GAMBARAN FAKTOR RISIKO PENYAKIT

TUBERKULOSIS PARU DI KELURAHAN SUKASARI

KECAMATAN BOGOR TIMUR PERIODE JANUARI –
DESEMBER 2017

MINI PROJECT

Dwi Wahyu Saputra, dr.

Dokter Pendamping:
Karina Maya Novalina, dr.

PUSAT PERENCANAAN DAN PENDAYAGUNAAN

SDM KESEHATAN
PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA
BOGOR
2018
 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang selalu
memberikan nikmatnya yang tidak terhingga karena atas nikmat Nya penulis mampu
menyelesaikan penyusunan karya tulis ini untuk memenuhi salah satu syarat dalam
menyelesaikan Program Internship Dokter Indonesia dengan judul “GAMBARAN
FAKTOR RISIKO PENYAKIT TUBERKULOSIS PARU DI KELURAHAN
SUKASARI KECAMATAN BOGOR TIMUR PERIODE JANUARI –
DESEMBER 2017”.
Penyusunan karya tulis ini tidak lepas dari bantuan dan dukungan dari berbagai
pihak. Oleh karena itu, pada kesempatan ini penulis ingin menyampaikan rasa
terimakasih yang sebesar-besarnya disertai penghargaan yang setinggi-tingginya
kepada:
1. Djohan Musali, dr., M.Kes., selaku Kepala Puskesmas Pulo Armyn, atas izin dan
bimbingan yang telah diberikan dalam melakukan penelitian di wilayah kerja
Puskesmas Pulo Armyn.
2. Karina Maya Novalina, dr., sebagai dokter pendamping, atas bantuan serta
dukungan yang telah diberikan selama masa internship di Puskesmas Pulo
Armyn.
3. Seluruh staf Puskesmas Pulo Armyn atas bantuan dan kerjasama dalam
kelancaran penelitian ini.
4. Terima kasih kepada semua pihak, termasuk seluruh responden yang telah
bersedia memberikan informasi yang diperlukan sebagai data penelitian ini.
Penulis menyadari bahwa karya tulis ini belum sempurna, baik dari segi materi
maupun penyajiannya. Untuk itu saran dan kritik yang membangun sangat diharapkan
dalam penyempurnaan karya tulis ini. Terakhir penulis berharap, semoga tugas akhir ini
dapat memberikan hal yang bermanfaat dan menambah wawasan bagi pembaca dan

i
khususnya bagi penulis. Semoga semua pihak yang telah membantu penyusunan karya
tulis ini diberkahi dan dirahmati oleh Allah SWT.

Bogor, 3 Juni 2018

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .............................................................................................. i

DAFTAR ISI .......................................................................................................... iii
DAFTAR TABEL .................................................................................................. iii
DAFTAR GAMBAR .............................................................................................. vi
BAB I....................................................................................................................... 1
PENDAHULUAN ................................................................................................... 1
1.1 Latar Belakang .......................................................................................... 1
1.2 Identifikasi Masalah .................................................................................. 3
1.3 Tujuan Penelitian ...................................................................................... 3
1.4 Manfaat .................................................................................................... 3
1.4.1. Manfaat Ilmiah .................................................................................... 3
1.4.2. Manfaat Praktis .................................................................................... 4
BAB II ..................................................................................................................... 5
TINJAUAN PUSTAKA .......................................................................................... 5
2.1. Tuberkulosis ................................................................................................. 5
2.1.1. Definisi .................................................................................................. 5
2.1.2. Etiologi .................................................................................................. 5
2.1.3. Transmisi ............................................................................................... 6
2.1.4. Klasifikasi .............................................................................................. 7
2.1.5. Patogenesis .......................................................................................... 10
2.1.6. Manifestasi Klinis ................................................................................ 14
2.1.7. Diagnosis ............................................................................................. 16
2.1.8. Tatalaksana .......................................................................................... 21
BAB III .................................................................................................................. 29
METODE PENELITIAN ...................................................................................... 29
3.1 Subjek Penelitian ........................................................................................ 29
3.1.1 Populasi Penelitian .......................................................................... 29
3.1.2 Sampel Penelitian ............................................................................ 29
3.2 Kriteria Seleksi ............................................................................................ 29
3.3 Jenis Penelitian ............................................................................................ 29
3.4 Instrumen Penelitian .................................................................................... 30
3.5 Prosedur Penelitian ...................................................................................... 34
3.6 Pengumpulan dan Pengolahan Data ............................................................ 35
3.7 Aspek Etika ................................................................................................. 35
BAB IV .................................................................................................................. 36
HASIL DAN PEMBAHASAN ............................................................................. 36
4.1 Karakteristik Responden.............................................................................. 36
4.2 Kebiasaan Responden .................................................................................. 40

iii
 4.3 Riwayat Kontak ........................................................................................... 43
4.4 Kondisi Tempat Tinggal Responden ........................................................... 45
4.5 Pengobatan .................................................................................................. 46
4.6 Penyebab TB MDR ..................................................................................... 47
BAB V ................................................................................................................... 48
KESIMPULAN DAN SARAN ............................................................................. 48
5.1 Kesimpulan .................................................................................................. 48
5.2 Saran ............................................................................................................ 29
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................ 50

iv
 DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Efek Samping Obat Anti Tuberkulosis.................................................... 25
Tabel 4.1 Karakteristik Responden Berdasarkan Usia............................................ 35
Tabel 4.2 Karakteristik Responden Berdasarkan Jenis Kelamin............................. 37
Tabel 4.3 Karakteristik Responden Berdasarkan Tingkat Pendidikan.................... 37
Tabel 4.4 Karakteristik Responden Berdasarkan Pendapatan per Bulan................ 38
Tabel 4.5 Kebiasaan Responden............................................................................. 39
Tabel 4.6 Riwayat Kontak....................................................................................... 41
Tabel 4.7 Kondisi Tempat Tinggal Responden...................................................... 43
Tabel 4.8 Pengobatan pasien Tuberkulosis............................................................. 45

v
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Skema Klasifikasi Tuberkulosis............................................ 9

Gambar 2.2 Patogenesis Tuberkulosis...................................................... 13
Gambar 2.3 Pemeriksaan foto thoraks pasien tuberculosis....................... 19
Gambar 2.4 Algoritma Penegakan Diagnosis TB..................................... 20

vi
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Tuberkulosis (TB) adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi bakteri

Mycobacterium tuberkulosis (PDPI, 2011). Tuberkulosis merupakan salah satu dari
sepuluh penyakit penyebab kematian di dunia. Di Indonesia, tuberkulosis adalah
penyebab kematian nomor satu di antara penyakit menular dan merupakan penyebab
kematian nomor tiga setelah penyakit jantung dan penyakit pernapasan akut pada
seluruh kalangan usia. Indonesia merupakan salah satu dari tiga negara dengan
kontribusi penderita tuberkulosis terbesar setelah India dan Cina.14
Setiap tahun diperkirakan terdapat sekitar 9 juta penderita baru dengan kematian
sebanyak 3 juta orang. Pada tahun 2014, sebanyak 9,6 juta orang terjangkit penyakit
tuberkulosis dan 1,5 juta orang meninggal. Sebanyak 95% kasus tuberkulosis
ditemukan di negara miskin hingga negara berkembang (WHO, 2015). Tuberkulosis
termasuk dalam 5 besar penyakit dengan angka kematian tinggi pada wanita dengan
usia 15-44 tahun. Sekitar 75% pasien tuberkulosis adalah kelompok usia produktif
yaitu 15-50 tahun. 14
Pada tahun 2013, kasus baru tuberkulosis BTA positif di Indonesia ditemukan
sebanyak 196.310 kasus. Hal tersebut menunjukkan adanya penurunan jumlah kasus
baru tuberkulosis BTA positif pada tahun 2012 yaitu sebanyak 202.301 kasus. Jumlah
kasus tertinggi yang dilaporkan terdapat di provinsi dengan jumlah penduduk yang
besar, yaitu Jawa Barat, Jawa Timur, dan Jawa Tengah. Kasus baru tuberkulosis BTA
positif di tiga provinsi tersebut hampir sebesar 40% dari jumlah seluruh kasus baru di
Indonesia. 14
Di tingkat nasional, provinsi Jawa Barat menduduki peringkat pertama
penyumbang jumlah penderita Tuberkulosis. Total jumlah kasus tuberkulosis
sebanyak 62.218 orang dengan jumlah kesembuhan hanya sebanyak 29.572 orang.
Kota Bogor merupakan kota tertinggi di Jawa Barat dengan angka kejadian

1
Tuberkulosis, yaitu mencapai 8.099 kasus. 23
Gejala klinis tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala lokal
dan gejala sistemik. Bila organ yang terkena adalah paru maka gejala lokal yang
timbul adalah gejala respiratori. Gejala respiratori yang ditimbulkan sangat bervariasi.
Adapun penderita yang mengalami gejala respiratori yang cukup berat tergantung dari
luas lesi yang ditimbulkan. Namun pada beberapa penderita gejala repiratori ini dapat
tidak timbul. Beberapa gejala respiratorik yang dapat timbul di antaranya batuk lebih
dari 2 minggu, batuk darah, sesak napas, dan nyeri dada. Adapun gejala sistemik pada
penderita tuberkulosis yaitu demam, malaise, keringat malam, dan penurunan berat
badan. 11
Faktor risiko yang mempengaruhi kejadian tuberkulosis di antaranya usia,
lingkungan rumah yang tidak sehat, perilaku penderita dan keluarga yang tidak
menerapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS), status gizi, merokok, etika batuk,
kerentanan penderita, serta riwayat kontak dengan pasien tuberkulosis (Nurhidayah
dkk., 2007). Faktor risiko perilaku/kebiasaaan sehari-hari yang dapat mempengaruhi
terjadinya penularan/penyebaran penyakit tuberkulosis yaitu kebiasaan tidur penderita
tuberkulosis bersama-sama dengan anggota keluarga, tidak menjemur kasur secara
berkala, membuang dahak di sembarang tempat, tidak pernah membuka jendela kamar
tidur dan ruangan rumah, tidak pernah membersihkan lantai, serta kebiasaan merokok.
Faktor risiko lingkungan yang mempengaruhi penularan penyakit tuberkulosis adalah
kepadatan hunian ruang tidur, luas jendela yang tidak memenuhi syarat kesehatan, dan
lantai yang lembab (lantai tanah). 18
Penyakit tuberkulosis ditularkan melalui udara dalam bentuk droplet yang
berasal dari penderita pada waktu batuk, bersin, atau berbicara. Droplet yang
dikeluarkan oleh pasien tuberkulosis merupakan sumber penularan. Tingkat penularan
pasien tuberkulosis BTA positif adalah 65%, pasien tuberkulosis BTA negatif dengan
hasil kultur positif adalah 26%, sedangkan pasien tuberkulosis dengan hasil kultur
negatif dan foto toraks positif adalah 17%.14

2
 Strategi DOTS merupakan upaya pengendalian tuberkulosis yang diterapkan di
banyak negara sejak tahun 1995. Namun sampai saat ini penyakit tuberkulosis masih
menjadi salah satu masalah kesehatan masyarakat di dunia (Kemenkes, 2014).
Penanggulangan tuberkulosis dengan pengobatan saja tidak memberikan hasil yang
maksimal tanpa mengendalikan faktor risiko lingkungan dan perilaku, karena faktor
lingkungan dan perilaku memiliki pengaruh yang paling besar terhadap penularan
tuberkulosis. 14
Berdasarkan banyaknya kejadian tuberkulosis dan belum adanya data mengenai
gambaran faktor risiko pada penderita tuberkulosis paru di wilayah kerja Puskesmas
Pulo Armyn, maka penelitian ini dilakukan untuk mengetahui berbagai jenis faktor
risiko yang mempengaruhi kejadian penyakit tersebut.

1.2 Identifikasi Masalah

Bagaimana gambaran faktor risiko penyakit tuberkulosis paru di kelurahan
Sukasari kecamatan Bogor Timur periode Januari – Desember 2017?

1.3 Tujuan Penelitian

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran faktor risiko penyakit
tuberkulosis paru di kelurahan Sukasari kecamatan Bogor Timur periode Januari –
Desember 2017.

