ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Aktivitas dan Istirahat
Gejala :
· Keletihan, kelelahan, malaise,Ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas sehari-
hari karena sulit bernafas
· Ketidakmampian untuk tidur, perlu tidur dalam posisi duduk tinggi
· Dispnea pasa saat istirahat atau respon terhadap aktivitas atau latihan
Tanda :
· Keletihan
· Gelisah, insomnia
· Kelemahan umum/kehilangan massa otot
2. Sirkulasi
Gejala :Pembengkakan pada ekstremitas bawah
Tanda :
· Peningkatan tekanan darah
· Peningkatan frekuensi jantung
· Distensi vena leher
· Edema dependen, tidak berhubungan dengan penyakit jantung
· Bunyi jantung redup (yang berhubungan dengan peningkatan diameterAPdada)
· Warna kulit/membrane mukosa : normal/abu-abu/sianosis; kuku tabuh dansianosis
perifer
· Pucat dapat menunjukkan anemia.
3. Integritas Ego
Gejala :
· Peningkatan factor resiko
· Perubahan pola hidup
Tanda :
· Ansietas, ketakutan, peka rangsang
4. Makanan/ cairan
Gejala :
· Mual/muntah
· Nafsu makan buruk/anoreksia (emfisema)
· ketidakmampuan untuk makankarena distress pernafasan
 · penurunan berat badan menetap (emfisema), peningkatan berat badan
menunjukkan edema (bronchitis)
Tanda :
· Turgor kulit buruk
· Edema dependen
· Berkeringat
5. Hyegene
Gejala :
· Penurunan kemampuan/peningkatan kebutuhan bantuan melakukan
aktivitassehari-hari
Tanda :
· Kebersihan buruk, bau badan
6. Pernafasan
Gejala :
· Nafas pendek (timbul tersembunyi dengan dispnea sebagai gejala
menonjol pada emfisema) khususnya pada kerja; cuaca atau episode
berulangnyasulit nafas (asma); rasa dada tertekan,m ketidakmampuan untuk
bernafas(asma)
· Batuk menetap dengan produksi sputum setiap hari (terutama pada saat bangun)
selama minimum 3 bulan berturut-turut tiap tahun sedikitnya 2tahun. Produksi sputum
(hijau, puith, atau kuning) dapat banyak sekali(bronchitis kronis)
· Episode batuk hilang timbul, biasanya tidak produksi pada tahap dinimeskipun dapat
menjadi produktif (emfisema)
· Riwayat pneumonia berulang, terpajan pada polusi kimia/iritan pernafasandalam
jangka panjang (mis. Rokok sigaret) atau debu/asap (mis.asbes, debu batubara, rami
katun, serbuk gergaji
· Penggunaan oksigen pada malam hari secara terus-menerus.
Tanda :
· Pernafasan : biasanya cepat,dapat lambat; fase ekspresi memanjangdengan
mendengkur, nafas bibir (emfisema)
· Penggunaaan otot bantu pernafasan, mis. Meninggikan bahu, melebarkan hidung.
· Dada: gerakan diafragma minimal.
· Bunyi nafas : mungkin redup dengan ekspirasi mengi (emfisema);menyebar, lembut
atau krekels lembab kasar (bronchitis); ronki, mengisepanjang area paru pada
 ekspirasi dan kemungkinan selama inspirasi berlanjut sampai penurunan atau tidak
adanya bunyi nafas (asma)
· Perkusi : Hiperesonan pada area paru (mis. Jebakan udara denganemfisema); bunyi
pekak pada area paru (mis. Konsolidasi, cairan, mukosa)
· Kesulitan bicara kalimat atau lebih dari 4 atau 5 kata sekaligus.
· Warna : pucat dengan sianosis bibir dan dasar kuku; abbu-abukeseluruhan; warna
merah (bronchitis kronis, “biru mengembung”). Pasiendengan emfisema sedang
sering disebut “pink puffer” karena warna kulitnormal meskipun pertukaran gas tak
normal dan frekuensi pernafasancepat.
