ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

M
DENGAN GANGGUAN SISTEM SYARAF
PADA DIAGNOSA MEDIS MENINGITIS dd TB
DI RUANG MEDICAL SURGICAL RSUP SANGLAH DENPASAR, BALI
TANGGAL 16-19 MEI 2018

I. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 11 Mei 2018
Cara masuk : IGD
Jam masuk : 16.40 WITA
Tanggal pengkajian : 16 Mei 2018
No. RM : 17022420
Ruang : Medical Surgical (Medik 211 A)

A. BIODATA PASIEN DAN PENANGGUNG JAWAB

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : NY. M
Umur : 26 Tahun
Tanggal Lahir : 15 juni 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Prosestan
Status Perkawinan : Belum Menikah
Suku/Bangsa : Sumba/Indonesia
Bahasa yang digunakan : Bahasa daerah NTT dan bahasa Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Terapis Spa
Alamat : Dukuh sari
 2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : NY. A
Umur : 31 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Prosestan
Status Perkawinan : Menikah
Suku/Bangsa : Sumba/Indonesia
Bahasa yang digunakan : Bahasa daerah NTT dan bahasa indonesia
Pekerjaan : Terapis Spa
Alamat : Dukuh Sari
Hubungan dengan pasien : Kakak Ipar Pasien

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. KELUHAN UTAMA
Demam

2. KELUHAN SAAT DIKAJI

Keluarga pasien mengatakan pasien merasa pusing, merasa lemas, pasien sulit
bernafas jika selang oksigen dilepas, sangat sulit untuk diajak berbicara karena
mengalami penurunan kesadaran, terdapat pernafasan cuping hidung, tampak

mengalami penurunan kesadaran, kesadaran somnolen, GCS : E2V2M5, TD :

100/70 mmHg, N : 82x/menit, S : 36,3ºC, RR : 24x/menit.

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien perempuan usia 26 tahun keadaan umum baik diantar oleh keluarga tanggal
11 Mei 2018 pukul 15.00 wita mengeluh demam yang terjadi sejak 10 hari yang
lalu. Setelah demam selama 2 hari pasien mengeluh pendengaran mulai menurun,
sehingga keluarga berbicara dengan pasien menggunakan suara yang keras untuk
mendapatkan respon dari pasien, dan daya pengelihatan pasien menurun.
Kemudian sejak 8 hari terakhir pasien mengatakan pengelihatan pasien tampak
berbayang/double. Sebelum di bawa ke Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah,
pasien sempat berobat ke klinik dekat dengan tempat tinggalnya pada tanggal 3
Mei dan diberikan obat penurun panas dan antibiotik. Tiga hari kemudian pasien
 dibawa ke Klinik Prima karena demam yang tidak kunjung tururn. Lalu pada
tanggal 10 Mei pasien datang ke RSUP Sanglah untuk melakukan cek
laboratorium darah. Hasil laboratorium pasien dikatakan baik-baik saja, namun
kondisi pasien semakin memburuk hingga malam, kemudian keesokan harinya
pasien datang ke IGD RSUP Sanglah dan menjalani pemeriksaan CT-SCAN dan
pemeriksaan cairan serebro spinal. Dari hasil pemeriksaan pasien didiagnosa
terkena meningitis, diketahui pasien sering mengkonsumsi daging babi dan
memlihara babi di rumahnya.

4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien mengatakan pernah kejang sebelumnya dan keluhan kelemahan separuh
tubuh pasien disangkal keluarga

5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keluarga pasien mengatakan dikeluarga tidak ada yang menderita seperti pasien,
dan keluarga tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes dan peyakit menular
lainnya.

