World Health Organisation

Misoprostol untuk pematangan serviks dan induksi

persalinan
01 Mei 2011
Dosis rendah dari misoprostol oral (20-25 μg dalam 2 jam) lebih aman dan lebih efektif
dibandingkan misoprostol perpervaginaml dan karena itu dapat dilihat sebagai pilihan pertama
untuk pematangan serviks dan induksi persalinan. Misoprostol perpervaginaml dalam dosis di
atas 25 μg 4 jam lebih efektif daripada metode konvensional lainnya dari induksi persalinan,
tetapi dikaitkan dengan risiko hiperstimulasi uterus yang lebih besar.

RHL Commentary oleh Abdel-Aleem H

1. PENDAHULUAN
Induksi persalinan secara luas digunakan di seluruh dunia dalam kasus-kasus di mana kelanjutan
kehamilan dapat menjadi berbahaya bagi ibu dan / atau janinnya. Pada tahun 2004 dan 2005, satu
dari setiap lima persalinan di Inggris diinduksi (1). Data yang tidak dipublikasikan dari Survei
Global WHO tentang Kesehatan Ibu dan Perinatal,yang termasuk 373 fasilitas kesehatan di 24
negara dan hampir 300.000 persalinan, menunjukkan bahwa 9,6% dari persalinan termasuk di
dalamnya induksi persalinan. Secara keseluruhan, survei menemukan bahwa fasilitas di negara-
negara Afrika cenderung memiliki tingkat yang lebih rendah dalam induksi persalinan (terendah:
1,4% di Niger) dibandingkan dengan Asia dan Latin Negara-negara Amerika (tertinggi: 35,5% di
Sri Lanka) (2). Di Rumah Sakit Universitas Assiut, Assiut, Mesir, yang merupakan fasilitas
rujukan dengan 15.000 persalinan per tahun, frekuensi induksi persalinan pada tahun 2008
adalah 9,3% dari semua kelahiran. Menginduksi persalinan saat serviks matang tidak sulit, tetapi
komplikasi meningkat secara signifikan ketika serviks tidak matang. Ada sejumlah besar teknik
yang tersedia untuk induksi persalinan. Namun, prostaglandin tetap yang paling efektif untuk
mencapai pematangan serviks dan menginduksi persalinan bila dikombinasikan dengan
amniotomi dengan ketepatan waktu, memberikan keefektifan klinis yang baik dan kepuasan
pasien. Prostaglandin E2 terdaftar untuk induksi persalinan di banyak negara. Namun, mahal di
negara berkembang dan, karena sensitif terhadap perubahan suhu, perlu disimpan dalam lemari
es. Dalam pengaturan dengan tinggi paritas rata-rata, rejimen induksi hanya menggunakan
oksitosin tanpa prostaglandin E2 berpotensi berbahaya. Di Assiut University Hospital, misalnya,
oksitosin adalah masih merupakan metode induksi yang paling banyak digunakan (62,9%) pada
tahun 1999; prostaglandin E2 hanya digunakan pada 6,5% kasus. Dalam pengaturan seperti itu
ada kebutuhan mendesak untuk suatu obat terlarang untuk mengoptimalkan hasil induksi.
Misoprostol (analog prostaglandin E1) memiliki beberapa keuntungan potensial: itu stabil pada
suhu kamar, harganya relatif murah dan dapat diberikan melalui beberapa rute (oral, pervaginam,
sublingual, buccal). Sifat-sifat ini membuat misoprostol merupakan agen ideal untuk induksi
persalinan, terutama dalam pengaturan di mana penggunaan prostaglandin E2 tidak
memungkinkan karena kurangnya ketersediaan, fasilitas untuk penyimpanan, atau kendala
keuangan. Karena penggunaan uterotonika yang kuat seperti misoprostol dapat menyebabkan
efek samping maternal dan perinatal, penting untuk meninjau keefektifan dan efek samping
penggunaan misoprostol dalam priming serviks dan induksi persalinan. komentar ini
mengevaluasi tiga ulasan Cochrane yang berusaha untuk menentukan Efektivitas dan keamanan
misoprostol diberikan secara oral (3), secara bukal (sublingual) (4), atau perpervaginamm (5)
untuk pematangan serviks trimester ketiga dan induksi persalinan.

