You are on page 1of 18

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Tn.

T
DENGAN CHF ( CONGESTIVE HEART FAILURE) DI RUANG ICU
RSUD DR. R GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA

DISUSUN OLEH:
SHASKYA BUDIATI
P1337420216038
3A

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN PURWOKERTO

JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

2019
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Tn. T
DENGAN CHF DI RUANG ICU
RSUD DR. R GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA

A. PENGKAJIAN
Identitas Penyaji
Nama : Shaskya Budiati
NIM : P1337420216038
Tanggal : 14 Januari 2019
Tempat : Ruang ICU RSUD Dr. R Goeteng Taroenadibrata
Purbalingga
Jam : 09.00 WIB

1. Identitas Pasien
No RM : 711722
Nama : Tn. T
Umur : 59 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 23 maret 1959
Agama : Islam
Alamat : kuta 29/06
Suku bangsa : Jawa/Indonesia
Diagnosa medis : CHF
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. K
Hubungan : istri
Alamat : kuta 29/06
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien mengeluh nyeri dada
P : kurangnya O2
Q : seperti tertindih
R : dada sebelah kiri
S : skala 6
T : terus menerus
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh nyeri dada pada pagi hari pukul 09.00 atau 30 menit
sebelum masuk IGD. Sakitnya menjalar hingga ke punggung
Kemudian dipindah ke ruang ICU dengan keluhan yang masih sama.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah mengalami penyakit darah tinggi atau hipertensi
d. Riwayat Penyakit Keluarga
pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit
keturunan ataupun menular lainnya.

4. Pengkajian Primer
a. Airway
Tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada sekret
b. Breathing
Pola nafas normal, irama reguler, RR: 25 x/menit, tidak memakai otot
bantu nafas, terpasang alat bantu nafas NRM 10L/menit.
c. Circulationt
Akral dingin , CRT <3 detik, HR: 70 x/menit, SPO2 100%, TD : 135/67
mmHg, MAP : 81 mmHg
d. Disability
Kesadaran composmentis, GCS: E:4, M:6, V:5, pupil isokor 3mm, reaksi
cahaya kanan (+), kiri (+), tidak ada paresis, ROM penuh.
e. Eksposure
Tidak ada oedem, tidak ada fraktur, suhu 37,2°C.

5. Pengkajian Sekunder
a. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan dan
obat.
b. Penilaian Nyeri
P : kurangnya O2
Q : seperti tertindih
R : dada sebelah kiri
S : skala 6
T : terus menerus
c. Risiko Jatuh
Score 50 (resiko tinggi)
d. Tanda Tanda Vital
- HR : 90x/menit
- SPO2 : 100 %
- RR : 12x/menit
- Suhu : 37,2 C
e. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Head to Toe
 Kepala dan Leher
- Kepala
Inspeksi : mesochepal, rambut tipis beruban, pendek ,
tidak mudah rontok,
Palpasi : tidak ada nyeri tekan (-) oedema
- Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran tiroid
Palpasi : tidak ada nyeri telan
 Mata dan Telinga
- Mata
Inspeksi : mata simetris, konjungtiva tampak anemis , kelopak
mata tampak sayu
Palpasi : tidak ada nyeri tekan ,
- Telinga
Inspeksi : simetris , bersih , tidak ada cairan, tidak ada serumen
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Hidung
Inspeksi : septum simetris, tidak ada polip
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
penciuman : baik
 Mulut dan Tenggorokan
- Mulut
Inspeksi : mukosa kering
- Tenggorokan
Inspeksi : tidak ada tonsilitis
 Kulit
Inspeksi : kulit kering , warna kulit sawo matang
Palpasi : turgor kulit >3 detik
 Wajah : Simetris tidak ada oedema.
 Thorax
- Jantung:
Inspeksi : dada simetris, telihat ada retraksi dada
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa
Perkusi : tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi : Bunyi jantung S1,S2 normal, irama jantung
reguler
- Paru-paru :
Inspeksi : bentuk dada simetris tidak ada luka, ada retraksi
dinding dada
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : Tidak ada oedema pulmonal.
Auskultasi : Vesikuler.
 Abdomen
Inspeksi : Tidak ada lesi maupun oedema.
Auskultasi : Bising usus normal 20x/menit.
Palpasi : Tidak ada benjolan, terdapat nyeri tekan.
Perkusi : Tidak ada asites.
Input nutrisi : 900cc/hari
 Ekstermitas : Terpasang infus NaCl pada tangan kiri pasien.
 Genetalia :Pasien berjenis kelamin laki-laki, pasien terpasang DC

f. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Routin
Warna Kuning Kuning
Keruhan Jernih Jernih
Keasaman 5,0
Protein urin Negatif negatif
Iinduksi Negatif
Sedimen
Lekosit urine +(10-15) /lpb
Eritrosit urine +(25-30) /lpb
Epitel Tidak di temukan
Silinder hialin Tidak ditemukan
Silinder eritrosit Tidak ditemukan
Silinder leukosit Tidak ditemukan
Silinder granuler Tidak ditemukan
Silinder lilin Tidak ditemukan
Kristel Tidak ditemukan
Bakteri Tidak ditemukan
Lain - lain Tidak ditemukan

g. Program Terapi
Dosis yang
No Nama Obat
diberikan
1. Hepamax 3x1
2. ISDN 5mg 3x1
3. MST 2x1
4. Irbesartan 1-0-0
300mg
5. PCT 3x1
6. Allopurinol 0-0-0-1
7. Aprazolam 0-0-0-1
0,5mg
8. Arixtra Selesai tgl
15 januari
9. Omz 2x1
10. Furosemid 3x1
11. Ondansentron k/p
4mg
12. Ketrolac k/p
30mg
13. Ceftriaxone 2x1
B. ANALISA DATA
No Data Fokus Etiologi Problem
1. DS : Pasien mengeluh nyeri dada Agen injury Nyeri akut
P : kurangnya O2 biologis
Q : seperti tertindih
R : dada sebelah kiri
S : skala 6
T : terus menerus

DO : KU lemas, kesadaran
composmentis,
- HR : 90x/menit
- SPO2 : 100 %
- RR : 12x/menit
- Suhu : 37,2 C

2 DS : pasien mengatakan nyeri di Hambatan aliran Ketidakefektifan


darah arteri atau
dada hingga ke punggung perfusi jaringan
vena
DO : waktu pengisian kapiler >3 perifer
detik

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan b.d hambatan aliran darah arteri atau vena
2. Nyeri akut b.d agen injury biologis
D. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Diagnosa
NOC NIC
Keperawatan
Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Cairan
perfusi jaringan keperawatan selama 3x24 jam asam basa
b.d hambatan aliran diharapkan perfusi jaringan teratasi - Posisikan klien
darah arteri atau dengan kriteria hasil : untuk mendapatkan
vena Indikator Awal Tujuan ventilasi yang
Tekanan darah 2 5 adekuat (membuka
sistolik dan jalan nafas atau
diastolik menaikan posisi
Nyeri dada 2 5 kepala di tempat
tidur)
Keterangan : - Monitor intake dan
1 : sangat terganggu output
2 : banyak terganggu - Memonitor vital
3 : cukup terganggu sign
4 : sedikit terganggu
5: tidak terganggu
Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
injury biologis keperawatan selama 3x24 jam - Berikan penurun
diharapkan nyeri teratasi dengan nyeri yang optimal
kriteria hasil : dengan peresepan
Indikator Awal Tujuan analgesik
Mengenali 2 5 - Kendalikan faktor
kapan nyeri lingkungn yang
terjadi dapat
Melaporkan 2 5 mempengaruhi
nyeri yang ketidaknyamanan
terkontrol
Keterangan :
1 : sangat terganggu
2 : banyak terganggu
3 : cukup terganggu
4 : sedikit terganggu
5: tidak terganggu

E. IMPLEMENTASI
Hari/Tanggal Dx Implementasi Respon Pasien Paraf
Senin, 14 2 - mengendalikan Pasien sedikit tidak
januari 2019 faktor lingkungn kooperatif
yang dapat
mempengaruhi
ketidaknyamanan
1 - memposisikan
klien untuk Pasien kooperatif
mendapatkan tetapi agak sedikit
ventilasi yang mengerang
adekuat kesakitan

1 - Memonitor vital KU lemah,


sign composmentis
E4M6V5
- HR 90x/menit
- SPO2 100 %
- RR 12x/menit
- Suhu 37,2 C
- TD 135/67
mmHg
2 - memerikan Pasien kooperatif
penurun nyeri Pasien masih
yang optimal tampak lemah,
dengan peresepan membran mukosa
analgesik kering
Intake dan output
1 - Monitor intake yang masuk
dan output (balance cairan)
pasien -122,2

