonucudur. Sağlıksız konutlar sol unu
hasta l ı kla rı, ev içi kazalar ve ortalama yaşam beklentisindeki sınıfsa
farkl ı l ıkların açıklanması nda etkili olan bir başka önemli değişkendir.
Rahatsızlıklar, kapitalizm, sınıf ve kişisel davranış arasında hiçbir basit
ve sabit bağlantı yoktur.
Kapitalizmde sağ l ı k problemi nihayetinde kapital izmde yurttaş­
l ıkla i l işkili temel bir sorun olarak görülebi l ir. Sağlık hakları, tıpkı eği­
tim, konut ve diğer i mkanlada il işki li haklarda olduğu gibi, siyasal
eylem, sınıfsal örgütlenme ve demokratik temsilin sonucudur. Yurt­
taşlık ve sı n ıf arasındaki çel işki l i il işki çağdaş kapita l izmin modern
siyasal a nalizini n temel bir parçasıdır. 1 970'ler ve 1 980'1erdeki eko­
nomik d u rgunluk sonucunda özelleştirme, yönetim politikası, sosyal
ya rd ı m hizmetlerinde kesi ntiler, serbest piyasa ilkelerinin uyg u lan­
masıyla yu rttaşl ı k haklarında önemli gerilemeler yaşa ndı. Bununla
beraber, ekonomik d u rgu n l u k ve sağ l ı k alanındaki gerileme a rasında
doğrudan ilişki yoktur, zira o siyasal çatışmayla iç içe geçmiştir.
Reagancı ekonominin ve Thatcher'ın politikaları n ı n siyasal başa rıla­
rının ardında en azı ndan m u haliflerin zayıfl ığı, kentli işçi sın ıfın gü­
c ü n ü yitirmesi, sendikaların siyasal yeteneksizleri ve modern dö­
nemde küresel kapita l izmin dönüşüm ü yatmaktadır.
Hem Britanya'da Kara Rapor'da hem de Sağlıkta Ayrışma da '

(Whitehead, 1 988) gösterildiği gibi, sın ıfsal farkl ı l ı klar sağ l ı k hizmet­
lerinin eşitsiz dağ ı l ım ında ve eşitsiz yararlan mada merkezi konumda
bir özell iktir ve g ü n ü m üzde hasta lıklar ve ö l ü m lerdeki temel farkl ı l ı k­
l a rı açıklar (Wil kinson, 1 986). Örneğin beslenmeyle il işki olarak hayat
standartlarında a rtışın 1 9. yüzyılda bu laşıcı hasta l ı klardan ölümler­
deki aza l mada büyük bir paya sahip olduğunu öne s ü ren McKeown
tezi, tüberkülozun azal masıyla ilgili açıkla maya yönelik eleştirilere
rağmen (McFarla ne, 1 989), inand ırıcılığını sürd ü rmektedir. Neo­
Marksistlerin kapitalizm ve sağl ı k a rası ndaki ilişki konusundaki açık-
9. KAPiTALiZM, SINIF VE RAHATSlZLlKLAR 221

lamalarının yeterli olmadığını d üşündüğü m ü belirtmiştim. Daha


yakınl a rda, tüm Marksist kavramlar (örneğin, sınıf, meta fetişizmi ve
ideoloji) sosyologlar tarafından ciddi olara k eleştiril miştir (Holton
and Turner, 1 994). Marksizm bir zamanlar Batı kapitalizmindeki top­
lumsal eşitsizliklere karşı güçlü bir a hlaki argüman sağladı ve kesin­
likle adil sağlık hizmetleri i htiyacının devam ettiğini öne sürdü
(Daniels, 1 985). Bununla beraber, Sovyetler Birliği'nin yıkı lması, iki
Al manya'nın birleşmesi ve çoğu entelektüel arasında siyasal bir ha­
reket olara k kom ünizmin bittiği duygusu günümüzde Marksizm'in
inandırıcı bir toplum teorisi olara k g üvenirl iğini zedelemiştir. Sovyet
kom ünizmini n çöküşü baskıcı bir insan hakları istismarı ta rihini, çev­
re kirlenmesini, sınai kazala rı, kötü sağlığı ve akıl hastalarının damga­
landığını açığa çıkardı. B u toplumsal ve tarihsel farkl ı l ıkları anlamak
için, ekonomi politik perspektifin sı nırlıl ıklarını aşacak ka rşılaştı rmalı
bir sağl ı k hizmetleri sistemleri sosyolojisinin geliştirilmesi önemlidir.
222 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

lO
Karşdaşt1rmah Sağhk Sistemleri:
T1bbi Gücün Küreselleşmesi

Sağlık Hizmetleri Sistemleri :


Sağl ı k hizmetleri sistemleri farklı biçim lerde sınıflandırı labil ir. Örne�
ğin, Roemer ( 1 977) serbest girişimci sistemler, refah devleti sağ l ı k
hizmetleri biçimleri, azgelişmiş toplumların sağ lık sistemleri, geçiş
toplumlarının sağlık sistemleri ve sosyalist sağ l ı k hizmetleri sistemle­
ri biçiminde değerli bir ayrım yapar. Bu böl ümde sadece serbest
girişimci, refah devleti ve sosyalist sağ l ık hizmetleri biçimlerini ABD,
Britanya ve Doğu Bloğu toplum ları bağlam ı nda ele a lacağım. Tar­
tışmayı basitleştirmek için sağ l ı k h izmetleri sistemlerinin özel h iz­
metlerden kam usal hizmetlere doğru bir sürekl i çizgi üzeri nde farkl ı­
laştıklarını öne sürebiliriz, ancak pratikte sağ l ı k hizmetleri sistemleri­
nin çoğunda hem özel hem kamusal h izmet biçim leri karma olarak
uygulanmaktad ır. Esasen, özel sağ l ı k hizmetleri kapitalist topl u rnl a ra
özgüyken, kamusal sağ l ı k hizmetleri genellikle devletçi sosyal ist
toplu mlarda yer a l maktadır. Aynı zamanda, sağ l ı k sistemlerinin fa rklı
d üzeylerini ayırmak önemlid i r; bunlar sağ lık hizmetlerinin ekonomik
temeli, insan-gücü kaynaklarının organ izasyonu, sağlık hizmetleri
imkanları, farklı tıbbi hizmet sistemleri, koruyucu hizmet sistemleri,
sağl ı k hizmetlerinin siyasal organ izasyonu ve farklı planlama ve idare
yöntemlerini içerir.
Ayrıca, her sağ l ı k sistemi içindeki farklı tıbbi bakım düzeylerini ele
alabiliriz. Örneğin, temel, ikincil ve üçüncü! tı bbi bakım ayrımı yap­
mak yayg ı nd ır. Temel bakım, geleneksel olarak pratisyen heki mlerin
-deyim yerindeyse- ilk uğrak noktasını oluşturan klinikte sund ukları
gündel ik 'aya kta tedavi' biçimlerini içerir. Ardından, farklı uzman­
laşmış hizmetler içeren ikincil bakım d üzeylerini ele alabiliriz; son
olarak, açık kalp ameliyatı gibi daha kompleks uzmanlaşmış hastane
tedavi sistemlerini barın d ı ran üçüncü! ba kım söz konusudur
(Mechanic, 1 968).
Özel piyasa ve ka musal sağ l ı k h izmetleri düzenlemelerini bir a ra­
ya getiren, karma hizmet sunan bir sistem in ortaya çıkmasını bekle-
1 O. KARŞlLAŞTlRMALI SAGLIK SiSTEMLERi: 223

rnek için haklı bazı nedenler vardır. Karma sistem yön ü ndeki baskılar
sağ lık hizmetlerinin sunulmasında kaynakların dağ ı l ı m ı problemiyle
ilişkilidir (Mechanic, 1 976, 1 977b). i l ke olarak, tıbbi hizmetlere talep
en azından iki nedenle sınırsızdır. ilk olarak, günümüz toplumlarında,
fa rklı demokratik hareketler ve vatandaşlık hakla rının başarılı kurum­
sallaşması sonucunda (Turner and Hamilton, 1 994), sağlığa talep
devletin toplumdaki rolünün a rtması yönünde bir beklentiler siste­
minin bir parçasını oluşturmaktadı r. i kinci olarak, rahatsızlık kavra mı
esasen sınırsızdır ve böyle bir kategori içinde yer alabilecek koşullar,
olgular ve davra n ışlar oldukça esnektir. Bu kitapta fa rklı 'sorunlar'ın
tamamen ya da kısmen ka bul gören teşhis kategorileri veya etiketle­
rine nasıl dönüştürüldüklerini gördük -örneğin, RSI, hiper-aktif ço­
cuk, PMS (premenstrüel sendrom), Ross River virüsü ve CLS (sürekli
aşk hali sendrom u). Bu yüzden, her sağlık hizmetleri sistemi tıbbi
bakı mdaki üslü mal iyet artışlarını karşılayabilecek belirli ödeme ilke­
lerinin beli rlenmesini gerektirir. Mechanic üç ödeme biçi mi belirler:
hizmete göre hekim ücreti, dalaylı ödeme ve açık ödeme sistemleri.
Hizmete göre hekim ücreti sisteminde, doktor (tı bbi hizmetlerden
yararlanmanın açıkça hastanın sunulan hizmet için ödeme g ücüyle
sınırlı olduğu) piyasada bir girişimci olarak ortaya çıkar. Ona göre,
hizmete göre hekim ücreti sistemi zamanla çökme veya hükü met
birimleri tarafından düzenlenme eğilimindedi r, zira tıbbi teknolojiie­
rin büyük ölçüde genişlemesi kaçı nıl maz olarak mal iyetleri artırır, tıp
hizmetlerinden daha fazla yararlanmayı m ü mkün kılan sigorta sis­
temlerini n geliştirilmesine, hekim lerin paha lı teşhis tekniklerini be­
nimsemelerine ve tıp sisteminde teknolojik koşullara daha fazla
bağ ı m l ı l ığa yol açar (Wolf and Berie, 1 98 1 ). Dolayısıyla, bu farklı dü­
zenlemeler farklı nedenlerle aşırı hizmet tüketimine yol açma eğili­
mindedir. Bu sistemle ilişkili bir sorun, sadece tıbbi hizmet maliyetle­
rinin a rtması değil, toplumdaki bazı kesimlerin h izmet için ödeme
'
güçlükleri yaşaması nedeniyle ortaya çıkan eşitsizliklerdir.
Dalaylı ödeme, Britanya'da olduğu gibi, merkezi bütçe kontrol
sistemi, hayır kurumları veya hasta organizasyonlarının sınırlı maddi
katkıl arıyla gerçekleşir. Bu koşullarda, uzman hekim ilgili hizmetin
fiyatını bel irleme ve özel tıp imkanlarını kullan ma konusunda halen
nispeten bağımsızd ır. Dalaylı ödemeler esasen sağ lık hizmetlerinde
kuyruk, sınırlı mali kaynaklar ve mevcut insan gücü kaynaklarındaki
sınırl ı l ı klara tabidir. Tıbbi hizmetler böyle bir sistemde nispeten ba­
ğ ı msız sunula bilse de, a mel iyat kuyruklarının uzu n l u ğ u ve diğer
fa rklı hizmetler daha va rlıkl ı insanları tı bbi hizmet almak için özel
sağlık hizmetleri piyasasına yönlendirebil i r. Bu nedenle, dalaylı
224 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BİLGİ

ödemeler hizmetlerden eşitsiz yara rlanma problemini çözmez.


Hizmete göre ücret sistemiyle ilişki l i pro blemler yüzünden, hü­
kümetler toplam harcamaları kontrol etmek ve daha rasyonel ve
eşitlikçi bir tıbbi hizmetler sistemi ol uşturmak amacıyla bir açık
ödeme sistemi getirme eğili mindedir. Rasyonel planlama ve açık
ödemede karşılaşılan bir problem, belirli bir sa ğlık hizmeti sunma
biçim inin sistemin ilgili toplu m u n sağlık statüsü üzerindeki etkisi


bakı m ından en uygu n mal iyet etkililiğine ne kadar sa hip olduğunu
ölçmekte büyük zorl ukla karşılaşılmasıdır. Önceki bölümlerde gör­
d üğüm üz gibi, örgütlü uzman tıbbın siyasal muhalefeti nedeniyl ,
açık bir ödeme sistemini empoze etmek pratikte oldukça zordu .
1 960'1arda açık ödeme biçim lerini empoze etmeye yönelik önem l "
girişimler olsa da, çok yakın b i r zamanda ABD'de Reagan, Britanya'da
Thatcher hükü metleri döneminde ve Hol la nda'da devletin sağlık
hizmetleri harca malarına ayırdığ ı payı azaltmak için özel leştirme ve
diğer 'maliyet yönetim i' uygulamalarına geçtiğini görmüştük (Fiynn
a nd Simon is, 1 990). Bununla beraber, Mechanic'in ödeme problemi­
n e yaklaşımı hizmete göre ücret sistemi, mesleki il işkide müşteri
kontrolünün öne çıkması ve hekimin girişimci rol ünün artması ara­
sındaki il işkiyi kavra m iaştırmanın önemli bir yolud ur. Aksine, dalayl ı
ödeme sisteminde, uzman mesleki ilişki (hekimin resmi ilişkisini
uzman rol ü a ltında geliştirdiği) bir m üşterek kontrol biçimi kazanır.
Son olarak, açık ödemede uzman ve müşteri arasındaki il işki hekimin
memur rolünü benimsediği bürokratik denetim altında d üzenlenir.
Bu argümanlardan hareketle, ilk olarak, özel tıp hizmetlerinin ek­
siklerinin kamusal d üzenlemelerle giderilebileceğ ini ve ka musal
hizmetlerin sunul masıyla ilişkili problemierin özelleştirmeyle düzen­
lenebileceğini öne s ü rebi liriz. Özel ve kam u arasında yaşanan bu
geliş gidişierin bir örneği Fransız sağlık hizmetleri sistemidir (Cu llis
and West, 1 985). Fransa'da sağlık sistemi genelde hekim lerin prensip
olara k 'Liberal Tıp' sistemi altında yer ald ıkları bir serbest piyasa tıbbı
biçiminde işler (Webb, 1 982). Müşteri hekim i seçmekte, hekim sun­
duğu hizmetin fiyatını bel irlemekte serbesttir. Fransız anayasası her
yurttaşa sağlık hizmetlerinden yararlanma hakkı tanısa da, piyasa
egemen bir sağlık hizmetleri biçiminin sonucu olarak Fransız siste­
m inde önemli eşitsizl ikler vardır. Örneğin Paris'te, Picardy'e göre, kişi
başına iki kat daha fazla doktor d üşmektedir. Sistem büyük ölçüde
özel olsa da, Fransız hükü meti son yıllarda sistemi d üzeltmek için
birçok değişim başlatmıştır. Örneğin, vizite ücretleri artık sosyal gü­
venlik fonları ve tıpçılar a rasında yürütülen müzakereler sonucunda
belirlenmektedir. H ü kü met, ayrıca, mesleki normlarla d üzenlenen
10. KARŞlLAŞTlRMALI SAGLIK SiSTEMLERi: 225

özel bir tıp sisteminin ürünü olan önem li coğrafi eşitsizlikleri kontrol
altına almaya çal ışmıştır. Cull is ve West, Mechanic'i izleyerek, sağ l ı k
hizmetleri sistem lerinin hizmete göre ücret sistemlerinden dalaylı
ödemelere doğru geçme ve son olarak, tıbbi maliyetleri kontrol
altına al mak ve hizmetlerin eşitlikçi bir ilke temelinde belirli ölçüde
yeniden dağılımını sağ lamak için piyasaya m üdahale eğilimi sergile­
diğini öne sürer. Görüleceği gibi, bununla beraber, örgütsüz kapita­
l izmin gelişimi sağlık sistemleri için -açık ödemenin yaratabileceği
çok yüksek maliyetierin bel irli döneml erde özelleştirmeler ve kısıntı­
larla düzenleneceği- alternatif bir çizgisine işaret eder.

Serbest Girişimci Sistem


Sağ l ı k hizmetlerinin organizasyonunda karşı laşılan temel problem,
verimlilik ve eşitli k arasındaki görünür çelişkidir (Daniels, 1 985). Tipik
olarak, serbest piyasa sistemi daha fazla verimlilik yaratırken, ka mu­
sal sağlık sisteminin eşitl iği sağlamaya çalıştığı öne sürülür. Normal­
de, ayn ı anda hem radikal eşitlikçi bir sistemin hem de uygun mali­
yetli bir hizmet sunacak etkin ve verimli bir uygulamanın mümkü n
olmadığı varsayı l ır. Bu görünüşte çelişkiyi anlamak için serbest piya­
sa sistemini meşrulaştırmakta kullanılan ekonomik a rgümanla ra
daha yakından bakmamız gerekir. Serbest piyasa sistemleri lehine
ekonomik argümanın arkasında arz-talep ekonomi leri nde tüketici
terci hiyle ilgili genel ka buller yatar. Her tüketicinin piyasa hakkında
tam bilgiye sahi p olduğu, rekabetçi araçlar sayesinde tam arz sağ­
landığı ve -son olarak- mal ve hizmetlerin tercihinde tüketicinin
bel irleyici konumda olduğu iddia edilir. Arg ü manda, bu sistem in
sağl ı k piyasasında verim l i ve uygun maliyetl i arzı m ü m kün kıldığı
öne sürü l ü r (Le Grand and Robinson, 1 976).
Arrow ( 1 95 1 , 1 983) sosyal refah işlevlerinin analiziyle ilişkili ikti­
sadi modellerin dezavantajları ve avantajlarını birçok açıdan ana­
hatlarıyla ikna edici bir biçimde ortaya koymuştur. Arrow, özellikle
iktisat teorisindeki faydacı modellerin karma ekonomilerdeki sağl ık
hizmetleri sistemlerine nasıl uyg ulandığ ını a raştırır (Arrow, 1 963).
Arrow'un eleştirisinde, tıp bilgisinin bir meta olarak özel karakteri
iktisattaki klasik kabullere fazla uymaz. Tıpta ürün ve ü retim faaliyeti
çoğu kez özdeştir ve ayrıca tüketici tı bbi ürünün etkisini tüketmeden
test edemez. Motorlu a raçların aksine, satın almadan önce ameliyatı
deneyemeyiz. Ayrıca, kişinin alternatif tıp hizmetlerin i araştırma
kararı, hastal ık-rolü tartışmasında gördüğ ümüz gibi, kompleks bir
226 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

top lu msal süreçtir. Çoğ u kez, müşteri heki me m uayene olmadan


ihtiyaçlarını bilemez. Böyle durumlarda heki me güven tıbbi bir h iz­
metin temel bir özell iğidir; Parsonscı anal izde g ü ven uzman mesleki
değerler ve normların öneml i bir bileşenidir. "Bilg isizlik koşu llarında
beli rsizlik" bizzat tıbbi ürünle il işkilidir. Hasta, konu hakkındaki bilgi­
sizliği nedeniyle, hizmetin etkililiğini diğer tedavi biçimleriyle karşı­
laştırabilecek konu mda değildir. Tıbbi karşılaşmadaki belirsizlik ne­
deniyle, hekim klinik durumu ta n ı mlar ve ürün değerlendirmesi
s ü recini kontrol eder. Daktorun m üdahalesiyle ilişki içinde, 'itaatkar

t
hasta-rol ü'nün temelini bu belirsizlik oluşturur. Özetle, belirsizlik
hastanın hastalık-rolüne uyg un davra n masının merkezi unsurudu
Hasta hizmetin uzu nluğu, biçimi ve sonucu bakımı ndan, teda �
normları üzerinde n ispeten çok az kontrole sahiptir.
Tıp ortamındaki bu belirsizl iğin ve hekimin mesleki normları n ı n
tıbbi hizmetlerin maliyetini artırmasının farklı nedenleri vardır.
Mechanic'e göre, hasta n ı n ödeme g ücüne göre ayrım yapmadan
tedavi edil mesi konusunda bir mesleki norm va rdır. Bu yüzden, he­
kimin tıbbi tedavinin mal iyetine veya uzun-vadedeki ekonomik so­
nuçlarına bakmadan müşterisinin çıka rlarına uyg un olara k davran­
ması gerekir. Mesleki uzmanlığın bir başka özelliği, fiyat rekabeti ve
uzmanl ık hizmetlerinin reklamının olmamasıd ır. Mesleki kontrol
nedeniyle tıp h izmetlerinde çok az özel reklam vard ı r; ve sonuç ola­
rak, tıbbi fıyatla r büyük ölçüde tüketici talebindeki değişimlere bağ­
l ıdır. Mesleki kontrol, ayrıca meslek birliklerinin formel sınav sistem­
leri aracı lığıyla denetledikleri tıp piyasasına girişleri sını rlar. Profes­
yonel tıp piyasayı düzenlemeye ve alternatif h izmet sistem lerinin
piyasaya girmesini engellemeye çalışır. Piyasaya g iriş üzerindeki bu
kontroller rekabeti sınırlar ve tıbbi mal iyetierin devamı için baskı
anlamına gelir. Özetle, tıbbi egemenlik nedeniyle devlet fiyatlara ve
hizmet a rzına sınırlı ölçüde müdahale eder.
Tıbbi kurumların veya sağ l ı kla ilgili davranışların iktisadi verimlilik
modelleriyle uyg un biçimde anlaşılabileceği açık değildir. Öte yan­
dan, ana hatlarıyla ortaya koyd uğumuz nedenlerle, her zaman bir
kısıtlama vardır. Tıbbi hizmetlerin arzı n ın nüfusun genel sağlığıyla
il işkisi açık değ ildir. Profesyonel tıp hizmetlerinin topl umun genel
sağlığına özel katkısını değerlendirmek zordur. Örneğin, çevre koşul­
larındaki iyileşmeler, eğitim düzeyinde ve imkanlarında artış, besin
arzında a rtış ve kirlenmenin kontrol a ltına a l ı n ması da toplu m u n
genel sağlığına katkıda bulunabilir.
Klasik iktisad ın teorik argümanlarına rağmen, çoğu Batıl ı toplu­
mun ne verimli ne de eşitl ikçi sağ l ı k sistemlerine sahip oldukları
10. KARŞlLAŞTlRMALI SAC.LIK SiSTEMLERi: 227

söyl enebilir. Serbest piyasa koşullarında ve refah sistemi n i n egemen


olduğu topl umlarda, hasta ianma ve ölümlülük oranlarıyla sınıfsal
eşitsizlikler a rasında büyük s ü reklil ikler vardır. ll. Dü nya Savaşı'ndan
sonraki yeniden-inşa döneminde topl umda genellikle ortalama ya­
şam süresi a rtmasına ve bebek ölümlülük ora n ları d üşmesine rağ­
men. sosyal sın ıflar arasındaki farkl ıl ıklar nispeten sabit kalm ıştır.
Örneğin, 1 980'de Britanya'da yayınlanan Kara Raporda 1 960'1ar ve
1 970'1erde vasıfsız veya yarı vasıflı beden emekçileri sın ıfı n ı n (Sı n ıf IV
ve V) sağlık d üzeylerinde önemli bir i lerleme o l madığı bu l unm uştur.
En a lt sı n ıflarda bebek ölümlülük oranları d üşerken, üst ve alt sınıflar
arasındaki uçurum daha da büyümüştür (Townsend and Davidson,
1 982). Hem serbest piyasa hem de refah sistemlerindeki eşitsizlikler
ve verimsizlikler nedeniyle, bazı yazarlar sosyalist sağ l ı k hizmetleri
sistemleri nin eşitlikçi ve n ispeten etki l i oldukların ı iddia ettiler. Sos­
yalist sağ l ı k hizmetleri sistemleri l ehine bir argüma nın karşılaştırma l ı
bir sağlık hizmetleri sosyolojisin i n m ü mkün v e uyg u lanabilir oldu­
ğ u n u varsayması gerekir.

Karşılaşt.rmalı Sağlık H izmetleri Yaklaşımı


Sağlık h izmetleri sistemlerinin karşılaştı rıl ması birkaç nedenle komp­
leks bir iştir. Ö rneğ i n, sağlık h izmetleri sistemlerinin yer aldığı sosyo­
kültürel ortamlar açıkça farklılıklar sergiler. Bazı toplumlar, örneğin
Japonya büyük ölçüde genç bir n üfusa sahipken, bazı ü l keler, örne­
ğin Fransa yüksek oranda yaşl ı nüfusa sahiptir. Sağ l ı k hizmetleri
ortamlarında da kentleşme düzeyleri, sanayileşme ve okuryazarlık
gibi fa ktörler açısı ndan başka önemli fa rkl ı l ı klar vardır. Daha önemli­
si, önceki bölümlerde gördüğümq,z gibi, rahatsızl ı k ka rşısındaki kül­
türel tutumlar topl umlar arasın da büyük çeşitlilikler sergiler. Örne­
ğin, hasta neye yatman ı n a rzu lanırlığı Japonya ve Britanya'da büyü k
ölçüde farkl ı l ık sergiler (Oh n uki-Tierney, 1 984). 'Rahatsızl ık davranışı'
her zam a n bir ölçüde belirli bir kültürün benl i k ve topl u m arasındaki
ilişkiyi kavra miaştı rma biçim inin yansıması olduğu için, 'aynı ' klinik
duruma karşı tutumlar kapsa m l ı farklı l ı klar sergiler. Ayrıca, Japon
toplumu nda ben liğin çok fa rklı bir yerinin olması rahatsızlıkla ilgili
olguları etkiler (Rosenberger, 1 992).
Ayrıca, toplumlar arasında sınıflandırma ve teşhis çerçeveleri ba­
kımından da temel farklı lıklar vardır. Bu problem özellikl e akıl hasta­
l ığ ı örneğ inde ciddidir. Britanya'da akıl hastanesine yatı rılan herhan­
gi bir yaştaki hastaya ABD'de aynı semptomları sergileyen bir hasta-
228 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLG i

ya göre m u htemelen on kat daha fazla manik depresif teşhisi konu­


lacaktır. Benzer sem ptom ları taşıyan 60 yaş üzerindeki bir yaş g ru­
bu nda manik depresif teşhisi Britanya'da ABD'ye göre daha sık ola­
rak ve yirmi kat daha fazla ko nu lacaktır (lnglis, 1 98 1 ). Ayrıca, en azın­
dan bazı hastalık d urumla rı, örneğin RSI ve akciğer kanseri siyasal
süreçlerin ürünüdür. Bel irl i hastal ı k kategorileri (örneğin, histeri)
büyük ölçüde ortadan kal karken, başka hasta l ıklar (örneğin, anorak­
sıya) g iderek daha yayg ı n hale gel mektedir. Karşılaştırmayla ilgili
problemler genel sosyolojide iyi bilin mekted i r ve bunun bir örneği
Durkheim'in intihar araştırması etrafındaki tartışmadır (Atkinso r,
1 978). intihar oranları farklı sınıfla nd ırma prosed ürlerinin ürü ü �
müdür?
Başka bir güçlük, ü lkelerin hastal ıkları farklı sınıfl andırma şernala- ı_\
rına göre kaydetmeleridir ve açı kçası bazı toplumlar yetersiz sağlık
kayıtla rına sahiptir veya bu kayıtlara ulaşmak zordur. Devletçi sosya­
list topl umlardaki sağlık istatistikleri kayıtla rının çoğu Bat ı l ı kapitalist
topl u mdaki ayrıntı l ı bilgilerle karşılaştırıld ığında oldukça fa kirdir. Son
on yıldır birçok h ükümet, özel likle Müsl üman toplumlar AI DS'in
varl ı ğ ı n ı kabul etme veya en azı ndan AI DS'e karşı bir politika gel iş­
tirmesi zorunluluğunu kabul etme kon usu nda gönülsüz dilvranmış­
tır. Afrika'da hastalığın farkına varılması gecikmiştir, çünkü AIDS
problemi Afrika'yı iç savaşlar, kurakl ı k ve kıtlıkların tırmandığı bir
felaketler döneminde çarpmıştır (van de Wa lle, 1 990).
Önem l i bir sosyolojik sorun, sağ l ı k hizmetleri sistemlerinin farkl ı
işlevler içermeleridir. Bu işlevlerden sadece bir böl ümü doğrudan tıp
ve sağ l ı k sorunlarıyla sınırl ıdır. Parsons'ı ( 1 95 1 ) izleyerek, sağ l ı k hiz­
metleri sistemlerinin aynı zamanda bir sosyal kontrol kurumu olduk­
larını ve "bir sosyal sapma biçimi olarak hastalık-rol ü"ne kurumsal
meşruiyet kazand ı rdıklarını öne sürebiliriz. Tıp sosyoloj isinde bu
araştırmayı yönlendiren tez, tıbbın topl u m a bir bedenler, özellikle
cinsel bedenler düzenlemesi sunduğudur (Turner, 1 992). Mechan ic
( 1 975), modern toplumlardaki sağlık hizmetleri sistemlerinin bir
toplumsal destek aracı olarak ve -genel sosyal sistem içindeki top­
l umsal çatışmaların en azından açıkça apolitik bir biçimde informel
yollardan çözülebileceği- bir kurumsal ortam olarak sosyal kontrol e
hizmet edebileceğ ini belirtir. Sağlık hizmetleri sistemleri farklı top­
l u msal işlevlere sahip oldukları için, bu sistemlerin sınırları çoğu kez
açık değildir, zira onlar bir ölçüde hem kontrol ve hem refah sistem­
leridir.
Sağl ı k hizmetleri sistemleri, ayrıca, korumaya veya tedaviye yap­
tıkları göreli vurgu ba kımından da önemli fa rkl ı l ı klar sergiler. Daha
1 O. KARŞlLAŞTlRMALI SAGLIK SiSTEMLERi: 229

epidemiyolojik ve demografik a raştırmalar gelişen topl umlarda ko­


ruyucu heki mliğe ve sosyal refa ha vurgunun tedaviye vurgudan
daha etkili ve önemli olacağını gösterir (McKeown, 1 965). Tedavi
veya koruma yönelimli tıbbi yaklaşımları değerlendirirken, belirli
hastal ıkların tamamen ortadan kaldırıl ması, ortalama yaşam-bek­
lentisi nde artış, bebek ölümlülük oranlarında düşüşler ve ciddi ra­
hatsızlıklardan kaynaklanan işgünü kaybı nın azaltılması bakımından
bu siste mlerin etkisinin uygu n ölçümlerini yapma konusunda meto­
dolajik problemler yaşanmaktad ı r. Son olarak, sağ l ı k hizmetleri sis­
temlerini değerlendirirken Mechanic'in incelemesinde inand ırıcı
biçimde ana hatlarıyla ortaya koyd uğu tuhaf bir paradoksu a kılda
tutma m ız gerekir:

tıbbi hizmetler daha fazla rahatsızl ık türünü ortaya çıkardıkça


varlığ ını kronik olarak hasta kişiler arasında daha fazla sürdürür
ve doğuştan getirilen ve diğer kusurlara sahip insanların hayatta
kalmasını kolaylaştırır, nüfus içinde bilinen hastalık ve sakatlık
düzeylerinin artmasına katkıda bulunur (Mechanic, 1 97S: SS).

B u anlamda, sağ lık hizmetleri sistemlerinin bizzat rahatsızlıklar


yarattıklarını veya en azı ndan topl umdaki mevcut ra hatsızl ık oranla­
rını artırd ı klarını öne sürebiliriz. Bu durum sapma sosyolojisindeki
sosyal kontrol problemiyle paralellik içindedir (Ditton, 1 979).