2. METODE DARI TINJAUAN

Semua tiga ulasan termasuk uji coba terkontrol acak terkontrol yang memadai bisa
diidentifikasi. Masing-masing penulis ulasan menganalisis data termasuk uji coba secara
tepat. Pencarian untuk uji coba itu komprehensif, penilaian kualitas uji coba yang disertakan
cukup memadai, dan datanya disajikan dengan jelas (dalam tabel maupun dalam teks). Dua dari
tiga ulasan - misoprostol perpervaginamm untuk pematangan serviks dan induksi persalinan (3)
dan misoprostol oral untuk induksi persalinan (5) - diperbarui pada tahun 2009 dan 2008,
masing-masing.

3. HASIL DARI TINJAUAN

Jumlah total percobaan termasuk dalam ulasan pada misoprostol pervaginam, bukal
misoprostol dan misoprostol oral ada 121, 3 dan 56, masing-masing. Hasil yang diperoleh dalam
ulasan disajikan di bawah ini untuk setiap perbandingan yang dijadikan percobaan.

Misoprostol dibandingkan dengan placebo

Sepuluh percobaan (melibatkan 1141 wanita) telah membandingkan misoprostol
perpervaginamm dengan placebo dan tujuh diantaranya telah membandingkan misoprostol oral
(669 wanita) dengan plasebo. Dibandingkan dengan plasebo, misoprostol perpervaginamm
dikaitkan dengan kegagalan yang dikurangi untuk dicapai persalinan perpervaginamm dalam 24
jam [rata-rata risiko relatif (RR) 0,51, kepercayaan 95% interval (CI) 0,37-0,71]. Misoprostol
perpervaginamm menunjukkan kecenderungan kegagalan kurang dalam 24 jam (5 kali
percobaan, 735 wanita, rata-rata RR 0,56, 95% CI 0,31–1,03) dan memiliki efek yang jelas pada
pematangan serviks (2 kali percobaan, RR rata-rata serviks tidak berubah pada 12-24 jam 0,09,
95% CI 0,03– 0,24). Hiperstimulasi uterus tanpa perubahan denyut jantung janin meningkat
(enam percobaan, 794 wanita, RR 3,52, 95% CI 1,78– 6.99). Wanita yang menerima misoprostol
oral lebih mungkin melahirkan pervaginam dalam 24 jam (RR 0,16; 95% CI 0,05–0,49),
membutuhkan lebih sedikit oksitosin (RR 0,35; 95% CI 0,28–0,44) dan memiliki tingkat operasi
caesar yang lebih rendah (RR 0,61; 95% CI 0,41-0,93).

Misoprostol versus oksitosin

Untuk perbandingan ini, ada 25 percobaan dengan 3074 peserta. Misoprostol perpervaginamm
tampaknya lebih efektif daripada oksitosin untuk induksi persalinan (10 percobaan, RR rata-rata
untuk kegagalan mencapai persalinan perpervaginamm dalam 24 jam 0,65, 95% CI 0,47-
0,90). Dua percobaan yang telah menggunakan misoprostol kurang dari 50 µg tidak
menunjukkan penurunan kegagalan untuk mencapai persalinan perpervaginamm dalam 24
jam. Dua puluh lima penelitian yang menunjukkan pengurangan risiko operasi caesar dengan
penggunaan misoprostol (rata-rata RR 0,76, 95% CI 0,60-0,96). Namun, hiperstimulasi uterus
tanpa perubahan denyut jantung janin lebih sering terjadi pada wanita yang telah menerima
misoprostol (15 percobaan, RR 2,24, 95% CI 1,82-2,77). Dibandingkan dengan perempuan
dalam kelompok oksitosin, lebih sedikit perempuan dalam kelompok misoprostol yang
menerima analgesia epidural (tiga percobaan, RR 0,82, 95% CI 0,67-1,00). Insiden persalinan
perpervaginamm instrumental lebih rendah pada kelompok misoprostol (13 percobaan, RR 0,74,
95% CI 0,56-0,99). Tidak ada perbedaan antara misoprostol pervaginam dan oksitosin dalam hal
hasil buruk perinatal atau ibu. Delapan percobaan (1026 peserta) perbandingan misoprostol oral
(dosis antara 20 µg dan 100 µg) dengan oksitosin intravena. Satu-satunya perbedaan adalah
peningkatan meconium dengan misoprostol oral (RR 1,72, 95% CI 1,08-2,74).