1.4 Manfaat
1.4.1. Manfaat Ilmiah
1. Penelitian ini diharapkan dapat membuka wawasan ilmiah mengenai gambaran
faktor risiko penyakit tuberculosis paru di kelurahan Sukasari kecamatan Bogor
Timur periode Januari – Desember 2017.
2. Penelitian ini dapat digunakan sebagai landasan untuk penelitian selanjutnya
mengenai penyakit tuberculosis paru di kelurahan Sukasari kecamatan Bogor Timur
periode Januari – Desember 2017.

3
1.4.2. Manfaat Praktis
1. Memberikan landasan untuk Puskesmas Pulo Armyn agar dapat bekerja sama
dengan dinas terkait untuk membantu mengatasi faktor risiko penyakit
tuberkulosis paru di kelurahan Sukasari kecamatan Bogor Timur periode Januari
– Desember 2017.
2. Memberikan pengetahuan kepada warga mengenai faktor risiko penyakit
tuberkulosis paru.

4
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Tuberkulosis
2.1.1. Definisi
Tuberkulosis (TB) merupakan suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh
kompleks bakteri Mycobacterium tuberculosis. Secara keseluruhan, dari 1,7 juta orang
yang terinfeksi M. tuberculosis, hanya sedikit (5-15%) yang berkembang menjadi
penyakit TB semasa hidupnya. TB pada umumnya menyerang paru-paru (TB
pulmonal), tetapi dapat juga mengenai organ lain (TB ekstra pulmonal).1 Penularan
penyakit ini terjadi melalui penyebaran droplet nuclei di udara yang dihasilkan oleh
pasien TB. Jika tidak ditangani dengan baik, penyakit ini dapat menjadi fatal dalam
waktu 5 tahun pada 50-60% kasus.2

2.1.2. Etiologi
Mikobakteria termasuk dalam famili Mycobacteriaceae dan ordo
Actinomycetales. Kompleks M. Tuberculosis terdiri dari M. Tuberculosis, M. bovis
(basili tuberkel bovine yang resisten terhadap pirazinamid dan menjadi penyebab
sebagian kecil kasus TB di dunia), M. caprae (terkait dengan M. bovis), M. africanum
(terisolasi dari kasus di Afrika Barat, Tengah, dan Timur), M. microti (basili “vole”,
organisme dengan virulensi yang sedikit dan jarang ditemukan), M. pinnipedii ( basili
yang menginfeksi anjing laut dan singa laut di belahan bumi selatan dan akhir-akhir ini
terisolasi dari manusia), dan M. canettii (isolat langka dari Afrika Timur). Dari seluruh
spesies yang termasuk dalam komplek M. tuberculosis, kuman yang paling sering
menyerang manusia adalah M. Tuberculosis.2
M. tuberculosis adalah bakteri berbentuk batang pipih dan lurus, berukuran 0,4 x
3μm, tidak membentuk spora, dan bersifat aerob obligat. M. tuberculosis memiliki
pertumbuhan yang lambat dibandingkan dengan bakteri lainnya. Doubling time dari
basili tuberkel adalah sekitar 18 jam.2, 3 Mikobakteria umumnya netral pada pewarnaan

5
gram. Namun, jika sudah diwarnai, basili tersebut tidak bisa didekolorisasi dengan asam
alkohol. Karakteristik ini yang membuat bakteri tersebut termasuk dalam kelompok
bakteri tahan asam (BTA). Sifat tahan asam tersebut disebabkan oleh kandungan asam
mikolat, asam lemak cross-linked rantai panjang, dan lipid pada dinding sel lainnya
yang tinggi. Mikroorganisme lain yang bersifat tahan asam adalah spesies Nocardia dan
Rhodocus, Legionella micdadei, serta protozoa Isospora dan Cryptosporidium. Pada
dinding sel mikobakteria, lipid seperti asam mikolik berikatan dengan arabinogalaktan
dan peptidoglikan. Struktur ini mengakibatkan permeabilitas yang rendah pada dinding
sel, sehingga mengurangi efektivitas sebagian besar antibiotik. Lipoarabinomannan,
molekul lain oada dinding sel mikobakteria, berperan dalam interaksi patogen dan host,
dan memfasilitasi kelangsungan hidup M. tuberculosis di dalam makrofag. Sekuens
genom komplit dari M. tuberculosis terdiri dari 4.043 gen yang mengkodekan 3.993
protein dan 50 gen yang mengkodekan RNA. Kandungan guanin dan sitosin yang tinggi
(65,6%) menandakan sifat aerob. Sebagian besar gen memproduksi enzim yang
berperan dalam metabolism dinding sel.2
Teknik Ziehl-Neelsen dapat digunakan untuk identifikasi M. tuberculosis.
Dalam apusan dahak atau sampel jaringan, mikobakteria dapat ditunjukkan dengan
fluoresensi kuning-oranye setelah pewarnaan dengan fluorokrom seperti auramine dan
rhodamine. Media untuk mengkultur mikobakteria adalah media selektif dan non
selektif. Media selektif berisi antibiotik untuk mencegah pertumbuhan kontaminan
bakteri dan fungi yang berlebihan. Formulasi yang digunakan untuk kedua media
selektif dan non selektif adalah media agar semisintetik, media telur inspisasi, dan
media kaldu. M. tuberculosis memiliki pertumbuhan yang lambat dibandingkan dengan
bakteri lainnya. Doubling time dari basili tuberkel adalah sekitar 18 jam. Proliferasi
bakteri terjadi pada suhu 22-23oC.3

2.1.3. Transmisi
Infeksi tuberkulosis umumnya menyebar melalui inhalasi dan menyebabkan
tuberkulosis paru yang merupakan manifestasi klinis tersering dibandingkan organ lain.
Sumber penyebarannya adalah individu actively-infected (penderita tuberkulosis aktif).

6
Pada waktu batuk, bersin, atau berbicara penderita menyebarkan bakteri tahan asam
(BTA) ke udara dalam bentuk droplet (percikan dahak). Droplet yang mengandung
BTA dapat bertahan di udara pada suhu kamar selama beberapa jam. Seseorang dapat
terinfeksi jika droplet tersebut terhirup ke dalam saluran pernafasan. Setelah BTA
masuk ke dalam tubuh manusia melalui pernafasan, bakteri tersebut dapat menyebar
dari paru ke bagian tubuh lainnya yaitu melalui sistem peredaran darah, sistem saluran
limfe, saluran nafas atau penyebaran langsung ke bagian-bagian tubuh lainnya.4, 5, 6
Daya penularan atau penyebaran dari seorang penderita tuberkulosis aktif
ditentukan oleh derajat sputum BTA pasien tuberkulosis paru dewasa. Semakin tinggi
derajat positif hasil pemeriksaan sputum, semakin tinggi pula tingkat penularan
penderita tersebut. Bila hasil pemeriksaan sputum negatif (tidak terlihat BTA), maka
penderita tersebut dianggap tidak menular. Kemungkinan seseorang terinfeksi
tuberkulosis ditentukan oleh konsentrasi droplet dalam udara dan lamanya menghirup
udara tersebut.7, 8, 9, 10

2.1.4. Klasifikasi
Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan paru, tidak
termasuk pleura. Klasifikasi tuberkulosis paru adalah sebagai berikut:

1. Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak (BTA)

a. Tuberkulosis paru BTA (+) adalah sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen
dahak menunjukkan hasil BTA positif, hasil pemeriksaan satu spesimen
dahak menunjukkan BTA positif dan kelainan radiologi menunjukkan
gambaran tuberkulosis aktif, serta hasil pemeriksaan satu spesimen
dahak menunjukkan BTA positif dan biakan positif.
b. Tuberkulosis paru BTA (-) yaitu hasil pemeriksaan dahak 3 kali
menunjukkan BTA negatif, gambaran klinis dan kelainan radiologi
menunjukkan tuberkulosis aktif dan hasil pemeriksaan dahak 3 kali
menunjukkan BTA negatif dan biakan M. Tuberculosis.

7
2. Berdasarkan tipe pasien
Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya. Terdapat
beberapa tipe pasien di antaranya sebagai berikut:
a. Kasus baru, adalah pasien yang belum pernah mendapat pengobatan dengan
OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan.
b. Kasus kambuh (relaps) adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah
mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau
pengobatan lengkap, kemudian kembali lagi berobat dengan hasil
pemeriksaan dahak BTA positif atau biakan positif. Bila BTA negatif atau
biakan negatif tetapi gambaran radiologi dicurigai lesi aktif / perburukan dan
terdapat gejala klinis maka harus dipikirkan beberapa kemungkinan yaitu:
- Lesi nontuberkulosis (pneumonia, bronkiektasis, jamur, keganasan dan
lain-lain)
- TB paru kambuh yang ditentukan oleh dokter spesialis yang
berkompeten menangani kasus tuberculosis
c. Kasus defaulted atau drop out adalah pasien yang telah menjalani
pengobatan > 1 bulan dan tidak mengambil obat 2 bulan berturut-turut atau
lebih sebelum masa pengobatannya selesai.
d. Kasus gagal adalah pasien BTA positif yang masih tetap positif atau kembali
menjadi positif pada akhir bulan ke-5 (satu bulan sebelum akhir pengobatan)
atau akhir pengobatan.
e. Kasus kronik adalah pasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih positif
setelah selesai pengobatan ulang dengan pengobatan kategori 2 dengan
pengawasan yang baik
f. Kasus bekas TB adalah penderita dengan hasil pemeriksaan BTA negatif
(biakan juga negatif bila ada) dan gambaran radiologi paru menunjukkan lesi
TB yang tidak aktif, atau foto serial menunjukkan gambaran yang menetap.
Riwayat pengobatan OAT adekuat akan lebih mendukung.

8
 g. TB MDR adalah TB resisten obat terhadap minimal dua obat anti TB yang
paling poten yaitu Isoniazid dan Rifampisin secara bersamaan atau disertai
resisten terhadap obat anti TB lini pertama lainnya seperti Etambutol,
Streptomisin, dan Pirazinamid. Penularan TB MDR sama seperti penularan
kuman TB yang tidak resisten pada umumnya. Orang yang tertular
(terinfeksi) kuman TB MDR dapat berkembang menjadi “sakit TB” dan akan
mengalami “sakit TB MDR” dikarenakan yang ada di dalam tubuh pasien
tersebut adalah kuman TB MDR. Resisten terhadap obat anti TB dapat
terjadi karena pemberian obat yang tidak tepat yaitu pasien tidak
menyelesaikan pengobatan yang diberikan, petugas kesehatan memberikan
pengobatan yang tidak tepat baik panduan, dosis, lama pengobatan dan
kualitas obat, demikian pula adanya kendala suplai obat yang tidak selalu
tersedia. Diagnosis TB MDR dilakukan dengan menggunakan tes cepat
dengan metode PCR (Xpert MTB/RIF), pemeriksaan biakan serta uji
kepekaan kuman terhadap obat TB (Drugs Sensitivity Test/DST).

