Antiproyecto Maestria GO (Reparado)

VICERRECTORIA DE POSGRADO.
Trabajo de Investigación para optar por el título de Magister
Maestría en Salud Pública, MenciónGestión en Salud,
Título de la tesis.
FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y RETORNO EN LOS

CENTROS DE SALUD DE LA PROVINCIA MONTE PLATA, Enero-Mayo, 2018.
Trabajo de investigación para optar por el título de Magister Maestría en Salud

Pública mención Gestión en Salud.
DRA. GRISELT ORTIZ 2017-0440DR. DOMINGOALB. GARCIA C.
Sustentante. Asesor.
Los conceptos expuestos enel presente trabajo
investigaciónson de la exclusiva responsabilidad
de los sustentantes de la misma.
Monte Plata, Republica Dominicana,

Octubre, 2018.
Tabla de contenido
1- Introducción. .......................................................................... 1
2- Antecedentes......................................................................... 3
2.2- La Referencia y Contrarreferencia: ....................................... 5
2.3- “Tu turno al barrio”: ............................................................... 6
2.4- La Red de Servicios de Atención de la Salud en México. ..... 6
3- Bases teoricas. ...................................................................... 9
5- Planteamiento del problema. ............................................... 14
6- Objetivos: ............................................................................ 15
7- Hipotesis. ............................................................................. 17
8- Variables ............................................................................. 18
8.1- Variable independiente: ...................................................... 18
8.2- Variable dependiente: ......................................................... 18
9- Marco teorico. ...................................................................... 21
9.1- Referencia y Contrarreferencia de pacientes..................... 21
9.2- Otras definiciones son: ..................................................... 22
9.3- Momentos que incorpora la Contrarreferencia:................... 23
9.4- Situaciones especiales: ...................................................... 23
9.5- Elementos con los que debe constar el documento de
contrarreferencia: ....................................................................... 23
9.6- Estrategias del Sistema de referencia y contrarreferencia:. 23
9.7- Responsables de la Referencia o retorno: ......................... 24
9.8- Normas y Procedimientos para la Referencia:.................... 24
9.9- Responsables de la contrarreferencia: ............................. 26
9.10- Recepción de la contrarreferencia: ................................... 26
9.11- Normas y Procedimientos de la Contrarreferencia: ........ 27
9.12- Usuarios que no aceptan la referencia: ............................ 27
9.13- Propósitos del sistema de referencia y contrarreferencia: 28
10- Diseño Metodológico: .......................................................... 28
10.1- Tipo de investigación. ....................................................... 28
10.2- Universo:........................................................................... 29
10.3- Técnica y procedimientos. ................................................ 29
10.4- Análisis de los datos obtenidos. ........................................ 29
10.5- Enunciado de la Propuesta: ............................................. 29
11- Análisis e interpretación de los datos: ................................. 30
12. Conclusión. .......................................................................... 54
Se concluye diciendo que: ........................................................ 54
13. Recomendaciones. .............................................................. 55
14- Referencias bibliograficas. ................................................... 56
Anexos ....................................................................................... 58
1- Introducción.
El Sistema de Referencia y Contrarreferencia, es un conjunto de normas, procesos e

instrumentos administrativos y asistenciales mediante los cuales se garantiza el acceso a
los diferentes niveles de atención, lo que demuestra el fortalecimiento de cada servicio
de Salud,pero el desconocimiento de los médicos de la provincia Monte Plata,
sobre la importancia del formulario de referencia y contrarreferencia (retorno) de
los usuarios atendidos en los diferentes centros de salud, por la falta de un
programa de educación integral sobre el fortalecimiento del formulario de
referencia y retorno, permiten la existencia de un sistema con debilidades a la hora
de referir o retornar los usurarios que necesariamente deben ser referidos a otro
centro de salud con mayor capacidad resolutiva, obligando a las autoridades de
salud de la provincia, establecer un programa de educación integral continuo
sobre las normas, lineamientos e importancia del sistema de referencia y retorno
de los usuarios que asisten en busca de los servicios ofrecidos por los diferentes
centros de salud, con el propósito de promover la importancia y el uso del
formulario.
La Referencia y la Contrarreferencia, es utilizado por el personal de salud para
brindar una atención adecuada a los pacientes que serán referidos a otra
institución o departamento de especialidad, la misma debe ser elaborada de
manera legible.
La Rerencia, es el proceso estructurado de envío de un usuario, con información
por escrito de un nivel inferior de salud a otro superior con mayor capacidad
resolutiva.
La Contrarreferencia, es el proceso de devolución del paciente del nivel superior
al inferior que lo envió, con la debida información de las actividades realizadas en
el formulario correspondiente.
Este nivel cuenta con los distintos establecimientos de salud,con diferente
complejidad y capacidad resolutiva como son Hospitales (2do.,3er. Nivel de Salud)
y CPNA (1er. Nivel de salud).
Los establecimientos de Salud son las unidades operativas prestacional,
encargada de la ejecución de las referencias y contrarreferencias, y al mismo
tiempo los responsables de complementar la continuidad de la atención de los
usuarios del nivel regional.Ningún sistema de salud sin el concepto de Atención
Primaria de Salud, puede funcionar en forma eficiente, sin el apoyo de un hospital
con un adecuado sistema de referencia y contrarreferencia, que requieran
atención de mayor complejidad de aquella que puedanrecibir en las unidades de
1
tipo ambulatorio; concomitantementelos hospitales deberán brindar apoyo
adecuado a los pacientes referidos de los otros niveles inferiores.
Con este trabajo de investigación se busca fortalecer el cumplimiento de
referencia y retorno de los usuarios, con la finalidad de darle un adecuado
seguimiento y garantizarle una atención eficiente, eficaz y de calidad,
pretendiendo lograr una verdadera red de los servicios de salud que vayan en
beneficio de los usuarios y del propio sistema de salud.
Para lograr este propósito,es necesario establecer un vínculo de
intercomunicación entre los diferentes niveles de atención que permita dar
seguimiento continuo e integral a la población, lo que permitirá establecer el
sistema de referencia y retorno del primer nivel de atención, por ser la puerta de
entrada del sistema de salud, y ayudará a la eliminación de autorreferencia, los
gastos del bolsillo tanto de los usuarios como del propio sistema de salud.
2
2- Antecedentes.
2.1- Aspectos históricos de los antecedentes de la referencia y contrarreferencia
de pacientes:
Para situar los antecedentes históricos de la referencia y contrarreferencia de

usuarios, es preciso remontarse a la época antigua, específicamente a Grecia y
Roma, cuando se instituyeron las primeras formas sistemáticas de cuidado
hospitalario y traslado de enfermos, como lo resalta de la Garza Villaseñor: “Así
como sucedió en Grecia, y en Roma tanto republicana como imperial, los centros
donde se llegaban a congregar a los enfermos eran los templos consagrado a
Esculapio y en ellosrecibían consejo y asistencia(17 ).
Sostiene el autor citado que se acostumbraba “exponer a los esclavos enfermos
o agotados en el templo de Esculapio, erigido en el año 291 a.C. en una de las
islas del Tiber, llamada Tiberina. Durante su mandato el emperador Claudio
decretó que cualquier esclavo que se recuperara no debía volver con sus dueños
o amos, de tal manera que éstos se podían quedar a vivir en ella, por esto puede
serconsiderado como el primitivo hospital de Roma para los enfermos pobres. La
ubicación de los consultorios era similar a los de Grecia, es decir cerca de los
santuarios de Esculapio, eran usados tanto para curaciones como para
operaciones y recibieron el nombre de “Tabernae” o “medicatrinae(18) .
En un principio los legionarios romanos enfermos o heridos eran enviados a las
casas de los ricos o a las tiendas de los campamentos de campaña para su
atención y el estado pagaba todos los gastos que generaran, posteriormente se
les enviaba a sus casas para su convalecencia y restablecimiento; pero a medida
que el imperio creció se empezó a desarrollar un sistema dedispensarios
militaresllamados “Valetudinaria” que puede catalogarse como el protohospital, de
acuerdo a cierto número de historiadores.
Los Valetudinaria eran de dos tipos: uno para los esclavos enfermos situados en
los latifundios y el otro eran los lazaretos militares distribuidos de acuerdo a la
ubicación de las legiones o ejércitos; ambos seguramente se constituyeron para
recuperar el mayor número de hombres posible y devolverlos a sus trabajos y
deberes lo más rápido que se pudiera. Posteriormente se convirtieron en
hospitales que se localizaron en puntos estratégicos existiendo uno por cada
legión. Por último, sitios similares aparecieron para los empleados del Estado y
sus familias en las ciudades provinciales. Luego de la caída del imperio romano,
y con el inicio de la edad media, los hospitales se asociaron casi que con
exclusividad a las órdenes religiosas. La Iglesia Católica construyó, regentó y
mantuvo con exclusividad numerosos hospitales en los distintos reinos europeos
durante más de diez siglos. Durante este período, la idea de la remisión de los
enfermos se sustentaba en la necesidad y conveniencia del tratamiento a seguir,
3
como a razones de índole cultural. Así, por ejemplo, la construcción de los
leprosorios en lugares apartados para evitar el contagio y a ellos eran enviados
los enfermos, debiendo soportar largas jornadas en caravanas de herradura y sin
que existiese una esperanza real de volver, la mayoría moría en el camino o en el
sitio de confinamiento. Posteriormente, con el resurgir de la medicina clásica
durante el renacimiento (s. XV), se reanudó la terapéutica como principal práctica
en los hospitales. Pero no sería sino hasta la consolidación de los estados
burgueses a partir del siglo XVII cuando se asumiría que los hospitales eran
responsabilidaddelEstado (aunque la Iglesia continuó administrando la mayoría) y
ello supuso el inicio de prácticasmáscoordinadas de remisión de pacientes según
las necesidades de tratamiento y la posibilidad de pagar por ello. En este sentido,
Pedraza Calvo plantea que la nobleza y los grandes burgueses pagaban viajes a
los sitios de descanso y hospitalización que mejor promesa de curación ofrecieran.
Para los pobres, el confinamiento en los hospitales de caridad era la única
alternativa(5) .
El advenimiento de la sociedad industrial a partir del siglo XVIII supuso el
crecimiento de las ciudades y de la población en ellas residentes, lo cual condujo
a la aparición de hospitales más grandes y con una estructura muy similar a la
actual.
La remisión de pacientes continuó,sin embargo, es considerada como un recurso
menor en el proceso de tratamiento de las enfermedades. No obstante, en
Londres (Inglaterra), a mediados del siglo XVIII ya existían las ambulancias para
el transporte de los pacientes entre los diversos hospitales que funcionaban en la
ciudad y este proceso obedecía básicamente a que el paciente buscaba un mejor
doctor que podía estar en un hospital diferente o a razones de sanidad y
confinamiento de pacientes con patologías contagiosas severas (epidemias) en
sitios apartados6 .se produce en el siglo XIX y con ello, la implementación de los
sistemas de traslado de los pacientes, en este aspecto siguió predominando el
criterio de la disponibilidad de camas antes que cualquier otra consideración de
tipo médico. Sin embargo, el ensanchamiento de los medios de transporte
(ferrocarriles, rutas marítimas y fluviales) y comunicación (telégrafo) permitió que
todo aquel que pudiera pagar por el servicio fuera trasladado a los hospitales que
tenían la capacidad científica para atender su necesidad de salud.
Es así como en países europeos: Francia, Italia, Alemania y España; y
americanos: Estados Unidos, México, Brasil y Argentina, se crearon los primeros
sistemas de traslado de pacientes (con capacidad de pago), generando así un
flujo regular de remisiones entre instituciones hospitalarias. Sería en el siglo XX,
durante la Primera Guerra Mundial (1914-1918), cuando se empezaría a utilizar
de manera organizada elsistema de ambulancias para el traslado de los heridos
4
de las zonas de guerra hacia los hospitales militares y civiles en zonas alejadas
del conflicto.
La disponibilidad de nuevos procedimientos médicos, medicamentos y
comunicaciones (radio y teléfono) hicieron posible la coordinación del traslado de
heridos a una escala hasta entonces desconocida. El automóvil y el avión serían
durante la primera postguerra los avances significativos en la remisión de
pacientes y su papel se acentuaría con el estallido de la Segunda Guerra Mundial
(1939). Durante el conflicto bélico, los servicios de salud militares de las fuerzas
Aliadas, lograron coordinar una estrategia de remisión depacientes que sería el
prototipo de los sistemas de referencia y contrarreferencia actual, con traslados
que obedecían a los criterios de atención adecuada y mejor ubicación de los
recursos técnicos y tecnológicos, cubriendo enormes distancias y con mayor
efectividad en la remisión(2).
Puede deducirse de ello, que los medios de comunicación y de transporte, al