Misoprostol dibandingkan prostaglandin lainnya

Sebanyak 38 percobaan dengan 7022 peserta telah membandingkan misoprostol
perpervaginamm dengan prostaglandin perpervaginamm (terutama dinoprostone). Secara
keseluruhan, kegagalan untuk mencapai persalinan perpervaginamm dalam 24 jam berkurang (22
percobaan, rata-rata RR 0,77, 95% CI 0,66-0,89) dengan misoprostol perpervaginamm pada
semua kecuali dua percobaan menggunakan misoprostol kurang dari 50 µg di enam jam
pertama. Hiperstimulasi uterus dengan denyut jantung janin berubah dan meconium-cairan
amnion umumnya lebih digunakkan dengan misoprostol. Sectio Caesarea memiliki rating yang
bervariasi. Sepuluh percobaan telah membandingkan misoprostol oral dengan dinoprostone
pervaginam (3368 peserta). Wanita yang menerima misoprostol oral lebih sedikit yang
melahirkan dengan operasi caesar (RR 0,87, 95% CI 0,77-0,98). Dibandingkan dengan yang
menerima dinoprostone perpervaginamm, lebih sedikit wanita dalam kelompok misoprostol oral
yang bersalin dalam 24 jam; tidak ada perbedaan signifikan lainnya. Ada 27 percobaan dengan
3311 peserta yang telah membandingkan misoprostol perpervaginamm dengan prostaglandin
intracervical. Kegagalan untuk mencapai persalinan perpervaginamm dalam 24 jam secara
konsisten berkurang dengan misoprostol (13 percobaan, RR 0,63, 95% CI 0,56–
0,71). Hiperstimulasi uterus dengan perubahan denyut jantung janin lebih sering terjadi dengan
misoprostol dibandingkan dengan prostaglandin intracervical (20 percobaan, RR 2,32, 95% CI
1.64–3.28). Misoprostol meningkatkan risiko memiliki cairan ketuban yang meconium (14
percobaan, RR 1,29, 95% CI 1,04–1,59). Tidak ada yang signifikan secara statistic perbedaan
hasil kesehatan perinatal atau ibu. Perbandingan misoprostol oral dengan prostaglandin
intracervical dipelajari di empat percobaan yang melibatkan 681 wanita. Para wanita dalam
percobaan hanya mereka yang memiliki membran utuh dan mereka menerima dosis 50 µg (dua
percobaan, 291 wanita) dan 200 µg (dua percobaan, 390 wanita). Hiperstimulasi uterus, dengan
dan tanpa perubahan denyut jantung janin, lebih sering pada mereka yang diobati dengan
misoprostol (RR 3,57, 95% CI 1.11–11.54 dan RR 17.00 ,; 95% CI 1,00–290,42, masing-
masing). Di sisi lain, lebih banyak wanita dalam kelompok misoprostol oral mencapai persalinan
perpervaginamm dalam 24 jam (51% berbanding 41%). Namun, perbedaannya hanya sedikit
signifikan statistik (RR 0,81, 95% CI 0,65-1,00).

Misoprostol oral dan pervaginam

Dua puluh enam percobaan dengan 5096 peserta telah membandingkan misoprostol oral dan
pervaginaml dan tidak menemukan perbedaan dalam hasil utama. Namun, jumlahnya lebih
sedikit bayi yang lahir dengan skor Apgar rendah pada menit ke-5 pada kelompok misoprostol
oral (RR 0,65, 95% CI 0,44-0,97). Ada bukti hiperstimulasi uterus lebih sedikit dengan
misoprostol oral, tetapi heterogenitas membuat hasil ini sulit untuk dilakukan penafsiran.