Tuberkulosis Ekstra Paru

Tuberkulosis ekstraparu adalah tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain
selain paru, misalnya kelenjar getah bening, selaput otak, tulang, ginjal, saluran kencing
dan lain-lain. Diagnosis sebaiknya didasarkan atas kultur positif atau patologi anatomi
dari tempat lesi. Untuk kasus-kasus yang tidak dapat dilakukan pengambilan spesimen
maka diperlukan bukti klinis yang kuat dan konsisten dengan TB ekstra paru aktif.11

9
 Gambar 2.1 Skema Klasifikasi Tuberkulosis

2.1.5. Patogenesis
Tuberkulosis Primer
Penularan tuberkulosis paru terjadi karena kuman dibatukkan atau
dibersinkan keluar menjadi droplet nuclei dalam udara sekitar kita. Partikel infeksi
ini dapat menetap dalam udara bebas selama 1-2 jam, tergantung pada ada tidaknya
sinar ultraviolet, ventilasi yang buruk dan kelembaban. Dalam suasana lembab dan
gelap kuman dapat tahan berhari-hari sampai berbulan-bulan. Bila partikel infeksi
ini terisap oleh orang sehat, ia akan menempel pada saluran napas atau jaringan

10
paru. Partikel dapat masuk ke alveolar bila ukuran partikel < 5 mikrometer. Kuman
akan dihadapi pertama kali oleh neutrofil, kemudian baru oleh makrofag.
Kebanyakan partikel ini akan mati atau dibersihkan oleh makrofag keluar dari
percabangan trakeobronkial bersama gerakan silia dengan sekretnya.
Bila kuman menetap di jaringan paru, berkembang biak ke organ tubuh
lainnya. Kuman yang bersarang di jaringanparu akan berbentuk sarang tuberkulosis
pneumonia kecil dan disebut sarang primer atau afek primer atau sarang (fokus)
Ghon. Sarang primer ini dapat terjadi di setiap bagian jaringan paru. Bila menjalar
sampai ke pleura, maka terjadilah efusi pleura. Kuman dapat juga masuk melalui
saluran gastrointestinal, jaringan limfe, orofaring, dan kulit, terjadi limfadenopati
regional kemudian bakteri masuk ke dalam vena dan menjalar ke seluruh .organ
seperti paru, otak, ginjal, tulang. Bila masuk ke arteri pulmonalis maka terjadi
penjalaran ke seluruh bagian paru menjadi TB milier. 12, 13, 14
Dari sarang primer akan timbul peradangan saluran getah bening menuju
hilus (limfangitis lokal), dan juga diikuti pembesaran kelenjaf getah bening hilus
(limfadenitis regional). Sarang primer limfangitis lokal + limfadenitis regional =
kompleks primer (Ranke). Semua proses ini memakan waktu 3-8 minggu. Kompleks
primer ini selanjutnya dapat menjadi:
 Sembuh sama sekali tanpa tanpa meninggalkan cacat. Ini yang banyak terjadi.
 Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas berupa garis-garis fibrotik,
kalsifikasi di hilus, keadaan ini terdapat pada lesi pneumonia yang luasnya > 5
mm dan + 10% di antaranya dapat terjadi reaktivasi lagi karena kuman yang
dormant.
 Berkomplikasi dan menyebar secara :
o Per kontinuitatum, yakni menyebar ke sekitarnya,
o Secara bronkogen pada paru yang bersangkutan maupun paru di
sebelahnya. Kuman dapat juga tertelan bersama sputum dan ludah
sehingga menyebar ke usus,
o Secara limfogen, ke organ tubuh lain-lainnya,

11
 o Secara hematogen, ke organ tubuh lainnya.
Semua kejadian di atas tergolong dalam perjalanan tuberkulosis primer.

Tuberkulosis Pasca Primer (Tuberkulosis Sekunder)

Kuman yang dormant pada tuberkulosis primer akan muncul bertahun-tahun
kemudian sebagai infeksi endogen menjadi tuberkulosis dewasa (tuberkulosis post
primer = TB pasca primer = TB sekunder). Mayoritas reinfeksi mencapai 90%.
Tuberkulosis sekunder terjadi karena imunitas menurun seperti malnutrisi, alkohol,
penyakit keganasan, diabetes, AIDS, dan gaga1 ginjal. Tuberkulosis pascaprimer ini
dimulai dengan sarang dini yang berlokasi di regio atas paru (bagian apikal-posterior
lobus superior atau inferior). Invasinya adalah ke daerah parenkim paru-paru dan tidak
ke nodus hiler paru.
Sarang dini ini mula-mula juga berbentuk sarang pneumonia kecil. DaIam 3-10
minggu sarang ini menjadi tuberkel, yakni suatu granuloma yang terdiri dari sel-sel
Histiosit dan sel Datia-Langhans (sel besar dengan banyak inti) yang dikelilingi oleh
sel-sel lirnfosit dan berbagai jaringan ikat.
TB pasca primer juga dapat berasal dari infeksi eksogen dari usia muda menjadi
TB usia tua (elderly tuberculosis). Tergantung dari jumlah kuman, virulensi-nya dan
imunitas pasien, sarang dini ini dapat menjadi:
 Direabsorbsi kembali dan sernbuh tanpa meninggalkan cacat.
 Sarang yang mula-mula meluas, tetapi segera menyembuh dengan serbukan
jaringan fibrosis. Ada yang membungkus dan menjadi keras, menimbulkan
perkapuran. Sarang dini yang meluas sebagai granuloma berkembang
menghancurkan jaringan ikat sekitamya dan bagian tengahnya mengalami
nekrosis, menjadi lembek membentuk jaringan keju. Bila jaringan keju
dibatukkan keluar akan terjadilah kavitas. Kavitas ini mula-mula berdinding
tipis, lama-lama dindingnya menebal karena infiltrasi jaringan fibroblas dalam
jumlah besar, sehingga menjadi kavitas sklerotik (kronik). Terjadinya perkijuan
dan kavitas adalah karena hidrolisis protein lipid dan asam nukleat oleh enzim

12
 yang diproduksi oleh makrofag, dan proses yang berlebihan sitokin dengan
TNF-nya. Bentuk perkijuan lain yang jarang adalah cryptic disseminate TB yang
terjadi pada imunodefisiensi dan usia lanjut.15, 16
Di sini lesi sangat kecil, tetapi berisi bakteri sangat banyak. Kavitas dapat: a.
Meluas kembali dan menimbulkan sarang pneumonia baru. Bila isi kavitas ini masuk
dalam peredaran darah arteri, maka akan terjadi TB milier. Dapat juga masuk ke paru
sebelahnya atau tertelan masuk lambung dan selanjutnya ke usus jadi TB usus. Sarang
ini selanjutnya mengikuti perjalanan seperti yang disebutkan terdahulu. Bisa juga terjadi
TB endobronkial dan TB endotrakeal atau empiema bila ruptur ke pleura; b. memadat
dan membungkus diri sehingga menjadi tuberkuloma. Tuberkuloma ini dapat mengapur
dan menyembuh atau dapat aktif kembali menjadi cair dan jadi kavitas lagi. Komplikasi
kronik kavitas adalah kolonisasi oleh fungus seperti Aspergillus dan kemudian menjadi
mycetoma; c. bersih dan menyembuh, disebut open healed cavity. Dapat juga
menyembuh dengan membungkus diri menjadi kecil. Kadang-kadang berakhir sebagai
kavitas yang terbungkus, menciut dan berbentuk seperti bintang disebut stellate shaped.
Secara keseluruhan akan terdapat 3 macam sarang yakni: 1). Sarang yang sudah
sembuh. Sarang bentuk ini tidak perlu pengobatan lagi; 2). Sarang aktif eksudatif.
Sarang bentuk ini perlu pengobatan yang lengkap dan sempurna; 3). Sarang yang berada
antara aktif dan sembuh. Sarang bentuk ini dapat sembuh spontan, tetapi mengingat
kemungkinan terjadinya eksaserbasi kembali, sebaiknya diberi pengobatan yang
sempurna juga.

13
 Gambar 2.2 Patogenesis Tuberkulosis

2.1.6. Manifestasi Klinis

Keluhan yang dirasakan dapat bermacam-macam, bahkan tanpa keluhan sama
sekali dalam pemeriksaan kesehatan. Keluhan yang paling banyak terjadi adalah :
1. Demam.
Demam yang terjadi biasanya subfebril menyerupai demam influenza. Namun,
terkadang panas badan dapat mencapai 40 – 41 derajat selsius. Serangan demam
pertama dapat sembuh sebentar, tetapi kemudian dapat timbul kembali dan begitu
seterusnya sehingga penderita merasa tidak pernah terbebas dari demam tersebut.
Keadaan ini sangat dipengaruhi oleh daya tahan tubuh penderita dan berat ringannya
infeksi kuman tuberkulosis.13, 14, 15, 16

14
2. Batuk atau Batuk darah
Gejala batuk terjadi karena adanya iritasi pada bronkus. Batuk ini diperlukan
untuk membuang produk-produk radang keluar. Karena terlibatnya bronkus pada
setiap penyakit tidak sama, mungkin saja batuk baru ada setelah penyakit
berkembang dalam jaringan paru yakni setelah berminggu-minggu atau berbulan-
bulan sejak peradangan bermula. Sifat batuk dimulai dari batuk kering (non-
produktif), kemudian setelah timbul peradangan menjadi produktif (menghasilkan
sputum). Keadaan yang lanjut adalah berupa batuk darah karena terdapat pembuluh
darah yang pecah. Kebanyakan batuk darah pada tuberkulosis terjadi pada kavitas,
tetapi dapat juga terjadia pada ulkus dinding bronkus. 13, 14, 15, 16
3. Sesak napas
Pada penyakit yang ringan (baru tumbuh) belum dirasakan sesak napas. Sesak
napas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, yang infiltrasinya sudah
meliputi setengah bagian paru-paru. 13, 14, 15, 16
4. Nyeri dada
Gejala nyeri dada agak jarang ditemukan. Nyeri dada timbul apabila infiltrasi
radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadi gesekan
kedua pleura sewaktu pasien menarik atau melepaskan napasnya. 13, 14, 15, 16
5. Malaise
Penyakit tuberkulosis bersifat radang yang menahun. Gejala malaise sering
ditemukan berupa tidak ada nafsu makan, berat badan semakin turun, sakit kepala,
meriang, nyeri otot, dan keringat malam. Gejala malaise ini makin lama makin berat
dan terjadi hilang timbul secara tidak teratur.
Mengingat prevalensi TB di Indonesia saat ini masih tinggi, maka dari itu saat
ini setiap orang yang datang ke sarana pelayanan kesehatan dengan gejala tersebut
diatas, dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien TB, dan perlu dilakukan
pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung. 13, 14, 15, 16

15
2.1.7.Diagnosis
A. Anamnesis
Gejala utama pasien TBC adalah batuk berdahak selama 2 minggu atau
lebih. Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur
darah, batuk darah, sesak napas, badan lemas, nafsu makan menurun
(anoreksia), berat badan menurun, malaise, berkeringat malam hari tanpa
kegiatan fisik, demam meriang lebih dari 1 bulan.18
a. Batuk
Batuk sering merupakan gejala utama yang sering ditemukan.
Batuk terjadi karena adanya iritasi pada bronkus. Batuk ini bertujuan
untuk membuang produk-produk radang keluar. Batuk dapat timbul
setelah penyakit berkembang dalam jaringan paru yakni setelah
berminggu-minggu atau berbulan-bulan. Sifat batuk dimulai dari
batuk kering (non-produktif) kemudian setelah timbul peradangan
menjadi produktif (menghasilkan sputum). Keadaan yang lanjut
adalah berupa batuk berdarah karena terdapat pembuluh darah yang
pecah. Kebanyakan batuk darah pada tuberkulosis terjadi pada
kavitas, tetapi dapat juga terjadi pada ulkus dinding bronkus.16
b. Demam
Demam pada psien TB biasanya subfebris menyerupai demam
influenza. Tetapi kadang-kadang panas badan dapat mencapai 40-
41°C. Serangan demam dapat hilang timbul dipengaruhi oleh daya
tahan tubuh pasien dan berat ringannya infeksi kuman tuberkulosis
yang masuk. 16
c. Sesak napas.
Pada penyakit yang ringan (baru tumbuh) belum dirasakan sesak
napas. Sesak napas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut,
yang infiltrasinya sudah meliputi setengah bagian paru-paru. 16
d. Nyeri dada
Nyeri dada timbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke pleura

16
 sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadi gesekan kedua pleura
sewaktu pasien menarik/melepaskan napasnya. 16
e. Malaise
Penyakit TB bersifat radang yang menahun. Gejala malaise sering
ditemukan berupa anoreksia tidak ada nafsu makan, badan makin
kurus (berat badan turun), sakit kepala, meriang, nyeri otot,
keringat malam. Gejala
malaise ini makin lama makin berat dan terjadi hilang timbul. 16
Gejala TB ekstraparu tergantung dari organ yang terlibat, misalnya pada
limfadenitis TB akan terjadi pembesaran yang lambat dan tidak nyeri dari
kelenjar getah bening, pada meningitis tuberkulosis akan terlihat gejala
meningitis, sementara pada pleuritis tuberkulosis terdapat gejala sesak napas dan
kadang nyeri dada pada sisi yang rongga pleuranya terdapat cairan. 16
B. Pemeriksaan fisik
Pada awal perkembangan penyakit sangat sulit menemukan kelainan
pada pemeriksaan fisik. Kelainan yang dijumpai tergantung dari organ yang
terlibat. Kelainan paru pada umumnya terletak di daerah lobus superior
terutama di daerah apeks dan segmen posterior. Pada pemeriksaan fisik dapat
dijumpai antara lain18:
a. Keadaan umum : normal atau tampak sesak napas jika infiltrasi meliputi
setangah bagian paru .
b. Pemeriksaan fisik paru
1) Inspeksi : tanda-tanda penarikan paru (deviasi trakea,
ketinggalan gerak paru).
2) Palpasi : Jika terjadi infiltrasi, pada palpasi paru akan ditemukan
peningkatan vokal fremitus.
3) Perkusi : redup terutama terjadi pada atelektasis atau efusi
pleura (redup bagian basal)
4) Auskultasi : suara napas bronkial, amforik, suara napas
melemah, ronki basah.

