PENGKAJIAN KEPERAWARAN JIWA

Ruang Rawat : Sri Kandi Tanggal Di Rawat : 18/1/2019

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. M Tanggal Pengkajian : 18 Januari 2019
Umur : 37 tahun No. Rekam Medis : 00137672

II. ALASAN MASUK

Keluarga mengatakan satu bulan terakhir pasien tidur dibawah pohon pisang dan sering
melempar batu dan tidak mau membersihkan badam
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ? ( ) ya ( ) tidak
2. Pengobatan sebelumnya
3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Aniaya seksual ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Kekerasan dalam keluarga ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Tindakan criminal ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Jelaskan : pasien tidak ada pernah mengalami gangguan jiwa di
masa lalu dan tindakan kekerasan
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?
( ) Ya ( ) Tidak
Hubungan Keluarga : tidak ada angotak keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Gejala : tidak ada angotak keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Riwayat pengobatan/perawatan : tidak ada angotak keluarga yang mengalami
gangguan jiwa
Masalah Keperawatan : tidak ada
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Pasien mengatakan pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan yaitu kedua orang
tuanya sering pilih kasih dalam meberikan kasih saying dan dalam memberikan uang
janjan
Masalah Keperawatan : tidak ada
IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : 140/90 mmHg N : 78 x/menit, S : 36 ̊C, P : 24 x/menit
2. Ukuran : TB : 160 cm BB : 55 kg ( ) Turun ( ) Naik
3. Keluhan fisik : pasien mengatakan dirinya merasa sehat
Jelaskan :-
Masalah Keperawatan : tidak ada

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

x x
x x

x x
x x

Keterangan :

: laki – laki : menikah

: perempuan : tinggal satu rumah

: pasien x x : meninggal

Jelaskan :
Pasien merupakan anak keempat dari empat bersaudara pasien tinggal satu rumah
dengan kedua orang tuanya didalam keluarga tidak ada yang mempunyai, pola
komunikasi keluarga terjaga dengan baik apabila ada masalah akan dibicarakan dan
pengambilan keputusan dilakukan oleh ayah pasien.
2. Konsep diri :
a. Citra tubuh :
Pasien mengatakan bentuk tubuh masih baik dan pasien menyuai bentuk tubuhnya
b. Identitas :
Pasien mengatakan anak keempat dari empat bersudara serta pasien berkolah hannya
sampai SD
c. Peran :
Pasien mengatakan seorang anak yang tinggal bersama kedua orang tuanya. Pasien
tidak bekerja dan biasanya hannya berjalan – jalan disekitar rumah
d. Ideal diri :
Pasien mengatakan ingin segera pulang dan bertemu dengan keluarga, pasien merasa
sedih saat tidak di perbolehkan pulang
e. Harga diri :
Pasien mengatakan mengatakan pasien sering diejek oleh orang disekitar lingkungan
rumah dan membuat pasien merasa malu serta memilih untuk bediam dirumah
Masalah Keperawatan : isolasi sosial

3. Hubungan sosial
a. Orang dekat :
Pasien menngatakan orang yang dekat dengan pasien dirumah adalah ayah dan ibu
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :
Klien mengatakan tidak aktif dalam kegiatan kelompok dan hannya sering tidur di
rumah
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Pasien mengatakan malu saat bertemu dengan orang – orang disekitarnya
Masalah Keperawatan : isolasi sosial

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
Pasien mengatakan dirinya beragama islam dan sholat terkadang
b. Kegiatan ibadah :
Kegiatan ibadah klien adalah shalat
Masalah Keperawatan : tidak ada
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
( ) Tidak rapi ( ) Penggunaan pakaian tidak sesuai ( )Cara berpakaian tida seperti
biasanya
Jelaskan : penampilan klien tidak rapi rambut panjang berbau, berketombe, gigi
kotor bewarna kuning, kukur panjang, pakaian kotor dan pasien tidak mau untuk
mandi
Masalah Keperawatan : defisit perawatan diri

2. Pembicaraan
( ) Cepat ( ) Keras ( ) Gagap ( ) Inkoheren
( ) Apatis ( ) Lambat ( ) Membisu () Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : pasien berbicara dengan pelan dan tidak bisa memulai pembicaraan
dengan orang lain karena merasa malu
Masalah Keperawatan : isolasi sosial

3. Aktivitas motorik
( ) Lesu ( ) Tegang ( ) Gelisah ( ) Agitasi
( ) Tik ( ) Grimasen ( ) Tremor ( ) Kompulsif
Jelaskan : tampak pasien terlihat lesu dan hannya duduk serta berdiam diri
Masalah Keperawatan : isolasi sosial

4. Alam perasaan
( ) Sedih ( ) Ketakutan ( ) Putus asa
( ) Khawatir ( ) Gembira berlebihan
Jelaskan : pasien mengatakan sedih karena belum bisa pulang
Masalah Keperawatan : tidak ada

5. Afek
() Datar ( ) Tumpul ( ) Labil ( ) Tidak sesuai
Jelaskan : tampak saat dilakukan wawancara ekspresi wajah pasien datar walaupun saat
diberikan stimulus menyenagkan atau menyedihkan
Masalah Keperawatan : isolasi soasial
6. Interaksi selama wawancara
( ) Bermusuhan ( ) Tidak kooperatif ( ) Mudah tersinggung
( ) Kontak mata kurang ( ) Defensif ( ) Curiga
Jelaskan : interaksi selama wawancara kontak mata pasien kurang
Masalah Keperawatan : isolasi sosial

7. Persepsi
Halusinasi
( ) Pendengaran ( ) Penglihatan ( ) Perabaan
( ) Pengecapan ( ) Penghindu
Jelaskan : pasien mengatakan tidak mendengar bisikan – bisikan aneh atau melihat
banyangan – bayangan yang aneh juga
Masalah Keperawatan : tidak ada

8. Proses pikir
( ) Sirkumtansial ( ) Tangensial ( ) Kehilangan Asosiasi
( ) Flight of ideas ( ) Blocking () Pengulagan pembicaraan/persevarasi
Jelasakan : telihat pasien berbicara berulang – ulang dengan topic yang sama
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

9. Isi piker
( ) Obsesi ( ) Fobia ( ) Hipokondria
( ) Depersonalisasi ( ) Ide yang terkait ( ) Pikir magis
Waham
( ) Agama ( ) Somatik ( ) Kebesaran ( ) Curiga
( ) Nihilistik ( ) Sisip pikir ( ) Siar pikir ( ) Kontrol piker
Jelasakan : tidak ada masalah dalam isi pikir pasien
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
10. Tingkat kesadaran
( ) Bingung ( ) Sedasi ( ) Stupor
Disorientasi :
( ) Waktu ( ) Tempat ( ) Orang
Jelaskan : pasien sadar penuh dan tidak mengalami disorientasi tempat dan waktu dan
pasien tahu sedang berada di rumah sakit
Masalah Keperawatan : tidak ada

11. Memori
( ) Gangguam daya ingat jangka panjang ( ) Gangguan daya ingat jangka pendek
( ) Gangguan daya ingat saat ini ( ) Konfabulasi
Jelaskan : pasien tidak mengalami gangguan daya ingat kren pasien masih dapat
berhitung dan dapat menjawab perhitungan sederhana yang diberikan
Masalah Keperawatan : tidak ada

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

( ) Mudah beralih ( ) Tidak mampu berkonsentrasi ( ) Tidak mampu
berhidung sederhana
Jelaskan : tingkat konsentrasi klien masih baik karena masih dapat berhitung dan dapat
menjawab perhitungan sederhana yang diberikan
Masalah Keperawatan : tidak ada

13. Kemampuan penilaian

( ) Gangguan ringan ( ) Gangguan bermakna
Jelaskan : pasien tidak mengalami gangguan penilaian dan masih memilih antara dua
pilihan
Masalah Keperawatan : tidak ada

14. Daya tilik diri

( ) Mengingkari penyakit yang diderita ( ) Menyalahkan hal – hal di luar dirinya
Jelaskan : pasien mengatakan dirinya berada dirumah sakit dan tidak tau mengapa
dibawa ke rumah sakit jiwa
Masalah Keperawatan : tidak ada
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
Pasien dapat makan secara mandiri, cara makan baik, setelah makan meletakkan piring
dan sendok serta gelas pada tempatnya
2. Defekasi/berkemih
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
Pasien defekasi dan berkemih pada toilet
3. Mandi
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
Pasien mengatkan tidak mau mandi, tetapi mau untuk mencuci muka
4. Berpakaian/berhias
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
Pasien berpakaian tidak rapi, pasien tidak mau mengganti baju yang dia kenakan
5. Istirahat dan tidur
( ) Tidur siang lama : pasien tidak mengalami maslah dalam ganguan tidur dan tidur
siang dari jam 12.00 bangun jam 17.00
( ) Tidur malam lama : pasien tidak mengalami ganguan tidur malam jam 20.00
bangun jam 05.00
( ) Aktivitas sebelum/setelah tidur
Pasien mengatakan tidak ada aktivitas khusus yang dilakukan sebelum tidur
6. Penggunaan obat
( ) Bantuan minimal ( ) Bantual total
Pasien bisa meminum obat secara mandiri
7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan ( ) Ya ( ) Tidak
Sistem pendukung ( ) Ya () Tidak
8. Aktivitas didalam rumah
Mempersiapkan makanan ( ) Ya ( ) Tidak
Menjaga kerapian rumah ( ) Ya ( ) Tidak
Mencuci pakaian ( ) Ya ( ) Tidak
Mengatur keuangan ( ) Ya ( ) Tidak

9. Aktivitas di luar rumah

 Belanja ( ) Ya ( ) Tidak
Transportasi ( ) Ya ( ) Tidak
Lain – lain ( ) Ya ( ) Tidak

Jelaskan : pasien mengatkan makan tiga kali sehari secra mandiri dan tidak ada masalah
dalam tidur serta dalam memimum obat dan mempersiapkan makanan sendiri. Pasien
mengatkan tidak mau mandi serta tidak mau menganti pakaiannya serta tidak mampu
untuk mencuci, menjaga kebersihan rumah maupun keuangannya.
Masalah Keperawatan : defisit perawatan diri

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
( ) Bicara dengan orang lain ( ) Minum alcohol
( ) Mampu menyelesaikan masalah ( ) Reaksi lambat/berlebih
( ) Teknik relokasi ( ) Bekerja berlebihan
( ) Aktivitas konstruktif ( ) Menghindar
( ) Olahraga ( ) Mencederai diri
( ) Lainnya ( ) Lainnya
Jelasakan : pasien mengatkan jika dirinya ada masalah selalu digunakan untuk tidur
Masalah Keperawatan : tidak ada

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

1. Masalah dengan dukungan kelompok
Pasien mengatkan keluarga dan saudaranya mendukung untuk dirinya cepat sembuh
2. Masalah berhubungan dengan lingkungan
Pasien mengatkan memiliki masalah dengan lingkungan karena sering diejek dan
membuat pasien merasa malu untuk bertemu dengan orang lain
3. Masalah dengan pendidikan
Pasien mengatkan pendidikan terakhir yaitu SD
4. Masalah dengan pekerjaan
Pasien mengatakan tidak bekerja

5. Masalah dengan perumahan

 Pasien mengatkan tidak ada masalah di daerah tempat tinggalnya
6. Masalah dengan ekonomi
Pasien mengatkan tidak bekerja dan untuk kebutuhan sehari – hari ditanggung oleh
keluara
7. Masalah dengan pelayanan kesehatan
Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam pelayanan kesehatan didekat rumahnya

X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

( ) Penyakit jiwa
Pasien dan dan keluarga belum begitu paham tentang koping adaptif untuk mengatasai
masalah serta tidak tau tentang penyakit jiwa tentang penyebeb tanda gejala kekambuhan
serta pentingnya minum obat secara teratur
Masalah Keperawatan : kurang pegetahuan

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosis Medik : Skizofrenia
Terapi Medik : Meropam 1 x ½
Risperidon 2 x 1

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Defisit Perawatan Diri
2. Isolasi sosial
XIII. ANALISA MASALAH DAN POHON MASALAH
No Tanggal Data focus masalah Paraf
1 18/1/2019 DS : pasien mengatakan Defisit Wahyu
tidak ingin mandi Perawatan Diri
DO : tampak penampilan
klien tidak rapi rambut
panjang berbau,
berketombe, gigi kotor
bewarna kuning, kukur
panjang, pakaian kotor dan
pasien tidak mau untuk
mandi
2 18/1/2019 DS : Pasien mengatakan Isolasi Sosial Wahyu
malu saat bertemu dengan
orang – orang disekitarnya
DO : tampak pasien
berbicara dengan pelan dan
tidak bisa memulai
pembicaraan dengan orang
lain karena merasa malu,
saat dilakukan wawancara
ekspresi wajah pasien datar
walaupun saat diberikan
stimulus menyenagkan atau
menyedihkan serta pasien
terlihat lesu dan berdiam
diri
 Resiko tinggi isolasi sosial

Defisit perawatan diri Core Problem

Harga diri rendah

XIV. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Defisit perawatan diri
2. Isolasi sosial

XV. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa SP1 SP2 SP3 SP4
Keperawatan
1 Klien Defisit 1. Membina 1. Evaluasi 1. Evaluasi 1. Evaluasi
Perawatan hubungan saling kegiatan kegiatan cara
Diri pecara cara cara menjaga
2. Mengidentifikasi menjaga menjaga kebersiha
defisit perawatan kebersihan kebersihan n diri,
diri dan diri, diri, cara cara
mengidentifikasi berikan makan makan
penyebab tidak pujian yang benar yang
melakukan 2. Latih cara berikan benar dan
perawatan diri makan pujian car
3. Jelaskan cara dengan 2. Latih cara eliminasi
melakukan baik dan eliminasi yang
perawatan diri : benar yang benar benar
cara menjaga 3. Masukkan 3. Masukkan 2. Latih
kebersihan diri, dalam pada cara
cara makan yang jadwal jadwal berdanda
 benar, cara kegiatan kegiatan n
eliminasi yang untuk cara untuk cara 3. Masukan
benar, cara menjaga menjaga dalam
berdandan kebersihan kebersihan jadwal
4. Latih cara , latihan diri, makan kegiatan
perawatan diri makan yang benar cara
dengan melatih yang baik dan cara menjaga
cara kebersihan dan benar eliminasi kebersiha
diri dengan benar yang benar n diri,
5. Masukkan pada makan
jadwal kegiatan yang
untuk cara benar,
menjaga eliminasi
kebersihan diri yang
benar
serta cara
berdanda
n
Keluarga 1. Membina 1. Evaluasi 1. Evaluasi 1. Evaluasi
hubungan saling kegiatan kegiatan kegiatan
percaya keluarga keluarga dalam
2. Mendiskusikan dalam dala merawat
masalah yang merawat merawat pasien
dirasakan dalam pasien atau dengan
merawat pasien dengan melatih cara
3. Menjelaskan cara pasien cara perawata
pengertian defisit makan perawatan n diri,
perawatan diri, yang benar diri dan cara
tanda dan gejala, 2. Jelasakan cara makan makan,
srta proses cara yang benar cara
terjadinya defisit makan dan cara eliminasi
perawatan diri yang benar eliminasi serta cara
4. Menjelaskan cara 3. Latih cara 2. Jelaskan berdanda
 merawat pasien makan cara n yang
defisit perawatan yang benar eliminasi baik dan
diri. 4. Anjurkan yang benar benar
5. Latih cara membantu 3. Latih cara 2. Jelaskan
menjaga pasien makan yang follow up
kebersihan diri sesuai benar ke PKM
pada pasien dengan 4. Anjurkan tanda
6. Anjurkan jadwal dan membantu kambuh,
membantu pasien berikan pasien sesui rujukan
sesuai jadwal dan pujian jadwal dan 3. Anjurkan
berikan pujian berikan membant
pujian u sesuai
jadwal
dan
berikan
pujian
Klien Isolasi sosial : 1. Membina 1. Evaluasi 1. Evaluasi 1. Evaluasi
menarik diri hubungan saling kegiatan kegiatan kegiatan
percaya cara cara cara
2. Mengidentifikasi berkenalan berkenalan berkenala
penyebab isolasi 2. Latih cara 2. Latih cara n
sosial, berinteraks berinteraks 2. Latih
membantu i secara i secara berbicara
pasien mengenal bertahap bertahap sosial:
keuntungan 3. Masukkan 3. Masukkan belanja
berhubungan dalam dalam kewarung,
dan kerugian jadwal jadwal memisesu
tidak kegiatan kegiatan atu,
berhubungan untuk cara untuk cara menjawab
dengan orang berkenalan berkenalan pertanyaa
lain, dan dan dan n.
mengajarkan berinteraks berinteraks 3. Masukkan
pasien i dengan i dengan dalam
 berkenalan dengan 2 dengan 4 jadwal
3. Jelaskan kepada sampai 3 sampai 5 kegiatan
pasie cara orang orang untuk
berkenalan, cara
berinteraksi berkenala
secra bertahap, n dan
4. Latih cara berinterak
berkenalan si dengan
5. Masukkan pada dengan >
jadwal kegiatan 5 orang
untuk latihan
berkenalan
XVI. CACATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Tindakan Evaluasi
Tanggal/jam S : paaien mengatakan malas untuk mandi
18/01/2019, jam 15.00 dan pasien mengatakan penyebab tidak mau
Data : mandi karena air dingin
DS : pasien mengatakan malas untuk mandi O : tampak rambut pasien sudah pendek,
DO : tampak penampilan klien tidak rapi gigi kotor, kuku panjang pakaian kotot
rambut panjang berbau, berketombe, gigi A : DBD masih ada
kotor bewarna kuning, kukur panjang, P : evaluasi cara perawatan diri yang benar
pakaian kotor dan pasien tidak mau untuk dan latih cara makan yang benar
mandi

Dx Keperawatan :
Defisit perawatan diri
Tindakan :
a. Melakukan BHSP dengan cara
memperkenalkan diri, menanyakan
nama kesukaan dengan sikap terbuka
b. Melakukan interaksi SP 1 DBD,
mengidentifikasi penyebab tidak
melakukan perawatan diri
c. Melatih pasien cara peawatan diri
yang benar
d. Memberikan pujian

Rencana Tindak Lanjut :

Melakukan tindakan untuk mengontrol
DBD dengan cara melakukan perawatan diri
dan cara makan yang benar
Tanggal/jam S : paaien mengatakan malas untuk mandi
19/1/2019, jam 12.00 dan pasien mengatakan sudah tau tentang
cara makan yang benar
Data : O : tampak rambut pasien sudah pendek,
DS : pasien mengatakan masih malas untuk gigi kotor, kuku panjang pakaian kotot dan
mandi dan sudah tau tentang cara makan pasien makan mengunakan sendok dan
yang benar garpu
DO : tampak penampilan klien tidak rapi A : DBD masih ada
rambut panjang sudah pendek berbau, P : evaluasi cara perawatan diri yang benar,
berminyak gigi kotor bewarna kuning, cara makan yang benar serta latih cara
kukur panjang, pakaian kotor dan pasien elinasi yang benar
tidak mau untuk mandi. Terlihat pasien
makan dengan benar mengunakan sendok
dan garpu

Dx Keperawatan :
Defisit perawatan diri
Tindakan :
a. Melakukan BHSP dengan cara
memperkenalkan diri, menanyakan
nama kesukaan dengan sikap terbuka
b. Melakukan evaluasi interaksi SP 1
DBD, mengidentifikasi penyebab
tidak melakukan perawatan diri
c. Melakukan interaksi SP 2 cara
makan yang benar
d. Melatih pasien cara makan yang
benar
e. Memberikan pujian

Rencana Tindak Lanjut :

Melakukan tindakan untuk mengontrol
DBD dengan cara melakukan perawatan diri
dan cara makan, cara eliminasi yang benar