Misoprostol bukal dan perpervaginamm (dosis awal 200 μg versus 50 µg)

Hanya satu penelitian dengan 152 wanita tersedia untuk perbandingan ini. Dibandingkan dengan
rute pervaginam, rute bukal dikaitkan dengan sedikit section caesarea (18/73 lawan 28/79, RR
0,70, 95% CI 0,42 –1.15), tetapi perbedaan ini tidak signifikan secara statistik. Tidak ada
perbedaan yang signifikan antara keduanya rute yang berkaitan dengan hasil lain apa pun.
Misoprostol sublingual dan oral
Dalam dua studi tersedia untuk perbandingan ini, ketika dosis yang sama digunakan untuk rute
oral dan sublingual, yang terakhir dikaitkan dengan lebih sedikit contoh kegagalan untuk
mencapai persalinan perpervaginamm dalam 24 jam (12/50 berbanding 19/50, RR 0,63, 95% CI
0,34-1,16), lebih sedikit augmentasi oksitosin (17/50 berbanding 23/50, RR 0,74, 95% CI 0,45-
1,21) dan lebih sedikit operasi caesar (8/50 lawan 15/50; RR 0,53, 95% CI 0,25 -1.14). Namun,
tidak ada perbedaan, ini adalah statistik yang signifikan. Ketika sebuah dosis yang lebih kecil
diberikan secara sublingual daripada secara lisan, tidak ada perbedaan antara dua rute
sehubungan dengan salah satu hasil.

4. DISKUSI
4.1 Hasil

Efektivitas misoprostol oral dan pervaginaml serupa untuk induksi persalinan, meskipun
misoprostol oral dikaitkan dengan risiko skor Apgar rendah pada 5 menit pertama. Misoprostol
oral lebih efektif daripada plasebo untuk mematangkan serviks dan memperpendek interval
persalinan, dan misoprostol pervaginam lebih efektif daripada oksitosin untuk induksi
persalinan. Sedangkan misoprostol oral adalah serupa dalam kaitannya dengan oksitosin untuk
induksi persalinan, misoprostol oral terkait dengan peningkatan risiko cairan ketuban meconium
pada wanita dengan ruptur membran. Misoprostol perpervaginamm lebih efektif dibandingkan
prostaglandin lain dalam induksi persalinan, dan penggunaan misoprostol oral menghasilkan
lebih sedikit operasi section caesarea dari dinoprostone pervaginam. Secara keseluruhan, tidak
ada perbedaan yang signifikan antara misoprostol sublingual dan oral. Analisis perkelompok
dalam tinjauan sistematis menunjukkan bahwa dosis optimal oral misoprostol adalah 20–25 µg
diberikan dalam dua jam. Misoprostol pervaginam dalam dosis di atas 25 μg dalam empat jam
lebih efektif daripada metode konvensional induksi persalinan, tetapi menyebabkan
hiperstimulasi uterus lebih banyak. Dosis rendah mirip dengan metode konvensional dalam hal
efektivitas dan risiko. Pada dosis yang sama tingkat, misoprostol sublingual tampaknya
setidaknya sama efektifnya dengan misoprostol oral. Akhirnya, sejak uji coba termasuk dalam
ulasan dilakukan di Negara – Negara maju dan negara-negara berkembang, hasil dari tinjauan ini
dapat berlaku untuk semua.