6. RIWAYAT LINGKUNGAN
Keluarga pasien mengatakan pasien tinggal dikos dan memelihara babi di kosnya.

C. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Lemah
GCS : E2 V2 M5 = 9

2. Tanda – tanda vital

Suhu : 36,3 ºC
Nadi : 82 x/menit
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Respirasi : 24 x/menit
3. Body Systems
a. Breathing
Pasien mengalami sesak nafas, frekuensi nafas pasien 24x/menit, tidak
terdapat suara nafas tambahan, terdapat pernafasan cuping hidung,
pergerakan dinding dada tidak simetris, tidak terdapat otot bantu
pernafasan.
b. Blood
Tekanan Darah 100/70 mmHg, Nadi 82 x/menit, tidak ada tanda – tanda
sianosis, CRT < 2 detik, suhu 36,3 ºC.
c. Brain
Kesadaran Somnolen dengan GCS E2 V2 M4, pupil tampak isokor, reflek
cahaya ada, dan berbicara tidak lancar.
d. Bowel
Tinggi badan 150cm, berat badan 49 kg, pasien mengatakan BAB 1 kali
dalam 1 hari.
e. Bladder
Terpasang kateter, warna urine kuning keoranyean, tidak ada nyeri pada saat
BAK.
f. Bone
Tubuh pasien tampak lemah dan tidak bisa melakukan aktivitas secara
mandiri, pasien memerlukan bantuan penuh dalam memenuhi kebutuhan
dasarnya, kekuatan otot ekstermitas atas dan bawah 4.
4. Aktifitas Sehari – hari
a. Pola Persepsi dan Tata Laksana Hidup Sehat:
Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien selalu memasak
makanan lengkap yaitu sayur dan buah setiap hari
Saat sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien membutuhkan
bantuan dalam pemberian makan dan memenuhi kebutuhan
lainnya seperti BAK dan kebersihan diri serta
lingkungannya.
b. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien makan 2 kali sehari
dengan menghabiskan porsi 1 piring dan minum 6-8 gelas
sehari (±1.760 𝑚𝑙)
 Saat sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien menghabiskan diet
susu dari Rs sebanyak 250 ml dan minum 130 ml

c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan BAB 1x dalam sehari
dengan konsistensi lembek, berwarna kuning kecoklatan,
dan bau khas feses. BAK 5-6 kali sehari dengan warna
kuning jernih bau khas urine.
Saat sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien BAB 1 kali dalam 1
hari di rumah sakit, pasien menggunakan kateter, urine
1000cc hingga 1500cc perhari.
d. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum Sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mengalami
gangguan tidur dan biasanya beristirahat/tidur 7-8 jam
sehari pada malam hari.
Saat Sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien tidur nyenyak jika
tidak ada gangguan nyeri di kepala, jika pasien melihat
cahaya lampu sakit kepalanya timbul dan penglihatan
menjadi ganda.
e. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum Sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien selalu beraktivitas
setiap hari, pasien bekerja sebagai terapis di sebuah spa.
Saat Sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak bisa terlalu
banyak bergerak, karena pasien masih merasa lemas dan
sakit kepala.
f. Pola Hubungan dan Peran
Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan hubungan pasien dengan
orang-orang di sekitarnya sangat harmonis baik dengan
keluarga ataupun tetangganya.
Saat sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien hanya bisa berinteraksi
dengan keluarga dan kerabat yang menjenguknya.
g. Pola Sensori dan Kognitif
Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan semua panca indra pasien
berfungsi baik dan tidak mengalami gangguan.
 Saat sakit : Keluarga pasien mengatakan panca indra pasien terganggu,
pengliatan pasien terganggu jika melihat terlau banyak
cahaya, dan pendengaran pasien menurun.
h. Pola Persepsi dan Konsep Diri
Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien merasa sangat baik,
selalu bekerja, serta memiliki kepercayaan diri yang baik.
Saat sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak banyak bicara
karena merasa lemah dan dan sakit kepala.
i. Pola Mekanisme/Penanggulangan Stress dan Koping
Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah merasa
setress, pasien selalu terlihat ceria.
Saat sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien jarang berbicara karena
pasien merasa lemas dan sakit kepala.
j. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan
Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien beragama kristen, dan
percaya akan adanya Tuhan. Pasien rajin ke Greja bersama
dengan keluarganya.
Saat sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak dapat beribadah
seperti biasa karena sakit.