Selasa,15 2 - mengendalikan Pasien kurang


Januari 2019 faktor lingkungn kooperatif
yang dapat
mempengaruhi
ketidaknyamanan
1 - memposisikan Pasien kurang
klien untuk kooperatif ketika
mendapatkan dibenarkan
ventilasi yang posisinya
adekuat

1 - Memonitor vital KU lemah,


sign composmentis
E4M6V5
- HR 81x/menit
- SPO2 100 %
- RR 26x/menit
- Suhu 36.8 C
- TD 143/70
2 mmHg
- memberikan Pasien kooperatif
penurun nyeri Pasien masih
yang optimal tampak lemah,
dengan peresepan membran mukosa
analgesik kering

1 - Monitor intake dan Intake dan output


output yang masuk
(balance cairan)
pasien -157

Rabu, 16 1 - Memonitor vital KU lemah,


Januari 2019 sign composmentis
E4M6V5
- HR 90x/menit
- SPO2 100 %
- RR 26x/menit
- Suhu 36.7 C
- TD 99/68
mmHg
2 - memberikan Pasien kooperatif
penurun nyeri Pasien masih
yang optimal tampak lemah,
dengan peresepan membran mukosa
analgesik kering
1 - Monitor intake Intake dan output
dan output yang masuk
(balance cairan)
pasien -134

F. EVALUASI
Hari/Tanggal Dx Catatan Perkembangan Paraf
Senin, 14 1 S-
Januari 2019 O : KU lemah, composmentis
E4M6V5
- HR 90x/menit
- SPO2 100 %
- RR 12x/menit
- Suhu 37,2 C
- TD 135/67 mmHg
A : Masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Tujuan Hasil
Tekanan darah 2 5 3
sistolik dan
diastolik
Nyeri dada 2 5 3

P : Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Monitor intake, output, balance cairan
2 S:-
O : KU lemah, composmentis
E4M6V5
- HR 90x/menit
- SPO2 100 %
- RR 12x/menit
- Suhu 37,2 C
- TD 135/67 mmHg
A : Masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Tujuan Hasil
Mengenali 2 5 3
kapan nyeri
terjadi
Melaporkan 2 5 3
nyeri yang
terkontrol

P : Lanjutkan intervensi
Berikan penurun nyeri yang optimal dengan
peresepan analgesik
Selasa, 15 1 S-
januari 2019 O KU lemah, composmentis
E4M6V5
- HR 81x/menit
- SPO2 100 %
- RR 26x/menit
- Suhu 36.8 C
- TD 143/70 mmHg
A : Masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Tujuan Hasil
Tekanan darah 2 5 3
sistolik dan
diastolik
Nyeri dada 2 5 3

P : Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
Monitor intake, output, balance cairan
2 S:-
O : KU lemah, composmentis
E4M6V5
- HR 81x/menit
- SPO2 100 %
- RR 26x/menit
- Suhu 36.8 C
- TD 143/70 mmHg
A : Masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Tujuan Hasil
Mengenali 2 5 3
kapan nyeri
terjadi
Melaporkan 2 5 3
nyeri yang
terkontrol

P : Lanjutkan intervensi
Berikan penurun nyeri yang optimal dengan
peresepan analgesik
Kamis, 17 1 S-
Januari 2018 O : KU lemah, composmentis
E4M6V5
- HR 90x/menit
- SPO2 100 %
- RR 26x/menit
- Suhu 36.7 C
- TD 99/68 mmHg
A : Masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Tujuan Hasil
Tekanan darah 2 5 3
sistolik dan
diastolik
Nyeri dada 2 5 3

P : Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
Monitor intake, output, balance cairan
2 S:-
O : KU lemah, composmentis
E4M6V5
- HR 90x/menit
- SPO2 100 %
- RR 26x/menit
- Suhu 36.7 C
- TD 99/68 mmHg
A : Masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Tujuan Hasil
Mengenali 2 5 3
kapan nyeri
terjadi
Melaporkan 2 5 3
nyeri yang
terkontrol

P : Lanjutkan intervensi
- Berikan penurun nyeri yang optimal
dengan peresepan analgesik