FORMAT PENGKAJIAN PERIOPERATIF KAMAR BEDAH

Nama Mahasiswa : Yasinta Pratiwi Nugraheni

NIM : P1337420216015

Tgl & jam pengkajian : 14 Januari 2019 / 17.30 WIB

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1. PASIEN
a. Nama Pasien : Ny. M
b. Tanggal lahir/ umur : 15 Maret 1978 / 41 tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMP
e. Alamat : Widoro 01/05 Karangsambung, Kebumen
f. No CM : 071755
g. Diagnose Medis : Ca Mammae Sinistra

2. ORANG TUA / PENANGGUNG JAWAB

a. Nama : Tn. A
b. Umur : 44 tahun
c. Agama : Islam
d. Pedidikan : SMA
e. Pekerjaan : Pegawai Swasta
f. Hubungan dengan pasien: Suami
g. Asal pasien : Ahmad Dahlan

B. PRE OPERASI
1. Keluhan utama : pasien mengatakan cemas dan takut untuk operasi.
2. Riwayat penyakit :-
3. Riwayat operasi atau anastesi : -
4. Riwayat alergi :-
5. Jenis operasi : mastektomi
6. TTV : 124/84 mmHg
7. TB/BB : 151/50 kg
8. Golongan darah :O

Riwayat Psikososial/spiritual

1. Status emosional : Kooperatif

2. Tingkat kecemasan : Cemas
3. Status semas : mengungkapkan kerisauan
4. Skala nyeri menurut VAS :-
5. Survey sekunder :
Normal Jika tidak normal jelaskan
Ya Tidak
Kepala v
Leher v
Dada v Terdapat tumor di dada bagian
kiri
Abdomen v
Genetalia v
Integument v
Ekstremitas v Terpasang infus di tangan kiri
6. Hasil data penunjang
a. Laboratorium : HB 8
b. EKG :
C. INTRA OPERASI
1. Anastesi dimulai jam : 17.50
2. Pembedahan dimulai jam : 18.00
3. Jenis anastesi : general anestesi
4. Posisi operasi : terlentang
5. Catatan anastesi :-
6. Pemasangan alat-alat : terpasang LMA
7. TTV :
Suhu : 36,8o C
Nadi : 80 x/menit
SPO2 : 100%
TD : 124/84 mmHg
8. Survey sekunder :
Normal Jika tidak normal jelaskan
Ya Tidak
Kepala v
Leher v
Dada v
Abdomen v
Genetalia v
Integument v
Ekstremitas v Terpasang infus ditangan kiri
Total cairan masuk
Infus : 350 cc
 Total cairan keluar
Urine : 150 cc
Balance Cairan : +200 cc
D. POST OPERASI
1. Pasien pindah ke : ruang rawat inap ahmad dahlan
2. Keluhan saat di RR : nyeri luka operasi
3. Keadaan umum : sedang
4. TTV :
Suhu :-
TD : 120/77 mmHg
Nadi : 86 x/menit
5. Kesadaran : Composmentis
6. Survey sekunder :
Normal Jika tidak normal jelaskan
Ya Tidak
Kepala v
Leher v
Dada v Terdapat luka post operasi
Abdomen v
Genetalia v
Integument v
Ekstremitas v Terpasang infus di tangan kiri
7. Skala nyeri menurut VAS : skala 4
II. ANALISA DATA
Symptom Problem Etiologi
Pre Operasi Ansietas Ancaman status terkini
DS :
pasien mengatakan cemas
dan takut karena suaminya
pernah meninggal setelah
op kepala.
DO :
- Pasien terlihat cemas
dan takut
- TD naik dari 160/80
mmHg menjadi
212/100 mmHg
Intra Operasi Resiko cedera akibat Gangguan sensori persepsi
DS : posisi perioperative
Pasien mengatakan tidak
mesakan nyeri
DO :
Terlihat tidak bisa
menggerakan badannya
lagi
Post Operatif Nyeri akut Agen cedera fisiologis
S:
P: disentuh
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: leher
S: skala 4
T: hilang timbul
O:
TTV pukul 20.55
TD: 218/103 mmHg; N: 77
x/m; SPO2 : 99 %