Sağlık ve Devletçi Sosyal izm


Gördüğümüz gibi, Marksist yazarlar kapitalist sömürünün bel irl i
özelliklerinin sonuçları olara k rahatsızl ıklar hakkında kapsam l ı yo­
rumlar ya psalar da, sosyalist sağ l ı � programının özel a maçlarının açık
ve kesin bir biçimde ayrı ntılı olara k ortaya konulduğu çok az çalışma
vard ı r. Birçok kapitalist sağ l ı k hizmetleri sistemleri eleştirisi ol masına
karşın, sağ l ı k hizmetleri konusunda sosya list hedeflerle ilişkili çok az
değerli tartışma vardır. Bu boşlu kta, Deacan değerli bir çal ışmasında
( 1 984) sosya list tı bbın ilkelerini ana hatlarıyla ortaya koyar. Esasen,
Deacon, kaçınıl maz rahatsızlıkları tamamen ortadan kal d ı rmak için
toplumsal koşulların değiştiril mesi gerekl iliğinin önemini daha fazla
vurgulayan sosya l izmin sağlık hizmetleri sistemlerini tartışma konu­
su olmaktan uzaklaştıracağ ı n ı öne sürer. i kinci olarak, sosyal izm,
örneğin, "uzman olara k hekim " ve "müşteri olarak hasta" arası ndaki
mevcut statüyü değiştirmek için tıp mesleğinin egemen l iğini yıka­
caktır. Üçüncü olara k, sosyal ist bir yaklaşım Batılı, teknik tıbbın d ü-
230 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

zen li bir özell iğini oluşturan cinsiyete daya l ı işbölümünü değiştire­


cektir. Dördüncü ola rak, sosyal ist bir strateji en azından kaçınılamaz
hastalıklar konusu nda sağ l ı k ve gelir eşitliği imki'ın ları sağlayacaktır.

Tablo 1 0.1 Karşılaştırmalı sağlık göstergeleri

Sosyalist
Sovyetler olmayan
Gösterge Yıl Birliği Macaristan Polanya ülkeler
Tıbbi bakırnda 5. ı -6.7
1 974 2.5 3.3 3.9
GDP %'si (EEC)

445
N üfus/he kim 1 977 289 435 606
(Batı Avrupa)\

Nüfus/hastane l OS
1 977 82 1 14 113
yatağı (Batı Avrupa)

Bebek ölümlü-
1 1 .4-1 7.6
lük oranı/1 000 1 975 27.8 24.3 22.4
(EEC)
canlı doğum

Ortalama yaşam
1 975
beklentisi

Erkek 66.5 66. 1 66.5 70.2

Kadın 74.3 72.8 74.9 76.3

Kaynak: Deacon, 1 984: 461

Deacon bu genel ilkelerden h areketle, sosyal ist sağ l ı k h izmetleri


sistemlerinin 1 6 özel hedefini ortaya koyar -bu hedeflere sağlık hiz­
metlerine daha fazla yatırım, hasta l ı k ve ö l ü m l ü l ü k oranlarında
önemli düşüşler, doktorların statüsünün aza l ması, tıpta ataerkil il işki­
lerin yıkıl ması, daha fazla dağılım eşitl iği ve iş ve ihtiyaçlar temelinde
demokratik olarak d üzenlenen sağ l ı k h izmetleri sistem ine özgürce
ve daha genel düzeyde u laşma dahildir.
Böylece, Deacan üç sosyal ist devletçi sistemi (Sovyetler Birliği,
Macaristan ve Polonya'yı) bazı Avrupalı topl umla rla, özellikle Avrupa
Ekonomik Toplu l u ğ u içindeki ü l kelerle karşılaştırır. Onun sonuçları
(Ta blo 1 0. 1 ) devletçi sosyalist topl um ların tıbbi h izmetlerde temel
sosyalist hedeflere ulaşmakta nispeten başarısız kaldıklarını gösterir.
Deacan'un a rg ü manını -sosya list toplumların sosyal ist bir sistemin
ideallerinin çok altında kaldı klarını göstermek için- daha fazla çeşitli
toplumlardan kan ıtlarla destekleyecek başka istatistiksel bilgilere
başvurabiliriz (Tablo 1 0.2). Deacan'un genel sonucu, devletçi sosya-
1 O. KARŞlLAŞTlRMALI SAGLIK SiSTEMLERi: 231

l ist toplu rn l arın sosya list bir sistemin arzulanan hedeflerine ulaşa­
madı kl a rıd ı r. Tıbbi hizmetlere harcanan kaba yurtiçi hasılanın yüzde­
si, bebek ö l ü m l ülük oranları ve ortalama yaşam beklentisi oranları
ba kımından, Batı Avrupalı toplumlar Sovyet bloğu ü l kelerinden daha
iyi sonuçlar sergiler.
Ayrıca, devletçi sosyalist tıp birçok bakımdan serbest piyasa ve
refah sistemlerine yakınlaşmaktadır. Örneğin, Sovyetler birliğinde
tıbbi müfredat medikal model i n egemenliği altında ve kl inik yöne­
lim lidir. Sovyetler Birliği'ndeki hastalık örüntüleri kapitalist Batı nınki­
leri andırmaktadır. Bulaşıcı hastal ı kl a rdan ölümler azalı rken, onların
yerini kanser ve dolaşım bozukluğu rahatsızlıklarından kaynaklanan
ölü mler a l m ıştır.

Tablo 1 0.2 Karşılaştırmalı ortalama yaşam beklentisi

Bebek Yeni-doğan
ölümlülük ölümlülük
Ü l ke Yıl Erkek Kadın oranları oranları
Avustralya 1 980 7 1 .0 78.1 1 0.7 7.1
ingiltere ve Galler 1 979 70.2 76.2 1 2.8 8.2
Fransa 1 977 70.3 78.6 1 0.0 6.0
Hollanda 1 979 72.5 68.2 7.6 5.8
Polanya 1 978 66.5 74.9 21.1 1 3.8
Romanya 1 978 67.3 72.4 3 1 .6 1 1 .2
isveç 1 979 72.6 78.9 7.5 5.3
ABD 1 978 69.6 77.4 1 3.0 9.5
Yugoslavya 1 977 67.8 73.0 32.2 1 7. 1

Kaynak: Commonwealth Department o f Health,


Annual Report of Direecor General Health, 1 981- 1 982, AGPS, 1 982: 1 63.

Sovyetler Birliği'nde tıbbi sistem bel irgin biçimde uzman tıp elit­
lerinin kontrol ü altındadır. Sovyet sağlık hizmetleri sistemi, eşitl ikçi
toplumsal hedeflere u laşmaktan ziyade, sanayileşmenin gereklerini
ve tıbbi ve akademik kurumları n mesleki çıka rlarını karşılamak içi n
geliştirilmiştir (George and Manning, 1 980). Parasal ödemenin daha
iyi bir tıp hizmeti sağladığı Sovyetler Birliği'nde sınırlı bir özel piyasa
va rdı. Sovyetler Birliği'nde bölgeler ve statü grupları arasında da
önemli eşitsizlikler vardı. Örneğin, Moskova'da, 1 970'1erin başlarında
ülke nüfusunun 1 0.000 üyesine 76 hekim düşerken, bu oran tüm
toplum d üzeyinde 1 0.000 kişiye 22 hekimdi. Son olarak, tıbbi ve
klinik il işkilerde çok az demokratikleşme vardı ve hastaların heki mler
hakkındaki şikayetleri ni bildirebilecekleri bir sistem yoktu.
232 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

Bu araştırmalardan çıkartılabilecek temel sonuç, sosya l ist devrim­


leri izleyen yı llard a sağ lık hizmetlerine ul aşma eşitliğinde önem li
gel işmeler ve sağ lık statüsündeki iyi leşmeler o l masına rağ men
(Matthews, 1 978; Parkin, 1 969; Szelenyi, 1 978; Watson, 1 984), dev­
letçi sosyal ist toplu mlarda tıp kapitalist ortamdaki Batılı tıpla birçok
ortak özelliğe sahiptir.


Çin'de devrim sonrasından g ünümüze tıp ve tı p reformu tarihin­
den benzer so nuçlar elde edilebilir (Sidel and Sidel, 1 982). Çin nüfu­
sunun sağl ı k statüsü devrim sonrası topl u msal reform döneminde
ça rpıcı bir ilerleme kaydetse de, özell ikle kırsal ala nlarda yük k
oranda bu laşıcı hasta l ığ ı n ya nı s ı ra, hepatit gibi kolay yayılabi en
belirli rahatsızl ıklarda artış vardır. Örneğin, bebek ölümlülük orani rı
Çin'de gelirin yeniden dağılımının ve toplumsal ortamlarda temel b ı
iyileşmen in sonucu olarak düştü. 1 949'da Pekin'de bebek ölümlülük
oran ı 1 000 can l ı doğu mda 1 1 8'iken 1 980'de 1 000 canlı doğumda
1 O'a düştü. Bu ra kam lar - 1 980'1erde 1 000 can lı doğu ma 18 ölümün
olduğu- New York'taki beyaz-olmayan bebek ölümlülüğü oranına
yakındır.

Tablo 1 O. 3 Karşılaştırmalı ölümlülük ve ortalama yaşam-beklentisi

Kişi başına GNP Bebek ölümlülü- Ortalama yaşam


($, 1 979) ğü/1 000 canlı beklentisi ( 1 979)
Ülke doğum
Hindistan 1 90 1 25 52
Çin 260 56 64
SSCB 41 1 0 36 73
Britanya 6320 14 73
ABD 1 0,630 14 74
lsveç 1 1 ,930 8 76
Kaynak: Sidel and Si del, 1 982: 92-93.

Fakat, ayrıca, çağdaş Çin sağ l ı k hizmetleri sistemleri ile Batıdakiler


arasında belirli önemli bir yakınlaşmanın işaretleri vardır. Çağdaş
Çin'de üç tıbbi' sistem vardı r: geleneksel, Maocu i l kelere dayanan
sosyalist tıp ve yeni ol uşan Batı l ı tıp sistemi (U nschu ld, 1 985). Ayrıca,
Çin'de Batılı ve geleneksel eczacıl ığın bütünleştirilmesi söz konusu­
d u r (U nschuld, 1 986). Çin'in, diğer gel işen ve sosya list toplumlarla
nispeten benzerlikler sergilerken (Tablo 1 0.3), diğer sosyalist top­
lumlar g ibi nedensel koşu l l a r bakı m ı ndan -en önemli nedeni
dejeneratif hastal ıkların ol uşturduğu- Batılı örü ntüye yakıniaştığını
belirtmek gerekir. Şanghay'da sıkl ı k bakımından temel ölüm neden­
leri kanser, felç ve kal p hasta l ığıd ır. ABD'de sıralama kal p hastalığı,
1 O. KARŞlLAŞTlRMALI SAGLIK SISTEMLERi: 233

kanser ve felç biçiminded i r; Pekin'de 1 978'de temel ölüm nedenleri


kal p hastal ığı, damar hastalıkları ve kanser olarak rapor edilmiştir.
Paradoks, sosyalist topl u mların hastalık profilinin genel toplam ba­
kımı ndan Batı l ı toplumlardaki profile yakınlaşmakta olduğunun
ortaya çıkmasıdır. Bu hasta l ı k biçimleriyle ilişkili olan ve yaşianan
n üfusun ve cidd i bir çevre kirlenmesinin damgası n ı vurduğu bir
dü nyada yaşamaktayız.

Yakınlaşma Tezi
1 960'1arda Batıl ı sa nayileşmiş topl umlar ve Sovyet Bloğu ülkelerinin
ortak bir gelişme örüntüsü sergilerneye başlad ı kları fikri bel irli ölçü­
de destek buldu (Kerr et al., 1 962). Ya kınlaşma tezinin temel argü­
manı, ortak sanayileşme sürecinin sanayileşmeden önce çok daha
farklı tarihsel ve toplumsal ortamiara sahip toplumlarda tekbiçimli
siyasal, kültürel ve toplu msal özell iklere yol açacağıydı. Bu toplumlar
ortak bir noktada ya kınlaşmaktaydı, zira sanayileşme sürecinin etkin
biçimde gelişmesi için belirli temel özelliklere gerek vardır. Sanayi­
leşmenin ortak temel özellikleri kapsamlı bir toplumsa l işböl ümü, ev,
girişim ve işyerinin birbirinden ayrıl ması, d inamik bir işgücü, rasyo­
nel bir iktisadi hesaplama düzeninin ve rasyonel bir dağıtım ve tüke­
tim düzeninin gelişmesidir. Bu teze göre, 'sanayileşmenin mantığı'
genelde laik, demokratik ve kentsel bir kültür yaratacaktır.
B u tez bazı açılardan eleştirilmiştir. ilk ola rak, ortak bir sanayileş­
me sürecinin zorun l u olarak ortak kurumsal ve kültürel bir üstyapı
üreteceği kesinlikle açık değildir. i ki nci olarak, bu a rgüman değişme
sürecinde kültürel sistem lerin etkisini hesaba katmayan bir teknolo­
jik determinizm biçi mini varsay<;lığı için eleştirilmiştir. Son olarak,
yakınlaşma tezi 1 960'1arda ABD'deki iyimser siyasal orta mın ürünü
olarak görülmüştür. Sanayi toplumlarının yakın dönemdeki gelişme­
si yakınlaşma teorisinin örgütsüz kapitalizm, enflasyon, işsizlik ve
borçlanma d üzeyleri konusundaki iyimser varsayımlarını destekle­
memiştir. i l k yakınlaşma tezinin iyimser ve naif öncüileri açıkça gün­
cel liğini yitirse de, 'sanayileşmenin mantığ ı'n ın ı l ı m l ı bir savunusu
yapılabilir (Hall, 1 985).
Empirik koşullarda, sağlık hizmetleri sistemlerinin (toplumsal ve
siyasal bağlam ları bir kenara bırakılırsal birkaç ortak özelliği ortaya
çıkmı ştır (Mechanic, 1 975). i l k olarak, tıp mesleği oldukça çeşitli siya­
sal koşu llara adapte olma konusunda nispeten başa rılıdır ve hem
devletçi sosya l izmde hem de Amerikan kapital izminde egemen bir
234 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

konuma sahiptir. Bununla beraber, kapitalist toplum larda serbest


piyasa sağ lık hizmetleri sisteminin monetarist koşulla r altındaki geli­
şimi paradoksal olara k uzman mesleklerin gücünün aza lmasına ve
tıbbi faaliyetlerin proleterleşmesine yol açmıştı r.
ikinci olarak, sağl ı k hizmetlerinden yararlan ma, sağlık deneyimle­
ri ve tıbba u laşma bakımından hem kapitalist hem de sosyal ist ü l ke­
lerde önemli toplumsal eşitsizlikler vardır. Sovyetler Birliği'nde, 20.

;
yüzyılda gerçekleşen kökl ü değişim lere rağmen, sağlık h izmetlerin­
de hem özel piyasa hem de önemli bölgesel eşitsizl ikler vard ı r.
Üçüncü olarak, tüm tıp hizmetleri sistemlerinde bir ölçüde kayna la­
rın sın ıriandıniması zorunluluğu vardır. Dördüncü olarak, çağ aş
sağ lık hizmetleri ideolojisi ve organizasyon u bakımından esas
di nsel likten uzaktır. Beşinci olara k, geleneksel a krabalık gru bu, aile
ve yerel topl u l uğ u n bakım görevlerini modern sağlık hizmetleri
sistemleri yüklen meye başlam ıştır. Altı ncı olara k, hasta nenin temel
teknik tıp kurumu ola ra k gelişen önemiyle ilişki içinde, tıbbi pratikler
giderek daha fazla bürokratikleşmiştir ve heki mler çatışan baskılara
ve özerkliği vurgulayan bir meslek sisteminin beklentileri ile tekbi­
çim l i l iği ve idari açıdan egemen bi r pratiği vurgulayan bir bürokratik
yönetim arasındaki çatışmaya giderek daha fazla maruz kal m ı şl a rdır.
Son olarak, siyasal bağlamları ne olursa olsun, dejeneratif hastalıklar
yaşianan n üfuslarda birincil ölüm nedenleri haline gelmiştir ve bu
benzer hasta l ı k ve ölümlü lük oranlarının nedenlerinde önemli bir
yakınlaşma vardır. Ayrıca, AIDS kritik bir sorun olara k ve 'küreselleşen
panik' biçiminde yayg ınlaşmaktadır (O'Neill, 1 990). Mechanic'e göre
( 1 975: 62) neticede,

modern toplumlarda tıbbi pratiğin temel örüntüsü, giderek, i ler­


leyen teknolojinin zoru nlul u kl arın ı n, nüfus içindeki nesnel ölüm­
lülük örüntüsünün ve küresel çapta bir olgu olan gelişen kamusal
beklentilerin hakimiyeti altına girmektedir.

Modern çağda, dü nya ekonomik sisteminin rahatsızlıklar ve


ölümler karşısında bazı ortak kurumsal tepkilerin temeli haline gel­
diği 'tı bbın kü resel leşmesi' süreci yaşanmaktadı r. Weberci teri m lerle,
bu gel işmeyi, ayrıca, tıbbi pratiğin ve bilginin hastalığa karşı d insel
inanç ve tutumları bel irgin biçimde dışiayarak rasyonelleşmesinin bir
parçası olarak görebiliriz. Bu rasyonel leşme süreci, ayrıca, a rtık ulus­
lararası bir oluşum haline gelen sağ lık hizmetleri sistemlerinin g ide­
rek bürokratikleşmesini içermektedir. Tıbbi bilgi ve egemenliğin
temel toplumsal düzen leme ve kontrol biçimleri olarak genişlemesi
çağdaş siyasal sistemlerin ortak bi r özel liğidir.
10. KARŞlLAŞTlRMALI SAGLIK SiSTEMLERi: 235

Sonuç: Devletçi Sosyalist Tıbbm Paradoksu


Radikal sosyolojide, yayg ı n olarak, çağdaş topl u m la rda tıbbın bir
ölçüde geleneksel hukuk ve devlet kurumlarının yerini alan temel bir
sosyal kontrol kurumu olduğu öne sürülür (Zola, 1 972). Sağl ı k hiz­
metleri sistemlerinin genişlemesi ve gelişmesi, neticede (çoğu kez
hasta n ı n m ü racaat edebileceği hiçbir ku rum veya şikayet sisteminin
bulu nmadığı, gizli bir toplu msa l d üzenleme çerçevesine sahip) eski
hukuk ve din sistem lerinden daha kapsa mlıdır. Zihinsel rahatsızlığı
olan insa nların kend i iradeleri dışında hasta neye yatırıl ması modern
çağdaki radikal eleştirilerin temel hedefini ol uşturm uştur, fakat tıbbi
sosyal kontrol çok daha i ncelikli ve sinsi biçimler alabilir.
Sosya l ist tıp reformunun açık a maçları oldukça övgüye değer ve
ahlaki açıdan değerli olsa da, sosyal ist reformların niyetlenil memiş
sonuçları daha az a rzulanabi l i r niteliktedir. Sosya l izm daha fazla tıp
hizmeti önerdi kçe toplu mun daha fazla tıbbileşmesine ve tıbbi
egemenliğin potansiyel olara k daha fazla genişlemesine yol açmıştır.
Sosyal izmde tıbbi egemen lik, asl ında tıp mesleğ inin tekelinde olma­
sa da, tıp bürokrasisinin uzman ol mayan uygulayıcıları tarafından
Batıl ı kapitalist topl umlardaki benzer sistemlerden daha kapsamlı ve
düzenleyici bir biçimde kullanılmıştır. Sonuç, toplumun devlet­
güdürnlü tıp sistemi içindeki bürokratik personel a racılığıyla kontrol
altında tutul ması olacaktır. Temel sağlık hizmetleri, devletin lehine
davranan yerel topluluk çal ışanları aracılığ ıyla temel bir 'düzenleme
biçimi' haline gelecektir. B u koşullar altında sosyal sapma oldukça
kapsa m l ı ve ayrıntılı bir bürokratik gözetim sistemi tarafı ndan kont­
rol edilecektir. Beden ierin düzenlenmesi tam olacaktır. Farklı siyasal
koşullar a ltında olsa bile, bir küresel düzenleme sistemine yakınlaş­
maktayız. Foucaultcu çerçevede, bu bir küresel hapishane (pan­
optizm) olacaktır.
Farklı toplumlar büyük ölçüde kendi siyasal ve ekonomik koşul la­
rına bağ l ı olarak değişseler de, neticede dünya sağ l ı k sistemlerinde
bazı genel gelişme eğilimleri vardır (Roemer, 1 977: 232). i lk olarak,
çoğu toplumda sağ l ık hizmetlerinin devlet gibi kol lektif birimler
tarafından daha fazla d üzenlenmesi için ekonomik destek sağlama
eğilimi vardır. Geleneksel özel ödeme örüntüsünün yerini büyük
ölçüde sigorta sistemleri ve genel devlet ödemeleri a l mıştır. ikinci
olarak, nüfusla bağlantı içinde, tüm ülkelerde eğ itimli doktor sayısı
hızla artmaktadır. Bu genel eğilimler aynı za manda tıp mesleğinin
236 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

uzmaniaşması ve kendi içi nde farklı laşmasıyla ilişkilidir. Üçüncü ola­


rak, ilişki li sağl ı k personel inin kapsam ı ve miktarı hem n üfusla hem
de uzman tıpla il işki içinde artmaktadır. Dörd üncü olarak, sağl ı k
hizmetlerinin m i ktarı a rtmakta v e teknik nitelikleri yüksel mektedir.
Beşinci olara k, sağ l ı k hizmetleri sistemleri kademeli olara k her hiz­
met düzeyinde sistemleşmektedir. Sağlık merkezleri çağdaş sağl ı k
hizmetleri sistemlerinin ö nemli b i r parçası h a l i n e gelmektedir ve
hastane içindeki hizmetler tipik olarak ücretl i uzmanlar tarafından
bürokratik bir çerçeve içinde sağlanmaktad ı r. Altıncı olara k, koruyu­
cu hekimliğin öneminin ve ayrıca beslenme ve eğitim sorunla ının
yanı sıra, günümüzde kirl enme d üzeylerini kontrol altına al mak için
çevre düzenlemesine ilgi büyük ölçüde artmaktadır. Son ola k,
modern tıbbın teknolojik ve bürokratik gerekleri sağ l ık hizmetle ·
sistemlerinin daha verim l i idaresi ve sağ lık hizmetlerinin organizas­
yonu ve kapsa m ı kon usunda daha rasyonel bir yaklaşı mın a raştırıl­
masıyla sonuçlanm ıştır. Bu genel eğ i l i m ler, açıkça, tıbbi kontrolün
genişlemesine, ortak bürokratik kontrol a ltında sapma ve hasta lığın
tıbbileştirilmesine işaret etmektedir. Dünya genelinde benzer bir
küresel nüfus d üzenleme ve "yönetim örüntüsü oluşmaktadır. Bu
örüntü rasyonel kapitalizmin ve devletçi sosya l izmin modern döne­
minin biyo-politikasıd ı r.
Sonuç

1 1
Bedenierin Düzenlenmesi

Bir Genel Tıp Sosyolojisi Teorisine Doğru


Tıp sosyoloj isi, çağdaş sosyoloji içindeki -tıbbi kurumları, sağ lık hiz­
metleri sistemleri ve 'rahatsız l ı k davranışı'yla ilişki l i çeşitli problemler
ve konuları içeren ve ele alan- kompleks ve farklı bir bileşimdir. Son
yıllarda bu alt disiplin hem inceleme-konusu hem de perspektifleri
bakı mından büyük ölçüde genişlemiştir. Ayrıca, gördüğü müz gibi,
bu araştırma alanının 'tı p sosyolojisi' mi, yoksa 'sağlık ve rahatsızlık
sosyolojisi' mi olarak adlandırılacağı konusunda ciddi tartışmalar
vardır (Conrad a nd Kern, 1 985). Dahası, tıp sosyolojisini belirli ölçüde
bir uygulamalı tıp biçimi olara k alabileceği m izi ve sosyal tıbbı uygu­
lamalı sosyolojinin bir parçası olarak görebileceğimizi d üşünüyorum.
Klinik sosyoloji ve klinik tıp a rasında, açıkça, tıp ve sosyoloji müfre­
datlarının bütünleştirilmesiyle ilgili g üçlü bir a rg ü ma n içeren bir
yakı nlaşma vardır. Bu inceleme-konuları ve perspektifler kompleksli­
ğini göz önünde bu l u ndurarak, tıp sosyolojisi üzerine bu metinde
tıbbi kurumlar, toplumsal g üç ve sosyal kontrol biçimlerini araştır­
mak için bu inceleme-nesnesinin özel bir dilimini ele aldım. Bu a raş­
tırmanın odağ ı belirli zorun l u para metreler tarafı ndan ta nımlanma­
sına rağmen, sağ l ı k, rahatsızlık ve sağ l ı k hizmetleri sistem lerini sos­
yolojik teori, metodoloji ve uygulamalı sosyolojiye çağdaş ilgilere
uygun biçimde ele alacak genel bir yaklaşım ortaya koymaya çal ış­
tım. Uygun bir hastal ık ve tıbbi kurumlar sosyolojisinin üç düzeyde,
bireysel deneyim d üzeyinde, toplumsal kurumlar ve değerler düze-
238 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

yinde ve -son olarak- ma kro-to plumsal düzeyde ça lışması gerekir.


Metinde bu analiz d üzeylerine karşıl ı k gelen ü ç teorik perspektif
geliştirmeye çalıştı m : hasta l ı k durumunun fenomenolojisi, hasta l ık­
rolünün sosyoloj isi ve ka rş ılaştı rma l ı sağ l ı k-hizmetleri sistem leri
sosyolojisi.
Sosyoloji toplu msal gruplar, kuru m lar ve değişme süreçleri nin bi­
l i msel olarak araştırı lması biçiminde tan ım l a na bi lse de, o aynı za­


manda bireysel davranışlar ve deneyi mlerin doğasını ele al mak zo­
rundadır. insanların zorunlu o larak topl u msal bireyler oldukları kabu­
lünden hareketle, sosyoloji toplumsal eylemin -bireylerin tercihle i ,
seçimleri ve yoru mlarının- a raştırıl ması ola rak ta n ımlanabilir. Bütü
bu seçim ve yorumlama eylemleri toplumsal olgular olara k a l ınabili ·

bu yüzden, sosyolojideki bazı yaklaşı mlar, hem toplumsal eylemle


hem de sosyal sistemlerle ilgilendikleri için, çoğu kez 'eylem sistem­
leri yaklaşımları' olara k adlandır ı l ı r.
Bu tıp sosyo lojisi a raştırmasında, hasta l ı k ve rahatsızl ı k davranışı­
nı toplumsal birey d üzeyi nde anlamak için yarumcu bir eylem sosyo­
lojisini benimsememiz gerektiğini vurg uladım. Bu nedenle, tıp sos­
yolojisinin rahatsızl ığı sadece basit bir davranış, a nlam, önem veya
iradeden yoksun bir tepki ol arak görmekten ziyade, sağ l ı k ve rahat­
sızl ığı topl umsal eylemin tezahürleri olarak a l ması gerektiğini öne
s ü rdüm. ilk olarak Weber, Simmel g i bi yaza rlar tarafından gel işti rilen
ve daha sonra Parsons' ın iradeci eylem teorisinde genişletilen bu
sosyolojik yaklaşı ma göre (Holton and Turner, 1 986), hasta l ı k d u ru­
m u basitçe sa hip olduğumuz bir özellikten ziyade, inşa ettiğ imiz bir
şeyd ir. Hasta olmak yoru mlama, seçim ve eylemi gerektirir. Hasta
olmak toplumsal aktörler olarak insanlar için belirli bir anlama sah ip­
tir.
Tıbbi etkinliğin ve daha özelde psikanalizin bir görevinin rahat­
sızl ığın toplumsal aktör için anlamını kavra mak olduğunu ka bul
edebi liriz. Çoğu kez, hasta kişi durumunun anlamı ve önemini g izle­
yebileceği için, tıbbi danışmanlığın rol ü hasta n ı n durumu nun -onun
da onaylayabileceği- anlamını ortaya koymaktır. Sosyolojinin rahat­
sızlığın birey ve bireysel deneyim düzeyi ndeki anlamı ve önemiyle
ilgilenmesi gerektiğini öne süren bu araştırma -özel l i kle Groddeck'in
ça l ışması ( 1 977), Lacan'ın anal itik geleneği (Lemaire, 1 977) ve
Sacks'ın beden, beden-imgesi ve bilinç a rası ndaki kompleks etkile­
şimi a raştıracak bir model sunan çalışmasının temsil ettiğ i migren
araştırması (Sacks, 1 98 1 ) Freudçu gelenekten etkilenmiştir. Sacks'ı
izleyerek, rahatsızlığı yorumlama becerileri gerektiren bir metin veya
hikaye olarak alabili riz, zira rahatsızl ı k daha ziyade tümü ma ntıklı
1 1 . BEDENLERiN DÜZENLENMESI 239

birçok ve gerçekte sonsuz yorumlar içeren bir romana benzer


(Ba ross, 1 988). Bu du rum onun 'nörografiler' olarak adlandırdığı
şeyin, yani kişisel nörolojik gerçeklikler deneyiminin bir iç hikayesi­
nin m üm kün olduğunu gösterir.
Rahatsızlığı farklı perspektifiere açık bir metin olarak a l mak radi­
kal bir hastalık durumu yaklaşımıdır, zira bu yaklaşım kurumsal laş­
mış, bilimsel ve teknolojik yöneliml i tıbbın temel ini ol uşturan biyo­
medikal modeldeki bazı probleml ere işaret eder. Gördüğ ü m üz gibi,
modern tıbbın temel paradigması olarak biyomedikal modelin kay­
nağı zihnin ve bedenin hayatı arasına kapatılamaz bir uçurum koyan
Descartes'ın pozitivist felsefesidir. Bedeni bir tür makine olarak a lan
modern tıp rahatsızl ık ve hastalığı makine bedenin parçalarının işle­
yişinin bozu lması olarak görür. Bu anlayışa göre, tüm 'gerçek' hasta­
l ıkların n ihayetinde teşhis ve tedavi edilebilecek belirli özel nedensel
meka nizmaları vardır. Böyle bir yaklaşım deneyim, heyecan, duygu
ve yorumun rahatsızlı k durumundaki ve hastalığın fenomenolojisin­
deki merkezi yeri ve önemini dikkate al maz. biyomedikal modelin
klasik bir örneği kaynağını Pasteur ve Koch'un 1 9. yüzyı ldaki bilimsel
tıp modelinin ol uşturduğu m i krop teorisidir; onların çal ışması tıbbın
doyurucu bir bilgi temeline sahip bir meslek olarak ortaya çıkması
için gerekli bilimsel temeli sağlam ıştır. biyomedikal model, hastalık
problemini büyük ölçüde m üdahaleci ve özel bir tıbbi pratik gerekti­
ren mikrop teorisi aracıl ığıyla ele aldığı için, esasen hastalıklardan
korunmayla ilişkili problemlerle ilgilenmez. Mikrop teorisi Viktoryan
tıptaki daha geniş bir devrim içindeki bileşenlerden sadece biridir
(Youngson, 1 979).
Biyomedikal modelle ilişkili bazı problemler vardı r. i l ki, çoğu te­
mel aksaklığın, özellikle çağdaş toplumlardaki aksaklı kların bedenin
biyokimyasının patolojileri içinde bil inen h içbir nedensel temeli
olma masıd ır. Basitçe, çağdaş hastalık örüntülerindeki temel önemde
çoğu problem fizyolojik işleyiş bozukluğu olarak alına maz; bu prob­
lemler 'davranış bozukl ukları' olarak adlandırılan geniş çeşitlilikte
birçok d urumu, örneğin anoraksıya nervozayı içerecektir. Ayrıca,
kronik hastal ı klarda (örneğin, şeker hasta l ığ ındal karşım ıza çıkan
çoğu problem basitçe biyomedikal modele daya nan yöntemlerle
tedavi edilemez. Çağdaş rahatsızl ı k örüntülerindeki, örneğin bağım­
l ı l ıklar ve yaşianma örüntülerindeki temel değ işim ierin geleneksel
tıbbi m üdahaleyle kontrol a ltına alına mayacak çok farkl ı nedenleri
vardır. Ayrıca aksakl ı klarda kültürler arası farkl ı l ıklar va rd ı r. Örneğin,
çağdaş Japonya' da, ekonomik bireyciliğin etkisiyle geleneksel değer­
lerde çözül menin ürünü olduğu d üşünülen -çelişkili farklı değer
240 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

sistemleri a rasında sıkışıp kal a n ev kad ın ları ve çocuklarının farklı


stresler biçiminde yaşadıkları- bazı sendromlar (menopoz sendro­
m u, o ku l u gitmeyi reddetme send ro m u ve mutfak sendromu) ortaya
çıkm ıştır (Lock, 1 980).
Medikal bir modele dayalı bir bilimsel tıbbın gelişimi 1 9. yüzyıl
sonlarında toplumun tıbbileşti ril mesinin bir parçasını oluşturmuştur.
Foucault'nun çalışmasından hareketle, tıbbileştirmeyi bili msel kate­
gorilerin egemenliği sayesinde top l u mun rasyonel leşmesinin bir


boyutu olara k a l d ı m . Hastalık durumu bir sosyal sapma biçimi olarak
görü lebileceği için, tıp mesleğinin toplum içinde kontrolü sağla ril a
işlevinin olduğu düşünülebilir. "Bir sosyal kontrol biçi mi olarak tı '
rahatsızl ığın bürokratik birimler tarafından yönlendirilebilen olgul r
içinde standartlaştı rılmasını gerektirir. Foucau lt'nu n felsefesinin
a rkasında Alman düşünür N ietzsche'nin çalışması yatar. Nietzsche
devletin rol ü n ü ve bir uzmanlar kategorisinin gelişimini çağdaş top­
l u mlardaki yeni bir güç ve kontrol örüntüsünün bir parçası olarak
görür. Modern tıbbi pratik, Nietzsche'ye göre, sağlığın uzman gücün
çıkarlarına uygu n biçimde normalleştiril mesini temsil eder. N i­
etzsche ( 1 974) bu sağlık düzenlemesini şöyle eleştirir:

zira aslında sağlık diye bir şey yoktur ve böyle bir şeyin sahip ol­
duğu biçimi tanımlamaya yönelik tüm girişimler başarısızlıkla so­
nuçlanmıştır. Bedeniniz için neyin sağlıklı olduğunun belirlenme­
si bile amacınıza, ufkunuza, enerjileriniz, dürtüleriniz ve hataları­
nıza, her şeyden öte ruhlarınızın idealleri ve fantezilerine bağlıdır.
Nitekim, sayısız beden sağ l ığı vardır; biricik ve benzersiz olanı
yeniden öne çıkardıkça ve 'insanların eşitl iği' dogmasın ı yadsı­
dıkça, tıp adamlarının normal sağ lık fikriyle birlikte normal diyet
ve bir hastal ığın normal seyri fikrini de terk etmeleri gerekir (Ni­
etzsche, 1 974, Kısım 1 20).