17
C. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan sputum
Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis, menilai
keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan. Sputum yang baik
harus berjumlah 3-5 ml, kental, berwarna kuning kehijau-hijauan, dan bukan
ludah. Sputum dikumpulkan dalam 2 hari berurutan yaitu sputum sewaktu,
pagi, sewaktu. 18
1) S (sewaktu): Pada hari pertama waktu penderita datang dengan keluhan
suspek tuberkulosis, penderita mengumpulkan sputum sebagai spesimen
pertama berupa sputum sewaktu. Pada saat pulang, terduga pasien
membawa sebuah pot dahak untuk menampung dahak pagi pada hari kedua.
2) P (Pagi): dahak ditampung di rumah pada pagi hari kedua, segera setelah
bangun tidur. Pot dibawa dan diserahkan sendiri kepada petugas di
fasyankes.
3) S (sewaktu): dahak ditampung di fasyankes pada hari kedua, saat
menyerahkan dahak pagi.
Pemeriksaan sputum secara mikroskopik merupakan pemeriksaan yang
paling sederhana. Sputum yang didapat kemudian dilakukan pemeriksaan
mikroskopis menggunakan metode pewarnaan Ziehl- Nelseen. Mycobacterium
tuberculosis berbentuk batang berwarna merah, memiliki sifat yaitu tahan
terhadap penghilangan warna dengan asam dan alkohol oleh karena itu disebut
sebagai basil tahan asam (BTA). 18
Selain utnuk penegakan diagnosis, pemeriksaan sputum digunakan
untuk evaluasi pengobatan, yaitu setelah masa intensif, pada akhir bulan ke 5
pengobatan dan akhir pengobatan. Evaluasi ini dilakukan untuk menilai ada
atau tidaknya konversi dahak.18
b. Pemeriksaan bakteriologis
Selain sputum, pemeriksaan bakteriologi juga dapat menggunakan sapel
cairan pleura, liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan
bronkoalveolar (bronchoalveolar lavage/BAL), urin, faeces dan jaringan biopsi

18
(termasuk biopsi jarum halus/BJH). 18
c. Pemeriksaan radiologis
Evaluasi radiologi dilakukan sebanyak 3 kali dengan waktu sebelum
memulai pengobatan, setelah masa intensif, dan akhir pengobatan, jika pada
pasien dengan kemungkinan mengarah ke keganasan maka evaluasi yang ke
dua dapat dilakukan pada 1 bulan setelah pengobatan (Kemenkes RI, 2014).
Pada pemeriksaan foto toraks, tuberkulosis dapat memberi gambaran
bermacam--macam bentuk (multiform). Gambaran radiologi yang dicurigai
sebagai lesi TB aktif :
1) Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru
dan segmen superior lobus bawah
2) Kavitas, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan
atau nodular
3) Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang) Gambaran
radiologik yang dicurigai lesi TB inaktif berupa Fibrotik, Kalsifikasi, dan
Schwarte atau penebalan pleura.

Gambar 2.3 Pemeriksaan foto thoraks pasien tuberkulosis19

d. Tes tuberkulin
Tes kulit dapat mengidentifikasi seseorang yang telah terinfeksi pada
suatu saat oleh Mycobacterium tuberculosis, namun tidak dapat membedakan
antara penyakit yang sedang berlangsung dengan keadaan paska infeksi. Hasil

19
tes yang positif tidak selalu diikuti dengan penyakit, demikian juga dengan
hasil tes negatif tidak selalu menyingkirkan tuberkulosis. Tes ini mungkin
hanya berguna dalam menentukan diagnosis pada penderita dengan
pemeriksaan sputum BTA negatif (terutama anak-anak yang memiliki kontak
dengan seseorang penderita tuberkulosis yang menular).17
Tes tuberkulin dilakukan dengan menyuntikan tuberkulin sebanyak 0,1
ml secara intrakutan pada sepertiga atas permukaan volar atau dorsal lengan
bawah dengan ukuran jarum suntik 26-27 G dan spuit 1 cc. Akan terbentuk
suatu gelembung berdiameter 6-10 mm yang menyerupai gigitan nyamuk bila
dosis 0,1 ml disuntikan dengan tepat dan cermat. Pembacaan dilakukan 48-72
jam setelah penyuntikan dalam cahaya yang terang dan posisi lengan bawah
sedikit di tekuk. Hasil tes dikatakan positif apabila diameter indurasi > 5mm.
Tidak adanya indurasi sebaiknya dicatat “0 mm” dan bukan negatif. Uji
tuberkulin yang positif menandakan adanya reaksi hipersensitifitas terhadap
antigen (tuberkuloprotein) yang diberikan. Hal ini secara tidak langsung
menandakan bahwa pernah ada kuman yang masuk ke dalam tubuh.18

20
 D. Algoritma penegakan diagnosis

Gambar 2.4 Algoritma Penegakan Diagnosis TB18

2.1.8. Tatalaksana

Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3

bulan) dan fase lanjutan 4 atau 7 bulan. Paduan obat yang digunakan terdiri
dari paduan obat utama dan tambahan.
a. Obat Anti Tuberkulosis (Oat)

Jenis obat utama (lini 1) yang digunakan adalah: Rifampisin, INH,

Pirazinamid, Streptomisin, dan Etambutol .
b. Kombinasi dosis tetap (Fixed dose combination). Kombinasi dosis tetap

21
 ini terdiri dari :
i. Empat obat antituberkulosis dalam satu tablet, yaitu rifampisin 150
mg, isoniazid 75 mg, pirazinamid 400 mg dan etambutol 275 mg dan.
ii. Tiga obat anti tuberkulosis dalam satu tablet, yaitu rifampisin 150
mg, isoniazid 75 mg dan pirazinamid 400 mg.

Pengobatan Tuberkulosis dibagi menjadi :

1. Kasus baru. Belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah
menelan OAT kurang dari satu bulan.
2. Kambuh (relaps)
Pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh,
kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan BTA positif.
3. Pindah (transfer in)
Sedang mendapat pengobatan di suatu kabupaten lain dan kemudian
pindah berobat ke kabupaten ini. Penderita tersebut harus membawa
surat rujukan/pindah.
4. Kasus berobat setelah lalai (default/drop out)
Penderita yang sudah berobat paling kurang satu bulan, dan berhenti dua
bulan atau lebih, kemudian datang kembali berobat. Umumnya kembali
dengan pemeriksaan dahak BTA positif.
5. Gagal (failure)
Penderita BTA positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi
postif pada akhir bulan ke-5. Penderita hasil BTA negatif, rontgen
positif, namun menjadi postif pada bulan ke-2.
6. Kronis
Penderita BTA masih postif setelah selesai pengobatan ulang kategori 2.

22
Dosis Obat Anti Tuberkulosis
1. Rifampisin 10 mg/kgBB, maksimal 600mg 2-3x/minggu atau BB > 60 kg:
600 mg dengan BB 40-60 kg: 450 mg dan BB < 40 kg: 300 mg. Dosis
intermiten 600 mg/kali.
2. Isoniazid 5 mg/kgBB, maksimal 300mg, 10 mg/kgBB 3x seminggu, 15
mg/kgBB 2x seminggu atau 300 mg/hari untuk dewasa. lntermitten: 600
mg/kali.
3. Pirazinamid: fase intensif 25 mg/kgBB, 35 mg/kgBB 3x semingggu, 50
mg/kgBB 2 x semingggu atau: BB > 60 kg: 1500 mg, BB 40-60 kg: 1
000 mg, dan BB < 40 kg: 750 mg.
4. Etambutol : fase intensif 20mg/kg BB, fase lanjutan 15 mg/kg BB, 30
mg/kg BB 3x seminggu, 45 mg/kg BB 2 x seminggu atau: BB > 60 kg:
1500 mg, BB 40-60 kg: 1 000 mg, dan BB < 40 kg: 750 mg. Dosis
intermiten 40 mg/ kgBB/ kali. BB < 40 kg: 300 mg Dosis intermiten 600
mg / kali
5. Streptomisin: 15 mg/kgBB atau BB 40 - 60 kg: 750 mg, BB < 40 kg:
sesuai BB
6. Kombinasi dosis tetap
Rekomendasi WHO 1999 untuk kombinasi dosis tetap, penderita hanya
minum obat 3-4 tablet sehari selama fase intensif, sedangkan fase
lanjutan dapat menggunakan kombinasi dosis 2 obat antituberkulosis
seperti yang selama ini telah digunakan sesuai dengan pedoman
pengobatan.
Pada kasus yang mendapat obat kombinasi dosis tetap tersebut, bila
mengalami efek samping serius harus dirujuk ke rumah sakit/fasilitas
yang mampu menanganinya.

Efek Samping Obat Anti Tuberkulosis

Sebagian besar penderita TB dapat menyelesaikan pengobatan tanpa
efek samping. Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping, oleh

23
karena itu pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting
dilakukan selama pengobatan. Efek samping yang terjadi dapat ringan atau
berat, bila efek samping ringan dan dapat diatasi dengan obat simtomatik maka
pemberian OAT dapat dilanjutkan.
1. Isoniazid (INH)
Efek samping ringan dapat be rupa tanda-tanda keracunan pada syaraf
tepi, kesemutan, rasa terbakar di kaki dan nyeri otot. Efek ini dapat
dikurangi dengan pemberian piridoksin dengan dosis 100 mg perhari atau
dengan vitamin B kompleks. Pada keadaan tersebut pengobatan dapat
diteruskan. Kelainan lain ialah menyerupai defisiensi piridoksin (syndrom
pellagra). Efek samping berat dapat berupa hepatitis yang dapat timbul
pada kurang lebih 0,5% penderita. Bila terjadi hepatitis imbas obat atau
ikterik, hentikan OAT dan pengobatan sesuai dengan pedoman TB pada
keadaan khusus.
2. Rifampisin
a. Efek samping ringan yang dapat terjadi dan hanya memerlukan
pengobatan simtomatik ialah: Sindrom flu berupa demam, menggigil
dan nyeri tulang, sindrom perut berupa sakit perut, mual, tidak nafsu
makan, muntah kadang- kadang diare, sindrom kulit seperti gatal-
gatal kemerahan
b. Efek samping yang berat ta pi jarang terjadi ialah :
1) Hepatitis imbas obat atau ikterik, bila terjadi hal tersebut OAT
harus distop dulu dan penatalaksanaan sesuai pedoman TB pada
keadaan khusus.
2) Purpura, anemia hemolitik yang akut, syok dan gagal ginjal. Bila
salah satu dari gejala ini terjadi rifampisin harus segera dihentikan
dan jangan diberikan lagi walaupun gejalanya telah menghilang.
Rifampisin dapat menyebabkan warna merah pada air seni, keringat,
air mata, air liur. Warna merah tersebut terjadi karena proses me
tabolisme obat dan tidak berbahaya. Hal ini harus diberitahukan kepada

