LAPORAN KASUS

CEDERA KEPALA

Tugas ini diajukan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Keperawatan
Medikal Bedah 3 yang diampu oleh :

Ibu. Erida Fadila, S.Kep., M.Kep., Ners

Disusun oleh :

Liya Laeliyah 160711020

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH CIREBON

1
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA CEDERA KEPALA

1. PENGKAJIAN
A. Identitas
1. Identitas Pengkaji
Nama Pengkaji : Liya Laeliyah
Tanggal Pengkajian : 14 Januari 2019
Waktu Pengkajian : Pukul 10.00 WIB

2. Identitas Pasien
Nama : Tn. D
Umur : 29 tahun
Tanggal Lahir : 27 Mei 1989
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Ciwaringin, Arjawinangun, Kab. Cirebon
Tanggal Masuk RS : 14 Januari 2019
Tanggal Pengkajian : 14 Januari 2019
Diagnosa Medis : Cedera Kepala

3. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny. C
Umur : 27 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan Pasien : Istri
No. Handphone : 083855551234

B. Keluhan Utama : nyeri kepala bagian belakang post

kecelakaan lalu lintas.

2
C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
Tn. D datang ke IGD RS Harapan Sehat pada tanggal 14 Januari
2019 dengan diantar oleh istrinya dengan keluhan nyeri kepala
bagian belakang akibat terjadi kecelakaan lalu lintas, nyeri kepala
dirasa menetap seperti ditusuk-tusuk, istrinya mengatakan bahwa
Tn. D sempat tidak sadarkan diri selama 15 menit dan tampak
kebingungan setelah terjadi kecelakaan lalu lintas. Pasien
mengalami nyeri di bahu bagian kiri.

2. Riwayat kesehatan masa lalu

 Kecelakaan : keluarga pasien mengatakan Tn. D tidak
pernah mengalami kecelakaan dan ini pertama kalinya.
 Pernah dirawat : keluarga pasien mengatakan tidak pernah
dirawat.
 Operasi : keluarga pasien mengatakan Tn. D tidak
pernah operasi.
 Alergi : keluarga pasien mengatakan Tn. D tidak
mempunyai riwayat alergi.
 Kebiasaan : keluarga pasien mengatakan Tn. D tidak
memiliki kebiasaan apapun.

3. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang
memiliki penyakit yang sama.

D. Pemeriksaan fisik (Head to Toe)

1. Keadaan umum
a. Kesadaran : Sadar
b. GCS : 12 ( Eye : 3, Verbal : 4, Motorik : 5 )

3
 c. Tanda Vital
 Tekanan darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 98 kali/menit
 Pernafasan : 19 kali/menit
 Suhu : 36,5 °C
 Saturasi oksigen : 97 %
d. Pengkajian nyeri :
- P : nyeri kepala dalam keadaan apapun dan nyeri bahu kiri
jika tersentuh dan digerakkan
- Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
- R : nyeri di bagian kepala belakang dan bahu
- S : skala nyeri 6
- T : nyeri berlangsung terus menerus
2. Wajah
Inspeksi :
Wajah terlihat simetris, tidak ada lesi dan tampak menyeringai.
3. Kepala
a. Inspeksi :
Bentuk kepala normal, rambut lurus berwarna hitam, tidak
terdapat hidrosefalus maupun mikrosefalus dan tidak ada lesi.
b. Palpasi :
Tidak ada benjolan, tidak ada ketombe pada kulit kepala dan
terdapat nyeri tekan di kepala bagian belakang.
4. Telinga
a. Inspeksi :
Bentuk telinga simetris, tidak ada serumen maupun cairan yang
keluar dari telinga.
b. Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan pada telinga.