N ietzsche'nin sağlık ve rahatsızlığın değişkenl iği ve muğlakl ı ğ ı


kon usundaki bu a rg ü manının kaynağ ında onun dil anlayışı, yani
bilimsel teorilerin aslında basitçe d ü nyanın belirli bir yorumunu
sunan dil biçim leri oldukları fikri vardır. Ona göre, 'gerçekler' değil
sadece yorumlar va rdı r ve bu nedenle, rahatsızlık gerçekliğin bir
yorumundan ibarettir. Eşcinselliğin bir hastalık, sapma veya kişisel
tercih olarak adiandıniması bakış açımıza veya perspektifımize bağ­
lıdır. Benzer şekilde, kanseri bir patoloji olara k adland ı rmak doğal
süreçlere belirli bir yorum empoze etmektir (King, 1 954). Böyle bir
görüş insanların hastal ıklarını sanki onlar arasındaki etkileşim leri
(toplumsal d üzenin ve kültürün tezah ü rleri olmaktan ziyade) değer-
1 1 . BEDENLERi N DÜZENLENMESi 241

den arın ık gerçeklermiş gibi ele alan yaygın bir ya klaşı mı sorg ulama­
yı gerekti rir.
B u yüzden, sağl ık ve rahatsızlığın sosyolojisi olaylara bir bireyin
yorumlama sisteminden yaklaşabilir ve rahatsızlığın bireyin konuş­
maları ve davra n ı şlarındaki yansı malarma odakl anabilir. Bununla
beraber, 'hastalığın fenomenolojisi' olarak adlandırd ığ ı m yaklaşım,
doğal olarak, rahatsızlık ve sağlığın toplumsal etkileşim ve d üzenin
toplumsal değerler ve tarihsel süreçler düzeyindeki teza hürleri ola­
rak tartışılmasını m ü m kü n kıl ar. Buradaki arg ü man, eylem ve yapı
arasındaki ilişkilerin rahatsızlı ğ ı n ve sağ l ı k kuru m l arının karakterleri
bağlamında ele alın ması gerektiğ id ir. Bu analiz düzeyin i Parsons'ın
hasta l ı k-ro l ü üzerine ça l ışmasından ya rarlana rak ele aldım.
Bir bireyin kendi rahatsızl ıkların ı nasıl yorumladığı veya anlad ığı,
bireysel arzular veya hayallere değil, aksine önemli ölçüde bir kültür
içindeki mevcut rahatsızlık kategorilerine ve uygun davranışlar ko­
nusundaki genel kültürel değerlere referanslara bağ l ıd ır. Bu nedenle,
Parsons'ın hastalık-rolü kavra m ı sosyolojide özellikle kullan ışlıdır. Bu
kavram, rahatsızlık davra n ışının sadece doktor ve hasta a rasındaki
etki l eşim içindeki özel beklentilere göre yapılaştığını ve kal ı plaştığını
değil, aynı zamanda hastalık ve rahatsızlığın bel irli bir topl umda
önemli görülen şeylerle ilişkili genel değerlerin ürü nleri olduklarını
gösterir. Parsons'ın yaklaşımı, belirli bir toplum içindeki, sağlı k ve
rahats ızlık ayrı mlarını yansıtan egemen kabulleri ka rşılaştı rma mızı ve
kıyaslamamızı mümkün kılar. Bu yüzden, Parsons'ın hastalık-rolü
tartışması Durkheim'in din sosyolojisindeki kutsal ve dindışı ayrım ı­
nın modern anal itik bir yorum ud ur. 'Hastalık durumu' kavramı şeyle­
ri (insanlar, yaşantılar, toplumlar veya olayları) arzulanır, önemli veya
uyg u n olarak değerlendirme biçi m i m iz açısından temel önemdedir.
Batıl ı topl umlarda a ktifl ik ve biteyciliğe özel bir vurgu vardır, bu
yüzden hasta olmak, hasta l ı k-ro l ü terimleriyle, bireysel sorumluluk,
aktifl ik ve başarı nın olmamasını içerir. Basitçe, hasta olmak işe git­
memektir. Hasta olma biçimleri, hastal ı kların teşh isleri ve tedavileri
top l u m u n yayg ın değerlerini yansıtır; örneğ in, Asya'da güçlü bireyci
bir kültürün olma ması rahatsızlı k davra nışı biçiminin -kültür ve top­
l umsal d üzen konusunda uzun bir bireycil i k geleneğ ine sahip- Batı­
da yer alan davranışlardan kökten farklı olması anlamına gelir
(Abercrombie et al., 1 986; Marsella et al., 1 985).
Bu açıdan, sosyologlara göre, i ki fa rklı sapma biçimi olarak 'hasta­
l ı k durum u'nu ve 'suç'u karşılaştırmak ve kıyaslamak önemlid ir. H u­
kuki açıdan, suç sorumlulukla ve özelde suç işleme n iyetiyle i lişkilidir.
insan lar tipik bir biçimde bireysel olarak sorum l u oldukları düşünü-
242 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

len suçlar nedeniyle cezal andırılırlar. Bu yüzden, sorumluluğun


aza lmasıyla ilgili temeller hukuk teorisi ve pratiği açısından büyük
felsefi ve pratik öneme sahiptir (Wootton, 1 963). Aksine, hastal ık-rolü
sapkı n davranışı sorumluluklardan uzaklaştırarak meşrulaştırır, zira
biyomedikal görüşte kişi g erçekte suç işlerneyi seçebilmesine rağ­
men, hasta olmayı seçemez. Bununla beraber, hasta l ı k durumu g ü n­
delik beklentilerden çekil meyi sadece daktorun d üzenlemesi altında
ve kısa süreli bir davra n ış olduğu kabulüyle meşrulaştı rır. B u yüzden,
Parsons'ın sosyolojisinde hastalık-rolü sosyal sistem açısından işlev-


seldir, zira mantı ken herkes ayn ı anda hasta ol maz.
Hastal ı k du rumunu hastal ık-rolü a racıl ı ğ ıyla ele alan sosyal g is­
ter istemez meslekler ve mesleki değerlerin modern toplum üz rin­
deki etkilerini araştırır. Çağdaş sosyolojide uzman laşm� ve uzm -
laşmanın doğasının hararetle tartışıldığını görmüştük. Örneğin,
Parsons'ın uzma n meslekler açıklaması, mesleğin egemen değerleri­
nin bir ya nsıması ol makla ve böylece mesleklerin ciddi bir eleştirel
değerlendirmesini engel lemekle eleştirilm iştir. Sonuç olarak, çağdaş
sosyoloji muhtemelen uzman iaşmayı bir güç ve statü artışı olarak
a l ı r. Bu açıdan, 20. yüzyılda tıp mesleğinin tarihi, tıbbi egemenliğin
devletin kanatları a ltında -örneğin, mikrop teorisi sayesinde bir uz­
manlık bilgisi yapısının ol uşu muyla bağlantı içindeki- gelişiminin
ilginç bir örneğ ini temsil eder.
Tıp mesleğinin egemen liğ i, hasta n ı n tıbbi hizmetleri bil inçsiz tü­
ketimiyle ilişki içinde ilginç bir bilgi ve güç bileşimini temsil eder.
Bilgi sosyolojisi çağdaş tıp sosyolojisi içinde özellikle önemli ve de­
ğerli bir analiz alanı olduğunu kanıtlamıştır (Wright and Treacher,
1 982). Uzman mesleklerin g ücü, en azından bir ölçüde, kendi çalış­
malarının bili msel değeri konusunda başa rılı iddialar ve ta leplerine
ve mesleki bilgilerini kesin, geçerli ve g üveni lir bilimsel bilgi içinde
temellendirmelerine bağlıd ı r. Bu yüzden, hasta l ı k kategorilerinin
sosyal olarak inşa edilme biçimleri g ü n ü m üz topl umlarında meslek­
lerin statüsü ve rol ü nü anlamak açısından büyük öneme sahiptir. Bu
açıdan, normallik ve sapma sınıfland ırmasının meşru temsilcileri
olarak görülen tıp uzma nları çağdaş toplumun a h lak bekçileri hal ine
gelm işlerdir.
Uzman mesleki güç ve bilgi tartışması fiilen üçüncü analiz düze­
yine, ma kro-toplumsal s ü reçlerin analizine götürür. Bu anal iz düzeyi
Marksist rahatsızl ı k ve sağl ı k yaklaşı mlarının ve ekonomi politik sağ­
l ı k hizmetleri sistemleri ya klaşımlarının özel ilgi alanını oluşturm uş­
tur (McKinley, 1 984). Sağ l ığ ı, daha ziyade, diğer refah biçimleri gibi
toplum içinde eşitsiz dağ ı l m ış temel bir topl u msal kaynak olarak
1 1 . BEDENLERi N DÜZENLENMESi 243

alabiliriz. Ayrıca, sağlığın ve sağ l ı k hizmetlerinin eşitsiz dağılımı top­


lumsal yapı içindeki temel bir eksenl e, yani emekçiler ve ü retken
gelir sahipleri arasındaki ayrışmayla yakından bağla ntıl ıd ı r. Bununla
beraber, sağlık imkanlarının dağılımı nda öneml i o l a bilecek, yaş ve
cinsiyet gibi başka boyutla r vardır. Ayrıca, küresel düzeyde sağ l ı k
imkanlarının dağılımı siyasal v e ekonomik egemen liğin dağ ı l ı mına
yakındır. Hem sosyal sistemler içi nde hem de bu sistemler a rasında
sağlık eşitsizlikleri söz konusudur.
Gördüğümüz gibi, Marksist tıp sosyolojisine göre çağdaş top­
lumda hasta l ı kların yaygınlığı ve biçi mi büyük öl çüde kapitalist üre­
timin sömürüye daya l ı kara kteri nin bir sonucud u r. Kapital izm bir
yandan söm ü rüye daya l ı üretim sistemleri aracıl ığ ıyla çevreye zarar
verirken, öte yandan emeğ in sömürül mesiyle rahatsızlıkların ol uş­
masında etki lidir. Marksistlere göre, tıp -Batıl ı kapitalizmin hasta l ı k­
larının Üçüncü Dünya ü l kelerine i h raç edildiği- küresel bir sömürge­
ci sistem veya sömü rgeci güç ol arak ortaya çıkma eğilimindedir. Son
olarak, ekonomi politik sağ l ı k ya klaşı mı rahatsızlı k ve sağ l ı k hizmetle­
riyle ilgili problemierin sadece kaynakların sosyalist yeniden dağılı­
mıyla çözülebileceğini öne sürer.

Bedenierin Düzenlenmesi
Bu yüzden, tıp sosyolojisi anlayışımda, bilinçli olarak geniş bir sosyo­
lojik açı klamalar ve perspektifler yaklaşımını beni msedim. Navarro
gibi Ma rksistlerden eleştirel perspektifleri, Goffma n gibi sembolik
etkileşimcilerden sosyolojik perspektifleri alı rken, aynı za manda
Parsons'ın hasta l ık-rolü yaklaşımını benimsedim ve geliştirdim. Bu
teorik genişlik çeşitli zeminlerde .temellendirilebilir. Örneğin, farklı
analiz düzeylerinin daha farkl ı yaklaşımları gerekti rebileceğini öne
sürdüm. Bununla beraber, bu kitaptaki fa rklı yaklaşım sosyolojik ve
tarihsel bilgi ve güç analizleri tıp sosyolojisi alanında oldukça kulla­
nışlı olan Foucault'nun çalışmasına merkezi bir önem tan ı r.
Fouca u lt'nun çalışmalarından ya rarlanarak beden ve nüfuslar konu­
sunda açıklamalar gel iştirdim.
Beden sosyolojisinin tıp sosyolojisinin gelişimi açısından önemi
artık büyük ölçüde kabul görmekted ir (Frank, 1 990; Shilling, 1 993;
Zola, 1 99 1 ). Tıp sosyolojisinde beden problemi özellikl e ilginçtir, zira
beden problemi beden ve zihin, kültür ve doğa, ben lik ve toplum
arasındaki ilişkiler konusundaki tüm tartışmalarda kendini yoğun
olarak göstermektedir. Foucault'yu izleyerek, bedenin uzun bir tarih-
244 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

sel rasyonel leşm e ve sta ndartiaşma sürecinden geçtiğ ini öne sür­
düm. Beden -tıp mesleğ i n in kritik rol oynadığ ı- birçok fa rklı d isipl i n,
gözetim ve kontrol biçiminin odağı hal ine gelmiştir. Kl iniğin doğ uşu
ve tıbbi eğitim sürecinin hastaneye taş ı nması Foucault'nun tıbbi
tetkik (gaze) adını verdiği s ü recin o l uşumunda rol oynayan önemli
kurumsal gelişmelerdir. Bu çerçeve, bireysel beden düzeyinde hasta l ık
durumu problemini, klinik ve hastane düzeyinde kurumsal d üzenle­
me ve kontro l ü n gelişmesi n i ve son olarak, devletin fa rklı yerel ve


ulusal birimleri aracı l ığıyla hayatın üretim i ve yeniden-ü reti m ine
sürekl i m üdahalelerde bulunduğu biyo-politikayı a raştırmak i � in
gerekli düzenleyici i l keyi ortaya koyar. Devlet, yaşam süreçleri ·n
üretimi ve sona ermesiyle ilişkili teknolojik değişimler nedeni e
yaşa m ı n doğası -kayna kları, biçimi ve geleceği- hakkındaki hu ku ·

tartışmalara g iderek daha fazla dahil ol maktadır. Devlet artık kadın­


ların bedenleri üzerindeki teknik, siyasal ve ideolojik müdaha lel ere
dahil olduğu için, bu çatışmalar siyasal düzeyde bir ölçüde modern
ataerki lliğin özell iklerini beslemektedir.
Bu biyo-politi ka, ayrıca, sağ l ı k ve rahatsızl ığın dinsel likten uzak­
laşması sürecinde bi rey ve ev-halkı düzeyi nde yaşam süreçleri üze­
rinde denetime sahip temel kurum olarak Kil isenin yerini devletin
aldığı bir evreyi temsil eder. Bu araştırmada, son uç olarak, la ikleşme­
nin sadece Kil isenin güç kaybetmesini değil, aynı zamanda toplum­
da normal toplumsal il işkileri düzen leyen grup olarak geleneksel
ruhba n sın ıfın yerini tıp mesleğinin a l masını gerektirdiğini öne sür­
d ü m. Koruyucu hekimlik rejimleriyle koşmaya, d iyet yapmaya, din­
lenmeye, stresten kaçınmaya ve cinselliğimizi to pl umsal norma l l iğin
gereklerine uyg u n biçimde düzenlemeye teşvik edildik. Çağdaş
hasta l ı k örüntülerinin değ işmesiyle (akut problemlerden kronik
olanla ra geçişle), hastaların kontrol ü ve düzenlenmesi problemi
sadece sosyal tıp içinde değil, geriatride de önem kaza n mıştır. Bu
yüzden, toplumun tıbbileştirilmesi n üfuslar ve beden ierin neyin
normal olduğunu belirleyen ve denetleyen bir söylemin çıkarlarına
uygun biçimde d üzenlenmesi ve idaresini gerektirir (Conrad and
Schneider, 1 980).

Eleştirel Değerlendirmeler
B u tıp sosyolojisi giriş kita bı nda, esasen, çeşitl i perspektifler aracı l ı­
ğıyla hasta l ı k durumu ve tı bbi egemenliğin karakterinin genel bir
açıklamasını sunmaya çal ıştım. Bu perspektifleri geliştirmeye odak-
1 1 . BEDENLERiN DÜZENLENMESi 245

lanmak için yorumlar veya eleştirilere değinmed im. Bu strateji lehine


bir argüma n, hiçbir özel paradig ma veya perspektifi n teorik açıdan
her za man tama men yeterli olamayacağıdır. Tıp sosyolojisindeki
fa rklı temel gelenekler kısıtlı l ıkları veya boşlu kları nedeniyle eleştiri­
lebilir. Bu çalışmada rahatsızlık konusunda fenomenolojik perspekti­
fin kullanılması gerektiğini savundu m, zira bu perspektif açıkça sos­
yologların bireylerin hastal ıkla rının nasıl bilincinde olduklarının ve
rahatsızl ığın bilgisinin gündel ik hayatta nasıl inşa edi ldiğinin bir
açıklamasını sunmaları açısı ndan önemlidir. Böyle bir araştırma
progra m ı sadece sosyologlar için değil, sağ l ı k hizmetlerini gerçekleş­
tirenler için de önem l i ve ku llanışlı sonuçlara sa h i p olacaktır. Örne­
ğin, şeker hastalığının fenomenolojisi hakkında çok az bilg iye sahi­
biz, zira çoğu sosyolojik ve tıbbi rahatsızl ık açıklaması ikinci elden
betimlemelerle doludur. Parsons'ın hastalık-rolü sosyolojisinin bir
eleştirisi, bir 'toplu msal rol ler analizi'nin çoğu kez gündelik etkile­
şimde bil incin fenomenolojik inşası n ı kavrayamayacağıdır.
Bununla beraber, rahatsızlığın fenomenolojisi önemli olsa da, fe­
nomenoloji tek başına genel tıp sosyolojisi için uygu n bir temel
sun maz. Fenomenoloji, bir bütün olarak, fazla betimsel, küçük veya
sıradan problemlerle sınırl ı ka l makla ve bir to plumsal yap ı açıklaması
sunamamakla eleştirilmiştir. 'Rahatsızl ığın fenomenolojisi' basitçe
aktörün hastalığa ilişkin bilincinin bir beti m lemesinden ibaret ola­
cak, fakat rahatsızlığın topl u msal dağılımını güç ve toplumsal yapıyla
ilişkili sorunlarla bağlantı içinde açıklayamayacaktır. Fenomenolojik
bir hasta l ı k durumu betimlemesi modern tıp eleştirisi için bir temel
sun maz, zira fenomenoloji esasen gündelik dünyanın inşa edildiği
gerçekliği sorgulanmayan bilgileri betimlemeye ve aktarmaya çal ışır.
Fenomenoloji sadece olaylar ve beti mlemeleri i nsanların gündelik
beti mlemelerini değerlendirdiğimizde bir anlam kaza nan bağlamları
içinde kon umlandırır.
Bu yüzden, fenomenolojiye ek olarak, hastal ı k-rollerine, sokaktaki
insanlar ve uzmanlar a rasındaki etkileşime, klinikler, hastaneler ve
diğer tıp ortamlarında g ü ndelik etkileşimierin ya pılaşmasında mes­
leki değerlerin rolüne bakmak gerekir. Ancak gördüğümüz gibi bu
Parsonscu modelin bazı temel sınırl ı l ı kları vard ı r. Parsons'ın hastalık­
rolü kavram ıyla il işkili bir problem, hastal ı k-rolünün gündelik refe­
ranslar bağiam ı ndan bağımsız olara k alınmasıdır. Basitçe ifade edilir­
se, 'doktora gitmek' rahatsızlığın karakteri kon usu nda sokaktaki
insa n l a r a rasındaki uzun bir etkileşim ve al ışveriş sürecinin son aşa­
ması olarak görül mel idir. Ayrıca, g ündelik tıpta tek fıg ü r uzman he­
kim değildir. Şifacılık ve şifaoların varlığı gelişmiş sanayi toplumla-
246 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

rında bile yardım-ara ma çabasının önemli bir parçası olabil ir. Örne­
ğin, Henderson ve Parsons "bir sosyal sistem olarak tıbbi karşı laşma"
fikrini geliştirmeden kısa süre önce Robert ve Helen Lynd 1 929'da
ünlü Midd letown araşt ırmasını gerçekleştirdi. Onlar çalışmalarının
bir Amerikan topl u l uğund a sağ l ığın korunması üzerine bölüm ünde
çeşitli birçok şifacı l ı k biçimine ve şitacıların varl ığına dikkat çekti.
Karı-koca Lynd Middletown kasabası n ı n hala nispeten asıl kökenieri­
ne yakın olduğunu ve bu topl uluğun y urttaşlarının halen birçok
fa rklı bili msel ol mayan şifacılık pratiklerine bağl ı l ı kları veya il işki lerini
sürdürdüklerini gözlemledi:

bazı insanlar yılancık ve diğer hastalıkların tedavisinde hal


yüye önem vermekte, kuşaktan kuşağa, bu inancı her zaman ar­
ü­ �r

şı cinsten birine dikkatlice aktarmaktad ır. Bir kasaba berberi ş


ağrısından kansere kadar her şeyi büyüyle tedavi etmek için has­
taları düzen l i olarak arka odaya almaktadır. Bazı insanlar hala do­
ğum sırasında annenin memeleri � e sarılmış eski deri kuşakların
tüm meme problemlerini önleyeceğine inanmaktadır. Bir çocu­
ğun boynuna takılan eski bir deri ayakkabı bağcığı kuşpalazını
önleyecektir. .. Bir kişinin bir fasulye çuval ından tesadüfen bir fa­
sulye tanesi alması ve siğile değdirmesiyle bu hastalık ortadan
kalkacaktır (Lynd and Lynd, 1 929: 435).

Middletown araştı rmasından ya pılan bu a l ı ntı bize, sadece soka­


ğın referans sistemini ve şitacı lığın kapsam ı n ı değil, ayn ı zamanda
Kuzey Amerika'da bile tıbbın mesleki örgütlenmesiyle sağlanan tıbbi
egemenl iğin çoğu kez istikrarsız olduğunu hatırlatır. O, ayrıca, uz­
m a n laşma modelinin tarihsel sınırlıl ıklarını gösterir, zira Parsons'a
karşı bir argüman, çağdaş, bü rokratik, hastane merkezli tıp pratiği
sonucu nda hasta ve doktor a rasındaki birebi r il işkinin ortadan ka l k­
tığıd ı r.
Bu yüzden, hasta l ı k-rolü analizini tıbbi egemenliğin eleştirel bir
analiziyle ve ekonomi politik bir sağlık eşitsizliği açıklamasıyla ta­
mamlama mız gerekir. Bu perspektifler bize, hepsi modern top l u m­
larda sağlığın doğasını ko mpleks biçimlerde şekil lendiren makro
topl umsal ya pılar, siyasal süreçler ve ekonomik koşullar hakkında bir
perspektif sunar. Ekono m i pol itik perspektif özellikle sağlık problem­
leriyle ilişkili çokuluslu şirketlerin, bilhassa eczacılık endüstrisinin
oluşumunu ortaya koymakta kullanışlıdır. Ekonomi politik yaklaşım
bize sağlık hizmetleri kurumlarının arkasında yatan temel siyasal
süreçleri kavra ma kta yardımcı olsa da, bireylerin rahatsızl ı k ve sağ l ı k
deneyimleri d üzeyi nde zayıf ve azgelişmiş bir düşünce çerçevesidir.
1 1 . BEDENLERiN DÜZENLENMESi 247

Gerçekte, Marksist çerçeve ra hatsızlığın fenomenolojisine büyük


ölçüde kayıtsızd ır ve hastalık bilincini bu düzeyde açıklamaya çal ış­
maz. Bireysel rahatsızlık deneyi m i Ma rksist ilgi alanının büyük ölçüde
d ışında ka l ı r.
Hastalığın fenomenolojisini a raştırma i htiyacını d uymasa da,
Marksizm'in gerçekte bir beden teorisine sahip olma ması tuhaftır;
zira bir beden teorisinin materyalizmin temel bir parçasını ol uştur­
ması gerekirdi. Gerçekte, Marksizm'de bir beden teorisinin tuhaf
yokl uğuna sadece Ti mpanaro ( 1 975) di kkat çekmiştir, zira bir d üzey­
de insanlar ve n üfusların doğum ve ölümü özünde maddi bir olgu­
d u r. Engels çal ışmasında ekonomik ü retim ve insanın yeniden­
üretimi [üreme] arası ndaki kompleks ilişkiyle özellikle ilgilenmiştir,
ancak bu ilgiler çağdaş Marksist teoride gözden kaybolur. Beden
problemini ideoloji problemi nden önce ortaya koymanın daha ma­
teryalist olacağına d i kkat çeken kişi Marksist teorideki bu tuhaf eksik­
liğe işaret eden Foucault'ydu.
Ekonomi politik ve Marksist paradigmalarda bazı temel problem­
ler vardır. 'Kapitalizmde sağlık' ve 'sosya lizmde sağ l ı k' biçiminde
yapılan keskin ayrı m pratikte bu kadar açık bir biçimde ortaya çık­
maz. Görd üğ ü m üz gibi, sağ l ığ ı n ve alternatif tıp sistem lerinin gelişti­
ril mesi en azı ndan devletçi sosya l ist toplumlarda yeterince başarılı
değildi. Çoğ u sosya list sanayi toplumu kapitalizmdeki daha ileri
önlemleri gel iştirme bakımından daha geridedir. Ayrıca, çoğu sağ l ı k
problemi artık kü resel leşmiştir v e hasta l ıklardaki farklılıkları sadece
fa rklı ü retim tarziarına başvurarak açık)ayamayız. Genelde, Marksizm
kapitalist topl umlarda, daha iyi sağlık konusunda yurttaşl ı k hakları­
nın genişlemesi ve siyasal m ücadelelerin artmasının bir sonucu ola­
rak, sağl ı k h izmetlerinde ve i nsanların sağ l ı k durumlarındaki gerçek
gelişmeleri yadsıma veya görm�den gelme eğilim indedir. Ayrıca,
ataerkil l i k Marksizm'de hem teorik hem siyasal bir problemdir ve
halihazırda gerçekte sağlık problemleriyle ilişkili uyg u n bir Marksist
toplumsal cinsiyet analizi yoktur. Özetle, kadınlar ve erkekler a rasın­
daki sağ lık koşullarındaki eşitsizl ikler devletçi sosyalist sağ lık sistem­
lerinde de varlığı n ı sürdürmektedir. Marksizm kapitalist ve sosyalist
toplumla rın kendi içlerindeki ve aralarındaki önemli farkl ıl ıkları açık­
laya mam ıştır. Ma rksistler sınai kapital ist toplumlarda refah devleti­
nin işçi sınıfı nın ve azı n l ı k grupların sağlık statüsüne önemli katkı la­
rını görmezl ikten gelme eğilim inded ir.
Ma rksizm çoğu kez tıp sosyolojisinin ilgileriyle bağlantı içinde
uygun bir beden teorisi ortaya koyamadığı için, çoğu sosyolog bir
alternatif ve gerçekte Marksist çerçevelere eleştirel bir alternatif
248 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

ol uşturmak için Fouca ult'n u n çal ışmalarına yönelmiştir. Fo ucault'ya


bu yöneliş akıl rahatsızlığ ı n ı n anlaşılması ve a kıl hastanelerinin a na li­
zi içi n özellikle önemlidir. Foucault tıbbi kuru mların bilimsel bilgi
yapılarıyla ve yeni uzman sağlık h izmetleri kurumlarının organizas­
yonuyla ilişki içindeki gelişim i ko nusunda önemli bir anlayış sunar.
Bununla beraber, Foucault'nun perspektifinde bazı problemler
vardır. ilk olarak, Foucault ya pısaıcı bir beden teorisi olarak adlandı­
racağ ı m bir yaklaşım oluşturma eğil imindedir; yani o bedeni top­


lumsal orga nizasyonlardaki değişimierin sonucu veya ürünü olarak
alır ve böylece bir 'yaşa nılan bedenin fenomenolojisi'ni ortaya �oy­
maz. Foucault, bilincin fenomenolojik d üzeydeki -tıbbi söylem rin
etkileriyle daha i l işkili- önemini görmezden gelir. Ayrıca Fouc ult,
bürokrasi ve organizasyonların en üstte yer aldığı bir toplum re i
çizdiği için, bir tıbbi güce karşı muhalefet ve direniş analizi ortaya
koymakta zorlanmıştır. Sokaktan bireylerin tıbbi kontrole direndikle­
ri, profesyonel tıbba muhalefet eden tüketici g ru pl a r oluşturdukları
ve tıbbi otoriteyi alternatif yaklaşımlarla sorguladıkları yeterince
açıktır. Tıbbi güç tamamen yayg ın ve hakim kon u mda olsa da, bu
durum tıbbi g üce karşı m u halefet ve direnişin engellendiği veya
etkisiz ka ldığı anlamına gelmez. Daha ziyade, sağlık hizmetleri konu­
sunda sokaktan g ruplar ve uzman meslek birlikleri a rasındaki çatış­
maları ve bu çatışmaların ortak seçim lerle veya başarılı bir muha le­
fetle uzlaştırılmas ı n ı açıklayacak bir perspektife ihtiyaç vardır. Tıp
açıklaması birçok bakımdan eleştiriise de, Fouca ult tı bbi egemenliğe
karşı önemli bir alternatif ol uşturmaya ça lışmamıştı r ve b u yüzden,
onun teorik topl u m açıklaması ve bu açıklamanın siyasal sonuçları
arasında bir boşl u k vardır.
Bu farklı perspektifler problemler ve sınırlıl ıklar içerse de, tıp sos­
yolojisi üzerine bu kitapta, bireysel faktörlerden küresel olanlara
(örneğin, çevre kirlenmesine) kadar, farkl ı rahatsızlı k ve sağ l ı k hiz­
metleri düzeylerindeki problemleri ele alacak bir genel tıp sosyolojisi
yaklaşımı. gel iştirmek için mevcut çerçevelerden farklı unsu rları bir
araya getiren açık bir strateji benimsedim. Sosyoloji çoğu kez eski
paradigmaları yıkarak ilerlese de, mevcut yaklaşımlar ve araştırmala­
ra dayanan bir teorik strateji önerdim. Sürekli köklü değişim leri vur­
g ulayan bir konumdan ziyade, sosyolojik teoride evrimci gelişmeyi
vurgulayan bir kon u m u benimsedim (Wagner, 1 984).
1 1 . BEDENLERiN DÜZENLENMESi 249

