DR.Dr.Sutoto.,M.

Kes

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL STAF

MEDIS DALAM AKREDITASI BARU
 Standar Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012

I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien

Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
Bab 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Bab 3. Asesmen Pasien (AP)
Bab 4. Pelayanan Pasien (PP)
Bab 5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Bab 6. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit
Bab 1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Bab 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Bab 3. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)
Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Bab 5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
2
 Standar Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012

III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien
Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektif
Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai (high-alert)
Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien
operasi
Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh
IV. Sasaran Milenium Development Goals
Sasaran I : Penurunan Angka Kematian Bayi dan Peningkatan Kesehatan
Ibu
Sasaran II : Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS
Sasaran III : Penurunan Angka Kesakitan TB

3
Monitoring dan Evaluasi Anggota Staf
Medis

 Standar KPS 11
Rumah Sakit menggunakan proses
berkelanjutan terstandardisir untuk
mengevaluasi sesuai kualitas dan
keamanan pelayanan pasien yang diberikan
oleh setiap staf medis.
 Maksud dan Tujuan KPS 11
 Ada proses terstandar untuk, minimal setiap
tahun, mengumpulkan data yang relevan
tentang setiap praktisi untuk direview oleh kepala unit
kerja/panitia yang terkait.
 Review memungkinkan RS untuk mengidentifikasi
kecenderungan praktik professional yang
berdampak pada kualitas asuhan dan
keselamatan pasien. Triger
 Elemen Penilaian KPS 11
1. Ada evaluasi praktik profesional terus-menerus terhadap kualitas dan
keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis yang
direview dan dikomunikasikan kepada setiap anggota staf medis sekurang-
kurangnya setahun sekali.
2. Evaluasi praktik profesional yang terus-menerus dan review tahunan dari
setiap anggota staf medis dilaksanakan dengan proses yang seragam yang
ditentukan oleh kebijakan rumah sakit.
3. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data komparatif secara
proaktif, seperti membandingkan dengan ilmu literatur kedokteran berbasis
literatur.

4. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan dari analisis yang

mendalam terhadap komplikasi yang dikenal dan berlaku.

5. Informasi dari proses evaluasi praktik profesional tersebut didokumentasikan

dalam file krendensial anggota staf medis dan file lainnya yang relevan.
 Mengapa Praktik Profesional Perlu
Dievaluasi
UURS pasal 29 KEWAJIBAN RS
 b. memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi, dan efektif dengan
mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan Rumah Sakit;
 g. membuat, melaksanakan, dan menjaga standar mutu pelayanan kesehatan di Rumah
Sakit sebagai acuan dalam melayani pasien;

UU RS PASAL 46
 Rumah Sakit bertanggung jawab secara hukum terhadap semua kerugian yang ditimbulkan
atas kelalaian yang dilakukan oleh tenaga kesehatan di Rumah Sakit.

UU RS Pasal 13
 (3) Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah Sakit harus bekerja sesuai dengan :
Standar profesi , Standar pelayanan rumah sakit ,Standar prosedur operasional yang
berlaku, Etika profesi , Menghormati hak pasien dan , Mengutamakan keselamatan pasien

UU PK Psl 44
Dokter atau dokter gigi dalam menyelenggarakan praktik kedokteran wajib mengikuti
standar pelayanan kedokteran atau kedokteran gigi.

