RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS

Jl. Anggrek I B2/2 Rt.01 Rw. 11 Cikarang Baru – Jababeka

Ds. Mekar Mukti Kec. Cikarang Utara Kab. Bekasi

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RS METRO HOSPITALS
NOMOR 052 /SK-Dir /MHCB /IX/2017
Tentang
KEBIJAKAN PELAKSANAAN SURVEILANS RUMAH SAKIT
METRO HOSPITALS

Menimbang :
a. Bahwa dalam upaya mengetahui data dasar infeksi dan pemantauan masalah dan pola
infeksi di Rumah Sakit Metro Hospitals.
b. Bahwa dalam upaya mendapatkan informasi epidemiologi sebagai dasar tindakan
pencegahan dan pengendalian infeksi untuk penurunkan insiden dan risiko.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b perlu
ditetapkan dengan keputusan kepala Rumah Sakit Metro Hospitals.

Mengingat :
1. Undang- undang Negara RI Nomor : 01 Tahun 1970 tentang keselamatan kerja.
2. Undang- undang Negara RI : 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1087/ MENKES/ SK/VIII/2010 TENTANG
Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit Metro Hospitals.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : PPI mempersiapkan formulir survailans, yang akan digunakan untuk mendata
pasien yang akan di survei.
Kedua : Menentukan ruangan yang akan di survei
Ketiga : Dalam pelaksanaannya tim PPI mencatat Nama, Nomor medik, diagnosa
penyakit dan identitas lain dari pasien yang akan di survei dalam formulir
survailans.
Keempat : Mencatat tanggal dilakukan tindakan serta lama tindakan serta mengobservasi
tanda-tanda adanya infeksi.
Kelima : Mendokumentasikan kejadian infeksi yang ditemukan ke formulir survailans
yang akan diletakkan dalam status pasien, formulir harian dan formulir bulanan
survailans infeksi Rumah Sakit Metro Hospitals.
Keenam : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan dilakukan
perbaikan sebagimana mestinya apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam penetapan ini.

Ditetapkan : Cikarang
Pada Tanggal : 22 September 2017

dr.Putu Tara Judica W

Direktur
 RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS
Jl. Anggrek I B2/2 Rt.01 Rw. 11 Cikarang Baru – Jababeka
Ds. Mekar Mukti Kec. Cikarang Utara Kab. Bekasi

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RS METRO HOSPITALS
NOMOR 053 /SK-Dir /MHCB /IX/2017
Tentang
PEDOMAN SURVEILANS INFEKSI RUMAH SAKIT
METRO HOSPITALS

Menimbang :
d. Bahwa Rumah Sakit Metro Hospitals sebagai salah satu sarana kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat memiliki peran yang sangat
penting dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.
e. Bahwa dalam rangka mendukung pelaksanaan pelayanan kesehatan yang bermutu dan
profesional khususnya pencegahan dan pengendalian infeksi di Rumah Sakit Metro
Hospitals.
f. Bahwa dalam melaksanakan surveilans infeksi di Rumah Sakit Metro Hospitals,
dibutuhkan buku Pedoman Surveilans Infeksi sebagai acuan dalam melaksanakan
tugas.
g. Bahwa sehubungan dengan pernyataan pada butir c, maka perlu diatur dan ditetapkan
dengan surat keputusan Direktur Utama Rumah sakit Metro Hospitals.

Mengingat :
4. Undang- undang Negara RI Nomor : 36 Tahun 2009 tentang kesehatan.
5. Undang- undang Negara RI : 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
6. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor : 1683/ MENKES/ XII/ 2005 tanggal 27 Desember
2005 tentang organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Metro Hospitals
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 436/ MENKES/ SK/VI/1993, tanggal 3 Juni
tahun 1993, tentang berlakunya Standar Pelayanan Rumah Sakit dan Standar Pelayanan
Medis di Rumah Sakit
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 382/ MENKES/ SK/III/2007, tanggal 27
Maret 2007, tentang Pedoman Pencegahan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit dan
Fasilitas Kesehatan lainnya.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS
TENTANG PEMBERLAKUAN PEDOMAN SURVEILANS INFEKSI

Kesatu : Pedoman ini dipergunakan dalam rangka pencegahan dan pengendalian infeksi di
Rumah Sakit Metro Hospitals
Kedua :Pedoman ini menjadi acuan bagi Rumah Sakit Metro Hospitals untuk mengevaluasi
pelaksanaan surveilans infeksi di Rumah Sakit Metro Hospitals
Ketiga : Surat keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan : Cikarang
Pada Tanggal : 22 September 2017

dr.Putu Tara Judica W

Direktur
 RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS
Jl. Anggrek I B2/2 Rt.01 Rw. 11 Cikarang Baru – Jababeka
Ds. Mekar Mukti Kec. Cikarang Utara Kab. Bekasi

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RS METRO HOSPITALS
NOMOR 047/ SK-Dir/MHCB/IX/2017
Tentang
PENGANGKATAN PERAWAT IPCLN
RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS

Menimbang :
a. Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan di RS Metro Hospitals yang
optimal perlu diangkat perawat IPCLN yang bermutu tinggi.
b. Bahwa pengangkatan perawat IPCLN RS Metro Hospitals sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, perlu ditetapkan dengan keputusan Direktur.

