Lampiran 3

KUISIONER PENELITIAN

A. Karakteristik Responden

1. Nama :

2. Umur :

3. Jenis Kelamin :

4. Pekerjaan :

5. Pendidikan :

B. Dukungan keluarga dengan tingkat kemandirian lansia

Petunjuk pengisian : Isilah dengan memberi tanda ( √ ) atau mengisi pada

tempat yang tersedia dengan jawaban yang sesuai .

No Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah klien (lansia) mendapat motivasi atau

dorongan untuk melakukan aktivitas sehari-hari.

2 Apakah klien ( lansia) dibantu oleh keluarga untuk

melakukan aktivitas.
Lampiran 3

3 Apakah keluarga meluangkan waktunya untuk

berkomunikasi dengan klien ( lansia)

4 Selama dirumah apakah klien (lansia) selalu

diingatkan untuk makan,minum, beribadah dan

melakukan aktivitas lainnya.

5 Apakah klien (lansia) meendapatkan perhatian dari

keluarga

6 Pernahkah klien (lansia ) diberikan pujian pada waktu

melakukan aktivitas

7 Pernahkan klien(lansia) melakukan aktivitas bersama

dengan keluarga

8 Jika klien(lansia ) melakukan kegiatan apakah

keluarga membuatkan jadwal

9 Apakah klien ( lansia) selalu sendiri,jarang ada

keluarga yang menemani.

10 Jika Tidak, berikan alasannya….

C.Tingkat kemandirian aktivitas lansia

No Pertanyaan Ya Tidak
Lampiran 3

1 Apakah klien(lansia) makan tanpa bantuan dari

orang lain?

2 Apakah klien (lansia) dapat berpindah dari

ketempat tidur dan sebaliknya tanpa bantuan dari

keluarga

3 Apakah klien (lansia) dapat menjaga kebersihan

diri sendiri tanpa bantuan keluarga

4 Apakah klien (lansia) bias mandi sendiri atau

dibantu keluarga

5 Apakah klien (lansia) bias berjalan sendiri dijalan

yang datar tanpa bantuan dari keluarga

6 Apakah klien(lansia) bias naik tangga tanpa

bantuan dari keluarga

7 Apakah klien (lansia) dapat mengenakan pakaian,

termasuk mengenakan sepatu/sandal sendiri tanpa

bantuan keluarga

8 Apakah klien(lansia) dapat mengontrol defekasi

tanpa bantuan keluarga

9 Apakah mengontrol dan berkemih mendapat

bantuan dari keluarga

10 Jika Ya, sebutkan alasannya....

Lampiran 3