evolucionar y perfeccionarse, permitieron el desarrollo del sistema de referencia y
contrarreferencia de pacientes, a lo cual se sumó la creación de hospitales con
distinta capacidad técnica-operativa y el ensanchamiento de las redes de servicios
de salud, tanto públicas como privadas. A ello contribuyó enormemente el modelo
de bienestar implementado en la mayoría de los paísesoccidentales después de
la Segunda Guerra Mundial, el cual hizo posible entender la continuidad y calidad
del servicio de salud y su importancia para el desarrollo de los países.
La remisión de pacientes entre los hospitales públicos empezó a darse como
práctica frecuente a partir de la década de 1940 con la implementación de las
ambulancias para el traslado de enfermos según la gravedad que revestía el
paciente.
Este sistema empezó a operar en ciudades como Bogotá y Medellín, siendo hacia
la década de 1970 , los dos principales referentes en materia de remisión oportuna
de pacientes según las necesidades de atención. Pero, sería en las dos últimas
décadas del siglo XX cuando se constituiría el sistema de referencia y
contrarreferencia de pacientes.
El desarrollo de los servicios de salud, es esencial para asegurar la promoción,
prevención, curación y rehabilitación de la salud de una población determinada, y
para esto es necesario una adecuada organización.
2.2- La Referencia y Contrarreferencia:Como expresión de la interrelación
Policlínico-Hospital. En algunas zonas de Cuba existen consultorios médicos muy
distantes de su policlínico ycon una comunicación deficiente entre sí.
5
Los hospitales basede determinados territorios, por ejemplo, en la Ciudad de la
Habana, están alejados geográficamente de las áreas de salud que atienden, y
alguno que otro, paradójicamente, colinda con áreas atendidas por otros
igualmente distantes de las suyas.
El distanciamiento geográfico no sería tan evidente, si los mecanismos
establecidos para la comunicación entre las instituciones del SNS garantizaran un
acercamiento entre ellas y un adecuado flujo de pacientes en función de sus
necesidades de salud.
Una de las medidas que se tomaran en algunos hospitales para tratar de
garantizar una referencia y contra-referencia adecuada, es la de evaluar todas las
remisiones que llegan del nivel primario para analizar con las áreas las que sean
inadecuadas.
2.3- “Tu turno al barrio”:Propuesta de referencia y contrarreferencia entre los
niveles de atención de la salud.
La presente experiencia fue desarrollada en la provincia de Buenos Aires, donde
gran parte de la población evita consultar en los Centros de Atención Primaria de
la Salud (CAPS) cercanos de su domicilio y acude directamente a hospitales de
mayor complejidad. Esto motiva un recorrido innecesario de grandes distancias,
saturación de los servicios hospitalarios, demora en la consulta y deterioro en la
calidad de atención. Resulta necesario incorporar al paradigma de la atención
primaria de la salud (APS) el concepto de redes integradas de salud de
complejidad creciente(2).
2.4- La Red de Servicios de Atención de la Salud en México.

La Administración Federal de México desarrollo diversas acciones con el objetivo
de dar respuesta a las múltiples barreras para el acceso y utilización racional de
los servicios de salud, a través de un Modelo Integrado de Atención de la Salud
,MIDAS, (3). Este modelo buscaba lograr la continuidad de la atención, haciendo
especial énfasis en la distribución adecuada de la atención, la comunicación entre
servicios, el manejoadecuado de la historia clínica, y el flujo organizado de los
pacientes.
Por lo que se elaboró un Plan Maestro de Infraestructura Física en Salud
articulado a través de redes de servicios(3).
Este Plan pretendía la adecuación y ampliación de la oferta de servicios,
generando cambios organizacionales para asegurar laadecuada prestación, y una
nueva arquitectura de los servicios de salud.
El sistema de referencia y contrarreferencia, es el mecanismo a través del cual el
Ministerio de Salud, en el marco de sus procesos de descentralización de
6
competencias y recursos, define estrategias que permitan garantizar a la
población en general el acceso a los servicios de salud, con el concurso de los
distintos actores involucrados entre los que se cuentan los entes territoriales, y los
prestadores de servicios de salud. Este sistema permite mejorar la atención al
usuario y realizar un direccionamiento adecuado para ofrecer una atención de
acuerdo a las necesidades de salud. Observando que en los procesos de
referencia y contrarreferencia existen dificultades como la comunicación oportuna
entre la unidad de salud que refiere y el que recepta, y la falta de automatización,
es necesario ayudar de esta manera al servicio oportuno y adecuado del usuario
y al personal que realiza los procesos, lo que debe permitir la continuidad de la
salud, así como la información necesaria que eleve la calidad de servicio en el
cumplimiento de su misión. La población beneficiada directamente es el personal
médico de las Red de Salud, y especialmente los pacientes referidos con la debida
pertinencia a niveles de mayor complejidad.
Con este trabajo de investigación se buscamos evaluar la eficiencia del sistema
de referencia y contrarreferencia enlos centros de salud de la provincia de Monte
Plata, y con ella fortalecer sus debilidades.
La finalidad del sistema, es la de resolver los problemas de salud de la comunidad,
a través de una red de serviciosy procedimientos que aseguren su traslado de un
nivel de menor a uno de mayor complejidad y el retorno de este al lugar de origen,
según lo requiera su caso, acompañado por un sistema de información, que
sintetice su condición actual; y se transmita entre cada nivel, para una adecuada
atención, evitando procedimientos repetitivos e inútiles.
Con este trabajode intervención tratamos de mejorar el cumplimiento del sistema
de referencia y retorno en los centros de salud de la Provincia Monte Plata, con la
finalidad de dar un adecuado seguimiento a los pacientes y garantizar una
atención integral de calidad, pretendiendo lograr una verdadera red integrada de
servicios de salud que vaya en beneficio de los usuarios y del propio sistema de
salud, siendo necesario e indispensable establecer un estrecho vínculo de
intercomunicación entre los diferentes niveles de atención que permita dar un
seguimiento continuo e integral a la población para lograr este propósito.
Esto nos permitirá también la desconcentración del 2 do y 3er nivel, y el
fortalecimiento del primer nivel, pues este será la puerta de entrada obligatoria al
sistema de salud, la eliminación de las auto-referencias, y una reducción en los
gastos del bolsillo tanto para el paciente como para el sistema de salud, además
permite dar un seguimiento continuo y adecuado a los pacientes.
El incumplimiento del sistema de referencia y retorno es una problemática que nos
afecta de manera significativa en todo el país y por este motivo nos hemos
enfocado en él para tratar de llevar o aportar algunas sugerencias o posibles
7
soluciones a esta situación. Si logramos mejorar la intercomunicación y el proceso
de referencia ycontrarreferencia en nuestros centros habrá un impacto positivo en
la salud de la población.
En Monte Plata durante el periodo transcurrido desde el mes de Enero hasta el
mes de Mayo de este año 2018, en los 40 Centros de Atención Primaria, los 3
Hospitales municipales y el Hospital provincial, se realizaron un total de 2,843
referimientos por diferentes razones, de los cuales solo 31 fueron retornados a su
centro de origen.
En el hospital Municipal de Yamasá se realizaron un total de 1,423 referimientos;
en el hospital Municipal Santo Cristo de los Milagros deBayaguana se hicieron un
total de 831referimientos;en el hospital Municipal Pedro Heredia de Sabana
Grande de Boyá fueron un total de 747 referimientos, sin recibir pacientes
retornados, y en los 40 Centros de Atención Primaria refirieron 158, recibiendo 31
usuarios retornados.
Aquí vemos como comparando la gran cantidad de referimientos realizados en el
periodo señalado anteriormente, en los diferentes centros de atención de nuestra
provincia, la cantidad de retornos a su centro de origen fue mínima según los datos
obtenidos en los centros de salud.
8
3- Bases teoricas.
3.1- Contexto.
La comunidad de Monte Plata nació en el 1605, como consecuencia del
acontecimiento histórico conocido como las Devastaciones del gobernador
Antonio Osorio, fue formada por los habitantes que fueron movidos desde
Montecristi y Puerto Plata, de ahí que deriva el nombre y es elevada a provincia
en el año 1982, (4).
Fue creada a partir de la división de la provincia de San Cristóbal el 20 de agosto
de 1982, entrando en vigencia el 1ro de Enero de 1983, llevando el nombre de su
capital provincial(4).
Está integrada por cinco municipios, Monte Plata, Bayaguana,Yamasá,Sabana
Grande de Boyá y Peralvillo, (unos 74.9 habitantes por km2), posee una extensión
territorial de 2,632 kilómetros cuadrados. Porcentaje de población urbana: 42.7
por ciento(4).
Límites geográficos:
Al Norte -Provincia Duarte, Samaná y Sánchez Ramírez.