· Tabuh pada jari-jari (emfisema)
7. Keamanan
Gejala :
· Riwayat reaksi alergi atau sensitive terhadap zat/faktor lingkungan
· Adanya/berulang infeksi
· Kemerahan/berkeringat (asma)
8. Seksualitas
Gejala :
· penurunan libido
9. Interaksi Sosial
Gejala :
· Hubungan ketergantungan Kurang sistem penndukung
· Kegagalan dukungan dari/terhadap pasangan/orang dekat
· Penyakit lama atau ketidakmampuan membaik
Tanda :
· Ketidakmampuan untuk membuat//mempertahankan suara karena
distress pernafasan
· Keterbatasan mobilitas fisik
· Kelalaian hubungan dengan anggota kelurga lain
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan bronkokontriksi, peningkatan
produksi sputum, batuk tidak efektif, kelelahan/berkurangnya tenaga dan infeksi
bronkopulmonal.
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan napas pendek, mukus, bronkokontriksi dan
iritan jalan napas.
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidaksamaan ventilasi perfusi
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dengan
kebutuhan oksigen.
5. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan dispnea, kelamahan,
efek samping obat, produksi sputum dan anoreksia, mual muntah.
6. Kurang perawatan diri berhubungan dengan keletihan sekunder akibat peningkatan upaya
pernapasan dan insufisiensi ventilasi dan oksigenasi.
C. RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak NOC : 1. Beri pasien 6 sampai 8
efektif b.d bronkokontriksi, v Respiratory status : Ventilation cairan/hari kecuali terdapat
peningkatan produksi sputum, v Respiratory status : Airway pulmonal.
batuk tidak efektif, patency 2. Ajarkan dan berikan doro
kelelahan/berkurangnya v Aspiration Control penggunaan teknik perna
tenaga dan infeksi Kriteria Hasil : diafragmatik dan batuk.
bronkopulmonal. v Mendemonstrasikan batuk efektif 3. Bantu dalam pemberian tind
dan suara nafas yang bersih, tidak ada nebuliser, inhaler dosis terukur
sianosis dan dyspneu (mampu 4. Lakukan drainage postural de
mengeluarkan sputum, mampu perkusi dan vibrasi pada pagi har
bernafas dengan mudah, tidak ada malam hari sesuai yang diharuskan.
pursed lips) 5. Instruksikan pasien
v Menunjukkan jalan nafas yang menghindari iritan seperti asap r
paten (klien tidak merasa tercekik, aerosol, suhu yang ekstrim, dan asa
irama nafas, frekuensi pernafasan 6. Ajarkan tentang tanda-tanda
dalam rentang normal, tidak ada infeksi yang harus dilaporkan
suara nafas abnormal) dokter dengan segera: pening
v Mampu mengidentifikasikan dan sputum, perubahan warna sp
mencegah factor yang dapat kekentalan sputum, peningkatan
menghambat jalan nafas pendek, rasa sesak didada, keletihan
7. Berikan antibiotik sesuai
diharuskan.
8. Berikan dorongan pada p
untuk melakukan imunisasi terh
influenzae dan streptoc
pneumoniae.
2. Pola napas tidak NOC : 1. Ajarkan klien latihan ber
efektifberhubungan dengan v Respiratory status : Ventilation diafragmatik dan pernapasan
 napas pendek, mukus, NOC dirapatkan.
bronkokontriksi dan iritan v Respiratory status : Airway 2. Berikan dorongan
jalan napas patency menyelingi aktivitas dengan pe
v Vital sign Status istirahat.
Kriteria Hasil : 3. Biarkan pasien mem
v Mendemonstrasikan batuk efektif keputusan tentang perawata
dan suara nafas yang bersih, tidak ada berdasarkan tingkat toleransi pasien
sianosis dan dyspneu (mampu 4. Berikan dorongan penggu
mengeluarkan sputum, mampu latihan otot-otot pernapasan
bernafas dengan mudah, tidak ada diharuskan.
pursed lips)
v Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
v Tanda Tanda vital dalam rentang
normal (tekanan darah (sistole 110-
130mmHg dan diastole 70-
90mmHg), nad (60-100x/menit)i,
pernafasan (18-24x/menit))
3. Gangguan pertukaran v Respiratory status : Ventilation 1. Deteksi bronkosp
gasberhubungan dengan Kriteria Hasil : saatauskultasi .
ketidaksamaan ventilasi v Frkuensi nafas normal (16- 2. Pantau klien terhadap dispne
perfusi 24x/menit) hipoksia.
v Itmia 3. Berikan obat-obatan bronkod
v Tidak terdapat disritmia dan kortikosteroid dengan tepat
v Melaporkan penurunan dispnea waspada kemungkinan
v Menunjukkan perbaikan dalam laju sampingnya.
aliran ekspirasi 4. Berikan terapi aerosol seb
waktu makan, untuk mem
 mengencerkan sekresi sehingga ven
paru mengalami perbaikan.
