PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN DAERAH

UPTD PUSKESMAS KANOR
Jalan Raya Kanor No. 10 Kanor 62193
Telp. (0353) 331465 email : kanorpuskesmas@gmail.com

Analisis dan Tindak lanjut KTD, KTC, KPC, dan KNC

Tgl. Alternatif Pemecahan Masalah dan

No Identifikasi Masalah Analisis Masalah Ket
Kegiatan Tindak lanjut

Maret 1. Kejadian pasien hampir jatuh saat turun dari Akses menuju ke UGD melalui - Memberikan rekomendasi untuk
kendaraan, diangkat oleh keluarga pasien tanjakkan yang curam, sempit, merehap akses menuju UGD
2016 dengan cara melebarkan tanjakan
menuju ke ruang UGD dan hampir jatuh dan licin sehingga menyulitkan
dan membuat posisi tanjakan
karena terpeleset didepan teras UGD keluarga pasien untuk membantu menjadi lebih landau dan memasang
mengantar pasien menuju UGD pagar pengaman pada sisi Timur.
Hal ini dimasukkan agar sewaktu
pasien diturunka dari kendaraan dan
dibantu menuju UGD tidak
mengalami gangguan dan tidak
terjatuh
2. Pasien dengan kondisi khusus (lansia >70 Terjadi kesulitan dalam hal - Membuat terobosan
tahun, ketebatasan fisik dan bayi <1 tahun), komunikasi antara petugas dan memprioritaskan pasien dengan
 saat berobat di BP tanpa didampingi pihak pasien akibat dari keterbatasan kondisi khusus selama
keluarga, terjadi miss komunikasi fisik, lansia dan bayi <1 tahun mendapatkan proses pelayanan
dipuskesmas kanor
3. Kesalahan dosis obat karena jenis obat dan Kurang ketelitian petugas dalam - Membuat SOP tentang
prodak sama tetapi komposisinya berbeda
pengambilan obat sebelum pengambilan obat pengecekan dan

diserahkan kepada pasien penyerahan obat kepada pasien

- Memonitoring tingkat kepatuhan

petugas terhadap SOP yang sudah

dibuat

4. Terjadi kesalahan persepsi pasien terhadap Persepsi yang diterima pasien - Dari analisa masalah yang
pemeriksaan tenaga medis
terhadap penjelasan dokter gigi ditemukan maka perlu kiranya

tidak sama, Karena dokter gigi pengusulan kamera oral untuk

berpedoman pada indikasi medis kelengkapan petugas

sedangkan pasien berpedoman pemeriksaan kasus-kasus gigi

pada rasa nyeri pada giginya.

5. Kesalahan pemberian identitas sampel - Kurangnya ketelitian petugas - Pembuatan SOP tentang tentang
laborat
laborat dalam proses proses pemanggilan sampel darah
 pemanggilan pasien sebelum

diambil sampel darahnya

- Belum dibuatkan SOP tentang

prosedur pemanggilan pasien

sebelum diambil sampel

darahnya

6. Kejadian nyaris cidera saat pasien antri Belum adanya SOP tentang - Pembuatan SOP tentang prosedur
diloket pendaftran mendadak hampir prosedur penangan pasien jatuh penangan pasien jatuh diluar unit
terjatuh karena kondisi fisiknya lemah diluar unit pelayanan pelayanan
7. Kejadian keluarga pasien hampir jatuh saat Keluarga pasien hamper jatuh - Memasang papan himbauan yang
menunggu keluarganya yang sakit di ruang dikarenakan belum adanya pagar berisi tentang pengawasan dan
tunggu rawat inap pengaman pada doorlop belakang kehati-hatian pihak keluarga
menuju ruang rawat inap. (orangtua) untuk mengawasi anak-
anaknya selama berkunjung
dipuskesmas kanor
- Merekomendasikan untuk
pemasangan pagar pengaman agar
terhindar dari keluarga pasien jatuh