Al Este - Hato Mayor, San Pedro de Macorís.
Al Sur - Santo Domingo.
Al Oeste- Monseñor Noel y San Cristóbal.
Debemos destacar que Monte Plata tiene un área geográficamuyaccidentada, una

gran parte de su territorio está formada por lomas, y cordilleras.
Hoy en día enfrentamos el reto de devolver al modelo de atención su prestigio,

corrigiendo los fallos estructurales en la concepción del sistema en su conjunto,
especialmente la necesidad de sistemas de referencia yretorno, el fortalecimiento
de la figura del médico familiar y su vinculación a las comunidades, la gestión por
resultados y la mejora constante en las infraestructuras(5).
Aún hay zonas donde las Unidades de Atención Primaria (UNAPs) resultan
pequeñas para la población que asiste, o donde la integración a la comunidad no
ha sido eficiente(5).
También existen Unidades que resultan inaccesibles para los beneficiarios o cuyo
esquema de trabajo no se ajusta a las necesidades de la zona. Muchos requieren
de personal fijo, no pasantes, y de insumos, a tiempo y pertinentes, para realizar
su trabajo con calidad (5).
3.2- Base Legal.
9
La Republica Dominicana, a mediados del año 2001, inicio un proceso de reforma
de su sistema de salud, a través de dos leyes fundamentales, que son la Ley
General de Salud, ley 42-01 y la ley 87-01, que crea el Sistema Dominicano de
Seguridad Social.
Esta Reforma del Sector Salud tiene como objetivo garantizar el acceso a los
servicios a la totalidad de la población dominicana y en consecuencia permitir una
satisfactoria resolución de sus demandas y unos mejores resultados de salud (6).
El Sistema Nacional de Salud (SNS) Dominicano estará basado en la Atención
Primaria en Salud (APS) que será la puerta de entrada a la atención y que la
atención será articulada y coordinada entre los diferentes niveles asistenciales (6).
Este modelo de atención tiene su punto de partida conceptual en los sistemas de
salud basados en la estrategia de AtenciónPrimaria en Salud y en el Modelo de
Red Integrada de Servicios de Salud (6).
El sistema basado en la estrategia de Atención Primaria en Salud está conformado
por un conjunto de elementos estructurales y funcionales que garantizan la
cobertura y el acceso universal a los servicios, los cuales son aceptables para la
población y promueven la equidad, (6). Además, se orienta a la prestación de
atención integral, integrada y apropiada a lo largo del tiempo, pone énfasis en la
prevención y la promoción y garantiza el primer contacto con el sistema y sitúa al
ciudadano, las familias y a la comunidad como base para la planificación y la
acción(6).
El objetivo del Modelo de Atención es hacer efectivos los servicios y acciones
priorizados y garantizados por el Sistema Nacional de Salud de la República
Dominicana y obtener de suaplicación la máxima efectividad posible en un marco
de sostenibilidad económica, a fin de conseguir las metas y objetivos de salud
previstos a nivel individual y colectivo(6).
El Modelo de Red Integrada de Servicios de Salud tiene como fin garantizar una
atención integral e integrada, continua y longitudinal(6).
En el Año 2003 el Secretario de Estado de Salud Pública y Asistencia Social, en
ese momento, hoy Ministerio de Salud Publica, dicto una disposición en la que:
PRIMERO: quedo establecido el Sistema de Referencia y Retorno de los usuarios
de servicios de salud en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud
Publica (7).
SEGUNDO: Se instruyo a la Subsecretaria Técnica a través de la unidad
competente dar seguimiento al Sistema de Referencia y Retorno que se
implementara mediante la presente Disposición Administrativa(7).
10
También en el Reglamento General de Hospitales de la República Dominicana,
Decreto No. 351-99 en el Capítulo VII,habla del funcionamiento y relación de los
hospitales
con lasredes provinciales y municipales de servicios y conla comunidad8. Y en
su Artículo 32 del sistema de Referencia y Retorno lo definen como un conjunto
de políticas, coordinaciones, normas, recursos, procedimientos y mecanismos por
medio de los cuales un paciente o sus especímenes, que debe ser atendido en un
establecimiento de mayor complejidad, es enviado al mismo o referido desde un
establecimiento de menor complejidad o viceversa(8).
Los mecanismos, procedimientos, recursos y normas establecidos para estos
fines son así mismo parte integral del Sistema de Referencia.
Todo hospital y cualquier otro establecimiento de salud formará parte de la
Dirección Provincial de Salud y las Direcciones de Área de Salud, conjuntamente
con la red de servicios y las comunidades, en base a las normas nacionales del
Sistema de Referencia, deberán discutir, concertar y establecer su sistema de
referencia, evaluarlo y velar porque funcione adecuada y permanentemente la red
de servicios de salud(8).
La meta de esta red es lograr la Satisfacción de las necesidades de atención y la
solución o el control de los problemas más imperativos y trascendentales de los
usuarios en una atencióncontinua mediante la ejecución del sistema de
Referencia y Contrarreferencia de usuarios entre los niveles de la salud.
3.3- Establecimiento del sistema de Referencia y Retorno.
Con el establecimiento del sistema de Referencia y Retorno se pretende asegurar
la continuidad de la atención sanitariade calidad de los pacientes a lo largo de la
red de servicios de salud, a través de la cual se pueda:
1- Evitar las demoras innecesarias que pongan en riesgo la vida de los
pacientes.
2- Lograr un funcionamiento articulado entre los diferentes niveles de
atención.
3- Reducir los desplazamientos innecesarios de pacientes y sus familias.
4- Cumplir con los procesos establecidos para la documentación del traslado
de los pacientes.
5- Dar los insumos necesarios para realizar un análisis de la información de
las referencias y contrarreferencias en los diferentes niveles para la toma de
acciones preventivas y correctivas.
11
6- Agilizar y facilitar las acciones del personal involucrado en la prestación de
servicios de salud.
La referencia y retorno es un procedimiento administrativo-asistencial, que vincula
a todos los niveles de atención8.
A través de este sistema, un servicio de salud que dispone de una capacidad
resolutiva puede “referir” a un paciente, a otro servicio que tenga una mayor
capacidad resolutiva, para realizar un procedimiento diagnostico, tratamiento
médico quirúrgico o una interconsulta(8).
Tras ser atendido, este servicio realiza un “Retorno”, que implica hacer la
derivación del paciente en sentido contrario, con la finalidad de garantizar el
seguimiento del paciente(8).
En nuestra provincia tenemos múltiples inconvenientes en el sistema de referencia

que atentan contra la atención continua de los pacientes.
Por tanto, es una necesidad que las unidades de atención funcionen como parte
de un verdadero sistema, y el logrode este propósito está muy relacionado con el
nivel de intercomunicación que se logre establecerentre los mismos, ya que la falla
en la comunicación entre los niveles de atención en salud es una problemática
que impacta negativamente tanto a las personas como al Sistema de Salud y
amerita propuestas destinadas a su solución.
Por lo que, buscamos organizar el sistema de referencia yretorno, a través de
vínculos de comunicación efectiva, para poder orientar los pacientes donde deben
acudir de acuerdo a su condición de salud, aumentar el poder de resolución
delmédico del primer nivel, aumentar la confianza médico-paciente, dar una
continuidad yseguimiento integral y eficiente a nuestros usuarios, así como
también la desconcentración de los niveles de mayor complejidad.
12
4- Justificación.
El sistema de referencia y contrarreferencia, es el mecanismo a través del cual el

Ministerio de Salud, define estrategias que permiten garantizar a la población en
general el acceso a los servicios de salud, con el concurso de los distintos actores
involucrados entre los se cuentan los entes territoriales y los prestadores de
servicios de salud. Este sistema permite mejorar la atención al usuario y realizar
un direccionamiento adecuado para ofrecer una atención de acuerdo a las
necesidades de salud. Observando que en los procesos de referencia y
contrarreferencia existen dificultades como la comunicación oportuna entre la
unidad de salud que refiere y el que recepta, y la falta de automatización, es
necesario ayudar de esta manera al servicio oportuno y adecuado del usuario y al
personal que realizar los procesos, lo que debe permitir la continuidad de la salud,
así como la información necesaria que eleve la calidad de servicio en el
cumplimiento de su misión. La población beneficiada directamente es el personal
médico de la red de salud, y especialmente los pacientes referidos con la debida
pertinencia a niveles de mayor complejidad.
Con este trabajo de investigación buscamos evaluar la eficiencia del sistema de
referencia y contrarreferencia en los centros de salud de la provincia de monte
Plata, y con ellas fortalecer sus debilidades.
La finalidad del sistema es resolver los problemas de salud de la comunidad, a
través de una red de servicios y procedimientos que aseguren su traslado de un
nivel de menor a uno de mayor complejidad, y el retorno de este a su lugar de
origen, según lo requiera su caso, acompañado por un sistema de información,
que sintetice su condición actual, y se transmita entre cada nivel, para una
adecuada atención, evitando procedimientos repetitivos e inútiles.
Con este trabajo de intervención tratamos de mejorar el cumplimiento del sistema