24
 penderita agar dimengerti dan tidak perlu khawatir.
3. Pirazinamid
Efek samping utama ialah hepatitis imbas obat (penatalaksanaan
sesuai pedoman TB pada keadaan khusus). Nyeri sendi juga dapat terjadi
dan kadang-kadang dapat menyebabkan serangan arthritis gout, hal ini
kemungkinan disebabkan berkurangnya ekskresi dan penimbunan asam
urat. Kadang-kadang terjadi reaksi demam, mual, kemerahan dan reaksi
kulit yang lain.
4. Etambutol
Etambutol dapat menyebabkan gangguan penglihatan berupa
berkurangnya ketaja man, buta warna untuk warna merah dan hijau.
Meskipun demikian keracunan okuler tersebut tergantung pada dosis
yang dipakai, jarang sekali terjadi bila dosisnya 15-25 mg/kg BB perhari
atau 30 mg/kg BB yang diberikan 3 kali seminggu. Gangguan
penglihatan akan kembali normal dalam beberapa minggu setelah obat
dihentikan. Sebaiknya etambutol tidak diberikan pada anak karena risiko
kerusakan okuler sulit untuk dideteksi.
5. Streptomisin
Efek samping utama adalah kerusakan syaraf kedelapan yang
berkaitan dengan keseimbangan dan pendengaran. Risiko efek
samping tersebut akan meningkat seiring dengan peningkatan dosis yang
digunakan dan umur penderita. Risiko tersebut akan meningkat pada
penderita dengan gangguan fungsi ekskresi ginjal. Gejala efek samping
yang terlihat ialah telinga mendenging (tinitus), pusing dan kehilangan
keseimbangan. Keadaan ini dapat dipulihkan bila obat segera
dihentikan atau dosisnya dikurangi 0,25gr. Jika pengobatan
diteruskan maka kerusakan alat keseimbangan makin parah dan menetap
(kehilangan keseimbangan dan tuli). Reaksi hipersensitivitas kadang
terjadi berupa demam yang timbul tiba-tiba disertai sakit kepala, muntah
dan eritema pada kulit. Efek samping sementara dan ringan (jarang

25
 terjadi) seperti kesemutan sekitar mulut dan telinga yang mendenging
dapat terjadi segera setelah suntikan. Bila reaksi ini mengganggu maka
dosis dapat dikurangi 0,25gr. Streptomisin dapat menembus barrier
plasenta sehingga tidak boleh diberikan pada wanita hamil sebab dapat
merusak syaraf pendengaran janin.

Efek Samping Penyebab Penanganan

Tidak nafsu makan, mual, Obat diminum malam
Rifampisin
sakit perut sebelum tidur
Nyeri sendi Pyrazinamid Beri aspirin/allopurinol
Kesemutan s/d rasa Beri vitamin B6 (piridoksin)
INH
terbakar di kaki 100 mg perhari
Warna kemerahan pada air Beri penjelasan, tidak perlu
Rifampisin
seni diberi apa-apa
Gatal dan kemerahan pada Beri antihistamin dan
Semua jenis OAT
kulit dievaluasi ketat
Tuli Streptomisin Streptomisin dihentikan
Gangguan keseimbangan Streptomisin Streptomisin dihentikan
Hentikan semua OAT
Ikterik Hampir semua OAT
sampai ikterik menghilang
Bingung dan muntah- Hentikan semua OAT dan
Hamper semua obat
muntah lakukan uji fungsi hati
Gangguan penglihatan Ethambutol Hentikan ethambutol
Purpura dan renjatan
Rifampisin Hentikan rifampisin
(syok)
Tabel 2.1 Efek Samping Obat Anti Tuberkulosis

2.2. Faktor Risiko

Menurut WHO, faktor risiko adalah seluruh karakteristik atau paparan pada individu
yang meningkatkan kemungkinan seseorang untuk terkena penyakit tertentu. Faktor-
faktor yang dapat memengaruhi kesehatan individu dikelompokkan dalam 4 pilar, yaitu
faktor genetik, faktor lingkungan, faktor perilaku, dan faktor pelayanan kesehatan.20
a. Faktor Lingkungan

26
 Lingkungan memiliki pengaruh penting dalam kesehatan suatu individu. Faktor
lingkungan banyak memengaruhi penyebaran suatu penyakit, termasuk penyakit
tuberkulosis. Salah satu faktor yang penting adalah kepadatan hunian. Hunian yang
padat penduduk meningkatkan risiko penularan penyakit tuberkulosis yang lebih tinggi
meningkatkan risiko penularan tuberkulosis yang lebih tinggi. Selain itu, kondisi tempat
tinggal yang lembab, kurang cahaya matahari, dan sirkulasi udara yang buruk
menyebabkan partikel kuman tuberklosis bertahan hidup lebih lama. Ekonomi yang
kurang juga berpengaruh pada kejadian penyakit tuberkulosis. Pendapatan keluarga
yang minim menyebabkan seseorang mendapatkan makanan dan minuman yang kurang
layak, sehingga menurunkan daya tahan tubuh seseorang. Akibatnya, seseorang akan
lebih mudah tertular penyakit tuberkulosis. 20
Selain lingkungan tempat tinggal dan ekonomi, dukungan keluarga juga
berperan penting. Dukungan keluarga dibutuhkan dalam keberhasilan seseorang dalam
pengobatan tuberkulosis dengan cara mengingatkan dan memberi semangat seseorang
untuk rajin berobat hingga dikatakan sembuh. 20
b. Faktor Genetik
Genetik juga berperan dalam menentukan tinggi rendahnya risiko suatu individu
untuk terkena suatu penyakit. Pada penyakit tuberkulosis, peran faktor genetik belum
diketahui hingga saat ini. 20
c. Faktor perilaku
Menyangkut pengetahuan, sikap, kepercaaan dan kebiasaan serta tindakan
seseorang terhadap suatu objek. Orang yang memiliki perilaku yang positif terhadap
kesehatan: makan makanan yang bergizi, cuci tangan sebelum makan dan gosok gigi
dengan teratur, maka besar kemungkinan orang tersebut akan lebih sehat pula. Begitu
pula sebaliknya, orang yang terlibat minum minuman keras, narkoba, rokok dan seks
bebas, besar kemungkinan baginya untuk tertular penyakit, termasuk tubrkulosis paru.21
Keadaan malnutrisi atau kekurangan kalori, protein, vitamin, zat besi dan lain
lian, akan mempengaruhi daya tahan tubuh seseorang sehingga rentang terhadap
penyakit termasuk TB. Perokok memiliki resiko lebih tinggi untuk TB+ dibandingkan

27
bukan perokok. Perokok pasif dan polusi udara di dalam rumah juga memiliki resiko
lebih tinggi untuk TB+.22
Pada pasien yang sudah terjangkit penyakit TB paru, cara batuk menjadi sangat
berperan dalam proses penularan penyakit menular melalui droplets.2 Tidak melakukan
kontak udara dengan penderita. Bagi yang masih sehat, sebaiknya membatasi interaksi
dengan orang yang menderita TBC atau dapat menggunakan pelindung diri (masker). 21
Bagi penderita yang meludah sembarangan, pada dasarnya penularan bakteri
TBC berasal dari dahak penderita TBC. Walaupun dahak dari penderita TBC sudah
mengering, tetap berpotensi menyebarkan bakteri TBC melalui udara.21
Angka putus obat di indonesia masih tinggi. Banyak pasien menghentikan
pengobatan karena sudah merasa baikkan pada pengobatan dua bulan pertama. Juga
karena pengobatan yang berlangsung lama dan harus kontrol secara rutin, membuat
banyak penderita TBC yang merasa bosan dan akhirnya menghentikan pengobatan.
d. Faktor pelayanan kesehatan
Faktor pelayanan kesehatan termasuk ke dalam faktor ini adalah penyediaan dan
atau perbaikan fasilitas pelayanan kesehatan, perbaikan system dan manajemen
kesehatan dan lain sebagainya.21 Hal ini jelas bahwa daerah yang fasilitas kesehatannya
tidak memadai baik dari segi kuantitas maupun kualitas: tenaga kesehatan kurang,
peralatan kesehatan yang tidak memadai untuk mendiagnosa penyakit TBC, dan obat
obatan TBC yang distribusinya tidak lancar dapat menyebabkan resiko masyarakat yang
tinggal di daerah tersebut untuk terinfeksi mikrobakterium menjadi meningkat.
Jarak tempuh dari sarana pelayanan kesehatan merupakan salah satu faktor yang
penting dalam utilisasi rawat sarana pelayanan kesehatan. Masyarakat cenderung
memanfaatkan sarana yang ada di sekitar tempat tinggalnya. Jarak lima kilometer
24
dianggap sebagai jarak yang dekat untuk mendapatkan pelayanan kesehatan.

28
 BAB III
METODE PENELITIAN

3.1 Subjek Penelitian

3.1.1 Populasi Penelitian
Populasi dari penelitian ini adalah warga yang kontrol pengobatan
tuberkulosis paru di Puskesmas Pulo Armyn.
3.1.2 Sampel Penelitian
Sampel pada penelitian ini menggunakan total sampling karena semua
individu dalam populasi dapat dijangkau.. Total sampling adalah sampel yang
diambil dari seluruh individu dalam satu populasi. Dengan kata lain, seluruh
individu dalam populasi yang diteliti dijadikan sampel dalam penelitian ini.

3.2 Kriteria Seleksi

a. Kriteria Inklusi
1. Warga dengan tuberkulosis paru yang kontrol di Puskesmas Pulo Armyn.
2. Warga yang sehat secara akal.
b. Kriteria eksklusi
1. Warga yang tidak bersedia menjadi subjek penelitan
2. Warga dengan tuberkulosis ekstra paru.

3.3 Jenis Penelitian

Berdasarkan sudut pandang statistik yang digunakan dalam penelitian, jenis
penelitian ini diklasifikasikan ke dalam penelitian deskriptif kuantitatif yang akan
menilai tingkat risiko penyebaran penyakit Tuberkulosis paru di wilayah kerja
Puskesmas Pulo Armyn.

29
3.4 Instrumen Penelitian
Instrumen yang dijadikan acuan pada penelitian ini adalah rekam medis pasien TB
paru yang kontrol di Puskesmas Pulo Armyn.
a. Variabel penelitian dan definisi operasional variabel
i. Variabel Penelitian
Variabel penelitian pada penelitian ini adalah faktor risiko
penyebaran penyakit TB. Faktor risiko tersebut berupa:
1. Usia
2. Jenis kelamin
3. Tingkat pendidikan
4. Etika batuk
5. Riwayat kontak
6. Perokok
7. Ventilasi
8. Cahaya matahari
9. Tingkat pendapatan
10. Pengobatan TB
11. Alasan berhenti berobat
12. Penyebab TB MDR
ii. Definisi Operasional

No. Variabel Definisi Operasional Skala

1. Usia Pasien TB BTA Positif di wilayah kerja Ordinal
Puskesmas Pulo Armyn dengan rentang
usia:
1. Balita: 0-5 Tahun
2. Anak-Anak: 5-11 Tahun
3. Remaja Awal: 12-16 Tahun
4. Remaja Akhir: 17-25 Tahun

30
 5. Dewasa Awal: 26- 35 Tahun
6. Dewasa Akhir: 36-45 Tahun
7. Lansia Awal: 46-55 Tahun
8. Lansia Akhir: 56- 65 Tahun
9. Manula: > 65 Tahun
2. Jenis Jenis kelamin responden berdasarkan Nominal
Kelamin kartu identitas.

3 Tingkat Pasien TB BTA Positif di Wilayah kerja Ordinal

Pendidikan Puskesmas Pulo Armyn dengan tingkat
pendidikan:
1. Tidak Sekolah
2. SD
3. SMP/Sederajat
4. SMA/Sederajat
5. D3
6. S1
7. S2
4. Etika Tindakan yang dilakukan responden Nominal
Batuk ketika sedang batuk. Etika batuk dibagi
menjadi dua kategori, yaitu:
a. Etika batuk baik: etika batuk
dikatakan baik apabila responden
menutup hidung/mulut ketika batuk
atau bersin, menggunakan
tissu/masker/lengan baju ketika
batuk/bersin, dan melakukan
kebersihan tangan setelah kontak
dengan sekresi pernapasan.

31
 b. Etika batuk tidak baik : etika batuk
dikatakan tidak baik apabila
responden tidak menutup
hidung/mulut ketika batuk atau bersin,
tidak menggunakan
tissu/masker/lengan baju ketika
batuk/bersin, dan tidak melakukan
kebersihan tangan setelah kontak
dengan sekresi pernapasan.
5. Riwayat Riwayat kontak responden dikategorikan Ordinal
Kontak menjadi kontak dekat, kontak tidak dekat,
dan tidak ada kontak terhadap seseorang
yang batuk > 3 minggu tanpa fase
sembuh. Disebut kontak dekat apabila
intensitas kontak > 8 jam setiap harinya,
kontak tidak dekat apabila intensitas
kontak < 8 jam setiap harinya, dan tidak
ada kontak apabila tidak adanya kontak
sama sekali.