D. PEMERIKSAAN FISIK ( Head To Toes )

Organ Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
Kepala Warna rambut hitam, Tidak teraba
penyebaran warna edema, tidak
rambut merata, rambut terdapat nyeri
kusut. tekan

Wajah Wajah tampak kusam, Tidak terdapat

tidak terdapat lesi nyeri tekan.

Mata Bentuk simetris, sklera Tidak terdapat

bersih, tidak ada lesi, nyeri tekan
pupil isokor,
Hidung Bentuk simetris, tidak Tidak terdapat
ada polip, tampak nyeri tekan
pernapasan cuping
hidung, tidak ada luka,
terpasang oksigen 4
lpm, dan selang NGT.
Mulut Bentuk mulut simetris, Tidak Terdapat
mukosa bibir kering, nyeri tekan
gigi tampak kotor,
tidak ada sianosis, tidak
ada perdarahan gusi,
tidak terdapat luka.
Telinga Bentuk telinga simetris, Tidak Terdapat
tidak ada serumen, nyeri tekan
tidak terdapat luka.
Leher Tidak ada pembesaran tidak ada nyeri
vena jugularis, tidak tekan.
ada pembesaran
kelenjar tiroid, tidak
tampak luka.

Dada Bentuk simetris, Tidak terdapat Terdengar Suara nafas

ekspansi paru nyeri tekan. sonor pada vesikuler,
maksimal mengembang paru. tidak ada
dan mengempis secara suara nafas
bersamaan, tidak tambahan.
terdapat otot bantu
pernapasan, tidak ada
jaringan parut,
frekuensi napas
22x/menit.
Abdomen Bentuk simetris dan Tidak terdapat Terdegar Bising usus
tidak ada lesi distensi suara pekak 7x/menit
abdomen, tidak abdomen
terdapat distensi
kandung kemih,
tidak terdapat
nyeri tekan.
Genetalia Tidak terdapat luka, Tidak ada nyeri
edema ataupun tekan
jaringan parut, tampak
terpasang selang
kateter.
Integumen Kulit tampak kurang Tidak terdapat
bersih, turgor kulit < 2 nyeri tekan
detik pada kulit, kulit
teraba kering

Ekstremitas Kuku tangan tampak Tidak terdapat

atas kotor, terpasang infus nyeri tekan
RL 20 tpm pada tangan
kanan
Kekuatan otot :
4 4
Hangat :

+ +

Odem :
- -

Ekstremitas Tampak edema pada Tidak terdapat

bawah kedua kaki, dan kuku nyeri tekan
tampak kotor
 Turgor kulit kembali
>2 detik
Kekuatan otot :
4 4
Hangat :

+ +

Odem :
- -

E. DIAGNOSTIC TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM
Nama : Ny.M
No. RM : 17022420
Umur : 26 tahun
Tanggal lahir : 15 Juni 1991
Jenis Pemeriksaan : Darah ( Analisa Gas Darah)
Tanggal : 12-05-2018
PARAMETER HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN REMARKS METODE
pH 7,43 mmHg 7.35 – 7.45 Potentiometri
PCO2 42,5 mmHg 35.00-45.00 ISE
PO2 210,40 Mmol/L 80.00–100.00 Tinggi Potentiometri
Beecf 3.00 Mmol/L -2 – 2 Tinggi
HCO3 27.30 % 22.00 -26.00 Tinggi Calculated
SO2C 99.4 Mmol/L 95% -100% Calculated
TCO2 28.60 Mmol/L 24.00 -30.00 Calculated
Natrium (Na) 141 Mmol/L 136 – 145 ISE
Kalium (K) 3.93 Mmol/L 3.50 – 5.10 ISE
Klorida(Cl) 83 Mmol/L 96 – 108 Rendah ISE
F. TERAPI OBAT
Nama : Ny.M
No. RM : 17022420
Umur : 26 tahun
Tanggal lahir : 15 Juni 1991

NO JENIS OBAT DOSIS OBAT WAKTU JALUR

1 Paracetamol 1000 mg @8 jam Oral
2 Cefriaxone 2 gr @12 jam IV
3 Dexametason 10 mg @6 jam IV
4 Omeprazole 40 mg @12 jam IV
5 Streptomicin 1 gr @24 jam IV
6 NaCl 0,9% 1500 ml @24jam IV
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. Analisa Data
No Symptom Etiologi Problem
1 Data Subyektif : Infeksi kuman ke jaringan Ketidakefektifan
1. Keluarga pasien mengatakan serebral pola nafas
pasien sulit bernafas jika
selang oksigen dilepas Reaksi peradangan jaringan
Data Obyektif : serebral
1. Pasien tampak lemas
2. Terdapat pernafasan cuping gangguan metabolisme
hidung serebral
3. RR : 24x/menit
4. Pasien tampak kesulitan trombus daerah korteks dan
bernafas jika oksigen aliran darah serebral
dihentikan
5. Terpasang oksigen nasal kanul kerusakan adrenal, kolaps
4 lpm sirkulasi, kerusakan endotel,
dan nekrosis pembuluh
darah

infeksi/septikemia jaringan
otak

infeksi meningen

perubahan fisiologis
intrakranial

peningkatan permeabilitas
darah ke otak

perubahan sistem pernafasan

 Masalah Keperawatan:
Ketidakefektifan pola nafas

2 Data subyektif : Infeksi kuman ke jaringan Ketidakefektifan

1. Keluarga pasien mengatakan serebral perfusi jaringan
pasien merasa lemas, sangat serebral
sulit untuk diajak berbicara Reaksi peradangan jaringan
karena mengalami penurunan serebral
kesadaran
Data obyektif : gangguan metabolisme
1. Pasien tampak lemas serebral
2. Pasien tampak mengalami
penurunan kesadaran trombus daerah korteks dan

3. GCS : E2V2M5 aliran darah serebral

4. Kesadaran Somnolen
kerusakan adrenal, kolaps
5. TD : 100/70 mmHg,
sirkulasi, kerusakan endotel,
N : 82x/menit,
dan nekrosis pembuluh
S : 36,3ºC,
darah
RR : 24x/menit.
SPO2 : 98%
infeksi/septikemia jaringan
PO2 : 210,40Mmol/L
otak

infeksi meningen

perubahan fisiologis
intrakranial

peningkatan permeabilitas
darah ke otak

bradikardi
 Perubahan perfusi
jaringan otak

B. Rumusan Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan pola nafas b/d perubahan sistem pernafasan ditandai dengan
kakak pasien mengatakan pasien sulit bernafas jika selang oksigen dilepas,
pasien tampak lemas,terdapat pernafasan cuping hidung, RR : 24x/menit, pasien
tampak kesulitan bernafas jika oksigen dihentikan, dan terpasang oksigen nasal
kanul 4 lpm.
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b/d peningkatan permeabilitas darah ke
otak ditandai dengan kakak pasien mengatakan pasien merasa lemas, sangat sulit
untuk diajakberbicara karena mengalami penurunan kesadaran, Pasien tampak
lemas,Pasien tampak mengalami penurunan kesadaran,GCS : E2V2M5,
Kesadaran Somnolen, TD : 100/70 mmHg, N : 82x/menit, S : 36,3ºC, RR :
24x/menit.

C. PRIORITAS MASALAH
1. Ketidakefektifan pola nafas b/d perubahan sistem pernafasan ditandai dengan
kakak pasien mengatakan pasien sulit bernafas jika selang oksigen dilepas,
pasien tampak lemas, terdapat pernafasan cuping hidung, RR : 24x/menit, pasien
tampak kesulitan bernafas jika oksigen dihentikan, dan terpasang oksigen nasal
kanul 4 lpm.
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b/d peningkatan permeabilitas darah ke
otak ditandai dengan kakak pasien mengatakan pasien merasa lemas, sangat sulit
untuk diajakberbicara karena mengalami penurunan kesadaran, Pasien tampak
lemas, Pasien tampak mengalami penurunan kesadaran, GCS :
E2V2M5,Kesadaran Somnolen, TD : 100/70 mmHg, N : 82x/menit, S : 36,3ºC,
RR : 24x/menit, SPO2: 98, dan PO2: 210.40 Mmol/L.
III. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : NY. M
Umur : 26 Tahun

No Hari / Tanggal, Dx Tujuan Intervensi Rasional

Jam
1 Rabu 16/05/2018 I Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor vital sign 1. Mengupayakan TTV pasien
selama 3x24 jam dalam keadaan stabil
diharapkan pasien
menunjukan jalan nafas 2. Posisikan pasien posisi semi fowler 2. Untuk memaksimalkan
yang paten ventilasi
NOC :
 Respiratory status : 3. Auskultasi suara nafas, catat adanya 3. Untuk dapat memonitor
airway patecy suara nafas tambahan kepatenan jalan nafas
Kriteria Hasil :
1. Menunjukan suara 4. Untuk dapat memonitor
nafas yang bersih dan 4. Monitor respirasi dan status O2 respirasidankeadekuatan
tidak ada sianosis oksigen
2. Menunjukan jalan
nafas yang paten( klien 5. Untuk mengetahui adanya
tidak merasa 5. Monitor pola nafas pernafasan cuping hidung dan
tercekik,irama nafas, adanya retaksi dinding dada
 frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, 6. Kolaborasi dalam pemberian oksigen 6. Meningkatkan ventilasi dan
tidak ada suara nafas asupan oksigen
abnormal)
3. Tanda-tanda vital 7. Kolaborasi dalam pemberian terapi 7. Pemberian terapi obat
dalam rentang normal obat bertujuan untuk memenuhi dan
(tekanan darah, nadi, mengurang permasalahan yang
pernafasan) dialami pasien

2 Rabu 16/05/2018 II Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji keluhan, observasi TTV 1. Untuk mengetahui keadaan
keperawatan selama 3 X 24 dan kesadaran klien (GCS) umum pasien sebagai
standar dalam menentukan
jam diharapkan circulation
intervensi yang tepat
status dalam keadaan
normal
 NOC 2. Monitor AGD dan ukuran pupil 2. Untuk mengetahui tingkat
irculation status kesadaran dan potensial
Neurologic status peningkatan TIK
Tissue Prefusion :
Cerebral 3. Kaji tanda peningkatan TIK 3. Untuk mengetahui
(kaku kuduk, muntah proyektil potensial peningkatan TIK
dan penurunan kesadaran)
Kriteria Hasil : 4. Berikan klien posisi semifowler 4. Memberi rasa nyaman bagi
Mendemonsttrasikan klien
status sirkulasi yang
5. Ungkapan keluarga yang
ditandai dengan: 5. Anjurkan orang terdekat
menyenangkan
1. Tekanan systol dan (keluarga ) untuk bicara dengan
memberikan efek
dyastol dalam rentang klien walaupun hanya lewat
menurunkan TIK dan efek
yang diharapkan sentuhan.
relaksasi bagi klien.
2. Tidak ada ortostatik
hipertensi
3. Komunikasi jelas 6. Kolaborasi dengan dokter dalam
6. Sebagai therapi terhadap
4. Pupil seimbang dan pemberian therapi obat-obatan
kehilangan kesadaran
reaktif

Mendemonstrasikan
kemampuan kognitif yang
ditandai dengan:
1. Berkomunikasi dengan
jelas sesuai dengan
kemampuan
2. Menujukan perhatian,
konsetrasi dan orientasi
3. Memproses informasi
4. Membuat keputusan
dengan benar
Menunjukan fungsi
sensorimotorik cranial
yang utuh:
Tingkat kesadaran membaik,
tidak ada gerakan-gerakan
involunter
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : NY. M
Umur : 26 tahun

No Hari / Tanggal, Dx Implementasi Respon Hasil Paraf

Jam
1 Kamis,17 Mei I Memonitor vital sign S : Keluarga pasien mengatakan pasien hanya tidur dan
2018 bicaranya tidak banyak
09.00 wita O : Pasien nampak lemas dan tidak banyak bicara
TD : 110/70 mmHg
S : 36,3ºC
RR : 24x/menit
N : 82x/menit

10.00 wita Memposisikan pasien posisi semi fowler S : Pasien mengatakan nyaman dengan posisinya
O : Pasien tampak nyaman

10.30wita Mengauskultasi suara nafas, catat adanya S : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak ada batuk
suara nafas tambahan O : Tidak ada suara nafas tambahan
11.00 wita Memonitor respirasi dan status O2 S : Keluarga pasien mengatakan terpasang oksigen dari
saat pasien masuk rumah sakti
O : Saturasi 98% dan oksigen yang diberikan yaitu 4
lpm

11.30 wita Memonitor pola nafas S : Keluarga pasien mengatakan pasien bernafas
normal
O : Nafas pasien terdengar dalam dan lama, frukensi
24x/menit.

12.00 wita Mengkolaborasi dalam pemberian S : Keluarga pasien mengatakan pasien bernafas
oksigen normal saja
O : Pasien mendapatkan oksigen nasal kanul 4 lpm

14.00 wita Mengkolaborasi dalam pemberian terapi Pasien tidak ada reaksi alergi obat
obat
Paracetamol 1000mg
Dexametason 10mg
15.00 wita II Mengkaji keluhan, observasi TTV dan S : keluarga pasien mengatakan pasien bangunnya
kesadaran klien (GCS) sebentar lagu tertidur pulas lagi
O: Pasien nampak lemas dan tidak banyak bicara
TD : 110/70 mmHg
S : 36,3ºC
RR : 24x/menit
N : 82x/menit
SPO2 : 98%
GCS : E2V2M5 = 9 (samnolen)

16.00 wita Memonitor AGD dan ukuran pupil S : Keluarga pasien mengatakan jika pasien melihat
cahaya, pasien langung menyuruhnya untuk menutu
cahaya dengan bhasa isarat.
O : PO2pasien tinggi : 210,40 Mmol/L,pupil simetris

16.30 wita Mengkaji tanda peningkatan TIK (kaku S : Keluarga pasien mengatakan tidak ada muntah, dan
kuduk, muntah proyektil dan penurunan kaku didaerah leher.
kesadaran) O : pasien tertidur dan kepala tidak bisa dimiringkan ke
kiri
 18.00 wita Memberikan klien posisi semifowler S : Keluarga pasien mengatakan pasien hanya bisa
menoleh ke kanan
O : posisi pasien 30 derjat dengan ditaambah bantal,
dan pasien nyaman dengan posisinya

20.00 wita Menganjurkan orang terdekat (keluarga ) S: Keluarga pasien mengatakan, pasien selalu diajak
untuk bicara dengan klien walaupun berkomunikasijika pasien bangun
hanya lewat sentuhan. O : jika diajak bicara oleh suster pada saat sadar pasien
hanya mengangguk.

11.30 wita Mengkolaborasi dengan dokter dalam Pasien tidak ada reaksi alergi obat
pemberian therapi obat-obatan
Paracetamol 1000 mg
Cefriaxone 2 gr
Omerazole 40 mg

2 Jum’at,18 Mei I Memonitor vital sign S: Keluarga pasien mengatakan pasien hanya tertidur
2018 dari pagi tadi pagi sampai sekarang
09.00 wita
 O: TD : 100/60 mmHg
N : 80x/menit
S : 36,2 ºC
RR : 21x/menit

10.00 wita Memposisikan pasien posisi semi fowler S : Pasien terbangun dan mengatakan nyaman dengan
posisinya
O : Pasien nyaman dengan posisinya dan nampak
tertidur lagi

10.30wita Mengauskultasi suara nafas, catat adanya S : Keluarga pasien mengatakan nafas pasien tidak ada
suara nafas tambahan mengorok
O : Tidak ada suara nafas tambahan

11.00 wita Memonitor respirasi dan status O2 S : Keluarga pasien mengatakan nafas pasien normal
O : Saturasi 99% dan oksigen 4 lpm

11.30 wita Memonitor pola nafas S : Keluarga pasien mengatakan pasienterlihat lama
saat mengambil nafas
O: Nafas pasien tampak dalam dan lambat dan
frekuensi 21x/menit
12.00 wita Mengkolaborasi dalam pemberian S : Keluarga pasien mengatakan nafas pasien mulai
oksigen teratur
O : Pasien mendapatkan oksigen 4 lpm

14.00 wita
Mengkolaborasi dalam pemberian terapi Pasien tidak ada reaksi alergi obat
obat
Paracetamo 1000 mg
Dexametasone 10 mg

15.00 wita II Mengkaji keluhan, observasi TTV dan S : keluarga pasien mengatakan pasien bangunnya
kesadaran klien (GCS) sebentar lagu tertidur pulas lagi
O: Pasien nampak lemas dan tidak banyak bicara
TD : 100/60 mmHg
N : 80x/menit
S : 36,2 ºC
RR : 21x/menit
SPO2 : 97%
GCS : E2V2M5 = 9 (Samnolen)
16.00 wita Memonitor AGD dan ukuran pupil S : Keluarga pasien mengatakan jika pasien melihat
cahaya, pasien langung menyuruhnya untuk menutu
cahaya dengan bhasa isarat.
O : PO2pasien tinggi : 210,40 Mmol/L,pupil simetris

16.30 wita Mengkaji tanda peningkatan TIK (kaku S : Keluarga pasien mengatakan tidak ada muntah, dan
kuduk, muntah proyektil dan penurunan leher sudah tidak sakit lagi.
kesadaran) O : pasien tertidur dan sulit dibangunkan

18.00 wita Memberikan klien posisi semifowler S : Keluarga pasien mengatakan pasien sudah bisa
mengggerakan leher walaupun kaku
O : posisi pasien 30 derjat dengan ditaambah bantal,
dan pasien nyaman dengan posisinya

20.00 wita Menganjurkan orang terdekat (keluarga ) S: Keluarga pasien mengatakan, pasien selalu diajak
untuk bicara dengan klien walaupun berkomunikasi jika pasien bangun
hanya lewat sentuhan. O : jika diajak bicara oleh suster pada saat sadar pasien
hanya mengangguk.
 11.30ita Mengkolaborasi dengan dokter dalam Pasien tidak ada reaksi alergi obat
pemberian therapi obat-obatan
Paracetamol 1000 mg
Cefriaxone 2 gr
Omerazole 40 mg

3 Sabtu, 19 Mei I Memonitor vital sign S: Keluarga pasien mengatakan pasien hanya tertidur
2018 dari pagi tadi pagi sampai sekarang
09.00 wita O: TD : 100/70 mmHg, N : 80x/menit, S : 36,7 ºC, RR
: 20x/menit.

09.30 wita Memposisikan pasien posisi semi fowler S : Pasien terbangun dan mengatakan nyaman dengan
posisinya
O : Pasien nyaman dengan posisinya dan nampak
tertidur lagi

10.00 wita Mengauskultasi suara nafas, catat adanya S : Keluarga pasien mengatakan nafas pasien tidak ada
suara nafas tambahan mengorok
O : Tidak ada suara nafas tambahan
10.30 wita Memonitor respirasi dan status O2 S : Keluarga pasien mengatakan nafas pasien normal
O : Saturasi 99% dan oksigen 4 lpm

11.00 wita Memonitor pola nafas S : Keluarga pasien mengatakan pasien terlihat lama
saat mengambil nafas
O: Nafas pasien tampak dalam dan lambat dan
frekuensi 20x/menit

11.30 wita Mengkolaborasi dalam pemberian S : Keluarga pasien mengatakan nafas pasien mulai
oksigen teratur
O : Pasien mendapatkan oksigen 4 lpm

12.00 wita Mengkolaborasi dalam pemberian terapi Pasien tidak ada reaksi alergi obat
obat
Paracetamo 1000 mg
Dexametasone 10 mg

14.30 wita II Mengkaji keluhan, observasi TTV dan S : keluarga pasien mengatakan pasien bangunnya
kesadaran klien (GCS) sebentar lagu tertidur pulas lagi
O: Pasien nampak lemas dan tidak banyak bicara
 TD : 100/70 mmHg
N : 80x/menit
S : 36,7 ºC
RR : 20x/menit
SPO2 : 99%
GCS : E2V2M5 = 9 (Samnolen)

15.00 wita Memonitor AGD dan ukuran pupil S : Keluarga pasien mengatakan jika pasien melihat
cahaya, pasien langung menyuruhnya untuk menutu
cahaya dengan bhasa isarat.
O : PO2pasien tinggi : 210,40 Mmol/L,pupil simetris

15.30 wita Mengkaji tanda peningkatan TIK (kaku S : Keluarga pasien mengatakan tidak ada muntah, dan
kuduk, muntah proyektil dan penurunan leher sudah tidak sakit lagi.
kesadaran) O : pasien tertidur dan sulit dibangunkan

16.00 wita Memberikan klien posisi semifowler S : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak banyak
bergerak, bahkan pasien tidak sadar menarikNGT yang
dihidungnya.
O : posisi pasien 30 derjat dengan ditaambah bantal,
 dan pasien nyaman dengan posisinya

Menganjurkan orang terdekat (keluarga) S: Keluarga pasien mengatakan, pasien selalu diajak
16.30 wita untuk bicara dengan klien walaupun berkomunikasi jika pasien bangun
hanya lewat sentuhan. O : jika diajak bicara oleh suster pada saat sadar pasien
hanya mengangguk.

21.30 Wita Mengkolaborasi dengan dokter dalam Pasie tidak ada reaksi alergi obat
pemberian therapi obat-obatan
Paracetamol 1000 mg
Cefriaxone 2 gr
Omerazole 40 mg
V. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : NY.M
Umur : 26 tahun
Hari/tanggal Dx Catatan Perkembangan Paraf
Sabtu, 19-05- I S : Keluarga pasien mengatakan pasien sudah terlihat bernafas seperti biasanya jika selang
2018 oksigen dilepas
21.45 Wita O:
1. Pasien tampak lemas
2. Tidak terdapat lagi pernafasan cuping hidung
3. RR : 19x/menit
4. Pasien tampak tidak kesulitan bernafas jika oksigen dihentikan
5. Pasien mendapat oksigen nasal kanul 2 lpm
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor vital sign
2. Posisikan pasien posisi semi fowler
3. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara nafas tambahan
4. Monitor respirasi dan status O2
5. Monitor pola nafas
6. Kolaborasi dalam pemberian oksigen
7. Kolaborasi dalam pemberian terapi obat
Sabtu, 19-05- II S : Keluarga pasien mengatakan pasien merasa lemas, sangat sulit untuk diajak berbicara karena
2018 mengalami penurunan kesadaran
21.45 Wita O:
1. Pasien tampak mengalami penurunan kesadaran
2. Pasien tampak lemas

3. GCS : E2V2M5

4. Kesadaran Somnolen
5. TD : 110/70 mmHg,
N : 78x/menit,
S : 37,0ºC,
RR : 19x/menit.
SPO2 : 99%
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Kaji keluhan, observasi TTV dan kesadaran klien (GCS)
2. Monitor AGD dan ukuran pupil
3. Kaji tanda peningkatan TIK (kaku kuduk, muntah proyektil dan penurunan kesadaran)
4. Berikan klien posisi semifowler
5. Anjurkan orang terdekat (keluarga ) untuk bicara dengan klien walaupun hanya lewat
sentuhan.
6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapi obat-obatan