4.2 Pelaksanaan intervensi

Karena misoprostol adalah obat yang relatif murah, penggunaannya sebagai agen pematangan
serviks dan induksi persalinan akan menjadi intervensi biaya rendah di rumah sakit. Untuk
melaksanakan intervensi ini di tingkat rumah sakit, obat pertama-tama perlu didaftarkan untuk
penggunaan obstetrik. Pada 2007, Ahli WHO Komite Pemilihan dan Penggunaan Obat-obatan
Esensial termasuk misoprostol Tablet 25-µg ke daftar dan penyertaan ini diharapkan akan
memungkinkan esensial nasional untuk menyertakan misoprostol dosis rendah untuk induksi
persalinan (6). Di mana misoprostol tetap tidak berlisensi untuk induksi persalinan, banyak
praktisi akan lebih memilih untuk menggunakan produk berlisensi seperti dinoprostone. Pada
tahun 2011, WHO mengeluarkan panduan tentang induksi persalinan (7), yang termasuk
penggunaan misoprostol oral dan pervaginam untuk induksi persalinan. Pedoman ini sebagian
didasarkan pada temuan dari tiga Cochrane ulasan dievaluasi dalam komentar ini. Adaptasi dan
implementasi ini pedoman di berbagai pengaturan didukung. Masalah dengan menerapkan
intervensi ini mungkin adalah yang direkomendasikan dosis 25 µg tidak tersedia secara luas,
terutama untuk penggunaan oral. Di Mesir, 25 µg pervaginam tablet misoprostol tersedia tetapi
untuk pengetahuan penulis tablet ini tidak tersedia di sebagian besar negara berkembang
lainnya. Untuk menyiapkan dosis oral 20−25 µg, dokter dapat melarutkan tablet 200 µg dalam
200 ml air. Namun, itu Tablet yang larut harus diuji sebelum digunakan secara luas. Sebagai
tambahan, Kehadiran makanan bisa mengurangi plasma maksimum konsentrasi asam
misoprostol, yang merupakan metabolit aktif misoprostol (8). Studi yang termasuk dalam ulasan
tidak cukup besar untuk mengecualikan kemungkinan efek samping yang jarang namun serius
setelah induksi persalinan dengan misoprostol, terutama ruptur uterus, yang telah dilaporkan
secara anekdot.

4.3 Implikasi untuk penelitian

Penerimaan untuk wanita dari rute yang berbeda dari administrasi misoprostol harus
dievaluasi. Pertanyaan lebih lanjut untuk penelitian berkaitan dengan induksi persalinan
meliputi: Apa yang merupakan induksi optimal? Berapa keseimbangannya antara efektifitas dan
keamanan (termasuk penundaan yang dapat diterima antara induksi dan persalinan)? Dapatkah
misoprostol digunakan untuk menginduksi persalinan di luar peraturan rumah sakit? Akhirnya,
ada kebutuhan untuk menindak lanjuti ibu dan neonates jangka panjang untuk mendeteksi efek
samping misoprostol yang jarang terjadi namun serius.

Sumber dukungan. Tidak ada.

Ucapan terima kasih: Tidak ada.
P : Misoprostol untuk pematangan serviks dan induksi persalinan dimana dibandingan antara
Misoprostol Oral, buccal dan pervaginam.
I : Karena misoprostol adalah obat yang relatif murah, penggunaannya sebagai agen pematangan
serviks dan induksi persalinan akan menjadi intervensi biaya rendah di rumah sakit. Untuk
melaksanakan intervensi ini di tingkat rumah sakit, obat pertama-tama perlu didaftarkan untuk
penggunaan obstetrik. Pada 2007, Ahli WHO Komite Pemilihan dan Penggunaan Obat-obatan
Esensial termasuk misoprostol Tablet 25-µg ke daftar dan penyertaan ini diharapkan akan
memungkinkan esensial nasional untuk menyertakan misoprostol dosis rendah untuk induksi
persalinan (6). Di mana misoprostol tetap tidak berlisensi untuk induksi persalinan, banyak
praktisi akan lebih memilih untuk menggunakan produk berlisensi seperti dinoprostone. Pada
tahun 2011, WHO mengeluarkan panduan tentang induksi persalinan (7), yang termasuk
penggunaan misoprostol oral dan pervaginam untuk induksi persalinan. Pedoman ini sebagian
didasarkan pada temuan dari tiga Cochrane ulasan dievaluasi dalam komentar ini. Adaptasi dan
implementasi ini pedoman di berbagai pengaturan didukung. Masalah dengan menerapkan
intervensi ini mungkin adalah yang direkomendasikan dosis 25 µg tidak tersedia secara luas,
terutama untuk penggunaan oral. Di Mesir, 25 µg pervaginam tablet misoprostol tersedia tetapi
untuk pengetahuan penulis tablet ini tidak tersedia di sebagian besar negara berkembang
lainnya. Untuk menyiapkan dosis oral 20−25 µg, dokter dapat melarutkan tablet 200 µg dalam
200 ml air. Namun, itu Tablet yang larut harus diuji sebelum digunakan secara luas. Sebagai
tambahan, Kehadiran makanan bisa mengurangi plasma maksimum konsentrasi asam
misoprostol, yang merupakan metabolit aktif misoprostol (8). Studi yang termasuk dalam ulasan
tidak cukup besar untuk mengecualikan kemungkinan efek samping yang jarang namun serius
setelah induksi persalinan dengan misoprostol, terutama ruptur uterus, yang telah dilaporkan
secara anekdot.