Tıp ve Toplumsal Değişme


Karşılaştı rmalı ve tarihsel bir açıdan bakıldığı nda, tıbbın kültürel ve
toplumsa l yapı içinde derinlere kök saldığı açıkça görü lür. Ünlü tıp
bilimleri tarihçisi Sigerist bir zamanlar "Tıp teorileri her za man bel irl i
bir dönemin genel uygariaşma sürecinin bir boyutunu temsil eder ve
bunu ta m anlamıyla kavramak için söz konusu uygarlığın diğer teza­
hü rleri, felsefesi, edebiyatı, sanatı ve müziğini ta n ı ma m ız gerekir"
tespiti nde bulunmuştu ( 1 95 1 : l l ). Nitekim, tıp -tıpkı din gibi- belirli
bir top l u m u n genel değerler ve kurumlar örüntüsünü yansıtır. Örne­
ğin, eski Çin tıbbında egemen tıbbi açıklama metaforları ve egemen
tıbbi prati k biçi mlerinin Çin'in siyasal ve ekonomik kurumlarının
organizasyonuyla yakından i lişkili olduğunu belirtm iştik. Bu araştır­
mada, özellikle modern kültürlerin bürokrasi, bil imsel tıp ve sınai
teknolojinin etkisi altında laikleşmesi ve rasyonelleşmesine işaret
ederek, tıbbın ve tıbbi pratiğin topl umsal düzendeki büyük ve
önemli değişmelerden nasıl etkilendiğini göstermeye çal ıştık.
Tıbbi modeller ve tıbbi güçteki bu uzun dönemli değişimler, ayrı­
ca, topl umda hasta l ı k ve rahatsızl ığın karakterindeki önemli değ işim­
lerle yakından ilişkilidir. Mikrop teorisi ortaya çıkmadan, aşı gelişti­
ril meden, sağl ı k önlemleri ve su arzındaki iyileşti rmelerle salgın has­
tal ı kları kontrol kapasitesi artmadan önce ortalama yaşam beklentisi
oldukça düşüktü ve temel ölümlülük nedenleri bulaşıcı hastal ıklardı.
Avrupa'da modern çağ öncesi toplumlarda hem bebek ölümlülük
hem de doğum oranları yü ksekti. Bu bağ lamda, tıp esasen hayatı
tehdit eden akut hastalıkların tedavisiyle ilgili bir etkinlikti. Bu durum
1 9. yüzyılda modern tıbbi pratiğin ve genel hastanelerin ortaya çıkı­
şıyla ve sağlık sistemi içinde doktorların uzman mesleki egemenlikle­
rinin artmasıyla kökten dönüştü . , Çağdaş topl umlarda, a rtık haliha­
zırda tıbbi veya ekonomik önle m lerle kolayca çözülemeyen çeşitli
uzun döneml i tıbbi problem lerle karşı karşıyayız. Stresle ve hayat
tarzıyla bağlantılı rahatsızlıklar 'ka h ramanca tıp' olarak adlandırabi­
leceğimiz yaklaşımla çözülemez. Tıbbi müdahale a rtık sosyal hizmet
uzmanlarının, gezici sağlık görevlilerinin, sosyal politika birimlerinin
ve psikiyatrinin kompleks desteğini gerektirmektedir. Bu yeni prob­
lemleri toplumsal organizasyonlar ve değerlerde (örneğin, kadınlar
ve erkekler, farklı yaş grupları arasındaki ilişkilerde) yaşanan kapsa m l ı
değişim leri yansıtan 'hayat tarzı rahatsızlıkları' olarak adlandırabiliriz.
Tıp ölümü geciktirdiği ölçüde daha fazla hasta l ığa maruz ka lmam ız
gibi bir paradoks vardır. Rene Dubos Sağ/1k Mucizesi'nde ( 1 960: 1 57)
"sığırlardaki çiçek hastalığı insanla rdaki çiçek hasta l ı ğ ı n ı yok etmeyi
ıso TIBBI GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

m ümkün kıldığında, kuşkusuz bazı yeni hasta l ıklar hasta l ı k coğrafya­


s ı nda yer bulaca kla rd ı r" d ü şüncesinden ha reketle Malthu s'tan iç
karartıcı bir a l ıntı yapar. Dubos ( 1 960: 1 57) sözlerine şöyle devam
eder:

gelecekteki toplumsal değişimler varlığı bilinmeyen bir doğanın


mikrobik hastalıklarını üretmeye açıktır. Gerçekte, 1 9. yüzyıl son­
larında enfeksiyonunun kontrol altına alınmasına büyük ölçüde
katkıda bu lunan sağlık politikalarının, çoğu tekniğin insanlar için
yeni enfeksiyon problemleri yarataeağ ına dair çok az beli rti var-
i
dı�

l

Sağlıkta ve genel hayat sta ndartlarındaki iyileşmelerin bir ürt nü
olan n üfusun yaşianmasının bir sonucu, a rtık daha uzun süre y
mamıza rağ men daha fazla sağ l ı k problemi yaşa ma mızdır (Ver­
brugge, 1 984). Bu araştırma sonucunda ulaşılan yeni bulg ulardan
hareketle, g ü nümüzde sağ l ı k ve rahatsızl ı kla ilgili problemierin a n la­
şılması için modern topl umlarda riskin değişen doğası hakkında bir
a n l ayışa sahip olmamız gerektiği n i öne sürüyorum.
Mevcut tıbbi m üfredatın ve pratiklerin sağ l ı k alan ında karş ı laşılan
problemlere uygu n olmadığı giderek daha fazla açıkl ı k kazanmakta­
d ı r. Ne yazık ki, pratisyen hekim çoğu kez yetersiz düzeyde sosyal
bili mler eğitim i a l m ıştır ve hastaların sergiledikleri etkileşim prob­
lem leri ve sosyal problemler kon usunda yeterli dona nıma sahip
değ ildir. Özellikle, feministler doktorları kadınların günümüz toplum­
larında karşı laştıkları problemler hakkı nda bir anlayışa ve empatiye
sa hip olmamakla eleştirmişlerdir. B u n u n la bera ber, aynı zamanda,
sosyologların da çoğu kez bir sınırlı kaynaklar ve artan sağ l ı k beklen­
tileri dü nyasında pratisyen hekimlerin ka rşılaştıkları ikilemler konu­
sunda empatiden yoksun oldukları doğrudu r. Sağlık hizmetleri sis­
temleri üzerindeki belirli kısıtlamalar nedeniyle, tıp sosyolog larının
yoru mları çoğu kez çağdaş sağlık pratiği üzerindeki ya pısal kısıtla­
maların değerlendirilmesi bakım ından çok ilkel d üzeyde kalmakta­
dır. Ayrıca çoğu sosyolog kendi kon umlarının yarattığı paradaksun
yeterince fa rkında değ i ld i r. Onlar bir yandan toplumun bir tıbbi
egemenl i k biçimi olara k tıbbi leşti ril mesi sürecini eleştiri rken, öte
yandan kapsa m l ı koruyucu yaklaşımlar geliştirerek, hayat tarzları ve
g ü ndelik etkileşimin düzenlenmesine daha yoğ un ve daha müdaha­
leci tıbbi önlemler önermişlerdir. Koruyucu heki m l i k geleneksel,
tedaviye yönelik tıbba göre açıkça çok daha müdahalecidir, ancak
sosyologlar modern topl umlarda kronik hasta l ığın toplumsal neden­
lerine çözüm bulma çabası içinde tamamen koruyucu hekimliğe
1 1 . &EDENLERiN DÜZENLENMESi 251

yönelmişlerdir. Tıp sosyolojisi açıkça tıbbi pratiğin o l uşu muna temel


bir katkıda bulunm uştur, a ncak bu katkın ın mütevazı, basiretli ve
dikkatli ol ması gerekir.

Sonuç: Yurttaşlık Olarak Sağhk


Sağlığı arzu edilen ancak sınırlı bir kaynak olarak görd üğüm üzde,
sağlık sta ndartlarındaki iyileşmeleri çağdaş toplumlarda yurttaşl ık
hakları nın genişlemesinin bir boyutu olarak a labil iriz (Turner, 1 986a).
Avrupa ve ABD'de ll Dünya Savaşı'ndan sonraki yeniden inşa döne­
minde, hükümetler -toplu m sa l ve ekonomik eşitsizliklerin varlığını
sürd ürdüğü bir ortamda- sağlık standartları ve sağ l ı k hizmetleri
konusunda artan beklentilerin baskısını üzerlerinde hissetti ler. Bu
yüzden, modern toplumlarda yurttaşl ı k haklarına saygı l ı bir siyasal
demokratikleşme sü reci ile kapitalist topl umun doğasıyla yakından
ilişkil i ekonomik eşitsizliklerin sürmesi, yani sosyal sınıfların mevcu­
diyeti a rasında çelişkili bir d u rum vardır. 1 990'larda ve görünür bir
gelecekte hükümetlerin problemi, dünyadaki ekonomik durgunl u­
ğun bir sonucu olarak zamanla yüksek sağlık standartlarını sağ lama
kapasitelerinin aşın masıd ı r. Bu problemler ışığında mevcut yu rttaşlık
sorunları ya klaşımlarını yeniden değerlendirmemiz gerekir (Roche,
1 992). Bir ekonomik durg u n l u k döneminde, sağl ı k beklentileri ile
uygun sağ l ı k hizmetleri sunma çabası arasındaki çel işki modern
demokratik hükümetlerin istikrarsız olmaları anlam ına gelmektedir.
Habermas'ın teorisinde ( 1 976), modern sanayi demokrasileri özel lik­
le siyasal görevlerin meşrulaştırıl masında güçlü krizler yaşama eğil i­
mindedir.
Sağ l ı k hizmetlerinde beklentiler artarken, bu hizmetlerden eşit
yararlanma yönünde sürekli talep a rtışı vardır. Başka deyişle, beklen­
tiler a rta rken, bunlar aynı za manda daha geniş bir toplu msal eşitlik
talebi bağlam ında yer almaktad ı r. Modern hükümetler demokratik
kapitalist toplumların temel topl umsal eşitsizliklerinin bir göstergesi
olan bebek ölümlülük oranlarındaki bölgesel eşitsizlikleri çözmekte
zorlanmışlardır. Refa h sistemi sağl ık hizmetlerinin sunulmasında
genel d üzeyde ve daha fazla fırsat eşitliği sağiasa da, bu refah ted bir­
leri günümüzde ekonomik d urg unluğun tehdidi altında d ı r. Demok­
ratik bir sistem daha fazla fırsat eşitliği sağlayabilse de, kişisel özgür­
l ü kleri ciddi olarak zorlamadan ya da siyasal ve ekonomik a landa
büyük istikrarsızlıklar yaşanmadan sağ lık koşul larında sonuç eşitliğ i­
ni sağlamak çok zor olacaktır. Modern toplumlarda kişisel eşitliğe
252 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

talep artarken topl u m u n gözetimi ve düzenlenmesine de ihtiyacın


artması bir paradoks o l u şturmaktad ı r. Yani, yu rttaşlık fırsatlarında
artış düzenleme, denetim ve gözetim ko nusunda devlet müdahale­
sini daha fazla gerektirir görün mektedir. Bu durumu 'Fouca ult para­
doksu' olarak adlandırabiliriz: bireysel haklar ve toplumsal gözetim
arasındaki çelişki. Topl umun tıbbileşmesi bedenlerin, bir yurttaşlık


unsuru olarak soyut bir sağ l ı k anlayışına uygun biçimde, ayrıntılı ve
oldukça titiz bir biçimde d üzenlenmesini gerektirmektedir.
Bu süreçlerin bir sonucu olarak, büyük bir itimatla, tıbbi politika­
ların kendi özel ve bağ ı msız çıkarları ve gündem lerine sa hip gru ' la­
rın kriz geçiş dönemiyle i lişkili ve çel işki l i baskı la rına maruz kalac ğı­
nı öngörebi l i riz. Bu baskı grupları, tı bbi politikalar alanında, ke d i
özel tıp teknolojisi eleştirisine sah i p çevreci lobiyi, özel bir ataerkil t
eleştirisine sa h i p fem in ist hareketi, çocukların -özell ikle ev-içi şiddet
alan ındaki- sağ l ı k durumları ve sosyal statüleri konusunda daha
büyük kaygı l ara sahip hareketi, yanlış teşhis ve tedavi ler kon usunda
hukuk reformu talep eden geniş bir baskı g rubunu, a l ternatif t ı p
sistemleriyle ilişki l i gelişen çeşitli g rupları ve daha fazla sağl ık h izme­
ti için daha fazla sağ l ı k eşitl iği ve tıbbi sistemlerde kar güdüsünün
kontrol altına alınması veya ortadan ka ldırılması mücadelesi veren
çeşitli sosyal ist grupları içerecektir. Sağ l ı k sistemleri içindeki fa rklı
uzman ve ya rd ımcı uzman meslek grupları bu farklı siyasal g rupların
çapraz ateşi arasında ka lacaklard ı r. Sonuç, 20. yüzyıl sonunda tı bbi
ve ekonomik sistemlerin giderek küreselleşmesiyle sağlık hizmetleri
sistemlerin in daha fazla siyasa llaşması nı beklememiz gerekir. Bu
çelişkili baskılar tıbbi müfredatı etkileyecek, ayrıca hemşireler ve
sosyal h izmet uzmanlarının eğitiminde kapsa m l ı değişiklikleri gerek­
tirecek ve bu tür değ işi mlere yol açacaktır. Bu baskılar, yine, eczacılı­
ğın modern tı p pratiği içindeki rolünü ta mamen gözden geçirmeyi
gerektirecektir. Biz, ayrıca, bu değ işimierin sosyoloji müfredatında
hem teori hem de metodoloji konusunda -toplu msal dokunun ana
bileşenleri olarak sağ l ı k ve ra hatsızl ık meselesine daha kapsam l ı ilgiyi
yansıtacak- gerekli reform lara yol açmasını bekleyebiliriz.
1 2. RISK TOPLUMU VE YENI HASTALIK REJiMi 253

12
Risk Toplumu ve Yeni Hastahk Rejimi
Tıbbi Güç ve Toplumsal Bilgi i l k kez 1 987'de yayınlandı ve 1 982-1 986
yılları arasında verilen bir dersler dizisinden hareketle yazı ldı.
1 987'den bu yana dünya sosyal sisteminde, içinde yaşadığı mız gün­
delik gerçekliği dönüştüren, böylece bu metnin fikirleri ve a rg ü man­
larının g ü ncell i klerini yitirmesine yol açan veya onları gereksiz kılan
bazı temel değişimler yaşa ndı. Tıbbi Güç ve Toplumsal Bilgi'nin bu
yeni halinde kitabı kapsam l ı olara k gözden geçirerek g üncel leştir­
meye çal ıştım. Bununla beraber, modern dünyada 1 987'den bu yana
yaşanan dönüşümler üzerinde düşünmek ilginç ve önemlidir. Tıp
sosyolojisi açısından bakıldığında, AIDS salg ı n ı açıkçası çağdaş top­
l u mda hasta l ığ ı n karakteri ve önemindeki temel bir dönüşümün
işaretidi r. AI DS'in son on yı ldır gösterdiği yayı lma toplum açısından
ilginç bazı dönüşümlerin, özel l ikle hastalığın, örneğin turizm ve
dünya ekonomik sistemi içindeki emek ha reketl iliği gi bi sü reçler
aracılığ ıyla küresel düzeyde bir olgu haline gelmesinin bir örneğ ini
oluşturur. Geleneksel toplumlarda hastal ıklar n ispeten yerel düzeyde
bel irli yaşam alanlarıyla sınırlı tutulabilse de, g ü n ü m üz toplumla rın­
da bir dü nya alışveriş sistemi aracılığıyla küreselleştikleri için, hasta­
l ı kları sınırlı bir a lana hapsetmek ve tecrit etmek daha zor hale gel­
miştir. Ayrıca, AIDS virüsünü basitçe 'sü per-virüsler' olara k adiandın­
Ia ri -tıbbi müdahaleye büyük ölçüde direnç gösteren, hızla dönüşen
ve modern küresel iletişim sistemleriyle hızla yayılan- şeylerin bir
örneği olarak düşünebili riz.
Ttbbi Güç ve Toplumsal Bilgi'niri� i l k baskısından bu ya na yaşanan
ikinci önemli değ işim, kuşkusuz, kom ü nizmin zayıflaması ve Sovyet­
ler Birliği'nin yıkıl masıd ı r. 1 970'1er ve 1 980'1erde tıp sosyolojisindeki
çoğu tartışma sosyal ist ve kapitalist tıp ve sağ l ı k hizmetleri sistemleri
arasındaki karşıtiıkiara odaklanırken, çağdaş sosyal teoride daha
ziyade feminizm ve post-modernizm konusundaki görüşler tartışıl­
m ıştır. Bu gözden geçiri l miş baskıda sosyal ist tıp hakkındaki önceki
bazı tartışmaları alıkoyd um, zira sağ l ı kta sosyal adalet problemi açık­
çası hala g ü n ü m üzdeki tartışmaların egemen bir parçasıdır. Sosya­
l izm kapitalizme alternatif bir sağl ı k betim lemesi sunar ve bu yüz­
den, kom ünist topl umlar 1 980'1er ve 1 990'1arda hızla yıpranmasına
rağmen, sosyal izmin ortaya koyduğu sorunlar bir ölçüde çağdaş
toplurnlara ilişkili ol mayı sürdürmektedir.
254 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

Ü çüncü önemli değişim, soru m l u l u kların tamamen piyasa nın


egemenliğine bıra kılmasını, m üdahale edilmemesini ve devletin bu
konudaki yetkilerinden vazgeçmesini savunan yeni bir sağ kanat
i ktisadi öğretinin etkisi altında, artık toplu m a ve ekonomiye müda­
hale edi lmemesidir. Bu değişim ler ekonominin post-modernleşmesi,
post-Fordist ekonomik düzenleme biçi mlerinin ortaya çıkışı ve dev­
*


l et yöneticileri sınıfı nın egemenliği (ma nagerialism) gibi çeşitli isim­
ler veya baş l ı klar a ltında yer a l m ıştır. Ttbbi Güç ve Toplumsal Bilgi
sağlık ve ekonomi konusunda devlet düzenlemelerinin arttığı bir
ortamda yazılmışken, artı k Thatcherizm'in retoriği temelinde d le­
tin geriletildiği, alenen m üdahale ed il meyen bir sosyal sistem iç"nde
yaşama ktayız. Ekonom iye müda hale ed ilmemesi ve küreselleşm si­
nin çağdaş durumun önemli özelliklerini oluşturd uğu doğru o a
bile, müdahaleden vazgeçilmesine çoğu kez artan bir devlet kontro­
lü ve m üdahalesinin eşl ik ettiği de doğrudur. Burada açıkça bir para­
doks vardır, zira m üdahaleden vazgeçil mesi çoğu kez, örneğin hiz­
metlerin niteliği kon usunda devlet güvencelerini gerekli kılmaktad ı r.
Aynı zamanda, m üda haleden vazgeçmenin bir sonucu olarak piyasa­
lar veya temel kuru mlar çökerken, devlet çoğu kez başarısız ekono­
mik girişim leri kurta rmak için m üdahale etmektedir.
Topl umların yaşadıkları bu üç temel değ işim günümüzde m üda­
hale ed ilmeyen bir orta mda karşılaşılabilecek riskierin mükemmel bir
örneğidir (Beck, 1 992). Tıbbi Güç ve Toplumsal Bilgi Weber, Foucault
ve Parsons gibi topl umun düzenlenmesini vurgu layan sosyal teorile­
ri bağlamında yazıl m ışken, çağdaş sosyal teori önemli ölçüde Beck
ve arkadaşları n ı n çalışmalarından etkilenm iştir. Örneğin, Giddens'ın
Modernliğin Sonuçlan adlı eseri ( 1 990) Beck'in modern toplu mda
güven ve risk analizinden etkilenmiştir. Dolayısıyla, bu bölümde
ekonomiyi risk faktörü aracıl ığıyla düzenlemeyi veya müdahale et­
memeyi vurgulayan farklı sosyal teorileri hasta l ı k ve sağ lık hizmetleri
sistemleriyle ilişki içinde ele alacağım. Bu tartışmanın ana hatlarını
ortaya koyabilmek için ilk olarak Beck'in çalışmasından kısa bir risk
sosyolojisi özeti sunacağım.
Risk kavramının modernite tartışması açısından temel önemde
olmasının nedeni, modernleşme sürecinin hem birey hem de genel
toplu msal d üzeyde top l u m sal riskierin yoğunlaşması ve çeşitlenme­
sini gerektirmesidir. Beck ( 1 992), Giddens ( 1 99 1 ) ve Luhmann ( 1 993)
gi bi fa rklı sosyal teorisyenler riski modern toplumların reflek-

*
i dari sembolleri ve dili kullanan, sağlık hizmetleri uzmanlarını bir idareci
bakış açısını benimsemeye teşvik eden bir ideoloji.
12. RiSK TOPLUMU VE YENi HASTALIK REJiMi 255

sivitesiyle ilişki içinde a na liz etmişlerdir. B u bağla mda, tı p sosyoloji­


sinde risk ve risk davra nışı üzerine sosyolojik tartışmalarda Doug­
las'ı n katkılarının ( 1 990, 1 992) bir ölçüde göz ardı edildiğinin beli r­
til mesi gerekir. Risk tartışması bugüne kadar büyük ölçüde AIDS
tartışmasıyla sınırlı kal mıştır, bu tartışmalarda AIDS'in yayıl ması ve
son uçları konusunda kam u politikasında ve h ükümetlerde tipik ola­
rak bir panik yaşa ndığı öne sürü l ü r (Lupton, 1 993; Lupton et al.,
1 995; Ray, 1 989). Çoğu toplu mda AIDS hakkındaki kam usal söylem
eşcinseller, uyuşturucu bağı mlıları, fahişeler ve hemofililerin toplum­
sal rol leri konusundaki farklı kam usal kaygıla rla birlikte yer almıştır
ve sosyologlar bu yüzden AIDS tartışmasını çoğu kez topl umsal fark­
l ıl ı kl a ra karşı genel bir m u hafazakar tepki olarak görmektedir (Jones,
1 992).
Risk kavram ı çağdaş sosyal teoride gözde olsa da, uzunca bir sü­
redi r risk, bel i rsizlik ve tehl ikenin bazı sosya l bilim lerin temel kav­
ramları olduklarını algılamak önemlidir. Örneğin, risk araştırması
iktisatta kıtlık tüketimi ve tercih hakkındaki problemler açısından
özel önem taşımaktaydı . i ktisat teorisi özellikle toplumsa l aktörlerin
yetersiz bilgiye sahip oldukları belirsizlik durumla rında nasıl tercih
yaptıklarını araştırmaktaydı. Tarihsel çerçevede, sigorta analizleri
tipik olarak riskin hesaplan masıyla il işkiliydi. iktisat tarihinde risk
kavramı, 1 7. yüzyılda, spekülatif veya riskli iktisadi yatırımlar gerekti­
ren uzun-dönemli bir kıtalar-arası ticaretin gelişmesiyle önem ka­
zandı. 1 9. ve 20. yüzyıllarda olası l ı l ıkları hesaplayacak istatistiksel
tekn iklerin geliştiril mesiyle risk ve bel irsizlik kon u larına ilgi a rttı.
Kesinlikle, risk her zaman tüm g i rişimci davranış biçi mlerinin ve bu
yüzden bizzat topl u m u n gel işiminin temeli olarak a l ı n m ıştır. 20.
yüzyıl ı n refah devletleri, piyasadaki belirsizlikler karşısında, özell ikle
işle il işkili olarak, bireylerin iktisadl ve toplu msal kriz dönemlerinde
piyasa etkinliklerinin istikrarsız doğasının tüm olumsuz etkilerinden
korunabilecekleri bir sosyal g üven lik fikri geliştirdiler.
Marksist iktisat sosyolojisinin büyük bir kısmı nda, devletin kapita­
lizme m üdahalesinin emeği kontrol a ltında tutmak ve karl ı l ığ ı artır­
mak için gerekli olduğu kabulünden ha reketle, kapitalizmin rekabet­
çi evrelerinden tekelci evrelerine kadar geçirdiği evrim a raştırıldı.
Gördüğümüz gibi, çağdaş sosyolojide örgütsüz kapitalizmin doğası
ve örgütlü kapita lizmin sonu konusunda artan bir farkındalık vardır
(Lash and Urry, 1 987). Sosyolojide modernite ve refleksif modernite
kavramına çağdaş vurgu Marksizm'in kapitalizmle ilişkil i çoğu kav­
ramsal aygıtının a rtık doğrudan kapitalist topl u mlarla ilişkili olmadı­
ğının işaretidir.
256 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