6. Perokok Responden yang mengonsumsi rokok dan Nominal

yang menjadi perokok pasif.

7. Ventilasi Ada tidaknya ventilasi udara Nominal

8. Cahaya Ada atau tidaknya cahaya matahari yang Nominal
matahari masuk ke dalam tempat tinggal
responden.
9. Pendapatan Pendapatan berdasarkan Keputusan Ordinal
Gubernur Jawa Barat Nomor:

32
 561/Kep.1065-Yanbangsos/2017 Tentang
Upah Minimum Kabupaten Kota di
Daerah Provinsi Jawa Barat Tahun 2018.
Rentang pendapatan perbulan dibagi
menjadi tiga kategori, yaitu:
a. Tidak ada pendapatan
b. < Rp 3.557.146,66,- (kurang dari Rp
3.557.146,66,-)
c. ≥ Rp 3.557.146,66,- (lebih dari atau
sama dengan Rp 3.557.146,66,-)
10. Pengobatan Pengobatan yang dilakukan oleh Ordinal
responden dengan kategori lengkap, tidak
lengkap, dan belum lengkap.

11. Alasan Alasan responden berhenti pengobatan Ordinal

berhenti TB. Alasan-alasan tersebut dibagi
berobat menjadi beberapa poin, yaitu:
a. Waktu: responden berhenti berobat
karena alasan waktu, baik karena
sekolah, bekerja, ataupun pindah
rumah.
b. Bosan: responden berhenti berobat
karena alasan bosan dengan
pengobatan TB yang dilakukan.
c. Biaya: responden berhenti berobat
karena alasan biaya, baik biaya untuk
obat maupun biaya
perjalanan/ongkos.
d. Efek samping: responden berhenti

33
 berobat karena alasan efek samping
yang ditimbulkan dari mengonsumsi
obat TB.
e. Lainnya: alasan selain waktu, bosan,
biaya, dan efek samping yang
menyebabkan responden berhenti
mengonsumsi obat TB.

`12. Penyebab Hal-hal yang dapat menyebabkan Ordinal

TB MDR terjadinya TB-MDR, di antaranya:
a. Penggunaan obat yang tidak tepat
b. Pemakaian obat tidak teratur
c. Putus pengobatan
d. Kontak dekat dengan pasien TB-MDR
lain
e. Pasien imunokompromais (HIV,
penerima transplantasi, kanker, DM)
f. Alasan lainnya

3.5 Prosedur Penelitian

1. Pembuatan konsep penelitian
2. Mencari kepustakaan
3. Pemilihan responden yang memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi
4. Pengambilan data melalui rekam medis
5. Pelengkapan data responden
6. Pengumpulan dan pengolahan data dengan SPSS 15.0 for Windows Evaluation
Version
7. Penulisan laporan hasil penelitian

34
3.6 Pengumpulan dan Pengolahan Data
Pengumpulan data menggunakan data sekunder berupa rekam medis responden TB
Paru yang rutin kontrol di Puskesmas Pulo Armyn. Data berupa usia, jenis kelamin,
tingkat pendidikan, riwayat kontak dengan pasien TB, riwayat merokok, ada tidaknya
ventilasi di rumah, sikap ketika batuk, dan pendapatan responden dikumpulkan.
Kemudian data yang didapat ini akan dianalisis menggunakan SPSS 15.0 for Windows
Evaluation Version.

3.7 Aspek Etika

Aspek etika yang harus dijaga dalam penelitian ini adalah penggunaan rekam medik
pasien. Untuk mengatasi masalah tersebut, peneliti hanya akan menggunakan data dari
catatan rekam medis dengan tidak mencantumkan nama dan alamat pasien, dan data
dalam rekam medis yang digunakan untuk kebutuhan penelitian akan dijaga
kerahasiaannya.

35
 BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN

4.1 Karakteristik Responden

Berdasarkan usia

Tabel 4.1 Karakteristik Responden Berdasarkan Usia

Berdasarkan data yang diperoleh mengenai usia responden, jumlah pasien

tuberkulosis tertinggi terdapat pada kelompok pasien usia 46 – 55 tahun yaitu sebanyak
6 orang (27,3%), sedangkan kelompok pasien usia yang terendah terdapat pada
kelompok 6 – 11 tahun sebanyak 1 orang (4,5%).
TB juga memberikan dampak buruk lainnya secara sosial stigma bahkan
dikucilkan oleh masyarakat.25 Hal tersebut sesuai dengan hasil penelitian ini, di mana
penderita TB kebanyakan pada usia produktif. Temuan ini juga diperkuat oleh laporan
subdit TB Depkes RI dari tahun 2000 sampai tahun 2010 triwulan 1, menunjukkan
bahwa jumlah kasus baru TB BTA positif yang terbesar adalah pada kelompok usia 15–
50 tahun.26

36
 Jenis Kelamin Jumlah (N=22)

Laki-laki 14
Perempuan 8

Tabel 4.2 Karakteristik Responden Berdasarkan Jenis Kelamin

Berdasarkan data yang diperoleh mengenai jenis kelamin responden, jumlah

pasien tuberkulosis tertinggi terdapat pada laki - laki yaitu sebanyak 14 orang (63,6%),
sedangkan kelompok pasien terendah terdapat pada pasien perempuan sebanyak 8 orang
(36,4%). Hasil penelitian ini, pada penderita TB, lebih banyak dialami oleh kaum laki-
laki, hal ini sesuai dengan hasil Riskesdas 2007, menunjukkan bahwa di Indonesia
prevalensi TB paru pada laki-laki lebih tinggi 20% dibandingkan perempuan.27
Jumlah penderita pria yang lebih banyak diduga disebabkan mobilitas dan
aktivitasnya yang lebih tinggi dari pada perempuan.Dengan faktor tersebut, pria
diyakini lebih mudah terpapar bakteri penyebab penyakit TB.
Hal ini sesuai dengan kepustakaan di mana laki-laki beresiko lebih besar untuk terkena
penyakit TB paru di bandingkan dengan perempuan. Dimana laki-laki lebih banyak
yang merokok dan minum alkohol dibandingkan dengan perempuan, merokok dan
alcohol dapat menurunkan imunitas tubuh sehingga lebih mudah terkena penyakit TB
paru.

37
 Tingkat Pendidikan Jumlah (N=22)
Tidak Sekolah 3
SD 10
SMP 5
SMA 4
D3 0
S1 0
S2 0

Tabel 4.3 Karakteristik Responden Berdasarkan Tingkat Pendidikan

Berdasarkan data yang diperoleh mengenai pendidikan terakhir responden,

didapat bahwa mayoritas pendidikan terakhir pasien tuberkulosis tertinggi terdapat pada
kelompok pendidikan terakhir SD yaitu sebanyak 10 orang (45,5%). Temuan penelitian
ini sesuai dengan hasil Riskesdas 2007, yang menemukan prevalensi TB paru empat
kali lebih tinggi pada pendidikan rendah dibandingkan pendidikan tinggi.27 Salah satu
faktor yang mempengaruhi pengetahuan dan sikap adalah pendidikan.
Semakin tinggi tingkat pendidikan seseorang berpengaruh terhadap
pengetahuan dan sikapnya. Begitupula pengetahuan dan sikap tentang pencegahan
penularan tuberculosis. 28

38
 Pendapatan per Bulan Jumlah (N=22)

Tidak ada pendapatan 8

< Rp 3.557.146,66 12
≥ Rp 3.557.146,66 2

Tabel 4.4 Karakteristik Responden Berdasarkan Pendapatan per Bulan

Berdasarkan data yang diperoleh mengenai pendapatan responden selama 1

bulan, jumlah pasien tuberkulosis mayoritas terbanyak memiliki pendapatan < Rp
3.557.146,66 sebanyak 12 orang (54,5%). Temuan penelitian ini, sebagian besar
penderita TB adalah tergolong berpengeluaran rendah. Penyakit TB selalu dikaitkan
dengan kemiskinan. Menurut WHO (2003), 90% penderita TBC di dunia menyerang
kelompok dengan sosial ekonomi lemah atau miskin. Hubungan antara kemiskinan
dengan TB bersifat timbal balik, penyakit TB merupakan penyebab kemiskinan dan
karena kemiskinan maka manusia menderita TB.29
Pendapatan dapat berpengaruh pada status ekonomi berkaitan erat dengan
pendidikan, sanitasi lingkungan, gizi dn akses terhadap pelayanan kesehatan. Penurunan
pendapatan dapat menyebabkan kekurangan kemampuan untuk memenuhi konsumsi
makanan sehingga berpengaruh terhadap status gizi. Apabila status gizi buruk akan
menyebabkan kekebalan tubuh menurun sehingga sehingga memudahkan terkena
infeksi TB paru.

39
4.2 Kebiasaan Responden

Kebiasaan Responden Jumlah (N=22) Persentase (%)

Etika Batuk
Baik 6 27,3
Tidak baik 16 72,7
Merokok
Aktif 8 36,4
Pasif 14 63,6

Tabel 4.5 Kebiasaan Responden

Berdasarkan data di atas, didapatkan bahwa seluruh responden yang berjumlah

22 orang yang menerapkan Etika Batuk baik hanya sebanyak 6 Orang (27,3%)
sedangkan 16 orang (72,7%) responden tidak menerapkan etika batuk yang baik. Hasil
ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Dharmadikari dkk. Pada tahun 2015
pada 30 Orang responden penderita TB Paru hanya 5 responden yang memiliki etika
batuk yang baik sedangkan 25 responden tidak memiliki etika batuk yang baik. 30
Penelitian ini juga didukung oleh Helper dan Salat yang menyatakan penderita TB
cenderung memiliki etika batuk yang tidak baik.31

40
 Penularan penyakit tuberkulosis dapat ditularkan melalui udara (droplet nuclei)
pada saat seorang pasien TBC batuk dan percikan ludah yang mengandung bakteri
Mycrobakterium tuberculosis terhirup oleh orang lain saat bernapas. Selain ditularkan
saat batuk oleh penderita TB paru, tuberkulosis juga dapat ditularkan oleh penderita
TBC saat berbicara dan bersin dengan cara berhadap-hadapan. Masa inkubasi penyakit
ini adalah 3-6 bulan. Setiap satu BTA positif akan dapat menularkan kepada 10-15
orang, sehingga kemungkinan setiap kontak untuk tertular TBC adalah 17%. Dari hasil
studi bahwa kontak terdekat (misalnya keluarga serumah) akan dua kali lebih berisiko
dibandingkan kontak biasa (tidak serumah).32
Menurut teori Widoyono, beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam upaya
mencegah penularan tuberkulosis adalah menutup mulut pada waktu batuk dan bersin,
meludah hendaknya pada tempat tertentu yang sudah diberi lysol, imunisasi BCG
diberikan pada bayi berumur 3 – 14 bulan, menghindari udara dingin/lembab, menjaga
kebersihan lingkungan terutama tempat tinggal, mengusahakan sinar matahari dan udara
segar masuk secukupnya kedalam ruangan tempat tidur, menjemur kasur, bantal, dan
tempat tidur terutama di pagi hari, semua barang yang digunakan oleh penderita dan
anggota keluarga.32
Penelitian juga menemukan tingginya resiko penularan akibat ketidakpatuhan
penggunaan masker pada penderita TB. Di sisi lain, penelitian membuktikan bahwa
masker menjadi salah satu cara yang efektif untuk pencegahan TB MDR.33