C : Misoprostol vs Placebo
Misoprostol vs Oksitosin
Misoprostol vs Prostaglandin lainnya
Misoprostol Oral vs Misoprostol Pervaginam
Misoprostol buccal vs Misoprostol Pervaginam
Misoprostol Sublingual vs Misoprostol Oral
O :-
V :-
I:-
A : Efektivitas misoprostol oral dan pervaginam serupa untuk induksi persalinan, meskipun
misoprostol oral dikaitkan dengan risiko skor Apgar rendah pada 5 menit pertama. Misoprostol
oral lebih efektif daripada plasebo untuk mematangkan serviks dan memperpendek interval
persalinan, dan misoprostol pervaginam lebih efektif daripada oksitosin untuk induksi
persalinan. Sedangkan misoprostol oral adalah serupa dalam kaitannya dengan oksitosin untuk
induksi persalinan, misoprostol oral terkait dengan peningkatan risiko cairan ketuban meconium
pada wanita dengan ruptur membran. Misoprostol perpervaginamm lebih efektif dibandingkan
prostaglandin lain dalam induksi persalinan, dan penggunaan misoprostol oral menghasilkan
lebih sedikit operasi section caesarea dari dinoprostone pervaginam. Secara keseluruhan, tidak
ada perbedaan yang signifikan antara misoprostol sublingual dan oral. Analisis perkelompok
dalam tinjauan sistematis menunjukkan bahwa dosis optimal oral misoprostol adalah 20–25 µg
diberikan dalam dua jam. Misoprostol pervaginam dalam dosis di atas 25 μg dalam empat jam
lebih efektif daripada metode konvensional induksi persalinan, tetapi menyebabkan
hiperstimulasi uterus lebih banyak. Dosis rendah mirip dengan metode konvensional dalam hal
efektivitas dan risiko. Pada dosis yang sama tingkat, misoprostol sublingual tampaknya
setidaknya sama efektifnya dengan misoprostol oral. Akhirnya, sejak uji coba termasuk dalam
ulasan dilakukan di Negara – Negara maju dan negara-negara berkembang, hasil dari tinjauan ini
dapat berlaku untuk semua.
Referensi

 NICE clinical guideline 70. Induction of labour. London: National Institute for Health
and Clinical Excellence; July 2008.
 WHO Global Survey on Maternal and Perinatal Health. Induction of labour data. Geneva,
World health Organization, 2010 (available at:
http://www.who.int/reproductivehealth/topics/best_practices/global_survey)
 Alfrevic Z, Weeks A. Oral misoprostol for induction of labour. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2006;Issue 2. Art. No.: CD001338; DOI:
10.1002/14651858.CD001338.pub2.
 Muzonzini G, Hofmeyr GJ. Buccal or sublingual misoprostol for cervical ripening and
induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004;Issue 4. Art. No.:
CD004221; DOI: 10.1002/14651858.CD004221.pub2.
 Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM, Pileggi C. Vaginal misoprostol for cervical ripening and
induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010;Issue 10. Art. No.:
CD000941; DOI: 10.1002/14651858.CD000941.pub2.
 WHO model list of essential medicines:15th list, March 2007. Geneva: World Health
Organization; 2007 (available at:
http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/).
 WHO recommendations for induction of labour. Geneva: World Health Organization,
2011 (available at: http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241501156_eng.pdf)
 Karim A, Rozek LF, Smith ME, Kowalaski KG. E􀃗ects of food and antacid on oral
absorption of misoprostol, a synthetic prostaglandin E1 - analogue. Journal of Clinical
Pharmacology 1989;29:439-443.