Bu tartışmada Beck'in Risk Toplumu araştırması n ı piyasaya gide­


rek artan m üdahalesizlik ve bunun son ucunda to plu msal ve iktisadi
koşullardaki belirsizlik ka rşısında sosyolojik bir a rayış olara k görebili­
riz. Beck'in arg ü manının radikal ya nı, çağdaş topl umun riskli doğası­
nın gerçekte modernleşme sü reci nin kaçı nılmaz ve zorunlu bir so nu­
cu olduğunu öne sü rmesidir. Aile ve a krabalık sistem lerinin bir ölçü­
de yıprandığı gel işm iş toplumlarda, risk giderek devlet, hastane veya
pol is gibi ka musal kurum l ara bireysel bağımlılığımızın bir fon ksiyonu
haline gelmektedir. Riski insan va rol uşuyla ilişkili kurumsa llaşmış
'
d üzeniemelerin to pl umsal istikrarsızl ığı üretir. Ü st-modern to !um­
lar olarak adland ı rılan gelişmiş ü lkelerde, risk zenginliğin ü r timi,
toplumun dönüş ü m ü ve bil imsel bilginin kurumsal laşması n ı bir
ürünüdür. Beck geleneksel toplumlard a ve modern çağın başların ,
riskieri n esasen bi reysel veya kişisel, aleni, açık, gözlemlenebilir ve
gözle görün ü r olduklarını öne sürer. Aksine, gelişmiş toplumlarda
gözle görün ü r, açık, gözlemlenebil i r ve kişisel o l madıkları için riskie­
rin çoğu kam u n u n dikkatinden kaçar. Modern topl u m un riskleri
küreseldir, kişisellikten ve gözlemlenebilir o lmaktan uzaktır. Riskler,
ayrıca, özel gruplardan ziyade tüm insanların varo l uşu üzerinde etkil i
oldukları i ç i n demokratikleşmiştir. Riskler artık basitçe hiyerarşik
değild ir, zira Beck'e göre, "yoksul l u k h iyerarşik, sanayinin kirli havası
demokratiktir" (Beck, 1 992: 36). Riskler, Beck'in bumerang etkisi ola­
rak adlandırdığı şey içinde, zenginlik, prestij veya g ücüne bakmaksı­
zın bütün sosyal s ı n ıfları etkiler. Riskler, özellikle çevresel riskler ge­
nelleşmişlerd i r, zira hepimiz, örneğin, ozon tabakasındaki delin me­
nin olumsuz sonuçları, radyasyon artışları ve hızlı ormansızlaşmanın
yol açtığı çevre kirl i l i kleri karşısında korunmasız haldeyiz. Nitekim,
tipik olarak telafisi i m kansız hasariara yol açma larına rağmen, çevre­
sel riskler genellikle görünmez. Bu riskler, ortaya çıktıklarında, mo­
dern siyasal süreçler ve kurumlar için temel önemde uzman g ruplar
tarafından di kkatli i ncelemelere ta bi tutul ur. Beck'e göre ( 1 992: 23),
"bilgi yeni bir siyasal önem kazanır", zira kam u temsilcileri tipik ola­
ra k çağdaş riskieri n temeli konusunda önem l i yorumlar yapabilecek
bilgilerden yoksun la rd ı r. N itekim, riski kontrol altına a l ma ve düzen­
leme girişimleri toplumda g üç, hukuk ve otoritenin yeniden düzen­
len mesine yol açar. Beck'e göre, "Risk toplu m u n u n felaketler toplu­
m u olduğu" ( 1 992: 24) bir bağlamda uzmanlık bilgisi ve uzmanların
kanaatleri büyük ölçüde siyasal l aşır.
Beck'e göre, riskierin artması ve çeşitlenmesi basitçe modernleş­
menin yüzeysel etkileri olarak görülemez. Gerçekte, kendine has
yeni bir topl u m tipinde, yan i bir risk topl um unda yaşa maktayız. Bu
1 2. RiSK TOPLUMU VE YENi HASTALIK REJiMi 257

toplum bazı önemli karakteristiklere sahiptir. Gördüğümüz gibi,


bilginin topl umsal ve ekonomik önemi artmıştır, zira bilgi ve güç
topl umda medyanın rolünü büyük ölçüde etkilemektedi r. Risk top­
l umu, Beck'e göre, ayn ı za manda "bilim, medya ve bilişim toplumu­
d u r. Nitekim, risk tan ımlarını üreten ler ve tüketenler arasında yeni
uzlaşmaz çelişkiler ortaya çıkar" (Beck, 1 992: 46). Ayrıca, sı nıfsal yapı­
da riskin artmasından kazançlı ve zararlı çıkanlar açısından önemli
değişimler söz konusudur. Üçüncü olarak, risk toplumu esasen risk­
Ierin küresel süreçler aracılığıyla dağıldığı bir küreselleşmiş topl um­
dur. Bir sonuç, ul us-devletin sınırların ı n ve sınır alanlarının aşınması­
dır. Riskin küreselleşmesiyle ulus-devletin egemenliği sorgulanmaya
başla r, a ncak risk toplumları ayrıca yeni 'teh like topl u l u kları'na yol
açar. Bu yüzden, risk topl um uyla beraber yeni bir dayanışma tipi
ortaya ç ı kar. Geleneksel toplumlarda dayanışmanın temelinde insani
ihtiyaçlar varken, risk topl um u nd a daya nışmanın temelinde kaygı
yatar. Beck'e göre, geleneksel toplumlar ihtiyacın karşılanamaması
d urumunda ortaya çıka bilecek o l umsuzlu klardan koru nmak a macıy­
la organize o l urken, çağdaş top l u m lar boll u k topl umlarıdır, fakat
onları bir a rada tutan şey ortak bir "küresel risk, belirsizlik ve teh l i ke
algısı"d ı r. Geleneksel h ükümetler tutku larını gelişme ve bolluk konu­
sunda o l u m l u beklentilerle ifade ederken, çağdaş politikalar mevcut
teh l i keler, riskler ve problemleri dikkate almanın önemini vurgula­
yan olumsuz bir görüşe dayanır.
Beck'in risk paradigması özellikle tıp biliminin riskleri ve bu riskie­
rin yönetimlerin demokratik kontrolüyle ve katılımla rıyla ilişkileri
konusu ndaki tartışmaları anlamakta kullanışl ıdır. Beck çağdaş risk
topl u munda siyasal tehlikeler ve bunlarla ilişki l i problemierin tipik
olarak gizlendiğine ve hasarları büyük ölçüde ortaya çı kmadığı, ör­
neğin çevresel ve topl umsal ilişkilı:ıre büyük ölçüde zarar vermed iği
sürece siyasal tartışma gündemine çıkmadığına inanır. i yatrojenik
hasta l ı kl a r ve rahatsızlıklar 20. yüzyılda tıbbın iyi bilinen, nispeten
yeni problemleridir. Beck tı bbın gel işimiyle ortaya çıkan yeni teşhis
kategorileri ve tedavi biçi mlerinin yarattığ ı bazı niyetlenilmemiş
sonuçlarla ilgilenir. Tıp insan bedeninin derinl iklerini araştıracak yeni
bir kapasiteye sahip olduğu için, "sonuç, kronik rahatsızlıklarda, yani
tedavi edecek etkin önlemlerin ve hatta ihti malinin ol madığı, daha
hassas tıbbi ve teknik araçlarla teşhis edebilecek rahatsızl ıklarda
çarpıcı artıştır" (Beck, 1 992: 204). Ona göre, çağdaş toplu m larda kro­
nik rahatsızlıklar önemli ölçüde a rtm ıştır. Örneğin, 1 982'de on mil­
yondan fazla kişinin veya resmi kayıtlarda sağ l ı k problemleri olduğu
belirtilen Batı Alman yurttaşların yaklaşık o/o 70'i kronik hastadır. Bu
258 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

yüzden, "Tıbbın, başar ı ları nedeniyle, aynı za manda insanları -ancak


yüksek teknolojiyle teşhis konu labilecek- rahatsızlıklara daha açık
hale getirmesi" (Beck, 1 992: 205) bir ironiye işaret eder. Bu teşhis
sürecin in bir başka sonucu hasta lıkların kapsamının büyük ölçüde
a rtmasıdır. Beck, her şeyin ve herkesin nihayeti nde hasta l ı k veya
hasta olara k tan ı m lanabileceği bir tıbbileştirme süreci model ini be­
ni mser. Tıp bi l i m i n in insanı n yeniden-üretim [üreme] alanını istilası
aynı zamanda 'risk tıbbı' olara k adland ırabileceğimiz şeyin ilginç bir
örneğidir. Yapay döllenme ve embriyo nakli konusu ndaki çoğu araş­
tırma ve gel işme siyasal kontrol ve denetlemenin ötesi nde v;e dışın­
dadır. Bu gelişmeler, çoğu toplumsal ortamda, toplumsal " zenle­
meler açısından -halihazırda çok az a n laşılan- önemli içe · lere
sahip olan genel 'topl u msal babal ık' fikri nin ortadan kalkma la
sonuçlanmıştır. Em briyonların kalite kontrolüyl e ilgili hiçbir öneml i
siyasal kontrol mekanizması yoktur. Beck bu tıbbi değişmelerden bir
"sessiz toplumsal ve kültürel devrim" olarak söz eder (Beck, 1 992:
207). Tıbbı, insanın doğaya egemenl iğinin önem li bir parçası olarak,
Weber'in rasyonel leşme sürecinin bir örneği olara k aldığımızda,
çağdaş tıbbın ayrıca insan özne üzerinde kapsa mlı bir teknik ve siya­
sal kontrol sağ ladığını görebiliriz. Sonuç olarak, tıp bilimi kendi yeni­
l iklerini yapma, uyg ulama ve test etme yetkisine sahip bir 'serbest
geçiş hakkı'na sahiptir. Böylece, 'tıp alt politikaları'nın olu msuz yan­
ları çoğu kez zararlı sonuçları ortaya çıkıncaya kadar gözlenmediği
için, tıp bir "oldubitti politikası"na göre ilerler. Tıp a lt po litikalarının
başarısı, onun hü kümet kontrolü ve düzenlemesinden büyük ölçüde
m uaf bir mesleki organizasyon olarak olağanüstü başarılarının bir
ürünüdür. Bir meslek bili msel araştırmalarını büyük ölçüde kam usal
rıza d ışı nda tam anlamıyla sadece "araştırma, eğ itim ve pratiğin
karşıl ıklı ilişki l i olduğu bi-r örgüt çatısı"na sah ip olduğu takdirde uy­
g u layabilir. Bu uzman mesleki güç çevresinin paradig ması kliniktir"
(Beck, 1 992: 21 O). Risk topl umunda, dünya piyasasının -toplumsal
gücü ayn ı oranda gelişm iş- tıp mesleği için ürettiği ürünler ve hiz­
metlere doymak bil mez bir talep vardır.
Beck'in risk araştırması ilk kez 1 986'da Al manca yayınlandı. Al­
man sosyolojisindeki bu a raştırma, g ü n ü müzde genelde 'bireysel­
leşme teorisi' tartışması olarak ad land ırılan Avrupa sosyolojik teori­
sini etkileyen ilginç yoru mlara yol açtı (Beck, 1 994). Bireyselleşme
teorisinde refleksif modernleşme, risk toplumu ve geleneksizleşme­
nin doğası hakkında a ltı temel tez ileri sürül ür. i l k teze göre, gelenek­
sel kapital ist toplumun sın ıfsal kültürü ve bilinci geleneksizleşmiş ve
bireysel leşmiştir. Beck'e göre, bu gelişme sın ıfların ol madığı, fa kat
1 2. RiSK TOPLUMU VE YENi HASTALIK REJiMi 259

bireyselleşmiş topl umsal eşitsizli k biçimleri ve ilişkili problem ler


arasında sürekli l i kler bulunan bir kapitalist toplum biçimi üretmiştir.
Eşitsizlik bireyselleşmiştir ve a rtık kol lektif değildir -ikinci ve i l işki l i
tez Beck'in esnek, parçalı ve belirsiz hale geldiğini ö n e sürd üğü
emek piyasasıyla bağlantıl ıdır. Sın ıfsal toplul u klar ve siyasal strateji­
ler a rtık genç nüfusun büyük kesim inin iş deneyimi yaşamayacağı bir
toplumu kesinlikle yönlendiremez. Ü çüncü olara k, giderek daha
fazla bireyselleşme sonucunda statüler ve sın ıfsal özellikler büyük
ölçüde aşınmıştır. Örneğin, yoks u l l uğun kadınsı laşmasıyla ortaya
çıkan yeni yoksulluk biçimleri statüleri ve sın ıfsal kon u m ları önemli
ölçüde değiştirmiştir. Dörd üncü olarak, bu geleneksel yapı ların zayıf­
lamasıyla, "birey top lu msalın yaşantı-dünyası içinde yeniden­
üretilmesinde rol oynayan bir birim hal ine gelm iştir" (Beck, 1 994:
1 95). Beşinci tez, bireyselleşme ve standartlaşman ı n, ironik bir bi­
çimde ve paradoksal olarak, sadece aynı paranı n i ki yüzü olduğudur.
Yaşantı-dü nyası nın düzenlenmesi ni ve kontrolünü sağ layan toplum­
sal yapılar sayesinde tabi kon u ma gelen bireylerin geleneklerden
büyük ölçüde uzaklaşma ları söz konusudur. Neticede, soru nların ve
sosyal problemierin bireyselleşmesini yönlendiren yeni ve özel sos­
yal kontrol biçimleri ortaya çıkm ıştır. Altıncı olarak, bireyselleşmeyi
'genel sosyal leşme' süreciyle i l işkil i çelişki l i bir oluşum olarak anla­
mamız gerekir. Beck'in bireyselleşme teorisi tartışmasına ya klaşımı
gençlik dönem inden (Fuchs, 1 983) yaşl ı l ığa (Burkart, 1 993) doğru
ilerleyen hayat-a kışı içinde parça l a n malar ve çeşitlenmeler konu­
sunda önemli bir a raştırmanın başl a masına vesile olm uştur. Al man­
ya'daki tartışma ilginçtir, zira burada yeni bir bireysel l i k a n layışı ve
bireyin sonu fikri geliştirilir (Brose and Hildenbrand, 1 988). Beck'e
göre, piyasa nın açgözl ü l üğ ü, emeği n pa rça lanması ve büyük miktar­
larda bir çalışmayanlar kategorisinin ol uşması geleneksel hayat akı­
şının veya hayat-ka riyeri nin sürdürül mesini imkansız kıl m ı ş ve böyle­
ce geleneksel aile pratikleri ve kurumlarının dönüşmesi ve yıpran­
masına katkıda bulunm uştur. Yayg ın ifadeyle, hayatın yedi evresi
fikri artık yüksek boşanma ve yeniden evlenme ora nlarına sah i p ve
bu yüzden (birlikte yaşayan eşierin önceki fa rkl ı a ilelerden çocukların
ebeveynleri oldukları) ayrı ve parça l a nmış aileler içeren çağdaş top­
lum açısından önem l i değ ildir. Ayrıca, a rtık kişinin kendi hayat-akışı
içinde belirli bir kariyeri sürdürmesi veya sürdürmeyi beklernesi im­
kansızdır. Orta sın ıfl a r içindeki uzman bi reyler, kend i hayat-akışları
içinde emek piyasası tarafından teknolojik olara k yönlendirilen bir
piyasada yeni kon umlar ve fırsatiara u laşmak için kendilerini yeniden
eğitebilirler. Aynı zamanda, toplu m u n büyük miktarlarda farklı ke-
260 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

simleri kend i hayat-akışları içinde bir iş bulamayacak ve toplumsal


yapı içi ndeki gel� meksel veya sayg ı n konumlardan sürekli dışlana­
cakl a rdır. Bu temel top l umsal değişimler, ailenin ve işgücü n ü n gele­
neksizleşmesine yol açmanın yanı sıra, aynı za manda esasen refleksif
modernleşme adı verilen sürecin ortaya çıkışıyla bağlantılıdır. Top­
l umsal hayatın artan kom pleksliği ve çeşitli l iği hem bireyleri hem
yönetimleri a rtan risk, teh l i ke ve belirsizlik koşull arında geleneksel
problemlere geleneksel çözümleri sorgula maya iter.
Beck'in risk ve bireyselleşme teorisi analizi bazı temellerde eleşti­
rilebilir (Tu rner, 1 994a: 1 80- 1 82). Mantıken, Beck'in risk ve: bel irsizl ik
konusu ndaki (on yıllar önce mevcut durum u m uzun bazı ö elliklerini
önceden ortaya koyan) literatürü büyük ölçüde göz ardı e iği öne
sürülebilir. Doug l as'ın riski saflık ve tehlike anal izi aracılığı ele
aldığı çal ışmasının antropolojik bir perspektiften risk ve bel irsizl ik
kon u larına mevcut ilginin habercisi olduğunu belirtmiştim. Ayrıca,
Daniel Beli'in sanayi-ötesi toplum konusundaki (Beli, 1 974) kitabının
ve ka pita lizmin çelişkileri üzerine çalışmas ı n ı n (Beli, 1 978) Beck'in
bilgi ve uzmanlığı risk toplumunda siyasal tartışmanın merkezi
önemde özellikleri olara k konu m landı rma çabasının habercisi oldu­
ğ u doğrudur. Ayrıca, Beck'in risk kavram ı sadece post-Fordizm fikri
etrafındaki a rg ümanlardan çoğunun bir başka uyg ulaması olara k
görülebilir. H e m Beck hem Giddens d a h a geleneksel sosyolojik pa­
radigmalara bağ l ıl ıklarını yeterince vurgulamama eğilimi ndedir, zira
onlar çoğu klasik sosyolojinin risk toplumundaki ve üst-modernite
bağiam ındaki yeni koşul l a rı anlamaya yardımcı olamayacağı n ı iddia
etmek ister.
Beck'e daha temel ve önemli bir eleştiri, onun modern topl um­
lardaki riskler hakkında önemli yeni şeyler söylemed iğidir. Sa l g ı n
hastal ıkların tarihi Beck'in modern riskler kon usunda vurguladığı
özelliklerden çoğunun zaten var olduğunu gösterecekti r. Örneğin,
Avrupa tarihinin erken döneml erinde frengi ve hıya rcıkl ı veba, yıkıcı
veba salgınlarının küresel ve genel d üzeyde yer a l ması anlamında,
kişisel-olmayan ve demokratik riskler üretmiştir. H ıyarcıklı veban ı n
yayıl masıyla çok sayıda köyl ü v e aristokrat ö l m üştür. H e m Orta­
çağ'da hem Antikçağda bakteriyel hasta l ı kl a r d ünya tica retinin ge­
nişlemesi sonucunda yayılan parazitler a racı l ığ ıyla d ünyanın birçok
yerine taşınmıştır. Bu yüzden, onlar en azından bir risk topl u m undaki
kü resel hastal ı kların bazı özell iklerine sahiplerdi . Hastal ıkların 1 500-
1 700 yıl ları arasında denizaşırı ticaret yoluyla taşınması uygarlıkların
tarihsel temel kaynaklarından biridir (McNeil !, 1 976). Ayrıca, sömür­
geciliğin yayılmasıyla Kuzey Amerika, Güney Amerika ve Avustral-
12. RiSK TOPLUMU VE YENi HASTALIK REJiMI 261

ya'daki çoğu yerli halkın i mparatorluk ve sömürgecilik ilişki lerinin yol


açtığı çevresel ve siyasal felaketler sonucunda yıkıldıkları açıktır.
italya'da 1 7. yüzyılda veban ı n yayı! ması geleneksel toplum larda
hastalıkların yayıl masının önemi ve demokratik karakteri konusun­
da ki benzer a rg ü manların va rl ığını gösterecektir. Beck'in arg ü manı­
na karşı, farklı sın ıfların hayat tarzlarının riskierin dağ ı l ı m ı nda önemli
bir rol oynadığ ı n ı ve oynamaya devam ettiğini söyleyebiliriz. 1 832
kolera salgını genel bir top l u msal riskti, fakat sınıfların hayat tarzla­
rındaki farkl ılıklar hastalığın rastlanma sıkl ığ ı nda önemli bir rol oy­
namıştır.
Geleneksel toplu mlardaki hayatın çağdaş top l u mlardakinden
daha az veya daha çok riskli o l u p ol madığı sorusunun doyurucu bir
tarihsel açıklamasını sunmak kolay değildir. Örneğin, bu soruya
El ias'ın uygariaşma teorisi açısından yaklaştığım ızda, açıkçası, uygar­
laşma sürecinin bir sonucu olarak görünür ve açık şiddet ve kişiler
arası kötü m uamele biçimlerinde bir azalma yaşa nm ıştır. Bu a n lam­
da, çağdaş toplum gündelik hayat düzeyinde yetişkin erkeklerin
çoğ u n l uğunun şiddet silahlarına sahip olduğu Ortaçağ top l u m ların­
kinden daha az risklidir. Bununla beraber, günümüzde sanayiden ve
araba kazalarından kaynaklanan ö l ü m ler ve hasta l ıkların genç erkek­
lerin risk ortamının önemli boyutlarını oluşturduklarını öne sürebili­
riz. Modern toplumda kol lektif şiddet araçları oldukça g üçlüdür ve
bir ölçüde kontrol edilememektedir. Beck'in argümanının eleştirel
bir değerlendirmesini sunarken karşılaşılan bir problem, onun siste­
matik, açık ve net bir risk ta nımı ve analizi yapmamasıdır. O, örneğin,
risk ve tehlikeyi birbirinden açıkça ayırmaz. Ayrıca, onun en iyi örnek­
lerinin çoğu çevre kirliliği ve çevresel tehlikelerle ilgili betimsel araş­
tırmalardan alınmıştır. Kapsam ı n ı aile hayatın ı n çelişkileri ve belirsiz­
liklerini ve ayrıca çevre kirl iliğini<de içerecek genişlettiğimizde risk
kavram ı çok daha genel bir uygulama i mkan ı sağlayabilir.
Beck'in risk teorisini eleştirrnek m ümkün olsa da, bu teorinin sos­
yolojik 'modern topl um' fikrine önemli bir itiraz olduğu vurgulanma­
l ıdır. Daha önce, Batı sosyolojisindeki egemen geleneğin modern
toplumu düzen li bir toplum olara k gördüğünü göstermiştim. Örne­
ğin, Foucault'nun çal ışması 'disiplin topl umu' fi krine yol açar (O'Neill,
1 986). Adorno ve Horkheimer gibi eleştirel teorisyenler kapitalizmde
rasyonelleşmenin gelişimini nitelemeye çalışırken 'yönetilen toplum'
fikrini geliştirmişlerdir. Zaten Weber'in sı nai kapitalist topl umda
rasyonelleşmenin gelişimi açıklamasında 'çelik kafes' fikrine aşinayız.
Çelik kafes fikri Weber'in ilerlemenin n iyetlenilmemiş sonuçlarının
büyük ölçüde olumsuz olduğunu öne sürdüğü (Turner, 1 98 1 ) genel-
262 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

likle kötümser ' modern topl um' anlayışının önemli bir parçasıdı r.
Ritzer, McDonaldlaşmanın topl umsal sonuçları ve etkileri üzerine
daha yeni bir araştırmada ( 1 993), Weber'in rasyonelleşme kon usun­
daki teorik görüşl erini, Fordizmi araçsal rasyonal itenin gündelik
hayat üzerindeki a rtan etkisinin bir örneği olara k a la ra k fastfood
end üstrisine uyguladı. Kuzey Amerika'da McDona ldlaşma, ayrıca,
seyya r açık-h izmet kliniği fikrinin büyük ölçüde u ygulandığı bir tıbbi
hizmet biçiminin ilham kaynağıydı. Ayrıca, perakende eczacılık en­


\
d üstrisinde karşım ıza basit kan basıncı veya gebelik testlerinin yapıl­
d ı ğ ı bir "tıbbi hizmetlerin McDonaldlaşması" sü reci çıkar. McDo­
naldlaşmanın amacı gündelik hayattaki öngörülemeyen eya bel irsiz
unsurları standartiaştırma ve düzenleme sayesinde orta an kal dır­
maktır.
Çağdaş toplum hakkındaki görün üşte çelişkili bu iki görüşü uzlaş­
tırmak veya birleştirmek m ümkün müdür? Ya ni, toplumun hem
rasyonalist modern ite sayesinde artan bir düzenleme ve standa rt­
laşma sürecinden, hem de risk toplu m u n u n gelişmesiyle bir düzen­
lememe ve belirsizl ik sürecinden geçmesi m ü mkün müdür? Bu pa­
radoksun bir ceva bı, küresel koşullarda hava kirliliği ve çevresel yı­
kım ı n bir sonucu olarak daha değişken ve riskli bir ortamda yaşadı­
ğ ı mızı, ancak aynı zamanda gündelik düzeyde yaşantı-dü nyasındaki
rutin toplumsal pratikler içinde hala büyük ölçüde düzenli, öngörü­
lebilir ve kontro l l ü bir hayat sürd ü rdüğü m üzü öne sürmektir. Örne­
ğin, Elias'ı ( 1 978) izleyerek, bireylerin kendi hayatları üzerinde ahlaki
kısıtlamalar uyguladıklarını ve insanlar uygarlaşmanın normatif
örüntüleri n i başarıyla içselleştirdikleri için, modern uygariaşma süre­
ciyle g ündelik d ünyanın daha öngörü lebilir hale geldiğini öne sü re­
biliriz. Aynı zamanda, ekonominin küreselleşmesi ve ulusa l yönetim
çerçevelerinin düzenlenmemesiyle bil imsel ve sınai değ işimierin
niyetlenilmemiş sonuçlarının gerçekte daha riskli, belirsiz ve tehlikeli
bir toplumsal ve doğal orta m ürettiğini düşünebiliriz. Sosyoloji bu
risk ve düzenleme paradoksu sayesinde bize ikili süreçler riskler ve
d üzenlemelerdeki artışların az çok doyurucu bir açıklamasını suna­
caktır. Bu arg ü manın bir başka yorumu, makro topl u msal ve ekono­
mik ortam daha istikrarsız ve belirsiz hale gelirken, yeni gözetim ve
yönetim sistemlerinin hem topl u msal hem de doğal ortam üzerinde
bel irli ölçüde kontrol ve d üzenleme sağlayacak bir konuma gelecek­
leridir.
Riskierin a rtmasıyla d üzenleme ve kontrolün de arttığını vurgula­
yan bu görüş Foucault'n u n gel iştirdiği yönetim-zihn iyeti kavra m ı n ı
kullanan bazı yazarlar tarafından geliştirilmiştir (Burchell et al., 1 99 1 ).
1 2. RiSK TOPLUMU VE YENi HASTALIK REJiMi 263

Nitekim, Castel ( 1 99 1 ) bu sorunlardan bazı larını "Tehlikeden Riske"


başlıklı yazısında ele alır. Castel'e göre, 1 7. ve 1 8. yüzyıl la rda Fran­
sa'da ve i ngi ltere'de yönetim-zihniyetierinin ortaya çıkard ığı yeni bir
önleyici toplumsal yönetim stratejileri sistemi gel işti. Bu yeni idare
sistemleri "bir özne veya som ut birey fikrin i yıkarak onun yerine bir
faktörler, risk fa ktörleri bileşimini geçirdi" (Castel, 1 99 1 : 28 1 ) Yani,
.

h ükümet d üzenlemeleri teh l ikeli bireyin kontrolüne vurgudan sap­


kın davranış, fiziksel anormallik ve rahatsızl ı k gibi arzulanmayan
olayların gelişmesiyle ilgili öngörülerde bulunan veya b u n ları önle­
meye çal ı şan yeni bir ilgi odağına kayd ı. örneğin:

sağlık kontrolleri sistemlerinin çoğalmasıyla tüm modern tıp he­


kim ve müşteri arasındaki bireyselleşmiş görüşmenin vazgeçil­
mez hale geleceği bir noktaya doğru ilerlemektedir. Hastanın
tetkiki, sadece bireysel dosyalar aracılığ ıyla karşılıklı bağlantı
içindeki farklı profesyoneller ve uzman ların derledikleri hasta ka­
yıtlarının incelenmesine dönüşme eğilimindedir (Castel, 1 99 1 :
281 -282).

Bu değişimler sonucunda risk kavramı tehlike kavram ından özerkleş­


tL Risk bireyin somut bir tehlikeye ilişkin yaptığı bir betimlemeden ziya­
de soyut faktörler bileşiminin bir ürünüdür. Nitekim, çocukların sağl ığını
korumaya yönelik politikalar sistematik bir 'ön uyarı' sistemi olan yeni
bir gözetim tarzı oluşturmaktadır. Genel nüfus üzerindeki gözetim artık
dikkatli inceleme altındaki özneyle doğrudan temas kurmadan uygula­
nabilir. Bu yeni gözetim biçimlerinin temel amacı, somut tehlikeli bir
durumla yüzleşrnek değ il, ortaya çıkabilecek tüm mu htemel tehlike
biçimlerini önceden tahmin edebilmektir. Kuşkusuz, bu risk kontrolünün
paradoksu siyasal riskleri artırmasıdır ve bu yeni stratejiler geleneksel
yu rttaşlık biçimleriyle i lişkili geleneksel özgürlükler açısından önemli
sonuçlara sahiptir. Daha güçlü ve dayanıklı bakteri türlerinin gelişmesi
ve modern turizm hareketleri nedeniyle AIDS'in dünyaya yayılması,
uyuşturucular ve dünya toplumu ndaki diğer kültürel dönüşümler sonu­
cunda, uzmanların hakimiyeti ve bu yeni hastalık fa ilierini karantina
altına alma girişimleri sivil özgürlüklere karşı büyük bir tehdit ol uştur­
maktadır. AIDS'le ilişkili dilde, insan haklarıyla bağlantılı, tehlikeli seks ve
güvenli seks, tehlikeli insanlar, riskin azaltılması, toplumun genelinin
güvensiz pratiklerden korunmasına referanslar içeren önemli sonuçlar
vardır (Patton, 1 990). Bu yüzden, çağdaş toplumlardaki bu y,;ı i hastalık
rejimleri araştırıldığ ında, içinde incelikli ve ilginç bir düzenleme ve risk
örüntüsünü görebileceğimiz bir bütün olarak toplum hakkında önemli
ve yenilikçi görüşler üretilebilir.
264 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

13
Beden Sosyolojisinin
Genişleyen Alam
Bu incelemede beden sosyolojisinin tıp sosyolojisinin ana temelle­
rinden birini ol uşturduğunu öne sürdüm. Ancak, beden sosyolojisi
halen genişiernekte olan bir teorik ve empirik ilgi alanıd ı r. Beden ve

Toplum 1 984'te yayı nland ı ğ ı nda, beni m için insan bed inin sosyal
bilimlerde, özellikle modern kültürün sosyolojisinde siste �
tik ola­
ra k ve büyük ölçüde ihmal edilen bir konu veya tema olduğunu ileri
sürmek m ümkündü. Ancak, 1 980'1er ve 1 990'1arda sosyal teoride
hem bedeni bir konu olara k sorunsaliaştıran hem de aynı za manda
bedenin modern kültür ve siyasette temel empirik bir problem ol­
duğunu kab u l eden bazı kita plar yayı nlandı. Bu çal ışmalarda beden­
*
leşme (embodiment) ve bedenselleştirme rahatsızlığı üzerine a nt­
ropolojik a raştırmalar özel likle önemlidir (Kieinman, 1 994). Beden
sosyolojisine karşı yeni ol uşan ilginin toplu msal zeminini kad ın hare­
ketinin toplumdaki ve femi nist a kademik çevrelerdeki siyasal ve
topl u msal etkisi, gay hareket, yeni tıbbi teknolojiler (özellikle yeni­
den-üretim teknolojileri) etrafındaki kompleks sorunlar, sanal ger­
çeklikle ilişkil i bilişim sistem lerinin gelişmesi, syborgların askeri ve
sı nai a maçlarla giderek daha yayg ı n olarak kulla n ı l ması, HIV ve
AI DS'in ekonomik ve topl umsal etkisi hakkındaki ka m usa l endişeler,
ME (myaljik ensefalomyel it) ** gibi yeni kompleks rahatsızlıkların
teşhisi ve tüketirnci kültürde bir beden ve hayat tarzı estetiğinin
gelişmesinin oluşturduğunu söyleyebiliriz. Sosyologların beden
konusuna artan ilgilerinin işa retleri John O'Nei l ls'in Beş Beden (1 985)

• Somatization disorder: belirlenebilir organik bir temeli bulunmayan sıklık­


la uzun süreli birçok bedensel şikayetle (ağrı şikayetleri, yutma, yürüme
güçlükleri, bulanık görme, karın ağrısı, bulantı, cinsel ilişki sırasında ağrı,
çarpıntı, vb. gibi) tanımlanan ve sıklıkla kadınlarda rastlanan bir rahatsızlık
biçimi. Sornatoform rahatsızlık: genellikle 30 yaşından önce başlar ve dal­
galı da olsa kronik bir seyir izler. Şikayetler sıklıkla dramatik, bulanık, ya da
abartılı ve genellikle kaygılı ve depresyonlu bir ruh hali eşliğinde dile geti­
rilir (http://www.termbank.net/psychology).
·• Myalgic encephalomyelitis: merkezi, periferi ve otonom sinir sistemlerini
ve adaleleri etkilediği düşünülen bulaşıcı bir hastalık.
13. BEDEN SOSYOLOJiSiNiN GENiŞLEYEN ALANI 265

ve iletişimsel Beden ( 1 989), Francis Barker'ın Özel Ürkek Beden ( 1 984),


David Armstrong'un Bedenin Siyasal Anatomisi ( 1 983), Micheal Ryand
ve Avery Gordon'ın Beden Politikasi (1 994), Arth ur Frank'ın Bedenin
Arzu/art ( 1 99 1 b), J ud ith Butler'ın Problem Bedenler ( 1 993) ve Don
Johnson'ın Beden ( 1 983) gibi çalışmalarıdır. Bu araştırmalar birçok
farkl ı teorik felsefi ve siyasal gelenekten etkilenseler de, Fouca ult'­
nun çal ışması genel bir beden analizinin geliştiril mesinde açıkça
temel önemdedir. Foucault'nun cinselliğin tarihi a raştırması sayesin­
de Batılı ahlak sistemleriyle ben l iğin tarihsel üreti m i süreci arasındaki
il işkiler araştırılm ıştır (Turner, 1 994: 1 83-1 96).
Sosyal teorisyenler Foucault'n un bir tecrit topl umunda bedenin
disiplini perspektifinin yan ı sıra Merleau-Ponty'nin ( 1 962) fenome­
nolojik perspektifinden önemli ölçüde yara rlansalar da, bedenin
fenomenolojisine ilgi büyük ölçüde gündelik yaşantı-dünyası ve
yaşam-ekseni n i anlama çabalarının, Heidegger'in varlığın metafiziği
eleştirisi nin (Dreyfus, 1 99 1 ), H usserl'in Descartes'ın felsefesi üzerine
yorumunun (Husserl, 1 99 1 ) ve aynı paralelde Dilthey'ın felsefesinde­
ki 'yaşam-ekseni' kavramının biçimlendirdiği daha genel bir ilginin
ürünü olarak görü lmelidir. H usserl, Heidegger ve Foucau lt'n un gö­
rüşleri ile beden sosyolojisi nin gelişmesi arasındaki kompleks karşı­
l ı kl ı ilişki çağdaş sosyal teori ta rihi içinde henüz tü m boyutlarıyla
araştırılmamıştır. Kuşkusuz, Foucault kendi beden yaklaşımını l l .
Dünya Savaşı sonrasında Fransa'daki fikir çatışmaları bağlamında
gelişen post-hü manist felsefedeki varoluşçul uk ve fenomenolojiden
ayırmaya çalışır. Yine de, bütün bu yaklaşımlar Ka rtezyenciliğe kar­
şıydı. Descartes'ın rasyonalizmine ve biyomedikal modelin temel
perspektifi olan Ka rtezyen özne anlayışına bu eleştirel tepki, nihaye­
tinde, d uygular, arzular ve d uygusal hayatın önemine post-ya pısaler
vurguya dönüştü; 'modern beniM duyarlılık ve duygularla ve kişiler­
a rası mahremiyet ihtiyacıyla ilişkil i bir şey olarak görül ü r. Bu kültürel
değ işimler aile hayatındaki temel yeniden-organizasyonlar, aşk ve
evlilik konusundaki değişen beklentiler, ortalama yaşam beklenti­
sinde artış ve zina örüntüleri nin farkl ılaşmasıyla bağlantılıdır (Larson,
1 989). Giddens ( 1 992) üst modern çağda özel alanın toplumsal­
siyasal dönüşümüyle ilişkilendirdiği bu değişimleri mahremiyetin
dönüşümü olarak adlandırır.
1 990'1arda beden konusunda temel eleştirel çalışmalar yayın­
lanmıştır: örneğ in, Pasi Faik Tüketici Beden ( 1 994), Chris Schilling
Beden ve Sosyal Teori ( 1 993), Anthony Synnott ( 1 993) Toplumsal Be­
den ve Mike Feathersone, Mike Hepworth ve Bryan Turner, Beden,
Toplumsal Süreçler ve Kültür Teorisi ( 1 991 ). Artık, hiç kimse sosyal
266 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

teoride beden konusunun yer almadığını söyleyemez. Sosyal bilim­


lerdeki çeşitli alt-alanlarda beden ve bedenleşmeyle ilişkili oldukça
fazla yayın vardır; bu yen i bilimsel ça lışmaların niteliğinin bir göster­
gesi Michel Feher'in ( 1 989) editörlüğünü yaptığı Bir insan Bedeni
Tarihi için Fragmanlar'd ır. Artık, beden problem inin ihmal edildiğine
inanmak mümkü n olmasa da, henüz bedenleşme, beden ve beden
imgesiyle ilişkili problem leri ele a lacak tutarlı ve kapsa m l ı bir beden
teorisine sahip değiliz. Bana göre, sosyoloj i k açıdan yeterli bir tıp
sosyolojisinin tutarlı bir beden sosyolojisinin yaratıl masına bağl ıd ır.

Geli�en Araştirma Alanlari


, ___-- /
Günümüzde beden sosyolojisi bazı alanlarda oldukça gelişmiştir. i l k
olarak, bedenin kültürel çelişkiler ve ilişkiler kon usunda b i r metafor
olarak sembolik önemi vurgulanarak, beden temsil fikri etrafında
açıklan maya çalışılmıştır. Bedenin temsil iyetçi inşasıyla ilişki l i araş­
tırmalar antropolojik geleneğin ve özelde Mary Douglas'ın Safilk ve
Tehlike ( 1 966) ve Doğal Semboller ( 1 970) adlı araştı rmalarının ege­
menliği altındadır: bu çal ışmalar belirsizli k ve riskle ilgili problemleri
"bireysel hayattaki geçiş dönemlerini kuşatan ritüel tehlikelerin tem­
sil leri olarak bedendeki a ğ ızlar" fikriyle bağlantı içinde a raştıran bir
gel enek yaratmıştır. Örneğin, Ortaçağ H ıristiyan kültüründe, beş
duyu ruhun üzerindeki -dışardan tehlikelerin g i rebileceği ve bireyin
ruhsal hayatını tehdit edebilecek- kapılar veya pencerelerdi; bu açılış
yerlerinin korunması önem l iydi. Ağız Şeytanın bedenin kalesine
girebileceği bir kapıydı (Pouchel le, 1 990). Bu dinsel d ünya görüşü
anatominin niçin ahlaki açıdan teh l ikeli bir işlem olarak görüld üğünü
bir ölçüde açıklar. Bu yüzden, Douglas'ın antropolojik çal ışmaları
geleneksel tabu ve kirlenme fikrini a raştırma g ündemine taşıyan
özgün bir katkıdır, ancak onun kozmoloji analizi Durkheim, Mauss ve
Hertz g ibi kutsal ve kutsal-olmayan ayrı m ı n ı kavramsal bölünmeleri n
temeli olara k bedenin inşasıyla bağlantı içinde araştıran yazarları n
çalışmalarının bir deva mı olarak yorumla nabil ir. Hertz Ölüm ve Sağ El
( 1 960) adındaki "sağ elin kutsal l ığı ve sağ taraf" a raştı rmasında, iç ve
dış kavramları da dahil, çeşitli dikotomiler ve kavramsal şernalarda
bedenin önemine işa ret eder. Hertz'in 'eli olma' üzerine, kutsal
(sağ)/kutsal-olmayan (sol) ayrım ıyla ilişkili -sağ taraf ve sağ eli terci­
hin temel kültürel önemini inceleyen- çalışması insan bedeninin
asimetrisi üzerine g ü n ü müzdeki araştırmalar açısından önemlidir
(Coren, 1 992; Turner, 1 992). Bu 'temsil' araştırmaları, ayrıca, sanat
1 3. BEDEN SOSYOLOJiSiNiN GENiŞLEYEN ALANI 267

tarihi ve esteti k teorisinde, t ıbbi falklor araştırmalarında ve siyasal


egemen liğin doğası üzerine tarihsel a nalizlerde old ukça i leri düzey­
dedir. Burada, ayrıca, Kantorowicz'i n ( 1 957) kralın bedeninin kutsal
ve kutsal-olmayan doğası a raştırması bedenin siyasal söylemdeki
sembol i k rol ünü anlamada büyük öneme sahiptir. Louis Ma rin'in
( 1 988) Fransa'da "anlatı olarak kra l ı n bedeni ve kralın bedeninin
gücü a n a l izi" de bu egemenlik yaklaşımının iyi bir örneği olarak alı­
nabil ir. Akra balığın egemen kon umuyla il işkili ritüel ler ve mitoloji­
lerde bedene yüklenen anlam Dumezil'in ( 1 988) güç yapısını gele­
neksel toplu m l a rdaki üçlü sın ıfsal yapıyla ilişki içinde a na liz ettiği
Hint-Avrupa kültürleri araştırması açısından önemlidir. Mitler krallar,
ra hipler ve sığır çobanları arasındaki fark üzerine düşüncelerdir.
Dumezil Foucault'nun ya pısalcı i nanç sistemleri teorisinden büyük
ölçüde etkilenmiştir.
i nsan bedenini kuşatan temsi l ler, tipik olarak, erkekler ve kad ı n lar
arasındaki anatomik farklı lı klara dayan ır. Bu yüzden, kadın bedenle­
riyle ilgili temsil ler çoğu kez kad ının toplum içindeki çel işkili rolünü
yansıtır: kad ı n hem doğurga nlığı nedeniyle yaratıcı bir fail olarak,
hem de erkeklerin ataerkil g ücüne tabi bağ ı m l ı bir varlık olara k görü­
l ü r. Bu çelişkili kadın imgeleri çoğu kez Tanrının erkekliği düşüncesi­
nin kutsalın evrenselliği fikriyle çatıştığı d insel bir çerçeve içinde
sürdürülm üştür. Bu cinsiyet problemi H ı ristiyanlıkta Ta nrının iradesi­
ne tabi olan ancak aynı zamanda bir erkek olarak i sa'yı doğuran
Meryem fıgüründe yer almaktadır. Ba kire gebelik fikri Meryem'in
d ünyevi bir kadın olarak mevcud iyetinin kutsal bir fıgür olarak isa'yı
lekelemediğini ileri sürmek açısından önemliydi. Meriolojide Mer­
yem'i isa'yla birlikte ortak kurtarıcı olarak görme yön ünde güçlü bir
eğilim vardı, ancak Meryem'in gücü ve statüsündeki bu belirsizlik
bakire ve anne olarak farklı Meryem temsil lerinin gel iştirildiği Orta­
çağ sanatında öneml i bir boyut olarak kal m ıştır (Suleiman, 1 986).
Kad ınların statüsü hakkındaki bu Hıristiyan değerler kadınlara tıbbi
yönelimde önemli ölçüde etkil i olm uştur (Laqueur, 1 990).
Beden sosyolojisi, ayrıca, ataerkillik, top l umsal cinsiyet, seks ve
cinsel l ikle ilgili problemler etrafında geliştirildL Gücün cinsiyet te­
melli doğası beden üzerine feminist ve gay yazım sayesinde ortaya
konuldu. Beden üzerine femin ist ve gay yazıların çoğ u Kristeva
(Crownfıeld, 1 992), Haraway ( 1 989), Butler ( 1 990) ve Hochschild
( 1 983) gibi yazarların yaratıcı çalışmalarına dayanır. Bu tartışmanın
genel çizgisi, özetle, erkek veya kadın olara k doğmam ıza rağmen,
erkeklik ve kadınlığın toplumsal ve kültürel ayrımlar olduklarıd ır.
Feminist l iteratürün büyük böl ü mü nde (Butler, 1 993) egemen sosyal
268 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

bilim yaklaşımlarının cinsel kimlik ve cinsellik konusu ndaki yayg ı n


özcülüğü eleştiriidi ve reddedildi. Örneği n, kıyafet v e modanın kad ı n
bedeninin i nşasına nasıl katkıda bulunduğu kon usuna büyük b i r ilgi
vardır (Gaines and Herzog, 1 990). B u anlamda, cinselliğin g üçlü din­
sel, tıbbi ve hukuki söylemlerle inşa edilen bir tarihi vard ı r. Fou­
cault'nun 'cinsel l iğin tarihsel inşası' a raştırması bu alanda bir kez
daha temel bir oynam ı ştır. Foucault'nun analizi başlarda bedenin
disiplin a ltına a l ı ndığı farkl ı kurumlar, pratikler ve teknikiere yönelikti
(Foucault, 1 979), ancak sonra ki ça l ışmaları daha ziyade�n
ü reti mine, yani benlik teknolojileri a racılığıyla benliğin nasıl üretildi­
ğine odaklandı (Martin et al., 1 988). Foucault'nun çalışmaları beden,
cinsiyet ve cinsellik arasındaki kompleks il işkiyi sorgulayan birçok
önemli tarihsel araştırmaya önayak oldu. Bunlar a rasında özellikle
Laq ueur'ün ( 1 990) çal ışması önemli bir yere sahiptir. Laq ueur, Grek­
lerden Freud'a Cinsiyet, Beden ve Toplumsal Cinsiyetin inşası' nda, Orta­
çağdaki cinsel lik teorilerinin dikotomik cinsiyetçilik içeren 'tek cinsi­
yet öğretisi'ne ba ğlı ka ldıklarını gösterd i. Kad ı n bedeni basitçe erkek
bedeninin zayıf, şekl i bozulmuş veya tersine dönmüş haliydi.
F reudcu psi kanaliz ortaya çıkı nca ya kadar anatomik a raştırma bu katı
ideolojik anlayışa alternatif bir söylem geliştiremedi. Nitekim, H ı risti­
yan ideolojinin cinsiyetler arasındaki farkl ı l ı kların ahlaki düzenler
a rasındaki farkl ılıklar olarak sunulması üzerindeki etkisi birçok bilim
adamı tarafından tarihsel olarak analiz edildi (Aries and Bejin, 1 985;
Cadden, 1 993; Rouselle, 1 988). Bu analizierin büyük böl ü m ü kadınlar
ve .erkekler arasındaki farkl ıl ıkların tarihsel olara k nasıl şekillendiğiyle
ilgili olsa da, cinsiyet farkl ı l ıkları çağdaş sanayi topl umlarında güç ve
otoritenin temsilinde temel bir rol oynamayı sürdü rmektedir. örne­
ğin, Martin ( 1 989) Kadın ve Beden'de sınai üretim ve yeniden-üretim
a rasında kurulan, örneğin çocukların yeniden-üretiminden [çocuk
doğ urmadan] halen 'emek' olarak söz edildiği ilişkin in çok ilginç bir
a nalizini yapmıştı r.
Butler'ın çal ışması geleneksel maddilik (materiality) anlayışla rımı­
zı teşhir etmeye çalışan feminist beden teorilerinin değerli bir örne­
ğidir. Butler, önceki çalışması Toplumsal Cinsiyet Problemi nin ardın­
'

dan, g ücün cinsiyet ve cinselliğin maddi boyutları üzerindeki etkisini


dikkate alara k bir to plumsa l cinsiyet teorisi geliştirir. Modern top­
l um larda egemen konumda olduğunu d üşündüğü heteroseksüellik
rejiminin felsefi bir eleştirisini sunan, cinsiyetin heteroseksüel gücün
egemenliği sayesinde nasıl üretildiği ve kısıtland ığını gösteren Butler
özg ü n bir bedensel madd ilikler yaklaşımı ortaya koyar. Bu teorik
yaklaşımın odak noktası söylem a nalizinin cinsel lik anlayışımıza kat-
1 3. BEDEN SOSYOLOJiSiNiN GENiŞLEYEN ALANI 269

kı la rıdır. Butler bedenler problem ini bedenierin maddiliğini o nların


maddileşmesi ve anlamland ı rıl masını sağlayan d üzenleyici norm lar­
dan ayrı tutulamayacak dinamik bir gücün ürünü ol arak yeniden
kon u m landırarak ele almaya çalışır. 'Beden' bir güç i lişkileri hiyerarşi­
si içinde 'ci nsiyet'in topl umsa l olara k tekrarıyla ortaya çıkar. Cinsiyeti
düzenleyen ve kısıtlayan bedensel olguları söylemin tekrara dayal ı
gücü üretir. Bu teorik çerçevede, 'cinsiyet' artık basitçe sonradan
kültür tarafından bel irli norm lar temelinde inşa edilen veri li bi r biyo­
lojik olgu olarak anlaşılamaz. Dil bedenin benliğini inşa etmeden
önce doğada söylem-öncesi hiçbir gerçeklik yoktur. Butler, cinsiyetli
bedenin bu maddiliğini anla maya çalışırken, ayrıca beli rli bir cinsiye­
tin benimsenmesiyle ü retilen bir özne olarak 'ben'den söz edil mesi
fikrini ele al maya ça l ışır. Öznenin bir cinsiyet atfedilerek tanımlan­
ması heteroseksüel gücün diğer kimlik biçimlerine bel irl i toplumsal
zorun l ul u klar dayatma kta kul landığı söylem araçlarıyla i l işkilidir. Bu
kim liğin icrası (performativity) teorisini, Althusser'in ideolojik hitap
(interpellation), ideolojinin özneyi belirli bir isimle çağırması fikrin­
den yara rlanarak, tekrarlama ve çağ ı rma/hitap kavramları etrafında
(Althusser, 1 97 1 ) ele a l ma k faydalı olacaktır. Cinsel kiml i k (kimliğin
bir çağırma/hitap biçimi olduğu) heteroseksüel rejimierin cinsiyetli
öznelere belirli biçimlerde hitap etmesini gerektirir. Bu yaklaşım
Butler'ın cinsel farkl ılık ve farklılaşma görüşünde daha açık hale gelir.
Butler, l rigaray'ın çalışmasından ha reketle, "femin ist teorisyenler
psikanalizi cinsel fa rkl ılığı bağ ımsız ve temel bir dil ve kültür il işkileri
seti olarak teorileştirmek için kullanmışlardır" diyerek bu konuya
dikkat çeker (Butler, 1 993). Cinsel hiyera rşiler cinsiyetli bir özne ola­
rak tabi bir statü içindeki bireylere hitap ederler; bu anlamda, hete­
roseksüel hitap aynı şeylerin benzer biçimde tekra rlan masını gerek­
tirir.
Butler'ın temel ilgi odağı Mauss'u n ifadesiyle 'beden teknikle­
ri'nin (Mauss, 1 979) veya Foucault'nun ifadesiyle 'genel disiplinin
nesnesi' olan bedenin maddiliğine bir katkı olarak cinsiyet değil,
egemen heteroseksüel lik söylemi tarafından beli rlenen bir alan için­
deki bir konu m olara k 'cinsiyet'tir. Onun ya klaşım ı metinsel ve retorik
araştırmaların güçlü ve zayıf yan la rı n ı gösterir. Cinsellik bir topl umsal
uzay içindeki konumdan fazlasıdı r; o disiplin pratikleriyle organize
edilen bir potansiyel durumd ur. Ayrıca, burada -bir sosyologun
topl umsal ilişkilerde kokular, salgılar ve beden sağlığını kaybetme­
nin önem ini anlamaya çalışması anlamında- olgusal bedenin maddi­
liğine çok az ilgi vardır. Yaşianan beden problemi her za man insanın
bedenleşmesini açıklayacak bir teorik girişimi test etmeninin kulla-
270 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

nışlı bir yol ud ur. Cinsiyet g i bi yaş da belirli bir to plu msal h iyerarşi
içindeki bir h itap konumu olarak görü lebilir, a ncak yaşianma ayrıca
fiziksel rahatsızlıklar ve çökme sonucunda bedenin ve beden imge­
sinin büyü k ölçüde telafisi imka nsız biçimde dön üşmesi ni gerekti rir.
"Doğal gerçekl ik içinde bedenin yaşlanması" ile bireyin varoluşsal
yaş problemini oluşturan "topl umsal gerçeklik içinde bedenin yaş­
lan ması" arasında fark vardır. Sosyal inşacılar fiziksel yaşi anmanın
fenomenolojisi n i yaşianan insanların işgal edebilecekleri toplumsal
konumlarla ilgili söylemiere ilişkin bir açıklamanın altına s ıkıştmf-laf.
Beden sosyolojisinde yakın zam a nlarda temel teorik rol oynayan
bir başka alan tıbbi p robl emlerle il işkilidir. Beden sosyolojisi hasta l ı k
durumu, hasta l ı k v e rahatsızl ı k gibi kategorilerle ilişki l i önemli sosyo­
lojik görüşler sağlamıştır (Turner, 1 992). Beden tı bbi koşu ll arın sosyal
i nşası hakkındaki, naif empirizmi n hasta l ıkların bir ta rihi olduğ u,
çağdaş söylem ler tarafından kültürel olarak biçimlendirildikleri ve
varlıkları n ı güç ilişkilerine borçlu oldukları öne sürülerek sorgulandı­
ğı tüm tartışma açısından merkezi öneme sahiptir. Kuşkusuz, inşacı
realizme dayanan sosyal inşacı tartışma (Green, 1 993) oldukça
provakatif olmasına, kesin l ikle belirli öl çüde hal ledil memiş o l masına
ve karışık olmasına rağmen, geleneksel tıbbın kesin ka bulleri ve
bilgilerini sorgulayan güçlü bir temel paradigma sunar. David
Armstrong'u n Bedenin Siyasal Anatomisi ( 1 983) adlı çalışması tarihsel
tipierin -insan bedeni n in mekansal ve zamansal dağı l ı m ı na oda kla­
narak- a na l iz edildiği yen i bilgi sosyol ojisin i n kullanışlı bir örneğidir.
Dahası, doğruluğu sorgulan mayan tıbbi paradigma nın bu tarihsel
eleştirisin i n büyük bir kısmı femin ist analiz ve feminist teori tarafın­
dan, özellikle a noraksıya n ervoza gibi koşul la rın analiziyle il işki için­
de geliştirilmiştir (Brumberg, 1 988).
Bir başka alan beden ve teknoloji arası ndaki il işkidir. Modern tek­
noloji bedensel işlevler ve organları yenileme, ona rma ve insan be­
deninin performansın ı artırma pota nsiyeli sağlar. Bu iki yol l a gerçek­
leşebilir.
i l k olarak, doğrudan bedenin altyapısını değiştirerek: genetik
mü hendisliği kelimenin ta m anlamıyla 'post-insa nlar' ü retecek ve
giderek radikalleşen bir dizi tekn iktir. ikinci olara k, yapay a raçlar inşa
ederek ve bedeninin ya kın çevresini değiştirerek: teknoloji gücü
artırmak için tasa rlanan sistemler aracı lığıyla insan bedeninin kapasi­
telerin i a rtırabilir veya yeni kapasiteler gel iştirebil ir. i l k örnekte, be­
denin içya pısı yeni teknolojik parçalar veya araçlarla değiştirilir veya
yeniden tasarla n ı r; ve ikinci örnekte, beden özellikle tasarlanmış
araçlar, makineler ve teknolojik ortamları n ol uşturduğu yeni 'dış
13. BEDEN SOSYOLOJiSiNiN GENiŞLEYEN ALANI 271

deri'ye uygun hale getirilir. Makine-beden bileşimlerinin veya


syborgların toplumsal sonuçlarına büyük bir ilgi vard ı r (Haraway,
1 99 1 ). Teknoloji ve erkekl ik arasınd a uzun süredi r güçlü bir bağ var­
dır. Elierin potansiyel araçlar olduğu yapan ve inşa eden bir va rlık
ol arak homo faber [alet yapan hayvan olarak insan] an layışı özel bir
erkekl ik biçim i n i yücelten, beden ve teknoloj i arasında kurulabilecek
alternatif i l işkileri yadsıyan yaygın bir modern m ittir. Bununla bera­
ber, son yıl l a rda feministler kad ınlar ve teknoloji a rasında kurulan
i lişkiyi sorgulamaya ve yeniden-üretim teknoloji lerinin yan ı sıra yeni
teknoloji biçimlerinin de üremeyle ilişkili özgürleştirici sonuçla rının
kad ınlar açısından potansiyel faydalarını araştırmaya ba şlamışlardır
(Haraway, 1 99 1 ; Martin, 1 989; Wajcman, 1 99 1 ). B u rada yeni bilgi
oluşturma teknolojilerine ve sanal gerçeklik ve siber uzay potansiye­
l ine ilgi önemlidir. Bilgisayar simü lasyonl arı ve ağları (topl umsal
i lişkilerin doğası hakkındaki geleneksel kabulleri büyük ölçüde yıka­
bilecek) yeni bedenden kopma (disembodiment). yeni-beden ka­
zanma (re-embodiment) ve duygusal bağlılık deneyimleri imkanları
yaratır. 'Sa nal seks' bunun basit bir örneğidir.
Bedene büyük bir ilgi gösterilen son alan spor sosyolojisidir. Bu
a landa 1 970'1erden itibaren Fransız araştırmalar, özellikle etkili bir
kitap eleştirisi dergisi Quel Corps'un editörl ü ğ ü n ü yapan J.M.
Brohm'un çal ışma ları önemli olm uştur. Merleau-Ponty'nin fenome­
nolojik "yaşayan beden" ve "bir sembol olarak beden" ayrımından
etkilenen Bernard, toplumsal ve fizyolojik m inyatür beden ind irge­
rnelerin i sorgular. Bigarello ( 1 978) ve özellikle Bourdieu ( 1 984,
1 990, 1 993), bedenle ilgili sorunları ve tüm spor pratikleri alanının
yapısı n ı sistematik olarak inceleyerek, spor sosyolojisine teorik bir
ağırlık ve meşru iyet kazand ı rmıştır (Shill ing, 1 993). Bu "kültürel ser­
maye olarak beden" yaklaşımı Boutdieu'nun "pratik i nançlar zihinsel
bir d urumdan ziyade 'bedensel bir d urum'd u r" kabulünün somut
örneğidir.
Sporun sosyolojik açıdan önemli bir başka yönü, insanlara farkl ı
'bedenlerinden kaybolma' fırsatları sağlamasıd ır. Çoğu kez spor
olaylarının ürettiği yoğun katıl ı m d uyg usu, bireysel bedeni n kol lektif
beden içinde kaybolmasını m ü mkün kılarak, davranışın düzenl i veya
uygar bir informel leşmesini ve d uyg uların kontrollü d üzensizliğini
mümkün kılar. Bu Fransız topl umsal düşüncesinde Durkheim ve
Mauss'a kadar götü rülebilecek sürekli bir temadır.
272 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

Yeni Teorik Problemler


Dolayısıyla, çağdaş sosyal teoride, beden sosyolojisinin yeni_9 en
değerl endirilmesine yönelik birçok önemli g i rişim var � ğ in,
post-modern beden tartışması (Boyne, 1 988), "din sosyolojisinin
insanı yeniden maddil eştirmesi" tal ebi (McGui re, 1 990) ve temel
edebi şahsiyetlerin -Jane Austin ve Beden örneğinde olduğu gibi
(Wiltshire, 1 992)- beden metaforu etrafında yeniden değerlendiril­
mesi. Alan içinde teorik etkinliklerdeki bu yoğ un canlan maya rağ­
men, beden eksik ve yetersiz düzeyde tanı mlanm ıştır; halen "toplum
içinde beden" ve "beden içindeki toplum" teorisinden yoksunuz.
Nitekim, "insan bedeni kültü rel sınıflandırmalarda muğlak ve hatta
paradoksal bir rol işgal etmektedi r" (Fa i k, 1 994: 1 ). Bu sonuç kısmın­
da, teorik bir bakış açısı nda n, genel bir beden teorisini sistematik
olarak ana hatlarıyla ortaya koymak için gerekli bazı temel özell ikleri
belirlemeye çalıştım. Beden kon usundaki mevcut sosyal teoriye
ilişkin kayg ı m, çoğu kez sosyolojik bir perspektifin merkezi proble­
mini oluşturan gerçek ve kapsamlı bir 'karşıl ıklıl ık' a nlayışı ol uştur­
maya çalışırken temsil ve sosyal inşa fikrinin ötesine geçememesidir.
Genel bir beden teorisi ana hatlarıyla şunları gerektirir:

1. Maddesellik (corporeality), duya rlık ve nesnellik olarak be­


denin sistematik muğlaklığını ortaya koyacak bir yöntem
sağlayacak kompleks bir bedenleşme anlayışı;
2. Bir bedenleşmiş insan aktör anlayışı, beden-imgesinin top­
l umsal uzayda nasıl işlediğini açıklayan kapsa mlı bir görüş ve
beden-imgesi ve toplumsal konumlar a rası ndaki ilişkinin
analizi.
3. Bedenierin karşılıklılığının tarihsel sosyolojik bir değerlen­
dirmesi, ya ni bedenleşmenin toplumsal doğası hakkında bir
anlayış,
ve
4. Bir tarihsel "beden ve kültürel oluşumu" anlayışı, yani bir
"uygarlaşma süreci ve beden" teorisi.