de referencia y retorno en los centros de salud de la provincia de monte Plata, con
la finalidad de dar un adecuado seguimiento a los pacientes y garantizar una
atención integral de calidad, pretendiendo lograr una verdadera red integrada de
servicios de salud que vaya en beneficio de los usuarios y del propio sistema de
salud, siendo necesario e indispensable establecer un estrecho vinculo de
intercomunicación entre los diferentes niveles de atención que permita dar un
seguimiento continuo e integral a la población para lograr este propósito.
Esto nos permitirá también la desconcentración del 2do. y 1er. Nivel, y el
fortalecimiento del primer nivel, pues este será la puerta de entrada obligatoria sal
sistema de salud, la eliminación de las autorreferencias, y una reducción de los
13
gastos del bolsillo tanto para el paciente como para sistema de salud, además,
permite dar un seguimiento continuo y adecuado a los pacientes.
El incumplimiento del sistema de referencia y retorno, es una problemática que
nos afecta de manera significativa en todo el país y por este motivo nos hemos
enfocado en él para tratar de llevar o aportar algunas sugerencias o posibles
soluciones a esta situación. Si logramos mejorar la intercomunicación y el proceso
de referencia y contrarreferencia, en nuestros centros de salud habrá un impacto
positivo en la salud de la población.
En Monte Plata durante el periodo transcurrido desde el mes de Enero hasta el
mes de Mayo, 2018; en los 40 centros de Atención Primaria, los 3 hospitales
municipales y el hospital provincial, se realizaron un total de 2,843 referimientos
por diferentes razones, de los cuales solo 31 fueron retornados a su centro de
origen.
Aquí vemos como comparando la gran cantidad de referimientos realizados en el
periodo señalado anteriormente, en los diferentes centros de atención de nuestra
provincia, es mínima la cantidad de usuarios retornados a su lugar de origen,
según los datos obtenidos en los centros de salud, lo que demuestra que médicos
no tienen los conocimientos necesarios sobre las normas y lineamientos del
sistema de referencia y contrarreferencia, por lo que hay que establecer un
programa de educación y supervisión continuo e integral en la provincia.
5- Planteamiento del problema.
5.1- Desde el año 2003, por disposición del Ministerio de Salud Pública, en ese
entonces SESPAS,se ha estado trabajando arduamente para la implementación
del sistema de referencia y retorno en nuestro país,para lograr un adecuado
funcionamiento de este sistema de atención.Lamentablemente esto no se ha
podido lograr en su totalidad y en la actualmente vemos usuarios referidos en
nuestros centros de primer nivel a un segundo o tercer nivel ysolo recibimos una
minoría de los retornos, debido al desconocimiento de las normas y lineamientos
que nos rigen, por la falta de monitoreo y continuidad de los procesos, también
influye en gran medida la falta de comunicación existente entre los diferentes
niveles de atención.
Los centros de salud de esta provincia tienen implementado el sistema de
referencia y contrarreferencia, pero se maneja de manera incorrecta, ya que los
pacientes que son referidos desde las unidades del primer nivel hacia los centros
14
de mayor capacidad resolutiva en donde son atendidos o derivados a un III nivel
de atención, luego de solucionarle los problemas de salud, los pacientes en
muchas ocasiones se encuentran sin saber qué hacer, o a donde dirigirse porque
no les entregan la contrarreferencia. De igual manera tanto el personal de salud
del primer nivel de atención así como los de segundo nivel de atención no manejan
adecuadamente el sistema por falta de conocimientos de las normas y
lineamientos para la aplicacion del formulario de referimiento y retorno.
Existen además otros factores que afectan a este sistema, como es; lafalta de
conocimiento del personal de salud, la poca colaboración delpersonal de salud, la
falta de apoyo logístico y técnico para su movilización, la falta de concientización
tanto del personal de salud así como de los usuarios, y la falta de comunicación
entre los distintosniveles de la red de salud, y de no dársele solución a esta
problemática, el sistema de referencia y contrarreferencia en esta redde saludno
se podrá brindar atención de calidad, ni corregir las distintas dificultades de salud
que afectan a la comunidad , lo que nos implica más gastos económicos para la
familia y el estado, como el aumento de insatisfacción de los usuarios que
necesitan atención de otro nivel.
Todos los establecimientos de salud de la provincia de Monte Plata, tienen la
obligatoriedad de realizar y cumplir con las normas nacional de referencia y
contrarreferencia (retorno) vigentes en el país, para una correcta utilización de los
servicios del sistema, además los datos generados a nivel local y su análisis de
esta información nos permitirá detectar oportunamente algunos problemas que se
puedan estar generando en algún punto del sistema de salud, pero la falta de
conocimiento de los médicos sobre las normas, lineamientos e importancia del
llenado del formulario de referencia y retorno de los usuarios atendidos en los
diferentes centros de salud de la provincia, permite existir un sistema de referencia
y retorno con debilidades a la hora de referir o retornar los usurarios que
necesariamente deben ser referidos a otro centro de salud de mayor nivel o
retornados a su centro de origen. En este sentido se presenta la siguiente
interrogante ¿Cuáles estrategias se podrían aportar para mejorar el
fortalecimiento del sistema de referencia y retorno de los usuarios atendidos en
los centros de salud de la provincia Monte Plata.
6- Objetivos:
6.1- Objetivo general
15
Fortalecer el sistema de Referencia y Retorno, buscando estrategias que
aporten soluciones, creando vínculos de comunicación efectiva y eficiente entre
los diferentes niveles de salud¸ capacitando el personal médicoy realizar un plan
de mejora con plazo de cumplimiento, dando seguimiento periódicamente, para
mejorar y brindar atención oportuna e integral a los usuarios que acuden a los
centros de salud de la provincia Monte Plata.
6.2- objetivos específicos:
6.2.1- Garantizar el flujo constante y efectivo de las referencias y

contrarreferencias, capacitando el personal de salud sobre la importancia del
llenado correcto del formulario.
6.2.2- Garantizar el seguimiento a los usuarios referidos y contrareferidos.
6.2.3- Analizar el sistema actual de referencia y contrarreferencia de los

prestadores de salud en la provincia Monte Plata.
6.2.4- Establecer los pasos a seguir para que se le preste a los usuarios un
adecuado servicio de referencia y retorno por parte de los prestadores de salud.
6.2.5- Formular recomendaciones para mejorar el sistema de referencia y retorno

en la provincia Monte Plata.
6.2.6- Garantizar un servicio de atención integral oportuna con eficiencia, eficiente

y de calidad a los usuarios de los centros de salud.
6.2.7- Establecer un sistema de comunicación efectivo y eficiente entre los

diferentes niveles de atención en salud de la zona.
6.2.8- Programar acciones de capacitación y monitoreo continuo al personal

encargado de realizar las referencias y retorno de los usuarios.
6.2.9- Realizar talleres de socialización entre los niveles salud.
16
7- Hipotesis.
Si existiera un programa de educación integral continuo sobre la importancia
del llenado de los formularios de referencia y retorno de los usuarios que
asisten a los diferentes centros de salud de la provincia Monte Plata, los
médicos tuvieran los conocimientos sobre la importancia de aplicar las normas
y lineamientos del sistema de referencia y retorno de los pacientes.
17
8- Variables
8.1- Variable independiente: Programa de educación integral continuo.
8.2- Variable dependiente: El personal médico.
8.3- Operalización de las variables.
Operalización de las variables.
Variables. Definición Indicadores. Escala.

operacional.
Tiempo desde 0 - 9, 10 - 19, 20- Nominal.
Edad. el nacimiento 20, 30 - 39, 40 -
al momento de 49, 50 - 59, 60 -.
estudio. 69, Más 70 años.
Sexo. Condición Masculino. Nominal.
biológica de Femenino.
género.
Procedencia. Lugar de Urbana. Nominal.
origen Rural.
habitual.
Nacionalidad. Condición que Dominicano Nominal.
reconoce a Suizo.
una persona la Haitiano.
pertenencia a Cubano.
un estado o Otros.
nación.
Numero de Cantidad de No. Formulario Nominal.
formulario formulario de referencia
referimiento referencias correcto.
con llenado con llenado No. Formulario
con llenado correcto e referencia
correcto e incompleto. incorrecto.
incorrecto.
18
Cantidad de Formulario que No. Formulario Nominal
usuario con llena el médico referimiento lleno.
formulario de referidor y No. Formulario
referimiento y quien recibe el retorno lleno.
retorno lleno. usuario referido
después de
atenderlo.
No. Formulario Cantidad de No. Formulario Nominal.
retorno con formulario de retorno con llenado
llenado correcto retorno con correcto.
e incorrecto. llenado correcto No. Formulario
e incorrecto. retorno con
llenado incorrecto.
Cantidad de Usuarios Nominal.
usuarios referidos y Primer nivel.
referidos y retornados de
retornados los diferentes Segundo nivel.
según nivel de niveles de
salud. salud. Tercer nivel.
Motivo de Envío de Embarazo. Nominal.
referimiento. usuario de Crisis hipertensiva.
salud a un Traumatismo.
centro de Realizar estudios.
mayor IRA.
complejidad. EDA.
Otros.
Ha sido Usuarios Si. Nominal.
referido referidos en
anteriormente. varias No.
ocasiones.
19
Le dieron Seguimiento Si. Nominal.
seguimiento del usuario
después de referido. No.
ser
atendido.
Cantidad Referimiento No. Nominal.
formulario con escritura Formularios
referimiento fácil o con legibles.
y retorno dificultad
legibles. para No.
interpretar o Formulario
leer. con
dificultad
para leer.
Fue referido Referencia Si. Nominal.
del primer del usuario a
nivel a uno un nivel de No.
de tercer mayor
nivel de capacidad
salud. resolutiva.
Fue referido Referencia Si. Nominal
del primer del usuario
nivel al de mayor No.
segundo capacidad
nivel de resolutiva,
salud. pero que
viola las
norma del
sistema
referencia y
retorno.
20
9- Marco teorico.
9.1- Referencia y Contrarreferencia de pacientes.
La Implementación del Sistema de referencia y contrarreferencia es

responsabilidad de cada nivel organizacional, de acuerdo a las competencias que
establece el Reglamento de Organización y funciones del ministerio de Salud,
este proceso se realizara con la asistencia técnica permanente del Nivel Nacional.
El proceso de implementación debe contemplar los aspectos técnicos del plan de

implementación a nivel regional.
El sistema de Referencia y Contrarreferencia se define como el conjunto de

procesos, procedimientos y actividades técnicas y administrativas que permiten
prestar adecuadamente los servicios de salud a los pacientes, garantizando la
calidad, accesibilidad, oportunidad, continuidad e integralidad de los servicios.
Sistema de Referencia y Contrarreferencia, es el conjunto de actividades

administrativas y asistenciales, que definen la referencia del usuario de un
establecimiento de salud de menor a otro de mayor capacidad resolutiva y la
contrarreferencia de este a su establecimiento de origen con el objetivo de
asegurar la continuidad de atención y cuidado de su salud.
Puede definirse también como conjunto de recursos, procesos, procedimientos,

flujos, instrumentos y normas técnico- administrativas, que permiten prestar
servicios de salud a los usuarios acorde con sus necesidades y con la capacidad
de respuesta de las redes que estas conforman con oportunidad, eficiencia y
eficacia.
Con el Sistema de Referencia y Contrarreferencia, cada Red de Salud debe

diseñar su “Mapa de Red” donde se describe los establecimientos que la
conforman, su complejidad y el alcance de sus carteras de Servicio que deben ser
complementarias y dar respuesta a las necesidades de salud de la población
beneficiaria.
Para que este diseño funcione tiene que contar con un sistema de comunicación
que permita que el usuario fluya en forma segura y eficiente a través de esta Red.
Este mecanismo técnico administrativo recibe el nombre de Referencia y