Direktur RS harus tahu kemampuan dokter yang bekerja di RS:  mengeluarkan clinical
appointment dan delineation of clinical priviledge (SPK dan RKK)
Mengapa Praktik Profesional Perlu
Dievaluasi
Kriteria evaluasi praktik professional
berkelanjutan
 Review terhadap prosedur-prosedur
operatif dan klinis lain serta hasilnya Informasi bisa didapat
 Pola Penggunaan darah/Obat
dari :
 Pola Permintaan
 Grafik review
tes/prosedur/Tindakan
berkala
 Observasi langsung
 Length of stay
 Monitoring
 Data Morbiditas dan mortalitas
terhadap teknik
 Jumlah kasus yang diagnostik dan
dikonsulkan/dirujuk ke spesialis lain pengobatan
 Monitoring kualitas
klinis
 Diskusi/survei dg
sejawat/staf lainnya.
Kriteria evaluasi praktik professional berkelanjutan
 Review terhadap prosedur-prosedur operatif dan klinis lain serta hasilnya
(kepatuhan SPO/ outcome misal ILO, Reoperasi, Pneumoni pasca operasi
(anestesi)
 Pola Penggunaan darah/Obat/alkes : keseuaian antara permintaan dgn
kebutuhan  jumlah kantung darah yg tidak digunakan. Kepatuhan terhadap
formularium. Penggunaan alkes yg tidka sesuai SPO
 Pola Permintaan tes/prosedur/Tindakan: Kepatuhan permintaan
penunjang/prosedur/tindakan sesuai SPO
 Length of stay: berbasis dokter dan penyakit
 Data Morbiditas dan mortalitas: kriteria morbiditas sesuai ndikator yg
digunakan
 Jumlah kasus yang dikonsulkan/dirujuk ke spesialis lain
Informasi bisa didapat dari :
 Grafik review berkala:
 Jumlah pasien rawat inap/rawat jalan
 Jumlah operasi/prosedur
 Observasi langsung: kepatuhan terhadap
kebijakan/SPO contoh di SKP, output asuhan
medis.
 Monitoring terhadap teknik diagnostik dan
pengobatan: sesuai dengan CPG/PPK
 Monitoring kualitas klinis: outcome dan
komplikasi
 Diskusi/survei dg sejawat/staf lainnya:
Menetapkan Kerangka Kinerja
Staf Medis
 Evaluasi kinerja staf medis yang comprehensif VS
traditional peer review
 Membangun kompetensi dokter melalui data
 Membantu menciptakan pendekatan yang konsisten
dan adil untuk mengevaluasi dokter
 Membantu menciptakan pendekatan yang fair dan
konsisten untuk mengevaluasi staf medis, menetapkan
harapan dan pengukuran kinerja
 Membantu staf medis terus bertanggung jawab atas
kinerja mereka
 REVIEW STAF MEDIS
 Penilaian aktifitas staf medis senior dan para kepala unit kerja dilakukan
oleh otoritas internal atau eksternal yang layak.
 Proses evaluasi yang terus menerus terhadap praktisi profesional dilakukan secara
objektif dan berbasis bukti.
 Hasil proses review:
 tidak adanya perubahan dalam tanggung jawab para staf medis,
 perluasan tanggung jawab,
 pembatasan tanggung jawab,
 masa konseling dan pengawasan, atau kegiatan yang semestinya.
 Setiap waktu sepanjang tahun, bila muncul fakta atas kinerja yang diragukan atau
yang buruk, dilakukan review serta mengambil tindakan yang tepat.
 Hasil review, tindakan yang diambil dan setiap dampak atas kewenangan
didokumentasikan dalam kredensial staf medis atau file lainnya
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL
(PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)

1. Evaluasi Praktik Professional Berkelanjutan (On

going Professional Practice Evaluation/OPPE)

2. Evaluasi Praktik Professional Terfokus (Focused

Professional Practice Evaluation/FPPE)
 FPPE DAN OPPE
HARUS DITETAPKAN DENGAN JELAS:
 Alat Ukur Yg Dipakai
 SiapaYang Melakukan Review
 Indikators/Triggers/Isu
 Proses Penilaiannya
 Hasil Digunakan Untuk Kredensialing
 Penerapan FPPE/OPPE Untuk Seluruh Kewenangan Klinis
FPPE and OPPE Membutuhkan kolaborasi dari

 Direktur medis
 Komite Medis:
 Sub komite etik dan disiplin
 Sub komite mutu rofesi
 Sub komite kredensial
 Mitra bestari
 Ketua Kelompok staf medis
 Staf Medis/staf klinis terait
 Staf IT
METODOLOGI EVALUASI

1. Melakukan Review Grafik

2. Memonitor Pola Praktik Klinis
3. Simulasi
4. Proctoring (prospective, concurrent, retrospective)
5. External peer review
6. Diskusi dengan peers group atau individu yan terlibat
dalam pelayanan pasien
7. Wawancara
8. Pengisian kuesionair
SIAPA PENANGGUNG JAWAB EVALUASI

 Direktur Medik ?
 Komite medik/sub komite mutu profesi ?
 Mitra bestari ?
 Ketua KSM ?
 Kepala Instalasi ?
 Staf yang ditunjuk ?
Evaluasi Praktik Professional Berkelanjutan (On
going Professional Practice Evaluation/OPPE)