Bu beden sosyolojisi taslağı için merkezi önemde olan unsur "bir


süreç olarak bedenleşme" fikridir. Bizler bedeniere sahip değilizdir,
daha doğrusu bel irli tipte insanlar olarak bedenleşiriz. Bedenleşme­
miz tarihsel bir yaratıdır. Çağdaş beden ve modern tüketim a raştır­
malarında bu unsurlar çoğu kez örtük olara k yer alsa da, onların
tutarlı bir yaklaşım içinde geliştirilmesi gerekir. Bu analiz alanları bir
1 3. BEDEN SOSYOLOJiSiNiN GENiŞLEYEN ALANI 2 73

hiyerarşi içinde kavra mlaştırı l ı r: (a) top l u msal varoluş soru n u n u n ele
alındığı bedenleşmenin doğası analizi, (b) toplumsal aktörün doğası
anal izi, (c) toplu msal al ışveriş ve karşılıklılık düzeyi anal izi ve (d) ge­
nel tarihsel, kültürel formasyonlar düzeyinin analizi .
Bedenleşme tartışmasın ı n kaynağında Descartes'ın rasyonel ak­
tör fikrinin yarattığı genel hoşnutsuzlu k ( 1 9. yüzyıl sosyal biliminin
gerçeklik modellerinin temelini oluşturan, varl ığını Weber'in eylem
sosyolojisi ve 1 9SO'Ierden itibaren çağdaş teoride Pa rsons'ın genel
iradeci top lumsal eylem teorisi aracılığıyla sürd üren bir eleştirel
tutu m) vard ı r. Fenomenolojik gelenek -Aimancada Körper ve Leib *
ayrı mından esinlenen- nesnel-araçsal-beden ve öznel-yaşayan­
beden i l i şkisi konusunda daha g üçlü bir yaklaşım geliştirmeye çal ış­
mıştır (Honneth and Joas, 1 988). Bedenleşme fikrine göre, tüm temel
kavrayış, al gı, değerlendirme ve karar verme süreçleri insanların
bedenleşmiş toplumsal fai l ler olmalarıyla bağlantılıdır. Algı her za­
man belirli bir bakış açısında n, yan i bir bedenin uzay için deki pers­
pektifinden gerçekleşir (Merleau-Ponty, 1 962). i nsanların basitçe bir
bedene sahip oldukları doğru değildir, a ksine onlar kendi hayat
döngüleri içi nde bedenlerinin gelişimiyle ilgilenmek zorundadırlar;
insanlar bu açıdan bedenlerdir. El ias'ı izlersek, şeyleştirici veya statik
bir insan bedeni a n layışından uzak d urmamız gerekir. Süreçsel bir
süregelen 'bedenleşme' (bodiment) pratiği olara k beden a n layışı
geliştirmek önemlidir. Bu açıdan, beden sosyolojisinin özel bir sosyo­
lojik araştırma alanı olduğunu öne sürmek belirli ölçüde yanıltıcı
olabilir. insan beden inin ve bedenleşmiş (embodied) deneyimin özel
bir a la n, a lt-disiplin veya araştırma alanı içine s ıkıştırıla mayacağını
veya sınırlandırı lamayacağ ı n ı gösteren bir bedenleşme sosyolojisin­
den söz etmek daha uygun olacaktır. Bu yaklaşımın gel işmesinde
özel l ikle Gehlen ( 1 988) gibi yaza rların çal ı şmasındaki örtük bir felsefi
antropoloji oldukça etkil i olmuştur. Nesnel bir bedenden söz edebil­
sek de, sosyologlar olarak dikkatimizi bedeni n yaşanışı (experien­
tiality) ola rak maddesellik, bedenlilik (bodiliness) veya bedenleşme­
ye (bodiment) yoğ un laştı rmamız gerekir. Beden hem duyusal hem
de tensel bir varlı k olarak anlaşılmalıdır (Faik, 1 994).
Maddesell ik, bedensellik ve bedenleşme problemleri bizi doğru­
dan benlik ve toplumsal aktör problem ine yöneltir. Toplu msal a ktö­
rün nitelendiril mesi problemi sosyal bilimlerin tüm gelişimine dam­
gasını vuran, ayrıca toplumsal eylemin rasyonell iğ i, duyg usal ve hissi
unsurların veya başka özel l i klerin önemi, sosyal benliğin inşasında

• Beden ve gövde
274 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

semboller ve kültürün rol ü gibi kon uları içerir. Topl u msal benliğin
maddesell iğinin tarihsel o rta mının a raştırılması gerekir. Beden konu­
sundaki yeni yazı l a r gerçekte üst-modern çağda post-modern veya
refleksif benliğin a rtan önemi hakkındaki tartışmayla bağlantılıd ır.
Örneğin, Synott'un ( 1 993: 1) bir ölçüde cesur ifadesine göre, "beden
ayrıca ve esasen benliktir. Hepimiz bedenleşmiş varl ıkla rız". Benzer
şekilde, Shill ing, Giddens'ın çağdaş mahrem iyet biçimleri konusun­
daki yaklaşımından ha reketle, modern toplu mda benlik tasarımının
bir beden tasarımı olduğ unu öne sürer; ona göre, "beden modern
kişinin bireysel-ki mlik duyg usu için g iderek merkezi önem kazan­
maktadır" (Shill ing, 1 993: 1 ) . Beden-imgesi modern kiml iğin self­
refleksif doğası n ı n kurucu unsurudur (Giddens, 1 99 1 ). Tıp teknoloji­
lerindeki dönüşü mler insan bedeninin kişisel bir tasarım olarak inşa
edilmesini m ü mkün kılmıştır. Hem Synott hem de Shill ing'e göre,
modern duyarlık ve öznel lik ben liğin bir temsili olarak bedene odak­
lanır, bu yüzden beden ruhun aynasıdır. Bu toplumsal gel işme, diye­
tin bir kişisel kurtuluş disiplininden cinselliğin modern benliğin oda­
ğı olarak ifade ed il mesin i sağlayan bir rnekanizmaya dönüştürüldü­
ğü kapsa m l ı bir laikleşme süreci içermektedi r. Ortaçağ sanatında haç
üzerindeki sıska i sa imgesi bu tür değerlere güçlü ve etkileyici bir
ifade kazand ırm ıştır. Geleneksel diyetlerin amacı çile çeken ruhun
kurtulması için arzuları boyunduruk altına a l makken, çağdaş tüketim
toplumlarında diyet ta mamen farklı bir anlam kaza nır, yani o cinsel­
liğin açığa çıkartıl ması ve g üçlendirilmesini gerektirir. Benli k tasarımı
bedenle ilgili bu tarihsel dönüşümlerle, onun kültür içindeki rolü ve
kamusal alandaki yeriyle ya kından i l işkilidir.
Sosyo l oji nihayetinde bir temsiliyetçi anlamlar anal izi değil, aksi­
ne eylem ve etkileşimle ilgili bir sosyal bil imdir. Bedeni gündel ik
karşılıklıl ıklar ve al ışverişler ortamında, eylem ve etkileşim sü reci
içinde anlamam ız gerekir. Faik'un beslenme ve tüketim konusundaki
yaklaşı m ı (Faik, 1 994) 'tüketen beden' analizinden yararlanarak bir
topl umsal dayan ışma an layışı gelişti recek önemli bir araç sağlar. Bu
arada, 'sosyoloji' sözcüğü Latince a rkadaşl ı k veya yol arkadaşlığı
anlamına gelen 'socious' terim inden gel mektedir; sosyoloji arkadaş­
lığın ve yol arkadaşlığının bir bilimidir. Yol arkadaşlı ğ ı kel imenin d üz
anlamında 'ekmeği paylaşma'ya dayal ı bir topl u l u ktur ve neticede
sosyolojinin bir "ayin yemeği topl uluğu"nun analizi olduğunu, yani
birlikte yemek yenilen bir ortamda bedenierin ka rşılıkl ı l ığına daya l ı
(zaten h e r zaman topl umsal) b i r dayanışmanın a raştı rılması olduğu­
nu öne sürebil iriz. Sosyologlar toplumsal dayan ışmayı tipik olarak
paylaşılan değerler fikri içinde temellendirseler de, onların daha ilkel
13. BEDEN SOSYOLOJiSiNiN GENiŞLEYEN ALANI 275

bir topl u l u k, yani bir yeme top l u l u ğ u fikrine sa hip olduklarını söyle­
yebiliriz. En azından, ilkel toplumlarda ya myamlığın önemli bir an­
lamı kişi nin düşmanlarının a rzu edilen niteliklerini kaza n masıdır. i l kel
Pasifik kozmolojilerinde kabilenin şefi pişirilmiş insan bedenlerini
sırayla ü l kenin kadıniarına suna rdı (Sah l ins, 1 985). Burada, ayrıca,
ağız i nsan bedeninin özellikle ilginç bir özelliğini oluşturur: ağız
yeme ve ısırma, öpme ve bağ ırma, emme ve konuşmayı içeren muğ­
lak bir pratikler alanıd ır. Faik sözcü kler ve besin topl u l uğ u a rasındaki
öneml i bir i l işkiye di kkat çeker, zira sözcükler ve besinler temel karşı­
lıklılık ve al ışveriş a raçlarıdı r. Yemeyle ilişki içinde ben liğin oluşumu
konusundaki tez günümüzde toplumun bir yeme topl u l u ğ u olara k
ol uşmasıyla ilişkilidir. Bir anoraksıya hastasının yemek yemeyi red­
detmesinin toplumsal ve cinsel karşılıkl ıl ı klar açısından özel l ikle yıkıcı
olmasının nedeni karşılıkl ı l ı k ve beslenme arasında kurulan bu sem­
bolik bağlantıd ır.
Faik, Em ile Durkheim'in Dinsel Hayatm ilksel Biçimleri'ndeki ( 1 96 1 )
kutsal/d indışı dikatomisi ha kkındaki analiziyle ya kından i lişkili bir
argümanda, geleneksel topl u m un ritüel beslenmesi ile modern top­
lumdaki bireysel leşmiş beslenme ve tüketim biçimleri a rasındaki
tarihsel ka rşıtl ığa dikkat çeker. O analizinde 'kutsal komünyon'u
al ışverişle karşılaştırır. 'Ocak' klasik Roma topl umunun temelini oluş­
turmaktaydı. Roma'da ocak a ilenin ritüel etkinlikler sırasında toplan­
dığı -temel toplumsal bağların yaratıldığı- merkez alandı. Aile oca­
ğının tanrıları toplumsal g rubun tanrılarıydı ve aslında toplumun
oluşu m u n u n temelini sağlayan şey bu beslenme topluluğu ve ritüel
yemekti. i l kel toplumlarda ve ibra h i mi (tektanrıcı) dinlerde ritüel
kurban yemeğ inin topl umsal işlevi toplu msal bağ l ı l ı k yaratmaktı.
H ı ristiya n l ı kta, bu ritüel yemek gerçekte isa'nın bedeni ve ka nının
ayinle tüketim iyle Tanrı'yla biçimsel bir kom ünyonun gerçekleştiril­
mesi ça basına dönüştü. Bu anlayışlarda, anne ve çocuk arasındaki
etkil i bağ ı kad ı n ı n sa lgıladığı sütün biçim iendirmesi gi bi, toplumun
temelindeki d uygusal bağ da, ritüel leşmiş beslenme örü ntü leri etra­
fında, besinierin birlikte tüketilmesiyle biçimlenir. Yememek top l u­
mun yol arkadaşlığına, toplumsal ilişkilere katılmamaktır. Nitekim,
Meryem'in sütü sem bolik olarak isa'nın kanı na denktir. Modern top­
lum larda kollektif beslenme ritüel lerinden bireysel leşmiş beslenme­
ye geçil m iştir. Burada, ayrıca, topl u m un tarihi bedenin tar i hiyle, yani
beslenmenin yeniden orga n izasyonu sürecinde beğeni lerdeki dönü­
şümlerle il işki l idir.
Sosyoloji tarafı ndan gel iştirilen en kapsa m l ı dikotomilerden biri­
nin kaynağ ının Tönnies'in ( 1 957) topluluk ve toplum karşıtl ı ğ ı oldu-
276 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

ğ u i leri sürülebilir; gerek evrensekilik ve kısmil ik, gerek tarafsızl ı k ve


d uyg usal lık, gerekse yerel ve küresel, akılcı olan ve olmayan ayrı mla­
rında, Parsons'ın 'ka l ı p değişkenler' kavram ında olduğu g ibi,
Tönnies'in d üşüncelerinin etkisi görülebil i r. Fai k'un yaklaşım ında bu
gemeinschaft!gesel/schaft ayrımının -hep birl ikte ritüel beslenme
ilişki lerinin- yerini modern toplumda bireysel leşmiş tüketim biçim le­
rinin aldığını vurgulayan bir beden/benl i kitopi um teorisi yer a l ı r;
buradaki tarihsel dönüşüm aynı zamanda "açık beden/ka palı benl ik"
fikrinden modern toplumun "kapa l ı beden/açık benl ik" fikrine geçiş­
tir. il kel topl u mlarda benlik azgelişmiştir, ancak beden açıktır; çağdaş
toplumlarda benlik aşırı gelişmişken beden kapalıdır. Bu açık/ka pal ı
beden ayr ı m ı kollektif/bi reyselleşmiş beslenme örüntüleri üzerinde
şeki l lendiri lebili r. Modern gıda tüketimi sadece restoran lardaki kar
a maçlı oluşturulan beslenme a l ışkanlıklarıyla değil, aynı zamanda
diyetler ve gıdalar a racılığıyla, etkil i ve veri m l i beslenme araçları n ı n
ü reti minde bilime başvu rularak biçi mlendirilir. Ritzer ( 1 993), Fordizm
ve Taylorizm'in gıda endüstrisi üzerindeki etkisi üzerine yeni bir
a raştırmada, McDonaldlaşm ayı Weber'in rasyonel leşme ve büyü­
bozumu teorisinin somut bir örneği olarak alır. McDonalds veri m l i lik,
karl ı l ı k ve güvenirlik sağ lamak için sınırlı bir menü, kesin gıda ölçü leri
ve standartiaşmış dağıtım sistemleri aracılığıyla çalışır. McDonald­
laşma hayattan tüm sü rprizleri uzaklaştırır; onun üretim teknikleri,
gıda zehirlenmesi riski dahil, öngörülemeyen unsu rları yemekten
uzaklaştırır. McDonalds'taki kısa ve h ızlı öğle yemeği i l kel kalaba lıkla­
rın kend ilerinden geçtikleri ritüel yemekierin zıdd ıdır. Burjuvazinin
kibar ve karşılı kl ı sohbet içinde yenen geleneksel aile yemeği ile
McDonalds'taki bireyselleşmiş öğ le-vakti atıştırma a rasındaki uçu­
rum i l kel yaşantt-dünyast ile modern sanayi toplu m u n u n rasyonel
sistemi a rasındaki farkın çok iyi bir göstergesid ir.

Ekonomi ve Beden
Sosyoloji ekonomik eylemler, ihtiyaçlar ve rasyonel davranış kavra m­
ları üzerine kurulan klasik iktisat teorilerinin sınırlıl ıkları ve başa rısız­
l ıkları nı gösterme çabası olarak görülebil ir. Sosyoloji tüketimin fay­
dacı olmayan önemini, tü ketidierin seçimlerinde rasyonel-olmayan
ve d uygusal faktörlerin rolü n ü, bilginin siyasal olara k nasıl d üzen­
lendiğini ve tüketicinin bağ ımsızlığı üzerindeki kısıtlamaları göz
önünde bulundura rak, ekonomik indirgemeci eylemler anlayışına bir
a lternatif olarak gelişmiştir. Sosyoloji başlarda sivil topl umda piyasa-
1 3. BEDEN SOSYOLOJiSiNiN GENiŞLEYEN ALANI 277

ların işleyişiyle ilgili temel ahl aki ve siyasal kabullerin eleştirisini üst­
lenmiştir. Ağız, tüketim, beden ve toplum konusundaki a raştırmalar
geleneksel temaya, yan i klasik iktisat teorisinin 'bedenden yoksun'
aktör an layışına eleştirilerin devamıdır, ancak açıkça halen post­
modern beden fikri, beden ve risk toplumu arasındaki i lişki, cinsiyet­
çi ayrımların sürmesi, cinsiyete daya lı işbö l ü m ü ve sa nal gerçekliğin
toplumsal bedenleşme açısı ndan içerimleri gibi kon ular etrafı nda
yapılması gereken pek çok çal ışma vardır.
Kaynakça

Abei-Smith, B . (1 960), A History of the Nursing Profession, London, Heine­


mann.
Abercrombie, N. and J. Urry (1 983), Capital Labour and the Middle Classes,
London, Alien & Unwin.
Abercrombie, N., S. Hill and B.S. Turner (1 986), Sovereign Individuals of Capi­
talism, London, Alien & Unwin.
Abrams, M. (1 979), "The Future of the Elderly", Futures, 1 78: 1 84.
Abrams, R. (1 989), "Out of the Blue: the Rehabilitation of Electroconvulsive
Therapy", The Sciences, November/December, s. 25-30.
Alderidge, P. (1 985), "Bedlam: Fact or Fantasy?", W.F. Bynum, R. Porter and
M. Shepherd (eds.), The Anatomy ofMadness, London, Tavistock, vol. 2, s.
1 7-33.
Althusser, L. ( 1 971 ), Lenin and Philosophy and Other Essays, London, New
Review.
Andorka, R. (1 978), Determinants of Fertility in Advanced Societies, New York,
Free Press,
Ari es, P. (1 962), Centuries ofChildhood, Harmondsworth, Peregrine Books.
Aries, P. (1 974), Western Attitudes Towards Death, from the Middle Ages to the
Present, Baltimore, MD, and London, Marian Boyars.
Aries, P. and A. Bej in (eds.) (1 985), Western Sexuality: Practice and Precept in
Past Present Times, Oxford, Basil Bla� kwell.
Armstrong, D. (1 983), Political Anatamy of the Body: Medical Knowledge in
Britain in Twentieth Century, Cambridge, Cambridge University Press.
Arnold, D. (1 993), Colanizing the Body State: Medicine and Epidemic Disease in
Nineteen Century lndia, Berkeley, CA, University of California Press.
Arrow, K.l. ( 1 95 1 ), Socia/ Choice and lndividual Values, New York, John Wiley.
Arrow, K.J. (1 963), "Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care",
American Economic Review, 53(5): 941 -973.
Arrow, K.l. (1 983), Social Choice and Justice, Cambridge, MA, Harvard Univer­
sity Press.
Asad, T. (1 983), "Notes on Body Pa in and Truth in Medieval Christian Ritual",
Economy and Society, 1 2(3): 287-327.
Asher, R. ( 1 95 1 ), "Munchausen's Syndrome", Lancet, 1 : 339-341 .
Ashley, J.A. (1 975), "Nurses i n American History, Nursing and Early Femin-
TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi
280
\
ism", A lournal ofNursing, 75: ı 465-ı 467.
Ashmore, M., M. Mulkay and T. Pinch (1 989), Health and Efficiency: A Sociolo­
gy ofEconomics, Milton Keynes: Open University Press.
Atchley, R.C. (1 977), The Social forces in Later Life, Belmont, CA, D. Wads­
w orth.
Atkinson, J.M. (1 978), Discovering Suicide: Studies in the Social Organization of
Death, Pittsburgh, .University of Pittsburgh Press.
Audit Commission (1 986), Making a Reality of Community Care, London,
HMSO.
Badgley, R. and S. Bloarn (1 973), "Behavioural Sciences and Medical Educa­
tion: the Case of Sociology", Social Science and Medicine, 7: 927-941 .
Bakwin, H. (1 945), "Pseudocia Pediatricia", New England Journal of Medicine,
232: 69.
Bakx, K. (1 991 ), "The "Eclipse" of Folk Medicine in Western Society?", Sociolo­
gy of and 11/ness, ı 3(ı ): 20-38.
Banks, J.A. (ı 969), Prosperity and Parenthood, London, Routledge & Kegan
Paul.
Banks, J.A. and O. Banks (ı 964), Feminism and Family Planning in Victorian
Liverpool, Liverpool University Press.
Bannister, D. (ı 968), "The Logical Requirements of Research into Schizoph­
renia", British Journal ofPsychiatry, ı ı 4, s. ı 8ı - 1 88.
Barker, F. (1 984), The Tremulous Private Body, Essays on Subjection. London
and New York, Methuen.
Barnes, D.S. (ı 992), 'The Rise or Fall of Tuberculosis in Belle-E poque France:
a Reply to Alla n Mitchell", Social History ofMedicine, 5(2): 279-290.
Bamouw, V. (ı 979), Culture and Personality, Homewood IL, The Dawsey
Press.
Baross, Z. (ı 988), 'The Seandal of Disease in Theory and Discourse", Doctoral
thesis, University of Amsterdam.
Barton, R. (ı 959), lnstitutional Neurosis, Bristol, Wright.
Barrett, C.R.B. (ı 905), History ofthe Society ofApothecaries, London, Stock.
Basaglia, F. (ı 98 ı ), "Breaking the Circuit of Control", D. Ing le by (ed.), Critica/
Psychiatry, The Politics of Mental Health, Harmondsworth, Penguin, s. ı 84-
ı 92.
Bassuk, E.L. (ı 986), 'The Rest Cure: Repetition or Resolution of Victorian
Women's Conflicts", S.R. Suleiman (ed.), The Female Body in Western Cu/­
ture, Cambridge, MA., Harvard University Press, s. ı 39-ı s ı .
Bateson, G., D. Jackson, J . Haley and J . Weakland (ı 956), 'Towards a Theory
of Schizophrenia", Behavioral Science, ı : 25ı -264.
Baudrillard, J. (1 993), Symbolic Exchange and Death London, Sa ge.
Bayer, R. ( ı 98 1 ), Homosexuality and American Psychiatry: the Politics of Diag­
nosis, New York, Basic Books.
Sean, P. and P. Mounser, (ı 993), Discharged from Mental Hospita/s, London,
Macmillan.
Beck, U. (ı 992), Risk Society, Towards a New Modernity, London, Sage.
KAYNAKÇA 281

Beck, U. (1 994), "The Debate on the "lndividual ization Theory", Soziologie, 3:


1 91 -200.
Becker, H. (1 966), Outsiders: Studies in the Sociology of Deviance, Glencoe, IL,
Free Press.
Becker, H., B. Geer, E.C. Hughes and A. Strauss (1 961 ), Boys in White: Student
Cu/ture in Medical School, Chicago, Chicago University Press.
Becker, T. (1 985), "Psychiatric Reform in ltaly - How Does it Work in Pied­
mont?", British Journal ofPsychiatry, 1 47: 254-60.
Beli, D. (1 974), The Coming ofPost-lndustrial Society, New York, Basic Books.
Beli, D. (1 978), The Cu/tura/ Contradictions of Capitalism, New York, Basic
Books.
Bellah, R.N., R. Madsen, W.M. Sul livan, A. Swidler and S.M. Tipton (1 985),
Habits of the Heart: lndividualism and Commitment in American Life, New
York, Harper and Row.
Ben-David, J. (1 963-4), "Professions in the Class System of Present Day Socie­
ties: A Trend Report and Bibliography", Current Sociology, 1 2.
Bentall, R.P., H. Jackson and D. Pilgrim (1 988), "Abandoning the Concept of
'Schizophrenia': Some lmplications for Psychological Research into Psy­
chotic Phenomena", British Journal ofClinical Psychology, 27: 303-324.
Bentall, R. (1 990), "The Syndromes and Symptoms of Psychosis", R. Bentali
(ed.), Reconstructing Schizophrenia, London, Routledge, s. 23-60.
Ben-Yehuda, N. (1 980), 'The European Witchcraze of the 1 4th to 1 7th centu­
ries: a Sociologist's Perspective", American Journal of Socio/ogy, 86(1 ): 1 -
32.
Berger and, P.L. and T. Luckmann (1 967), The Social (onstruction of Reality,
London, Alien Lane/The Penguin Press.
Berman, A. (1 966), Pharmaceutica/ Historiography, Madison, Wl, American
Institute of the History of Pharmacy.
Bernard, M. (1 976), L"Expressivite du Corps, Paris, De large.
Birenbaum, A., R. Bologh and H. Lesieur (1 987), "Reforms in Pharmacy Edu­
cation and Opportunity to Practise Clinical Pharmacy", Sociology of
Heath and 11/ness, 9(3): 286-301 . '
Bishop, C.A. (1 975), "Northern Algonkian Cannibalism and Windigo Psycho­
sis", T.R. Williams (ed.), Psychological Anthropology, The Hague, Mouton,
s. 237-248.
Blake, J.B. (1 965), "Women and Medicine in Ante-bellum America", Bul/etin of
the History ofMedicine, 39: 99-1 23.
Blane, D. (1 985), "An Assessment of the Black Report's Explanations of
Health lnequalities", Sociology of Health and 11/ness, 7(3): 423-445.
Blau, J. (1 992), The Visible Poor, New York, Oxford University Press.
B la u, P.M. (1 963), The Dynamics of Bureaucracy; Chicago, University of Chica-
go Press.
Blau, P.M. ( 1 974), On the Nature ofOrganizations, New York, Wiley.
Blau, Z.A. (1 973), Old Age in a Changing Society, New York, Franklin Watts.
Block, F. (1 977), "The Ruling Class Does not Rule: Notes on the Marxist
282 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

Theory of the State", Socialist Revolution, 7: 6-28.


Bloor, M. and G. Horobin (1 975), "Conflict and Conflict Resolution in Doctor­
Patient lnteractions", C. Cox and A_ Mead (eds.), A Sociology of Medical
Practice, London. Macmillan_
Bodenheimer, T.S. (1 984), "The Transnational Pharmaceutical lndustry and
the Health of the World's People", J.B. McKinlay (ed.), /ssues in the Politi­
ca/ Economy of Health Care,. London, Tavistock, s. 1 87-2 1 6.
Bottomore, T. and P. Goode (eds.) (1 978), Austro-Marxism, Oxford, Ciarendon
Press.
Bourdieu, P. (1 984), Distinction: A Social Critique of the Judgement of Taste,
London. Routledge & Kegan Paul.
Bourdieu, P. (1 990), In Other Words: Essays Towards a Reflexive Socio/ogy,
Cambridge. Polity Press.
Bourdieu, P. (1 993), Sociology in Question, London, Sa ge.
Boyle, M. (199 1 ), Schizophrenia: a Scientific Delusion, London, Routledge.
Boyne, R. (1 988), 'The art of the body in the discourse of postmodernity",
Theory, Culture and Society, 5(2-3): 527-542.
Braithwaitc, J. (1 984), Corporate Crime in the Pharmaceutical lndustry, Lon­
don, Routledge. Kegan Paul.
Braverman, H. (1 974), Labor and Monopoly Capital: the Degradation of Work
in the Twentieth Century, New York, Monthly Review Press.
Breggin, P. (1 979), Electroshock: /ts Brain-Disab/ing Effects, New York, Sprin-
ger.
Breggin, P. (1 983), Psychiatric Drugs: Hazards to the Brain, New York, Springer.
Breggin, P. (1 991 ), Toxic Psychiatry, New York, St Martin's Press.
Brohm, J.M. (1 975), Corps et Politique; Paris, De large.
Brose, H.G. and B. Hildenbrand (eds.) (1 988), Vom Ende des lndividuums zur
lndividualitöt ohne Ende, Opladen, Leske and Budrich.
Brown, G.W. and J.L.T. Birley (1 968), "Crises and Life Changes and the Ü DICI
Schizophrenia", Journal of Health and Social Behaviour, 9: 203-214.
Brown, G.W. and T. Harris (1 978), Social Origins of Depression, London, Tavis­
tock.
Brown, M.B. (1 972), From Labourism to Socialism, London, Spokesman Books
Brown, P. (1 985), The Transfer of Care: Psychiatric Deindistrialization and its
Aftermath, Boston; Routledge and Kegan Paul.
Brown, P. (1 987), "Diagnostic Conflict and Contradiction in Psychiatry",
·

Journal of and Social Behaviour, 28: 37-50.


Brown, R.G.S. and R.W.H. Stones (1 973), The Ma/e Nurse, London, Beli.
Brown, T.M. (1 985), "Descartes, Dualism, and Psychosomatic Medicine", W.F.
B Porter and M. Shepherd (ed s.), The Anatomy of Madness: Essays in the
History of Psychiatry, London and New York, Tavistock, vol. ı , s. 40-62.
Bruch, H. (1 978), The Golden Cage, Cambridge, MA, Harvard U niversity Press.
Bruch, H. (1 988), Conversations with Anorexics, New York, Basic Books.
Brumberg, J.J. (1 988), Fasting Gir/s: the Emergence of Anorexia Nervosa as a
Modern Disease, Cambridge, Harvard University Press.
KAVNAKÇA 283

Buchan, I.C. and I.M. Richardson (1 973), "Time Study of Consultations in


General Scottish Health Service Studies, No. 27, Scottish Home and Health
Department.
Bucher, B. (1 981 ), Jean and Conquest: a Structural Analysis ofthe JJ/ustrations of
De Bry's Great Voyages, Chicago and London, University of Chicago Press.
Burchell, G., C. Gordon and P. 'fvl iller (1 991 ), The Foucault Effect: Studies in
Govermenrality, London, Ha vester.
Burkart, G. (1 993), "lndividuali ierung und Elternschaft - das Beispiel USA",
Zeitschrift fur Soiziologie, (3): 1 59- 77.
Busfield, J. ( 1 983), "Gender, Mental lllness and Psychiatry", M. Evans and C.
Ung erson (ed s.), Sexual Divisions: Patterns and Processes, London, Tavis­
tock, s. 1 06- 1 4 1 .
Busfield, J . (1 986), Managing Madness: Changing ldeas and Practice, London,
Hutchinson.
Busfield, J. (1 988). "Mental lllness as Social Product or Social Construct: a
Contradiction in Feminists" Arguments?", Sociology of Health and 11/ness,
1 0(4): 521 -542.
Butler, J. ( 1 990), Gender Trouble: Feminism and the Subversion of ldentity, New
York, Routledge.
Butler, J. (1 993), Bodies that Matter: On the Discursive Limits of 'Sex', New York,
Routledge.
Cadden, J. (1 993), Meanings of Sex Difference in the Middle Ages: Medicine,
Science and Culture, Cambridge, Cambridge University Press.
Cahnman, W.J. (1 968). 'The Stigma of Obesity", The Sociological Quarterly,
9(3): 283-299.
Ca I len, DJ. and M. B. Sussman (ed s.) (1 984), Obesity and the Family, New York,
Haworth Press.
Caplan, A.L. (1 981 ), 'The Unnaturalness of Aging - a Sickness unto Death?",
A.L. Caplan, H. Tristan Engelhardt and J.J. McCartney (eds.). Concepts of
Health and Disease, ln terdisciplinary Perspectives, London, Addison­
Wesley, s. 725-738.
Caputo, 1. (1 992), "On Not Knowing Who We Are: Madness, Hermeneutics,
and the Night of Truth in Foucault'', J. Caputo (ed.), Foucault and the Cri­
tique of lnstitutions, University Park, PA. Pennsylvania State University
Press, s. 233-263.
Carchedi, G. (1 977). On the Economic ldentification of Social C/asses, London,
Routledge & Kegan Paul.
(arter, M. and S.B. (arter (1 98 1 ), "Women's Recent Progress in the Profes­
sions or Women Get a Ticket to Ride after the Gravy Train has Left the
Station", Feminist Studies, 7(3): 477-504.
Cartwright, A. (1 967), Patients and their Doctors, London, Routledge & Kegan
Paul.
Cartwright, A. (1 983), Health Surveys in Practice and in Potential, London,
King"s Fund Publishing Office.
Cartwright, A., L. Hockey and J.L. Anderson ( 1 973), Life Before Death, London
284 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

and Boston, Routledge & Kegan Paul.


Cartwright, A. and M. O"Brien ( 1 976), "Social Class Variations in Health Care
and in the Nature of General Practitioner Consultations" in M. Stacy (ed.),
The Sociology of th e NHS, Sociological Review, monograph No. 22.
Caskey, N. (1 986), "lnterpretin g Anorexia Nervosa", S.R. Suleiman (ed.), The
Female Body in Western Cu/ture, Contemporary Perspectives, Cambridge,
MA, Harvard University Press, s. 1 75-1 89.
CasteL R. ( 1 99 1 ), "From Dangerousness to Risk", G. Burchell, C. Gordon and
P. Miller (eds.), The Foucault Effect: Studies in Governmentality, London,
Harvester, s. 281 -298.
CasteL R., F. Castel and A. Lovell (1 982), The Psychiatric Society, trans. A.
Goldhammer, New York, Columbia University Press.
Chamberlin, J. (1 978), On Our Own: Patient-Control/ed Alternatives to the
Mental Health System, New York, McGraw-Hill.
Chernin, K. ( 1 98 1 ), The Obsession: Reflections on the Tyranny of Slenderness,
New York, Harper & Row.
Clarke, J.N. ( 1 983), "Sexism, Feminism and Medicalism: a Decade Review of
Literature on Gender and lllness", Sociology of Health and 11/ness, 5(1 ): 62-
82.
Clegg, S. ( 1 994), "Social Theory for the Study of Organization: Weber and
Foucault", Organization, 1 (1 ): 1 49-78.
Cockerham, W.C. (1 982), Medical Sociology, Englewood Cliffs, NI, Prentice­
Hall.
Cockerham, W.C. (1 986), Medical Sociology, 3rd ed., Englewood Cliffs, NI,
Prentice-Hall.
Cockerham, W.C. (1 991 ), This Aging Society, Englewood Clitfs, NJ, Prentice­
Hall.
Coe, R.M. (1 978), Sociology ofMedicine, New York, McGraw-Hill.
Coffey, C.E. and R. Weiner (1 990), "Eiectroconvulsive Therapy: an Update",
Hospital and Community Psychiatry, 41 (5): 5 1 5-52 1 .
Collins, R . (1 986), Max Weber, a Skeleton Key, Beverly Hill s, CA, Sage.
Conrad, P. and R. Kern (eds.) ( 1 985), The Sociology of Health and 11/ness, Criti­
ca/ Perspectives, New York, St Martin' s Press.
Conrad, P. and I.W. Schneider (1 980), Deviance and Medicalization: From
Badness to Sickness, St Louis, MO, C.V. Mosby.
Cooper, D. (1 967), Psychiatry and Anti-Psychiatry, London, Paladin.
Cooper, D. (ed.) (1 968), The Oia/ectics of Liberation, Harmondsworth, Penguin
Books.
Coren, S. (1 992}, Lefthander. Everything You Need to Know about Left­
handedness, London, John Marray.
Corcoran, C.J.O. (1951 ), "Thomistic Analysis and Cu re of Scrupulosity", Amer­
ican Ecclesiastical Review, 1 37: 31 3-329.
Corwin, R.G. ( 1 961 3), "The Professional Employee - a Study of Conflict in
Nursing Roles", American Journal of Sociology, 66: 604-61 5.
Corwin, R.G. (1 961 b}, "Role Canception and Career Aspirations: a Study of
ldentity in Nursing", Sociolog �N

:: : :: , ly, 2: 69-86.
Coulter, J. (1 973), Approaches to Insani , London, Martin Robertson.
Cousins, M. and A. Hussain (1 984), ichel Foucault, New York. St Martin's
285

Press.
Cranston, M.W. (1 975), John Locke, A Biography, New York, Macmillan.
Crapanzano, V. (1 973), The Hamadsha: a Study in Moroccan Ethnopsychiatry,
Berkeley, CA, U niversity of California Press.
Crisp, A.H., R.L. Palmer and R.S. Kalucy (1 976), "How Common is Anorexia
Nervosa? A Prevalence Study", British Journal ofPsychiatry, 1 28: 549-554.
Crownfıeld, D. (ed.) (1 992), Body/Text in Julia Kristeva. Religion, Women and
Psychoanalysis, New York, State U niversity of New York.
Crowther, J.G. (1 960), Francis Bacon. the First Statesman of Science, London,
The Cresset Press.
Cu Ilis, J.G. and P.A. West (1 985), "French Health Care: a Viewpoint A-system
X", Health Policy, 5: 1 43-1 49.
Cumming, E. ( 1 963), "Further Thoughts on the Theory of Disengagement",
International Social Science, 1 5: 377-393.
Cumming, E. and W.E. Henry (1 961 ), Growing Old: the Process of Disengage­
ment, New York, Basic Books.
Dain, N. (1 964), Concepts of lnsanity, New Brunswick, NJ, Rutgers University
Press.
Daniels, N. (1 985), Just Health Care, Cambridge, Cambridge University Press.
Das, K. (1 993), Obstetric Forceps: /ts History and Evolution, Leeds, Medical
Museum Publishing.
Darwin, C. ([1 87 1 ] 1 974), The Descent ofMan, Chicago, Ra nd McNally.
Davies, C. (ed.) (1 980), Re-writing Nursing History, London, Croom Helm.
Davies, C. (1 983), "Professionals i n Bureaucracies: the Conflict Thesis Revi-
sited", R. Dingwall and J. Mclntosh (eds.), Readings in the Sociology of
Nursing, Edinburgh, Churchill Livingstone, s. 1 77-1 94.
Davies, G. ( 1 959), The Early Stuarts 1603- 1660, Oxford, The Ciarendon Press.
Davies, M. (1 982), "Corsets and Conception: Fashion and Demographic
Trends in the Nineteenth Century�·. Comparative Studies in Society and
History, 24: 61 1 -641 .
Davis, F. (1 960), "Uncertainty in Medical Prognosis, Clinical and Functional,
American Journal ofSociology, 66: 41 -47.
Davis, F. (ed.) (1 966), The Nursing Profession: Five Sociological Essays, New
York. Wiley.
Davis, F. (1 972), 11/ness lnteraction and the Self. Belmont, CA, Wadsworth.
Davis, F. and V.L. Olesen (1 963), "lnitiation into the Woman's Profession:
ldentity Problem s in the Status Transition of Coed to Student Nurse", So­
ciometry, 26: 89-1 Ol .
Davis, K. (1 976), The World's Population Crisis", R.K. Merton and R. Nisbet
(eds.), Contemporary Social Problems, New York, Harcaurt Brace Jovano­
vich, pp. 363-406.
Davis, K. and W. Moore (1 945), Same Principles of Stratification", American
286 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

Sociological Review, ı O. 242-249.