4
5. Mata
Inspeksi :
Sklera berwarna putih kekuningan, konjungtiva ananemis, pupil
isokor.
a. Visus : mata kanan dan kiri 6/6
b. Lapang pandang : dapat melihat ke segala arah
c. Konjungtiva : anemis
d. P u p i l : p e k a t e r h a d a p c a h a y a
e. S c l e r a : p u t i h
6. Hidung
a. Inspeksi :
Hidung simetris, tidak terdapat pernafasan cuping hidung dan
tidak terdapat polip dan fungsi penciuman hidung normal.
b. Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan pada sinus maksilaris dan frontalis.
7. Mulut
Inspeksi :
Tidak ada pembengkakan pada gusi, gigi berwarna putih kekuning-
kuningan, tidak ada karang gigi, lidah tidak kotor, bibir sedikit
kering dan tidak ada masalah pada pengecapan.
8. Leher
Inspeksi :
Bentuk leher simestris, normal (tidak terlalu panjang/pendek, tidak
ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada deformitas.
9. Dada/thoraks/jantung
a. Inspeksi :
Bentuk simetris, tidak ada lesi dan hematom.
b. Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan, ictus kordis teraba pada ics ke 5
c. Perkusi :
Pulmo : sonor, cordis : redup

5
 d. Auskultasi :
Tidak terdapat suara nafas tambahan, bunyi jantung normal S1
dan S2
10. Abdomen
a. Inspeksi :
Tidak ada lesi, tidak ada hematom
b. Auskultasi :
Bising usus 10 kali/menit
c. Palpasi :
Tidak ada asites, batas organ teraba : kuadran I (liver), Kuadran
II (lambung), Kuadran III (Usus, ginjal, apendiks), kuadran IV
(rahim, usus, ginjal).
d. Perkusi :
Suara perut tympani
11. Genitalia
Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada daerah genitalianya.
12. Rectum
Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada daerah anusnya.
13. Ekstremitas
a. Inspeksi :
Bahu kanan dapat digerakkan dan bahu kiri tidak dapat
digerakkan.
b. Palpasi :
Akral teraba hangat dan CRT kurang dari 3 detik.

E. PSIKOLOGIS
Pasien terlihat gelisah terhadap penyakitnya.

F. SOSIAL
Pasien memiliki hubungan baik dengan keluarga dan teman-temannya.

6
G. SPIRITUAL
Pasien mengatakan bahwa penyakit yang dialaminya merupakan
bentuk cobaan dari Allah swt.

7
B. ANALISA DATA
NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
1 DS : pasien mengatakan Trauma kepala Nyeri akut b.d agen
nyeri kepala bagian belakang cidera biologis
DO : kontraktur
- Skala nyeri : 6 Tulang kranial
- Pasien tampak
meringis
- Pasien tampak gelisah Terputusnya kontinuitas
jaringan tulang

Nyeri akut
2 DS : Trauma kepala Kerusakan memori
Pasien merasa bingung b.d hipoksia
dengan apa yang terjadi
terhadap dirinya. Terputusnya kontinuitas
DO : jaringan otot dan vaskuler
- Pasien tampak
kebingungan
- Pasien terlihat gelisah gangguan suplai darah
- Tingkat kesadaran
pasien sadar
- GCS : 12 Iskemia

Hipoksia

Kerusakan memori

8
 3 DS : keluarga pasien Trauma Kepala Resiko cidera b.d
mengatakan bahwa pasien penurunan tingkat
sempat tidak sadarkan diri kesadaran dan
DO : Terputusnya kontinuitas gelisah
- Nyeri bahu bagian kiri jaringan otot dan vaskuler
- Pasien tampak gelisah
- GCS : 12
Mesenfalon tertekan

gangguan kesadaran dan

resiko cedera

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen cidera biologis kontraktur.
2. Kerusakan memori b.d hipoksia.
3. Resiko cidera b.d penurunan tingkat kesadaran dan gelisah.

D. INTERVENSI
NO DIAGNOSA TUJUAN dan INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA HASIL
1 Nyeri akut Setelah dilakukan MANAJEMEN
b.d agen tindakan NYERI
cidera keperawatan selama 1. Lakukan pengkajian  Untuk mengetahui
biologis 3x24 jam pasien nyeri secara karakteristik nyeri
kontraktur. diharapkan: komprehensif yang dirasa mulai
 Mampu dari penyebab,
mengontrol nyeri lokasi, dan durasi
 Melaporkan rasa nyeri
bahwa nyeri 2. Observasi reaksi non-  Untuk mengetahui
berkurang dengan verbal dari ketidak apa yang sedang
nyamanan