 Maksud dan tujuan OPPE adalah sebagai sarana mengevaluasi

kinerja professional secara berkelanjutan untuk tiga alasan:
 1) sebagai bagian dari upaya untuk memantau kompetensi
profesional
 2) untuk mengidentifikasi area guna kemungkinan
peningkatan kinerja
 3) untuk menggunakan data obyektif dalam keputusan
mengenai kelanjutan keweanangan klinik
Evaluasi Praktik Professional
Berkelanjutan
Pengukuran data kinerja staf medis untuk menjadi dasar
rekredensialing dan peningkatan kinerja staf medis
1. Patient care
2. Medical/Clinical knowledge
3. Practice-based learning and improvement
4. Interpersonal and communication skills
5. Professionalism
6. Systems-based practice
Area Kompetensi (OPPE)
1. Asuhan pasien---praktisi memberikan asuhan pasien dengan kasih,
tepat dan efektif untuk promosi kesehatan, pencegahan penyakit,
pengobatan penyakit dan pelayanan sampai akhir hayat.
2. Pengetahuan medis/klinis---dalam ilmu-ilmu biomedis, klinis dan
sosial serta penerapan pengetahuan ke dalam asuhan pasien dan
pendidikan orang-orang lainnya.
3. Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktek ----
menggunakan bukti dan metode ilmiah untuk investigasi, evaluasi dan
meningkatkan praktek asuhan pasien
4. Ketrampilan hubungan antar manusia/interpersonal dan
komunikasi----yang akan memampukan dan menjaga hubungan
profesional dengan pasien, keluarga dan anggota tim kesehatan lain.
5. Profesionalisme----terpancar dalam komitmen untuk secara terus
menerus mengembangkan professionalitas, praktek-praktek etika,
pemahaman dan kepekaan terhadap keragaman dan sikap
tanggungjawab terhadap pasien, profesinya dan masyarakat.
6. Praktek berbasis sistem---melalui pemahaman terhadap konteks
dan sistem dimana pelayanan kesehatan diberikan.
 Types of data for FPPE/OPPE
 Grafik Review Berkala: Data Pasien Yg Dirawat, Data
Tindakan/Prosedur
 References From Proctors Or Other First Hand Observers
 Complaints And Incident Reports
 Malpractice Suits
 Sentinel Events/Root Cause Or FMEA Investigations
 Tracked Performance Monitors/Indicators
 Simulation
 Monitoring Clinical Practice Patterns :
1. Monitoring Terhadap Teknik Diagnostik Dan Pengobatan: Audit
Rekam Medis, Kepatuhan Terhadap SPO
2. Monitoring Kualitas Klinis: Data Morbiditas Dan Mortalitas
 Diskusi Dengan Sejawat Seprofesi Dan Staf Lainnya Yang
Terlibat Dalam Pelayanan  Peer Assessment Tool
 External Peer Review
 TIPE DATA UNTUK FPPE/OPPE

 KEPATUHAN TERHADAP SPOPPK (Panduan Praktik

Klinis)/CPG (Clinical Practice Guideline)
 Pola penggunaan darah/obat
 Pola Permintaan test/prosedur/tindakan
 LOS: Data Morbiditas dan Mortalitas
 Jumlah kasus dirujuk
METODA EVALUASI KINERJA INDIVIDU
1. Kualitatif
2. Kuantitatif

1. OBJEKTIF: DATA
2. SUBJEKTIF: PERSEPSI
 Contoh Peer Assesment Tools
no PARAMETER SK K B SB
ASUHAN PASIEN
1 Memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan efektif
2 Memberikan edukasi kepada pasien
3 Memahami kebutuhan unik pasien end of life
4 Memahami dan menghargai Hak Pasien dan keluarga
5 Memahami dan menghargai privasi pasien
6 Mendorong dan memberikan kesempatan pasien untuk
second opinion
7 Kesadaran akan keterbatasan diri

SK :SANGAT KURANG
K : KURANG
B : BAIK
SB : SANGAT BAIK
no PARAMETER SK K B SB
PENGETAHUAN MEDIS/KLINIS DAN PENERAPAN EBM
1 Kemampuan menegakkan diagnosis
2 Kemampuan formulasi tatalaksana pasien
3 Pemilihan/penggunaan alat penunjang diagnosis
4 Penerapan EBM dalam asuhan pasien
5 Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit

SK :SANGAT KURANG
K : KURANG
B : BAIK
SB : SANGAT BAIK
no PARAMETER SK K B SB
HUBUNGAN ANTAR MANUSIA
1 Komunikasi dengan pasien
2 Komuniksi dengan keluarga pasien
3 Komunikasi verbal dengan sejawat
4 Komunikasi tertulis dengan sejawat
5 Kemampuan memahami dan menilai kontribusi sejawat serta
tenaga kesehatan lainnya
6 Kemudahan diakses

SK :SANGAT KURANG
K : KURANG
B : BAIK
SB : SANGAT BAIK
No PARAMETER SK K B SB
PENGEMBANGAN PROFESIONALISME
1 Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan
professionalitas
2 Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan
praktik-praktik etika
3 Kkomitmen untuk mengembangkan pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggungjawab
terhadap pasien, profesinya dan masyarakat.