Davis, M. (1 984), "The Pol itical Economy of Late-lmperial America, New Left
Review, 1 43: 6-38.
Davis. P. (1 980), The Social Context ofDentistry, London, Croom Helm.
Deacon, B. (1 984), "Medical Care and Health under State Socialism", Interna­
tional Journal of Health Services, 1 4(3): 453-480.
Dear, M. and J. Wolch (1 987), Landscapes of Despair: From Deinstitutionaliza­
tion to Homelessness, Princeton, NJ, Princeton University Press.
de Beauvoir, S. (1 972), Old Age, London, Weidenfeld & Nicolson.
Department of Health and Social Security (1 986). Mental Health Statistics for
England 7 986, London, Government Statistical Service.
Department of Health and Social Security (1 988). Community Care: Agenda
for Action, London, HMSO.
Derber, C. (1 984), "Physicians and the ir Sponsors: the New Medical Relations
of Production", J.B. McKinlay (ed.), /ssues in the Political Economy of
Health, London, Tavistock, s. 21 7-254.
de Swaan, A. (1 981 ), "The Politics of Agoraphobia", Theory and Society, 1 0:
359-385.
de Swaan, A. ( 1 988), In Care of the State, Cambridge, Polity Press.
de Swaan, A. (1 990), The Managernem of Norma/ity: Critica/ Essays in Health
and Welfare, London and New York, Routledge.
Deutsch, A. (1 948), The Shame ofthe States, New York, Harcourt, Brace.
Deutsch, A. (1 949), The Menta/Iy lll in America, New York, Columbia University
Press.
Devereux, G. and F.R. Weiner (1 950). "The Occupational Status of Nurses",
American Sociological Review, 1 5: 628-634.
Devine, J.A. (1 985). "State and State Expenditure: Determinants of Social
lnvestment and Social Consumption Spending in the Postwar United
States", American Sociological Review, 50(2): 1 50-1 65.
Dewhurst, K. (1 958), "Locke and Sydenham on the teaching of anatomy",
Medical History, 2: 1 - 1 2.
Dingwall, R. .and J. Melntosh (ed s.) ( 1 983), Readings in the Sociology of Nurs­
ing, Edinburgh, Churchill Livingstone.
Ditton, J. (1 979), Contrology, Beyand the New Criminology, London, Macmil­
lan.
Doerner, K. ( 1 981 ) Madmen and the Bourgeoisie, trans. J. Neugroschel and J.
,

Steinberg, Oxford, Basil BlackwelL


Dohrenwend, B. (1 975), "Socio-cultura 1 and Socio-psychological Factors in
the Genesis of Mental Disorders", Journal of Health and Social Behaviour,
1 6(4): 365-392.
Donnelly, M. (1 983), Managing the Mind: A Study of Medical Psycho/ogy in
Early Nineteenth Century Britain, London and New York, Tavistock.
Donnison, J. (1 977), Midwives and Medical Men, London, Heinemann.
Donzelot, J. (1 979), The Policing ofFamilies, New York, Pantheon.
Douglas, M. (1 966), Purity and Danger: an Analysis of the Concepts of Pallutian
KAYNAKÇA 287

and Taboo, London, Routledge & Kega �_


Douglas, M. ( ı 970), Natural Symbo/s, Explorations in Cosmology, Har­
mondsworth, Penguin Books.
Douglas, M. (1 990), "Risk as a Forensic Resource", Daedalus, ı ı 9(4): ı-ı6.
Douglas, M. ( ı 992), Risk and 8/ame: Essays in Cu/tura/ Theory, London, Rout­
ledge.
Dowd, J.J. ( 1 975), "Aging as Exchange: a Preface to Theory", Journal of Ger­
onto/ogy, 30: 584-594.
Dowd, J.J. ( 1 980), "Exchange Rates and Old People", Journal of Gerontology,
35: 596-602.
Dowd, J.J. (ı 984), "Beneficence and the aged", Journal of Geron tology, 39(ı ):
ı 02-ı 08.
Doyal, L. ( ı 979), The Politica/ Economy of Health, London, Pluto Press.
Dreyfus, H.L. (1 991 ) , Being-in-the-wor/d, Cambridge, MA, MIT Press.
Dreyfus, H.L. and P. Rabinow ( ı 982), Michel Foucault, Beyond Structuralism
and Hermeneutics, Brighton, The Harvester Press.
Druss, R. and J. Silverman (ı 979), 'The Body Image and Perfectionism of
Ballerinas", General Hospital Psychoanalysis, ı : 1 1 5- 1 2 1 .
Dubos, R. (1 960), Mirage of Health: Utopias, Progress and Biologica/ Change,
London, George Alien & Unwin.
Duby, G. (ı 978), Medievai Marriage - Two Models from Tweffth-century France,
Baltimare and London, Johns Hopkins University Press.
Dumezil, G. ( ı 988), Mitra-Varuna: An Essay on Two /nda-European Representa­
tions ofSovereign ty, New York, Zone Books.
Durkbeim, E. (1 951 ), Suicide, a Study in Sociofogy, Glencoe, IL, Free Press.
Durkheim, E. ( 1 96 1 ), The Elementary Forms ol the Religious Life, New York,
Collier Books.
Durkheim, E. (1 992), Professional Ethics and Civic Mora/s, London and New
York. Routledge.
Dussault, G. and A. Sheiham (1 982), "Medical Theories and Professional
Development: the Theory of Focal Sepsis and Dentistry in Early Twen­
tieth-century Britain", Social Science and Medicine, 1 6: ı 405- 1 4 ı 2.
Duster, T. (1 990), Backdoor to Eugenics, New York: Routledge.
Easthope, G. (1 993), "Response of orthodox medicine to the challenge of
alternative medicine in Australia", Australian and New Zealand Journal of
Sociology, 29(3): 289-301 .
Eaton, G. and B. Webb (ı 979), "Boundary Encroachment: Pharmacists in the
Clinical Setting", Socio/ogy of Health and 1/fness. 1 : 69-89.
Ehrenreich, B. and D. English (1 972), Witches, Midwives and Nurses: a History
ofHea/ers, New York, Feminist Press.
Ehrenreich, B. and D. English (1 976), Complaints and Disorders: the Sexual
Politics Sickness, London, W ri ters and Readers Publishing Cooperative.
Ehrenreich, B. and D. English (1 978), For Her Own Good: a Hundred and Fifty
Years of Experts" Advice lo Women, New York, Anehor Press.
Eisenstadt, S.N. (1 956), From Generatian to Generation: Age Groups and Social
288 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

St New York, The Free Press.


Eliade, M. (1 964), Shamanism, Archaic Technique of Ecstasy, London, Rout­
ledg e & PauL
Elias, N. (1 978), The Civilising Process: the History of Manners, Oxford, Basil
BlackwelL
Elias, N. (1 985), The Lone/iness of the Dying, Oxford, Basil BlackwelL
Elias, N. (1 987), 'The changing balance of power between the sexes - a
process-socia study; the example of the ancient Roman state", Th eory
Culture & Society, 4(2-3): 3 1 6.
Ellenberger, H.F. (1 970), The Discovery of the Unconscious: the History and
Evolution. Dynamic Psychiatry, London, Alien & U nwin.
Emerson, R., E. Burke Rochford Jr. and L. Shaw ( 1 98 1 ), "Economics and En­
terprise in and Care Homes for the Mentally lll", American Behavioral
Scientist, 24: 771 -785.
Enelow, A.J. and S. N. Swisher (1 979), lnterviewing and Patient Care, New York,
University Press.
Engel, G,L. (1 981 ), 'The Need for a New Medical Model: a Challenge for Bio­
medicine, A.L. Kaplan, H.T. Engelhardt and J.J. McCartney (eds.), Can­
cepts of Health and lnterdisciplinary Perspectives, London, Addison­
Wesley, s. 589-608.
Engelhardt, H.T. (1 974), 'The Disease of Masturbation, Values and the Con­
cept of Bul/etin of the History ofMedicine, 48: 234-248.
Engels, F. (1 952), The Condition of the Working Class in England in 1844, Lon­
don, Unwin.
Enthoven, A. (1 984), "Reforming US Health Care: the Consumer Choice
Health Plan", Black et al. (eds.), Health and Disease: a Reader, Milton
Keynes, Open University Press, s. 335-340.
Epstein, C.F. (1 970), "Encountering the Ma le Establishment: Sex Status Limits
on Careers in the Professions", American Journal of Sociology, 75: 965-
982.
Erikson, K. (1 966), Wayward Puritans: a Study in the Sociology of Deviance,
Wiley.
Estes, C.L. (1 979), The Aging Enterprise, San Francisco, Jossey-Bass.
Etzioni, A. (ed.) (1 969), The Semi-Professions and Their Organisation, New
York.
Evans, R. ( 1 982), The Fabrication of Virtue, English Prison Architecture 1750-
1840, Cambridge, Cambridge University Press.
Eyles, J. (1 988), "Mental Health Services, the Restructuring of Care, and the
Fiscal Crisis of the State: the United Kingdam Case Study", C. Smith and
J. Giggs (eds.), Location and Stigma, London, Alien & Unwin, s. 36-54.
Faik, P. (1 994), The Consuming Body, London, Sa ge.
Faludi, S. (1 991 ), Backlash: The Undeclared War against American Women,
New York, Crown.
Feagin, J. (1 975), Subordinating the Poor, Englewood Cliffs, NJ, Prentice-Hall.
Featherstone, M., M. Hepworth and B.S. Turner (eds.) ( 1 991 ), The Body: Social
KAYNAKÇA 289

Process and Cu/tura/ Theory, London, Sa ge. //


Feher, M. (R. Naddaf and N. Tazi i le) ( 1 989)-;-1/-agments for a History of the
Human Body (3 ci lt), New York, Zone.
Feifel, H. (ed.) (1 959), The M eaning ofDeath, New York, McGraw-Hill.
Ferguson, O. (1 984), 'The 'New' lndustrial Epidemic", Medical Journal of
Australia, 740: 3 1 8-3 1 9.
Figert, A. (1 992), 'The Three Faces of PMS: the Scientific, Political and Profes­
sicnal Structuring of a Psychiatric Disorder", Paper presented at the
American Sociological Association Annual Meetings in Pittsburgh, Penn­
sylvania, 20 August.
Figlio, K. (1 982), "How does lllness Mediate Social Relations: Workmen's
Compensation and Medico-legal Practices 1 899-1 940", P. Wright and A.
Treacher (eds.), The Problem of Medical Knowledge: Examining the Social
Construction of Medicine, Edinburgh, Edinburgh University Press, s. 1 74-
224.
Finucane, R.C. (1 982), Appearances of the Dead: a Cu/tura/ History of Ghosts,
London, J unction Books.
Fischer, O.H. (1 978), Growing Oldin America, Oxford, Oxford University Press.
Fisher, S. (1 984), "Doctor-Patient Communication: a Social and Micro­
political Performance", Sociology of Health and 11/ness, 6: 1 -27.
Fitzpatrick, R., J. Hinton, S. Newman, G. Scambler and J. Thompson (1 984),
The Experience of 11/ness, London and New York, Tavistock.
Fletcher, R. (1 962), Britain in the Sixties: the Family and Marriage, Har­
mondsworth, Penguin Books.
Flynn, R. (1 992), Structures of Control in Health Management, London and
New York, Routledge.
Flynn, R. and J.B.O. Simonis (1 990), "Cost Containment in Health Care", Pub-
lic Policy and Administration, 5(3): 48-62.
Ford, B. (1 979), The Elderly Australian, Ringwood, Penguin Books.
Forrest, A. ( 1 981 ), The French Revolution and the Poor, Oxford, Basil BlackwelL
Foucault, M. (1 961 ), Histoire de la Folie, Paris, Librairie Plon.
Foucault, M. (1 965), Madness and Civi/ization, trans. R. Howard, New York,
Vintage.
Foucault, M. ( 1 97 1 ), Madness and Civilization, London, Tavistock.
Foucault, M. ( 1 973), The Birth ofthe Clinic, London, Tavistock.
Foucault, M. ( 1 974), The Order ofThings, London, Tavistock.
Foucault, M. (1 977), Discipline and Punish: the Birth of the Prison, London,
Tavistock.
Foucault, M. (1 979), The History of Sexuality, vol. 1 : An Introduction London,
Alien Lane/Penguin Books.
Foucault, M. (1 980), Power/Knowledge, Se/ected lnterviews and Other Writings
7 972- 1 977, Brighton, Harvester Press.
Foucault, M. (1 987), The Use of Pleasure. The History of Sexua/ity, vol. 2, Har­
mondsworth, Penguin Books.
Foucault, M. (1 988), The Care of the Se/f. The History of Sexua/ity, vol. 3, Har-
290 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BILGi

mondsworth, Peng uin Books.


Fox, R. (1 957), "Training for Uncertainty", R.K. Merton, G. Reader and P.L.
Kendall (eds.). The Student-Physician, Cambridge, MA, Harvard University
Press.
Fox, R. (1 978), So Far Disordered in Mind, Berkeley, CA, University of California
Press.
Fox, R.G. (1 98 1 ), "The Welfare State and the Political Mobilisation of the
Elderly", S.B. Kiesler, J.N. Morgan and V.K. Oppenheimer (eds.), Aging, So­
cial Change, New York, Academic Press, s. 1 59- 1 82.
Frank, A.G. (1 983), "After Reaganomics and Thatcherism, What?", Thesis
Eleven, 4: 33-47.
Frank, A.W. (1 990), "Bringing Bodies Back In: a Decade Review", Theory Cul­
ture and Society, 7: 1 3 1 -62.
Frank, A.W. (1 991 a), "From Sick Role to Health Role: Deconstructing Parsons"
in R. Robertson and B.S. Turner (ed s.), Talcott Parsons: Theorist of Modern­
ity, London, Sage, s. 205-2 1 6.
Frank, A.W. (1 991b), At the Wi/1 of the Body: Reflections on 11/ness, Bostan,
Houghton Miffin.
Frank, L.R. ( 1 990), "Eiectroshock: Death, Brain Damage, Memory Lass, and
Brainwashing", Journal of Mind and Behavior, 1 1 (3&4): 489-5 1 2.
Freidson, E. (1 96 1 ), Patients' Views ofMedical Practice, New York, Russell Sa ge
Foundation.
Freidson, E. (1 970), Profession of Medicine: A Study of the Sociology of Applied
Knowledge, New York, Harper and Row.
Freidson, E. (1 983), "Viewpoint: Sociology and Medicine: a Polemic", Sociolo­
gy of Health and 11/ness, 5(2): 208-21 9.
Freud, S. and J. Breuer (1 974), Studies on Hysteria, Harmondsworth, Penguin
Books.
Fuchs, W. (1 983), "Jugendliche statuspassage ader individualisierte Jugend­
biographie", Soziale Welt, 3: 341 -37 1 .
Gabe, J., M . Calnan and M . Bury (eds.) (1 99 1 ), The Socio/ogy of the Health
Service, London and New York, Routledge.
Gaines, J. and C. Herzog (eds.) (1 990), Fabrications: Costume and the Fema/e
Body, New York and London, Routledge.
Gallie, D. (1 983), Social lnequa/ity and Class Radicalism in France and Britain,
Cambridge, Cambridge University Press.
Gamarnikow, E. (1 978), "Sexual Division of Labour: the Case of Nursing", A.
Ku h n and A. Wolpe (eds.), Feminism and Materialism, Women and Modes
of ?roduction, London. Routledge & Kegan Paul, s. 96-1 23.
Game, A. and R. Pringle (1 983), Gender at Work, Sydney, Alien & Unwin.
Garfınkel, H. (1 956), "Conditions of Successful Degradation Ceremonies",
American Journal of Sociology, 6 1 : 420-424.
Garrison, D. (1 979), Apost/es of Culture: the Public Librarian and American
Society 7876- 1920, New York, Free Press.
Gehlen, A. (1 988), Man: His Nature and Place in the World, New York, Colum-
KAYNAKÇA 291

bia University Press.


Ge l iner, E. (1 983), Nations and Nationalism, Oxford, Basil BlackwelL
George, V. and N. Manning ( 1 980), Socialism, Social Welfare and the Soviet
Union, London, Routledge & Kegan Paul.
Georgopoulos, B.F. and F.C. Mann (1 972), 'The Hospital as an Organisation",
E. Jaco (ed.), Patients, Physicians and 11/ness, New York, Macmillan, s. 304-
31 1 .
Gereffi, G. (1 983), The Pharmaceutical lndustry and Dependency in the Third W.
Princeton, NJ, Princeton University Press.
Gerhardt, U. (1 989), ldeas about 11/ness: An Inte/leetual and Political History of
Medical Sociology, London, Macmillan.
Giddens, A. (1 990), The Consequences ofModemity, Cambridge, Polity Press.
Giddens, A. ( 1 99 1 ), Modernity and Self-ldentity: Self and Society in the Late
Modern Stanford, CA, Stanford University Press.
Gill, D. (1 977), 11/egitimacy, Sexuality and the Status of Women, Oxford, Basil
BlackwelL
Gill, D. and A. Twaddle (1 977), "Medical Sociology: What's in a Name?", Inter­
national Science Journal, 29(3): 369-85.
Glaser, B.G. and A.L. Strauss (1 965), Awareness ofDying, Chicago, Ald ine.
Glaser, B.G. and A.L. Strauss (1 968a), The Discovery of Grounded Theory, Strat­
egies Qualitative Research, London, Weidenfeld & Nicolson.
Glaser, B.G. and A.L. Strauss (1 968b), Time for Dying, Chicago, Aldine.
Goffman, E. ( 1 959), The Presentation of Self in Everyday Life, New York, Ane­
hor.
Goffman, E. (1 961 ), Asylums: Essays on the Social Situation of Mental Patients
and Other lnmates, Harmondsworth, Penguin Books.
Goffman, E. (1 964), Stigma: Notes on the Management of Spoiled ldentity,
Englewood Cliffs, NJ, Prentice-Hall.
Goffman, E. (1 967), lnteraction Ritual: Essays on Face to Face Behavior, New
York, Anchor.
Goffman, E. (1 971 ), Relations in Public: Microstudies of the Public Order, Har­
mondsworth, Penguin.
Gol d, M. (1 977), "A Crisis of ldehtity: the Case of Medical Sociology", Journal
of Health and Social Behaviour, 1 8: 1 60-1 68.
Goldberg, E.M. and S.L. Morrison (1 963), "Schizophrenia and Social Class",
British Journal of Psychiatry, 1 09: 785-802.
Goldthorpe, J. ( 1 982), "On the Service Class, lts Formatian and Future", A.
Giddens and G. Mackenzie (eds.), Social Class and the Division of Labour:
Essays in Honour of //ya Neustadt, Cambridge, Cambridge University
Press, s. 1 62-1 85.
Goody, J. (1 962), Death, Property and the Ancestors, Stanford, CA, Stanford
University Press.
Gordon, R. (1 990), Anorexia and Bulimia: Anatamy of a Social Epidemic, New
York, BlackwelL
Gorman, M. (1 956), Every Other Bed, Cleveland, OH, World Publishing.
292 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BILGi

Goss, N.E. (1 963), "Patterns of Bureaucracy Among Hospital Staff Physicians",


E. Freidson (ed.), The Hospital in Modern Society, New York, Free Press, s.
1 70-1 94.
Gould, SJ. ( 1 98 1 ), The Mismeasure ofMan. New York, Norton.
Gouldner, A.V. (1 960), 'The Norm of Reciprocity: a Preliminary Statement",
American Sociological Review, 25: 1 61 - 1 78.
Gove, W.R. (1 970), "Societal Reaction as an Explanation of Mental lllness: an
Evaluation", American Sociological Review, 35: 873-884.
Gove, W.R. (1 972), "Sex Roles, Marital Status and Suicide", Journal of Health
and Social Behaviour, 1 3: 204-2 1 3.
Gove, W.R. and M.R. Geerken (1 977), 'The Effect of Children and Employ­
ment on the Mental Health of Married Men and Women", Social Forces,
56: 66-77.
Gove, W.R. and J.F. Tudor (1 973), "Adult Sex Roles and Mental lllness", Amer­
ican Journal ofSociology, 78: 81 3-835.
Graebner, W. (1 980), A History of Retirement: the Meaning and Function of an
American lnstitution 1 885-1 978, New Haven, CT, and London, Yale Uni­
versity Press.
Gralnick, A. (1 985), "Build a Setter State Hospital: Deinstitutionalization has
Failed", Hospital and Community Psychiatry, 36(7): 738-745.
Green, B.S. (1 993), Gerantology and the (onstruction of Old Age: a Study in
Discourse Analysis, New York, Aldine de Gruyter.
Greenberg, M.S. (1 980), "A Theory of lndebtedness", KJ. Gergen, M.S. Green­
berg and R.H. Willis (eds.). Social Exchange: Advances in Theory and Re­
search, New York and London, Plenum Press, s. 3-26.
Grob, G. (1 973), Mental lnstitutions in America: Social Policy to 1875, New York,
Free Press.
Groddeck, G. (1 977), The Meaning of lflness: Selected Psychoanalytical Writ­
ings, London, The Hogarth Press.
Gronfein, W. (1 985), "Psychotropic Drugs and the Origins of Deinstitutionali­
zation", Social Problems, 32(5): 437-454.
Grylls, D. (1 978), Guardians and Angels: Parents and Children in Nineteenth
Century Literature, London and Bostan, Faber & Faber.
Gurvitch, ·G. and W.E. Moore (eds.) (1 945), Twentieth Century Sociology, New
York, The Philosophical Library.
Gutting, G. (1 989). Michel Foucault's Archaeology of Scientific Reason, Cam­
bridge, Cambridge University Press.
Guze, S. (1 989), "Biologica1 Psychiatry: is There Any Other Kind?", Psycholog­
ical Medicine, 1 9(2): 3 1 4-322.
Habermas, J. ( 1 970), "On Systematically Distorted Communication", lnquiry,
1 3: 205-2 1 8.
Habermas, J. (1 972), Knowledge and Human lnterests, London, Heinemann.
Habermas, J. (1 976), Legitimation Crisis, London, Heinemann.
Habermas, J. (1 979). Communication and the Evalutian of Society, London,
Heinemann.
KAYNAKÇA 293

Habermas, J. ( 1 984), The Theory of Communicative Action, Bostan, Beacon


Press.
Hall, J.A. (1 985), Powers and Liberties: the Causes and Consequences ofthe Rise
of the West, Oxford, Basil Blackwell.
Hall, R.H. ( 1 968), "Professionalisation and Bureaucratisation", American So­
ciological Review, 33: 92-1 04.
Haller, J. ( 1 97 1 ), Outcasts from Evolution, Urbana, IL, University of lllinois
Press.
Haraway, D.J. (1 989), Primate Visions: Gender. Race and Nature in a World of
Modern Science, London, Verso.
Haraway, D. (1 991 ), Simians, Cyborgs and Women, London, Free Assodation
Books.
Harrison, G., D. Owens, A. Holton, D. Neilson and D. Boot (1 988), "A Prospec­
tive Study of Severe Mental Disorder in Afro-Caribbean Patients", Psy­
chological Medicine, l l : 289-302.
Haug, M.R. (1 973), "Deprofessionalization: an Alternative Hypothesis for the
Future", P. Hal mos (ed.), Professionalization and Social Change, s. 1 95-
2 1 2.
Havighurst, R.A. (1 963), "Successful Aging", R. Williams, C. Tibbits and W.
Donahue, Processes ofAging, New York, Atherton, s. 299-320.
Hay, T.H. (1 971 ), 'The Windigo Psychosis: Psychodynamic, Cultural and
Social Factors. Aberrant Behaviour", American Anthropologist, 73: 1 - 1 9.
Heath, C. ( 1 98 1 ), "The Opening Sequence in Doctor-Patient lnteraction", P.
Atkinson C. Health (eds.), Medical Work: Realities and Routines, West­
mead, Gower, s. 71 -90.
Heckscher, W.S. (1 958), Rembrandt's Anatamy of Doctor Nicholas Tulp: an
lconological Study, Washington Square, New York University Press.
Hepworth, M. and B.S. Turner (1 982), Confession: Studies in Deviance and
Religion, London, Routledge & Kegan Paul.
Herdt, G. and Lindenbaum, S. (1 992), The Time ofAIDS: Social Analysis, Theory
Method, Newbury Park, Sage.
Hertz, R. (1 960), Death and the Right Hapd, London, Cohen and West.
Herzlich, C. and J. Pierret (1987), 11/ness and Self in Society, Baltimare and
London, Hopkins University Press.
Hesselbart, S. (1 977), "Women Doctors Win and Male Nurses Lose", Sociology
of w. Occupations, 4: 49-62.
Hewson, M.A. (1 975), Giles of Rome and the Medieval Theory of Conception,
London, Athlone Press.
Higgins, J. (1 981 ), The States of We/fare: Comparative Analysts in Social Policy,
Oxford, Blackwell.
Higgins, J. (1 989), "Defining Community Care: Realities and Myths", Social
Policy Administration, 23(1 ), s. 3-1 6.
Hill, C. (1 964), "William Harvey and the Idea of Monarchy", Past and Present,
27: 54-72.
Hillier, S. (1 987), "Rationalism, Bureaucracy and the Organization of the
294 TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

Health Max Weber's Contribution to Understanding Modem Health Care


Systems", G. Scambler (ed.), Sociological Theory and Medical Sociology,
London and New Tavistock, s. 1 94-220.
Hinton, J. (1 967), Dying, Harmondsworth, Penguin Books.
H irschhorn, L. (1 978), "The Politica1 Economy of Social Service Rationaliza­
tion", Contemporary Crises, 2: 63-81 .
Hochschild, A. (1 983), The Managed Heart: Commercialisation of Human
Fee/ing, Berkeley CA, University of Cal ifornia Press.
Hofling, C., E. Brotzman, N. Dalrymple and C. Pierce (1 966), "An Experimental
Nurse-Physician Relationships", Journal of Nervous and Mental Disease,
1 43: 1 71 - 1 80.
Hollingshead, A.B. and F.C. Redlich (1 958), Social Class and Mental 11/ness, A
Community Study, New York, Wiley.
Holton, RJ. and B.S. Turner (1 986), Talcott Parsons on Economy and Society,
London, Routledge & Kegan Paul.
Holton, S. (1 984), "Feminine Authority in Social Order: Florence Nightin­
gale's Canception of Nursing and Health Care", Social Analysts, 1 5: 59-72.
Holton, RJ. and B. S. Turner (1 994), "Debate and pseudo-debate in class
analysis: same unpromising aspects of Goldthorpe and Marshall's de­
fence", Sociology, 28(3): 799-804.
Honigsbaum, F. (1 989), Health, Happiness and Security: the Creation of the
National Health Service, London and New York, Routledge.
Honneth, A. and H. Joas (1 988), Social Action and Human Nature, Cambridge,
Cambridge University Press.
Horden, P. (1 988), "A discipline of relevance: the historiography of the later
medieval hospital", Social History ofMedicine, 1 (3): 359-374.
Horwitz, A. (1 982), The Social Control of Mental 11/ness, Orlando, FL, Academic
Press.
Houtzager, H.L (1 993), Wat er in de kraam te pas komt. Opstellen over de
geschiedenis van de verloskunde in Nederland, Rotterdam, Erasmus Pub­
lishing.
Hay, D.C. (ed.) (1 986), Foucault, a Critica/ Reader, Oxford, Basil BlackwelL
H uber, J. and B.E. Schneider (eds.) (1 992), The Social Cantext of AIDS, New­
bury Park, CA, Sage.
Hughes, D. (1 988), "When Nurse Knows Best: Some Aspects of Nurse/Doctor
lnteraction in a Casualty Department", Sociology of Health and 11/ness,
1 0(1 ): 1 -22.
Hughes, E.C (1 95 1 ), "Studying the Nurse's Work", American Journal of Nurs­
ing, 5(1 ): 294-5.
Hughes, E.C. (1 958), Men and their Work, Glencoe, IL, Free Press.
Hughes, E.C. (1971 ) The Sociologica/ Eye. Se/ected Papers, 2 ci lt, Chicago and
,

New York, Aldine/Atherton.


Hughes, E.C., H. H ughes and 1. Deutscher (1 958), Twenty Thousand Nurses Teli
Their Story, Philadelphia, Lippincott.
Hughes, M. (1 994), 'The Risks of Lifestyle and the Diseases of Civilisation",
KAYNAKÇA 295

Annual Review of Health Social Sciences, 4(2): 57-78.


Hunter, D. (1 959), Health in lndustry, Harmondsworth, Penguin Books.
H usserl, E. (1 991), Cartesian Meditations: an Introduction to Phenomenology,
Dordrecht, Kluwer.
lllich, ı. (1 977), Limits to Medicine, Medical Nemesis: the Expropriation of
Health, Harmondsworth, Penguin Books.
lllsley, R. (1 986)