Contrarreferencia.
La Referencia, es el envío de pacientes o elementos de ayuda diagnóstica por

parte de un prestador de servicios de salud, a otro prestador para atención o
21
complementación diagnóstica que, de acuerdo con el nivel de resolución, dé
respuesta a las necesidades de salud.
La Contrarreferencia, es la respuesta que el prestador de servicios de salud

receptor de la referencia, da al prestador que remitió.
9.2- Otras definiciones son:

a- Referencia: es la remisión de pacientes o elementos de ayuda diagnóstica
por parte de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) a otras
semejantes, de acuerdo con el grado o nivel de complejidad que se requiere para
dar continuidad a la atención objeto , a través de las redes de atención de
servicios, con la intervención de múltiples actores y acorde a los lineamientos
constitucionales, éticos y normativos.
b- El Régimen de Referencia y Contrarreferencia incluye las remisiones de

usuarios o muestras biológicas, enviadas por los promotores de saneamiento,
`promotores de salud y otros agentes comunitarios tales como las parteras y los
gestores de salud.
c- Referencia (sinónimo de derivación): Es la solicitud de evaluación

diagnóstica y/o tratamiento de un paciente derivado de un establecimiento de
salud de menor capacidad resolutiva a otro de mayor capacidad, con la finalidad
de asegurar la continuidad de la prestación de servicio.
d- Contrarreferencia: Respuesta que los prestadores de servicios de salud

receptores de la referencia dan al prestador que remitió, en donde se consigna un
resumen de la atención recibida, se explicitan los diagnósticos o impresiones
definidas y se dan las recomendaciones medicas y/o farmacológicas, además de
anotar las recomendaciones de tratamiento que se envían al profesional del nivel
primario para continuar la atención del paciente.
e- REMISIÓN: Procedimiento por el cual se transfiere la atención en salud de

un usuario a otro profesional e institución con la consiguiente transferencia de
responsabilidad medico legal o profesional sobre el cuidado del mismo, de
acuerdo con el nivel de resolución para dar respuesta a las necesidades de salud.
f- Contrarreferencia: Es la respuesta del especialista, dirigida al profesional

del establecimiento o Servicio Clínico de origen del paciente, respecto de la
interconsulta solicitada. Es aquel procedimiento, mediante el cual se retorna al
paciente al establecimiento de origen y/o al que pudiese asegurar la continuidad
del caso, luego de haberse atendido satisfactoriamente el requerimiento.
22
g- Este procedimiento debe incluir la respuesta del especialista respecto de la
interconsulta solicitada.
9.3- Momentos que incorpora la Contrarreferencia:
a- La respuesta inicial o Retorno: Cuando el paciente recibe su primera atención

(consulta nueva), donde se informa al establecimiento de origen que el paciente
fue atendido, se confirma o descarta la hipótesis o duda diagnóstica y el plan de
tratamiento.
b- El momento de alta del paciente del establecimiento de mayor complejidad,

donde se informa al establecimiento referente que el paciente está dado de alta
de la patología por la cual fue derivado o que fue estabilizado y requiere
continuidad de la atención con un plan terapéutico definido.
9.4- Situaciones especiales:
a) En el caso excepcional que el origen de la referencia sea el Servicio de

Urgencia, la contrarreferencia será remitida al establecimiento de APS donde está
inscrito el usuario.
b) Aquellas situaciones en que la solicitud sea una consulta y/o procedimiento con
carácter de tamizaje también requerirán una respuesta del resultado al referente.
c) En el caso de programas de Crónicos, donde el control del paciente es

compartido entre APS y nivel secundario o terciario con acciones definidas en
cada nivel, en esta situación debe existir un mecanismo de comunicación entre
ambos establecimiento que asegure la continuidad del cuidado.
9.5- Elementos con los que debe constar el documento de

contrarreferencia:
1- Datos del paciente.

2- Edad.
3- Fecha.
4- Plan o indicaciones para APS.
5- Datos del establecimiento que contrarrefiere.
6- Datos del establecimiento de referencia.
7- Datos del médico especialista que contrarrefiere: Nombre, especialidad.
8- Tratamiento realizado.
9.6- Estrategias del Sistema de referencia y contrarreferencia:

1- Educación y socialización, como elementos básicos para el adecuado
funcionamiento del sistema.
23
2- Articulación entre los diferentes actores del Sistema General de Seguridad
Social en Salud y los demás sectores del desarrollo de los municipios y
departamentos.
3- Participación comunitaria en la organización, seguimiento y desarrollo de

la red de servicios y del Modelo de Referencia y Contrarreferencia.
4- Monitoreo al cumplimiento de las normas sobre Referencia y Contrarreferencia

en cada uno de los niveles de atención, por medio de las organizaciones
comunitarias, los diferentes actores del Sistema General de Seguridad Social en
Salud y los demás entes de vigilancia y control.
5- Inclusión de los recursos necesarios en los planes de inversión en salud

para asegurar la infraestructura, dotación y mantenimiento de los insumos
necesarios para el buen funcionamiento del sistema.
9.7- Responsables de la Referencia o retorno:
Es responsabilidad de los profesionales de los establecimientos de salud referir o

retornar, a los usuarios al nivel de atención o de complejidad que corresponde,
según capacidad resolutiva y pertinencia clínica, la misma que es de su
competencia desde que se inicia la atención en el establecimiento de destino de
la referencia o del retorno hasta cuando recibe lacontrarreferencia
9.8- Normas y Procedimientos para la Referencia:
1- Las referencias serán solicitadas por profesionales de la salud de acuerdo

a sus competencias; en su ausencia y únicamente en condiciones de emergencia,
realizará otro personal de salud.
2- Los médicos de los establecimientos de salud que refieran a usuarios ya
sea para la realización de consultas de especialidad, tratamientos
complementarios u hospitalización, deben llenar el formulario de referencia,
contrarreferencia con datos completos y letra legible.
3- Los profesionales de la salud deberá utilizar un formulario por cada consulta
de especialidad que requiera el usuario.
4- Los profesionales de los establecimientos de salud que refieran a usuarios
deben aplicar las normas, guías,manuales, protocolos de atención y guías de
práctica clínica establecidas.
5- Realizar el registro de los datos delusuario en la historia clínica, que
permitan justificar el proceso de referencia.
6- Los profesionales de salud que realizan la referencia deben informar a a
los usuarios y familiares el motivo e importancia de la referencia
24
7- Los profesionales de salud que realizan la referencia deben establecer el
nivel de atención o nivel de complejidad al que es referido la el usuario utilizando
los criterios de capacidad resolutiva, accesibilidad y oportunidad, incluyendo los
casos de emergencia.
8- El profesional y/o personal correspondiente debe coordinar con el servicio
de admisión del establecimiento a referir para agendar la cita o la recepción de l
usuario.
9- En el caso de ser una emergencia, el profesional de salud comunicará al
establecimiento de referencia para brindar toda la información pertinente del
usuario garantizando su atención inmediata.
En caso de emergencia si el nivel receptor correspondiente no dispone de espacio
físico parala recepción definitiva del usuario, debe recibir y estabilizar al usuario,
para posteriormente canalizarlo a otro establecimiento de salud correspondiente.
10- El profesional o el personal del establecimiento de salud que agendó la cita
al usuario debe aplicar las normas, guías, manuales, protocolos de atención y
guías de práctica clínica establecidas .
11- Realizar el registro de los datos de l usuario en la historia clínica, que
permitan justificar el proceso de referencia .
12- Los profesionales de salud que realizan la referencia deben informar al
usuario y familiares el motivo e importancia de la referencia .
13- En caso de emergencia si el nivel receptor correspondiente no dispone de
espacio físico para la recepción definitiva del usuario, debe recibir y estabilizar al
usuario, para posteriormente canalizarlo a otro establecimiento de salud
correspondiente.
14- En caso de que un usuario referido sea atendido por un especialista que
considere que no le corresponde a su especialidad, este profesional tiene la
obligación de realizar la interconsulta respectiva al especialista que considere
necesario adjuntando el informe médico respectivo.
15- Los profesionales especialistas deben contrarreferir a los usuarios, una vez
finalizado el evento de consulta; se podrá dar cita previa sólo cuando el nivel
inferior no tenga la capacidad resolutiva.
16- Los profesionales de salud que reciben a los usuarios referidos, son los
responsables de realizar la contrarreferencia respectiva al nivel de atención o de
complejidad que corresponde, independientemente de las interconsultas que se
realicen con los diferentes especialistas.
17- Deben Incluir una copia del formulario de contrarreferencia en la historia
clínica del usuario, una vez concluido el proceso.
18- Los médicos o personal de salud, deben enviar el formulario de
contrarreferencia original con él o el usuario al establecimiento de salud de
referencia.
25
19- Los profesionales y/o personal de salud del primer nivel de atención deberá
realizar la búsqueda activa para el seguimiento del usuario referido, en caso de
que el mismo no retorne con la contrarreferencia al establecimiento de salud, que
puede ser a través de la visita domiciliaria u otras formas de comunicación.
20- El profesional de salud debe coordinar con el sistema de ambulancias y con
los sistemas comunitarios de transporte, en caso de requerir de una referencia de
emergencia.
21- El equipo de salud de los establecimientos que refieren emergencias,
deben aplicar las normas, guías de práctica clínica, manuales y otros documentos
normativos y tratar sin pérdida de tiempo al usuario que llega con problemas
agudos, traumatismos, parto en curso u otras urgencias o emergencias médicas.
22- Los profesionales de este establecimiento de salud se responsabilizará del
traslado del usuario que tiene que ser realizado con el acompañamiento de un
profesional calificado sea enfermerao médico con un familiar, de acuerdo a la
gravedad del caso, valorando que el riesgo del traslado no sobrepase los riesgos
del tratamiento en el nivel de origen; por lo tanto los usuarios deben ser referidos
en las mejores condiciones posibles, según la capacidad resolutiva del
establecimiento de salud y tomando en cuenta los siguientes criterios:
1- Que se encuentre en estado crítico .
2- Que no pueda ser tratado en el establecimiento de salud.
23- Cuando el profesional de salud que acompaña al paciente referido
trasladado en un transporte institucional o transporte comunitario y fallece en el
traslado, obligatoriamente debe regresar al establecimiento de salud de origen,
para notificar oficial y legalmente la defunción.
Los formularios de referencia y contrarreferencia deben ser enviados en físicos o