III. Diagnosa Keperawatan

- Ansietas berhubungan dengan ancaman status terkini
- Resiko cedera akibat posisi perioperative berhubungan dengan gangguan sensori
persepsi
- Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisiologis
IV. Rencana Keperawatan

Pre Operasi

Dx
NOC NIC
Kep
Ansietas Setelah dilakukan asuhan keperawatan Teknik Menenangkan
berhubungan 1. Pertahankan kontak mata
selama 1 jam (preoperasi) diharapkan
dengan 2. Berada disisi pasien
ancaman kecemasan pada pasien berkurang yang 3. Yakinkan keselamatan dan
status terkini keamanan pasien
ditunjukkan dalam indikator dan skala
4. Duduk dan bicara dengan pasien
sebagai berikut: 5. Instruksikan pasien untuk
mengurangi kecemasan
Indikator Awal Target
menggunakan metode relaksasi
Perasaan gelisah 3 4
Wajah tegang 3 4
Rasa takut yang 3 4
disampaikan secara
lisan
Rasa cemas yang 3 4
disampaikan secara
lisan
Peningkatan 2 4
tekanan darah
Keterangan :
1 : Berat
2 : Cukup berat
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak ada
Intra Operasi

Dx
NOC NIC
Kep
Resiko Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Surgical Precautions
cedera akibat selama 1 jam (intraoperatif) diharapkan Aktivitas:
posisi
perioperative klien mampu untuk mengalami perbaikan 1. Verifikasi fungsi alat yang akan
berhubungan dalam mengurangi resiko cedera, dengan digunakan.
dengan indicator 2. Verifikasi informed consent untuk
gangguan
sensori No Indikator Awal Target pembedahan dan prosedur yang lain.
persepsi Inform 3. Verifikasi lokasi pembedahan.
1. consent telah 5 5 4. Verifikasi identitas klien dan
lengkap gelang klien.
Sudah 5. Hitung kassa, benda tajam,
2. terdapat 5 5 instrumen sebelum, selama, dan
marking site setelah operasi.
Verifikasi
ceklis 2. Infection control :
3. 5 5
preoperasi intraoperative
sudah lengkap Aktivitas :
Identifikasi 1. Verifikasi pemberian antibiotik
reaksi profilaksis yang telah diberikan.
terhadap 2. Verifikasi integritas dari alat – alat
4. 5 5
pengalaman steril.
anastesi 4. Scrubbing, gowning, dan gloving
sebelumnya sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan.
Keterangan: 5. Bantu drapping / menutup dengan
1: tidak adekuat kain steril dan meminimalkan tekanan
2: sedikit adekuat pada body prominence.

3: cukup adekuat 6. Lakukan dressing pada area

4: sebagian cukup berat adekuat operasi.
5: sepenuhnya adekuat 7. Lepas kain steril setelah selesai
tindakan.
8. Bersihkan dan sterilisasi instrumen
yang telah digunakan.
Post Operasi

Dx
NOC NIC
Kep
Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan keperawatan Pain Management
berhubungan
selama 1 jam (preoperasi) diharapkan klien Aktifitas:
dengan agen
cedera fisik mampu untuk mengalami perbaikan dalam 1. Lakukan pengkajian nyeri
Pain Level yang ditunjukkan dalam komprehensif
indikator dan skala sebagai berikut: 2. Monitor respon nonverbal klien
No Indikator Awal Target terkait ketidaknyamanan
Melaporkan 3. Jelaskan penatalaksanaan nyeri
1. 2 3
nyeri yang meliputi farmakologi
Ekspresi nyeri maupun nonfarmakologi.
2. 2 3
pada wajah 4. Administrasi obat analgesik
3. RR 4 4 (kolaborasi)
4. TD 4 4 5. Kaji respon nyeri setelah
Keterangan: dilakukannya pemberian analgesik
1: parah 6. Monitor dampak nyeri terhadap
2: cukup berat kualitas hidup klien
3 : sedang 7. Berikan informasi mengemai
4: ringan penyebab nyeri, faktor yang dapat
5: ridak ada mencetuskan dan sifat nyeri yang
subjektif
8. Motivasi klien untuk
meningkatkan istirahat dan tidur
untuk mengurangi nyeri yang
dirasakan.
V. Implementasi

Pre Operasi

Hari, tanggal & No. Implementasi Paraf

jam Dx
Rabu, 9 Januari I 1. Mengajak pasien berbicara dan mempertahankan
2019 kontak mata
11.00-11.30 2. Mendampingi pasien
3. Menyakinkan keselamatan dan keamanan pasien
4. Mengajak pasien untu bicara
5. menginstruksikan pasien untuk mengurangi
kecemasan menggunakan metode relaksasi

Intra Operatif

Hari, tanggal & No. Implementasi Paraf

jam Dx
Rabu, 9 Januari II 1. Memverifikasi fungsi alat yang akan digunakan.
2019 2. Memverifikasi informed consent untuk
20.00-20.25
pembedahan dan prosedur yang lain.
3. Memverifikasi lokasi pembedahan.
4. Memverifikasi identitas klien dan gelang klien.
5. Menghitung kassa, benda tajam, instrumen
sebelum, selama, dan setelah operasi.
6. Memverifikasi pemberian antibiotik profilaksis
yang telah diberikan.
7. Scrubbing, gowning, dan gloving sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan.
Post Operasi

Hari, tanggal & No. Implementasi Paraf

jam Dx
Rabu, 9 Januari III 1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif
2019 2. Melakukan pengukuran tanda-tanda vital
20.27-21.15
3. Monitoring respon nonverbal klien terkait
ketidaknyamanan
4. Menjelaskan penatalaksanaan nyeri
nonfarmakologi yang dapat dilakukan.

VI. Evaluasi

Pre Operasi

Hari, tanggal & Evaluasi Paraf

jam
Rabu, 9 Januari S : pasien mengatakan cemasnya berkurang
2019 O : TD : 178/84 mmHg
11.00-11.30 A : lanjutkan intervensi
Indikator Awal Target Akhir
Perasaan gelisah 3 4 4
Wajah tegang 3 4 4
Rasa takut yang 3 4 4
disampaikan secara
lisan
Rasa cemas yang 3 4 4
disampaikan secara
lisan
Peningkatan tekanan 2 4 4
darah
Keterangan :
1 : Berat
 2 : Cukup berat
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak ada
P:
Monitor tekanan darah pasien

Intra Operasi

Hari, tanggal & Evaluasi Paraf

jam
Rabu, 9 Januari S:
2019 - Klien menyatakan kaki tidak terasa
20.00-20.25

O:
- - Set complicata tersedia lengkap
- - Ceklist verifikasi preop sudah lengkap
- Teknik steril dapat dipertahankan selama operasi
- -Klien tidak ada keluhan selama prosedur operasi berlangsung
- -TTV selama operasi
- TD: 116/74 mmHg
- N: 89 x/menit
- SPO2 : 100 %
- -Jumlah instrumen post tindakan pembedahan telah sesuai
dengan jumlah awal
- A: Lanjutkan intervensi
- Pre Procedure Readiness
No Indikator Awal Target Capaian
Inform consent
1. 5 5 5
telah lengkap
Sudah terdapat
2. 5 5 5
marking site
 Verifikasi ceklis
3. preoperasi sudah 5 5 5
lengkap
Identifikasi
reaksi terhadap
4. pengalaman 5 5 5
anastesi
sebelumnya
P:
Mengelola asuhan post operasi

Post Operasi

Hari, tanggal & Evaluasi Paraf

jam
Rabu, 9 Januari S:
2019 P: disentuh
20.00-20.25 Q: seperti ditusuk-tusuk
R: leher
S: skala 4
T: hilang timbul, menyatakan intensitas berkurang

O:
TTV pukul 20.55
TD: 218/103 mmHg; N: 77 x/m; SPO2 : 99 %

A : lanjutkan intervensi
No Indikator Awal Target Capaian
1. Melaporkan nyeri 2 3 3
Ekspresi nyeri
2. 2 3 3
pada wajah
3. RR 4 4 4
4. TD 4 4 4

P:
Monitoring nyeri hingga masuk ruang operasi.