RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

BAGIAN KEDOKTERAN GIGI

Nama Dokter: Spesialisasi: Tanda Tangan:

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta dibidang
spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah
ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini,
pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas: Tanggal:

Kolegium: Tanggal:

Pelatihan: Tanggal: Institusi:

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Spesialisasi: Berlaku Hingga Tanggal:

Petunjuk:
Untuk Dokter: Untuk Mitra Bestrasi:
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap kategori
sejawat sesuai daftar “Kode untuk Dokter” yang dan Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap
tersedia. Setiap kategori yang ada dan/atau dokter sesuai dengan kode yang tersedia.
Kewenangan Klinis yang diminta harus tercantum Cantumkan persetujuan yang tersedia.
kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh Persetujuan Mitra Bestari kepada Komite Medik
Kewenangan Klinis yang tercantum. Tanda untuk pemberian penugasan klinis (clinical
tangan dicantumkan pada akhir bagian I appointment) dari Direktur RS. Bubuhkan tanda
(Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau tangan Mitra Bestari pada akhir bagian II
perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini (rekomendasi Mitra Bestari).
disetujui, maka harus mengisi kembali formulir
yang baru

Kode untuk Dokter: Kode untuk Mitra Bestari:

1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui di bawah supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya, 3. Tidak disetujui, karena bukan
karena di luar kompetensinya kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya, 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak
karena fasilitas tidak tersedia tersedia
Tanggal Mengetahui, Kepala Bagain
 Bagian I. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)

Kategori Kewenangan
Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang Kedokteran Gigi
berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien.
Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi
A. CORE PRIVILEGES
1. ORAL DIAGNOSIS
 Clinical oral evaluation*
 Oral cancer screening*
 Dental radiographs/diagnostic imaging*
 Pulp vitality testing*
 Adjunctive medical laboratory studies*
2. PREVENTIVE DENTISTRY
 Dental prophylaxis*
 Topical fluoride treatment*
 Dental sealant*
 Oral health counseling*
 Enameloplasty/microabrasion
 Athletic mouthguard/fluoride carrier
 Maintenance of dental implants
3. RESTORATIVE DENTISTRY
 Emergency temporary restoration*
 Direct restorations (amalgam/composite/glass ionomer)
 Metal/ceramometal crown/inlay/onlay
 Post and core
 Stainless steel crown (primary/permanent tooth)
 Vital bleaching procedure
4. ENDODONTICS (permanent tooth)
 Pulpectomy*
 Endodontic therapy – permanent tooth
 Internal bleaching
5. PERIODONTICS
 Scaling and root planing*
 Periodontal maintenance*
 Minor gingival procedures (Gingivoplasty, fiberotomy,
mini-flap)*
6. PROSTHODONTICS
 Complete denture
 Removable partial denture
  Fixed partial denture
7. ORAL SURGERY
 Simple extraction*
 Pericoronitis treatment*
 Intraoral incision and drainage*
 Treatment of avulsed tooth*
 Treatment of alveolar fracture/stabilization of tooth*
 Suture intraoral wound*
 Soft tissue biopsy*
 Closed reduction of TMJ dislocation*
 Alveoloplasty
8. ORTHODONTICS
 Emergency treatment of fixed appliances
(Removal or replacement of bands, brackets,ligatures,
elastics, or wires)*
 Repair or replacement of removable appliance
9. PEDIATRIC DENTISTRY
 Pulpotomy (primary tooth)*
 Space maintenance
10. ADJUNCTIVE GENERAL SERVICES
 Palliative/emergency treatment of dental pain*
 Local anesthesia*
 Regional block anesthesia*
 Occlusal guard

B. NON-CORE PRIVILEGES
1. DIAGNOSIS
 Maxillofacial diagnostic radiograph
 Sialography
 Temporomandibular joint film
 Tomographic radiograph
 Cephalometric radiograph analysis
2. RESTORATIVE
 Gold foil restoration
 Ceramic crown/inlay/onlay
 Ceramic labial veneer
3. ENDODONTICS
 Apexification/recalcification
 Periradicular surgery
 Root amputation/hemisection
 Intentional reimplantation
  Treatment of obstructed canal
 Endodontic re-treatment
 Repair of internal perforation
4. PERIODONTICS
 Gingivectomy
 Gingival flap procedure/apically positioned flap
 Osseous surgery/crown lengthening
 Bone replacement graft
 Guided tissue regeneration
 Soft tissue graft
 Provisional splinting
 Localized delivery of therapeutic agents
 Guided bone regeneration
5. IMPLANT SERVICES
 Surgical placement of endosteal implant
 Surgical placement of subperiosteal implant
 Surgical placement of transosteal implant
 Implant abutment placement
6. PROSTHODONTICS
 Occlusal analysis/pantographic tracing
 Overdentures
 Immediate dentures
 Precision attachment denture
 Precision attachment fixed partial denture
 Implant restoration
 Repair of dental implant prosthesis
 Full-mouth reconstruction with alteration of vertical
dimension
 Complete occlusal adjustment
7. MAXILLOFACIAL PROSTHODONTICS
 Facial moulage
 Custom earpiece fabrication
 Facial prosthesis (nasal/auricular/orbital etc.)
 Facial implant prosthesis
 Ocular prosthesis
 Cranial prosthesis
 Nasal septal prosthesis
 Obturator prosthesis
 Surgical stent or splint
 Radiotherapy prosthesis
 Feeding aid
  Speech aid prosthesis
8. ORAL SURGERY
 Surgical removal of erupted tooth
 Removal of impacted tooth
 Surgical removal of residual roots
 Oroantral fistula procedure
 Tooth transplantation
 Surgical exposure of unerupted tooth
 Hard tissue biopsy
 Surgical repositioning of tooth
 Vestibuloplasty
 Radical excision of reactive lesion
 Removal of benign tumor, cyst, or neoplasm
 Removal of exostosis
 Partial ostectomy
 Removal of foreign body
 Autogenous/non-autogenous graft
 Repair soft/hard tissue defect
 Frenectomy
 Synthetic graft/implant

9. ORTHODONTICS
 Limited/adjunctive orthodontic treatment
 Interceptive orthodontic treatment
 Comprehensive orthodontic treatment
 Habit therapy treatment
 Orthodontic retention
10. PEDIATRIC DENTISTRY
 Aversive behavioral management
 Operating room privileges – pediatric
 Pulpectomy – primary tooth
 Pediatric sedation/anxiolysis
11. ORAL AND MAXILLOFACIAL PATHOLOGY**
(**Asterisked item may be requested by oral and maxillofacial
pathologist only)
 Postmortem examination/forensic identification
  Histopathologic examination**
12. ADJUNCTIVE MEDICAL SERVICES
 Nitrous oxide anxiolysis
 Intravenous sedation
 Clinical hypnosis
 Hospital admission
 Operating room privileges – adult
 Hyperbaric monitoring
 Therapeutic drug injection
 Obstructive sleep apnea appliance
 Intraoral use of laser

Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari

Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal:

Catatan:

Daftar Mitra Bestari

No. Nama Spesialisasi Tanda Tangan

Bagian III Komite Medik/Sub-Komite Kredensial

Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal:
Catatan:

Ketua Komite Medik Ketua Sub-Komite Kredensial

(...................................................) (..............................................)