41
 Selain itu, dari penelitian ini juga diketahui bahwa seluruh responden merupakan
perokok aktif maupun pasif dengan mayoritas responden merupakan perokok pasif yaitu
sebanyak 14 orang (63,6%), sedangkan responden yang merupakan perokok aktif
berjumlah 8 orang (36,4%). Hasil ini sesuai dengan penelitian-penelitian yang sudah
lama dilakukan sebelumnya, seperti penelitian oleh Lowe pada tahun 1956 yang
mengemukakan bahwa prevalensi perokok pada pasien TB lebih tinggi (50,1% pada
pria dan 11,4% pada wanita) dibandingkan dengan kontrol (43,4% pada pria dan 2,4%
pada wanita).34 Davies dkk pada penelitiannya juga mendapatkan bahwa insidensi TB
meningkat seiring dengan konsumsi rokok, dan risiko tersebut akan meningkat 2 atau 4
kali lipat jika rokok yang dikonsumsi per hari lebih dari 20 batang.35
Dari penelitian oleh Shang dkk didapatkan bahwa paparan rokok dapat merusak
mekanisme pertahanan untuk melawan M. tuberculosis.36 Pada pasien yang terpapar M.
tuberculosis, makrofag alveolus akan berikatan dengan reseptor komplemen 1, 3, dan 4.
Limfosit yang teraktivasi akan melepaskan sitokin dan merekrut makrofag, fibroblast,
dan limfosit lainnya. Sitokin yang paling berperan dalam formasi granuloma adalah
TNF-α yang langsung dilepaskan oleh makrofag setelah terpapar antigen M.
tuberculosis. TNF-α akan mengaktivasi makrofag dan sel dendritik. Pada perokok,
nikotin akan berikatan dengan reseptor α7 nikotinik dan mengurangi produksi TNF-α

42
oleh makrofag, sehingga mekanisme pertahanan tubuh tidak akan teraktivasi dan terjadi
proses tuberkulosis.37
Sejauh ini belum ada penelitian yang memaparkan perbandingan prevalensi
perokok aktif dan pasif dalam terjadinya TB paru. Namun, Leung dkk dalam sebuah
penelitian di Hong Kong didapatkan bahwa paparan pasif pada rokok dalam rumah
tangga merupakan prediktor independen dalam terjadinya TB aktif (13,7%) dan TB
terkonfirmasi kultur (18,5%) pada wanita usia 65-74 tahun yang sudah menikah dan
tidak pernah merokok.38 Selain itu, pada penelitian yang dilakukan oleh Silva dkk pada
tahun 2018 dengan subjek anak-anak yang memiliki kontak serumah dengan pasien
tuberkulosis, ditemukan bahwa paparan rokok pasif yang dikonfirmasi dengan nilai
nikotin dalam urin merupakan faktor risiko major untuk terjadinya TB aktif (OR = 5.39;
95% CI: 2.44-11.91).37

4.3 Riwayat Kontak

Kontak tuberculosis Jumlah (N=22)

Kontak dekat 10
Kontak tidak dekat 5
Tidak ada kontak 7

Tabel 4.6 Riwayat Kontak

43
 Berdasarkan data yang diperoleh mengenai riwayat kontak responden,
didapatkan bahwa dari 22 responden penelitian, 10 (45,46 %) diantaranya memiliki
riwayat kontak dekat tuberkulosis, 7 (31,81 %) responden tidak ada riwayat kontak dan
5 (22,73 %) responden memiliki riwayat kontak tidak dekat. Responden dengan riwayat
kontak dekat terdiri dari Ibu dan anak yang tinggal dalam satu rumah, responden yang
kontak dekat dengan teman kerja pengidap tuberkulosis, responden yang saling
bertetangga dekat, serta responden yang kontak dekat dengan teman sekolah pengidap
tuberkulosis. Temuan ini menguatkan hasil penelitian sebelumnya bahwa orang yang
kontak dekat dengan penderita tuberkulosis paru berisiko 3,897 kali untuk terjadi
tuberkulosis paru dibandingkan dengan orang yang kontak tidak dekat. Penelitian
lainnya oleh Anwar Musadad, menunjukkan bahwa angka penularan tuberkulosis di
rumah tangga sebesar 13%. Risiko penularan bertambah jika terdapat penderita
tuberkulosis lebih dari satu orang dalam satu rumah tangga, di mana besar risiko
penularannya adalah empat kali dibandingkan dengan rumah tangga yang hanya satu
orang penderita tuberkulosis.39, 40, 41, 42
Penularan tuberkulosis dapat terjadi bila ada kontak dengan penderita
tuberkulosis yang umumnya terjadi dalam ruangan yang mengandung droplet
(tergantung konsentrasi droplet dalam udara), lama menghirup dan kerentanan individu.
Penularan penyakit ini sebagian besar melalui inhalasi basil yang mengandung droplet
nuclei. Pada waktu batuk atau bersin, pasien menyebarkan kuman ke udara dalam
bentuk percikan dahak (droplet nuclei). Sekali batuk dapat menghasilkan sekitar 3000
percikan dahak. Partikel infeksi ini dapat menetap dalam udara bebas selama 1-2 jam,
dan apabila partikel infeksi ini terisap oleh orang sehat, ia akan menempel pada saluran
napas atau jaringan paru. Lingkungan hidup yang sangat padat kemungkinan besar telah
mempermudah proses penularan dan berperan sekali atas peningkatan jumlah kasus
tuberkulosis. Sedangkan pada responden dengan riwayat kontak tidak dekat dan tidak
ada kontak, risiko terpajan tuberkulosis mungkin disebabkan karena konsentrasi droplet
yang terhirup saat terpajan dan juga kerentanan individu saat terpajan droplet kuman
tuberkulosis, sehingga responden tetap terjangkit penyakit tuberkulosis walaupun
riwayat kontak nya tidak dekat atau bahkan tidak ada.39, 41, 42

44
4.4 Kondisi Tempat Tinggal Responden

Kondisi Tempat Tinggal Responden Jumlah (N=22) Persentase (%)

Ventilasi
Ada 9 40,9%
Tidak ada 13 59,1%
Cahaya Matahari yang Masuk ke Dalam Rumah
Ada 5 22,7%
Tidak ada 17 72,3%
Tabel 4.7 Kondisi Tempat Tinggal Responden

Berdasarkan data yang diperoleh mengenai kondisi tempat tinggal pasien,

jumlah pasien tuberkulosis terbanyak terdapat pada kelompok pasien yang tidak
memiliki ventilasi rumah yaitu sebanyak 13 orang (59,1%), sedangkan kelompok pasien
yang memiliki ventilasi rumah sebanyak 9 orang (40,9%). Hal ini sesuai dengan
penelitian yang telah dilakukan oleh Sinaga FR, dkk (2016) dengan hasil penelitian
yang menunjukkan bahwa dari 30 pasien tuberkulosis, sebanyak 29 orang (96,67%)
tidak memiliki ventilasi rumah yang memadai. Adapun hasil penelitian lain yang telah
dilakukan oleh Murtiningsih DA (2014) menujukkan bahwa sebanyak 19 dari 24 pasien
tuberkulosis memiliki luas ventilasi rumah yang tidak memenuhi syarat.43, 44
Adapun faktor risiko lain yang dapat mempengaruhi kejadian tuberkulosis yaitu
kondisi tempat tinggal yang tidak mendapat pencahayaan matahari ke dalam rumah.
Berdasarkan data yang telah diperoleh pada kegiatan ini, sebanyak 17 rumah pasien
tuberkulosis (72,3%) tidak memiliki pencahayaan matahari sampai ke dalam rumah,
sedangkan 5 rumah lainnya (22,7%) memiliki pencahayaan matahari yang masuk
sampai ke dalam rumah. Hal tersebut sesuai dengan penelitian yang telah dilakukan
oleh Susanti LI (2016) dan Syafri AK (2015) yang menunjukkan bahwa sebagian besar
pasien tuberkulosis tinggal di rumah dengan pencahayaan matahari yang buruk yaitu
sebesar 71,43% dan 78,9%. Dari data tersebut dapat disimpulkan bahwa faktor kondisi

45
tempat tinggal pasien khususnya mengenai ventilasi rumah dan cahaya matahari yang
masuk ke dalam rumah dapat mempengaruhi terjadinya penyakit tuberkulosis.45, 46
Ventilasi merupakan salah satu faktor pendukung rumah sehat sebagai tempat
pergantian udara dalam ruang. Ventilasi dalam rumah membantu kualitas udara dalam
ruangan, temperatur ruang yang memenuhi syarat yaitu sebesar 180C – 300C dengan
kelembaban udara sebesar 40%-70%. Ventilasi memiliki beberapa fungsi yang dapat
dihubungkan dengan penurunan risiko kejadian tuberkulosis. Fungsi pertama adalah
menjaga kelembaban udara di dalam ruangan. Kurangnya ventilasi akan menyebabkan
kelembaban udara di dalam ruangan meningkat. Kondisi rumah yang lembab akan
menjadi media yang baik untuk pertumbuhan bakteri-bakteri patogen termasuk bakteri
tuberkulosis yang memiliki kemampuan bertahan hidup di ruangan yang gelap dan
lembab. Fungsi kedua dari ventilasi adalah mengurangi polusi udara di dalam rumah.
Sirkulasi udara yang terjadi melalui ventilasi memungkinkan terjadinya penurunan
konsentrasi CO2, zat-zat toksik, serta kuman-kuman termasuk droplet bakteri
Mycobacterium tuberculosis yang terkandung dalam udara di dalam rumah. Selain itu,
ventilasi juga dapat mempermudah masuknya sinar matahari ke dalam rumah. Paparan
sinar matahari yang merupakan sinar ultraviolet dapat membunuh bakteri-bakteri
patogen termasuk Mycobacterium tuberculosis karena sifat bakteri tersebut yang tidak
mampu bertahan hidup jika terpapar sinar ultraviolet secara langsung.43, 47

4.5 Pengobatan

Pengobatan Jumlah (N=22) Persentase (%)

Lengkap 13 59,09%
Belum lengkap 9 40,91%
Tidak lengkap 0 0,00%
Tabel 4.8 Pengobatan Pasien Tuberkulosis Paru

46
 Berdasarkan data yang kami peroleh dari pasien tuberkulosis (TB) paru di
daerah Sukasari, sebanyak 13 responden (59,09%) telah menyelesaikan pengobatannya
secara lengkap. Sedangkan sebanyak 9 responden (40,91%) belum selesai pengobatan
dan tidak ada pasien dengan pengobatan yang tidak lengkap. Dengan demikian, dapat
disimpulkan bahwa kepatuhan minum obat pasien TB paru di daerah Sukasari baik.

4.6 Penyebab TB MDR

Dari 9 responden yang belum selesai pengobatan, terdapat 1 responden yang
menderita tuberkulosis paru resisten obat (TB MDR). TB MDR merupakan penyakit
tuberkulosis yang resisten terhadap obat rifampisin dan isoniazid. Pasien TB MDR yang
kami temui pernah mengalami tuberkulosis paru pada awal tahun 2017, kemudian
berobat secara tidak teratur selama 4 bulan dan berhenti. Pasien berhenti berobat karena
merasa dirinya sudah sehat, tidak merasakan gejala apapun lagi. Riwayat tidak
teraturnya pengobatan TB paru merupakan salah satu faktor risiko pasien menderita TB
MDR. Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan di berbagai negara seperti
Indonesia, Nepal, dan Ethiopia.48, 49, 50, 51
Penelitian di Ethiopia sendiri menunjukkan
faktor risiko tertinggi dari TB MDR adalah riwayat menderita TB paru.51 Selain
ketidakpatuhan minum obat, faktor risiko lain yang berkaitan dengan kejadian TB MDR
adalah riwayat TB paru sebelumnya, kontak dengan pasien TB MDR, konsumsi
alkohol, merokok, dan status gizi yang buruk.48, 49, 50, 52

47
 BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan

Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan, dapat disimpulkan bahwa terdapat

beberapa faktor risiko penyakit tuberculosis (TB) paru di Kelurahan Sukasari antara lain
usia, jenis kelamin, pendidikan terakhir, pendapatan, etika batuk, merokok, kondisi
lingkungan rumah, riwayat kontak, dan riwayat pengobatan. Dari keseluruhan data yang
terkumpul, didapatkan bahwa kejadian TB paru paling banyak ditemukan pada usia
lansia awal, jenis kelamin laki-laki, tingkat pendidikan rendah, pendapatan kurang, etika
batuk tidak baik, perokok terutama perokok pasif, riwayat kontak dekat, dan tidak
memiliki ventilasi dan cahaya matahari di tempat tinggal. Mayoritas responden telah
menjalani pengobatan TB secara lengkap. Dari keseluruhan responden yang belum
menjalani pengobatan secara lengkap, terdapat 1 penderita TB MDR dengan riwayat
pengobatan TB sebelumnya tidak teratur.