5. Pantau pemberian oksigen
4. Intoleransi NOC : 1. Kaji respon individu terh
aktivitasberhubungan dengan v Energy conservation aktivitas; nadi, tekanan d
ketidakseimbangan antara v Self Care : ADLs pernapasan
suplai dengan kebutuhan Kriteria Hasil : 2. Ukur tanda-tanda vital s
oksigen v Berpartisipasi dalam aktivitas fisik setelah aktivitas, istirahatkan
tanpa disertai peningkatan tekanan selama 3 menit kemudian ukur
darah, nadi dan RR tanda-tanda vital.
v Mampu melakukan aktivitas sehari 3. Dukung pasien dalam menega
hari (ADLs) secara mandiri latihan teratur dengan menggun
treadmill dan exercycle, berjalan
latihan lainnya yang sesuai, s
berjalan perlahan.
4. Kaji tingkat fungsi pasien
terakhir dan kembangkan re
latihan berdasarkan pada status f
dasar.
5. Sarankan konsultasi dengan
terapi fisik untuk menentukan pro
latihan spesifik terhadap kemam
pasien.
6. Sediakan oksigen sebaga
diperlukan sebelum dan se
menjalankan aktivitas untuk be
jaga.
7. Tingkatkan aktivitas s
bertahap; klien yang sedang atau
baring lama mulai melakukan re
gerak sedikitnya 2 kali sehari.
 8. Tingkatkan toleransi terh
aktivitas dengan mendorong
melakukan aktivitas lebih lambat,
waktu yang lebih singkat, de
istirahat yang lebih banyak atau de
banyak bantuan.
9. Secara bertahap tingk
toleransi latihan dengan meningk
waktu diluar tempat tidur sampa
menit tiap hari sebanyak 3 kali seha
5. Perubahan nutrisi kurang dari NOC : 1. Kaji kebiasaan diet, ma
kebutuhan tubuhberhubungan v Nutritional Status : food and Fluid makanan saat ini. Catat derajat kes
dengan dispnea, kelamahan, Intake makan. Evaluasi berat badan dan u
efek samping obat, produksi Kriteria Hasil : tubuh.
sputum dan anoreksia, mual v Adanya peningkatan berat badan 2. Auskultasi bunyi usus
muntah. sesuai dengan tujuan 3. Berikan perawatan oral s
v Berat badan ideal sesuai dengan buang sekret.
tinggi badan 4. Dorong periode istirahat I
v Mampu mengidentifikasi sebelum dan sesudah makan.
kebutuhan nutrisi 5. Pesankan diet lunak, porsi
v Tidak ada tanda tanda malnutrisi sering, tidak perlu dikunyah lama.
Tidak terjadi penurunan berat badan 6. Hindari makanan
yang berarti diperkirakan dapat menghasilkan ga
7. Timbang berat badan tiap
sesuai indikasi.
6. Kurang perawatan NOC : 1. Ajarkan mengkoordina
diriberhubungan dengan v Self care : Activity of Daily Living pernapasan diafragmatik de
keletihan sekunder akibat (ADLs) aktivitas seperti berjalan, m
peningkatan upaya pernapasan Kriteria Hasil : membungkuk, atau menaiki tangga
dan insufisiensi ventilasi dan v Klien terbebas dari bau badan 2. Dorong klien untuk m
oksigenasi v Menyatakan kenyamanan terhadap berpakaian, dan berjalan dalam
kemampuan untuk melakukan ADLs dekat, istirahat sesuai kebutuhan
v Dapat melakukan ADLS dengan menghindari keletihan dan di
bantuan berlebihan. Bahas tind
penghematan energi.
3. Ajarkan tentang postural dra
bila memungkinkan.