Mengingat :
a. Undang- undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
b. Undang – undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
c. Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129/Menkes/SK/II/2017
tentang standar pelayanan minimal Rumah Sakit.
d. Keputusan Pengurus PT. Kasih Karunia Bapa Bersama No. 047/SK-
Dir/MHCB/IX/2017 tentang Pengangkatan Direktur Rumah Sakit Metro Hospitals
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : Keputusan Direktur RS Metro Hospitals tentang Pengangkatan Perawat IPCLN
di RS Metro Hospitals
Kedua : Mengangkat nama – nama dibawah ini sebagai Perawat IPCLN
1. Rizky Odi Pramono
2. Bowo Budi Hartono
3. Ema Hemalia
4. Ani Marlina
5. Rifatul Hidaya
6. Efriyani Tarigan
Ketiga : Perawat IPCLN bertanggungjawab kepada IPCN di RS Metro Hospitals
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Cikarang
Pada Tanggal : 22 September 2017

dr.Putu Tara Judica W

Direktur
 RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS
Jl. Anggrek I B2/2 Rt.01 Rw. 11 Cikarang Baru – Jababeka
Ds. Mekar Mukti Kec. Cikarang Utara Kab. Bekasi

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RS METRO HOSPITALS
NOMOR 044/ SK-Dir/MHCB/IX/2017
Tentang
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS

Menimbang :
a. Dalam rangka mendukung terlaksananya tugas dan tanggung jawab Komite
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi maka perlu ditetapkan individu yang
termasuk dalam Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
b. Bahwa untuk maksud tersebut pada butir a perlu ditetapkan dengan Keputusan
Kepala Rumah Sakit Metro Hospitals.
Mengingat :
1. Undang- undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Undang – undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. SK Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999
tentang standar pelayanan minimal Rumah Sakit.
4. Undang – Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
5. Peraturan Pemerintah No. 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
6. Rencana strategis Rumah Sakit Metro Hospitals TA 2015 – 2020
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : Keputusan Direktur RS Metro Hospitals tentang Pengangkatan Komite
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
Kedua : Susunan Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Metro
Hospitals adalah sebagai berikut :
1. Penanggung Jawab : dr. Putu Tara Judica W
2. IPCO : dr. Wahyu Harimurti
3. IPCN : Zr. Maivi
Br. Wahyu
4. IPCLN :
Petugas IGD : Br. Agung
Petugas Poliklinik : Bd. Suci
Petugas Kamar Bayi Sehat : Bd. Yunita
Petugas Ruang Tulip : Zr. Rifatul
Petugas Ruang Perina : Zr. Nurjunita
Petugas Ruang ICU : Zr. Dwi Intan
Petugas Ruang OK : Br.Odi
Petugas Ruang Sakura : Br. Melki
Petugas Ruang Bersalin : Bd. Ririn
Petugas Radiologi : Ferdian
Petugas Laboratorium : Melati
Petugas Farmasi : Ani
Petugas Ruang CSSD : Br.Bowo
Petugas Ruang CS : Neneng
Petugas Kamar Jenazah : Hijib
Petugas Laundry : Efi
Petugas Security : Anizarudin
Petugas Gizi : Ema
Petugas Head Office : Dosni
Ketiga : Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi tersebut mempunyai tugas dan
tanggung jawab (terlampir).
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan dan akan
diadakan perbaikan seperlunya apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan atau
kekurangan didalam keputusan ini.
Kelima : Keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan
dipergunakan seperlunya.

Ditetapkan : Cikarang
Pada Tanggal : 22 September 2017

dr.Putu Tara Judica W

Direktur
 RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS
Jl. Anggrek I B2/2 Rt.01 Rw. 11 Cikarang Baru – Jababeka
Ds. Mekar Mukti Kec. Cikarang Utara Kab. Bekasi

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RS METRO HOSPITALS
NOMOR 051/ SK-Dir/MHCB/IX/2017
Tentang
KEBIJAKAN KAMAR JENAZAH
RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS

Menimbang :
a. Bahwa dalam pelayana kesehatan di rumah sakit banyak dihadapkan kasus
– kasus penyakit yang berat sampai pada kasus kematian.
b. Bahwa untuk melakukan pelayanan kesehatan pasien yang mengalami
kematian diperlukan panduan kamar jenazah.
c. Bahwa bedsarkan pertimbangan sebagimana dimaksud dalam a dan b perlu
ditetapkan dengan Keputusan Rumah Sakit Metro Hospitals.
Mengingat :
1. Undang- undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Undang – undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. Undang – udang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
4. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Kesehatan No
270/Menkes/SK/III/2007 tentang Peoman Manajerial Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi Rumah Sakit
5. Surat Keputusan Menteri Kesehatan No 267/Menkes/SK/II/2010 tentang
Penetapan Road Map Reformasi Kesehatan Masyarakat.
6. Rencana strategis Rumah Sakit Metro Hospitals TA 2014 - 2019
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : Memberlakukan Direktur RS Metro Hospitals tentang Kebijakan Kamar
Jenazah.
Kedua : Panduan Kamar Jenazah dijadikan acuan dalam pelaksanaan pelayanan bagi
pasien yang meninggal di Rumah Sakit Metro Hospitals sebagimana terlampir
dalam surat keputusan ini.
Ketiga : Pemberlakuan Direktur Rumas Sakit tentang Kebijakan Tara Cara Perawatan
dan Transortasi Jenazah
Keempat : Keputusan ini dimulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan dilakukan
perbaikan sebagimana mestinya apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini.

Ditetapkan : Cikarang
Pada Tanggal : 22 September 2017

dr.Putu Tara Judica W

Direktur
 STRUKTUR PPI
RS METRO HOSPITALS CIKARANG BARU

IPCO

dr.Wahyu

IPCN

Zr. Maivi
Br. Wahyu

IPCLN IPCLN IPCLN IPCLN

IGD POLIKLINIK BAYI SEHAT TULIP

Br. Agung Bd. Suci Bd. Yunita Zr. Rifatul

IPCLN IPCLN IPCLN IPCLN

PERINA ICU OK SAKURA

Zr. Nurjunita Zr. Dwi Intan Br. Odi Pramono Br. Melki

IPCLN IPCLN IPCLN IPCLN

VK RADIOLOGI LABORATORIUM Farmasi

Bd. Ririn Ferdian Melati Ani Marlina

IPCLN IPCLN IPCLN IPCLN

CSSD CS KAMARJENAZAH LAUNDRY

Br. Bowo Neneng Hijib Efi

IPCLN IPCLN IPCLN IPCLN

SCURITY GIZI HEAD OFICE MR

Anizarudin Ema Hemalia Dosni Rohana Friska

 RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS
Jl. Anggrek I B2/2 Rt.01 Rw. 11 Cikarang Baru – Jababeka
Ds. Mekar Mukti Kec. Cikarang Utara Kab. Bekasi

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RS METRO HOSPITALS
NOMOR 053/SK-Dir/MHCB/IX/2017
Tentang
PEDOMAN RESIKO AKIBAT DAMPAK RENOVASI PEMBANGUNAN
(KONSTRUKSI) BARU PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
NOSOKOMIAL DI RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS

Menimbang :
a. Bahwa dalam rumah sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan
layanan kesehatan kepada masyarakat memiliki peran yang sangat penting dalam
meningkatkan derajad kesehatan masyarakat.
b. Bahwa dalam mendukung peningkatan mutu pelayanan kesehatan yang prima
dan profesional khususnya dalam mencegah dan pengendalian infeksi di rumah
sakit Metro Hospitals diperlukan suatu pedoman.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b perlu
ditetapkan dengan Keputusan Kepala Rumah Sakit Metro Hospitals

Mengingat :
1. Undang- undang No. 33 Tahun 1992 tentang Pokok Kesehatan.
2. Undang – undang No. 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen.
3. Undang – undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran.
4. Peraturan pemerintah No. 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan.
5. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia No. 986/Menkes/Per/XI/1992
Tentang persyaratan lingkungan Rumah Sakit.
6. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia No.
1333/Menkes/SK/XIV/1999 tentang standar Pelayanan Rumah Sakit.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : Surat keputusan kepala Rumah Sakit Metro Hospitals tentang pedoman resiko
akibat dampak renovasi pembangunan (konstruksi) baru pencegahan dan
pengendalian infeksi nosokomial di rumah sakit Metro Hospitals.
Kedua : Pedoman sebagaimana dimaksud dalam Diktum Pertama merupakan suatu
Pedoman Resiko Akibat Dampak Renovasi Pembangunan (Konstruksi) Baru
Pengorganisasian Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Nosokomial di Rumah
Sakit Metro Hospitals yang dikeluarkan oleh Departeman Kesehatan Republik
Indonesia tahun 2007 dengan No. surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia No. 382/Menkes/SK/IVI/2007
Ketiga : Pedoman Resiko Akibat Dampak Renovasi Pembangunan (konstruksi) Baru
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Nosokomial di Rumah Sakit Metro
Hospitals sebagaimana terlampir dalam lampiran keputusan Kesehatan di
Rumah Sakit.
Keempat : Pedoman sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kedua merupakan acuan bagi
Pelaksanaan Kegiatan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Nosokomial di
Rumah Sakit Metro Hospitals.
Kelima : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam penetapan ini.

Ditetapkan : Cikarang
Pada Tanggal : 22 September 2017

dr.Putu Tara Judica W

Direktur