9
 menggunakan dirasakan pasien.
manajemen nyeri 3. Kolaborasi pemberian  Untuk mengurangi
 Mampu analgetik untuk nyeri apabila
mengenali nyeri mengurangi nyeri nyerinya dirasa
(skala dan tanda bertambah parah
nyeri)
 Menyatakan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang
2 Kerusakan Setelah dilakukan MONITOR
memori b.d tindakan NEUROLOGI
hipoksia. keperawatan selama 1. Pantau tingkat  Untuk mengetahui
3x24 jam pasien kesadaran tingkat kesadaran
diharapkan: pasien
 Tingkat 2. Catat keluhan sakit  Untuk mengetahui
kesadaran pasien kepala tingkat nyeri kepala
meningkat: yang dialami pasien
composmentis 3. Beritahu dokter dari  Untuk mengetahui
 GCS meningkat: perubahan dalam perubahan kondisi
15 kondisi pasien pasien
 Pasien merasa
tenang
3 Resiko cidera Setelah dilakukan MANAJEMEN
b.d tindakan LIGKUNGAN
penurunan keperawatan selama 1. Identifikasi  Untuk mengetahui
tingkat 3x24 jam pasien kebutuhan keadaan pasien
kesadaran diharapkan: keamanan pasien
dan gelisah.  Pasien terbebas 2. Menghindarkan  Untuk mencegah
dari cedera lingkungan yang terjadinya resiko
 Pasien merasa berbahaya jatuh
tenang 3. Anjurkan keluarga  Untuk menjaga
 Tingkat untuk menemani keamanan pasien

10
 kesadaran pasien
meningkat:
composmentis
dan GCS 15

E. IMPLEMENTASI
NO HARI/ DIAGNOSA TINDAKAN TTD
TANGGAL PERAWAT
1 Senin, 14 Nyeri akut 1. Melakukan pengkajian secara
Januari 2019 b.d agen komprehensif Liya
cidera 2. Mengobservasi reaksi non-verbal
biologis dari ketidak nyamanan
kontraktur. 3. Berlaborasi pemberian analgetik
untuk mengurangi nyeri
2 Senin, 14 Kerusakan 1. Memantau tingkat kesadaran
Januari 2019 memori b.d 2. Mencatat keluhan sakit kepala
hipoksia. 3. Memberitahu dokter dari
perubahan dalam kondisi pasien Liya
3 Senin, 14 Resiko cidera 1. Mengidentifikasi kebutuhan
Januari 2019 b.d keamanan pasien
penurunan 2. Menganjurkan pasien untuk
tingkat menghindari lingkungan yang
kesadaran berbahaya
dan gelisah 3. Menganjurkan keluarga untuk Liya
menemani pasien

11
 F. EVALUASI
NO HARI/ DIAGNOSA EVALUASI TTD
TANGGAL PERAWAT
1 Senin, 15 Nyeri akut Subjektif :
Januari 2019 b.d agen Pasien mengatakan nyeri kepala
cidera bagian belakang sedikit berkurang
biologis Objektif :
kontraktur. - Skala nyeri : 4
- Pasien tampak meringis
- Pasien sedikit tenang
Assesment :
Masalah nyeri teratasi sebagian Liya
Planning :
Intervensi dilanjutkan
2 Senin, 15 Kerusakan Subjektif :
Januari 2019 memori b.d Pasien mulai paham dengan kondisi
hipoksia. yang dialaminya
Objektif :
- Pasien sudah tidak
kebingungan
- Pasien terlihat tenang
- Tingkat kesadaran pasien
composmentis Liya
- GCS : 15
Assesment :
Intervensi tercapai.
Planning :
Intervensi dihentikan.
3 Senin, 15 Resiko cidera Subjektif :
Januari 2019 b.d Pasien sudah mulai sadar
penurunan Objektif :
tingkat - Nyeri bahu bagian kiri sedikit

12
kesadaran berkurang
dan gelisah. - Pasien tampak tenang
- GCS : 15
Assesment :
Tujuan tercapai sebagian. Liya
Planning :
Intervensi dilanjutkan.

13
 DAFTAR PUSTAKA
NANDA NIC NOC 2015-2017 edisi keenam. 2015. Penerbit buku kedokteran :
EGC. Jakarta.

14