SURVEI PERBAIKAN KINERJA

No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
DAFTAR Tgl.MulaiBerlaku :
TILIK Halaman :

Nama Petugas : Bidan Desa

Jabatan : Perawat
Tanggal :
Tempat : Desa Gardujaya Desa Cinyasag,Girilaya, Mekarbuana,
Jagabaya, Bangunjaya, Sadapaingan Kec. Panawangan

JAWABAN
no Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1. Apakah Petugas menentukan jadwal pelaksanaan survey?
2. Apakah Petugas membuat surat pemberitahuan kepada
Lurah/Kepala Desa perihal kegiatan yang akan dilaksanakan?
3. Apakah Petugas melaksanakan survei dengan pilihan
sebagai berikut :
a. Responden mengisi sendiri kueisioner
b. Wawancara bila responden tidak dapat mengisi
sendiri.
4. Apakah Petugas melakukan analisa dan penyajian data ?
5. Apakah Petugas membuat laporan hasil survey?

𝑌𝐴
Compliance rate (CR) = 𝑌𝐴+𝑇𝐼𝐷𝐴𝐾 𝑋 100%
Rencana Tindak Lanjut
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
...................................................................................................................................

Petugas Pelaksana Agustus 2018

Program POPM Penilai / Observer

______________________________ ACEP J FRANDINAR, A.Md.KEP

NIP. 19830722 201409 1 001