vía electrónica a su destino por los establecimientos responsables de los mismos.
9.9- Responsables de la contrarreferencia:

Los responsables son los profesionales de la salud que atendieron al usuario
referido y que deben contrarreferir al menor nivel de atención o complejidad que
corresponde, aplicando las normas, protocolos, guías de práctica clínica,
utilizando el formulario de contrarreferencia o retorno.
9.10- Recepción de la contrarreferencia:
1- El profesional de salud del establecimiento de menor nivel de atención y

complejidad, recibe al usuario y solicita el formulario que ya se encuentra con un
26
diagnóstico definitivo o con un tratamiento de especialidad, para continuar con la
atención y seguimiento requerido.
2- El profesional de la salud adjunta una copia del formulario de
contrarreferencia a la historia clínica.
3- El profesional de la salud Informa al usuario y familia la importancia de dar
continuidad en la atención.
4- El profesional de la salud da cumplimiento a las indicaciones de
especialidad descritas en el formulario de retorno.
5- El profesional de la salud revisa la información contenida en las
contrarreferencia de los usuarios con el objeto de verificar si se llenó
correctamente el formulario .
9.11- Normas y Procedimientos de la Contrarreferencia:

1- El profesional de salud de los Establecimientos de mayor nivel de atención,
una vez proporcionado el servicio, obligatoriamente tiene que realizar la
contrarreferencia al establecimiento de origen, con el formulario bien llenad
y con letra legible.
2- El profesional de salud de los Establecimientos de mayor nivel de atención,
Informa a los usuarios o familia sobre su condición de salud actual y la
importancia de retornar al establecimiento de salud de origen, para la
continuidad del tratamiento, seguimiento y control.
3- El profesional de salud llena el formulario de contrarreferencia, una copia
envía con el usuario al establecimiento de salud correspondiente.
4- El profesional de salud brinda recomendaciones generales al usuario y
familiares sobre aspecto psicosociales y de auto cuidado.
9.12- Usuarios que no aceptan la referencia:

La no aceptación de la referencia a otro centro de salud puede tener varias
razones: Dudas, desconfianza, necesidad de otra opinión, escases de recursos
económicos para asumir la referencia de inmediato, entre otras, sin embargo el
rechazo de una referencia debe quedar documentada con la finalidad de librar de
responsabilidad al médico que atiende al usuario y al propio establecimiento de
salud. El médico hará que el usuario o familiar firmen una hoja de exoneración de
responsabilidad, además escribirá su número de cedula y colocara su huella
digital. No obstante al usuario, familiar o la persona responsable, se le debe
explicar que la firma del documento no significa que haya perdido su derecho de
atención en el establecimiento de salud en cualquier momento que necesite
utilizar sus servicios.
En los casos en que la no aceptación de la referencia ponga en riesgo la vida del

usuario, el personal de salud que lo atiende, debe solicitar de considerarlo
pertinente, la intervención de la autoridad del ministerio público o de quien haga
las veces de la misma.
27
9.13- Propósitos del sistema de referencia y contrarreferencia:
Este propósito consiste en diseñar, organizar y documentar el sistema, de forma
tal que involucre las normas operacionales, sistemas de información y recursos
logísticos requeridos para la marcha de la red, y garantizar la disponibilidad y
suficiencia de los servicios en todos los niveles de complejidad, facilitando el
acceso a los servicios de salud y la atención oportuna e integral a la comunidad
de acuerdo con sus necesidades, mediante el desarrollo legal, técnico y
administrativo del Sistema como un componente de la prestación de servicios, el
cual deberá operar conforme a la normas establecidas.
10- Diseño Metodológico:
10.1- Tipo de investigación.
El enfoque metodológico de este trabajo de investigación, esta realizado con el

objetivo de fortalecer el sistema de referencia y retorno de la provincia Monte
Plata, de acuerdo a las debilidades encontradas durante el periodo Enero - Mayo,
2018.
Realizando un estudiode maneradescriptiva y retrospectiva, en los centros de
salud de la provincia, para analizar el motivo de por qué los médicos de estos
establecimientos de salud tienen un alto nivel de desconocimiento sobre la
importancia del llenado del formulario de referencia y retorno de los usuarios
atendidos en los centros de salud, basado en la consulta de textos, departamentos
de los hospitales y encargados de los CPNA.
Para la recolección de los datos utilizamos un formulariocompuesto por las
variables en discusión, mediante la observación directa, aplicado en los diferentes
centros de salud de la provincia Monte Plata, durante el periodo Enero-Mayo,
2018, las cuales brindan información de manera oportuna de como se realiza el
proceso de referencia y retorno en esta provincia, que comprende un total de 3
hospitales municipales, 1 provincial y 40 UNAP.
En total hay una muestra de 2,843 referenciasentre los diferentes centros de salud
y 31 de usuarios con su respetivo retorno a las UNAP correspondiente, en el
hospital Angel Contreras 612 formularios y 0 retornos, Sabana Grande de Boya
694 referimientos y 0 retornos, Yamasá 683 referimientos y 0 retornos, Bayaguana
543 referimientos y 0 retorno, 311 UNAP, y 31 retornos, paraobtener estos datos
se contaron todos los formularios de referencia y retorno de los usuarios atendidos
en el periodo Enero - Mayo, 2018.
28
10.2- Universo:
Abarca todos los usuarios referidos y retornados de los diferentes centros de salud
de la provincia Monte Plata.
10.3- Técnica y procedimientos.

En este estudio se diseno un formulario teniendo como fuente de información, los
datos disponibles en los departamentos de atención al usuario de los diferentes
hospitales y archivos de los CPNA. de la provincia Monte Plata, y para obtenerlos
visitamos a los directores de hospitales y encargados de los CPNA., y previa
autorización de los mismos, nos trasladamos a los departamentos mencionados
anteriormente.
Ya recolectada la información, se procedio a la revisión, tabulación, clasificación
e interpretación de las mismas.
10.4- Análisis de los datos obtenidos.

Para el análisis de los datos obtenidos se utilizaron tablas, gráficos y porcentajes
a fin de dar repuestas a los objetivos planteados.
10.5- Enunciado de la Propuesta:

Fortalecimiento del Sistema de Referencia y Retorno de los usuarios en los
centros de salud de la provincia Monte plata.
29
11- Análisis e interpretación de los datos:
Durante el periodo comprendido entre Enero y Mayo de 2018; fueron referidos

en los diferentes centros de salud en la provincia Monte Plata por diversas causas
2,843 usuarios y retornados 31.
Hemos podido ver que para realizar nuestro análisis tenemos que hablar de los
diferentes grupos de edades que solicitan los diferentes servicios de salud que
brindan nuestros centros con predominio del grupo 30 - 39 años con 23 %, pero
si consolidamos los grupos de 20-29 años, 30 - 39 y 40- 49 años, obtendríamos
el grupo 20 - 49años) con el 63 %, lo mismo se presenta con los retornados con
el 18 %.(ver cuadro No. 1).
El cuadro No. 2 nos muestra la cantidad de usuarios que solicitan los servicios de
salud según el sexo con el predominio del sexo femenino con el 63 % en
comparación al sexo masculino con 37 %, cuadro parecido a los retornados con
61 % femenino y 39 % masculino, y esto porque las mujeres son las mujeres son
las que más visitan a médico o las que más buscan los servicios de salud.
En el cuadro No. 3 observamos que la zona que mas refiere es la urbana con un
67 % frente a la rural con un 33 %, y esto se debe a que la mayor concentración
de la población de la provincia se encuentra ubicada en la zona urbana.
El cuadro No. 4 demuestra que los usuarios que más utilizan los servicios salud
son los dominicanos con el 68.4 %, seguido de los haitianos con 31.4 %.
Con relación al llenado de los formularios de referencia y retorno, observamos que

el 69 % fueron llenado correctamente, pero el31 % fueron llenado
incorrectamente, mientras que los formularios de retorno llenado correctamente a
los usuarios retornados fueron 77 % e incorrectamente el 23 %, lo que demuestra
que existe una debilidad en el sistema de referencia y retorno (ver cuadro No. 5).
Podemos observar mediante razonamiento que del 100 % de los usuarios

referidos solo fueron retornados el 1 %, siendo otra de las debilidades de nuestro
sistema de referencia y retorno (ver cuadro 6).
Si analizamos el cuadro No. 7, podemos ver que el segundo nivel de salud es el