5.2 Saran

Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan, saran yang dapat penulis berikan
adalah

A. Memberikan masker gratis bagi penderita TBC dan keluarga yang

tinggal serumah dengan penderita
B. Edukasi kepada pasien dan keluarga pasien tentang penularan penyakit
TBC, pentingnya pemakaian masker, dan cara batuk serta membuang
ludah yang baik.
C. Edukasi kepada pasien dan keluarga pasien untuk senantiasa membuka
jendela dan pintu agar sirkulasi udara dalam rumah baik.
D. Edukasi kepada pasien dan keluarga pasien untuk berhenti merokok dan
menghindari asap rokok.
E. Edukasi kepada pasien dan pengawas minum obat tentang pentingnya
minum obat teratur, bahaya putus obat, dan memberi dukungan pada
pasien agar patuh berobat.
F. Menganjurkan kepada keluarga pasien dan tetangga dekat untuk
melakukan cek dahak di Puskesmas Pulo Armyn.

48
G. Memberikan genteng kaca gratis kepada rumah-rumah di daerah
Sukasari untuk meningkatkan intensitas cahaya matahari yang masuk ke
dalam rumah.

49
 DAFTAR PUSTAKA

1. WHO. Global tuberculosis report 2017. Geneva; World Health Organization;

2017.
2. Brooks GF, Carroll KC, Butel JS, Morse SA. Jawetz, Melnick, & Adelberg's
Medical Microbiology. 24 ed. United States of America: The McGraw-Hill
Companies; 2007.
3. Fauci AS, Kasper DL, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, et
al. Harrison's Principles of Internal Medicine. 17 ed. United States of
America: The McGraw-Hill Companies; 2008.
4. Mukewar S, Mukewar S, Ravi R, Prasad A, Dua KS. Colon tuberculosis:
endoscopic features and prospective endoscopic follow-up after anti-
tuberculosis treatment. Clinical and translational gastroenterology.
2012;3(10):e24.
5. Nelson LJ, Wells CD. Global epidemiology of childhood tuberculosis
[Childhood TB]. The International journal of Tuberculosis and lung Disease.
2004;8(5):636-47.
6. Munoz M, Starke JR. Tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis). Dalam:
Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, penyunting. Nelson textbook of
pediatrics. Edisi ke-17. Philadelphia: Saunders; 2004. h. 958-72.
7. Starke JR. Transmission of Mycobacterium tuberculosis to and from children
and adolescents. In: Seminars in Pediatric Infectious Diseases 2001 Apr 1
(Vol. 12, No. 2, pp. 115-123). WB Saunders.
8. Mandalakas AM, Starke JR. Current concepts of childhood tuberculosis. In:
Seminars in pediatric infectious diseases 2005 Apr 1 (Vol. 16, No. 2, pp. 93-
104). WB Saunders.
9. Vidal R, Miravitlles M, Cayla JA, Torrella M, De Gracia J, Morell F.
Increased risk of tuberculosis transmission in families with microepidemics.
European Respiratory Journal. 1997;10(6):1327-31.

50
10. Nakaoka H, Lawson L, Squire SB, Coulter B, Ravn P, Brock I, Hart CA,
Cuevas LE. Risk for tuberculosis among children. Emerging infectious
diseases. 2006;12(9):1383.
11. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pedoman Diagnosis dan
Penatalaksanaan Tuberkulosis di Indonesia. Jakarta: Perhimpunan Dokter
Paru Indonesia. 2006.
12. Kemenkes RI. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.364
tentang Pedoman Penanggulangan Tuberkulosis. Jakarta; Kementrian
Kesehatan RI; 2009.
13. McCance KL, Huether SE. Pathophysiology: The Biologic Basis for Disease
in Adults and Children. Elsevier Health Sciences; 2015.
14. Kemenkes RI. Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis 2014. Jakarta:
Kementerian Kesehatan RI; 2014.
15. Sudoyo AW et al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Internal
Publishing; 2010.
16. Amir, Bahar. Tuberkulosis Paru. In: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Ed 1.
Jakarta Pusat: Internal Publishing; 2009.
17. Behera KK, Sahoo S. Rapid in vitro micropropagation of sugarcane
(Saccharum officinarum L. cv-Nayana) through callus culture. Nature and
science. 2009;7(4):1-0.
18. Depkes RI. Pedoman Nasional Penanggulanganan Tuberkulosis Edisi 2.
Jakarta: Departemen Kesehatan RI; 2014.
19. Katsilambros N, Dounis E, Makrilakis K, Tentolouris N, Tsapogas P. Atlas
of the diabetic foot. John Wiley & Sons; 2010.
20. Sudoyo AW et al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Edisi 5. Jakarta:
Internal Publishing; 2009. Hal 2230-2232.
21. Notoatmodjo S. (2005) Metode penelitian kesehatan (edisi revisi). Jakarta:
PT Rineka cipta; 2005.
22. Dhiya et al. Gambaran faktor resiko penyakit tuberkulosis. Bogor: Pusat
perencanaan dan pendayagunaan SDM kesehatan; 2017.

51
23. Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat. Profil Kesehatan Provinsi Jawa
Barat. Bandung: Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat; 2015.
24. WHO. Chapter I: Epidemiology. In: Global Tuberkulosis Control 2006
Epidemiology Strategy Financing. Geneva: World Health Organization;
2015.
25. Depkes RI. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis, edisi 1
cetakan pertama. Jakarta: Departemen Kesehatan RI; 2007.
26. Depkes RI. Situasi Epidemiologi TB Indonesia. Jakarta: Departemen
Kesehatan RI; 2010. Available from:
http://www.tbindonesia.or.id/tbnew/arsip/ article/140 (Sitasi 10 Februari
2011)
27. Badan Litbangkes Depkes RI. Riset Kesehatan Dasar 2007. Jakarta: Badan
Litbangkes Departemen Kesehatan RI; 2007.
28. Depkes RI. Profil Kesehatan Indonesia 2008. Jakarta: Departemen
Kesehatan RI; 2009.
29. WHO. International Travel and Health. Geneva: World Health Organization;
2003.
30. Dharmadhikari AS, Mphahlele M, Stoltz A, Venter K, Mathebula R, Masotla
T, Lubbe W, Pagano M, First M, Jensen PA, van der Walt M. Surgical face
masks worn by patients with multidrug-resistant tuberculosis: impact on
infectivity of air on a hospital ward. American journal of respiratory and
critical care medicine. 2012;185(10):1104-9.
31. Manalu HS. Faktor-faktor yang mempengaruhi kejadian TB paru dan upaya
penanggulangannya. Jurnal Ekologi Kesehatan. 2010;9.
32. Widoyono. Penyakit Tropis : Epidemiologi, Penularan, Pencegahan dan
Pemberantasan. Edisi kedua. Erlangga. 2011.
33. Marti Martiana T, Isfandiari MA, Sulistyowati M, Nurmala I. Analisis
Risiko Penularan Tuberculosis Paru Akibat Faktor Perilaku dan Faktor
Lingkungan pada Tenaga Kerja di Industri. Berita Kedokteran Masyarakat.
2007;23(1):28.

52
34. Aziza R, Sanae H, Hatim K, Bourkadi JE. Pulmonary tuberculosis
specificities in smokers. Egyptian Journal of Chest Diseases and
Tuberculosis. 2015;64(4):929-32.
35. Davies PD, Yew WW, Ganguly D, Davidow AL, Reichman LB, Dheda K,
Rook GA. Smoking and tuberculosis: the epidemiological association and
immunopathogenesis. Transactions of the Royal Society of Tropical
Medicine and Hygiene. 2006;100(4):291-8.
36. Shang S, Ordway D, Henao-Tamayo M, Bai X, Oberley-Deegan R, Shanley
C, Orme IM, Case S, Minor M, Ackart D, Hascall-Dove L. Cigarette smoke
increases susceptibility to tuberculosis—evidence from in vivo and in vitro
models. Journal of Infectious Diseases. 2011;203(9):1240-8.
37. Silva DR, Muñoz-Torrico M, Duarte R, Galvão T, Bonini EH, Arbex FF,
Arbex MA, Augusto VM, Rabahi MF, Mello FC. Risk factors for
tuberculosis: diabetes, smoking, alcohol use, and the use of other drugs.
Jornal Brasileiro de Pneumologia. 2018;44(2):145-52.
38. Leung CC, Lam TH, Ho KS, Yew WW, Tam CM, Chan WM, Law WS,
Chan CK, Chang KC, Au KF. Passive smoking and tuberculosis. Archives of
internal medicine. 2010;170(3):287-92.
39. Farrar J,White Nicholas J, et al. Manson’s Tropical Diseases 23rd edition.
Elsevier; 2014.
40. Rukmini, U.W Catharina. Faktor-Faktor Yang Berpengaruh Terhadap
Kejadian TB Paru Dewasa Di Indonesia (Analisis Data Riset Kesehatan
Dasar Tahun 2010).Surabaya: Kementrian Kesehatan RI; 2011.
41. Persatuan Ahli Penyakit Dalam Indonesia. Buku Ajar Penyakit Dalam.
Jakarta: Interna Publishing; 2014.
42. TB CARE I. International Standards for Tuberculosis Care, Edition 3. The
Hague: TB CARE I; 2014.
43. Sinaga FR, Heriyani F, Khatimah H. Hubungan Kondisi Ventilasi Rumah
Dengan Kejadian TB Paru di Wilayah Puskesmas Kelayan Timur.
Banjarmasin: Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat; 2016.

53
44. Murtiningsih DA. Pengaruh Luas Ventilasi terhadap Kejadian TB Paru di
Wilayah Kerja Puskesmas Sukoharjo Kabupaten Sukoharjo Tahun 2013.
Surakarta: Universitas Muhammadiyah Surakarta; 2014.
45. Susanti LI. Hubungan Antara Kondisi Fisik Rumah Dan Perilaku Dengan
Kejadian Tuberkulosis Paru di Wilayah Kerja Puskesmas Sangkrah Kota
Surakarta Tahun 2016. Surakarta: Universitas Muhammadiyah Surakarta;
2016.
46. Syafri AK. Hubungan Kondisi Fisik Rumah Dengan Kejadian Tuberkulosis
Paru di Wilayah Kerja Puskesmas Ngemplak Boyolali. Surakarta:
Universitas Muhammadiyah Surakarta; 2015.
47. Lygizos M, Shenoi SV, Brooks RP, Bhushan A, Brust JC, Zelterman D,
Deng Y, Northrup V, Moll AP, Friedland GH. Natural ventilation reduces
high TB transmission risk in traditional homes in rural KwaZulu-Natal,
South Africa. BMC infectious diseases. 2013;13(1):300.
48. Desissa F, Workineh T, Beyene T. Risk factors for the occurrence of
multidrug-resistant tuberculosis among patients undergoing multidrug-
resistant tuberculosis treatment in East Shoa, Ethiopia. BMC public health.
2018;18(1):422.
49. Bichha RP, Jha KK, Salhotra VS, Weerakoon AP, Karki KB, Bichha N. An
Epidemiological Study to Find out Risk Factors of Multi Drugs Resistance
Tuberculosis in Nepal. SAARC Journal of Tuberculosis, Lung Diseases and
HIV/AIDS.;14(2):31-8.
50. Karuniawati H, Sudjono TA, Utami HN, Pangastuti RA. Risk Factors for
Multidrug Resistant (MDR) in Tuberculosis Patients at Public Hospitals in
Indonesia. Advanced Science Letters. 2017 Dec 1;23(12):12469-73.
51. Asgedom SW, Teweldemedhin M, Gebreyesus H. Prevalence of Multidrug-
Resistant Tuberculosis and Associated Factors in Ethiopia: A Systematic
Review. Journal of Pathogens. 2018;2018.

54
52. Vera, Rahardjo SS, Murthi B. Health Belief Model and PRECEDE
PROCEED on the Risk Factors of Multidrug Resistant Tuberculosis in
Surakarta, Central Java. Journal of Epidemiology and Public Health. 2017;
2(3): 241-254.

55