SK :SANGAT KURANG
K : KURANG
B : BAIK
SB : SANGAT BAIK
No PARAMETER SK K B SB

PRAKTEK BERBASIS SISTEM

1 Pemahaman terhadap peraturan perundang undangan
tentang pelayanan kesehatan
2 Kepatuhan terhadap kebijakan dan prosedure pelayanan di
rumah sakit

SK :SANGAT KURANG
K : KURANG
B : BAIK
SB : SANGAT BAIK
 REKAPITULASI PEER ASSESSMENT
no PARAMETER SK K B SB TOT
AL

1 Asuhan pasien

2 Pengetahuan medis/klinis

3 Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktek (EBM)

4 Ketrampilan hubungan antar manusia

5 Profesionalisme

6 Praktek berbasis sistem

TOTAL
Fokus Evaluasi Praktek Profesional
(FPPE)
 Melibatkan pemantauan lebih spesifik dan waktu
terbatas
 Evaluasi praktek profesional dilakukan dalam tiga
situasi:
1) Saat awal dokter diberikan RKK
2) Ketika ada tambahan kompetensi baru diminta
3) adanya terdentifikasi adanya ketidak sesuaian
kinerja dokter (triger)
 JANGKA WAKTU FPPE
 Jangka waktu FPPE tdak ditentukan. RS dapat memilih periode waktu
untuk setiap episode FPPE. Sebaiknya menawarkan pilihan untuk data
 Data setiap bulan, setiap tiga bulan, atau setiap enam bulan
Proses FPPE harus:
 1) secara jelas didefinisikan dan didokumentasikan dengan kriteria
tertentu dan rencana pemantauan,
 2) Jangka waktu yang tetap
 3) Memiliki langkah-langkah yang telah ditentukan atau kondisi untuk
kinerja yang dapat diterima.
RS dapat mengatur FPPE untuk sesi pemantauan untuk periode tiga sampai
enam bulan. Untuk layanan jarang dilakukan, waktu pemantauan dapat lebih
lama
PENENTUAN TRIGER: PENENTUAN LEVEL KINERJA YANG TIDAK
DAPAT DITERIMA DIBANDINGKAN DENGAN LEVEL KINERJA
YANG TELAH MAPAN/DITETAPKAN

Contoh
• Meningkatnya infection rates
•Terjadi Sentinel events
• Meningkatanya LOS dibanding yg lain
• Meningkatnya Operasi ulang
• Pola Tes/Terapi yg tidak dibutuhkan
• Gagal/tidak patuh terhadap PPK/CP
• dll.
Defines triggers as unacceptable levels of
performance within established defined criteria
• Defined of events occurring
• Defined of individual peer reviews w/ adverse determinations
• Elevated infection rates
• Sentinel events
• Increasing LOS compared to others
• Increasing returns to surgery
• Patterns of unnecessary tests/treatments
• Failure to follow approved clinical practice guidelines
• Etc.
 Fokus Evaluasi Praktik Profesional (FEPP)
KSM BEDAH
No INDIKATOR SPM TRIGER KETERANGAN
1 Waktu tunggu operasi elektif <= 2 hr 1
2 Tak melakukan time out sebelum 1
incisi kulit
3. Tak melakukan penandaan daerah 2
operasi
4 Operasi salah prosedur 0 1
5 Benda asing tertinggal dalam 0 1
tubuh pasien
6 Komplikasi anestesi karena 6% >7%
overdosisi, reaksi anestesi, salah
penempatan ET
7 Table death 0 1
 Fokus Evaluasi Praktik Profesional (FEPP)
KSM OBGSTETRI GINEKOLOGI
No Indikator SPM Triger Keteranga
n
1 Sectio caesaria non rujukan <20 % >20 %
2 Kematian Ibu karena Persalinan a. Perdarahan < = 1% 1
b. B.Pre eklampsi ,=30 %
c. Sepsis <=0.2 %
3 Operasi salah prosedur 0 1
4 Benda asing tertinggal dalam tubuh 0 1
pasien
5 Pelayanan kontap dilakukan dr 100 1
Sp.OG, SpB,SpU,Dr Umu Terlatih
6 Table death 0 1
TERIMA KASIH