mayor referidor con el 67 % de los usuarios que usan los servicios de salud, esto
se debe a que es el nivel que más utilizan los usuarios, pero además, reciben los
pacientes referidos de los CPNA.
30
En el cuadro No. 8 podemos ver que la causa de referimiento más frecuente es
para realizar estudios con el 27 %, debido a que todos los CPNA deben referir los
usuarios al nivel de mayor capacidad resolutiva para realizarse estudios y
analíticas cuando es necesario, seguido del embarazo ya que no se realizan
partos en los CPNA. con un 22 %.
El 33 % de los usuarios han sido referidos anteriormente y el 67 % no han sido

referidos, lo que demuestra que los centros no tienen una adecuada capacidad
resolutiva, o el paciente no ha mejorado su cuadro. (ver cuadro No. 9).
Con relación de si los usuarios referidos recibieron seguimiento podemos ver que
el 33 % si lo recibió, pero el 67% no lo recibieron, mientras que dentro de los
retornados el 11 % recibieron el seguimiento y el 89 % no, siendo una de las
debilidades del sistema de referencia y retorno (ver cuadro No. 10).
Aquí cabe destacar que los CPNA se preocupan en darle seguimiento a sus
pacientes aunque no reciban su retorno y para cumplir con esta tarea utilizan la
estrategia de la visita domiciliaria.
De acuerdo a si los formularios son legibles, vemos que el 94% si son Legibles,
pero el 6 % no, y de la misma forma los retornos, lo que demuestra otra debilidad
del sistema, pues deberían ser el 100 % legibles, esto por la falta de un
programaeducativo continúo sobre las normas del sistema de referencia y
contrarreferencia. (ver cuadro 11).
En relación de si los usuarios son referidos de un primer nivel a un tercer nivel de
salud la investigación nos muestra que el 99.7 % no son referidos del 1er. nivel
al 3er. nivel salud, pero un 0.3 % es referido,siendo una debilidad del sistema
porque no se debe referir del primer nivel al tercer nivel de salud (ver cuadro 12).
Podemos observar que el 99.7 de los usuarios referidos son correctamente

referidos de un primer nivel a uno de segundo nivel de salud. (ver cuadro 13).
Distribución de formulario de referimiento y Retorno según edad.

31
Referimiento y No. Formulario No.
Retorno según Referimiento % Formulario %
edad. Retorno.
0 - 9 años. 251 9 3 10
10 - 19 302 11 2 6
20 - 29 517 18 6 19
30 - 39 658 23 7 23
40 - 49 612 22 5 16
50 - 59 314 4
11 13
60 - 69 144 5 3 10
Más 70 años. 45 1 1 3
Total. 2843 31
100 100
Cuadro No. 1.
Fuente: Departamento atención al usuario hospitales y archivo de los CPNA. de
la provincia Monte Plata.
32
Distribución de formulario de referimiento y retorno según sexo.
Referimiento y No. Formulario % No. %

Retorno según Referimiento. Formulario
sexo. Retorno.
Masculino. 1045 37 12 39
Femenino. 1798 63 19 61
100
Total. 2843 100 31
Cuadro No. 2
33
Distribución formulario referencia según procedencia.
Referimiento según No. Formulario %

Procedencia. Referimiento.
Urbano. 1914 67
Rural. 929 33
Total. 2843 100
Cuadro No. 3.
Fuente: Departamento atención al usuario hospitales y archivo de los CPNA.de

34
Distribución formulario de referimiento y retorno según nacionalidad.
Referimiento y No. No.

retorno según Formulario % Formulario %
Nacionalidad. Referimiento Retorno
Dominicano 1947 68.4 15 48
Suizo 5 0.1 3 10
Haitiano 893 31.4 9 29
Cubano 5 0.1 4 13
Otros. 0 0 0 0
Total. 2843 100 31 100
Cuadro No. 4.
35
Distribución formulario de referimiento y retorno según llenado.
Referencia y No.
% No. %
retorno según Formulario
llenado. Referencia Formulario
Retorno.
Correcto. 1969 69 24 77
Incorrecto. 874 31 7 23
Total. 2843 100 31 100
Cuadro 5.
Fuente: Departamento atención al usuario hospitales y archivos de los CPNA.,

de la provincia Monte Plata.
Porcentaje formulario referimiento y retorno según la cantidad de usuarios

referidos y retornados.
36
Cantidad No. % %
usuarios Formulario
referidos y
retornados.
Referidos
2843 100 100
Retornados. 31 X 1
Cuadro No. 6.

37
Distribución usuarios referidos y retornados según nivel de salud.
Usuarios No. No,

referidos y Formulario % Formulario %
retornados Referencia. de retorno.
según nivel
de salud.
Primer
nivel de 311 11 31 100
salud.
Segundo
nivel de 1920 67 0 0
salud.
Tercer 612 0
nivel de 22 0
salud.
Total. 2843 100 31 100
Cuadro No. 7.
38
Distribución formulario de referencia según motivo.
Formulario referencia No. Formulario %

según motivo. referencia.
Embarazo. 629 22
Crisis HTA. 593 21
Traumatismos. 268 9
Realizar estudios. 774 27
IRA. 401 14
EDA. 105 4
Otros. 73 3
Total. 2843 100
Cuadro No 8.
Fuente: Departamento atención al usuario hospitales y archivo de los CPNA. De la
provincia Monte Plata.
39
Distribución de usuarios según hayan sido o no referidos anteriormente.
Usuarios referidos No. Usuarios %

anteriormente. referidos
Si. 928 33
No. 1915 67
Total. 2843 100
Cuadro No. 9.
40
Distribución de usuarios referidos y retornados según recibieron seguimiento.
Formulario No. % No. %

referencia según Formulario Formulario
recibieron referencia. de retorno.
seguimiento.
Si. 928 33 311 11
No. 1915 67 2532 89
Total. 2843 100 311 100
Cuadro No. 10.

Fuente: Departamento atención al usuario hospitales y archivo de los CPNA. de la
41
Distribución formulario referimiento según sean legibles.
Formulario de No. De No. %

referencia formulario % formulario
legible. referencia. de retorno.
Legibles. 1983 70 22 71
Dificultad para 9 29
leer. 860 30
Total. 2843 100 31 100
Cuadro No. 11.

42
Distribución usuarios referidos desde el primer nivel al Tercer Nivel de Salud.
Usuarios referidos
del primer nivel al No. Usuarios %
tercer nivel de salud. referidos.
Si. 1 0.03
No. 2842 99.97
Total. 2843 100

Cuadro No. 12.
43
Distribución de usuarios referidos del primer nivel al segundo nivel de salud.
Usuario referido del No. de usuario

Primer nivel al Referidos. %
segundo nivel de
salud.
Si. 310 99.7
No. 1 0.3
Total. 311 100
Cuadro No. 13.

44
Porcentaje formulario referimiento según edad.
5% 2% 9%
Edad.
11% 11%
0 a 9 años.
10 a 19
20 a 29
22% 18% 30 a 39
40 a 49
23%
50 a 59
60 a 69
Más de 70.
Grafico 1.
Fuente: Cuadro No. 1.
45
Porcentaje de referimiento según sexo.
37%
63% Masculino.
Femenino.
Grafico 2.
Fuente: Cuadro No. 2
46
Porcentaje formulario de referimiento según procedencia.
33%
Urbano
67%
Rural
Grafico 4.
Distribución formulario de referimiento según nacionalidad.
2000
1800
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
Grafico 5.
47
Porcentaje formulario de referimiento según llenado.
31%
Correcto.
69% Incorrecto.
Grafico 6.
Fuente cuadro No. 5.
Distribución formulario de retorno según llenado.
30
25
20
15
24
10
5
7
0
Correcto. Incorrecto.
Grafico 7.
Fuente: Cuadro no. 5.
48
Distribución referimiento según la cantidad de usuarios referidos y retornados.
3000
2500
2000
1500
2812
1000
500
31
0
REFERIDOS RETORNADOS.
Grafico 8.
49
Porcentaje según la cantidad de usuarios referidos y retornados.
1%
Referidos
Retornados.
99%
Grafico 9.
Distribución de usuarios referidos según nivel de salud.
2000
1500
1000
500
0
Primer Segundo Tercer
nivel. nivel nivel
Grafico 10.
50
Distribución formulario de referencia según motivo de referimiento.
800
700
600
500
400
300
200
100
0
Grafico 11.
Porcentaje de usuarios según hayan sido o no referidos anteriormente.
33%
Si.
67%
No.
Grafico 12.
51
Porcentaje de formulario referimiento según recibieron seguimiento.
33%
67%
Si. No.
Grafico 13.
52
Porcentaje formulario de referimiento según sean legibles.
6%
Legible.
Dificultad para leer.
94%
Grafico 14.
Fuente Cuadro No. 11.
Distribución usuarios referidos desde el primer nivel al segundo nivel de salud.
350
310
300
250
200
150
100
50
1
0
SI. NO.
Grafico 15.
53
12. Conclusión.
Se concluye diciendo que:
Que en los diferentes niveles de salud de la provincia Monte Plata, no se realizan
supervisiones al sistema de referencia y contrarreferencia porque no existe un
personal que sea exclusivo para realizar esta actividad y no lo realizan con las
supervisiones generales a los centros de salud de de la provincia.
En los centros no monitorean ni evalúan los indicadores operacionales del
Sistema de Referencia y Contrarreferencia para medir la eficiencia y superar las
deficiencias en el manejo del sistema de referencia y contrarreferencia.
A pesar de que si existe un responsable para revisar la información de los
formularios, lo mismo que la coherencia entre las distintas hojas de registro, y el
almacenamiento en sus respectivas historias clínicas y así poder dar continuidad,
calidad y seguimiento en el tratamiento de los pacientes referidos a otro nivel de
atención.
En los diferentes niveles de salud al personal responsable del Sistema de
Rreferencia y Contrarreferencia, no los refuerzan en el conocimiento de las
normas, lineamientos e importancia del llenado del formulario de referimiento y
contrarreferencia, para desarrollar habilidades para el envío y el archivo de las
contrarreferencias.
54
13. Recomendaciones.
Se recomienda implementar un plan de actividades para fortalecer el Sistema de

referencia y Contrarreferencia por cuanto sería la solución para la problemática
antes expuesta con las siguientes actividades:
1- Ejecutar el plan y continuar indefinidamente con el proceso de capacitación
a los responsables del Sistema de Referencia y Contrarreferencia y comprometer
a los hospitales para ofrecer orientaciones oportunas y adecuadas a los usuarios
en los diferentes centros de salud.
2- Asignar un personal responsable a nivel provincial del sistema de
Referencia y Contrarreferencia, para la supervisión constante de la aplicación del
sistema entre los centros de salud.
3- Mantener los indicadores actualizados y monitoreados de los casos de
referencia y contrarreferencia que permita medir la eficiencia y eficacia del sistema
entre los diferentes niveles de salud y a su vez generar actividades de
mejoramiento en la atención. –
4- Establecer un equipo responsable de monitorear y supervisar los procesos
de referencia y contrarreferencia, dándole importancia all envío de la
contrarreferencia, la calidad de la información y el acatamiento a las normas y
procedimientos.
5- Educación y socialización, como elementos básicos para el adecuado
funcionamiento del Sistema de referencia y contrarreferencia.
6- Participación comunitaria en la organización, seguimiento y desarrollo de la
red de servicios y del Modelo de Referencia y Contrarreferencia.
7- Monitoreo al cumplimiento de las normas y lineamientos sobre de la
Referencia y Contrarreferencia en cada uno de los niveles de atención, por
medio de las organizaciones y los diferentes actores del Sistema de Salud.
55
14- Referencias bibliograficas.
1- Sebarats Fjs. La referencia y contrarreferencia como expresión de la
interrelación Policlínico-Hospital. Revista cubana de Medicina General Integral.
2002 Mayo-Junio; 18(3).
2- «Tu turno al Barrio» Propuesta de referencia y contrarreferencia entre los
niveles de atencion de la salud. Revista de Salud Pública de México.
2008Septiembre-Octubre; 50(5).
3- Gerencia de Redes de Salud del Programa REMEDIAR-REDES/Ministerio

de Salud. Presidencia de la Nación. Servicios de Salud en Red y Fortalecimiento
de la APS en Argentina. La Red de Servicios de Atención en México. Pag. 37.
4- Ministerio de Salud Pública/ Dirección de Desarrollo Estratégico

Institucional. Modelo de Atención en Salud en el Sistema Nacional de Salud de La
Republica Dominicana. Reforma del sector Salud. Santo Domingo: Ministerio de
Salud Publica; 2012.
5- Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social. Disposición para

la Implementación del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los usuarios
de los establecimientos de Salud de SESPAS. 2003. Dr. José Rodríguez
Soldevila. Secretario de Estado de Salud Pública y Asistencia Social.
6- Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social. Reglamento

General de Hospitales de la Republica Dominicana. 2000. Decreto Núm. 351-99;
Capitulo VII, Artículo 32, pag. 12..
7- Julio V, Vacarezza M, Alvarez C, Sosa. A. Niveles de Atención, de

Prevención y Atención Primaria de la Salud. Archivos de Medicina Interna. 2011
Abril; 33(1).
8- Instituto de Medicina Tropical, Unidad de Epidemiología y Control de

Enfermedades. Departamento de Salud Pública. La Relación entre los Niveles de
Atención Constituye un Determinante Clave de la Salud. Revista cubana de Salud
Pública. 2008 Octubre-Diciembre; 34(4).
9- Congreso Nacional de la República Dominicana. Ley General de Salud No.

42-01. 2001. Esta Ley fue aprobada por el Congreso Nacional, en Santo Domingo
D. N., Marzo del 2001.
10- Congreso Nacional de la República Dominicana. Ley 87-01 Crea el Sistema
Dominicano de Seguridad Social. 2001. Esta Ley fue dada en Santo Domingo, D.
N. el 9 de Mayo del año 2001.
11- Organización Panamericana de la Salud. (OPS). Redes Integradas de

Servicios de Salud: Conceptos, opiniones, políticas y hoja de ruta para su
56
Implementación en las Américas. Serie No.4. Washington, D.C.: Organización
Panamericana de la Salud. (OPS; 2010. Report No.: ISBN: 978-92-75-33116-3.
12- Organización Mundial de la Salud (OMS). Informe sobre la Salud en el

Mundo2008: La atención Primaria más necesaria que nunca. Sobre la Salud.
Ginebra, Zuiza: Organización Mundial de la Salud (OMS); 2008. Report No.: ISBN:
978 92 4 356373 2 / ISSN: 1020-6760.
13- Marin GH, Silverman MS, Homar C. Optimización del Sistema de

Referimientos.
14- Turnos entre Niveles de Atención de Salud. Revista Ecos de Grado y

Postgrado. 3; 1 y 2(5).
15- Bachara JCB, Casallas MIR, Martínez. M. Redes Integrada de Servicios de

Salud: hacia la consolidación de un concepto. Revista Universidad y Salud. 2012
Septiembre-Diciembre; 14.
16- Constitución política de Colombia, 1991. Texto Constitucional con

Reformas, Bogotá, Avance Jurídico Editores, 2009.
17- Decreto1770 del 3 de Agosto, 1994, Por el cual se Reglamentan

parcialmente los artículos 13, 14, y 16, LEY 60, 193, Bogotá.
18- Eliseo Velasquez Chambi: a) Análisis del Sistema de Referencia y Retorno

de la Red de salud. b) Bermejo T arija. Cochabamba : [s.n.], Septiembre de 2011.
19- Fernando Solorzano Proyecto de Referencia yContrarreferencia [Report]. -

Quito - Ecuador : [s.n.], 2005.
20- Valenzuela Soto Reyna www.imbiomed.com [Online] //Sistema de

Referencia y Contrarreferencia. - 2009 йил 3-Marzo. - 2013 йил 15-Julio.
21- Ministerio de Salud Pública Sistema de Referencia y Contrarreferencia
[Book]. - Quito - Ecuador. : MSP, 2011.
22- Ministerio de Salud, Normas sobre Niveles de complejidad de servicios y

establecimientos públicos en las Redes de Salud, ministerio de Salud del Perú;
Lima, Julio, 2001.
23- SEVILLA R., fortalecimiento del sistema de referencia y contrarreferencia

través de la ampliación de la red computarizada en 4 centros de salud de la
jurisdicción sanitaria Silos l del estado de colima, Colombia.
57
Anexos
58

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Trabajo de Investigación para optar por el título de Magister

Maestría en Salud Pública, MenciónGestión en Salud,

FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y RETORNO EN LOS

Trabajo de investigación para optar por el título de Magister Maestría en Salud

DRA. GRISELT ORTIZ 2017-0440DR. DOMINGOALB. GARCIA C.

Monte Plata, Republica Dominicana,

El Sistema de Referencia y Contrarreferencia, es un conjunto de normas, procesos e

Para situar los antecedentes históricos de la referencia y contrarreferencia de

Puede deducirse de ello, que los medios de comunicación y de transporte, al

2.4- La Red de Servicios de Atención de la Salud en México.

Al Norte -Provincia Duarte, Samaná y Sánchez Ramírez.

Debemos destacar que Monte Plata tiene un área geográficamuyaccidentada, una

Hoy en día enfrentamos el reto de devolver al modelo de atención su prestigio,

En nuestra provincia tenemos múltiples inconvenientes en el sistema de referencia

El sistema de referencia y contrarreferencia, es el mecanismo a través del cual el

Con este trabajo de intervención tratamos de mejorar el cumplimiento del sistema

5- Planteamiento del problema.

6.2- objetivos específicos:

6.2.1- Garantizar el flujo constante y efectivo de las referencias y

6.2.2- Garantizar el seguimiento a los usuarios referidos y contrareferidos.

6.2.3- Analizar el sistema actual de referencia y contrarreferencia de los

6.2.5- Formular recomendaciones para mejorar el sistema de referencia y retorno

6.2.6- Garantizar un servicio de atención integral oportuna con eficiencia, eficiente

6.2.7- Establecer un sistema de comunicación efectivo y eficiente entre los

6.2.8- Programar acciones de capacitación y monitoreo continuo al personal

6.2.9- Realizar talleres de socialización entre los niveles salud.

Operalización de las variables.

Variables. Definición Indicadores. Escala.

9.1- Referencia y Contrarreferencia de pacientes.

La Implementación del Sistema de referencia y contrarreferencia es

El proceso de implementación debe contemplar los aspectos técnicos del plan de

El sistema de Referencia y Contrarreferencia se define como el conjunto de

Sistema de Referencia y Contrarreferencia, es el conjunto de actividades

Puede definirse también como conjunto de recursos, procesos, procedimientos,

Con el Sistema de Referencia y Contrarreferencia, cada Red de Salud debe

Este mecanismo técnico administrativo recibe el nombre de Referencia y

La Referencia, es el envío de pacientes o elementos de ayuda diagnóstica por

La Contrarreferencia, es la respuesta que el prestador de servicios de salud

9.2- Otras definiciones son:

b- El Régimen de Referencia y Contrarreferencia incluye las remisiones de

c- Referencia (sinónimo de derivación): Es la solicitud de evaluación

d- Contrarreferencia: Respuesta que los prestadores de servicios de salud

e- REMISIÓN: Procedimiento por el cual se transfiere la atención en salud de

f- Contrarreferencia: Es la respuesta del especialista, dirigida al profesional

9.3- Momentos que incorpora la Contrarreferencia:

a- La respuesta inicial o Retorno: Cuando el paciente recibe su primera atención

b- El momento de alta del paciente del establecimiento de mayor complejidad,

9.4- Situaciones especiales:

a) En el caso excepcional que el origen de la referencia sea el Servicio de

c) En el caso de programas de Crónicos, donde el control del paciente es

9.5- Elementos con los que debe constar el documento de

1- Datos del paciente.

9.6- Estrategias del Sistema de referencia y contrarreferencia:

3- Participación comunitaria en la organización, seguimiento y desarrollo de

4- Monitoreo al cumplimiento de las normas sobre Referencia y Contrarreferencia

5- Inclusión de los recursos necesarios en los planes de inversión en salud

9.7- Responsables de la Referencia o retorno:

Es responsabilidad de los profesionales de los establecimientos de salud referir o

9.8- Normas y Procedimientos para la Referencia:

1- Las referencias serán solicitadas por profesionales de la salud de acuerdo

Los formularios de referencia y contrarreferencia deben ser enviados en físicos o

9.9- Responsables de la contrarreferencia:

9.10- Recepción de la contrarreferencia: